История болезни ибс постинфарктный кардиосклероз


ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ваша дата)

Диагноз клинический: ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ваша дата).

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточностьIIст.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефа-лопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Жалобы больного: Боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

Дифференциальный диагноз: Не содержит.

План обследования: Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, гликемический профиль.


ЭКГ: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

Особенности истории болезни: Содержит этиологию и патогенез, обоснование леченого назначения, лечение с рецептами. Также есть температурный лист, профилактика и прогноз. Остальное в истории болезни.

История болезни ибс нестабильная стенокардия фк 3

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз. (продолжение в истории болезни).

Диагноз клинический: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС, стенокардия напряжения. (продолжение в истории болезни)

Осложнения: Данная история болезни не содержит.

Сопутствующие заболевания: Данная история болезни не содержит.

Жалобы больного: Чувство сердцебиения, перебои в работе сердца, стенокардия, чувство страха. Боль усиливается после физической нагрузки и по утрам. Боль купируется приемом нитроглицерина. Одышка при ходьбе. (продолжение в истории болезни).

Дифференциальный диагноз: Данная история болезни не содержит.

Заключение ЭКГ: Пароксизмальная желудочковая тахикардия.


Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ крови (на гомоцистеин), эхокардиография, велоэргометрия, УЗИ органов брюшной полости, суточный мониторинг АД. Консультации кардиолога, окулиста.

Эпикриз: Данная история болезни не содержит.

Особенности истории болезни: Лечение с дозами. Данная история болезни написана студентом государственного медицинского университета. Остальное смотрите в архиве.

• Сальмонеллез, гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести

• ИБС, прогрессирующая стенокардия

• Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с Q

Другие истории болезни по данному разделу. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК III ИБС, прогрессирующая стенокардия Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с Q ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Нестабильная стенокардия Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз Ишемическая болезнь сердца, 3-4 функциональный класс Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз Инфаркт миокарда с Q передней стенки Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда Ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана Артериальная гипертония 3 степени, риск III Гипертоническая болезнь II ст., кризовое течение ИБС стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс Врожденный порок сердца, кривошея, нарушение питания, нарушение осанки Ишемическая болезнь сердца: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда Церебральный атеросклероз; недостаточность кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области турецкого седла Синдром артериальной гипертензии ГБ II степени.


ндром укороченного интервала P-Q(R) — CLC-синдром Ишемическая болезнь сердца, спонтанная стенокардия, ГБ 1 Неревматический миокардит, средне-тяжелая форма ИБС: стенокардия напряжения 3 ф. к. острая коронарная недостаточность от (ваша дата), Постинфарктный кардиосклероз инфаркт миокарда в (ваша дата)) Ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда (ваша дата), недостаточность кровообращения I (Киллип I) Стабильная стенокардия напряжения 4 функциональный класс; ГБ 3 ст., очень высокий риск Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда от (ваша дата). Стенокардия напряжения III ф. к. ГБ 2 ст. Гипертонический криз 2 вида Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от (ваша дата). Атеросклероз венечных артерий, аорты АГ II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функциональный класс; Атеросклеротический кардиосклероз Гипертоническая болезнь, ишемиеская болезнь сердца: стенокардия ГБ: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия) Cимптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты) Острый коронарный синдром ГБ 2 Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия.

С, прогрессирующая стенокардия, НК I I а степени Дилатационная кардиомиопатия Ишемическая болезнь сердца, стенокардия ГБ, 3 стадия, обострение ГБ 3 степени ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (ваша дата) Ишемическая болезнь сердца: Острый крупнооочаговый нетрансмуральный передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных сосудов Ишемическая болезнь сердца. Острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от (ваша дата). Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от (ваша дата)) Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ФК. Недостаточность кровообращения I ст. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III Ф. К., Хроническая недостаточность кровообращения II А. Гипертоническая болезнь: III ст. Ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Ишемическая болезь сердца, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (ваша дата), НК I (Киллип I) Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гисса


© prInIk / История болезни ибс нестабильная стенокардия фк 3

Источники:

//historia-morbi. ru/istorija-bolezni/postinfarktnyj-kardioskleroz. html

//fishboner. ru/istoriya-bolezni-ibs-nestabilnaya-stenokardiya-fk-3.aspx

Источник: live-academy.ru

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

, 66 лет.

Образование среднее техническое.

Профессия:наладчик станков.

Место жительства:.

Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.

Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.

ЖАЛОБЫ

Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,

продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-

тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего

характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,

не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,

потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди-

ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности-

ческие исследования:


ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого

желудочка, субэпикардиальные изменения;

эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу-

дочка;

рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная

тень левого желудочка;

общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз:

ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда

от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-

на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-

ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного

в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-

томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в

состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-

шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной

был выписан.

В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили

приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в

левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан-

ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-

еся нитросорбидом.

5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-

тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-


тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-

ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось

улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное

отделение.

В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда

больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-

вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ

изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-

тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не

обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-

онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании

было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.

с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент

II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-

вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-

альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.

В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в

больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС

(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от

6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме

от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме

увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-


тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-

ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы

(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры

(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,

дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-

вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-

нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.

Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей

больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники

1-го медицинского института, где были проведены следующие

диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,

общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по

Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен

диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого

бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-

щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови

(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения

наступило улучшение и больной выписался.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и


физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.

переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное.

После окончания средней школы и получения технического образова-

ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.

В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику

им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику «Красный

маяк», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.

В возрасте 65 лет вышел на пенсию.

Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.

Простудными заболеваниями болел редко.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с

инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни

отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-

жал.

Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в

день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-

пости, кофе по утрам.

Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо

препараты не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-

пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-

ный тип — нормостенический.


Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-

того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-

лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков

нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-

пации безболезненны.

Форма черепа — мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,

подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.

Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-

ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,

хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-

берье — правый край грудины; верхняя — III межреберье; левая —

в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —

левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая — V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли-

ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании

II тон громче I.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.

Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в

минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-

реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвон-

ка.

Нижние границы:

справа слева

l.parasternalis VI ребро —

l.mediaclavicularis нижний край VI ребра —

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

Подвижность

легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-

шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта

розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-

пации мягкий, безболезненный.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой

подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная

кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,

легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-

сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-

венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно

плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-

деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно

изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,

легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается

большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,

безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе

стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-

люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-

пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек

безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он

был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума

на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на

протяжении 15 лет;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую

подмышечную область, —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево, —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие

шума на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —

можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-

путация левого бедра от 1994 г.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной

клетки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,

Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.

Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,

Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.

Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;

прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6 мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;

мочевина — 6,5 ммоль/л; креатинин — 188 мкмоль/л;

фибриноген — 4,5 г/л; протромбин — 79%; тромботест — IV ст.

Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ — 0,1 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л.

Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;

эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 5.10.96: AVL — отрицательный зубец Т; V2 — Т изоэлектричен;

V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R отрицательный; QRS расширен;

ST — косонисходящий.

Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.

На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми

групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).

ЭКГ от 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,11 с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.

В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 — Т изоэлектричен.

Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика

острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.

ЭКГ от 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с; P-Q — 0,20 с; QRS —

0,11 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.

В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;

V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный.

ЭКГ от 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с; P-Q — 0,20 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.

Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная

динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.

ЭКГ от 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.

Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.

Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он

был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума

на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на

протяжении 15 лет;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую

подмышечную область;

на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые

сутки (5.10.96 лейкоциты — 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки

(8.10.96 СОЭ — 16 мм/ч);

на основании данных инструментальных исследований: отрицательный

зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R

на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;

косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

5.10.92).

На основании данных инструментальных исследований: расширение

интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная

блокада II степени.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево;

на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-

щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ

от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие

шума на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —

можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-

путация левого бедра от 1994 г.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.

Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-

генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас-

слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.

1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.

Инфаркт миокарда Стенокардия

Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке

затяжной приступ и в покое

Действие нитро- неэффективно или эффективно

препаратов малоэффективно

Продолжительность

болей 30 мин и более 5-10 мин

Снижение АД + —

Анализ крови:

лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет

СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не повышается

2 неделе

Гиперферментемия КФК — через 6-8 ч отсутствует

ЛДГ — через 24-48 ч

ЛДГ1 — через 8-12 ч

АСТ — через 8-12 ч

Признаки на ЭКГ при проникающем: ишемические изменения:

появление патологи- ST повышается или пони-

ческого Q, исчезно- жается, реверсия Т

вение или уменьшение

R; ST на изолинии.

при непроникающем:

RST выше или ниже

изолинии и(или) раз-

нообразные патологи-

ческие изменения Т

2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей анев-

ризмы аорты.

Инфаркт миокарда Расслаивающая

аневризма аорты

Действие нитро- Неэффективно или Малоэффективно

препаратов малоэффективно

Данные анамнеза Приступы стенокардии Высокая и стойкая арте-

риальная гипертензия

Боль Давящая или сжимающая За грудиной, мигрирую-

за грудиной щая в спину, поясницу,

брюшную полость

Одышка Выражена при астмати- Часто

ческом варианте

Рвота Может быть Редко

Данные физикаль- Приглушение тонов, на- Снижение АД, систоло-

ного обследования рушение ритма, сниже- диастолический шум на

ние АД аорте, исчезновение

пульса на a.radialis

Признаки на ЭКГ при проникающем: Снижение сегмента ST,

появление патологи- зубца Т

ческого Q, исчезно-

вение или уменьшение

R; ST на изолинии.

при непроникающем:

RST выше или ниже

изолинии и(или) раз-

нообразные патологи-

ческие изменения Т

Гиперферментемия КФК — через 6-8 ч Отсутствует

ЛДГ — через 24-48 ч

ЛДГ1 — через 8-12 ч

АСТ — через 8-12 ч

Данные рентгеноло- Нехарактерны Расширение одного из

гического исследо- отделов аорты

вания

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта

миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коро-

нарных артерий.

Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте:

очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, от-

даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания по-

являются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон,

расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти из-

менения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое

стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлия-

ния по периферии пораженного участка.

К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исче-

зают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают,

делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в

зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизирован-

ной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход

из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.

В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические из-

менения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком,

деструкцией энергообразующих структур митохондрий.

Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце

наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных воло-

кон с их гибелью.

Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканно-

го рубца.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует

назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных арте-

рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях

атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы

атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоцио-

нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, так-

же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочно-

го круга»: спазм коронарных артерий —> агрегация тромбоцитов —>

тромбоз и усиление спазма или тромбоз —> освобождение вазоконст-

рикторных веществ из тромбоцитов —> спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом пораже-

нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, яв-

ляется замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных

артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных

окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией

мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.

Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ве-

дет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосу-

дов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа,

сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с мак-

симальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов

заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов

энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадренало-

вой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда

сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в

условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Режим N 2; диета с ограничением

калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и

жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холе-

стерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, облада-

ющие липотропным действием, растительное масло с высоким содержа-

нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (вита-

мин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом.

Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч

до сна.

Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения

болевого синдрома — наркотические анальгетики; фентанил с дропери-

долом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболити-

ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепа-

рин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны

некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами

использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи —

сердечные гликозиды; витаминотерапия — аскорбиновая, никотиновая

кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным

на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности,

применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагу-

лянты.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:

Препарат Цель

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа

D.t.d.N.40 стенокардии

S.По 1 таблетке под язык

#

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения

D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда

S.По 1 таблетке 2-3

раза в день

#

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной

D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак-

4 раза в день тивизации фибринолиза

#

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической

D.t.d.N.50 болезни

S.По 2 таблетки 3 раза

в день

#

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин

D.t.d.N.20

S.По 1 таблетке 2-3 раза

в день

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни — благоприятный;

для выздоровления — неблагоприятный;

для трудоспособности — неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными

жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-

ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,

сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);

умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);

Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-

грузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных

привычек — курения и употребления алкоголя; проживание в экологи-

чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-

но-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии при-

менять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).

ЭПИКРИЗ

Больной, 66 лет, поступил в Елизаветинс-

кую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего ха-

рактера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не

купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,

потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет

страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время

нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические

исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи,

ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый

повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Проводилась терапия:

фармакологическая — нитросорбид, аспирин, коринфар;

внутривенные инъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы,

натрия хлорида, калия хлорида; лечебная физкультура.

В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-

тилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог пол-

ностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2

лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории

больницы.

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических

нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения;

проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на

свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-

даться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать

нитросорбид.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо-

лезни. М.,»Медицина», 1991.

2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,»Медици-

на», 1993.

5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.

  • Назад
  • Вперёд

Источник: studyport.ru

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост : 168 см

Вес : 70 кг

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение: активное

Тип телосложения : гиперстенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

Видимые слизистые оболочки

Задняя стенка глотки слегка гиперемирована , болей в горле и налетов нет .

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации , кожа над ними нормальной температуры и влажности . Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен .

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная , тонус сохранен . Активные движения в полном объеме .

Мышцы брюшного пресса ослаблены.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются . Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны , эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой .

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Деформаций грудной клетки нет.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см , слева — 5.5. см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов , крепитации и шума трения плевры не прослушивается .

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно.

Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.

АД – 140/100 мм рт ст.

Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет .

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу — 9 секунд.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.

Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением правой подреберной области.

Глубокая пальпация отделов кишечника безболезненна .

Источник: mirznanii.com

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 30.09.2013

Подобные документы

  • Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. План лечения и терапии.

    история болезни [2,8 M], добавлен 23.08.2014

  • На основании жалоб пациента, осмотра системы внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований постановка и обоснование клинического диагноза — стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Назначение лечения.

    презентация [155,3 K], добавлен 07.12.2014

  • Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

    история болезни [44,0 K], добавлен 16.10.2014

  • Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

    история болезни [758,0 K], добавлен 26.12.2012

  • Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

    история болезни [34,9 K], добавлен 05.05.2014

  • Причины развития ишемической болезни сердца. Постановление предварительного диагноза «Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз» на основании жалоб, анамнеза и клинических проявлений. Обследование пациента, назначение лечения.

    история болезни [37,8 K], добавлен 23.01.2012

  • Жалобы больного, опрос по системам органов. План обследование, анализ его результатов. Окончательный клинический диагноз и его обоснование (стенокардия, кардиосклероз как следствие инфаркта, гипертония). План лечения (лечебная диета, физиотерапия).

    история болезни [70,0 K], добавлен 20.11.2015

  • Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

    история болезни [34,9 K], добавлен 29.12.2011

  • Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

    история болезни [33,7 K], добавлен 16.01.2013

  • Изучение жалоб пациента и истории заболевания. Анализ состояния основных систем организма. Установление диагноза по результатам исследований. Причины развития гипертонии, миокардиодистрофии, ишемической болезни сердца. Выбор лекарственных препаратов.

    курсовая работа [354,7 K], добавлен 11.02.2014

Источник: stud.wiki

1.Паспортная часть.

ФИО

Возраст 54 года (14.02.1956)

Место жительства

Профессия и выполняемая работа:

Дата поступления:  31.01.2011

Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011

 

 2. Жалобы

на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.

на момент курации: давящие боли за грудиной  слабой интенсивности,  неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.

 3. Anamnesis morbi.

Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.

Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.

С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала   после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.

В декабре 2010года  после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением  , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние  было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение  (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.

В течение января 2011года  периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала  возникать  после прохождения ~ 350м.

Приступ боли сопровождался сердцебиением.

Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина   не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.

В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.

4.История жизни.

Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.   Со слов больного отец  страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.

Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Перенесённые заболевания.

Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом  отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Профессиональный анамнез.

В течение 30лет работает водителем.

Работа связана с повышенной проф. вредностью:  постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.

5.Status praesens

Общее исследование.

Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).

Сознание ясное.

Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.

 

 

Система органов дыхания.

Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.

Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.

Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.

В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия:  сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия справа слева
l. parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l.scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l/paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные  сухие хрипы преимущественно над нижними полями.

Сердечно — сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.

Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия: границы относительной тупости:

граница местонахождение
Правая по правому  краю грудины в 4 межреберье
Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины
левая На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
левая На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

 

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.

Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка  участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.

Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.

Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

 

Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см

При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.

Мочевыделительная система.

 

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

Эндокринная система.

Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения  нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Предварительный диагноз:

Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)

Фон : АГ III стадии ,риск IV.

Осл.: ХСН II A  ФК II

Соп.: ХОБЛ , вне обострения.

План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин,      креатинин , ГГТ , ЛДГ  ,глюкоза ,КФК, калий, магний,  натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)

Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография

9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.

12. Консультация окулиста.

13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник: www.medsm.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.