Бассейн средней мозговой артерии


Самая крупная из артерий мозга. Различаются следующие ветви мозговой артерии:

1) центральные (глубокие) ветви, которые отходят от начальной части ствола артерии и питают значительную часть подкорковых узлов и внутренней капсулы;

2) корковые ветви(питающая большую часть височной области). Бассейн средней мозговой артерии является областью, в которой инфаркт развивается особенно часто в связи с тем, что эта артерия больше, чем другие артерии мозга.

Клинический синдром при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии складывается из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии.

При обширном инфаркте в бассейне корковых ветвей отмечаются гемиплегия или гемипарез с преимущественным поражением функции руки, нарушения всех видов чувствительности, гемианопсия, при левополушарных очагах, помимо этого, – афазия смешанного типа или тотальная, нарушение счета, письма, чтения, апраксия. При правополушарных очагах в острый период инсульта часто имеет место анозогнозия .

2. Кровоснабжение головного мозга. Ангиотопическая диагностика нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.


Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: внутренних сонных артерий (каротидных) и позвоночных артерий.

Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C) покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа. В полости черепа ПА располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга ПА сливаются в общий ствол крупной базилярной артерии. У переднего края моста базилярная артерия разделяется на 2 задние мозговые артерии.

Внутренняя сонная артерия является ветвью общей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа — от правой подключичной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через одноименный канал

(Can. caroticus), из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются средняя мозговая артерия, и передняя мозговая артерия

Связь двух артериальных систем осуществляется благодаря так называемого виллизиева круга). Две передние мозговые артерии анастомозируют с помощью передней соединительной артерии. Две средние мозговые артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями с помощью задних соединительных артерий (каждая из которых является ветвью средней мозговой артерии).


  • Позвоночная артеия.Снабжает кровью продолговатый мозг, частично шейный отдел спинного мозга (передняя спинальная артерия), мозжечок.

Клиническая картина. часто имеют место вестибулярные нарушения (головокружение, нистагм), расстройства статики и координации движений, зрительные и глазодвигательные нарушения, дизартрия; реже определяются выраженные двигательные и чувствительные нарушения. Утрата постурального тонуса. Довольно часто наблюдаются расстройства памяти, особенно на текущие события.

Источник: StudFiles.net

Самая крупная из артерий мозга – обеспечивает кровью обширные его отделы. Различаются следующие ветви мозговой артерии:

1) центральные (глубокие) ветви, которые отходят от начальной части ствола артерии и питают значительную часть подкорковых узлов и внутренней капсулы;

2) корковые ветви: передняя височная артерия, отходящая от начальной части ствола средней мозговой артерии и питающая большую часть височной области; восходящие ветви, отходящие от общего ствола: глазнично-лобная, прецентральная (прероландова), центральная (роландова), передняя теменная артерии; задняя теменная, задняя височная и угловая артерии.
ссейн средней мозговой артерии является областью, в которой инфаркт развивается особенно часто в связи с тем, что эта артерия больше, чем другие артерии мозга, подвержена атеросклеро-тическим изменениям, стенозированию, тромбозу и в ее бассейне чаще наблюдаются эмболии, как кардиогенные, так и артериоартериальные.

Иногда инфаркт мозга возникает вследствие окклюзирующего процесса в сонной артерии при отсутствии выраженной патологии самой средней мозговой артерии, но чаще имеет место сочетанное поражение внутренней сонной и средней мозговой артерий.

Клиническая картина при закупорке и сужении артерии зависит от размера инфаркта и его локализации, что, в свою очередь, связано с уровнем окклюзирующего процесса и эффективностью коллатерального кровообращения.

При поражении ствола артерии до отхождения глубоких ветвей может страдать весь ее бассейн (тотальный инфаркт), при поражении ствола артерии после отхождения глубоких ветвей страдает бассейн лишь корковых ветвей (кора и подлежащее белое вещество). Тотальный инфаркт в бассейне артерии охватывает задние отделы лобных извилин, нижние 2/3 передней и задней центральной извилин, оперкулярную область, значительную часть теменной и височной области, островок, полуовальный центр, внутреннюю капсулу (частично переднее бедро, колено, передние отделы заднего бедра), подкорковые узлы и часть зрительного бугра. Бассейн задних ветвей артерии страдает обычно лишь при сопутствующем поражении вертеброзазиллерной системы или задней мозговой артерии.


Клинический синдром при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии складывается из контралатеральной гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии.

При левополушарных инфарктах вместе с тем возникает афазия смешанного типа или тотальная, при правополушарных – анозогнозия. Если бассейн задних корковых ветвей артерии не страдает, то гемианопсия отсутствует, нарушения чувствительности менее глубоки, речь нарушена обычно по типу моторной афазии.

При инфаркте в бассейне глубоких ветвей наблюдаются спастическая гемиплегия, непостоянно – нарушение чувствительности, при очагах в левом полушарии – кратковременная моторная афазия.

При обширном инфаркте в бассейне корковых ветвей отмечаются гемиплегия или гемипарез с преимущественным поражением функции руки, нарушения всех видов чувствительности, гемианопсия, при левополушарных очагах, помимо этого, – афазия смешанного типа или тотальная, нарушение счета, письма, чтения, апраксия. При правополушарных очагах в острый период инсульта часто имеет место анозогнозия и аутотопагнозия.

Инфаркт в бассейне общего ствола восходящих ветвей артерии сопровождается гемиплегией или гемипарезом с преимущественным нарушением функции лица и руки (брахиофациальный тип пареза), гемигипестезией кортикального типа, при левополушарных очагах – моторной афазией.


Инфаркт в бассейне задних ветвей проявляется так называемым теменно-височным угловым синдромом: гемианопсией половинной или нижнеквадратной) и гемигипестезией с астереогнозом; при тяжелом нарушении чувствительности, особенно глубокой, может развиться так называемый афферентный парез конечностей. При левополушарных очагах, помимо этих симптомов, отмечаются сенсорная и амнестическая афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия. При полушарных очагах могут возникнуть расстройства схемы тела.

Инфаркты в бассейне отдельных ветвей средней мозговой артерии протекают с более ограниченной симптоматикой.

При инфаркте в бассейне прецентральной артерии наблюдается паралич преимущественно нижней части лица, языка и жевательной мускулатуры, при левосторонних очагах возникает моторная афазия.

При двусторонних очагах в этой области развивается псевдо-бульбарный синдром с нарушением артикуляции, глотания и фонации.

При инфаркте в бассейне центральной артерии наблюдается гемиплегия или гемипарез с преобладанием пареза в руке (без афазии). При инфаркте в бассейне задней теменной артерии отмечается гемигипестезия или гемианестезия на все виды чувствительности, порой с афферентным парезом. Этот синдром называют псевдоталамическим, однако при нем отсутствуют боли, столь характерные при поражении зрительного бугра.


Инфаркты, возникающие в глубоких отделах полушарий, часто бывают невелики по размерам, связаны с ишемией в бассейне отдельных стриарных ветвей и нередко относятся к так называемым лакунарным инфарктам; в большинстве случаев они возникают у больных артериальной гипертензией, но могут иметь место и у больных атеросклерозом.

Единичные лакунарные инфаркты в этой области клинически могут проходить незаметно или сопровождаться очень легким преходящим гемипарезом.

Двусторонние лакунарные инфаркты в лентикулярных ядрах способствуют формированию status lacunaris. Лакунарные инфаркты в заднем бедре внутренней капсулы сопровождаются обычно развитием ограниченной симптоматики, представленной либо монопарезом, гемипарезом или гемиплегией, либо только чувствительными нарушениями. Двустороннее мелкое очаговое поражение мозга (лакунарное состояние) может обусловить развитие псевдобульбарного синдрома, акинетикоригидного синдрома, снижение интеллекта.

Следующая глава >

Источник: med.wikireading.ru

Консервативное лечение
Злокачественный инфаркт в баl.
080;емное отделение или отделение интенсивной терапии как угрожающее жизни состояние, требующее экстренной нейровизуализации и интенсивной терапии. После стабилиз .
;едуры и перевод больного в отделение интенсивной терапии (нейрореанимации).  При наличии показаний  и отсутствии противопоказаний проводят системную тромболитическую терапию и/или внутриартериальный тромболизис  и тромбоэкстракцию.
1055;омимо обеспечения венозного доступа, мониторинга артериального давления, электрокардиографии и пульсоксиметрии необходим ЭКГ мониторинг с целью исключения кардиальнl.
80; правого полушария головного мозга. Агрессивная тактика должна быть предпринята для лечения гипергликемии, гипертермии, аспирационной пневмонии, уроинфекции, тромбоза глубоких вен. Большинству больных требуется респираторная поддержка и инсуффляция кислорода через маску для достижения артериального PaО2 более 90 мм рт. ст. При соответствующих показаниях необходим перевод больного на аппаратное дыхание.
Терапия, направленная на снижение ВЧД, должна включать возвышенное положение головы, умеренную гипервентиляцию, гипотермию, барбитураты, осмотические диуретики (15% р-р Маннитола или р-р ГиперХАЕС) [5,8]. При этом известно, что не одна из перечисленных опций не оказывает значимого     улучшения в состоянии больного. Глюкокортикостероиды, используемые при лечении вазогенного отека головного мозга на фоне его опухолевого поражения не снижают постинсультную летальность [24].
Маннитол широко используют при отеке головного мозга на фоне злокачественного ишемического инсульта. При этом нет рандомизированных исследований поддерживающих использование маннитола при отеке на фоне инсульта, и клинические наблюдения основаны только на исследовательских работах, на животных [9]. Также одной из эффективных методик консервативного лечения злокачественного обширного инфаркта головного мозга умеренная гипотермия. Однако по эффективности она значительно уступает ДКТ.
Внутривенное болюсное введение гиперосмолярных растворов (15% р-р Маннитола либо р-р ГиперХАЕС) показано пациентам в качестве ургентной   дооперационной подготовки.  Интраоперационное введение гиперосмолярных растворов оправдано у пациентов для лечения внутричерепной гипертензии в ранние сроки до создания адекватной наружной хирургической декомпрессии (рекомендация).

Хирургическое лечение
Декомпрессивная гемикраниэктомия  – единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта (рекомендация).
Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниэктомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей нейрохирурга, нейрореаниматола и при необходимости смежных специалистов (невролог, нейрорентгенолог).
Декомпрессивная гемикраниэктомия показана при:
• уровне бодрствования по ШКГ 9 баллов и более
• поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта

• молодом возрасте пациента (< 60 лет)
• изолированной ишемии бассейна СМА
• отсутствии тяжелой соматической патологии
• отсутствии геморрагической трансформации (рекомендация).

При неврологическом ухудшении больного в виде снижения бодрствования, появлении симптомов компрессии ствола и верификации диагноза злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА по данным нейровизуализации вмешательство целесообразно производить в течение 6-12 часов (рекомендация).
До операции важно оценить коагулограмму и при необходимости проводить коррекцию показателей гемостаза. Данные о группе крови, резус-факторе и системе антигенов Kell также необходимы, хотя само оперативное вмешательство не предполагает переливания компонентов крови.

Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра.
При выполнении гемикраниэктомии пациента укладывают на операционном столе в положении супинации (на спине), с возвышенным головным концов         до 25-30°. Голову больного поворачивают в контралатеральную сторону. Со стороны краниэктомии под плечо укладывается валик, что облегчает поворот головы. Голову больного можно фиксировать 2 способами, либо жесткой фиксацией с использованием скобы, либо специальным головодержателем.
Голову бреют в зависимости от кожного разреза и имплантации датчика ВЧД. Область кожного разреза может быть инфильтрирована 1% раствором лидокаина с эпинефрином. Выполняют стандартный разрез по типу «знака вопроса/trauma flap». Кожный разрез начинают на 1 см кпереди от tragus на уровне скулового отростка, направляя кверху и кпереди от уха, продолжая кзади по направлению к теменно-затылочной области, и дальше огибая теменной бугор и следуя парасагиттально к лобной области, не доходя 2-2,5 см до средней линии и кпереди до границы волосистой части. Уже на этом этапе необходимо бережное отношение к тканям и обеспечение адекватного кровоснабжения кожного лоскута. Поэтому в качестве основной меры важно учитывать, чтобы длина кожного лоскута была не на много больше его ширины.
Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей ее пластикой [2,6,12,26]. Обычно удаление некротической паренхимы мозга или парциальную лобэктомию не производят, кроме случаев с выраженным пролапсом мозга.
Минимальная адекватная декомпрессия имеет следующие границы: передняя граница (лобная) – срединная линия зрачка, задняя граница – приблизительно 4-5 см кзади от наружного слухового прохода, верхняя граница – не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, во избежание повреждения верхнего сагиттального синуса и венозных лакун, нижняя граница – до уровня средней черепной ямки. Твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта. Критичным для профилактики послеоперационных геморрагий является исключение острых краев трепанационного дефекта посредством резекции или выравнивания бором. Пластику ТМО выполняют с использованием аутотканей или искусственных материалов, стремясь к ее герметизации для профилактики послеоперационной ликвореи (рекомендация).
 
Краниопластика
В сроки от 1,5 до 6 месяцев, когда пациенты восстанавливаются и разрешается отек головного мозга, может быть выполнена краниопластика ауто — или алломатериалами (рекомендация).

Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.