Левая коронарная артерия


Обеспечение сердечной мышцы, миокарда, кислородом происходит благодаря кровообращению, называемому коронарным. Кровь обогащает сердце по двум артериям – коронарным, а после ее отводят от сердца коронарные вены. Артерии могут находиться глубоко и поверхностно, а мышца миокарда покрыта сосудами, эпикардиальными. Они поддерживают адекватное снабжение сердечной мышцы кровью, выделяются саморегуляцией. Диаметр у них маленький, что может привести к сужению стенок из-за атеросклеротического поражения. Так возникает коронарная недостаточность.

Что такое коронарная сердечная болезнь

Левая коронарная артерия

Заболевание коронарной или венечной артерии сердца и ее ветвей вызвано уменьшением кровотока, часто из-за атеромы. Клинически это может проявляться в виде немой ишемии, стенокардии, ОКС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и внезапной сердечной смерти. Диагноз ставят на основании симптомов, записи ЭКГ, нагрузочного теста и иногда коронарной ангиографии. Профилактика заключается в влиянии факторов риска, например:

  • гиперхолестеринемия;
  • отсутствие физической активности;
  • курение.

Он лечится с помощью фармакотерапии и вмешательств, которые уменьшают ишемию и улучшают кровоток через коронарные артерии.

Анатомия коронарных артерий и разновидности кровообращения

Коронарных артерий две, их начало располагается чуть выше устья в начале аорты, большого артериального сосуда человеческого тела, который идет из левого желудочка сердца. Существуют правая и венечные артерии, работают они по схеме. Отходят они от синуса аорты. Правая венечная артерия начинается в правом синусе и ответственна за снабжение кровью правого желудочка и нижней задней стенки левого. Другая же, левая венечная артерия, начинается в левом и разделяется на несколько мелких артерий (2-4).

Из них наиболее важны огибающая и передняя нисходящая артерия с особенным строением. Огибающая артерия всегда находится на задней поверхности сердца. В ее проксимальной части от артерии отходит ветвь тупого края (ВТК) она же артерия тупого края и много отходящих сосудов помельче.

Левая коронарная артерия начинается как ствол и вскоре разделяется на:

  • левую переднюю нисходящую артерию (LAD);
  • периферическую(ACx).

LAD обычно следует за передней межжелудочковой артерией, а у отдельных людей продолжается за верхушкой. Эта артерия кровоснабжает переднюю перегородку (включая проксимальную часть проводящей системы) и свободную переднюю стенку левого желудочка. Окружная артерия, которая обычно меньше LAD, снабжает свободную боковую стенку левого желудочка. У большинства людей присутствует «правый тип» кровообращения, правая коронарная артерия (ПКА) пересекает атриовентрикулярную борозду и правую сторону сердца. Он снабжает синусовый узел (у 55% людей) правого желудочка, обычно АВ-узел и нижнюю стенку миокарда.

Приблизительно у 10-15% людей активен “левый вариант”: окружная артерия больше и продолжается вдоль задней AV борозды, снабжая заднюю стенку и AV узел. Также существует сбалансированный тип кровоснабжения, который заключается в равномерном кровоснабжении сердца.

Причины нарушения коронарного кровообращения

Левая коронарная артерия

Атеросклероз – это медленно прогрессирующее заболевание сосудов сердца, которое может начаться еще в детстве. Хотя точная причина неизвестна, атеросклероз может начаться с повреждения внутреннего слоя артерии. Это основная разновидность нарушений коронарного кровообращения.

На возникновение отклонения влияют:

  • высокий уровень АД;
  • высокий холестерин – употребление слишком большого количества насыщенных жиров;
  • высокие триглицериды;
  • курение (1 или более пачек сигарет в день в течение нескольких лет увеличивает смертность от ИБС на 200%);
  • сахарный диабет;
  • воспаление, такое как артрит, волчанка и другие;
  • наследственная предрасположенность.

После повреждения внутренней стенки артерии от холестерина и других клеточных продуктов со временем накапливаются жировые отложения, что приводит к ее затвердеванию и сужению.

Сгусток (бляшка) крови формируется, частично или полностью блокируя кровоснабжающие артерии, так нарушается поступление крови к определенной части тела. Это может вызвать сердечный приступ, если путь к сердцу полностью заблокирован. Сгусток способен перемещаться в другие части тела и блокировать течение крови в остальных органах (мозг, почка, кишечник).

Диагностика сосудов сердца

Левая коронарная артерия

Коронарная ангиография – наиболее часто выполняемый инвазивный метод диагностики в кардиологии, с помощью которого можно получить подробное представление о состоянии коронарных сосудов, можно выполнить стеноз (сужение) кровеносных сосудов и оценить их степень. Коронарографию выполняют путем введения катетера в артериальную систему человека, который медленно направляется к сердцу.

Различают:

  • коронарную ангиографию сердца через руку (через лучевую артерию в области запястья);
  • коронарографию сердца через ногу (через бедренную артерию в области паха).

Чтобы гарантировать безболезненность, местный анестетик сначала применяют к месту катетера. Специальные приемы используют для установки железы и катетера, которые медленно направлены к сердцу.

Процедуру выполняют, когда сердце работает нормально, а пациент в сознании лежит на столе. Когда кардиолог достигает коронарных артерий, он выводит контраст в кровеносные сосуды, а рентгеновский детектор создает вид коронарных артерий на экране в режиме реального времени. Дозы облучения при коронарной ангиографии соответствуют излучению при компьютерной томографии грудной клетки (что похоже на 150 обычных снимков легких РТГ).

Процедура занимает около 20 минут, если нет осложнений. Наиболее важной особенностью этого метода (помимо постановки окончательного диагноза ИБС) является то, что во время коронарной ангиографии может проводиться вмешательство с целью лечения.

Процедура может быть:

  • согласованная коронарная ангиография – для людей, страдающих стенокардией и желающих определить точное состояние коронарных сосудов, составить план лечения.
  • экстренная коронарная ангиография – у людей с сердечным приступом, когда необходимо срочно доставить пациента в центр, который может выполнить вмешательство – отек кровеносных сосудов и размещение стента.

Компрессионная повязка должна сохраняться в течение 24 часов. Процедура занимает около 20 минут, если нет осложнений.

Стенокардия

Левая коронарная артерия

Стенокардия – заболевание, характеризующееся болью в груди, возникающей, когда в мышечной стенке сердца временно заканчивается кислород. При грудной стенокардии сужаются венечные артерии, вследствие чего они не могут в полной мере обеспечить сердце кислородом во время физической или эмоциональной нагрузки. Проблемы исчезают в покое или после приема лекарств – нитроглицерина (вызывает расширение кровеносных сосудов).

При стабильной стенокардии некроз миокарда (потеря мышечной ткани сердца) не происходит, потому что ишемия (снижение поступления кислорода) не длится долго.

Пациенты могут ощущать боль, которую они описывают как:

  • боль в груди;
  • жжение в груди;
  • давление в груди;

Боль часто распространяется на левую, реже, на правую руку, шею, нижнюю челюсть или живот. Пациенты бледны, наблюдается потливость, может появиться одышка.

Первое появление боли при заболевании испугает каждого человека, но после осмотра врача и установленной болезни пациенты уже спокойнее реагируют на боль и принимают таблетку нитроглицерина. Тогда боль прекращается, и можно вернуться к нормальной деятельности.

Инфаркт миокарда


Левая коронарная артерия

Инфаркт (сердечный приступ) случается, когда сгусток крови закупоривает венечную артерию и полностью блокирует кровоснабжение миокарда. Из-за забитых кровеносных сосудов вокруг сердца клетки сердечной мышцы не получают кислород и умирают, то есть развивается некроз миокарда.

Сердечный приступ чаще встречается у людей, имеющих факторы риска:

  • семейная предрасположенность к заболеваниям сердца и атеросклерозу;
  • диабет;
  • ожирение;
  • курение сигарет;
  • малоподвижный образ жизни без физической активности;
  • слишком сильное нервное напряжение;
  • гипертония, высокое кровяное давление.

В более чем 95% случаев инфаркт миокарда вызван атеросклерозом коронарной артерии.

Основным симптомом сердечного приступа у большинства людей является боль в середине груди. Ее описывают как стеснение в груди или жжение. Может распространяться на руку, шею, нижнюю челюсть, спину или живот.

Рвота

Помимо боли в груди возникают следующие симптомы:

  • тошнота;
  • рвота;
  • общая слабость;
  • чувство беспокойства;
  • холодный пот;
  • учащенное сердцебиение – тахикардия;
  • сердцебиение;
  • одышка, нехватка воздуха;
  • головокружение.

В отличие от стенокардии, боль не ослабевает в покое при введении нитроглицерина.

Нарушение сердечного ритма

На фоне коронарных заболеваний характерно возникновение мерцательной аритмии сердца. Развитие МА у пациентов с ОКС – острый коронарный синдром соотносят с такими проблемами, как ишемия или инфаркт предсердий, растяжение предсердия из-за перегрузки объемом:

  • атеросклероз;
  • повышение значения катехоламинов;
  • неправильный метаболизм;
  • деградация сердечных клапанов.

Сердечная недостаточность

Левая коронарная артерия

Застойная сердечная недостаточность – это проблема функционирования сердца, когда орган теряет способность эффективно перекачивать кровь, оставляя неудовлетворенными потребности организма в кислороде.

Сердечная недостаточность – это не конкретное заболевание, а клинический синдром. Разница в том, что любое заболевание сердца и сосудов в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности в качестве симптома.

Наиболее распространенные причины сердечной недостаточности:

  • длительная артериальная гипертензия (высокое давление);
  • ишемическая болезнь сердца – инфаркт;
  • болезнь сердечного клапана;
  • врожденные пороки сердца;
  • кардиомиопатия;
  • токсическое повреждение сердца алкоголем и некоторыми наркотиками.

У человека, который страдал от одного из этих заболеваний в течение многих лет, в конечном итоге разовьется сердечная недостаточность.


Симптомы сердечной недостаточности:

  1. Одышка. Вызвана повышением давления в малом круге кровообращения из-за застойных явлений, вызванных сердечной недостаточностью. Первоначально это происходит во время тяжелой физической работы, а в расширенном состоянии это также происходит в состоянии покоя.
  2. Ортопноэ. Одышка, возникающая в положении лежа на спине. Ухудшается в положении лежа на спине из-за накопления крови в груди, что еще больше усугубляет застой (застой крови). Люди с сердечной недостаточностью и одышкой должны спать в приподнятом положении, чтобы помочь им легче дышать.
  3. Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма). Это сердечная недостаточность во сне – сильные приступы одышки на ночь и пробуждение ото сна. Пациент просыпается от удушья, кашля и хрипов, которые обычно сопровождаются ощущением страха. Человек не может помочь себе, принимая возвышенное положение во время сна (как при ортопноэ).
  4. Ощущение сердцебиения, особенно биение сердца в положении лежа на спине.

  5. Аритмия, ощущение сердцебиения.
  6. Усталость и слабость – следствие недостатка кислорода и питательных веществ во всех частях тела.
  7. Никтурия – учащение мочеиспускания ночью.
  8. Олигурия – снижение мочеиспускания происходит на более поздней стадии сердечной декомпенсации из-за уменьшения минутного объема.
  9. Церебральные симптомы: раздражение, забывчивость, бессонница, головная боль, нарушение ориентации – следствие гипоперфузии головного мозга.
  10. Сердечная кахексия – при хронической сердечной недостаточности выражается потеря аппетита.
  11. Бледность кожи, ощущение холода в конечностях.
  12. Цианоз конечностей (акроцианоз) – синеватый цвет кожи и слизистых оболочек, вызванный избытком насыщенного кислородом гемоглобина в крови.
  13. Чрезмерное потоотделение, варикозное расширение вен ног.
  14. Варикозное расширение вен из-за скопления венозной крови (застой);
  15. Увеличенная печень, гепатомегалия.
  16. Отек ног, опухшие лодыжки.

Коронарная недостаточность

Левая коронарная артерия

Ишемическая болезнь может встречаться в нескольких клинических формах. Наиболее заметная – появление боли в груди. Кратковременные боли в сердце, которые прекращаются после вызывающих их провокационных причин, таких как:

  • физическая нагрузка;
  • возбуждение;
  • воздействие холода;
  • после приема лекарств.

Это признаки кратковременного снижения кровотока или ишемии части сердечной мышцы. Сильная постоянная боль в груди всегда вызывает подозрение на сердечный приступ. Боль в груди не является постоянным признаком ишемической болезни сердца. Ишемия может быть «немой», присутствующей, но безболезненной, и может быть диагностирована только временно во время ее продолжительности или в виде постоянного изменения рубца (в результате сердечного приступа) на основе характерных изменений в ЭКГ.

Вот почему нужно своевременно распознать признаки, ставящие под сомнение существование заболевания.

Снижение риска развития осложнений

Левая коронарная артерия

Некоторые факторы риска сердечных заболеваний невозможно контролировать, например, в случае семейного анамнеза заболевания. Но все равно важно снизить ваши шансы на развитие сердечных заболеваний, уменьшив факторы риска, которые можно контролировать. Для этого нужно:

  1. Поддерживать здоровое кровяное давление и уровень холестерина.
  2. Найти способы справиться со стрессом.
  3. Поддерживать здоровый вес.
  4. Вести здоровый образ жизни (есть полезную пищу и регулярно заниматься спортом).
  5. Избегать продуктов, богатых насыщенными жирами и солью. Врачи рекомендуют всего 2 часа и 30 минут спортивных упражнений каждую неделю.

Нужно избегать курения. Никотин в сигаретах вызывает сужение (сокращение) кровеносных сосудов, что ухудшает кровообращение с кислородом. Это может привести к атеросклерозу.

Источник: sosud-ok.ru

Особенности

Схема коронарных артерий сердца разветвленная. В сеть входят большие ответвления и огромное количество маленьких сосудов.

Ветви артерий начинаются из луковиц аорты и огибают сердце, обеспечивая достаточным поступлением крови разные участки сердца.

Сосуды состоят из эндотелия, мышечного волокнистого слоя, адвентиции. Благодаря наличию такого количества слоев артерии отличаются высокой прочностью и эластичностью. Это позволяет крови нормально продвигаться по сосудам даже, если нагрузка на сердце повышена. Например, во время тренировок, когда у спортсменов кровь движется в пять раз быстрее.

Инфографика 1

Виды коронарных артерий

Вся артериальная сеть состоит из:

  • основных сосудов;
  • придаточных.

Последняя группа включает в себя такие венечные артерии:

  1. Правую. Она отвечает за поступление крови к полости правого желудочка и перегородке.
  2. Левую. С нее кровь подходит ко всем отделам. Она делится на несколько частей.
  3. Огибающую ветвь. Она отходит из левой части и обеспечивает питанием перегородку между желудочками.
  4. Переднюю нисходящую. Благодаря ей питательные вещества поступают в разные участки сердечной мышцы.
  5. Субэндокардиальные. Они проходят вглубь миокарда, а не на его поверхность.

Первые четыре вида расположены сверху сердца.

Типы поступления крови к сердцу

Существует несколько вариантов поступления крови к сердцу:

  1. Правое. Это доминирующий вид, если эта ветвь отходит от правой артерии.
  2. Левое. Такой способ питания возможен, если ответвлением огибающего сосуда является задняя артерия.
  3. Сбалансированное. Этот тип выделяют, если кровь поступает одновременно из левой и правой артерии.

Большинство людей обладают правым типом поступления крови.

Инфографика 2

Возможные патологии

Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают жизненно важный орган достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Патологии этой системы считаются одними из самых опасных, так как постепенно они приводят к более серьезным заболеваниям.

Стенокардия

Для болезни характерны приступы удушья с сильными болями в груди. Это состояние развивается, когда сосуды поражены атеросклерозом и в сердце не поступает достаточно крови.

Боли связаны с кислородным голоданием сердечной мышцы. Физические и умственные нагрузки, стрессы и переедания усугубляют симптомы.

Инфаркт миокарда

Это опасная проблема, при которой определенные участки сердца отмирают. Состояние развивается, когда полностью прекращается поступление крови. Обычно это происходит, если коронарные артерии сердца закупорены тромбом. Патология имеет яркие проявления:

  • Боль в грудив грудной клетки возникают сильные боли, распространяющиеся на другие части тела;
  • дыхание становится тяжелым и скованным;
  • в мышцах ощущается слабость, повышается потоотделение;
  • сильно снижается давление;
  • приступами появляется тошнота с рвотой;
  • ощущается сильный страх и паника.

Участок, который был подвержен некрозу, не может больше сокращаться, но остальная часть сердца работает, как и прежде. Из-за этого поврежденная зона может разорваться. Отсутствие помощи медиков приведет к гибели больного.

Нарушается ритм

Если в артерии происходит спазм или непроводимость коронарных сосудов затруднила проведение импульса, сердце сокращается в неправильном ритме.

При этом:

  • кажется, что сердце замирает или делает скачки;
  • кружится голова, темнеет в глазах;
  • дыхание становится тяжелым;
  • постоянно ощущается усталость;
  • в грудной клетке давящие боли, которые могут продолжаться довольно долго.

Нарушение ритма может происходить и при многих других проблемах.

Сердечная недостаточность

Анатомия коронарных артерий показывает, что эти сосуды оказывают важное влияние на орган. При патологических процессах в них невозможно нормальное поступление крови в сердце, что сопровождается массой опасных последствий.

О сердечной недостаточности говорят, когда орган не может перекачивать кровь, из-за чего ухудшается работа всего организма.

Патология может быть связана с аритмиями, инфарктом, ослаблением миокарда.

Острая форма патологии развивается, когда в организм поступают токсические вещества, после травм или других болезней.

При этом состоянии важно срочно провести лечение. Оно имеет характерные проявления:

  • Болит сердценарушается ритм сокращений;
  • появляются трудности с дыханием и приступы кашля;
  • темнеет в глазах;
  • отекают вены на шее;
  • отекают и болят ноги;
  • нарушается сознание;
  • беспокоит сильная слабость.

При этом накапливается жидкость в полостях и увеличивается печень.

Коронарная недостаточность

Самым распространенным вариантом ишемических нарушений считают коронарную недостаточность. Такой диагноз ставят, если кровеносная система не может обеспечивать венечные сосуды кровью.

Это состояние негативно отражается на самочувствии человека:

  • в грудной клетке слева возникают сильные боли;
  • усиленно выделяется моча, и она обретает прозрачный цвет;
  • кожа бледнеет;
  • затрудняется функционирование легких;
  • усиливается выделение слюны;
  • возникают позывы к рвоте.

Острая форма сопровождается внезапной гипоксией по причине спазма артерией. Хроническая форма связана с большим количеством атеросклеротических бляшек.

Миокардиальный мостик

Эта патология способствует развитию ишемической болезни. Мышечный мостик в коронарных артериях является врожденной аномалией. При этом сосуды располагаются не сверху сердца, а будто ныряют в него и выныривают. Эта проблема не оказывает негативного влияния на ток крови, но иногда может сопровождаться приступами стенокардии.

Причины поражений

Повреждения коронарных артерий в большинстве случаев связаны с недостаточным вниманием к состоянию собственного здоровья.

Каждый год подобные нарушения приводят к гибели миллионов человек во всем мире. При этом большинство людей являются жителями развитых стран и достаточно обеспечены.

Провоцирующими факторами, способствующими нарушениям, являются:

  1. КурениеУпотребление табака. Вредно не только курить, а и вдыхать сигаретный дым.
  2. Злоупотребление пищей, содержащей большое количество холестерина.
  3. Проблемы с весом. Ожирение создает дополнительную нагрузку на сосуды.
  4. Недостаточно подвижный образ жизни.
  5. Чрезмерное содержание сахара в крови.
  6. Постоянные эмоциональные нагрузки.
  7. Постоянные колебания показателей давления в артериях.

Не менее важное влияние оказывают возрастные изменения, наследственная предрасположенность, половая принадлежность. Такие болезни в острой форме поражают мужчин, поэтому они умирают от них гораздо чаще. Женщины более защищены благодаря влиянию эстрогена, поэтому для них более характерно хроническое течение.

Источник: KardioPuls.ru

Аномалии коронарных артерий

В приведенном ниже списке рассмотрена ​​классификация основных изолированных аномалий коронарных артерий. Как видно, аномалии коронарной артерии могут включать аномалии числа, происхождения и / или течения, терминации или структуры эпикардиальных коронарных артерий.

К нормальные вариантам анатомии относятся следующие варианты:

Ненормальные варианты в отношении количества включают в себя следующее:

Аномальное отхождение включает в себя следующее:

Аномальное отхождение может заключаться в следующем:

Аномальные окончания артерий могут включать следующее:

Аномальные коронарные структуры охватывают следующее:

Далее более подробно рассматриваются данные аномалии.

Ненормальное количество артерий

У некоторых людей определенные участки левого желудочка могут иметь более чем одной коронарной артерией. Обнаружены случаи дублирования ПМЖВ коронарной артерии, ОВ коронарной артерии и ПКА.

Двойная передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

Двойная ПМЖВ коронарная артерия состоит из одной короткой и другой длинной артерии. Эту аномалию можно классифицировать на несколько различных типов.

В наиболее частой форме (тип I) короткие и длинные коронарные артерии ПМЖВ отходят от нормальной коронарной артерии ПМЖВ. Затем более короткая артерия проходит в передней межжелудочковой борозде и резко обрывается до того, как достигает вершины.

Однако более длинная артерия проходит по передней эпикардиальной поверхности левого желудочка и возвращается к передней межжелудочковой борозде в ее дистальной трети, а после чего продолжается до вершины. Все диагональные ветви происходят от более длинной артерии.

При II типе длинные коронарные артерии ПМЖВ проходят по передней поверхности не левого, а правого желудочка.

В коронарной артерии с двойной ПМЖВ типа III длинная артерия имеет, по меньшей мере, частичное, внутримиокардиальное (мостовое) течение. Отличие от типов I и IIсостоит в том, что перфораторы перегородки возникают из длинной ПМЖВ, а диагонали возникают из короткой ПМЖВ коронарной артерии.

При IV типе короткая коронарная артерия ПМЖВ возникает из коронарной артерии ЛМ, а длинная артерия аномально начинается из ПКА и проходит к левой стороне впереди от правого желудочкового тракта.

В последние годы, с более частым использованием коронарной компьютерной томографической ангиографии (КТ-А), были обнаружены дополнительные варианты двойной ПМЖВ. В одном случае был подробно описан вариант типа IV, в котором аномальная длинная ПМЖВ начиналась независимо от правого коронарного синуса и достигла дистальной передней межжелудочковой борозды, проходя через участок crista supraventricularis сетчатки (тип V).

Дубликаты правой коронарной артерии

Дублирование ПКА было зафиксировано как с единичным, так и с двойным устьем в правом коронарном синусе. Дублирующие сосуды могут проходить вместе в правом предсердно-желудочковом желобке или иметь отдельные ходы с одним движением по эпикардиальной поверхности правого желудочка. Оба кровеносных сосуда дают начало правожелудочковым ветвям, и, как правило, в одном из них начинается задняя нисходящая коронарная артерия.

Источник: cardio-bolezni.ru

Физиологические основы

В университетскую программу первых курсов входит изучение строения сердца и его коронарных сосудов. Но чаще всего авторы учебников ограничиваются описанием только крупных сосудов. Клиницисты же используют совершенно иную, но также международную номенклатуру. Коронароангиография и имплантация стентов требуют более подробного описания сосудов сердца, что нашло применение и в международной практике.

Из курса анатомии каждый узнал, что от аорты отходят две артерии, кровоснабжающие само сердце: левая и правая коронарные артерии. Утолщения на корне аорты, из которых и выходят эти артерии, называются соответственно левым и правым коронарными синусами.

Выделяют следующие части левой коронарной артерии (LCA, left coronary artery): главный ствол, который делится на переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior, RIVA или left anterior descending, LAD), а также огибающую артерию (left circumflex coronary artery, LCх). 
Главный ствол этой артерии длиной редко превышает 1 см, а далее делится на две свои конечные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь располагается на передней поверхности сердца вплоть до его верхушки. На своем протяжении от этой артерии отходят передние желудочковые ветви (диагональные ветви, RD/R.Diag) и передние перегородочные ветви. В коронароангиографии с целью топического указания места поражения предложено делить коронарное русло на сегменты. 
Проксимальный сегмент ПМЖВ начинается своим ответвлением от ствола и продолжается до места отхождения от нее первой перегородочной или первой RD, средняя часть — до ответвления второй перегородочной ветви или второй RD, дистальная — до верхушки сердца/после отхождения второй RD.

Огибающая артерия всегда располагается на задней поверхности сердца. В ее проксимальной части от нее отходит ветвь тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB). В зависимости от места этого ответвления различают проксимальную и дистальную части огибающей ветви. Очень редко от главного ствола между передней межжелудочковой ветвью и огибающей ветвью посередине отходит еще одна ветвь, берущая начало непосредственно из общего ствола — промежуточная артерия (RIM, ramus intermedius).

Выделяют следующие три части правой коронарной артерии (RCA): проксимальную (от устья до первого ее поворота, обычно располагающегося горизонтально), среднюю (от первого до второго поворота) и дистальную (после второго ее поворота до разделения артерии на ветви у «креста» сердца (crux cordis) — места пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца). Иногда непосредственно после самого устья от сосуда отходит маленькая ветвь — ветвь артериального конуса (ramus coni arteriosi, CB), а также много мелких ветвей к правому предсердию. 
Самой главной из этих ветвей является артерия синоатриального узла (S-A node artery, SNA). Она часто располагается под правым ушком сердца. В редких случаях ветвь артериального конуса имеет собственное устье. Этот вариант всегда следует учитывать, поскольку при коронароангиографии можно принять эту артерию за главный ствол правой коронарной артерии. Перекрыв вход в эту артерию катетером, можно вызвать локальную ишемию и, как следствие, нарушения ритма вплоть до трепетания камер сердца. В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит ветвь острого края (acute marginal artery, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца.

Итак, перечислим еще раз все сокращения:

Левая коронарная артерия — left coronary artery (LCA): 
— Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), или передняя нисходящая артерия — left anterior descending artery (LAD); иначе — ramus interventricularis anterior (RIVA/RIA); 
— Диагональные артерии (ветви) — ДА; ramus diagonalis (RD/Diag); 
— Огибающая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии, огибающая артерия — left circumflex coronary artery (LCх)); 
— Ветвь тупого края, obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, (OMB); 
— Перегородочные межжелудочковые ветви, ramus septalis (RSA); 
— Промежуточная артерия, ramus intermedius (RIM).

Правая коронарная артерия — right coronary artery (RCA): 
— Ветвь острого края, acute marginal artery, (AMB); 
— Артерия синоатриального узла — ramus nodi sinuatrialis (S-A node artery, SNASA/RNS); 
— Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ), или задняя нисходящая артерия — posterior descending artery (PDA); иначе — ramus interventricularis posterior (RIVP/RIP).

И еще раз для повторения (важное задание для диагностики локализации ишемии при инфаркте миокарда): LAD/RIVALCx кровоснабжает левую камеру спереди и сбоку, а RCA — сзади. Левое предсердие кровоснабжают LCx, RCA. Перегородку — RSA от LAD. Правую камеру сзади — RCA, спереди — RCA, LAD. Правое предсердие — RCA.

Следует также напомнить о доминантности кровоснабжения миокарда. При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающемся у 70 % людей, задняя нисходящая артерия (PDA) отходит от правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения сердца (10 % людей) огибающая артерия (LCx) достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю нисходящую артерию (PDA). При еще более редком, так называемом смешанном содоминантном типе (20 % людей), имеются две задних желудочковых ветви (RIVP/RIP), отходящих от правой венечной и огибающей артерий.

Для понимания принципа работы ЭКГ необходимо повторить строение проводящей системы сердца. Синоатриальный узел находится в стенке правого предсердия, его импульсы поступают к атриовентрикулярному узлу (также располагается в стенке правого предсердия). Далее импульс распространяется по волокнам пучка Гиса, который делится в межжелудочковой перегородке на две ножки — правую и левую (иногда называются ножками Тавары). К эндокарду сигнал поступает посредством волокон Пуркинье. Иногда встречаются и дополнительные пути передачи возбуждения, как, например, по волокнам Кента. Такие пути часто располагаются между предсердиями и желудочками и идут в обход атриовентрикулярного узла. Из-за этого мускулатура миокарда часто сокращается преждевременно, что становится заметно на ЭКГ, а такие пациенты предрасположены к тахикардии (WPW-синдром).

Электрокардиограмма представляет собой не что иное, как запись распространяемых электрических потенциалов сердца, фиксируемых электродами на конечностях и грудной стенке. ЭКГ включает в себя три стандартных отведения по Эйнтховену (I, II, III), и три усиленных по Гольдбергу (aVR, aVL, aVF). Прикрепление еще шести грудных электродов по Вильсону (V1-V6) позволяет зарегистрировать распространение возбуждение по сердечной стенке в горизонтальной проекции. В зависимости от изменений в этих отведениях еще на догоспитальном этапе при помощи ЭКГ можно предположить локализацию инфаркта и возможную «проблемную» артерию.

Например, при инфаркте правых отделов сердца (задней стенки) часто особенно сильно поражается правый желудочек. Чаще всего это происходит из-за тромба в RCA. Правые отделы сердца не способны сокращаться должным образом, что приводит к снижению преднагрузки левой камеры сердца, поскольку таким образом снижается объем крови, транспортируемый к левому предсердию. Сниженный сердечный выброс сердце пытается компенсировать увеличением частоты сокращений. При инфаркте же левых отделов сердца основным осложнением является кардиогенный шок.

Специально для наших подписчиков мы сделали таблицу, в которой показаны изменения ЭКГ в зависимости от локализации возможного повреждения коронарных артерий.

Стоит также повторить и классификацию острых коронарных синдромов:

  • Нестабильная стенокардия без повышения тропонина. Эта форма классифицируется по Браунвальду на 3 класса в зависимости от выраженности клинических признаков:

I — недавно возникшая боль за грудиной (менее 2-х месяцев, более 3-х раз в день); 
II — боль за грудиной в покое (минимум один раз за прошедший месяц, но не в течении последних 48 часов); 
III — боль за грудиной в покое (минимум один раз за последний 48 часов). 
Нестабильную стенокардию классифицируют на 3 группы по причинам возникновения: 
А — вторичная нестабильная стенокардия (инфаркт миокарда, анемия, повышение температуры, гипотензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность); 
B — первичная нестабильная стенокардия; 
C — нестабильная стенокардия после инфаркта (минимум 2 недели после инфаркта).

  • Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) с повышением концентрации кардиального тропонина в крови.
  • Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) с повышением концентрации кардиального тропонина в крови.

ПБКА и стентирование

Sones еще в 1959 году описал метод, позволяющий оценить состояние отдельных коронарных сосудов. Judkins модифицировал описанный метод в 1967 году. Именно этот способ исследования коронарных сосудов применяется и по сей день. Первая транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) была проведена 16 сентября 1977 в Цюрихе в Швейцарии. С этого момента количество пациентов с ОКС, подвергшихся ТБКА, возросло с 10 до 65 %. По последним данным, недавно опубликованным в журнале The Lancet, смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 2010 году снизилась на четверть по сравнению с 1950 годом, когда 400 из 100 000 случаев заканчивались летальным исходом. Первым пациентом был 38-летний мужчина-курильщик, у котого наблюдался стеноз LAD. После операции мужчина прожил еще 37 лет.

При ПБКА баллонный катетер с помощью проводника вводится вплоть до места стеноза. Баллон раздувается и тем самым «сплющивает» атеросклеротические бляшки, растягивая сосудистую стенку. Мелкие повреждения интимы во время раздувания баллона часто не имеют последствий, однако иногда именно в этих местах позже начинается пролиферация тканей, что в 30–40 % случаев приводит к рестенозам и рецидивам в течение последующих трех месяцев. Частота экстренных операций по созданию шунтов (bypass) составляет менее 0,5 %. С помощью имплантации стента сосудистая стенка стабилизируется. Существовала также техника primary stenting — имплантация стента без предшествующего дилатирования сосудов баллоном, однако ныне она используется крайне редко и только на начальных этапах сужения просвета сосуда. Исследования последних лет показали, что при значительных сужениях просвета сосуда, у таких пациентов в первые часы после ангиопластики наблюдалась ишемия миокарда, что требовало немедленного повторного хирургического вмешательства или повторной дилатации. Это осложнение возникает вследствие отрыва бляшки от эндотелия. Обнажение поверхности гладкомышечных клеток приводит к тромбообразованию за счет высвобождения молекул коллагена и тканевых факторов, запускающих каскад свертывания крови. Во избежание развития тромбов и рестеноза в настоящее время чаще всего ангиопластику совмещают с имплантацией стентов на месте стеноза.

Первую имплантацию стента провел Sigwart в 1987 году. Тогда стенты монтировались непосредственно на баллон самим врачом. Сейчас же вся конструкция идет в комплекте, что позволило снизить риск потери стента в кровеносном русле при его недостаточной фиксации.

Источник: medach.pro


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.