Передняя нисходящая коронарная артерия


Анатомия коронарных артерий

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению,  существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.


Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA)  , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке –  к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия  встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии.


в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).


r />          
Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит  на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм,  диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья  ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от   30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви.


90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC)  и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. 

Типы кровоснабжения сердца


Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, — crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.


При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения  преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания  мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

 


Коронарное русло

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

Правая коронарная артерия поделена на следующие  основные сегменты:

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).


Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного:  коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный  доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии  изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.


Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция  является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,  
Левая коронарная артерия

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви
Левая коронарная артерия

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.


Левая коронарная артерия

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.
 Левая коронарная артерия

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.
 

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая  проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.
Правая коронарная артерия

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.
Правая коронарная артерия

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.
Правая коронарная артерия
 


Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Источник: cardiolog.org

Строение и принцип работы

Левая коронарная артерияКоронарные артерии сердца – это основные каналы, снабжающие клетки миокарда всем необходимым (кислород и микроэлементы). Они также способствуют оттоку венозной крови.

Известно, что от сердца отходят два таких сосуда – правая и левая коронарные артерии. Стоит детальнее рассмотреть их механизм работы и строение.

Дополнительный круг кровообращенияКоронарная же анатомия подобных сосудов предусматривает их весьма небольшие размеры, гладкую поверхность. В случае аномальных процессов, наблюдается изменение внешнего вида, деформация и растяжение.Для создания дополнительного круга кровообращения сосуды размещаются около самого крупного из них – кровеносного ствола, таким образом, рассматриваемый вид артерий образует некую петлю, кольцо.

Заполнение сосудов кровью происходит при расслаблении характерного органа, в то время как сокращение миокарда сопровождается оттоком крови.

Здоровые сосудыПричем в различных случаях потребление крови отличается.

Например, при занятии спортом, поднятии тяжестей, организм человека нуждается в большем количестве кислорода, вследствие этого сосудам приходится растягиваться.Выдержать подобную нагрузку в силах лишь абсолютно здоровые сосуды.

Существующие разновидности

Анатомическое строение говорит о том, что артерия же коронарная разделяется сугубо на 2 части: левую и правую.

Если смотреть с точки зрения хирургии, то можно выделить такие составляющие коронарного русла:

  1. Сгибающая ветвь. Отходит от левой стороны сосуда. Она необходима для питания непосредственно стенки левого желудочка. Если имеются какие-либо повреждения, то возникает постепенное стирание ветви.
  2. Субэндокардиальные виды артерий. Относят их к общей кровеносной системе. Невзирая на то, что причисляют подобные типы сосудов к коронарным артериям, они располагаются в глубине сердечной мышцы.
  3. Межжелудочковая передняя ветвь. Насыщает важными элементами характерный орган и межжелудочковую перегородку.
  4. Правая коронарная артерия. Она снабжает микроэлементами правый желудочек главного органа, частично обеспечивает его кислородом.
  5. Левая коронарная артерия. В ее обязанности входит снабжение кислород всех оставшихся сердечных отделов, имеет разветвления.

Анатомия коронарных артерий устроена так, что в том случае, если произойдет нарушение в их работе – последуют пагубные необратимые процессы в функционировании всей сердечно-сосудистой системы.

Правый венечный сосуд

Правая коронарная артерия (либо сокращенная аббревиатура ПКА) берет свое начало от передней части синуса Вильсальвы и закачивается предсердно-желудочковой бороздой.

Коронарный кровотокКоронарный кровоток подразумевает деление ПКА на ответвления:

  • артериального конуса (питает правый желудочек);
  • синусно-предсердного узла;
  • предсердных ветвей;
  • правой краевой ветви;
  • промежуточной предсердечной ветви;
  • задней межжелудочковой ветви;
  • перегородочных межжелудочковых ветвей;
  • ветви предсердно-желудочкового узла.

Анатомия коронарных сосудов такова, что изначально рассматриваемый тип артерии размещается непосредственно в жировой ткани с правой стороны легочной артерии.

Коронарное кровообращениеЗатем она огибает человеческий «мотор» по правой стороне атриовентрикулярной борозды. После перемещается на заднюю стенку и достигает заднюю продольную борозду, опускается до верхушки характерного органа.

Рассматривая коронарное кровообращение можно отметить, что процесс кровоснабжения сердечной мышцы имеет индивидуальные особенности для каждого человека.

Для того чтобы провести полный анализ строения подобных артерий требуется обследование при помощи коронарографии либо ангиографии.

Левый венечный сосуд

Аневризма синусаЛевая коронарная артерия начинается в левом синусе Вальсальвы, затем движется со стороны восходящей аорты влево и вниз по борозде главного органа.

Она принимает вид широкого, но в то же время довольно короткого ствола. Длина составляет не более 9–12 мм.

Ветви же левой коронарной разновидности артерии могут быть разделены на 2–3, а в исключительных случаях 4 части. Особое значение имеют такие ветви:

  • передняя нисходящая;
  • диагональная;
  • латеральная ветвь;
  • огибающая ветвь.

Огибающая ветвьОднако существуют и другие разветвления. Нисходящая артерия обычно разветвляется на несколько более мелких боковых веточек.

Передняя нисходящая артерия лежит на мышце сердца, иногда опускаясь в миокард, создавая некие мышечные мостики, длина которых составляет от одного до нескольких см.

Огибающая ветвь отстраняется от левого веночного сосуда практически в самом начале (около 0.6–1.8 мм). Также от нее происходит ответвление, насыщающее необходимыми веществами синоаурикулярное образование.

Сердца анатомия представлена таким образом, что коронарные сосуды обладают способностью к самостоятельной регуляции и контролю требуемого объема крови, направляемого к сердечной мышце.

Возможные патологии

Коронарный кровоток оправдано имеет большое значение для всего организма в целом. Ведь артерии подобного рода отвечают за кровоснабжение главного органа человека – сердца.

Инфаркт миокардаПоэтому повреждение этих сосудов, развитие в них аномальных процессов приводит к возникновению инфаркта миокарда либо ишемического заболевания.

Кровоток может быть нарушен вследствие закупорки сосудов бляшками или тромбами.

Недостаточное поступление крови к левому желудочку может закончиться инвалидностью и даже смертью. Вследствие сужения сосудов может также развиться стеноз.

Стеноз коронарных сосудов сердцаСтеноз же коронарных видов сосудов сердца приводит к тому, что миокард не может полноценно сокращать сердце. Врач обычно прибегает к помощи шунтирования, чтобы восстановить кровоток.

Желательно проходить периодическую диагностику, дабы не допустить появление стеноза, а также своевременно лечить атеросклероз.Коронарные типы артерий обеспечивают кровоснабжение главного органа в человеческом организме.

Кровоснабжение сердцаЕсли же коронарные сосуды не справляются с поставленной задачей, теряют эластичность, то сердце испытывает дефицит жизненно важных элементов.

Это может спровоцировать различные заболевания «мотора» тела человека и даже привести к приступу.
Передняя нисходящая коронарная артерия

Источник: VseOSerdce.ru

Патологии артерий

Ввиду того, что коронарные сосуды обеспечивают кровоснабжение главного органа человеческого тела, то их поражение приводит к развитию ишемической болезни, а также инфаркта миокарда.

Причинами ухудшения кровотока по этих сосудах выступают атеросклеротические бляшки и тромбы, образующиеся в просвете и сужающие его, а иногда вызывающие частичную либо полную закупорку.

Левый желудочек сердца выполняет основную насосную функцию, поэтому Патологии коронарных артерийплохое поступление крови к нему часто приводит к серьезным осложнениям, инвалидности и даже летальному исходу. При закупорке одной из коронарных артерий, снабжающих его, необходимо в обязательном порядке проводить стентирование или шунтирование, направленное на восстановление кровотока. В зависимости от того, какой сосуд питает левый желудочек, различают такие типы кровоснабжения:

  1. Правый. При таком положении задняя поверхность левого желудочка кровь получает от правой коронарной артерии.
  2. Левый. При таком виде кровоснабжения основная роль отводится левой коронарной артерии.
  3. Сбалансированный. Задняя стенка левого желудочка равнозначно питается от обеих коронарных артерий.

После установления типа кровоснабжения врач может определить, какая из коронарных артерий или ее ветвей закупорена и нуждается в оперативной коррекции.

Чтобы не допускать развития стеноза и окклюзии сосудов, поставляющих кровь к сердцу, необходимо регулярно проходить диагностику и своевременно лечить такое заболевание, как атеросклероз.

Источник: serdceinfo.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.