Аритмии клинические рекомендации


Определение

Желудочковая экстрасистола — преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков (рис. 1).

Рис. 1. Одиночная желудочковая экстрасистола (обозначена стрелкой)

ПКП — полная компенсаторная пауза. 2RR — два нормальных сердечных цикла. (Холтеровская мониторная запись ЭКГ).

Термином «желудочковая парасистолия» обозначают такое состояние, при котором сердечным ритмом управляют два независимых водителя. Один из них основной (наиболее часто — синусовый узел), другой — парасистолический, расположен в желудочках.

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) — такая форма ЖТ, при которой морфология комплекса QRS на ЭКГ в течение пароксизма не изменяется (рис. 2).

Рис. 2. Спонтанное развитие пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии (холтеровская мониторная запись ЭКГ)

Стрелкой обозначено сливное сокращение.


Мономорфная ЖТ протекает в виде пароксизмов с частотой сердечных сокращений от 100 (чаще от 150) до 250 ударов в минуту. По своим клиническим проявлениям, это одна из наиболее тяжелых форм нарушений ритма сердца. Высокая частота ритма во время пароксизма, особенно на фоне тяжелого органического поражения мышцы сердца, нередко приводит к стремительному развитию острой левожелудочковой недостаточности, коллапсу, аритмическому шоку, обмороку, клинической картине остановки кровообращения, что иногда определяется термином «ЖТ без пульса». ЖТ характеризуется высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков (ФЖ), являющуюся непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти (ВСС). Этим определяется ее крайне неблагоприятное значение для прогноза жизни.

Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия — редкая форма пароксизмальной мономорфной ЖТ, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, не имеет тяжёлых клинических проявлений, не трансформируется в ФЖ. Прогноз благоприятен. Комплексы QRS во время пароксизма имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево (рис. 3).

Рис. 3. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия

Стрелкой обозначен синусовый «захват».


Непрерывно рецидивирующая (непароксизмальная) ЖТ — редкая форма мономорфной ЖТ, обусловленная патологическим автоматизмом или триггерной активностью (источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии; другое её название — ЖТ из выносящего тракта правого желудочка). Характерно преобладание зубцов R в левых грудных отведениях и зубцов S — в правых (рис. 4). Непароксизмальная желудочковая тахикардия обычно не имеет явных клинических проявлений, часто выявляется случайно при аускультации сердца во время врачебного осмотра, или при записи ЭКГ. Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца. Прогноз для жизни больных благоприятен.

Рис. 4. Непрерывно рецидивирующая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (непрерывная запись)

Цифрами обозначены интервалы между желудочковыми комплексами в миллисекундах. Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Полиморфная ЖТ характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade de Pointes — TdP; другое название «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ; рис. 5), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ в виду тяжёлых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.


Рис. 5. Развитие пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de Pointes на фоне физической нагрузки у больного синдрома Романо–Уорда (фрагмент непрерывной записи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру)

В основе трепетания желудочков (ТЖ), так же, как и мономорфной ЖТ, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, при котором длительность цикла re-entry существенно короче, частота ритма составляет 250 и более в 1 мин (рис. 6А).

ФЖ представляет собой частые, абсолютно некоординированные сокращения мышечных волокон. Механизмом ФЖ является re-entry, при котором фронты возбуждения изменяют пути своего движения от цикла к циклу. На ЭКГ регистрируется нерегулярная, хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин (рис. 6В).

Рис. 6. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В)

Холтеровская мониторная запись ЭКГ, зафиксировавшая момент внезапной аритмической смерти.

Источник: bz.medvestnik.ru

ACC/AHA/ESC Рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти PDF


Аритмии клинические рекомендации

2006 год

Опубликованы в журнале Кардиология 7/2011

Данное руководство представляет собой методические рекомендации, сформированные благодаря объединенным усилиям наиболее авторитетных кардиологических организаций США и Европы: Американской коллегии кардиологов (АСС), Американской ассоциации сердца (АНА) и Европейского общества кардиологов (ESC). Настоящие рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца и профилактике внезапной сердечной смерти представляют собой документ, сформированный на основании существующих рекомендаций по имплантации устройств, проведению интервенционных вмешательств, а также новых данных, полученных в результате проведения исследований у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца

Введение (классификация и уровни доказательности)

Эпидемиология (случаи внезапной сердечной смерти)

Клинические проявления у больных с желудочковыми аритмиями и внезапной сердечной смертью

Электрокардиограмма в покое

Нагрузочные пробы

Амбулаторное электрокардиографическое исследование

Методики регистрации электрокардиограммы и различные методы ее оценки

Функция левого желудочка и методы его визуализации

Электрофизиологическое исследование

Значение антиаритмических препаратов

Лечение нарушения ритма и проводимости сердца

Лечение нарушений ритма сердца должно начинаться с диагностики – для успешного устранения этой проблемы необходимо в первую очередь определить ее причину. Это могут быть как определенные заболевания сердечно-сосудистой системы, так и сильный стресс, значительный лишний вес, злоупотребление алкоголем, табакокурением и напитками, содержащими большое количество веществ, раздражающих нервную систему.


Диагностика аритмий и других нарушений работы сердца в нашем центре проводится на новейшем оборудовании, поэтому врач сможет обнаружить малейшие отклонения от нормы и, при необходимости, направить пациента на дополнительные исследования. Если обнаружена, например, мерцательная аритмия, диагностика на этом не заканчивается, врач постарается выяснить, чем вызваны перебои в работе сердца и приложит все усилия для их устранения.

Когда стоит обратиться к врачу?

Очень важно как можно скорее попасть на прием к врачу, если вы чувствуете, что:

  • Сердце бьется слишком быстро или медленно, чувствуются перебои в его работе.
  • Появилась боль и давление в груди.
  • Вас постоянно преследует слабость, сонливость, организм необычно быстро устает.
  • Появилась одышка при небольших физических нагрузках.
  • Случился обморок или внезапная потеря сознания.

Не стоит терять время, нарушение ритма и проводимости сердца может иметь серьезные последствия, иногда необратимые, если сразу же не начать лечение.

Вам может быть поставлен диагноз:

  • Аритмия – сердце бьется слишком неравномерно.
  • Тахикардия – сердечный ритм слишком быстрый.
  • Брадикардия – сокращения происходят реже, чем это необходимо.
  • Экстрасистолия – преждевременное сокращение сердца или его отдельных частей.

Желудочковые нарушения ритма сердца могут быть следствием не только проблем сердечно-сосудистой или нервной системы, но и сигнализировать об эндокринном заболевании, патологии органов пищеварения и даже о недостаточном уровне калия в крови.

Обязательно необходимо исключить нарушения ритма и проводимости после лечения с использованием мочегонных препаратов, большинство из них вымывают калий из организма, приводя, таким образом, к проблемам с сердцем.

Лечение нарушений ритма сердца

Наши специалисты, поставив диагноз, стараются назначить максимально эффективное и в то же время щадящее лечение. Часто для того, чтобы нарушение проводимости сердца исчезло, необходимо большее внимание уделить коррекции питания и образа жизни, а медикаменты становятся лишь вспомогательным средством.

К тому же, если обнаружена аритмия, диагностика должна включать все возможные направления – иногда для устранения проблем необходимо откорректировать работу щитовидной железы. В том случае, когда же проблема в самом сердце, мы готовы предоставить любую помощь, в том числе и оперативную.

Также наши специалисты наблюдают пациентов после проведенного лечения – если им необходима профилактическая, консультативная помощь или проверка кардиостимулятора.


Почему мы?

В таком крупном городе, как Москва, лечение аритмии предлагают многие. Но только у нас в центре вы сможете получить консультацию не одного специалиста, а множества профессионалов, которые работают сообща, обеспечивая максимально точную диагностику и эффективное избавление и от симптомов, и от причин заболевания.

Principles of treatment of atrial fibrillation

The lecture examines principles of diagnostics and treatment of atrial fibrillation. A modern classification of the arrhythmias, tactics in various forms of atrial fibrillation, indications for cardioversion or control of ventricular response rate in a permanent form of arrhythmia are described. It gives recommendations for the treatment of atrial fibrillation in special cases, such as cardiomyopathy, hypo-or hyperthyroidism, pregnancy and heart surgery, etc. as well as the rules of anticoagulant protection depending on the therapeutic approach.

Лечение фибрилляции предсердий, безусловно, является одной из самых сложных проблем современной кардиологии и аритмологии. На сегодняшний день наибольшую практическую ценность имеет классификация фибрилляции предсердий (ФП) Европейского общества кардиологов (2, 7). Согласно этой классификации выделяют: 1) постоянная (хроническая) ФП; 2) персистирующая ФП — более 7 суток (спонтанно не купирующаяся); 3) пароксизмальная ФП — длительностью до 7 суток (разделять: до 2 суток (способна спонтанно купироваться) и от 2 до 7 суток (как правило, требует кардиоверсии). Кроме того, принято разделять параксизмальную ФП по группам.


1-я группа: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).

(А) — спонтанно закончившийся

(В) — требующий фармакологической или электрической кардиоверсии

2-я группа: рецидивирующие атаки ФП (нелеченые).

(А) — бессимптомные

(В) — симптомные: менее 1 атаки в 3 месяца

© — симптомные: более 1 атаки в 3 месяца

3-я группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).

(А) — бессимптомные

(В) — симптомные: менее 1 атаки в 3 месяца

© — симптомные: более 1 атаки в 3 месяца

Со временем ФП может эволюционировать, что заставляет врача постоянно корректировать формы и группы аритмии. Так, классификация тесно связана с тактикой лечения.

Минимум обследования пациента с ФП

1. Опрос и осмотр.

1.1. Определить наличие и характеристику симптомов.

1.2. Определить клинический тип ФП (пароксизмальная, хроническая или недавно начавшаяся).

1.3. Определить дату (время) первой симптомной атаки и/или дату выявления бессимптомной ФП.

1.4. Определить частоту возникновения, длительность (самый короткий и самый длинный эпизоды), провоцирующие факторы, ЧСС во время и вне пароксизма и вариант прекращения симптомных эпизодов (самостоятельно или зависим от лечения).


1.5. Определить причины патологии — сердечная или другие причины (например: употребление алкоголя, диабет или тиреотоксикоз), которые требуют лечения.

2. ЭКГ.

2.1. Гипертрофия левого желудочка.

2.2. Длительность и морфология Р-волны при синусовом ритме.

2.3. Доказательства реполяризационных изменений, блокады ножек пучка Гиса, признаков перенесенных инфарктов миокарда и др. (4).

3. Эхокардиография (М-способ и двухмерная).

3.1. Доказательства и тип причинной болезни сердца.

3.2. Размеры левого предсердия.

3.3. Размеры и функция левого желудочка.

3.4. Гипертрофия левого желудочка.

3.5. Внутриполостные тромбы (слабо чувствительно, лучше чреспищеводным датчиком).

4. Тест функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину).

4.1. При впервые выявленной ФП.

4.2. При трудно контролируемом ритме желудочковых ответов.

4.3. При использовании амиодарона в анамнезе.

Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов

Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раза больше, а при ФП ревматического генеза — в 17,6 раза больше, чем в группах сравнения. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15-20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2-3% в год).


ивысший риск эмболических осложнений при ФП в следующих ситуациях: 1. недавно начавшаяся ФП; 2. первый год существования ФП; 3. ближайший период после восстановления синусового ритма. С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, так в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных проявлений связаны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет — 36,2%. Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск в среднем на 68%, но связана с риском серьезного кровотечения (примерно 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2-3 (протромбиновый индекс (ПИ) — 55-65). Другой аспект профилактики эмболических осложнений — восстановление и поддержание синусового ритма. Однако многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент «риск — польза» (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической терапии) не закончены (2, 3).

Рекомендации по антикоагулянтной терапии

При неревматической ФП показан варфарин в дозах, поддерживающих МНО на уровне 2-3 (ПИ — 55-65). При патологии клапанов сердца и их протезах показаны более высокие дозы варфарина (МНО — 3-4, ПИ — 45-55), т.к. риск эмболических осложнений существенно выше. Показания для обязательного назначения антикоагулянтов: 1) предшествующая эмболия или инсульт в анамнезе; 2) гипертензия в анамнезе; 3) возраст более 65 лет; 4) инфаркт миокарда в анамнезе; 5) сахарный диабет в анамнезе; 6) дисфункция левого желудочка и/или застойная недостаточность кровообращения; 7) размер левого предсердия (ЛП) более 50 мм, тромб ЛП, дисфункция ЛП.

Восстановление синусового ритма.

Восстановление синусового ритма целесообразно для облегчения симптомов, улучшения гемодинамики и снижения эмболического риска. Ритм может восстанавливаться самостоятельно, причем почти у 48% пациентов. Чем дольше ФП существует, тем меньше шансов восстановления синусового ритма. Что предпочтительнее — электрическая или фармакологическая кардиоверсия, остается неясным (исследования продолжаются).

Фармакологическая кардиоверсия

Если длительность существования ФП менее 48 часов, то можно восстанавливать синусовый ритм сразу, если ФП существует более 48 часов, то восстановлению синусового ритма должен предшествовать не менее чем 3-недельный курс антикоагулянтов (можно амбулаторно). С увеличением времени существования ФП эффективность фармакологической кардиоверсии снижается, и электрическая становится более успешной. При поступлении в стационар рекомендуется немедленное начало гепаринотерапии. Основные препараты, применяемые для восстановления синусового ритма: ибутилид (корверт), пропафенон (ритмонорм, пропанорм), прокаинамид (новокаинамид), хинидин, дизопирамид (ритмилен), амиодарон (кордарон, амиокордин), соталол (соталекс, дароб) и др. Ранее дигоксин был наиболее применяемым препаратом для окончания ФП, пока не доказали, что его эффективность не лучше эффективности плацебо. Однако неконтролируемые исследования показывали его эффективность при недостаточности кровообращения через непрямое действие (т.е. улучшение гемодинамики, положительный инотропный эффект). Перорально назначенный, пропафенон может использоваться как для купирования ФП, так и для профилактической антиаритмической терапии. Так, 600 мг пропафенона, принятые внутрь, восстанавливают синусовый ритм через 3 часа у 50% больных, а через 8 часов — у 70-80%. Применение препаратов 1 С класса может осложниться трепетанием предсердий или тахикардией с частым желудочковым ответом (2:1 или 1:1). В таких случаях показано дополнительное назначение β-блокаторов. Пациентам с тяжелыми формами ИБС, недостаточностью кровообращения, низкой фракцией выброса или серьезными нарушениями проводимости показан лидокаин или препараты 3-го класса: амиодарон 15 мг/кг веса внутривенно или 600 мг/сутки внутрь. Процент восстановления синусового ритма амиодароном колеблется по разным данным от 25 до 83% (5). Почти также эффективен соталол. Высокоэффективны новые препараты 3-го класса — ибутилид (корверт) и дофетилид, но они используются только для купирования ФП и не могут назначаться с профилактической целью. Основной недостаток препаратов 3-го класса антиаритмиков — это возможность развития так называемой пируэтной (torsades de pointes) желудочковой тахикардии. Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардиоверсия откладывается до нормализации функции щитовидной железы. ФП, осложняющая сердечную и грудную хирургию, имеет тенденцию к самостоятельному купированию и в этот период целесообразно назначение β-блокаторов или антагонистов Са.

Электрическая кардиоверсия

Рекомендуемая начальная энергия для наружной кардиоверсии — 200 Дж (75% случаев использования такой энергии успешны для восстановления синусового ритма), а в случае неэффективности — 360 Дж. Уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно редки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого и элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов — без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсированной недостаточности кровообращения. Так как электрическая кардиоверсия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии. Помимо наружной кардиоверсии возможно проведение внутренней (внутрисердечной) низкоэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии. Она эффективна (70-89%) при неэффективной наружной, не требует общей анестезии и вызывает меньшее число осложнений.

Антикоагулянты при восстановлении синусового ритма

Введение антикоагулянтов начинают сразу при поступлении больного в стационар. При длительности ФП более 48 часов антикоагулянты показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО) — высокочувствительный метод выявления тромбов ЛП, однако есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее предлагается следующая стратегия:

  • Если ФП существует более 48 часов, а при ЧП ЭХО (непосредственно перед исследованием обязательно вводится гепарин) тромбы ЛП не определяются, то кардиоверсия выполняется сразу (фармакологическая или электрическая).
  • Если при ЧП ЭХО выявляются тромбы ЛП, то назначают на 6 недель антикоагулянты и повторяют ЧП ЭХО (можно неоднократно), а далее.
  • Если тромбы растворяются (перестали выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется электрическая кардиоверсия, а если не растворяются, то кардиоверсия отменяется вообще.

Профилактика рецидивов ФП после кардиоверсии

Несмотря на любую проводимую терапию, имеется высокий риск рецидивов, что подтверждается многочисленными исследованиями. У всех антиаритмических препаратов, к сожалению, достаточно много побочных эффектов. Неплохо себя зарекомендовал пропафенон (ритмонорм), хотя есть исследования (CASH), в которых он увеличивает летальность у лиц, перенесших остановку сердечной деятельности. Эффективность комбинации препаратов 1 С класса с β-блокаторами или антагонистами Са остается до конца неизученной. Высоко эффективен соталол, и даже в случае рецидива он ограничивает частоту сокращений желудочков. Соталол можно комбинировать с дигоксином. Амиодарон назначается в случае неэффективности всех других методов профилактики, и после оценки функции органов, которые могут пострадать от его назначения (щитовидная железа, печень, легкие и т.д.) (8).

Каким пациентам и когда назначать профилактическое лечение?

Здесь еще раз подтверждается прикладное значение приведенной классификации (см. выше).

Группа 1: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).

(А) — спонтанно закончившийся

(В) — требующий фармакологической или электрической кардиоверсии

У больных, попадающих в 1 группу, длительное фармакологическое лечение неоправданно.

Группа 2: рецидивирующие атаки ФП (нелеченые).

(А) — бессимптомный

Роль антиаритмической терапии в предотвращении рецидивов ФП и профилактике инсультов не определена.

(В) — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца показано эпизодическое лечение для купирования ФП или замедления желудочкового ритма при приступе, как альтернатива постоянной профилактической антиаритмической терапии.

© — симптомный: более 1 атаки в 3 месяца назначение блокаторов калиевых и натриевых каналов для длительной профилактики пароксизмов оправдано.

Группа 3: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).

(А) — бессимптомный

(В) — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца

© — симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

Зачастую третья группа — это лица резистентные к антиаритмической терапии. Им показаны препараты, действующие на АВ проведение (дигоксин, β-блокаторы, антагонисты Са) для контроля частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) или не медикаментозные методики. Некоторым больным имеет смысл подбор купирующей терапии (можно на фоне профилактической) для амбулаторного купирования пароксизма (фармакологической кардиоверсии) больным самостоятельно сразу после начала ФП. Однако вопрос о тактике лечения таких пациентов решается индивидуально, с учетом всех обстоятельств.

При назначении антиаритмической терапии важно помнить о проаритмогенном эффекте антиаритмиков. Так, препараты 1А и 3-го классов увеличивают интервал QT и могут провоцировать пируэтную желудочковую тахикардию. Препараты 1С класса часто индуцируют мономорфные желудочковые тахикардии. Кроме того, исследования CAST 1 и 2 показали увеличение смертности при приеме препаратов 1С класса постинфарктными больными и больными с хронической недостаточностью кровообращения.

Отдельной разновидностью ФП является синдром тахи-бради, когда одновременно с фибрилляцией предсердий присутствует синдром слабости синусового узла (СССУ). В таких случаях первоочередным является лечение синдрома слабости синусового узла. Ранняя диагностика и лечение СССУ у многих больных позволяет избежать дальнейшего появления и развития ФП. На начальных этапах развития синдрома тахи-бради при отсутствии показаний к имплантации ЭКС оправдано назначение препаратов учащающих ЧСС. Хорошо себя зарекомендовали в такой ситуации пролонгированные дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (1).

Назначая медикаментозную антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу препарата, причем желательны минимальные эффективные дозы. При отсутствии эффекта препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать последние до максимальных (это значительно повышает вероятность побочных действий), а подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.

Контроль частоты сокращений желудочков при ФП

Критерии эффективного контроля ЧСЖ по данным суточного мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна составлять от 60 до 80 имп./мин. при умеренной нагрузке — от 90 до 115 имп./мин. Результатом контроля ЧСЖ является редуцирование обусловленной тахикардией кардиомиопатии и снижение продукции нейрогуморальных вазоконстрикторов.

С целью фармакологического контроля ЧСЖ применяют:

1.  Сердечные гликозиды (дигоксин и др.).

2.  Недигидропиридиновые Са-блокаторы (верапамил, дилтиазем). Однако они противопоказаны при WPW, так как они, замедляя АВ проведение, улучшают проведение по дополнительным путям.

3.  β-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, ацебутолол, надолол и др.).

4.  Другие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон и др.).

Для немедикаментозного контроля ЧСЖ используют:

1.  Трансвенозную радиочастотную модификацию АВ проведения.

2.  Трансвенозную радиочастотную абляцию АВ соединения с имплантацией ЭКС.

3.  Хирургические методики (операции на открытом сердце: хирургическая изоляция предсердий, «коридор», «лабиринт»).

В случае протекания тахикардии с гемодинамическими расстройствами предпочтительнее выполнить электрическую кардиоверсию (восстановить синусовый ритм).

Немедикаментозные методы лечения ФП

Электрокардиостимуляция показана при бради и тахи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляции могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Различные виды электрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводная) не купируют ФП. Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией _ 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования раннее купирование ФП не позволяет измениться рефрактерностям предсердий, что уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными (6).

Хирургические методы в лечении ФП сейчас используются редко. Среди них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, «коридор», «лабиринт». Все они направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути («коридора», «лабиринта») от предсердий к АВ узлу. Главный их недостаток то, что они выполняются на «открытом» сердце (общая анестезия, аппарат искусственного кровообращения, холодовая кардиоплегия и вытекающие из этого осложнения). При необходимости выполнения операции на «открытом» сердце (протезирование клапана или аневризмэктомия) можно параллельно выполнить операцию по поводу ФП. Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции) в настоящее время находят все больше сторонников. Самый простой способ при ФП (широко распространенный еще 3 — 5 лет назад) — это деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады) и имплантация электрокардиостимулятора в режиме VVI ®. При этом нарушается физиология сердца, не уменьшается эмболический риск, часто возникает зависимость от электрокардиостимулятора и проявляются все недостатки VVI режима. Сейчас с целью контроля частоты сокращений желудочков все чаще выполняется модификация АВ проведения без имплантации электрокардиостимулятора (то есть создается ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции «лабиринт»). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.

Ситуации, где требуется особый подход к антиаритмической терапии

Таблица 1. Разнообразные предикторы послеоперационных предсердных аритмий у пациентов при хирургической реваскуляризации миокарда

  • Пожилой возраст
  • Мужской пол
  • Дигоксин
  • Заболевание периферических артерий
  • Хроническое заболевание легких
  • Порок клапанного аппарата сердца
  • Увеличение левого предсердия
  • Операции на сердце в анамнезе
  • Отмена β-блокаторов
  • Предсердные тахиаритмии до операции
  • Перикардит
  • Повышенный адренергический тонус в послеоперационном периоде

Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП

Класс I

1.   Лечить пациентов, подвергающихся операции на сердце β-блокаторами (перорально) для профилактики послеоперационной ФП, если нет противопоказаний (уровень доказательности: A).

2.   Достигать у пациентов, у которых развивается послеоперационная ФП, контроля частоты сердечных сокращений назначением блокаторов AV проведения (уровень доказательности: B).

Класс IIa

1.   Назначать профилактически соталол или амиодарон пациентам при высоком риске развития послеоперационной ФП (уровень доказательности: B).

2.   Восстановить синусовый ритм у пациентов, у которых развивается послеоперационная ФП, фармакологической кардиоверсией и бутилидом или электрической кардиоверсией, как рекомендовано для нехирургических пациентов (уровень доказательности: B).

3.   У пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП можно поддержать синусовый ритм назначением антиаритмических препаратов, как рекомендовано для пациентов с ИБС и ФП (уровень доказательности: B).

4.   Назначать антитромботические препараты пациентам, у которых развивается послеоперационная ФП, как рекомендовано для нехирургических пациентов (уровень доказательности: B).

2. Острый инфаркт миокарда (ИМ)

Рекомендации по лечению пациентов с ФП и острым ИМ

Класс I

1.   Выполнить электрическую кардиоверсию пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией (уровень доказательности: C).

2.   Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ (уровень доказательности: C).

3.   Внутривенное введение β-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад (уровень доказательности: C).

4.   Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательности: C).

Класс III

Не рекомендуется назначение IС класса антиаритмических препаратов у пациентов с ФП в условиях острого ИМ (уровень доказательности: C).

3. WPW, синдромы предвозбуждения

Рекомендации по лечению ФП и предвозбуждения желудочков

Класс I

1.   Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП (уровень доказательности: B).

2.   Немедленное выполнение электрической кардиоверсии для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности: B).

3.   Назначение внутривенно прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс) (уровень доказательности: C).

Класс IIb

1.   Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути (уровень доказательности: B).

2.   Немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути (уровень доказательности: B).

Класс III

Не рекомендуется внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила пациентам с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП (уровень доказательности: B).

4. Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертиреозом

Класс I

1.   Назначаются бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано (уровень доказательности: B).

2.   При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначаются антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа (уровень доказательности: B).

3.   У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применяются пероральные антикоагулянты (МНО 2-3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта (уровень доказательности: C).

a.   Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза (уровень доказательности: C).

Рекомендации по лечению ФП в течение беременности

Класс I

1.   Контролировать частоту желудочкового ответа дигоксином, бета-блокатором или антагонистом кальция (уровень доказательности: C).

2.   Выполнять электрическую кардиоверсию у пациенток, которые становятся гемодинамически нестабильными из-за аритмии (уровень доказательности: C).

3.   Назначать антитромботическую терапию (антикоагулянт или аспирин) в любом периоде беременности всем пациенткам с ФП (кроме одиночной ФП) (уровень доказательности: C).

Класс IIb

1.   Делать попытку фармакологической кардиоверсии назначением хинидина, прокаинамида или соталола у гемодинамически устойчивых пациенток, у которых развивается ФП в течение беременности (уровень доказательности: C).

2.   Назначать гепарин пациенткам с факторами риска тромбоэмболий в течение первого триместра и в последний месяц беременности. Нефракционированный гепарин может назначаться или непрерывным внутривенным введением в дозе, достаточной для увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза, или периодическими подкожными инъекциями в дозе 10 000-20 000 единиц каждые 12 часов, подобранных до увеличения в середине временного интервала (спустя 6 часов после инъекции) АЧТВ в 1,5 раза от исходного (уровень доказательности: B).

а. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов при этих показаниях недостаточно изучено (уровень доказательности: C).

3.   Назначать пероральные антикоагулянты в течение второго триместра пациенткам при высоком риске тромбоэмболий (уровень доказательности: C).

6. Гипертрофическая кардиомиопатия

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Класс I

Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3), как рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий (уровень доказательности: B).

Класс IIa

Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. Доступных данных недостаточно, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются (уровень доказательности: C).

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с заболеваниями легких

Класс I

1.   У пациентов, у которых развивается ФП в течение острого или обострения хронического заболевания легких, устранение гипоксемии и ацидоза — первичные терапевтические меры (уровень доказательности: C).

2.   У пациентов с обструктивным заболеванием легких, у которых развивается ФП, для контроля желудочкового ответа предпочтительно назначение антагонистов кальция (дилтиазем или верапамил) (уровень доказательности: C).

3.   Предпринять попытку электрической кардиоверсии у пациентов с заболеванием легких, которые становятся гемодинамически нестабильными из-за ФП (уровень доказательности: C).

Класс III

1.   Не рекомендуется применять теофиллин и β-адреноблокаторы у пациентов с бронхоспастическими заболеваниями легких, у которых развивается ФП (уровень доказательности: C).

2.   Не рекомендуется применять β-блокаторы, соталол, пропафенон и аденозин у пациентов с обструктивными заболеваниями легких, у которых развивается ФП (уровень доказательности: C).

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лечение аритмий сердца требует от врача осторожности, взвешенности решений и необходимости постоянно помнить завет Гиппократа «noli nocere!» (не навреди). Проведя курс антиаритмической терапии, отменить препарат целесообразно не резко, а постепенно. Это связано с возможностью «синдрома отмены», который нередко наблюдается, в частности, при использовании β-адреноблокаторов, а иногда и других препаратов, за исключением амиодарона. Кроме того, постепенное прекращение приема лекарства, как правило, соответствует психологической настроенности пациента.

С.Д. Маянская, Н.А. Цибулькин

Казанская государственная медицинская академия

Маянская Светлана Дмитриевна, — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и ангиологии

Литература:

1.     Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред. В.Дж. Мандела, М. Медицина, 1996. В 2 томах.

2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации. М. 2005. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4 (приложение 2): 1-28.

3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации ВНОК Национальные клинические рекомендации. М. 2009; С. 343-373.

4. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. СПб: Фолиант,  1999. — 176 с.

5. Преображенский Д.В. Сидоренко Б.А. Лебедева О.В. Киктев В.Г. Амиодарон (кордарон): место в современной антиаритмической терапии. — Клин. фармакология и терапия, 1999. 4: 2-7.

6. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2006 г.

7. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary. — Europ. Heart J. 2006; 27: 1979—2030

8. AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. — JACC, 2003; 42: 20-29.

9. Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. — Europ. Heart J. 2001; 22: 1852—1923.

Источник: heal-cardio.ru

Медикаменты для лечения сердечной аритмии

Проводящая система сердца представляет собой большое скопление нервных волокон и клеток, локализующихся в разных участках миокарда и генерирующих биоэлектрические импульсы. Благодаря слаженной работе всех структур, обеспечивается бесперебойный ровный ритм и определенная частота сердечных сокращений. У полностью здорового человека она не должна выходить за рамки 60-75 ударов в минуту.

Виды и классификация аритмии

На приеме у врачаЛюбые нарушения в этой структуре, связанные со сбоем ЧСС и другими патологическими изменениями хотя бы одного участка сердечной мышцы, приводят к аритмии.

Данный диагноз ставят при любых отклонениях интенсивности ударов, их частоты, ритма и последовательности от физиологической нормы.

В зависимости от причины возникновения данного патологического состояния, его подразделяют на различные виды, оно имеет свою классификацию. Некоторые типы аритмий являются временными и проходят после корректировки образа жизни и устранения провоцирующих факторов. Но другие могут долгое время никак не проявлять себя и позже стать причиной опасных состояний, вплоть до летального исхода.

К основным видам аритмий относятся:

  1. Пароксизмальная тахикардия. Данное патологическое состояние характеризуется приступами резкого учащения пульса без видимой на то причины, повышенным потоотделением, усталостью и ощущением собственного сердцебиения в груди. Проходит такая аритмия также внезапно, как и началась. ЧСС при этом варьируется от 130 до 240 ударов в минуту.
  2. Мерцательная аритмия. При данном состоянии возникает фибрилляция сердечных желудочков. При этом появляется боль в груди, дыхание становится затрудненным и ЧСС может достигать отметки в 300 ударов за одну минуту. Такой диагноз говорит о наличии врожденных пороков сердца, его частичной гипертрофии или серьезных приобретенных заболеваниях. Как только появились первые признаки мерцательной аритмии (сильное трепетание предсердий в груди), нужно вызвать скорую помощь, поскольку исход данного состояния очень сложно предугадать.
  3. Синусовая брадиаритмия на ЭКГСинусовая брадикардия. Бывает физиологической и органической. При умеренной форме наблюдается понижение частоты сердечных сокращений до 50 ударов в минуту, а при выраженной частота пульса замедляется до 40 ударов. Иногда брадикардия возникает и у здоровых людей в определенные периоды жизни (например, у беременных женщин, физически выносливых мужчин или подростков в переходном возрасте).
  4. Синусовая тахикардия. Вызвать данное состояние могут различные нарушения сердечно-сосудистой системы, нагрузки, сильные стрессы, вирусные и инфекционные заболевания. Главным признаком является выход ЧСС за предел в 90 ударов в минуту.
  5. Синусовая аритмия. Этот вид аритмии самый распространенный, больше всего ей подвержены маленькие дети и подростки. Особенностью данной патологии является общее нарушение ритма, при котором интенсивность и темп ЧСС может постоянно изменяться. Однако в силу того, что она не сопровождается неприятными ощущениями и плохим самочувствием, а также не представляет угрозы для здоровья, лечение не назначается.
  6. Экстрасистолы. Представляют собой преждевременные сокращения сердечной мышцы, при этом человека сопровождает ощущение инородного тела в груди или временного исчезновения пульса.
  7. Блокады сердца. При данной патологии наблюдается полное или частичное прекращение передачи импульсов. Понижается ЧСС, могут возникнуть судороги, обмороки. Есть вероятность полной остановки сердца.

Причин, по которым может возникнуть тот или иной вид аритмии, очень много. Кроме того, человек зачастую даже не замечает у себя наличие данного заболевания вплоть до первого сердечного приступа, обморока или резкого болевого синдрома. Впервые аритмия может дать о себе знать во время гормонального дисбаланса (у подростков, у женщин в период климакса). Особенно внимательными надо быть пожилым людям и тем, у кого имеются врожденные пороки развития сердца.

Медикаментозные препараты

Аритмия, как правило, является маркером различных сердечных заболеваний и не только. Иногда она бывает и отдельной патологией, не связанной с какими-либо нарушениями в организме. Поэтому лечение может быть направлено как на устранение основной причины возникновения аритмии, так и на подавление ее характерных симптомов. Перед началом терапии необходимо записаться на прием к кардиологу и пройти соответствующую диагностику. В зависимости от вида патологии, он выпишет лекарство от аритмии сердца, определит продолжительность курса, скажет, как принимать, когда и сколько его пить. Самостоятельное лечение недопустимо даже средствами, отпускаемыми из аптек без рецепта, это не только может оказаться неэффективным, но и опасным.

Антиаритмические препараты подразделяются на несколько классов. Ниже представлена таблица с примерами лекарственных средств и их механизмом действия:

Класс

Часто назначаемые препараты

Механизм действия

Средства, блокирующие натриевые каналы «Хинидин», «Новокаиномид», «Лидокаин», «Пропафенон», «Априндин». Стабилизируют мембраны клеток сердечной мышцы.
Средства, блокирующие калиевые каналы «Корданон», «Сотогексал», «Нибентан». При отсутствии реакции миокарда на всевозможные возбуждающие стимулы продлевается рефрактерный период.
Средства, блокирующие кальциевые каналы «Верапамил», «Диакордин», «Дилтиазем». Нарушение транспортировки ионов кальция.
Бета-блокаторы «Метопролол», «Бисопопролол», «Атенолол». Снижение скорости и интенсивности ЧСС.

Чтобы знать, что принять при аритмии сердца в каждом конкретном случае, нужно помнить, какой диагноз был поставлен в результате обследования. Ниже приведен список лекарств от всех видов аритмии сердца с примерной стоимостью препаратов:

Вид аритмии

Название лекарства

Противопоказания

Цена

Производитель

Мерцательная аритмия «Бисопролол» Ослабленный синусовый узел, тяжелая брадикардия, метаболический ацидоз, гиполактазия, бронхиальная астма, новообразования в легких. 21-120 руб. «Вертекс», Россия
«Озон», Россия
«Варфарин» Аневризма артерий, беременность, варикозное расширение вен, болезни печени и почек, язва желудка, бактериальный эндокардит. 51 – 164 руб. «Канонфарма», Россия
«Озон», Россия
«Такеда ГИБХ», Япония
«Этазицин» Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, гипотензия, беременность, кардиогенный шок, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность. 900 – 1450 руб. «Олайнфарм», Латвия
Синусовая брадикардия «Эуфиллин» Эпилепсия, сердечная недостаточность, выраженные нарушения почек и печени, индивидуальная непереносимость препарата, пониженное артериальное давление. 11 – 85 руб. Борисовский завод, Беларусь.
«Новосибхимфарм», Россия
«Дальхимфарм», Россия
«Фармстандарт», Россия
«Преднизолон» Вирусные заболевания глаз,
туберкулез,
опухоли, грибковые поражения кожи,
артериальная гипертензия, тромбоэмболия.
70 – 110 руб. «Мосхимфармпрепараты», Россия
«Гедеон Рихтер», Венгрия
Синусовая тахикардия «Анаприлин» Вазомоторный ринит, сахарный диабет, брадикардия, беременность, бронхиальная астма, слабость синусового узла, метаболический ацидоз, гипотензия. 14 – 77 руб. «Татхимфармпрепараты», Россия
«Обновление ПФК», Россия
«Ритмилен» Гиперплазия предстательной железы, кардиогенный шок, почечная недостаточность, блокады сердца 2-3 степени. 124 – 190 руб. Финляндия
«Обзидан» Бронхиальная астма, гипотония, нарушения сердечной проводимости, выраженная брадикардия, депрессия. 65 – 95 руб. «Актавис Групп», Исландия
«Конкор» Блокада сердца, гипотония, бронхиальная астма, детский возраст, феохромоцитома, метаболический ацидоз, выраженная брадикардия, кардиогенный шок. 210 – 500 руб. «Мерк КГаА», Германия
Пароксизмальная тахикардия «Верапамил» Хроническая и острая сердечная недостаточность,
Пониженное АД,
Кардиогенный шок, индивидуальная непереносимость.
30-153 руб. «Алкалоид», Македония
«Озон», Россия
«Биосинтез», Россия
«Ирбитский ХФЗ», Россия
Блокады сердца «Атропин» Повышенная частота сердечных сокращений, острое кровотечение, гипертония, высокая температура тела, болезни ЖКТ, внутриглазное давление. 35-70 руб. Московский эндокринный завод, Россия

Применение данных лекарств от аритмии сердца должно быть в обязательном порядке согласовано с врачом. Стоимость препаратов указана усредненная, она может изменяться в зависимости от региона, конкретной аптечной сети и производителя.

Курс лечения

Курс лечения подбирается кардиологом в индивидуальном порядке каждому пациенту. При неэффективности одного препарата – на замену ему может назначаться новый. Чаще всего лечение аритмии проводится в комплексе, поскольку нужно подавлять не только симптомы, но и устранить основную причину ее возникновения.

Нередко подбор лекарств от аритмии проходит методом проб и ошибок, поскольку один и тот же препарат помогает не каждому пациенту или оказывает разный эффект. В некоторых случаях лучше бывают аналоги с идентичным действующим веществом. Читает инструкцию к лекарствуПоэтому недостаточно просто купить и выпить любую таблетку от аритмии, даже если показания к использованию выбранного лекарства полностью соответствуют выставленному диагнозу. Требуется строгий контроль за состоянием больного в динамике.

Также продолжительность терапии во многом зависит от того, на какой стадии находится заболевание, от общего состояния больного и образа его жизни. Некоторые виды аритмий требуют длительного лечения, а другие проходят довольно быстро. Нередко врачи помимо медикаментов рекомендуют употреблять различные отвары и настойки, приготовленные по рецептам народной медицины. Они легко готовятся в домашних условиях, помогают укрепить сердечную мышцу, нормализовать давление и устранить некоторые симптомы и провоцирующие факторы заболевания.

Любой вид аритмии всегда является угрозой для здоровья и может стать причиной серьезных осложнений. Прогноз во многом зависит от происхождения заболевания и выраженности клинической картины. При отсутствии своевременного лечения и постоянного наблюдения у кардиолога, аритмия может привести к остановке сердца и смерти.

Если вовремя принять меры и строго следовать рекомендациям врача, проходить стационарное лечение и вести здоровый образ жизни, со временем болезнь может полностью отступить или приобрести менее выраженный характер.

Аритмия сердца: чем лечить?

Тактика лечения аритмии во многом зависит от того, где располагается очаг возникновения нарушения сердечного ритма и какова причина развития нарушения. Зона возникновения аритмии может локализироваться в основном водителе ритма, предсердиях или желудочках. В большинстве случаев наибольшую опасность представляют желудочковые аритмии, но некоторые из них тоже не являются жизнеугрожающими.

Основная цель лечения аритмий, предопределяющая эффективность терапии, направлена на устранение причины, которая спровоцировала нарушение сердечного ритма. Если аритмия развилась вследствие осложнения другого заболевания, то для ее устранения достаточно пройти курс его лечения, и нарушение сердечного ритма пройдет самостоятельно. Например, при гипотиреозе больному достаточно принимать заместительную гормональную терапию, при тиреотоксикозе – препараты для подавления синтеза гормонов или провести хирургическое удаление части щитовидной железы, при алкоголизме – избавиться от алкогольной зависимости, а при пороках сердца или масштабных атеросклеротических поражениях в проводящей системе сердца эффективна только хирургическая операция на сердце.

Однако в большинстве случаев аритмия провоцируется хроническими патологиями сердца: артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, ИБС и др. В таких случаях больному рекомендуется прием антиаритмических препаратов, которые способны эффективно устранять нарушение сердечного ритма и приостанавливают прогрессирование основной патологии. Хирургическое лечение при сердечной аритмии назначается достаточно редко и только в тех случаях, когда курс консервативной терапии оказывается непродуктивным.

В этой статье мы рассмотрим три основных способа лечения аритмии сердца: медикаментозный, хирургический и народные средства. Способ лечения любой сердечной аритмии определяется для каждого больного строго индивидуально. Для этого выбора врач-кардиолог (или аритмолог) выясняет причину ее возникновения, вид и степень выраженности. Также специалистом учитываются данные о состоянии здоровья и возрасте пациента.

Всегда помните: самолечение аритмии сердца недопустимо и опасно для вашего здоровья!

Медикаментозное лечение аритмии сердца

В некоторых случаях сердечные аритмии не оказывают существенного влияния на сократительную функцию сердца. Такие малосимптомные или бессимптомные нарушения сердечного ритма не опасны или не несут большого риска для здоровья больного. Некоторые из них он может даже не ощущать. В таких случаях врач может не назначить больному антиаритмические препараты и ограничится только рекомендациями о рациональной психотерапии и приеме лекарственных средств для поддержания работы сердца (витаминно-минеральные комплексы, общеукрепляющие).

Для устранения аритмий сердца, которые беспокоят больного и опасны для его здоровья и жизни, кардиолог обязательно назначит курс лечения антиаритмическими препаратами. В некоторых случаях для выбора таких средств врачу приходится действовать методом подбора, т. е. оценивать результаты от приема нескольких препаратов и выбирать наиболее подходящий из них. Это объясняется тем, что антиаритмические препараты способны вызывать не только антиаритмический, но и аритмогенный эффект (т. е. провоцировать аритмию). Для большинства таких средств вероятность наступления антиаритмического эффекта колеблется от 40 до 60% (у некоторых до 90), а аритмогенного – около 10%. В некоторых случаях аритмии, спровоцированные приемом таких препаратов, могут носить жизнеугрожающий характер. Именно поэтому выбирать и назначать антиаритмические препараты может только врач!

Антиаритмические средства подразделяют на четыре основных класса:

  • блокаторы натриевых каналов: Новокаинамид, Гилуримал, Тримекаин, Лидокаин, Дифенин, Ритмонорм (Пропафенон), Этмозин, Аллапинин и др.;
  • бета-адреноблокаторы: Метропролол, Наолол, Тразикор, Эсмолол и др.;
  • блокаторы калиевых каналов: Соталол, Амиадрон, Тозилат и др.;
  • блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Нифидипин, Ломир, Локсен и др.

Также существуют другие лекарственные средства (Сульфат магния, Хлорид калия, сердечные гликозиды и др.), которые способны оказывать антиаритмическое действие.

Аритмия сердца чем лечитьВ некоторых случаях для достижения противоаритмического эффекта назначается не один препарат, а их комбинация. Помимо устранения аритмии, такое сочетание лекарственных средств позволяет добиваться снижения частоты и степени выраженности побочных действий. Это объясняется тем, что при назначении комбинации антиаритмических средств больному необходимо принимать препараты в меньшей дозировке.

При приеме антиаритмических препаратов больной должен следовать основному правилу: принимать лекарственные средства регулярно. Только в таких случаях приступы аритмий станут намного реже, а антиаритмический эффект будет продолжительным.

Ранее больным с аритмиями сердца часто назначались метаболические препараты (АТФ, Рибоксин, Кокарбоксилаза, Неотон и др.). Масштабные клинические испытания показывают, что их эффективность при аритмиях сводится к эффекту плацебо (самовнушения). Единственным исключением среди метаболических препаратов является такой препарат, как Милдронат, т. к. по некоторым данным он способен устранять желудочковую экстрасистолию.

На фоне приема антиаритмических средств больным назначают антиагреганты и противотромботические препараты (Клопидогрель, Тромбо АСС, Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.). Их прием также должен быть регулярным, т. к. только в таком случае возможно предупреждение развития инсульта или инфаркта на фоне приступа аритмии сердца.

Во время медикаментозного лечения аритмий больной должен свести к минимуму стрессовые ситуации, отказаться от вредных привычек и интенсивных физических нагрузок. Аритмия сердца чем лечитьВсем пациентам с аритмиями сердца рекомендуется существенно ограничить потребление продуктов, в которых много холестерина. Если у больного не оказалось под рукой антиаритмического препарата, а приступ аритмии начался, можно воспользоваться такими эффективными вагусными приемами:

  • несколько секунд оказывать давление пальцами рук на глазные яблоки (надавливание должно быть умеренным);
  • вызвать рвоту, надавливая двумя пальцами на корень языка;
  • сделать глубокий вдох и максимальный выдох при зажатых пальцами носовых ходах и с закрытым ртом.

Аритмия сердца и лечение народными средствами

Лечение аритмий сердца народными средствами всегда должно обсуждаться с врачом. В большинстве случаев такие рецепты могут применяться, как дополнение к основной терапии.

Настой из плодов боярышника

Растереть в ступке 30 ягод боярышника (вместе с косточками). Поместить их в эмалированную посуду и залить стаканом кипятка. Кипятить на небольшом огне около 10 минут. Полученный настой принимать небольшими глотками в течение дня.

Лимонно-медовая смесь с ядрами абрикосовых косточек

Полкилограмма лимонов мелко нарезать и залить натуральным медом. Из 20 абрикосовых косточек вынуть ядрышки и добавить их в медово-лимонную смесь. Средство хранить в простерилизованной стеклянной посуде в холодильнике. Принимать по столовой ложке утром и вечером.

Отвар репы

Измельчить репу, взять 2 столовые ложки и залить стаканом воды. Кипятить 15 минут. Процедить и принимать по полстакана отвара 4 раза в день.

Отвар адониса

В эмалированной посуде вскипятить 250 мл воды. После закипания в воду добавить 4 г измельченной травы адониса. Убавить огонь до минимума и кипятить не более 3 минут. Закрыть посуду крышкой и настоять отвар 20 минут. Процедить и принимать по столовой ложке трижды в день.

Отвар из коры рябины

Измельчить 200 г коры рябины и поместить ее в эмалированную посуду. Добавить пол-литра воды, довести до кипения и убавить огонь. Кипятить 2 часа под крышкой. Процедить и принимать по 50 мл 3-4 раза в день до еды.

Хирургическое лечение аритмии сердца

Аритмии клинические рекомендацииХирургическое вмешательство при сердечной аритмии продлевает жизнь пациенту и улучшает ее качество.

При неэффективности медикаментозной терапии аритмии сердца врач может принимать решение о необходимости применении хирургического метода лечения нарушения сердечного ритма. В зависимости от клинического случая больному могут назначать проведение таких операций:

  1. Имплантация кардиостимулятора. Этот прибор, который вшивается под кожу или под грудную мышцу, состоит из батареи, программного устройства и электродов. Электроды вводятся через кровеносные сосуды к предсердию и желудочку и посылают импульсы к миокарду. Прибор программируется таким образом, чтобы сердечная мышца получала от электродов импульсы, позволяющие ей сокращаться в нормальном ритме. Заряда батареи хватает приблизительно на 10 лет, после чего ее заменяют. Для введения прибора под кожу или грудную мышцу достаточно разреза около 4 см. Имплантация кардиостимулятора может выполняется под местной анестезией, но иногда проводится под общим наркозом.
  2. Имплантация дефибриллятора. Этот прибор также имплантируется под кожу в верхней части грудной клетки и сходен по принципу своего действия с кардиостимулятором: он обеспечивает синхронное сокращение волокон миокарда. После вшивания дефибриллятора выполняется введение электродов и выбор места для их расположения. После этого их подсоединяют к прибору и тестируют его автоматическую функцию. При нормальной работе прибора разрез на коже ушивают. После этого проводят программирование устройства. Такая хирургическая операция, как и имплантация кардиостимулятора, выполняется под местной анестезией или общим обезболиванием.
  3. Радиочастотная абляция. Эта малоинвазивная операция может назначаться пациентам с некоторыми видами аритмий (слишком высокая частота ритма сердца или дефицит пульса). Методика полностью устраняет такие нарушения, но наибольший эффект наблюдается при синдроме WPW. Перед вмешательством определяются зоны, в которых необходимо выполнить абляцию. Для этого больному назначают электрофизиологическое исследование. Во время операции в сосуды пациента через небольшие проколы кожи вводятся катетеры, через которые внедряются электроды, излучающие радиоволны. Таким образом выполняется прижигание необходимых проблемных участков проводящей системы сердца.

Лечение аритмии сердца всегда должно быть направлено на устранение основного заболевания, а антиаритмические и народные средства могут назначаться только врачом. В дальнейшем больной должен соблюдать все рекомендации доктора и постоянно носить с собой противоаритмические препараты. Помните о том, что медикаментозные средства для устранения аритмии подбираются только индивидуально! При тяжелых и неподдающихся медикаментозной терапии нарушениях сердечного ритма назначается хирургическое лечение.

Трепетание и фибрилляция желудочков: симптомы и лечение Фибрилляция и трепетание желудочков – угрожающие жизни нарушения ритма сердца, по своей сути являющиеся хаотическими сокращениями участков миокарда же…

Миокардиодистрофия: классификация, лечение, симптомы

Миокардиодистрофия – диагноз, расшифровать который может даже тот, чьи интересы никаким образом не пересекаются с изучением медицинской терминологии. Практически каждый человек, проходя ежегодный профессиональный осмотр в поликлинике, сталкивается с такими понятиями, как кардиолог, кардиограмма и т.д. Основой данных слов является «кардио» — что  в переводе с греческого означает сердце. Дистрофия не менее известное понятие, которое означает «слабость в результате недостаточного питания».

Определение

Миокардиодистрофия: классификация, лечение, симптомыМиокардиодистрофия сердца – патология, при которой поражаются клетки сердечной мышцы (миоциты) вследствие нарушения в них метаболических процессов. При этом изменения носят как структурный, так и функциональный характер. В результате сердце не способно в полной мере выполнять свою основную функцию – перекачивание крови. При миокардиодистрофии снижается его сократительная способность. Это проявляется в нарушении циркуляции крови по сосудам и недостаточном снабжении органов и тканей кислородом.

Одновременно угнетаются и другие важные функции основного насоса – автоматизм, проводимость, а так же возбудимость.

Миокардиодистрофия является вторичной патологией. Она развивается как осложнение иных заболеваний.

Виды миокардиодистрофии

Классификация миокардиодистрофии подразделяет недуг на несколько видов.

Дисгормональная

С возрастом, на фоне гормональных сбоев может развиться дисгормональная миокардиодистрофия. У представителей мужского пола старше 50 лет причинным фактором обычно являются нарушения в процессе синтеза тестостерона, у женщин после 45 лет – гормональные сбои, связанные со «вступлением» в климактерический период, либо со сбоями цикла по причине болезней органов половой системы.

Эстрогены – это гормоны, которые регулируют в организме многие метаболические процессы, в том числе электролитный и белковый обмен. При недостаточной секреции эстрогенов сердечная мышца недополучает глюкозу, железо, фосфор, медь, жирные кислоты и энергию.

В некоторых случаях данный вид миокардиодистрофии может явиться следствием заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся ее гипо- или гиперфункцией.

Дисметаболическая

При нарушениях в обменных процессах, которые связаны с неправильным питанием, развивается дисметаболическая миокардиодистрофия. При этом в первую очередь «страдают» белковый и углеводный обмены.

Причинами этих нарушений могут быть:

  • авитаминоз;
  • амилоидоз;
  • сахарный диабет;
  • употребление пищи, в которой мало белковых компонентов и железа.

Смешанная

Анемия, эндокринные патологии, недостаток витаминов, метаболические нарушения, связанные с гиперфункцией щитовидной железы в комплексе могут привести к тому, что у ребенка (или у взрослого) разовьется   миокардиодистрофия смешанного генеза.

Миокардиодистрофия по МКБ-10 кода не имеет.

Клинические проявления

Если развивается миокардиодистрофия, симптомы зависят от того, какая причина является основной в возникновении болезни. Однако существует ряд признаков, характерных для любого вида данной патологии:

  • болезненные ощущения в сердце давящего, или ноющего характера;
  • дискомфорт и покалывание в сердечной мышце; 
  • общая слабость;
  • хроническая усталость;
  • одышка, возникающая при физическом (даже небольшом) перенапряжении;
  • сбои сердечного ритма;
  • отеки (чаще на нижних конечностях к концу дня).

Если миокардиодистрофия развивается у спортсмена, отмечается сильная и внезапная усталость после тренировки.

Диагностика

Каких-либо специфических методов диагностики миокардиодистрофии нет. При подозрении на дистрофические изменения в сердце врач назначает пациенту полное обследование, обязательно включающее  ультразвуковое исследование сердечной мышцы и ЭКГ.

Лечение миокардиодистрофии

При миокардиодистрофии лечение направлено, в первую очередь, на устранения первопричины. Если такая терапия отсутствует, симптоматическое лечение принесет лишь временное облегчение.

Лечение миокардиодистрофииИз медикаментов используют:

  • витаминные комплексы;
  • анаболические стероиды;
  • калия оротат;
  • инозин;
  • кокарбоксилазу.

Для успешного лечения миокардиодистрофии больному необходимо скорректировать режим дня, физически не перенапрягаться, забыть об алкоголе и сигаретах. Питание должно быть сбалансированным и насыщенным витаминами. Если имеют место хронические инфекционные очаги, их нужно устранить. В некоторых случаях пациентам с диагнозом «миокардиодистрофия» рекомендуется поменять место работы при наличии на прежнем неблагоприятных условий.

В терапии миокардиодистрофии хороший эффект дает применение стволовых клеток. На первом этапе осуществляется забор материала у пациента. Далее из всего количества выделяют самые жизнеспособные и выращивают. После чего в два этапа полученный материал вводится в сердце. Там новые здоровые клетки начинают интенсивно делиться, замещая собою патологический участок.

При вовремя начатом адекватном лечении прогноз при миокардиодистрофии благоприятный.

Источник: davlenie.lechenie-gipertoniya.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.