Атеросклероз определение воз


  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281-1288. 2) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 3) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 4) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 5) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт. Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с.

      Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 — 629 с. 9) Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фолиант», 2005.-288с. 10) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. — БИНОМ – 671 с. 11) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 12) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 13) Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 14) Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232. 15)Anastasios Chatzikonstantinou, Marc Е. Wolf, Anke Schaefer, and Michael G. Hennerici Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis: An Obsolete Classification? Stroke Research and Treatment Volume 2012 (2012), Article ID 340798, 8 pages 16) J. A. Chalela, “Evaluating the carotid plaque: going beyond stenosis,” Cerebrovascular Diseases, vol. 27, supplement 1, pp. 19-24, 2009. View at Publisher ■ View at Google Scholar ■ View at PubMed • View at Scopus 17) C. S. Cina, С. M. Clase, and R. B. Haynes, “Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis,’’Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, p. CD001081, 2000. View at Google Scholar • View at Scopus 18) The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials).

      oject collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 19) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 20) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 21) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 22) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 23) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617. 24)AHA/ASA Guideline Recommendations 2013/2014 years.

Источник: diseases.medelement.com

Этиология атеросклероза.

Атеросклероз является мультифакториальным заболевании.

Факторы риска можно разделить на модифицируемые и не модифицируемые. Не модифицируемые факторы риска — это то на что мы повлиять не можем.

Модифицируемые:
1) курение – наиболее опасный фактор. При курении происходит усиленный синтез NO, вызывающий вазоконстрикцию — спазм сосудов ГМ, все это ведет к нарушению микроциркуляции – в целом это ведет к повреждению эндотелия.


2) гиперлипопротеинемия – то есть повышенное содержание в крови холестерина более 5 ммоль/л, ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) более 3 ммоль/л. Постоянное их содержание в крови приводит к их отложению, а они и есть основа АС бляшки.

3) артериальная гипертензия .

4) СД.

5)ожирение

6) гиподинамия (малоподвижный образ жизни)

7) стрессы

8) неправильное питание

9) гипотиреоз (при котором происходит нарушение обмена веществ, что является благоприятной средой для АС)

10) злоупотребление алкоголем

 

Не модифицируемые:

-наследственность,

-возраст,

-пол (к АС более предрасположены мужчины, так как у женщин есть эстроген, который обладает антиатеросклеротическим действием, а мужской тестостерон не имеет такого свойства. После 40 лет, когда у женщин наступает менопауза они становятся более уязвимы вследствие снижения уровня эстрогена в крови).

ateroskleroz

Патогенез атеросклероза:

Предложено много теорий развития атеросклероза, среди которых наиболее распространены следующие:

  • Вирусная теория (вирус герпеса)
  • Наследственность
  • Нарушение свёртывающей системы
  • Нарушения иммунной системы
  • Доброкачественная опухоль
  • Нарушения липидного обмена и повреждение эндотелия – ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ.

 

Последняя из перечисленных теорий доминирует в настоящее время.

 

ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ТЕОРИИ.

Суть заключается в нарушение целостности эндотелия, где в качестве основных повреждающих факторов выступают окись углерода, поступающая в кровь при курении, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Протекает в 3 периода:

1 период – липидного пятна и является доклинической фазой.

липидная

2 период – фиброзная бляшка, является клинической фазой (гемодинамически значимая).

желтая

3 период – разрыва бляшки.

отрыв капсулы фиброзной бляшки АС

Клинические проявления атеросклероза.

  • Синдром дислипидемии – ставится на основании лабораторных показателей липидных параметров плазмы крови (оценивается уровень в крови ХС, ЛПНП, ТГ), они должны быть повышены.

ХС:

-оптимальное значение – не более 5 ммоль/л;

ТГ:

-нормальное значение – не более 1 ммоль/л;

ЛПНП:

-оптимальное значение – не более 2 ммоль/л;

  • Синдром фиброзной бляшки.

Клиника синдрома фиброзной бляшки  зависит от степени облитерации артерии, локализации и стабильности бляшки. Характерно преимущественно поражение определенных артериальных бассейнов:

— если поражение коронарных артерий – коронарная недостаточность, проявляющейся ИБС;

— если поражение церебральных артерий, то инсульт;

— поражение сосудов конечностей – перемежающаяся хромата;

— поражение сосудов брыжейки – инфаркт кишечника и т.д.

Диагностируем этот синдром клинически и инструментально.

Клинически значит непосредственное обследование  пациента путем пальпации доступных артерий: сонные, лучевые, плечевые и др. Пальпируем симметрично, это необходимо для сравнения. Выявление асимметричности может быть в виде ослабления или даже исчезновения пульсации. Если сосуд невозможно пропальпировать (восходящий отдел аорты, почечные артерии), то выслушиваем фонендоскопом — аускультация, может быть появление систолического шума.

Инструментальная диагностика: УЗИ, контрастное исследование сосудов. В данное время возможно проведение количественной внутрисосудистой ультразвуковой ангиографии, которая позволяет с большой точностью определить локализацию, размеры и состояние фиброзной бляшки.

  • Синдром внешних проявлений дислипидемии. Ксантелазмы век, липоидная дуга роговицы, кожные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей.

 

Лечение атеросклероза.

Немедикаментозное:

Необходимо начать лечение с отказ от курения, алкоголя, начать активный образ жизни , сохранять психологический комфорт, снизить массу тела если имеется ожирение.

Соблюдение диеты, которая подразумевает в себе отказ от продуктов содержащие насыщенные жирные кислоты: твердые жиры, яйцо, мясо животных, шоколад, сгущенное молоко, сосиски, жаренный на мале картофель, мороженое. Необходимо включить в свое питание продуты которые содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот: рыба, морские продукты; и продукты содержащие клетчатку и сложные углеводы: овощи, фрукты, злаковые, крупы.

Медикаментозно:

Применяются следующие группы гиполипидемических препаратов:

-Ингибиторы ГМГКоАредуктазы (статины)

Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике

— Фибраты

— Секвестранты желчных кислот

— Никотиновая кислота

— w-3 полиненасыщенные жирные кислоты

— Экстракорпоральные методы лечения.

  1. Статины – самые эффективные в лечение атеросклероза.

Во многом это связано с характерным только для статинов эффектом стабилизации покрышки атеросклеротической бляшки. В этой связи в лечении атеросклероза другие лекарственные препараты используются преимущественно при невозможности применения статинов или в комбинации с ними.


 

Механизм действия:

статины ингибируют З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазу — фермент, принимающий непосредственное участие в синтезе холестерина в печеночной клетке. Кроме того, статины обладают плейотропными свойствами, влияя на ряд процессов, не связанных с их гиполипидемической активностью.

В высоких дозах эти препараты снижают уровень СРБ, подавляют агрегацию тромбоцитов и пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В результате этого, при применении статинов регистрируется значительное снижение новых повреждений эндотелия сосудов, достоверно снижается скорость развития стеноза, числа осложнений из-за разрыва бляшки.

 

Лекарственные препараты этой группы:

Симвастатин (зокор, вазилип, симвастол) — 5-80 мг 1 раз в день.

Флювастатин (лескол) — 20-80 мг 1 раз в день.

Аторвастатин (липримар, аторис) — 10-80 мг 1 раз в день.

Розувастатин (крестор, мертенил) — 10-40 мг 1 раз в день.

 

Как правило, статины назначают однократно, во время вечернего приёма, поскольку синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Терапию рекомендуют начинать с минимальной дозы препарата, постепенно титруя её до оптимальной, позволяющей достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП (менее 3 ммоль/л в популяции и менее 2,5 ммоль/л у больных ИБС). Терапия статинами позволяет снизить ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ — на 8-15 % и повысить уровень ХС ЛПВП на 5-15 %.

 

  1. Эзитимиб (эзитрол) — препарат, ингибирующий абсорбцию ХС в кишечнике.

 

Этот препарат в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника соединяется с глюкуроновой кислотой, блокируя всасывание ХС. Монотерапия эзитимибом вызывает снижение ХС в плазме не более чем на 15-20%. Однако его комбинация со статинами существенно повышает гипохолестеринемический  эффект в результате ингибирования двух процессов — синтеза ХС в печени и абсорбции ХС в кишечнике.

 

  1. Никотиновая кислота (ниаспан, эндурацин) — снижает синтез ЛПОНП в печени, благодаря подавлению синтеза апопротеина В-100.

Ниаспан используется в начальной дозе 250 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 2 г.

 

  1. Фибраты.

  гемфиброзил — по 600 мг 2 раза в день, фенофибрат 200 мг 1 раз в день.

 

Источник: alexmed.info

Эпидемиология[править | править код]

Наиболее изучены показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний как проявление генерализованного атеросклероза. В Российской Федерации в 2000 году стандартизованный показатель смертности от болезней системы кровообращения составил 800,9 на 100 тыс. населения. Для сравнении во Франции этот показатель 182,8 (самый низкий в Европе), в Японии — 187,4. Доказано, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах связано не столько с качеством медицинской помощи, сколько с образом жизни и особенностями питания.

Этиология[править | править код]

На данный момент единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания:


  • теория липопротеидной инфильтрации — первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке,
  • теория дисфункции эндотелия — первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов,
  • аутоиммунная — первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки,
  • моноклональная — первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток,
  • вирусная — первично вирусное повреждение эндотелия (герпес, цитомегаловирус и др.),
  • перекисная — первично нарушение антиоксидантной системы,
  • генетическая — первичен наследственный дефект сосудистой стенки,
  • хламидиозная — первичное поражение сосудистой стенки хламидиями, в основном, Chlamydia pneumoniae.
  • гормональная — возрастное повышение уровня гонадотропных и адренокортикотропных гормонов приводит к повышеному синтезу строительного материала для гормонов-холестерина.

Факторы риска[править | править код]


  • курение (наиболее опасный фактор)
  • гиперлипопротеинемия (общий холестерин > 5 ммоль/л, ЛПНП > 3 ммоль/л, ЛП(a) > 50 мг/дл)
  • артериальная гипертензия (систолическое АД > 140 мм рт. ст. диастолическое АД > 90 мм рт. ст.)
  • сахарный диабет
  • ожирение
  • малоподвижный образ жизни (гиподинамия)
  • эмоциональное перенапряжение
  • неправильное питание
  • наследственная предрасположенность
  • постменопауза
  • гиперфибриногенемия
  • гомоцистеинурия и гомоцистеинемия
  • гипотиреоз[2]

Согласно Европейскому руководству по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention) оценка ведущих факторов риска проводится на основании шкалы SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation). Сейчас на сайте Европейского кардиологического общества (ESC) доступна для использования русифицированная программа (недоступная ссылка) расчёта риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более общая оценка может быть проведена по приведённой таблице.

Патогенез[править | править код]

Патогенез атеросклероза называют атерогенезом. Он происходит в несколько этапов. Развитие атеросклеротического поражения — это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из неё липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образования и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и обызвествления. Эти процессы управляются множеством сигналов, часто разнонаправленных. Накапливается всё больше данных о сложной патогенетической связи между изменением функции клеток сосудистой стенки и мигрировавших в неё лейкоцитов и факторами риска атеросклероза.

Накопление и модификация липопротеидов[править | править код]

В норме интима артерий образована одноклеточным эндотелиальным слоем, под которым находятся гладкомышечные клетки, погруженные в межклеточное вещество. Первые проявления болезни — так называемые липидные пятна. Их появление связано с местным отложением липопротеидов в интиме. Атерогенными свойствами обладают не все липопротеиды, а только низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Изначально они накапливаются в интиме преимущественно за счёт связывания с компонентами межклеточного вещества — протеогликанами. В местах образования липидных пятен большую роль играет преобладание гепарансульфатов над двумя другими гликозаминогликанами — кератансульфатами и хондроитинсульфатами.

В интиме липопротеиды, особенно связанные с протеогликанами, могут вступать в химические реакции. Основную роль играют две: окисление и неферментативное гликозилирование. В интиме в отличие от плазмы содержится мало антиоксидантов. Образуется смесь окисленных ЛПНП, причём окисляются как липиды, так и белковый компонент. При окислении липидов образуются гидроперекиси, лизофосфолипиды, оксистерины и альдегиды (при перекисном окислении жирных кислот). Окисление апопротеинов ведёт к разрыву пептидных связей и соединению боковых цепей аминокислот (обычно β-аминогруппы лизина) с продуктами расщепления жирных кислот (4-гидроксиноненалем и малоновым диальдегидом). Стойкая гипергликемия при сахарном диабете способствует неферментативному гликозилированию апопротеинов и собственных белков интимы, что тоже нарушает их функции и ускоряет атерогенез.

Миграция лейкоцитов и образование ксантомных (пенистых) клеток[править | править код]

Миграция лейкоцитов, в основном моноцитов и лимфоцитов, — вторая стадия развития липидного пятна. Их миграцию в интиму обеспечивают расположенные на эндотелии рецепторы — молекулы адгезии. Особого внимания заслуживают молекулы VCAM-1 и ICAM-1 (из суперсемейства иммуноглобулинов) и Р-селектины. Синтез молекул адгезии могут увеличивать цитокины. Так, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей (ФНОα) вызывают или усиливают синтез эндотелиальными клетками VCAM-1 и ICAM-1. В свою очередь, выброс цитокинов клетками сосудистой стенки стимулируется модифицированными липопротеидами. Образуется порочный круг.

Играет роль и характер тока крови. В большинстве участков неизмененной артерии кровь течет ламинарно, и возникающие при этом силы снижают экспрессию (проявление) на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Также ламинарный кровоток способствует образованию в эндотелии оксида азота NO. Кроме сосудорасширяющего действия, в низкой концентрации, поддерживаемой эндотелием, NO обладает противовоспалительной активностью, снижая, например, синтез VCAM-1. Но в местах ветвления ламинарный ток часто нарушен, именно там обычно возникают атеросклеротические бляшки.

После адгезии лейкоциты проходят через эндотелий и попадают в интиму. Липопротеиды могут непосредственно усиливать миграцию: окисленные ЛПНП способствуют хемотаксису лейкоцитов.

К дальнейшему образованию липидного пятна причастны моноциты. В интиме моноциты становятся макрофагами, из которых за счёт опосредованного рецепторами эндоцитоза липопротеидов возникают заполненные липидами ксантомные (пенистые) клетки. Раньше предполагали, что в эндоцитозе участвуют хорошо известные рецепторы ЛПНП, но при дефекте этих рецепторов как у экспериментальных животных, так и у больных (например, при семейной гиперхолестеринемии) всё равно имеются многочисленные ксантомы и атеросклеротические бляшки, заполненные ксантомными клетками. Кроме того, экзогенный холестерин тормозит синтез этих рецепторов, и при гиперхолестеринемии их мало. Теперь предполагается роль скэвенджер-рецепторов макрофагов (связывающих в основном модифицированные липопротеиды) и других рецепторов для окисленных ЛПНП и мелких атерогенных ЛПОНП. Некоторые ксантомные клетки, поглотившие липопротеиды из межклеточного вещества, покидают стенку артерии, препятствуя тем самым накоплению в ней липидов. Если же поступление липопротеидов в интиму преобладает над их выведением с макрофагами (или другими путями), липиды накапливаются и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка. В растущей бляшке некоторые ксантомные клетки подвергаются апоптозу или некрозу. В результате в центре бляшки образуется полость, заполненная богатыми липидными массами, что характерно для поздних стадий атерогенеза.

Про- и антиатерогенные факторы[править | править код]

При поглощении модифицированных липопротеидов макрофаги выделяют цитокины и факторы роста, способствующие развитию бляшки. Одни цитокины и факторы роста стимулируют деление гладкомышечных клеток и синтез межклеточного вещества, которое накапливается в бляшке. Другие цитокины, особенно интерферон-γ из активированных Т-лимфоцитов, тормозят деление гладкомышечных клеток и синтез коллагена. Такие факторы, как ИЛ-1 и ФНОα, вызывают выработку в интиме тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые играют роль в дальнейшей судьбе бляшки. Таким образом, происходит сложное взаимодействие факторов, как ускоряющих, так и тормозящих атерогенез. Велика роль и небелковых медиаторов. Активированные макрофаги и клетки сосудистой стенки (эндотелиальные и гладкомышечные) вырабатывают свободные радикалы кислорода, которые стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток, усиливают синтез цитокинов, а также связывают NO. С другой стороны, активированные макрофаги способны к синтезу индуцируемой NO-синтазы. Этот высокоактивный фермент вырабатывает NO в высоких, потенциально токсичных концентрациях — в отличие от небольшой концентрации NO, создаваемой конститутивной формой фермента — эндотелиальной NO-синтазой.

Помимо макрофагов, в удалении холестерина из поражённой интимы участвуют липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), обеспечивающие так называемый обратный транспорт холестерина. Доказана чёткая обратная зависимость между концентрацией холестерина ЛПВП и риском ИБС. У женщин детородного возраста концентрация холестерина ЛПВП выше, чем у сверстников-мужчин, и во многом благодаря этому женщины реже страдают атеросклерозом. В эксперименте показано, что ЛПВП способны удалять холестерин из ксантомных клеток.

Участие гладкомышечных клеток[править | править код]

Атеросклеротическая бляшка развивается из липидного пятна, но не все пятна становятся бляшками. Если для липидных пятен характерно накопление ксантомных клеток, то для бляшек — фиброз. Межклеточное вещество в бляшке синтезируют в основном гладкомышечные клетки, миграция и пролиферация которых — вероятно, критический момент в образовании фиброзной бляшки на месте скопления ксантомных клеток.

Миграцию в липидное пятно гладкомышечных клеток, их пролиферацию и синтез межклеточного вещества вызывают цитокины и факторы роста, выделяемые под влиянием модифицированных липопротеидов и других веществ макрофагами и клетками сосудистой стенки. Так, тромбоцитарный фактор роста, выделяемый активированными эндотелиальными клетками, стимулирует миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Образуемые локально факторы роста вызывают деление как собственных гладкомышечных клеток интимы, так и клеток, пришедших из медии. Один из мощных стимуляторов синтеза этими клетками коллагена — трансформирующий фактор роста р. Кроме паракринной (факторы поступают от соседних клеток) происходит и аутокринная (фактор вырабатывается самой клеткой) регуляция гладкомышечных клеток. В результате происходящих с ними изменений ускоряется переход липидного пятна в атеросклеротическую бляшку, содержащую много гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. Как и макрофаги, эти клетки могут вступать в апоптоз: его вызывают цитокины, способствующие развитию атеросклероза.

Развитие осложнённой бляшки[править | править код]

Кроме обычных факторов риска и описанных выше цитокинов на поздних стадиях развития атеросклероза важная роль принадлежит изменениям в свертывающей системе крови. Для появления липидных пятен не требуется повреждения или слущивания эндотелия. Но в дальнейшем в нём могут возникать микроскопические разрывы. На обнаженной базальной мембране происходит адгезия тромбоцитов, и в этих местах образуются мелкие тромбоцитарные тромбы. Активированные тромбоциты выделяют ряд веществ, ускоряющих фиброз. Кроме тромбоцитарного фактора роста и трансформирующего фактора роста р на гладкомышечные клетки действуют низкомолекулярные медиаторы, например серотонин. Обычно эти тромбы растворяются, не вызывая никаких симптомов, и целость эндотелия восстанавливается.

По мере развития бляшки в неё начинают обильно врастать vasa vasorum (сосуды сосудов). Новые сосуды влияют на судьбу бляшки несколькими путями. Они создают обширную поверхность для миграции лейкоцитов как внутрь бляшки, так и из неё. Кроме того, новые сосуды — источник кровоизлияния в бляшку: как и при диабетической ретинопатии, они ломкие и склонны к разрыву. Возникающее кровоизлияние ведет к тромбозу, появляется тромбин. Он не только участвует в гемостазе, но и влияет на клетки интимы: стимулирует деление гладкомышечных клеток и выработку ими цитокинов, а также вызывает синтез эндотелием факторов роста. В результате кровоизлияний бляшки часто содержат фибрин и гемосидерин.

Атеросклеротические бляшки часто обызвествляются. В бляшках содержатся кальцийсвязывающие белки остеокальцин и остеопонтин и некоторые другие белки, характерные для костной ткани (в частности, белки — регуляторы морфогенеза кости).

Клиника[править | править код]

Клинические проявления часто не соответствуют морфологии. При патологоанатомическом вскрытии обширное и выраженное атеросклеротическое поражение сосудов может оказаться находкой. И наоборот, клиника ишемии органа может появляться при умеренной облитерации просвета сосуда. Характерно преимущественное поражение определённых артериальных бассейнов. От этого зависит и клиническая картина заболевания. Поражение коронарных артерий постепенно приводит к коронарной недостаточности, проявляющейся ишемической болезнью сердца. Атеросклероз церебральных артерий вызывает либо преходящую ишемию мозга либо инсульты. Поражение артерий конечностей — причина перемежающейся хромоты и сухой гангрены. Атеросклероз брыжеечных артерий ведёт к ишемии и инфаркту кишечника (мезентериальный тромбоз). Также возможно поражение почечных артерий с формированием почки Голдблатта. Даже в пределах отдельных артериальных бассейнов характерны очаговые поражения — с вовлечением типичных участков и сохранностью соседних. Так, в сосудах сердца окклюзия наиболее часто возникает в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Другая типичная локализация — проксимальный отдел почечной артерии и бифуркация сонной артерии. Некоторые артерии, например внутренняя грудная, поражаются редко, несмотря на близость к коронарным артериям и по расположению, и по строению. Атеросклеретические бляшки часто возникают в бифуркации артерий — там, где кровоток неравномерен; иными словами, в расположении бляшек играет роль локальная гемодинамика (см. патогенез).

Диагностика[править | править код]

Диагностика заболеваний связанных с атеросклерозом включает:

  • Опрос больного и выяснение симптомов болезни: симптомы ишемической болезни сердца, симптомы нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, симптомы брюшной жабы и пр;
  • Общий осмотр больного: признаки старения организма, выслушивание систолического шума в очаге аорты; обязательно пальпация всех артерий, доступных к пальпации: аорта, наружные подвздошные артерии, общие бедренные артерии, подколенные артерии, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии, лучевой и локтевой артерий, сонных артерий.
  • определение систолического шума над аускультативными точками артерий.
  • при подозрении на поражение артериального русла нижних конечностей — определение капиллярного ответа.
  • Определение концентрации холестерина в крови и определение липидного баланса крови;
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, рентгенэндоваскулярные методы обследования;
  • Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Доплерография сосудов конечностей или, что может быть лучше, ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование артерий брахиоцефального отдела, артерий нижних конечностей, аорто-подвздошного сегмента, а также транскраниальный доплер.
  • диагностика жёсткости артериальной стенки[3], в том числе методом объемной сфигмографии[4] и определения сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI)[5]

Лечение[править | править код]

В схеме лечения атеросклероза рассматриваются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии[править | править код]

Для достижения адекватного эффекта продолжительность такого лечения должна быть не менее 6 месяцев. В схеме терапии ключевыми являются следующие моменты (см. Факторы риска):

  • отказ от курения
  • умеренное потребление алкоголя[6]
  • антиатеросклеротическая диета — например, «средиземноморская»: масло, богатое полиненасыщенными жирными кислотами (Омега-3): льняное, рапсовое или оливковое. Из алкоголя только столовое вино до 150 мл в день (но лучше полностью отказаться от алкоголя, так как он является фактором риска возникновения инсульта). Отказ от хлеба из муки высших сортов, употребление хлеба из муки грубого помола без дрожжей (на хмелевой или изюмной закваске), ни дня без фруктов и овощей.
  • активный образ жизни — регулярные дозированные физические нагрузки.
  • поддержание психологического и физического комфорта
  • снижение массы тела

Медикаментозная терапия[править | править код]

Включает в себя коррекцию артериальной гипертензии (особенно систолического АД), сахарного диабета, метаболического синдрома. Однако наиболее значимым является нормализация липидного спектра. Препараты, применяемые с этой целью, разделяются на четыре основных группы:

  • I — препятствующие всасыванию холестерина
  • II — снижающие синтез холестерина и триглицеридов в печени и уменьшающие их концентрацию в плазме крови
  • III — повышающие катаболизм и выведение атерогенных липидов и липопротеидов
  • IV — дополнительные

С 2012 года на территории России продаётся препарат, лечащий атеросклероз сосудов с помощью местной генотерапии[7].

Первая группа[править | править код]

  • IA — анионообменные смолы (холестирамин, гемфиброзил). Адсорбируют на себе холестерин. Не всасываются и не разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Пик эффективности достигается через месяц применения. Эффект сохраняется 2—4 недели после отмены. Недостатки: адсорбируют и другие вещества — лекарственные препараты, витамины, микроэлементы. Могут быть причиной диспепсии. Кроме того, специальные исследования свидетельствуют, что тяжесть атеросклероза никак не коррелирует с уровнем холестерина в плазме, а бляшечный холестерин имеет не плазматическое, а эндотелиальное происхождение, то есть не откладывается на сосудистой стенке из кровяного русла, а является её собственным патологическим метаболитом. [источник не указан 3300 дней]
  • IB — растительные сорбенты (гуарем, β-ситостерин). Препятствуют всасыванию холестерина в кишечнике. Необходимо запивать большим (не менее 200 мл) количеством жидкости. Также могут вызывать диспепсию.
  • IC — в разработке и апробации блокатор Ац-КоА-трансферазы. Таким образом удастся снизить этерификацию холестерина в энтероцитах, и как следствие, блокировать захват в кишечнике. Однако, хорошо известно, что большая часть (около 2/3) органного холестерина имеет эндогенное происхождение, а «недостаток» алиментарного холестерина легко компенсируется его эндогенным синтезом из ацетата.

Таким образом, борьба с алиментарным и/или плазматическим холестерином как таковым является бессмысленным и небезопасным мероприятием, ничуть не улучшающим прогноза при этом заболевании.[источник не указан 3300 дней]

Вторая группа[править | править код]

  • IIA — ингибиторы 3-OH-3-метилглуратил КоА редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза). Они же — статины. Самая популярная (и дорогая) группа препаратов. Представители в порядке возрастания эффекта: ловастатин (мевакор, медостатин, апекстатин), симвастатин (зокор, вазилип, симвор), флувастатин (лескол), правастатин (липостат, правахол) и церивастатин (липобай), аторвастатин (липримар, торвакард) и розувастатин (крестор). Однако с возрастанием основного эффекта отчасти увеличивается и риск побочных. Среди них: миопатия, рабдомиолиз вплоть до развития почечной недостаточности, особенно в сочетании с фибратами и никотиновой кислотой, гепатотоксичность, импотенция, алопеция, диспепсия. Их нельзя сочетать с алкоголем, применять у детей, беременных и кормящих, больных с поражением печени. Осторожно пациентам после аортокоронарного шунтирования.
  • IIB — производные фиброевой кислоты (фибраты): клофибрат (мисклерон), безафибрат (безалип), ципрофибрат (липанор), фенофибрат (трайкор). Осложнениями при использовании этих лекарственных средств могут быть: миозит, аллергия, диспепсия, желчнокаменная болезнь у клофибрата. Поэтому эти препараты предыдущих поколений сейчас практически не применяются. В основном сейчас широко применяется производное фенофиброевой кислоты или новое поколение фибратов: фенофибрат. У фенофибрата более высокий профиль безопасности и относительно низкая частота побочных эффектов. Наиболее эффективно применять фенофибрат при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который характеризуется повышением триглицеридов, снижением ЛПВП и умеренным повышением ЛПНП. Также фенофибрат позволяет снизить количество мелких плотных ЛПНП, наиболее атерогенных ЛПα. Наряду с этим при приёме фенофибрата отмечается снижение не только макрососудистых осложнений (ИБС, инфаркт миокарда), но и таких инвалидизирующих микрососудистых осложнений, как ретинопатия, полинейропатия, нефропатия и ампутации нижних конечностей при диабете.

Для более интенсивного лечения атеросклероза рекомендуется сочетать приём статинов и фенофибрата.

  • IIC — никотиновая кислота (эндурацин). Нежелательно применять при сахарном диабете. Из побочных эффектов: кожный зуд, гиперемия, диспепсия.
  • IID — снижающие синтез стерола — пробукол (фенбутол)

Третья группа[править | править код]

Ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспонин, тиоктовая кислота (октолипен, тиогамма, тиолепта), омакор, эйконол. Внимание: могут усиливать действие сахароснижающих препаратов.

Четвёртая группа[править | править код]

Эндотелиотропные препараты (питающие эндотелий). Снижают уровень холестерина в интиме. Пирикарбат (пармидин, ангинин), синтетические аналоги простациклина (мизопростол, вазопростан), поликозанол[8], витамины А, Е (Аевит), С.

Препараты в стадии испытаний[править | править код]

Растворять холестерин, удаляя его из бляшек, может циклодекстрин, продемонстрировавший растворение кристаллов холестерина[9], и успешное лечение атеросклероза на мышиной модели[10]. Поскольку циклодекстрин как известно, безопасен для человека, этот препарат в настоящее время является потенциальным кандидатом для тестирования у больных людей для лечения атеросклероза[11].

Пептид, называемый Ас-hE18A-NH2 (в стадии клинической разработки фигурирующий под названием АЭМ-28), как было установлено, обладает поразительной способностью понижать уровень холестерина и триглицеридов, а также обладает противовоспалительными свойствами. Причём в отличие от статинов и ингибиторов PCSK-9, он может снижать холестерин связываясь с гепарансульфат протеогликанами (HSPG). В настоящее время он проходит фазу 1a/1b клинических испытаний и показал приемлемую переносимость и, главное, многообещающую эффективность.[12][13]

Антисенс препараты, такие как ISIS-APO(a)Rx и более мощный его аналог ISIS-APO(a)-LRx, которые ингибируют трансляцию мРНК аполипопротеина(а), способны уменьшить в плазме крови уровни apo(a)/Lp(a) и связанных с ними окисленных форм фосфолипидов (OxPL) соответственно на 86 % и 93 %[14][15].

Хирургическая коррекция[править | править код]

Операции на артериях могут быть открытыми (эндартеректомия), когда удаление бляшки или выпрямление извитости производится с помощью открытой операции, или эндоваскулярными — дилатация артерии с помощью баллонных катетеров с размещением на месте сужения артерии стентов, препятствующих реокклюзии сосуда (транслюминальная балонная ангиопластика и стентирование артерии). Выбор метода зависит от места и распространённости сужения или закрытия просвета артерии.

История[править | править код]

  • 1755 год — Геллер вводит для описания поражения сосудов термин «атерома»
  • 1761 год — Морганьи, а несколько позже (1829) и Cruveilher описывают характерные уплотнения артерий при аутопсии
  • 1833 год — Lobstein вводит понятие «артериосклероз»
  • 1892 год — Virchow предлагает термин «endarteriitis deformans nodosa»
  • 1904 год — Marchand впервые вводит понятие «атеросклероз» для обозначения особого вида артериосклероза
  • 1908 год — Игнатовский и Салтыков впервые экспериментально воспроизвели атеросклероз у кроликов, кормя их молоком и яйцами
  • 1912 год — российский патолог Аничков, Николай Николаевич (впоследствии академик АН и АМН СССР, президент АМН СССР) и помогавший ему студент Халатов, Семён Сергеевич (впоследствии профессор, патофизиолог) впервые создали классическую кроличью модель этого заболевания, скармливая животным чистый холестерин, растворённый в подсолнечном масле
  • 1913 год — Аничков, Николай Николаевич создал инфильтрационную теорию морфогенеза атеросклероза, сутью которой является стадийное проникновение (инфильтрация) липидов плазмы крови во внутреннюю оболочку артерий с последующим формированием вокруг отложений липидов соединительнотканной «капсулы» (часть этой «капсулы» в виде фиброзной покрышки и создаёт атеросклеротическую бляшку)
  • 1924 год — Аничков, Николай Николаевич сформулировал комбинационную теорию патогенеза атеросклероза, которая включает в себя такие факторы, как: нарушения липидного метаболизма, артериальная гипертензия, местные (не липидные) поражения сосудов и др.
  • 1964 год — К. Блох (США) и Ф. Линеен (Германия) удостоены Нобелевской премии за исследования метаболизма и регуляции холестерина
  • 1964 год — основано Европейское общество по изучению атеросклероза — The European Atherosclerosis Society (EAS)
  • 1985 год — М. С. Браун и Дж. Голдстайн (оба США) удостоены Нобелевской премии за исследования метаболизма и регуляции холестерина
  • 2007 год — вручена первая Аничковская премия EAS профессору Göran Hansson, Sweden. На сайте EAS сказано: «This prestigious Prize (Anitschkow Prize), awarded annually by EAS, recognizes outstanding research in the field of atherosclerosis and linked metabolic disturbances. The recipient of the Prize receives the Anitschkow Medal, an award of ten thousand euros, and is invited to present the Anitschkow Lecture as part of the Opening Ceremony at EAS Congress». С тех пор известны 8 лауреатов этой премии (http://www.eas-society.org/?page=anitschkow)
  • 2013 год — международная конференция «Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика Н.Н. Ани́чкова», Санкт-Петербург
  • 2016 год — Симпозиум Международного общества по изучению атеросклероза «Дни Ани́чкова». Санкт-Петербург
  • 2016 год — Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/342

Литература[править | править код]

  • Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз.
  • Большая медицинская энциклопедия. Том 2. — М.: Советская энциклопедия, 1975
  • Кардиология в схемах и таблицах. — М.: Практика, 1996
  • Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Выпуск 2. — М., 2001
  • Сравнительно-патофизиологические аспекты энергообеспечения сосудистой стенки / Ю. В. Быць, В. П. Пишак, А. В. Атаман // Черновцы: Прут, 1999
  • Внутренние болезни по Тинсли и Харри. Том 2. — М.: Практика, 2002
  • Облитерирующий тромбоангиит. И. И. Затевахин, Р. Ю. Юдин. — М., 2002
  • Атеросклероз/А. Л. Раков, В. Н. Колесников // Новая аптека. — 2002. — № 6
  • Антиатеросклеротические лекарственные средства / Н. Г. Преферанская // Российский медицинский журнал. — 2002. — № 5
  • Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии / Д. М. Аронов // Лечащий врач. — 2002. — № 7-8
  • Атеросклероз: клиническая значимость и возможности предупреждения/Марцевич//Лечащий врач. — 2004. — № 2
  • Дисфункция эндотелия у лиц с отягощенной по атеросклерозу наследственостью/Ковалёв и соавт. // Кардиология. — 2004. — № 1 (т. 44)
  • Новые европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом/Перова//Кардиология. — 2004. — № 1 (т. 44)
  • Атеросклероз-основные теории развития / Мкртчян // Диабет. Образ жизни. — 2004. — № 6
  • Смертность от болезней системы кровообращения в России и экономически развитых странах / ХарченкоВ. И. // Российский кардиологический журнал. — 2005, № 2[1]
  • Первооткрыватель в патологии. К 125-летию со дня рождения академика Н. Н. Аничкова. — Вестник РАН, 2010, вып. 11. — С. 1005—1012;
  • Ильинский Б. В. Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза. — М.: Медицина, 1977. — Тираж 120 000 экз. — 167 с.
  • Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике 2016 https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/342

Источник: ru.wikipedia.org

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281-1288. 2) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 3) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 4) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 5) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт. Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 8) Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 — 629 с. 9) Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фолиант», 2005.-288с. 10) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. — БИНОМ – 671 с. 11) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 12) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 13) Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 14) Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232. 15)Anastasios Chatzikonstantinou, Marc Е. Wolf, Anke Schaefer, and Michael G. Hennerici Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis: An Obsolete Classification? Stroke Research and Treatment Volume 2012 (2012), Article ID 340798, 8 pages 16) J. A. Chalela, “Evaluating the carotid plaque: going beyond stenosis,” Cerebrovascular Diseases, vol. 27, supplement 1, pp. 19-24, 2009. View at Publisher ■ View at Google Scholar ■ View at PubMed • View at Scopus 17) C. S. Cina, С. M. Clase, and R. B. Haynes, “Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis,’’Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, p. CD001081, 2000. View at Google Scholar • View at Scopus 18) The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials). Project collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 19) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 20) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 21) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 22) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 23) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617. 24)AHA/ASA Guideline Recommendations 2013/2014 years.

Источник: diseases.medelement.com

Клиническая значимость и возможность предупреждения

Клиническая значимость атеросклероза

Атеросклероз — процесс, лежащий в основе большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз также осложняет течение сахарного диабета, являясь одной из причин многих осложнений этой болезни.

Хорошо известно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место в общей структуре смертности в любой развитой стране. Россия в этом плане не является исключением, однако абсолютные цифры смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России значительно выше, чем в других странах. Так, стандартизованный по возрасту показатель смертности от ИБС на 100 тыс. населения составлял в 1995–1998 гг. в России у мужчин 330,2, в то же время во Франции аналогичный показатель равнялся 49,1.

История изучения атеросклероза

Термин «атеросклероз» был впервые использован Marchand в 1904 г. для обозначения специального типа артериосклероза. Приставка «атеро» взята из греческого языка и буквально переводится как «густая каша». Термином «атеросклероз» обозначали процесс аморфной аккумуляции липидов в интиме артерий. Попытки воспроизвести атеросклероз экспериментально с помощью различных повреждающих артерии веществ (адреналина, дигиталиса, хлорида бария, патогенных бактерий) оказались безуспешными. И лишь в 1908 г. русские ученые А. Игнатовский и С. Салтыков впервые экспериментально воспроизвели атеросклероз, скармливая кроликам мясо, молоко и яйца. Вскоре было показано, что атеросклероз в эксперименте можно вызвать, лишь используя продукты, в которых содержится холестерин. В 1913 г. русские ученые Н. Аничков и С. Халатов и независимо от них немецкие ученые I. Wacker и W. Hueck вызвали типичные атеросклеротические изменения в артериях кроликов, скармливая им чистый холестерин, растворенный в масле.

Что такое холестерин

Холестерин, а также триглицериды и фосфолипиды относятся к классу липидов. Эти соединения представляют собой эфиры длинноцепочечных жирных кислот и в качестве липидного компонента входят в состав липопротеинов. Липопротеины фактически являются переносчиками липидов между тканями и органами. Гидрофобный характер липидов исключает их транспорт в плазме в свободном виде.

Холестерин является абсолютно необходимым для жизнедеятельности организма, он входит в состав клеточных мембран. Кроме того, холестерин — предшественник стероидных гормонов, а также витамина D. Триглицериды играют большую роль в процессе накопления энергии в организме.

Холестерин поступает в организм с пищей, он также синтезируется в самом организме. Обычное потребление холестерина с пищей составляет 200—500 мг в день. Холестерин абсорбируется из кишечника не полностью, а всего на 30—60%. Часть всосавшегося из кишечника холестерина секретируется обратно в кишечник с желчью. В самом организме холестерин синтезируется примерно в таком же количестве, в каком он поступает в организм с пищей. Биосинтез холестерина усиливается при потреблении высококалорийной диеты, а также при ожирении.

Биосинтез холестерина происходит в печени, кишечнике и центральной нервной системе. Это сложный процесс, одним из его этапов является превращение 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзима А в мевалоновую кислоту. Для процесса необходим фермент HMG-CoA-редуктаза. Именно на этот фермент действуют препараты-ингибиторы HMG-CoA-редуктазы, иначе называемые статинами.

Гиперхолестеринемия и атеросклероз

Давно замечено, что повышенный уровень холестерина в крови значительно увеличивает риск заболевания ишемической болезнью сердца. В тех странах, где средний уровень холестерина в популяции невысок (Китай, Индонезия, Япония), смертность от ИБС также невелика. В странах, где уровень холестерина в крови высок (большинство стран Запада), ИБС, напротив, является наиболее частой причиной смерти.

Средний уровень холестерина в популяции напрямую связан с диетой. Резкое увеличение заболеваемости и смертности от ИБС, наблюдавшееся в странах Запада в первой половине ХХ в., было напрямую связано с возросшим потреблением жира, в первую очередь в виде жирных мясных продуктов. Кроме того, на этот процесс повлияли значительный рост распространенности курения и существенное снижение физической активности населения.

Внутри популяции также существует четкая связь между заболеваемостью и смертностью от ИБС с уровнем холестерина в крови. Этот факт был доказан во многих крупных эпидемиологических исследованиях. Так, во Фремингемском исследовании было показано, что вероятность возникновения ИБС в популяции находится в прямой зависимости от содержания холестерина в крови. В исследовании MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) было показано, что 10-летняя смертность от ИБС прямо зависит от концентрации холестерина в крови.

Образование атеросклеротических бляшек

Первые проявления атеросклероза могут возникать в самом раннем возрасте. Они выражаются так называемыми липидными пятнами, их появление связано с местным отложением липопротеинов в интиме артерий. Именно из этих пятен могут развиваться атеросклеротические бляшки. Липопротеины содержат холестерин и триглицериды, а также белки и фосфолипиды, которые делают липопротеиды водорастворимыми. Атерогенными липопротеинами являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Накоплению липопротеинов в интиме способствуют повышенная концентрация холестерина в плазме, а также низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение.

Накапливающиеся в интиме липопротеины частично связываются с межклеточным веществом. Отсутствие в последнем антиоксидантов способствует окислению липопротеинов и развитию процесса местного воспаления. Это, в свою очередь, способствует адгезии лейкоцитов из плазмы и миграции их к интиму. Начинается лейкоцитарная инфильтрация, в липидных пятнах лейкоциты превращаются в макрофаги, делятся и активно синтезируют рецепторы к модифицированным липопротеинам. Поглощая липопротеины, макрофаги превращаются в нагруженные липидами ксантомные клетки. Все это приводит к утолщению интимы, накоплению в ней гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. Из него образуется фиброзная покрышка, под которой лежат ксантомные клетки. При их гибели возникает богатая липидами атероматозная масса.

На ранних этапах атеросклероза бляшки никак не нарушают процесс кровотока и не проявляются клинически. Первоначально бляшка растет вне просвета сосуда, вызывая лишь увеличение его диаметра. Однако со временем атеросклеротические бляшки постепенно сужают просвет сосуда и вызывают нарушения кровообращения. Возникновение атеросклеротического стеноза приводит к стабильному снижению кровотока, проявления которого в клинике зависят от локализации процесса. Так, при стенозах в коронарных артериях вследствие увеличения кровотока, вызванного физической нагрузкой, появляется ишемия миокарда, выражающаяся приступом стенокардии. Аналогичный процесс в артериях нижних конечностей приводит к их ишемии и так называемой перемежающейся хромоте.

Не всегда, однако, даже полная закупорка (окклюзия) артерии бляшкой приводит к инфаркту. Повторяющаяся ишемия может способствовать развитию коллатерального кровообращения и смягчать последствия окклюзии.

На поздних стадиях развития атеросклероза возникают нарушения в свертывающей системе крови. На поверхности бляшек появляются мелкие разрывы, наблюдается адгезия тромбоцитов, образуются тромбы, внезапно полностью закупоривающие просвет сосуда. Этот процесс приводит к таким сердечно-сосудистым катастрофам, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Атеросклеротические бляшки часто обызвествляются, этот процесс во многом напоминает остеогенез.

Определение холестерина в крови

Повышение концентрации холестерина в крови происходит задолго до появления клинических признаков болезни, поэтому своевременное выявление гиперхолестеринемии — важнейшая задача практикующего врача. Определение холестерина в крови должно быть обязательным элементом обследования всех больных, обращающихся к терапевту и кардиологу: мужчин — начиная с 30 лет, женщин — с 40 лет. В ряде случаев (например, при наличии факторов риска ИБС, в первую очередь неблагоприятной наследственности) определение холестерина в крови следует рекомендовать и в более молодом возрасте.

Гиперлипидемию лучше всего выявлять, определяя концентрацию холестерина в сыворотке, взятой утром натощак. Измерения следует проводить в специализированной лаборатории с использованием стандартизации. Необходимо помнить, что существуют различные фракции холестерина, роль которых в развитии атеросклероза неодинакова. Поэтому для врача желательно иметь данные не только об уровне общего холестерина, но и знать содержание его фракций. Наиболее атерогенны ЛПНП. Липопротеиды высокой плотности, напротив, играют защитную роль, их снижение рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Важно также определить содержание триглицеридов в крови: их повышение свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.

Клинические проявления атеросклероза

Атеросклероз поражает различные органы. Как отмечалось выше, в первую очередь от него страдают коронарные артерии. Значительные изменения возникают в сонных артериях, артериях головного мозга, грудной и брюшной аорте, артериях почек, артериях нижних конечностей.

При выявлении нарушений содержания холестерина в крови врач должен обязательно сопоставить эти данные с данными клинических и инструментальных обследований. Клинические проявления атеросклероза — стенокардия, признаки недостаточности сосудов головного мозга, перемежающаяся хромота. При осмотре глазного дна выявляются признаки атеросклероза мелких артерий, при эхокардиографии отчетливо видны признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты.

Следует помнить, что на содержание холестерина в крови могут влиять различные сопутствующие заболевания и факторы риска. В частности, курение и низкая физическая активность способствуют повышению уровня холестерина в крови. Снижение функции щитовидной железы является нередко причиной гиперхолестеринемии.

Ранее высказывалось мнение, что повышение уровня холестерина в крови является защитной компенсаторной реакцией организма и поэтому не всегда требует мер по его снижению. Более того, предполагалось, что значительное снижение содержания холестерина в крови может предрасполагать к развитию ряда других заболеваний, в первую очередь онкологических. Однако исследования показали, что зарегистрированная повышенная смертность больных некардиологическими заболеваниями при сниженном уровне холестерина в крови лишь отражает тяжесть этих заболеваний и что пониженный уровень холестерина ни в коем случае не является причиной повышения смертности.

В настоящее время стало очевидным, что в любом случае повышение холестерина в крови требует принятия мер по его нормализации. Однако активность этих мер в значительной степени определяется наличием или отсутствием клинических признаков атеросклероза. Если у лиц с гиперхолестеринемией и отсутствием признаков сердечно-сосудистых заболеваний врач должен, в первую очередь, использовать меры немедикаментозного воздействия, то у больных с уже имеющимися заболеваниями (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом) и тем более при наличии осложнений этих заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта) врач обязан в дополнение назначить препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

Роль диеты и других немедикаментозных воздействий

Снижения уровня холестерина в крови можно добиться, используя меры немедикаментозного воздействия. К ним относятся модификация диеты, уменьшение массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения.

Коррекция диеты подразумевает снижение общей калорийности пищи и потребления животных жиров плюс одновременное увеличение потребления растительных жиров, клетчатки. Показано, что с помощью диеты можно снизить содержание холестерина в крови в среднем на 10—15%. В ряде исследований ставилась задача оценить, можно ли с помощью модификации диеты уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений. Так, в ходе исследования, проводившегося в США в 80-х гг. ХХ в. (The Los Angeles Veterans Administration study), 846 лиц (возраст — 55—89 лет) с повышенным уровнем холестерина в крови (у 25% были признаки ИБС) с помощью рандомизации разделили на 2 группы: одна группа (контрольная) продолжала соблюдать обычную диету, содержащую в среднем 40% жира (большую часть из которого составляют насыщенные жирные кислоты); другой группе (экспериментальной) рекомендовали диету со сниженным на 50% содержанием холестерина и с соотношением полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным жирным кислотам 2:1. Через 8 лет наблюдения было отмечено, что уровень холестерина в экспериментальной группе снизился на 13%. Коронарные события реже регистрировались в экспериментальной группе, однако различие с контрольной группой оказалось статистически недостоверным. Различий в смертности между группами также выявлено не было, более того, наблюдалась тенденция к более высокой смертности от некардиологических причин в группе, получавшей гипохолестериновую диету.

В исследовании, проводившемся в Норвегии (The Oslo Study Diet and Antismoking Trial), у 1232 здоровых мужчин среднего возраста с повышенным уровнем холестерина в крови (290—380 мг/дл), в экспериментальной группе, которой рекомендовали соблюдать диету со сниженным содержанием холестерина, отказаться от курения и нормализовать уровень артериального давления, частота инфаркта миокарда (как фатального, так и нефатального) и внезапной смерти оказалась достоверно (на 47%) ниже, чем в контрольной группе. Этот эффект объяснили, в первую очередь, снижением содержания холестерина в крови (в среднем на 13%), а также уменьшением частоты курения.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что только модификацией диеты и борьбой с факторами риска можно добиться определенного результата в отношении снижения вероятности коронарных событий. Однако строгих исследований по изучению возможности с помощью одной лишь диеты снизить риск осложнений у больных с уже имеющимися признаками атеросклеротических заболеваний нет и вряд ли могут быть, так как на сегодняшний день уже очевидно, что в таких случаях необходима дополнительная лекарственная терапия.

Лекарственная терапия

Препараты, позволяющие снижать уровень холестерина в крови, стали доступны с 60-х гг. ХХ в. Для проверки их действия в клинике требуется проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований с участием большого количества больных, причем эти исследования должны продолжаться достаточно долго (до 10 лет). Такие исследования позволили подтвердить значимость холестериновой теории атеросклероза. Одно из первых подобных исследований было проведено в Швеции (The Stockholm Heart Disease Secondary Prevention Study) на 555 больных, перенесших инфаркт миокарда. С помощью рандомизации пациенты были разделены на 2 группы, одной из которых рекомендовали только специальную диету, а другой группе в дополнение к этой диете назначали клофибрат (2 г в день) в комбинации с никотиновой кислотой (3 г в день). Активное лечение способствовало снижению уровня холестерина в крови на 13%, а также снижению общей смертности и смертности от ИБС.

Результаты других исследований, однако, не вызывают особого оптимизма. В исследовании WHO (World Health Organization Trial) назначение клофибрата более чем 15 тыс. больным способствовало существенному снижению уровня холестерина в крови и значительному снижению частоты нефатальных инфарктов миокарда. Однако общая смертность в группе принимавших клофибрат сильно возросла (на 25%) за счет увеличения числа смертей, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; кроме того, в этой группе значительно чаще выполнялись операции холецистэктомии. Такой неблагоприятный эффект был расценен как побочное действие клофибрата. В исследовании CDP (Coronary Drug Project) для снижения уровня холестерина у более чем 8 тыс. больных, перенесших инфаркт миокарда, изучали действие нескольких препаратов — никотиновой кислоты, клофибрата, эстрогена и декстротироксина. Исследование было прервано досрочно из-за увеличения смертности, вызванного побочными действиями используемых лекарств. Последующий анализ показал, что в группе, получавшей никотиновую кислоту, частота нефатального инфаркта миокарда была на 27% меньше, чем в группе, получавшей плацебо. Смертность в этой группе оказалась на 10% меньше таковой в группе плацебо.

В исследовании CPPT (Coronary Primary Prevention Trial) для снижения уровня холестерина в крови использовали холестирамин, препарат, способный связывать желчные кислоты, который в течение 10 лет назначали больным с уровнем холестерина в крови выше 265 мг/дл. Наряду со снижением уровня холестерина ЛПНП (на 12,6%) в группе лечения регистрировали уменьшение вероятности смерти от ИБС (на 24%) и нефатального инфаркта миокарда (на 25%). Специальные расчеты, проведенные по результатам этого исследования, показали, что снижение уровня холестерина в крови на 25% уменьшает риск ИБС на 49%.

В Хельсинкском исследовании (The Helsinki trial) изучали влияние гемфиброзила, препарата из группы фибратов, на частоту осложнений ИБС у здоровых мужчин среднего возраста с повышенным уровнем холестерина ЛПНП или ЛПОНП.

В группе лечения этим препаратом наблюдали достоверное (на 37%) уменьшение риска нефатального инфаркта миокарда.

Таким образом, названные выше исследования подтвердили возможность фармакологического снижения уровня холестерина в крови (по данным всех этих исследований, в среднем на 10%), что сопровождалось достаточно существенным уменьшением вероятности осложнений ИБС. Однако побочные действия препаратов или плохая переносимость не позволяли рекомендовать их к использованию в качестве традиционной терапии. Ни в одном из этих исследований не было зарегистрировано снижения общей смертности на фоне лечения гиполипидемическими препаратамии. Вот почему в конце 80-х гг. ХХ в. многие авторы выражали сомнение в целесообразности широкого применения гиполипидемических препаратов. Ситуация изменилась после того, как появились так называемые статины. Гиполипидемический эффект этих препаратов впервые был описан в 1976 г., а в клинической практике их стали использовать лишь с конца 80-х гг.

В настоящее время доступны 6 препаратов этой группы. 2 из них — ловастатин и правастатин — являются продуктами жизнедеятельности грибков, симвастатин представляет собой полусинтетический препарат, остальные — флувастатин, аторвастатин и розувастатин — синтетические препараты.

Гиполипидемический эффект статинов был доказан в многочисленных исследованиях. Показано, что эти препараты способны снизить содержание ЛПНП на 20—30%, максимально — до 60%. Данный эффект статинов зависит от дозы. Снижение уровня ЛПНП под влиянием статинов сопровождается снижением уровня общего холестерина и некоторым повышением уровня холестерина ЛПВП. Содержание триглицеридов также несколько снижается, этот эффект в большей степени присущ препаратам нового поколения.

Очень важно, что в ряде крупных контролируемых исследований была доказана способность статинов снижать смертность. Это их действие было продемонстрировано в исследованиях как по вторичной, так и по первичной профилактике. Первой из таких работ было исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), в котором симвастатин назначали больным с доказанной ИБС и умеренным повышением уровня холестерина в крови в течение 5 лет. Было показано, что лечение симвастатином (в дозе 20—40 мг/сут) сопровождалось снижением уровня холестерина ЛПНП в среднем на 35%, одновременно регистрировали уменьшение общей смертности на 30% и снижение риска главных коронарных событий на 34%.

Эти данные были подтверждены в исследованиях CARE (Cholesterol and Recurrent Events) и LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease), в обоих из них использовали правастатин. Результаты исследования CARE продемонстрировали, что уровень холестерина ЛПНП у больных ИБС в 115—175 мг/дл, безусловно, можно считать повышенным и что его уменьшение ниже этого уровня приводит к существенному улучшению прогноза заболевания. Поэтому стало понятным, что назначение статинов больным с подтвержденным диагнозом ИБС и нормальным уровнем холестерина необходимо.

В исследовании LIPID было показано, что назначение правастатина (40 мг/сут) в течение 6 лет больным с подтвержденной ИБС способствовало снижению смертности от ИБС с 8,3% (при приеме плацебо) до 6,4%. Общая смертность под влиянием правастатина снизилась на 23%.

Значительный интерес представляют результаты исследования AVERT (Atorvastatin Versus Revascularization Treatments), в котором было продемонстрировано, что назначение аторвастатина в дозе до 80 мг/сут позволяло предупреждать осложнения ИБС более эффективно, чем первичное проведение коронарной ангиопластики.

В последнее время было показано, что назначение статинов способно существенно улучшить прогноз жизни больных артериальной гипертонией. Так, в ходе исследования The ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) удалось выявить, что назначение аторвастатина в дозе 10 мг в течение 3,5 лет способствовало снижению частоты фатальной ИБС и нефатального инфаркта миокарда на 36%.

Первым исследованием, в котором статины использовали в качестве первичной профилактики, было исследование WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study). В этом исследовании правастатин (40 мг/сут) назначали в течение 5 лет мужчинам с первичной гиперхолестеринемией. Было показано, что лечение способствовало уменьшению уровня холестерина ЛПНП на 20% и общего холестерина на 26%. Под влиянием статина риск определенного нефатального инфаркта миокарда уменьшался на 31%, риск смерти от ИБС — на 33%. Общая смертность под влиянием правастатина снижалась на 22%.

В исследовании AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) ловастатин (20—40 мг в день в течение 5 лет) назначали здоровым людям (мужчинам старше 45 лет, женщинам старше 55 лет) с уровнем холестерина ЛПНП 130—190 мг/дл. Различий в общей смертности между лицами, получавшими и не получавшими ловастатин, выявлено не было, однако среди лиц, получавших статин, регистрировалось достоверное уменьшение вероятности развития острых главных коронарных событий (на 37%).

Все названные выше исследования продемонстрировали также в целом высокую безопасность длительного назначения статинов и небольшую вероятность проявления их побочных эффектов.

Кому назначать гиполипидемическую терапию

В настоящее время принято считать, что терапия гиполипидемическими препаратами должна проводиться практически всем больным с установленным диагнозом ИБС.

Менее ясен вопрос о необходимости гиполипидемической терапии у лиц с повышенным уровнем холестерина и отсутствием значимых атеросклеротических изменений. В этом плане значительную помощь оказывает оценка риска сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время созданы специальные таблицы, которые позволяют количественно оценить риск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе смертельных). Для этого достаточно знать возраст пациента, уровень его артериального давления, содержание холестерина в крови, а также то, курит он или нет.

Критерии эффективностии безопасности лечения гиполипидемическими препаратами

Назначая статины, врач должен обязательно контролировать уровень холестерина в крови. У пациентов с ишемической болезнью сердца целевой уровень общего холестерина при назначении статинов — менее 190 мг/дл (5,0 ммоль/л), целевой уровень холестерина ЛПНП — менее 115 мг/дл (3,0 ммоль/л). Для достижения такого уровня холестерина обычно требуется доза симвастатина в 20 мг. В ряде случаев дозу препарата приходится увеличивать, максимально допустимая доза — 80 мг.

Статины являются безопасными препаратами, возможность появления их побочных действий невелика. Их распространенность составляет от 1 до 4%. Чаще всего они заключаются в тех или иных признаках гепатотоксичности, это проявляется повышением содержания трансаминаз в крови. Показано, что вероятность такого действия прямо зависит от использованной дозы статина. Так, увеличение уровня аланиновой или аспараггиновой трансаминазы в 3 раза и более наблюдается примерно у 0,1% больных, получающих ловастатин в дозе 20 мг в день, и у 0,9% пациентов, получающих ловастатин в дозе 40 мг в день. Увеличение печеночных ферментов почти всегда происходит бессимптомно и полностью исчезает после прекращения приема статинов.

Намного реже при применении статинов возникает миопатия, с последующим рабдомиолизом и развитием почечной недостаточности. Небольшое увеличение уровня креатинфосфокиназы встречается чаще. Вероятность появления миопатии возрастает, если статины назначаются совместно с эритромицином, циклоспорином, никотиновой кислотой, фибратами.

Врач обязан контролировать безопасность лечения, определяя 1 раз в 3—6 мес. уровень трансаминаз в крови, а при возникновении мышечных болей (наиболее типичного побочного действия статинов) также и уровень креатинфосфокиназы крови.

Проблема дженериков

К сожалению, статины — недешевые препараты. Стоимость лечения оригинальным препаратом симвастатина составляет, в зависимости от дозы, от 1000 до 2000 руб. в месяц. Ситуация улучшилась после появления на рынке так называемых дженериков — препаратов, идентичных по химической структуре оригинальному симвастатину, но произведенных другими компаниями. Их стоимость в 2-2,5 раза ниже. Одним из таких препаратов является симвастол, выпускаемый компанией «Гедеон Рихтер-Рус».

Необходимым условием возможности использования дженериков является их полная или почти полная идентичность оригинальному препарату. Для доказательства эквивалентности дженерика оригинальному препарату в первую очередь проводят исследования по изучению профиля концентрации 2 препаратов после их назначения здоровым добровольцам (так называемая фармакокинетическая эквивалентность, или биоэквивалентность). Безусловно, изучение фармакокинетической эквивалентности, являющееся обязательным условием сравнительной оценки оригинального препарата и препарата-дженерика, должно быть дополнено изучением их клинической идентичности.

Заключение

Имеющиеся на сегодняшний день данные, безусловно, свидетельствуют о том, что повышенный уровень холестерина, в первую очередь холестерина ЛПНП, свидетельствует о повышенном риске атеросклероза. В сочетании с другими факторами риска, повышенный уровень холестерина приводит к развитию атеросклероза артерий, прежде всего коронарных и мозговых, и является причиной таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Снижение уровня холестерина в крови с помощью лекарственных препаратов, в первую очередь статинов, способно затормозить процесс развития атеросклероза и предупредить возможность развития его осложнений. Это, кроме того, позволяет улучшить прогноз заболевания и снизить риск смерти.


С. Ю. Марцевич, доктор медицинских наук
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Источник: www.lvrach.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.