Стеноз подколенной артерии



Окклюзия или стеноз сосудов нижних конечностей наиболее часто воз­никает вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Эти забо­левания являются основной причиной периферической артериальной не­достаточности.

Сужение и облитерация артерий вызывают резкое ослабление кровотока, ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, снижают доставку кислорода тканям, вызывают тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена. Последний ухудшается вследствие раскрытия артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ве­дет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают адгезивные и агрегационные и снижа­ются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эрит­роцитов, возрастает вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагу­ляции и образованию тромбов. Тромбы блокируют микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженного органа. На этом фоне раз­вивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.


Активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кле­ток эндотелия в условиях ишемии сопровождается выделением из них провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНО), которые играют важ­ную роль в регуляции микроциркуляторного кровообращения, повышении проницаемости капилляров, в тромбозе сосудов, повреждении (некрозе) тканей активными кислородными радикалами. В тканях увеличивается со­держание гистамина, серотонина, простагландинов, обладающих мембрано-токсическим действием. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом и высвобождению гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Организм сенсиби­лизируется продуктами распада белков. Возникают патологические аутоим­мунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усили­вающие местную гипоксию и некроз тканей.

Клиническая картина и диагностика. В зависимости от степени недоста­точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа­ют четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine—Покровского).

Стадия I функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже­ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла­ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500—1000 м возникает переме­жающаяся хромота.


целью стандартизации маршевой пробы больному ре­комендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Опре­деляется протяженность пройденного пути до появления болей в ик­роножной мышце и время до полной невозможности продол­жать ходьбу. Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об ус­пешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос­таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на­копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.

Стадия II субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле­ния расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За­медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора­женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III — декомпенсации. Впораженной конечности появляются бо­ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м.


­раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора­женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля­ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Про­грессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль­ные принимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой.

Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано­вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо­лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе­ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж­ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.

Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче­ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икро­ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от­дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер­ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш­цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии.


потенция обу­словлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50% наблюдений. Она занимает незначительное ме­сто среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Ле-риша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, по­являются участки облысения на бедрах, становится более выраженной ги­потрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупоч­ной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бед­ренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания".

В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помо­щью обычного клинического обследования, а специальные методы иссле­дования, как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение кон­сервативной терапии, при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструмен­тальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предопераци­онной подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении.

Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развива­ется мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (сим­птом канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (блед­ность, мраморность и т. д.). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные сероз­ной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влаж­ная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.


Существенную информацию о локализации патологического процесса дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре — на поражение подвздошных ар­терий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию об­наружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80—85%больных облитерирующим атеросклерозом пульс не оп­ределяется на подколенной артерии, а у 30% — и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10—15%) может быть изоли­рованное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных ар­терий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслу­шивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Избирательное поражение дистальных артерий является причиной то­го, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь ис­чезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6—25% практически здоровых людей пульс на тыльной артерии сто­пы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком является отсутствие пульса на задней боль-шеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариа­бельно.


Функциональные тесты.Симптом плантарной ишемии О п -пеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечно­сти, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тя­желой ишемии оно наступает в течение 4—6 с. Позднее были внесены из­менения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удер­живать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро за­нять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполне­ния вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддают­ся цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообра­щения в процессе лечения.

Проба Гольдфлама. В положении больного на спине с приподня­тыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разги­бания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­рез 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколь­ких секунд наступает побледнение стоп.


Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообраще­ния время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.

Коленный феномен Панченко определяется в положении си­дя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начина­ет испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощу­щение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направ­лении в течение 5—10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ног­тевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех слу­чаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.

Установить степень ишемии больной конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение р02 и рС02 нижних конечностей.


Стеноз подколенной артерии

Для облитерирующих поражений характерны снижение амплиту­ды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьше­ние величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения, представляют собой прямые линии.

Данные ультразвуковой допплерографии обычно свидетель­ствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скоро­сти кровотока (регистрируется так называемый магистрально-измененный или коллатеральный тип кровотока), уменьшении величины индекса лодыжечного систолического давления, являющегося производным от отношения систолического давления на ло­дыжке к давлению на плече.

С помощью ультразвуково­го дуплексного сканирования у больных с синдромом Лериша удается отчетливо визуализировать изменения в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных арте­риях, окклюзию или стеноз бедрен­ной, подколенной артерии, опреде­лить характер и давность поражения в основных коллатеральных артериях (в частности, в глубокой артерии бедра). Оно позволяет определить локализа­цию и протяженность патологическо­го процесса, степень поражения арте­рий (окклюзия, стеноз), характер из­менений гемодинамики, коллатераль­ного кровообращения, состояние дис-тального кровеносного русла.

Верификация топического диагноза осуществляется при помощи ан­гиографии (традиционной рентгеноконтрастной, МР-или КТ-ангиографии) — наиболее


Стеноз подколенной артерии информативного метода диагностики облитерирующего атеросклероза.

К ангиографическим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей (рис. 18.12; 18.13).

При тромбангиите на ангиограммах определяют хорошую проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий, коническое сужение дистального сегмента подколенной артерии или проксимальных отрезков берцовых артерий, облитерацию артерий голени на остальном протяжении с сетью множественных, мелких извитых коллатералей. Бедренная артерия в случае вовлечения ее в патологический процесс представляется равномерно сужен­ной. Характерно, что контуры пораженных сосудов, как правило, ровные.

Хирургическое лечение. Показания к выполнению реконструктивных опе­раций при сегментарных поражениях могут быть определены уже начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопут­ствующие заболевания внутренних органов — сердца, легких, почек и др., тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования.


Стеноз подколенной артерии Рис. 18.14.Бедренно-подколенное шунтирование.

При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расши­рение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят ограниченное примене­ние, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наи­лучшим образом зарекомендовали себя протезы из поли­тетрафторэтилена (рис. 18.14).

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование (рис. 18.15) или резекцию бифуркации аорты и протезирование (рис. 18.16) с использованием бифуркационного синте­тического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей.

В последние годы в лечении атеросклеротических по­ражений артерий широкое распространение получил метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений. При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции по­зволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения сосудов малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное при­менение.

В настоящее время при окклюзиях дистального русла (артерий голени и стопы) разрабатываются методы так называемой непрямой реваскуляризации конечности. К ним относятся такие виды хирургических вмешательств, как артериализация венозной системы, реваскуляризирующая остеотрепанация.

В случае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при не­возможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого об­щего состояния больного, а также при дистальных формах поражения уст­раняют спазм периферических артерий, производя поясничную симпатэктомию, вследствие чего улучшается коллатеральное кровообращение. В на­стоящее время большинство хирургов ограничиваются резекцией двух-трех поясничных ганглиев. Выполняют либо одностороннюю, либо двусторон­нюю поясничную симпатэктомию. Для выделения поясничных ганглиев применяют внебрюшинный или внутрибрюшинный доступ.

Современное оборудование позволяет выполнять эндоскопическую по­ясничную симпатэктомию. Эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II стадия заболевания), а также при поражениях, локализующихся ниже паховой связки.

При некрозе или гангрене возникают показания к ампутации конечно­сти. При этом уровень ампутации зависит от уровня и степени поражения магистральных артерий и состояния коллатерального кровообращения.

Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализи­рован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности и удобств по­следующего протезирования. При изолированных некрозах пальцев с чет­кой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг с резекци­ей головки тарзальной кости или некрэктомию. При более распространен­ных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ам­путации и ампутацию стопы в поперечном — шопаровом сочленении. Рас­пространение некротического процесса с пальцев на стопу, развитие влаж­ной гангрены, нарастание симптомов общей интоксикации являются пока­заниями к ампутации конечности. В одних случаях она может быть выпол­нена на уровне верхней трети голени, в других — в пределах нижней трети бедра.

Консервативное лечение показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии техни­ческих условий для ее выполнения у больных с тяжелой ишемией. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию разви­тия коллатералей.

Основные принципы консервативного лечения: 1) устранение воздейст­вия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д.); 2) тренировочная ходь­ба; 3) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (пентоксифиллин, компламин, циннаризин, вазапростан, никошпан); 4) сня­тие болей (нестероидные анальгетики); 5) улучшение метаболических про­цессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, ан-гинин, продектин, пармидин, даларгин); 6) нормализация процессов свер­тывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улуч­шение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, ацетилсали­циловая кислота, тиклид, курантил, трентал). Наиболее популярным препа­ратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболева­ниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг — при внутривенном введении. У пациентов с критической ишемией (III—IV стадии) наиболее эффективен вазапростан.

У пациентов с аутоиммунным генезом заболевания возникает необходи­мость применения кортикостероидов, иммуностимуляторов. Большинству пациентов с атеросклерозом требуется коррекция липидного обмена, кото­рую необходимо производить на основании данных о содержании общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности. При неэффективности диетотерапии могут применяться ингибиторы синте­за холестерина (эндурацин), статины (зокор, мевакор, ловастатин), антаго­нисты ионов кальция (верапамил, циннаризин, коринфар), препараты чес­нока (алликор, алисат). Могут применяться физиотерапевтические и баль­неологические процедуры (УВЧ-, СВЧ-, низкочастотная ДМВ-терапия, магнитотерапия, импульсные токи низкой частоты, электрофорез лекарст­венных веществ, радиоактивные, йодобромные, сульфидные ванны), целе­сообразны гипербарическая оксигенация, санаторно-курортное лечение.

Особенно важно устранить факторы риска, настойчиво добиваясь от больных резкого сокращения употребления животных жиров, полного отка­за от курения. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующего заболевания (сахарный диабет, гипертензия, гиперлипопротеинемия), а также заболеваний, связан­ных с нарушением функций легких и сердца: увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места окклюзии, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом.

Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба, особенно при окклюзии поверхностной бедренной артерии, когда со­хранена проходимость глубокой артерии бедра и подколенной артерии. Раз­витие коллатералей между этими артериями может заметно улучшить крово­снабжение дистальных отделов конечности.

Вопросы лечения и реабилитации больных с облитерирующим атеро­склерозом нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых опера­ций. В лечении подобного рода больных наряду с лекарственной терапией используют гемосорбцию.

Прогноз заболевания во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному с облитерирующими заболеваниями. Они должны находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3—6 мес). Курсы профилактического лечения, которые следует про­водить не реже 2 раз в год, позволяют сохранить конечность в функциональ­но удовлетворительном состоянии.

 

Источник: helpiks.org

ГКБ им. М. Е. Жадкевича — Отделение сердечно-сосудистой патологии — Все статьи

З. А. Кавтеладзе, П. Н. Петренко, С. А. Даниленко, В. М. Надарая, Н. Ю Желтов,
Г. А. Брутян, К. В. Асатрян

Обсуждение выбора метода лечения при полностью окклюзированных магистральных артериях нижних конечностей еще 10—15 лет назад не вызывало больших дискуссии — ответ был однозначным – реконструктивная сосудистая хирургия. Но, с развитием технологий эндоваскулярной хирургии (ЭХ) и с накоплением клинического и манипуляционного опыта, на сегодняшний день, в ежедневной клинической практике, довольно часто возникает дилемма, так ли строго надо следовать рекомендациям по лечению поражении типа D по TASC?

В трансатлантическом межобщественном согласительном документе по ведению больных с заболеванием периферических артерий (TASC II) определена зависимость тактики лечения от величины поражения артериального русла. Так тип D включает пациентов с унилатеральной окклюзией общей и наружной подвздошной артерии, синдромом Лериша, окклюзией поверхностной бедренной артерии ≥ 20см, с вовлечением начального сегмента подколенной артерии и пациентов с окклюзией подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации артерии голени.

К сожалению, на сегодняшний день при лечении окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей, нет крупных рандомизированных исследований с высокой доказательной базой класса 1 и уровня А, чтобы в прямом сравнении определить какой метод выбрать! Вряд ли такие исследования будут организованы, и кто же будет их финансировать при заранее известном результате?

В последнее время для решения актуальной социальной задачи – лечения поражений магистральных артерии нижних конечностей при перемежающейся хромоте и, особенно, при критической ишемии – медицинская индустрия в кооперации с сообществом эндоваскулярных хирургов, сделали большой технологический и клинический прорыв вперед. Разработаны и внедрены в ежедневную клиническую практику новые инструменты и устройства меньшего профиля (меньше травма в месте пункции) и с большими возможностями: новые гидрофильные проводники с повышенной проходимостью; новые устройства для реканализации; устройства для удаления субстрата окклюзий; Re-Entry устройства; новые баллонные катетеры с низким профилем, с длинной баллонной частью и с высоким давлением разрыва; баллонные катетеры с лекарственным покрытием; специально разработанные стенты, в том числе с лекарственным покрытием; саморассасывающие стенты с лекарственным покрытием.

Результаты эндоваскулярного лечения окклюзированных подвздошных артерий абсолютно сопоставимы с непосредственными и отдаленными результатами реконструктивных сосудистых операций и обеспечивают почти 100% успех первичной реканализации (1,2,3,4). И такой результат достигается пункционным способом, без разреза, без наркоза, без кровопотери. В будущем, с использованием ушивающих устройств, эти вмешательства почти наверняка, станут полностью амбулаторными процедурами. Отдельно хочется отметить высокоэффективные возможности ЭХ при лечении поражений внутренних подвздошных артерий.

Окклюзирующие поражения поверхностных бедренных артерий – тоже почти 100% успех первичной реканализации, с использованием антеградного и ретроградного доступов, и новых устройств для реканализации и Re-Entry. Современные научные данные четко показывают, что непосредственные результаты сопоставимые, а отдаленные хуже, чем при реконструктивной сосудистой хирургии (5,6,7,8,9,10). Но, при использовании методов ЭХ почти всегда остается возможность повторного вмешательства, принципиально улучшающее отдаленные результаты лечения.

Использование лекарственных технологии: баллонных катетеров и стентов с лекарственными покрытиями дают возможность множественного, повторного вмешательства – так называемого множественного эндоваскулярного «менеджмента» над пораженным сосудом. Даже, имея прогноз лучшего отдаленного результата после шунтирующих операции, следует отметить, что возможности повторных вмешательств после шунтирующих операции весьма и весьма ограничены, и повторные вмешательства нередко невозможны.

И что еще особенно важно, рестенозирование или окклюзия стентированного сегмента артерии, почти всегда оставляет возможность для проведения реконструктивных сосудистых операции, потому что не происходит тромбирование приводящих ветвей и артерии оттока, что обычно происходит при тромбировании шунтов (9,10). А что касается выбора метода лечении поражений глубоких бедренных артерии (особенно не устьевых), подколенных артерий, артерии голени и стопы – успехи эндоваскулярной хирургии позволяют признать метод ЭХ методом выбора (10).

Авторы статьи прекрасно понимают, какую «бурю» эмоций вызовет данное утверждение у своих коллег (особенно у сосудистых хирургов) и, несмотря на это, предлагают на обсуждение свои алгоритмы лечения поражений магистральных артерии нижних конечностей:

  1. Эндоваскулярная хирургия является методов выбора во всех случаях поражении магистральных артерий нижних конечностей при клинических показаниях: перемежающаяся хромота и критическая ишемия.
  2. Использование методик открытой сосудистой хирургии: артериотомия, эндартерэктомия, тромбэктомия показано, как составляющая часть гибридного подхода лечения.
  3. Реконструктивная сосудистая хирургия показана: при невозможности проведения эндоваскулярных вмешательств; при неудачных непосредственном и отдаленном результатах эндоваскулярных вмешательств, при невозможности проведения повторных эндоваскулярных вмешательств.

В статье предлагается описание несколько клинических случаев, показывающее современные возможности эндоваскулярной хирургии при поражениях магистральных артерий нижних конечностей. Не претендуя на большие доказательные уровни, предлагается рассмотреть наши подходы, как экспертное мнение с самым низким уровнем доказательства – С.

Клинический случай №1

Больной И. 51 год, поступил в отделение сердечно-сосудистых заболеваний ГКБ №71 (г. Москвы) с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия левой общей и наружной подвздошных артерий. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии. Синдром Лериша. ХИНК II б степени, тип поражения D по TASC. Перемежающаяся хромота менее 150 метров. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), на которой выявлена окклюзия подвздошных артерий, а инфраингвинальные артерии без поражений (рис. 1). Больной имел опыт неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства в другой больнице за 2 месяца до поступления в нашей клинике. Пациенту подробно объяснены оба способа хирургической коррекции заболевания: открытая операция – бифуркационное аорто-бедренное шунтирование или эндоваскулярное вмешательство – ангиопластика и стентирование подвздошных артерий. Пациент категорический отказался от проведения открытого вмешательства. Под местной анестезии была пунктирована правая глубокая бедренная артерия (из-за высокой бифуркации бедренной артерии и наличия короткой культи). Установлен 5 Fr интродьюсер (минимизация травмы). Через него произведена попытка реканализации окклюзированной наружной повздошной артерии (НПА) с помощью жесткого гидрофильного 0,035" проводника (Терумо, Япония) и с использованием правого диагностического катетера JR4. Неудачно. Устройство Re-Entry не было использовано, из-за опасности потерять правую ВПА. Пунктирована левая общая бедренная артерия (ОБА) и установлен интродьюсер 6 Fr.

Через него с помощью жесткого гидрофильного 0,035" проводника произведена реканализация левой НПА и общей подвздошной артерии (ОПА), при этом проводник без большого сопротивления "прошел" в истинном просвете правую ОПА. Затем была произведена удачная антеградная реканализация правой НПА с выводом проводника через правый интродьюсер экстракорпорально (рис. 2), с образованием единого рельса – проводника для дальнейших манипуляции. Произведена баллонная дилатация правой НПА, левой ОПА и НПА баллонным катетером 5,0х100. Затем в зоне окклюзии правой НПА имплантирован стент Maris Plus (Медтроник, США) 10,0х100. Постдилатация баллонным катетером 8,0х60. Затем через правый интродьюсер в брюшную аорты проведен диагностический катетер и произведена контрольная съемка (рис. 3).

Отмечаются полностью проходимые: правая НПА и ВПА и отсутствие антеградного кровотока по левой ОПА и НПА.

С использованием различных проводниковых и катетерных технологии произведена попытка ретроградной реканалиации ОПА для возврата в истинный просвет брюшной аорты, безуспешно. Затем для этой же цели использовано устройство Re-Entry "Outback" (Кордис, США) – успешно (рис. 4). По оставленному проводнику, по стандартной методике произведено стентирование левой ОПА и НПА стентами Maris Plus (Медтроник, США) 10,0х100 и 8,0х100, постдилатация баллонным катетером 8,0х60 с выраженным болевым синдромом при раздувании в зоне левой ОПА. Контрольная ангиография (рис. 5) – левая ОПА и НПА проходимы, с выраженным резидуальным стенозом в левой ОПА и с появлением субинтимальной гематомы в правой ОПА. Произведено стентирование правой ОПА стентом Maris Plus (Медтроник, США) 10,0х100 с реализацией кissing-stenting методики в терминальном отделе брюшной аорты. Контрольная съемка. Все подвздошные артерии проходимы, отмечается резидуальный стеноз в левой ОПА (рис. 6).

Из-за возникшего резко выраженного болевого синдрома при постдилатации и, возможной, причины развития остаточного сужения – субинтимальная гематома, принято решение выбрать выжидательную тактику с расчетом на возможность рассасывания субинтимальной гематомы или ее перемещения – перераспределения по сосуду. Катетеры и индродьюсеры удалены. Гемостаз. Через 2 дня, перед выпиской – контрольный обзорный рентгеновский снимок саморасширяющийся стент в левой ОПА выпрямился с незначительным резидуальным стенозом (рис. 7). Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 3-е сутки домой. На момент выписки и через 2 мес. после операции – жалоб нет. Определяется пульс на артериях голени. Дистанция безболевой ходьбы более 1000 метров.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операции: молодой пациент, прекрасно подходящий клинический случаи для реконструктивной сосудистой хирургии – с изолированным поражением подвздошной зоны; необходимость сохранения единственной ВПА, категорическое желание больного в пользу ЭХ, отсутствие удобного доступа с правой стороны, состояние после попытки реканализации (понижающий процент успеха реканализации из-за создания всяких ложных просветов – что было подтверждено ходом оперативного вмешательства).

Особенности оперативного вмешательства: необходимость двухсторонной реканализации; неудачная попытка ретроградной реканализации ОПА справа – осторожный подход к методике реканализации-необходимость сохранения ВПА справа; успешная ретроградная реканализация левой НПА и ОПА с "выходом" проводника в проходимую правую ОПА; успешная антеградная реканализация правой НПА; баллонная дилатация всей зоны реканализации; отсутствие антеградного кровотока слева; использование Re-Entry устройства в позиции терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий; появление субинтимальной гематомы вроде «здоровой» в правой ОПА; методика «kissing stenting»; резидуальный стеноз в левой ОПА; резкие болевые ощущение при постдилатации; «выжидательная» тактика: субинтимальная гематома-саморасширяющийся стент.

После вмешательства: «выжидательная» тактика оправдала себя; просвет стентированных подвздошных артерий более чем достаточный; двойная антитромбоцитарная терапия, высокие дозы статинов; в течение года, каждые 3 месяца – проведение ультразвукового исследования; при рестенозе – повторное вмешательство. Благоприятный прогноз.

Клинический случай № 2

Больной С. 60 лет, поступил с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерии. Инвалидизирующая перемежающаяся хромота, тип поражении D по TASC II. Жалобы на возникновение боли в левой икроножной мышце, онемение и похолодание левой стопы при прохождении расстояния менее 30 метров. Пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на которой выявлена окклюзия поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной артерии (ПКА), передней больше берцовой артерии (ПББА).

Больному подробно объяснены оба способа хирургической коррекции заболевания: открытая операция – бедренно – тибиальное шунтирование и эндоваскулярное вмешательство на ПБА и ПКА. Выбор пациента – эндоваскулярная хирургия. Под местной анестезии была пунктирована правая ОБА и установлен длинный (30 см, COOK, США) интродьюсер 6 Fr. Затем и через него произведена катетеризация контралатеральной подвздошной артерии и интродьюсер продвинут в левую НПА. Контрольная съемка (рис. 8) – полное отсутствие проксимальной культи ПБА. По анатомическим ориентирам произведена внедрение жесткого гидрофильного проводника 0,035" (Терумо, Япония) с помощью правого коронарного диагностического катетера в субинтимальное пространство ПБА и произведена реканализация ПБА и ПКА по все длине с возвратом в истинный просвет перед бифуркацией артерии голени. Затем произведена баллонная дилатация с баллонным катетером 4,0х100 по все длине поражения (рис. 9). При контрольной съемке получена кровотока лимитирующая диссекция по все длине поражения и имплантированы 3 стента Complete (Медтроник, США): 8,0х150, 7,0х150,6,0х150, от дистальной трети ОБА до подколенной артерии. Постдилатация в дистальной части поражения баллонным катетером 5,0х80, проксимальнее 6,0х60, и в устье ПБА 7,0х40. Контрольная съемка: стентированные сегменты артерии без резидуальных стенозов, дистальная часть подколенной артерии и ЗББА и МБА артерии проходимы, без гемодинамически значимых сужений (рис. 10, 11).

Катетеры и интродьюсер удалены, гемостаз. Послеоперационный период без особенностей. Выписан домой на 3-е сутки. На момент выписки и через 2 месяца жалоб нет. Определяется пульс на задней большеберцовой артерии. Дистанция безболевой ходьбы более 500 метров.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операцией: Возрастной пациент, по анатомическим поражениям прекрасно подходящий клинический случаи для реконструктивной сосудистой хирургии – бедренно-дистально тибиального шунтирования; в анамнезе инсульт, с остаточными явлениями в контралатеральной ноге; высокий риск анестезиологического пособия; желание больного в пользу ЭХ; очень длинное поражение – полностью окклюзированные ПБА и ПКА, отсутствие проксимальной культи; понимание о высоком проценте рестеноза после удачного вмешательства.

Особенности оперативного вмешательства: Отсутствие проксимальной культи, технически очень сложное внедрение проводника в субинтимальное пространство, успешная антеградная реканализации ПБА и ПКА, успешный возврат в истинный просвет в дистальной подколенной артерии, кровоток лимитирующая диссекция, необходимость полного металлического покрытия реканализированной ПБА и ПКА.

После вмешательства: большой объем вмешательства – длина поражений; очень длинный (более 40 см) сегмент стентированной ПБА и ПКА; лечебные дозы НМГ в течение 2 недель, двойная антитромбоцитарная терапия, высокие дозы статинов; понимание о высоком проценте рестеноза; в течение года в каждый 3 мес. – ультразвуковое исследование, при рестенозе – повторное вмешательство.

Клинический случай № 3

Больной С. 60 лет, поступил с диагнозом ИБС: Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия всех магистральных артерии голени слева: проксимальной части передней большеберцовой и задней большеберцовой артерий, малоберцовой артерии слева. ЗББА заполняется дистально через коллатерали. Тип поражения D по TASC. (рис. 12) Жалобы на возникновение боли в левой икроножной мышце, онемение и похолодание левой стопы при прохождении расстояния менее 50 метров. Под местной анестезией пунктирована левая ПБА и установлен короткий (11 см) интродьюсер.

С помощью жесткого гидрофильного проводника 0,035” (Терумо, Япония) в зоне субтотального сужения ПБА установлен баллонный катетер 4,0х120 и произведена дилатация, на контрольной ангиограмме признаки дисекции ПБА (рис. 13), затем в зоне дилатации установлен стент Complete (Медтроник, США) 6,0х120 и произведена постдилатация баллонным катетером 6,0х60. Контрольная съемка – зона стентирования без резидуального стеноза. (рис. 14) Затем произведена попытка антеградной реканализации окклюзированных артерий голени, безуспешно из-за отсутствия их культей. В последующем под ангиографическом контролем произведена пункция ЗББА в дистальной части и установлен интродьюсер 4 Fr (рис. 15 а,б). Через него с использованием проводников 0,014”

Miracle12 и Fielder (Asahi, Япония) произведена ретроградная реканализация ЗББА по все длине с возвратом в истинный просвет в подколенную артерию и далее проводник был проведен в проксимальный интродьюсер и затем выведен экстракорпорально, создавая единый рельс для удобства манипуляции (рис. 16). Затем в зоне реканализации ЗББА с проксимальным доступом проведен OTW баллонный катетер 2,0х150 и произведена дилатация, затем проводник проведен антеградно через баллонный катетер, через место пункции, дистально в артерию стопы и интродьюсер из ЗББА удален. (рис. 17) Гемостаз. В средней и проксимальной части ЗББА произведена баллонная дилатация с баллонными катетерами 2,5х150 и 3,0х150. Контрольная съемка показала кровотока лимитирующую диссекцию в проксимальной ЗББА и имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием: Resolut Integriti (Медтроник, США) 3,5×38 и 3,0×38. Контрольная съемка. ЗББА проходима по все длине (рис. 18). Послеоперационный период без осложнений. Выписан домой на 3-е сутки после операции. На момент выписки жалоб нет. Определяется пульс на задней большеберцовой артерии. Дистанция безболевой ходьбы более 500 метров.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операции: многоэтажное поражение, возможность проведения бедренно-подколенно- дистально тибиального шунтирования?! Непосредственные и отдаленные результаты этих шунтирующих операции при плохом дистальном оттоке?; категорическое желание больного в пользу ЭХ (опыт успешного коронарного стентирования); очень длинное и сложное поражение артерии голени; понимание о высоком проценте рестеноза после удачного вмешательства.

Особенности оперативного вмешательства: отсутствие проксимальной культи артерии голени; неудачная попытка антеградной реканализации артерии голени; ретрограная пункция дистальной ЗББА, ретроградная реканализация ЗББА; использование длинных – 150 мм, низкопрофильных специальных баллонов для голени; кровоток лимитирующая диссекция; стенты с лекарственным покрытием в артериях голени.

После вмешательства: большой объем вмешательства (ПБА, ЗББА); очень длинный (более 40 см) сегмент реканализированной и дилатированной артерии; лечебные дозы НМГ в течение 4 недель, двойная антитромбоцитарная терапия (стенты с лекарственным покрытием); высокие дозы статинов; понимание о высоком проценте рестеноза; в течение года в каждый 3 мес. – ультразвуковое исследование, при рестенозе – повторное вмешательство.

Заключение:

Действительно, в связи с активным развитием и большими достижениями эндоваскулярной хирургии, сегодня в ежедневной клинической практике очень непросто стало сделать правильный выбор при лечении поражении магистральных артерии нижних конечностей. Для больных, конечно, это очень хорошо. Когда, имеется возможность предложить пациентам и тот, и другой метод лечения. И еще, бесспорно, что конкуренция между методами вызывает их бурное развитие. И при этом, конечно, очень важно сохранить возможность использования методик обеих специальностей в гибридном исполнений.

Что касается подбора клинических случаев для этой статьи, авторы сознательно выбрали такую группу больных, которым можно было предложить и реконструктивную сосудистую хирургию и ЭХ. Мы так и поступали, подробно объясняли больным преимущества и недостатки обеих методов.

В случае № 1 – это было абсолютное желание пациента избежать травматичную открытую операцию. Он искал в течение 6 мес., где ему могут сделать эндоваскулярное вмешательство. Прогноз отдаленного результата – благоприятный.

Случай №2 – в анамнезе: перенесенный инсульт с остаточными явлениями со стороны контралатеральной ноги (то есть, оперированная нога должна была выполнять все опорные и двигательные функции). Пациент консультировался во многих клиниках по поводу проведения шунтирующих операции – отказ, или точнее высокая настороженность коллег из-за высокого риска анестезиологического пособия. У нас больному были объяснены недостатки эндоваскудярной хирургии: возможность возникновения рестенозов из-за множественного стентирования всего ПБА и ПКА и необходимость повторных вмешательств. Решение больного – эндоваскулярная хирургия. Прогноз отдаленного результата вмешательства – необходимость повторных эндоваскулярных вмешательств.

Случай №3 – в анамнезе коронарная ангиопластика в нашей клинике. Из-за отсутствия магистральных артерии голени возможный вариант операции: бедренно-подколенное шунтирование или вариант дистально тибиального шунтирования с неизвестным отдаленным результатом. Решение пациента – эндоваскулярная хирургия. Прогноз – возможные повторные вмешательства.

В современной научной литературе огромное количество сообщений о возможностях эндоваскулярной хирургии при лечении поражении магистральных артерии нижних конечностей (11,12,13,14,15,16). Развитие эндоваскулярной хирургии оказалось очень динамичным. Авторы статьи сами активно участвовали в этом научном и клиническом «круговороте» по поводу выбора метода лечения поражении магистральных артерии нижних конечностей в последние 25 лет и сейчас, анализируя: что было, что есть и какой «прыжок» совершила эндоваскулярная хирургия при лечении выше обсуждаемой патологии, прогнозируют долгую, перспективную жизнь своего алгоритма действия. Конечно, с различными модификациями и дополнениями.

Источник: gb71.ru

Хронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2–3% от общей численности населения [1]. Так, в эдинбургском исследовании (1990) [2] пациенты с перемежающейся хромотой составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены в 8% случаев. Показательно, что лечащие врачи только 30–50% пациентов знали о наличии у последних перемежающейся хромоты [3].

Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15–20% больных [4]. Периоперационная летальность при ампутациях ниже колена составляет 5–10%, выше колена – 15–20%. Летальность в течение первых двух лет после ампутации колеблется в пределах 25–30%, а через 5 лет – 50–75%. При этом после ампутации голени на протезе через 2 года ходят лишь 69,4% больных, а бедра – всего 30,3%.

Летальность после реконструктивных операций, ранее составлявшая 2–13% [5], в настоящее время в ведущих клиниках России не превышает 1,2% [6]. Оценивая необходимое количество операций больным с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей, можно как пример привести США, где в 1995 г. выполнено 400 000 госпитализаций по поводу заболеваний периферических артерий. Было выполнено 50 000 баллонных ангиопластик, 110 000 шунтирований, 69000 ампутаций. При этом расходы при первичной ампутации в развитых странах, таких как Великобритания, превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации [7].

По данным Л.А. Бокерия и соавт. [8], на 1998 г. потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе в России составляет 930 на 1 млн населения, ежегодно выполняется не более 22% от необходимого количества.

Патоморфология и патогенез

Термин “атеросклероз” происходит от греческих слов “athtre” – пшеничная кашица и “sclerosis” – твердый. Несмотря на то что патоморфология атеросклероза изучается более 140 лет, начиная с первых работ Р. Вирхова (1856), характер и особенности процессов, происходящих в стенке сосудов при этом заболевании, остаются до конца не ясными. Даже наблюдаемые при микроскопическом исследовании клеточные и внеклеточные изменения в стенке сосуда в области формирования атеросклеротической бляшки трактуются по-разному. При формировании атеросклероза основные изменения происходят в эндотелии и гладких мышечных клетках субэндотелиального слоя интимы.

Различают 4 вида атеросклеротических изменений сосудов:

1. Жировые пятна или полоски, представляющие собой участки бледно-желтого цвета, содержащие липиды, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Это наиболее ранние проявления атеросклероза.

2. Фиброзные бляшки – овальные или округлые образования, содержащие липиды, возвышающиеся над поверхностью интимы, нередко сливающиеся в сплошные бугристые поля.

3. Фиброзные бляшки с различного рода осложнениями: изъязвлением, кровоизлиянием, наложением тромботических масс.

4. Кальциноз – отложение в фиброзных бляшках солей кальция.

Наиболее значительные атеросклеротические изменения чаще всего локализуются в местах наибольшего гемодинамического или механического воздействия на стенку сосуда: зонах бифуркации, местах отхождения магистральных артерий от аорты и в извитых участках артерии.

По данным J.S.A. Fuchs [9], к ведущим факторам риска развития атеросклероза относятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. В меньшей степени влияют ожирение, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, сидячий образ жизни, стресс и наследственность.

Современные методы диагностики

Современные методы диагностики расстройств периферического артериального кровообращения отличаются широтой диапазона – одни используются для уточнения клинического диагноза, характера и степени поражения сосудов, другие – для оценки эффективности проводимого лечения либо динамического наблюдения за больным. С целью изучения гемодинамики в нижних конечностях и топической диагностики поражений артериального русла используют следующие инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплер-сфигмоманометрия, тредмил-тест, ультразвуковое ангиосканирование, в том числе дуплексное, и рентгеноконтрастная аортоартериография. Кроме этого, необходимо определять показатели липидного обмена, свертывающей системы и реологических свойств крови.

Как первый этап, всем пациентам с подозрением на окклюзионно-стенотическое поражение аорты или артерий нижних конечностей выполняется ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса.

Этот индекс составляет отношение максимального давления на одной из берцовых артерий к давлению на плечевой артерии. Снижение этого показателя менее 0,9 требует более пристального внимания к пациенту. В этой связи одним из наиболее перспективных в настоящее время представляется комбинированное использование ультразвуковой допплерометрии и стандартного тредмил-теста [10]. К неинвазивным методам исследования также относится ультразвуковое ангиосканирование, благодаря которому можно с большой долей достоверности определить степень стенотического поражения. В последнее время дуплексное ультразвуковое ангиосканирование в алгоритме диагностической программы занимает одно из ведущих мест вследствие неинвазивности и безопасности, а также высокой чувствительности и специфичности. По данным дуплексного сканирования определяется не только структура атеросклеротической бляшки, но и оценивается гемодинамическая степень стеноза, что имеет принципиальное значение. Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование в настоящее время остается основным методом диагностики облитерирующих заболеваний сосудистого русла. С помощью этого метода возможно точно определить локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, множественность окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, оценить состояние коллатерального русла, прогнозировать характер и объем реконструктивной операции, а также осуществлять контроль за эффективностью лечения и хирургического вмешательства. В арсенале ангиологов и сосудистых хирургов имеются также такие методы диагностики, как лазерная допплер-флоуметрия, транскутанное мониторирование О2, фотоплетизмография, радиоизотопное исследование, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Терминология и клиническая классификация

В клинической практике для обозначения заболеваний брюшной аорты, приводящих к ее сужению или окклюзии, часто употребляют термин “синдром Лериша”, который обобщает картину поражения бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий.

Основными особенностями клинического течения этого поражения являются высокая перемежающаяся хромота (боль в конечности при ходьбе), двустороннее отсутствие пульса на артериях и импотенция.

Примерно у 30% пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеросклеротический окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, у 70% больных – в артериях бедренно-подколенного сегмента.

Тактические вопросы в выборе того или иного метода лечения при атеросклеротическом поражении аорты и артерий конечности основываются на выраженности хронического ишемического синдрома, который классифицируется по 4 стадиям заболевания. Преобладающей системой оценки являются классификация R. Fontaine и А.В. Покровского.

При 1-й стадии заболевания боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, она не связана с проходимой пациентом дистанцией.

Для 2-й стадии характерно появление лимитирующей боли при ходьбе (лимитирующая перемежающаяся хромота). С тактических позиций эту стадию подразделяют на 2А (проходимая дистанция без боли более 200 м) и 2Б (появление болей при ходьбе на расстояние менее 200 м).

Боль в конечности в состоянии покоя характеризует 3-ю стадию, появление язвенно-некротических изменений – 4-ю стадию заболевания.

Хирургическая тактика и определение степени операционного риска

Принципиальной общепризнанной позицией в выборе метода лечения в соответствии с данной классификацией считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций, начиная со стадии 2Б.

При решении вопроса об оперативном лечении необходимо учитывать мультифокальный характер атеросклеротического поражения и наличие сопутствующей патологии, отягощающей состояние больных. По нашим данным, около 70% пациентов страдают ишемической болезнью сердца, у каждого 4-го выявляют постинфарктный кардиосклероз и хроническую недостаточность мозгового кровообращения, у половины больных имеется гипертоническая болезнь в сочетании с хроническими заболеваниями легких. У 35% — заболевания желудочно-кишечного тракта и у каждого 7-го — сахарный диабет.

Исходя из всего вышеизложенного, лечение больных атеросклерозом должно быть комплексным, направленным как на восстановление кровообращения в аорте и магистральных артериях конечности, так и на коррекцию сопутствующей патологии. Основная цель – восстановление крообращения – должна достигаться с минимальной травмой для больного.

Принципы консервативного лечения

Одним из главных направлений консервативного лечения является улучшение реологических свойств крови. И это не случайно, так как у больных имеются выраженные отклонения реологических характеристик: повышение уровня фибриногена в плазме, увеличение времени агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы, уменьшение фибринолитической активности крови и изменение показателей тромбоэластограммы в сторону гиперкоагуляции.

Среди лекарственных средств, используемых для консервативной терапии, выделяется несколько групп.

1. Спазмолитики: периферические миолитики (папаверин, дротаверин, бенциклан), препараты блокирующие a-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (кофеин, празозин), центральные холиномиолитики (толперизон, баклофен), вещества с разносторонним действием (абана).

2. Дезагреганты: пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин.

3. Антиатеросклеротические средства: препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).

4. Препараты метаболического действия: солкосерил, актовегин и др.

5. Ангиопротекторы: пирикарбат и др.

Особо хочется подчеркнуть, что важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба – терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения.

Сугубо консервативное лечение показано больным с хронической артериальной недостаточностью 1-й стадии и 2А, у пациентов со стадией 2Б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений встает вопрос о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Благодаря возможностям современных технологий в последние годы появилось много работ по применению баллонной ангиопластики у пациентов с различной локализацией окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей.

Однако не во всех случаях удается применить баллонную пластику вследствие окклюзии аорты или распространенных окклюзий артерий. Попытки реканализации в этих случаях опасны развитием тромбоза магистральных артерий (нередко с тромбозом периферического русла), что неминуемо ведет к ампутации конечности в 60% случаев, а нередко и к летальным исходам.

Виды реконструктивных хирургических вмешательств

При высокой окклюзии аорты, двустороннем поражении артерий конечностей в зависимости от тяжести состояния больного выполняют операции от аортобедренного бифуркационного или линейного шунтирования до подмышечно- или подключично-бедренного бифуркационного шунтирования. Если критическая ишемия имеется только с одной стороны, то при поражении подвздошной и бедренной артерии на контралатеральной конечности выполняется одностороннее перекрестное подвздошно-бедренное, подмышечно- или подключично-бедренное шунтирование.

На современном этапе реконструктивные операции занимают ведущее место в лечении этих больных. Количество таких операций постоянно увеличивается, значительно расширяется их объем, что дает возможность сохранить конечность даже при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности. Для рассасывания келлоидных рубцов, возникающих после операции, эффективен препарат Контрактубекс, обладающий фибринолитическим, антитромботическим и кератолитическим действием.

Между тем выполнение полноценной реконструкции нередко вступает в противоречие с возможностями больного перенести оперативное вмешательство. Операции в этих случаях должны быть минимальными по травматичности и продолжительности, так как у подавляющего большинства этого контингента больных имеются тяжелые сопутствующие заболевания, резко ограничивающие функциональные резервные возможности организма [11]. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах.

Клинический случай

Больной З., 68 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в правой голени и стопе в покое, перемежающуюся хромоту через 30 м.

Ультразвуковая допплерография: значительное снижение магистрального кровотока по правой общей бедренной артерии, коллатеральный кровоток на подколенных и тибиальных артериях.

Лодыжечно-плечевой индекс слева 0,59, справа 0,35.

Аортоартериография: критический стеноз общей подвздошной артерии (ОПА) справа; стеноз глубокой бедренной артерии (ГБА) справа; окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий (ПБА), сегментарная окклюзия правой подколенной артерии на протяжении 5 см (рис. 1).

 

Стеноз подколенной артерии

Рис. 1. Ангиограммы больного З.:
а — стеноз ОПА справа;
б — стеноз ГБА справа, окклюзия обеих ПБА;
в — после баллонной ангиопластики (отсутствие зоны стеноза правой ОПА).

Атеросклеротическое поражение артерий (история болезни).

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.

ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.

Первым этапом выполнена баллонная ангиопластика ОПА справа, вторым – под перидуральной анестезией – боковая пластика ГБА справа (рис. 2).

 

Стеноз подколенной артерии

Рис. 2. Схема этапов оперативного лечения больного З.:
а — до операции;
б — баллонная ангиопластика правой ОПА;
в — состояние после пластики ГБА и баллонной ангиопластики ОПА справа.

В результате отмечена положительная динамика: лодыжечно-плечевой индекс справа увеличился до 0,71 (исходно 0,35). В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

 

Литература:

1. Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М., 1999; 16.

2. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh artery study: prevalence оf asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidimiol 1991; 20: 384–92.

3. Бураковский А.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989; 750.

4. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J. Cardiovasc Surg 1989; 30: 50–7.

5. Stoffers HEJH. Kaiser V. and Knottnerus J.A. Prevalence in the general practice. In: Fowkes FGR, ed. Epidemiology of peripheral vascular disease. London: Springer Verlag. 1992; 109–13.

6. Спиридонов А.А., Фитилева Е.Б., Аракелян В.С. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей. Ж. Анналы хирургии. 1996; 1: 62–6.

7. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии. Ж. Ангитология и сосудистая хирургия 1998; 1 (4): 72–82.

8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации. М., 1998; 43.

9. Fuchs JSA. Atherogenesis and the medical management of Atherosclerosis. In: Rutherford RB, ed. Vascular surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1996; 1: 222–35.

10. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. М., 1999; 87.

11. Siskin G., Darling R.C. III, Stainken B. et al. Combined use of Iliac artery angioplasty and infrainguinal revascularization for treatment of multilevel atherosclerotic disease. Annals of Vascular Surgery. St. Louis. 1999; 13 (1): 45.

Источник: www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.