История болезни кардиология


История болезни — ИБС

                   ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Сидоров Владимир Петрович, 66 лет.

Образование среднее техническое.

Профессия:наладчик станков.

Место жительства:Витебский пр.,д.31,к.2,кв.22.

Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.

Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.

                       ЖАЛОБЫ

Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,

продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-

тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.

            ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего

характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,

не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,

потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди-


ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности-

ческие исследования:

ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого

желудочка, субэпикардиальные изменения;

эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу-

дочка;

рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная

тень левого желудочка;

общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз:

ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда

от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-

на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-

ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного

в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-

томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в

состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-

шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной

был выписан.

В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили

приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в

левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан-

ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-

еся нитросорбидом.

5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-


тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-

тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-

ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось

улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное  

отделение.

В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда     

больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-  

вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ  

изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо- 

тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не 

обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-

онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании

было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.

с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент

II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-

вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-

альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.

В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в

больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС

(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от

6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме


от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме

увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-

тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-

ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы

(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры

(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,

дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-

вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-

нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.

Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей  

больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники 

1-го медицинского института, где были проведены следующие      

диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,

общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по

Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен

диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого

бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-

щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови

(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения

наступило улучшение и больной выписался.     


                                         

                    ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и

физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.

переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное.

После окончания средней школы и получения технического образова-

ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.

В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику

им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику «Красный

маяк», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.

В возрасте 65 лет вышел на пенсию.

Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.

Простудными заболеваниями болел редко.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с

инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни

отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-

жал.

Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.

Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в

день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-

пости, кофе по утрам.

Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо


препараты не наблюдалось.           

                                 

                      ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-

пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-

ный тип — нормостенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-

того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-

лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков

нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-

пации безболезненны.

Форма черепа — мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,    

подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.  

Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна- 

ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,  

хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.                        

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.                   

Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-


берье  — правый край грудины; верхняя — III межреберье; левая —

в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.                                      

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —

левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая — V межреберье по парастернальной линии.                    

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли-  

ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании

II тон громче I.                                                       

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.

Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в

минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-

реди — на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне VII шейного позвон-

ка.

Нижние границы:

                                справа                слева 

  

 l.parasternalis               VI ребро                 —     

 l.mediaclavicularis      нижний край VI ребра          —     

 l.axillaris anterior          VII ребро            VII ребро

 l.axillaris media             VIII ребро           IX ребро 


 l.axillaris posterior         IX ребро             IX ребро 

 l.scapularis                  X ребро              X ребро  

 l.paravertebralis             XI ребро             XI ребро 

 Поля Кренига                    4 см                 4 см  

 Подвижность                                                 

 легочного края                 6,5 см                9 см  

                                                              

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-

шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта

розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-

пации мягкий, безболезненный. 

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой

подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная

кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,

легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-

сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-


венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно

плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-

деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно

изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,

легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается

большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,

безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе

стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-

люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-

пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек

безболезненна.

           ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он

был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;


на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума

на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на

протяжении 15 лет;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую

подмышечную область, —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево, —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий


нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие

шума на рабочем месте;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —

можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-

путация левого бедра от 1994 г.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:                                            

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).              

Сопутствующие заболевания:                                        

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.                                          

                    ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной

клетки.

    ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10  /л,

Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.

Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10  /л,

Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.

Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;

прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6  мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;

мочевина — 6,5 ммоль/л; креатинин — 188 мкмоль/л;

фибриноген — 4,5 г/л; протромбин — 79%; тромботест — IV ст.

Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ — 0,1 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л.

Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;

эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 5.10.96: AVL — отрицательный зубец Т; V2 — Т изоэлектричен;

V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R отрицательный; QRS расширен;

ST — косонисходящий.

Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.

На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми

групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).

ЭКГ от 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,11 с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.

В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 — Т изоэлектричен.

Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика

острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.

ЭКГ от 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с; P-Q — 0,20 с; QRS —

0,11 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.

В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;

V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный.

ЭКГ от 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с; P-Q — 0,20 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.

Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная

динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.

ЭКГ от 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.

Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.

Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.

      ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;        

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он 

был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;  

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума

на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на

протяжении 15 лет;                                              

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на  

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую   

подмышечную область;

на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые

сутки (5.10.96 лейкоциты — 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки

(8.10.96 СОЭ — 16 мм/ч);

на основании данных инструментальных исследований: отрицательный

зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R

на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;

косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:  

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

5.10.92).

На основании данных инструментальных исследований: расширение

интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная

блокада II степени.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;   

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,   

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью 

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было 

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;                      

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;             

на основании данных объективного осмотра: расширение границ    

сердца влево;

на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-

щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ

от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;        

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у   

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий 

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;   

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной 

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие

шума на рабочем месте;                                          

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации 

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —           

можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-

путация левого бедра от 1994 г.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.

Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-

генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.

                

            ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас-

слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.

1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.

                    Инфаркт миокарда         Стенокардия 

     

 Характер боли     Частые приступы или  При физической нагрузке

                    затяжной приступ         и в покое        

 Действие нитро-    неэффективно или         эффективно  

 препаратов          малоэффективно                       

 Продолжительность                                       

 болей               30 мин и более           5-10 мин                                                           

 Снижение АД               +                     —                                                               

 Анализ крови:                                                                                                    

 лейкоцитоз        до 8*10 /л 1-2 дня           нет                                                              

 СОЭ, мм/ч         повышается до 20 на     не повышается                                                           

                   2 неделе                             

 Гиперферментемия  КФК — через 6-8 ч        отсутствует 

                   ЛДГ — через 24-48 ч              

                   ЛДГ1 — через 8-12 ч                 

                   АСТ — через 8-12 ч                 

 Признаки на ЭКГ   при проникающем:     ишемические изменения:

                   появление патологи-  ST повышается или пони-

                   ческого Q, исчезно-  жается, реверсия Т 

                   вение или уменьшение                     

                   R; ST на изолинии.                      

                   при непроникающем:                      

                   RST выше или ниже                        

                   изолинии и(или) раз-               

                   нообразные патологи-                  

                   ческие изменения Т              

                                                     

2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей анев-

ризмы аорты.

                     Инфаркт миокарда          Расслаивающая       

                                              аневризма аорты      

 Действие нитро-    Неэффективно или        Малоэффективно         

 препаратов         малоэффективно                                 

 Данные анамнеза    Приступы стенокардии    Высокая и стойкая арте-

                                            риальная гипертензия   

 Боль               Давящая или сжимающая   За грудиной, мигрирую- 

                    за грудиной             щая в спину, поясницу, 

                                            брюшную полость        

 Одышка             Выражена при астмати-   Часто                  

                    ческом варианте                                 

 Рвота              Может быть              Редко                  

 Данные физикаль-   Приглушение тонов, на-  Снижение АД, систоло-  

 ного обследования  рушение ритма, сниже-   диастолический шум на  

                    ние АД                  аорте, исчезновение    

                                            пульса на a.radialis   

 Признаки на ЭКГ    при проникающем:        Снижение сегмента ST,  

                    появление патологи-     зубца Т                

                    ческого Q, исчезно-                            

                    вение или уменьшение                           

                    R; ST на изолинии.                             

                    при непроникающем:                              

                    RST выше или ниже                              

                    изолинии и(или) раз-                           

                    нообразные патологи-                           

                    ческие изменения Т                              

 Гиперферментемия   КФК — через 6-8 ч       Отсутствует                   

                    ЛДГ — через 24-48 ч                            

                    ЛДГ1 — через 8-12 ч                            

                    АСТ — через 8-12 ч                             

 Данные рентгеноло- Нехарактерны            Расширение одного из   

 гического исследо-                         отделов аорты          

 вания                                                              

                                                                    

 

                   ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта

миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коро-

нарных артерий.

Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте:

очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, от-

даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания по-

являются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон,

расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти из-

менения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое

стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлия-

ния по периферии пораженного участка.

К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исче-

зают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают,

делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в

зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизирован-

ной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход

из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.

В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические из-

менения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком,

деструкцией энергообразующих структур митохондрий.

Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце

наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных воло-

кон с их гибелью.

Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканно-

го рубца.

                     ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует

назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных арте-

рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях

атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы

атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоцио-

нальное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, так-

же являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.

                     ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочно-

го круга»: спазм коронарных артерий —> агрегация тромбоцитов —>

тромбоз и усиление спазма или тромбоз —> освобождение вазоконст-

рикторных веществ из тромбоцитов —> спазм и усиление тромбоза.

Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом пораже-

нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, яв-

ляется замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных

артериях или при спазме коронарных артерий.

При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных

окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией

мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.

Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ве-

дет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосу-

дов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа,

сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с мак-

симальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов

заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов

энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадренало-

вой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда

сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в

условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

                  ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Режим N 2; диета с ограничением

калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и

жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холе-

стерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, облада-

ющие липотропным действием, растительное масло с высоким содержа-

нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (вита-

мин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом.

Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч

до сна.

Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения

болевого синдрома — наркотические анальгетики; фентанил с дропери-

долом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболити-

ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепа-

рин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны

некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами

использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи —

сердечные гликозиды; витаминотерапия — аскорбиновая, никотиновая

кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным

на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности,

применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагу-

лянты.

                          ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:

              Препарат                        Цель

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005     Для купирования приступа

       D.t.d.N.40                    стенокардии

       S.По 1 таблетке под язык

                  #

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005        Для улучшения кровоснабжения

       D.t.d.N.50                    и метаболизма миокарда     

       S.По 1 таблетке 2-3                                     

       раза в день                                             

                  #                                              

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)       Для снижения агрегационной

       D.S.По 1 мл внутримышечно     способности тромбоцитов, ак-

       4 раза в день                 тивизации фибринолиза

                  #

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01          Для лечения гипертонической

       D.t.d.N.50                    болезни

       S.По 2 таблетки 3 раза

       в день    

                  #

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1     Витамин

       D.t.d.N.20                           

       S.По 1 таблетке 2-3 раза             

       в день                               

                     ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни — благоприятный;

для выздоровления — неблагоприятный;

для трудоспособности — неблагоприятный.

                  ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными

жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ-

ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,

сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);

умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);

Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на-

грузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных

привычек — курения и употребления алкоголя; проживание в экологи-

чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор-

но-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии при-

менять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).

                           ЭПИКРИЗ

Больной Сидоров Владимир Петрович, 66 лет, поступил в Елизаветинс-

кую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего ха-

рактера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не

купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,

потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет

страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время

нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические

исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи,

ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый

повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Проводилась терапия:

фармакологическая — нитросорбид, аспирин, коринфар;

внутривенные инъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы,

натрия хлорида, калия хлорида; лечебная физкультура.

В результате проведенного лечения самочувствие больного отме-

тилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог пол-

ностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2

лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории  

больницы.

Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических

нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая   

полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,

растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения;

проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на

свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю-

даться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать

нитросорбид.

                   ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

5.10.92).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.

                                        

               СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние бо-

лезни. М.,»Медицина», 1991.

2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985.

3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,»Медици-

на», 1993.

5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.

                           Подпись куратора:

Пишу рефераты: E mail [email protected] от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).

На сервере «Все лечится хочут!» открылась подписка на еженедельные обзоры медицинского интернета. Веду ее я — Дмитрий Красножон. подписывайтесь — вам не придется долго проводить время в поисках нужного сайта. www.doktor.ru,  www.citycat.ru.

Заходите на www.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекция рефератов, историй болезней, учебников и методичек по медицине.

Источник: diplomba.ru

 Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени.

 Осложнения: Гипертоническое сердце 3 ст. ИБС: желудочковая экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по NYHA. Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.

 Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденома предстательной железы, солевой диатез.

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Пол: мужскойВозраст: 68 лет.

Национальность: русский

Семейное положение: женат

Образование: средне-специальное

Профессия: слесарь

Место работы, должность: краснодарский горводоканал, инспектор

Дата поступления в стационар: 6.03.03

Дата выписки: 20.03.03

Кем направлен больной: медпункт краснодарского горводоканала

Диагноз направившего учреждения: гипертоническая болезнь

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 ст.

Данные расспроса больного.

Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость на работе. Одышка при подъёме на 3й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберьи, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирной пищи.  Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Отхождение газов свободное.

Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные, купируются применением тепла. Половая функция снижена, но в целом соответствует возрасту.

Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает.

Волосяной покров нормальный. Больной жалуется на некоторое ожирение.

Больной спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен. Проявляет интерес к своей работе. Взаимоотношения на работе и в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Потоотделение нормальное. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Ощущение вкусов и запахов нормальное.

Общее самочувствие удовлетворительное.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течение последних 15 лет, что проявлялось  головной болью, которая возникала преимущественно  после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней.  С данными жалобами обратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение 1й городской клинической больницы г. Краснодара.

Аллергические реакции больной отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1935 году в городе Краснодаре, в полной семье, был единственным  ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию, где прослужил 3 года.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе им. Седина, потом перешёл на работу в горводоканал, где работал слесарем-сантехником; в настоящее время работает там же инспектором. Рабочий день  был всегда нормирован, работа всегда была  связана с  физической  нагрузкой.  Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет с женой.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий  не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Физическая активность: в настоящее время работает инспектором в горводоканале всвязи с чем часто бывает на свежем воздухе.

Привычные интоксикации: курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез:  непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез: женат с 1961 года,  имеет сына 26 лет.

Наследственность:  Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 167 см, вес 73 кг, конституциональный тип — гиперстенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа — мезоцефалическая. осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см).

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Топографическая перкуссия легких:

Линия Справа Слева
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро
l.axillaris anterior 7 ребро  7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis На уровне остистого отростка        11 грудного позвонка

 

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

 

Высота стояния верхушек легких:

Слева Справа
Спереди 5 см 5 см
Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Поля Кренига

Справа                  4 см

Слева                            4 см

Подвижность легочных краев

Справа                  6 см

Слева                              6 см

Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости.

Граница Местонахождение
Правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости

Правая Левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 4 ребре
Левая на 0,5см кнутри от  среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка – 6см.

Поперечник сердца  – 17см  (12см).

Длинник сердца – 15см (13см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум  хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий  шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей,  а также в проекциях височных  и сонных артерий. АД 190/110 мм. Рт. Ст.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые,  не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска,  видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову  9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Мочеполовая система. Почки  и  область проекции мочеточников не пальпируются,  поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены. Зрение ослаблено.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, — можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работает до сих пор и работа связана с физическим трудом, и что у больного имеется гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность IIA ст.

На основании данных объективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основании анамнеза заболевания, больной около 15 лет страдает гипертонической болезнью, можно предположить осложнение основного заболевания – гипертоническое сердце.

На основании жалоб больного на ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания – ангиопатия сетчатки.

На основании жалоб больного на расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется на перенесённые приступы острого холецистита; на основании объективного исследования, положительный симптом Ортнера, положительный симптом Образцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание – хронический холецистит.

На основании жалоб больного на трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования, болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание – аденома предстательной железы.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь.

Осложнение основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца.

Осложнение основного заболевания: Гипертоническое сердце

Осложнение основного заболевания: Ангиопатия сетчатки.

Сопутствующее заболевание: Хронический холецистит.

Сопутствующее заболевание: Аденома предстательной железы.

План обследования больного.

  1. Клинический минимум.
  2. Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма.
  3. Электрокардиография.
  4. Эхокардиография.
  5. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
  6. Консультация окулиста.
  7. Консультация уролога.

Результаты обследования.

Гемограмма:

Эритроциты 5,2 х 1012

Гемоглобин 154 гл.

Цветной показатель 0,9.

Лейкоциты 6,7 х 109

Эозинофилы 4.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты 42.

Моноциты 1.

СОЭ 7 ммч.

 

Анализ мочи

Цвет светло-желтый.

Реакция кислая pH 6,0.

Удельный вес 1018.

Белок 0.25 гл.

Сахар 0.

Лейкоциты — нет.

Эритроциты свежие — нет.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

 

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4.

креатинин 0,078 ммольл.

холестерин 4,6.

билирубин 15.3.

АЛТ — 0.4.

АСТ — 0.36.

КФК — 62.

b-липопротеиды – 5,1.

триглицериды – 2,2 ммольл.

К – 5,1 ммольл.

Са – 2,2 ммольл

Na – 142 ммольл

 

Коагулограмма:

ПТИ – 78%

ЛЧТВ – 46,5

Фибриноген – 5,06 гл

 

Электрокардиография от 7.03.03.

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковых стенок.

 

Электрокардиография от 11.02.03

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 71 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

 

Эхокардиография от 13.03.03.

Заключение: Левый желудочек: КДР – 57мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП – 12мм, ЗСЛЖ – 12мм. Сократимость не снижена: ФИ – 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Экскурсия стенок нормальная. Митральный клапан – створки уплотнены. Корень аорты – 39мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия – 46мм. Д-ЭХО КГ – визуализация затруднена.

Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии.

 

УЗИ от 14.03.03.

Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах (левая доля – 128мм, правая – 163мм), паренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечаются явления солевого диатеза в обеих почках. Надпочечники – без патологических изменений.

 

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН. Начальная стадия катаракты.

 

Консультация уролога: Аденома предстательной железы. Солевой диатез.

Диагностический процесс.

 

Симптомы Синдром
1.     Головные боли

2.     Головокружения

3.     Сердцебиение

4.     Боли за грудиной ноющего характера при напряжении

5.     Повышение АД до 200110 мм рт.ст.

6.     ЧСС 85 в минуту

7.     Расширение границ относительной сердечной тупости на 4см

8.     Верхушечный толчок смещён влево и расширен

9.     Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭКГ)

10. Гипертрофия левого желудочка (согласно ЭХО КГ)

11. Ангиопатия сетчатки

Артериальной гипертензии

 

 

Симптомы Синдром
1.     Глухость тонов сердца

2.     Тахикардия

3.     Аритмии

4.     Одышка

5.     Признаки ишемии на ЭКГ

6.     Признаки ишемии на ЭХО КГ

Ишемического поражения миокарда

 

Окончательный диагноз и его обоснование.

 

Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 15 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 190/110 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭХО КГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь III ст.

Приглушенность тонов сердца при аускультации, а так же перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, и данные ЭКГ говорят об ишемическом поражении миокарда. Наличие одышки при ходьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст. На основании этих данных больному выставляется диагноз ишемическая болезнь сердца IIA ст.

На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст.

На основании консультации окулиста, а так же жалоб больного выставляется диагноз – гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.

На основании анамнеза жизни (больной перенёс 3 приступа острого холецистита), а так же ультразвукового исследования органов брюшной полости больному выставляется диагноз – хронический холецистит, желчекаменная болезнь.

На основании консультации уролога, ультразвукового исследования органов брюшной полости, а так же жалоб больного выставляется диагноз – аденома предстательной железы, солевой диатез.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Осложнения: ишемическая болезнь сердца IIA ст.,  гипертоническое сердце 3 ст., гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит в стадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы, солевой диатез.

 

 

Лечение заболевания.

 

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

 

Рекомендовано нижеследующее лечение:

 

Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

 

Rp.: Enalaprili      0,01

D.t.d #20 in tab

  1. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

 

или

 

Rp.: Dirothoni      0,02

D.t.d #20 in tab

  1. S. Принимать по 1 таблетке утром до еды

 

При кризовых подъёмах:

 

Rp.: Kaptoprili      0,025

D.t.d. #20 in tab

  1. S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,

сублингвально (под язык)

 

Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):

 

Rp.: Kardiomagnili      0,15

D.t.d. #20 in tab

  1. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина

 

или

 

Rp.: Ac. Acethylsalicilici      0,5

D.t.d. #20 in tab

  1. S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день

 

Диуретики (для выведения жидкости из организма и снижения  артериального давления):

 

Rp.: Gipothyazidi        0,025

D.t.d. #20 in tab

  1. S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак

 

Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

 

 

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d.#20 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день

 

Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы):

 

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.N.20

  1. По 1 таблетке 2-3 раза в день

 

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача.

 

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови(для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов):

 

Rp.: Cetamipheni 0.25

D.t.d. #20 in tab

  1. принимать по 2 таблетки 4 раза в день

 

 

 

Источник: alexmed.info

Медицина

  министерство здравоохранения российской федерации  кубанская государственная медицинская академия  кафедра факультетской терапии  ревматологическое отделение    зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.   преподаватель асс. Новикова Р. Н.     История болезни   Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.     Куратор: студентка 5 курса   лечебного ф-та, гр. 12   КОПЫЛОВА О. С.     КРАСНОДАР-98 паспортные сведения   1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М. 2. Пол мужской 3. Возраст 67 лет 4. Национальность русский 5. Семейное положение женат 6. Образование высшее 7. Профессия организатор - хоровик 8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121 9. Дата поступления 4.11.97 22.00 10. Дата выписки 11. Направлен С/П   ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ   Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких- либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.    ANAMNESIS MORBI   В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная : недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г. после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков ( 1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.     ANAMNESIS VITAE   В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.  Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.   STATUS PRAESENS OBJECTIVUS   Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.    СИСТЕМА ДЫХАНИЯ   Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.  Правое  Левое легкие Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье Среднеключичная линия ____ ____ Передняя подмышечная ____ ____ Средняя подмышечная ____ ____ Задняя подмышечная ____ ____ Лопаточная ____  ____ Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка   Высота стояния верхушек легких спереди : правое - 3 см над ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.   Экскурсия нижнего края легких в см.  Правого  Левого легких  Среднеключичная линия 6 см --- Средняя подмышечная 7 см 7 см Лопаточная линия 6 см 6 см   Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.     СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА   Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости: 1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща ( на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща. 2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей. 3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне- ключичной линии. 4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца. Перкуторно: границы абсолютной тупости: Правая граница: проходит по левому краю грудины. Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Верхняя граница: на 4 ребре. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.    Аускультация сердца   Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.   Артериальный пульс на лучевых артериях:  1. синхронен на обеих руках 2. ритмичен 3. частота 64 удара в мин. 4. напряженный 5. полный    СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ   Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.    Исследование печени  Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается. Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra - шестое ребро, linea axillaris ant dextra - восьмое ребро. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см по срединной линии - 8 см по краю реберной дуги - 10 см  Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.     ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ   Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.   НЕРВНАЯ СИСТЕМА   Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.    ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА   Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.    ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ   Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.     ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ    Симптомы Синдромы  1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой  за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4  2. Возникновение болей после физичес- кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения покое.  миокарда   1, 2, 3, 5  3. Продолжительность болей не менее 10 мин.  4. Купирование боли принятием нитро- сорбида в высоких дозах.   3. Синдром   недостаточности 5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения   7, 11, 8, 13, 14, 12, 10 6. Глухость тонов сердца. Систоличес- кий шум..  7. Снижение работоспособности, сла- бость.  4. Синдром   вегетативных 8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций   7, 10. 9. Головокружение при перемене поло- жения тела.  10. Быстрая утомляемость.  11. Застойные явления в легких: влажные хрипы, жесткое дыхание.  12. Малая дыхательная экскурсия груд- ной клетки, ограничения подвижности - нижнего легочного края.  13. Акроцианоз.  14. Кашель с незначительным количес- твом мокроты.     ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ     На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.  На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет ( 1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а  степени, сопровождающейся одышкой.  Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.  Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.    ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ   1. Общий анализ крови. 2. Анализ крови на сахар. 3. Исследование крови на белковые фракции. 4. Исследование крови на креатинин. 5. Исследование крови на мочевину. 6. Исследование крови на активность амилазы. 7. Исследование крови на активность трансаминазы.     ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ   1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).  ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента  ST и зубца Т). 2. Мониторирование ЭКГ. 3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии. 4. Радионуклидный метод ( сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей. 5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости. 6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий. 7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения. 8. Обзорная РГ грудной клетки.     ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ   06.11.97. Общий анализ крови  Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89 L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10 базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5 сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2 СОЭ 12 мм/ч   05.11.97. Анализ крови на сахар  сахар крови 4,0 ммоль/ л   05.11.97 Исследование крови на белковые фракции  Общий белок 55 г/л Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %  глобулины 22 %   05.11.97. Исследование крови на креатинин  Креатинин 0,116 ммоль/л   05.11.97 Исследование крови на мочевину  Мочевина 7,49 ммоль/л   05.11.97 Исследование крови на активность амилазы  Амилаза 25 г-л-час   05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы  АСТ - 0,17 мккат/л АЛТ - 0,26 мккат/л   19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки  Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца - 13,2 см.     19.11.97. ЭХОКГ Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия ( 3 см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено. Сократимость миокарда снижена.    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ  С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ   1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной кардиомиопатии. 2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холоде скорее проходят, чем усиливаются. 3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль в 3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана. 4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе снижение(коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на основании характерного систолического шума, рентгенологических и электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически выявляется обызвествление аортального клапана. 5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ. 6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты ( аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты. 7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз. 8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более, усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда. 9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени. 10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический, астенический.    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ  И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ  1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием. 2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины с вторым - четвертым ребром. 3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7 дней возникает герпетическое высыпание на коже. 4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании: постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявления болезненности большой грудной мышцы. 5. Заболевания органов дыхания. Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление, кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях. 6. Спазм пищевода, кардиоспазм . Боли сложно дифференцировать, но спазм часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии. 7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи, сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией. 8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей. 9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ). 10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании. 11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними, поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.     КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ   Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже  проведенной дифференциальной диагностике: Ds. клинический : ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в   стенокардию напряжения III - IV функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.). Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии .  Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей, возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку, слабость.  Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997 гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа; для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день. Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов, слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся постинфарктным кардиосклерозом.  Из объективных данных: в нижних отделах легких аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.     ДНЕВНИК | | | | |Дата, АД, |Состояние больного |Назначения | |ЧД, Ps, t C| | | | | | | | | | | |5.11.97. |Cостояние больного средней тяжести. |1. Диета N10. | |16.00- |Ангиозный приступ купирован: изокет в/в |2. Режим постельный. | |22.00 |капельно, анальгин 30% 2,0 с димедролом |3. Медикаментозное | |ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Кожные покровы бледные, |лечение: | |АД - 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферических отеков |Baralgini - 5 ml в/м | |-110.70 |нет. Над легкими дыхание везикулярное, |Nitrosorbidi - 0,002 | |мм.рт.ст. |ослабленное в нижних отделах. Ритм сердца|N8 | |Ps 80 |правильный. Тоны приглушены, |по 1 табл. ч/з 3 ч | |уд./ мин. |систолический шум. Язык влажный, обложен.|Propranololi - 0,004 | |t С - 36,7 |Живот мягкий, безболезненный при |N4 пл 1 табл. 4 раза в| | |пальпации. Печень не увеличена. |день | | | |Corinfari - 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 раза в | | | |день | | | |Ribocsini - 0,2 по 1 | | | |табл. 2 раза в день | | | |Acidi Nicotinici - 1% | | | |- 1,0 в/м | | | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к| | | |ч/з день. | | | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к | | | |ч/з день | | |Общее состояние относительно |Сделать R-графия | | |удовлетворительное. На фоне проводимого |грудной клетки. | |10.11.97. |лечения самочувствие улучшилось, боли в | | |8.00 - |области сердца не беспокоят. Сохраняется |1. Диета N10. | |12.00 |умеренная общая слабость. Объективно: |2. Режим постельный. | |ЧД - 17 в |кожные покровы и выдимые слизистые |3. Медикаментозное | |мин. ЧСС - |оболочки обычной окраски. В легких |лечение: | |58 - 64 в |дыхание везикулярно, в нижних отделах |Baralgini - 5 ml в/м | |мин. АД - |хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот|Nitrosorbidi - 0,002 | |120 - |мягкий, безболезненный во всех отделах. |N8 | |130/80 |Печень у края реберной дуги , |по 1 табл. ч/з 3 ч | |мм.рт.ст. |периферических отеков нет.В 12.00 |Propranololi - 0,004 | |Ps 75 |переведен в кардиологическое отделение |N4 пл 1 табл. 4 раза в| |уд./мин. |ККБ для дальнейшего лечения и |день | |tC - 36,6 |динамического наблюдения. |Corinfari - 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 раза в | | | |день | | | |Ribocsini - 0,2 по 1 | | | |табл. 2 раза в день | | | |Acidi Nicotinici - 1% | | | |- 1,0 в/м | | |Состояние больного удовлетворительное, |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к| | |жалоб нет. Объективно: кожные покровы и |ч/з день. | | |видимые слизистые оболочки обычного |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к | | |цвета, чистые. Ритм сердца правильный. |ч/з день | | |Ослабление тона на верхушке, |ЭКГ на месте. | |24.11.97. |систолический шум. Живот мягкий, | | |9.00 |безболезненный. Печень не пальпируется. |1. Диета N10. | |ЧД - 17 в |Отеков нет. Лечение продолжить. |2. Режим постельный. | |мин. ЧСС - | |3. Медикаментозное | |66 в мин, | |лечение: | |АД - 125/80| |Baralgini - 5 ml в/м | |мм.рт.ст. | |Nitrosorbidi - 0,002 | |Ps 66в мин.| |N8 | | | |по 1 табл. ч/з 3 ч | |tC - 36,6 | |Propranololi - 0,004 | | | |N4 пл 1 табл. 4 раза в| | | |день | | | |Corinfari - 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 раза в | | | |день | | | |Ribocsini - 0,2 по 1 | | | |табл. 2 раза в день | | | |Acidi Nicotinici - 1% | | | |- 1,0 в/м | | | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к| | | |ч/з день. | | | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к | | | |ч/з день | | | |ЭКГ на месте. |   ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ   Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных привычек.   МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ   Применение антиангинальных препаратов. Современные антиангинальные препараты делят на три группы: 1. Нитраты и нитратоподобные. 2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства. 3. Антагонисты ионо кальция.   Нитраты и нитратоподобные средства   Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий.  Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде.  Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.  Rp: Nitroglycerini 0,0005  D. t.d.N. 40 in tab.  S. По одной табл. под язык  до полного рассасывания.  Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6 мг и по 6,4 мг внутрь. При назначении пролонгированных лек. форм нитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительность действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, в период обострения и ремиссии показано постоянное назначение нитратов, несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращивания дозы для поддержания терапевтического эффекта.  Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40  D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь. Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом. Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия. Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией напряжения 4 - 6 раз в сутки. Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим базодилатаорам.  Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40  D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь. Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.   БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА  Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость, особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой. Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие преимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в бронхах. Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал)  Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40  D.S. По 1 табл. 2 раза в день. Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.  Абсолютные противопоказания к назначению бета- адреноблокаторов: 1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными гликозидами и диоретиками. 2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность. 3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин. 4. Артериальная гипотензия . 5. Синдром слабости синосового узла. 6. Атриовентрикулярная блокада степени. Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к увеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Возможно развитие гипотензии и брадикардии. Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях внезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может развиться синдром отмены. при внезапной отмене препарата у больных возможны учащения приступов стенокардии напряжения.   АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ   Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде. 2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде. 3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералий. Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.  Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40  D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык     СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ  ПРЕПАРАТОВ    Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают противоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения.     ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ   Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных стенокардией применяют лекарства, воздействующие на такие звенья патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояния тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применение психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками. Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение стенокардии смощью препаратов метаболического действия.   ЭПИКРИЗ   Больной Сосновиков Юрий Михайлович , 67 лет, 4.11.97. 22.00 был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ККБ. Жалобы на момент поступления: резкие интенсивные давящие боли за грудиной и в области сердца, не купируемые обычной дозой нитросорбида, ненаркотическими, а также наркотическими анальгетиками. На момент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Также больной жаловался на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, хрипы в нижних отделах легких, аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум.  На основании жалоб больного, истории настоящего заболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов (данных РГ, ЭХОКГ) выделены следующие синдромы поражения миокарда, синдром стенокардии, недостаточности кровообращения , поставлен диагноз: основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в II а стадия.  Лечение: в момент обострения в реанимационном отделении приступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м. В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/м Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день. Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.  Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим, соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс в кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.     ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА   1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. -  Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.   2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г.   3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.   4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г.   5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.     

смотреть на рефераты похожие на «История болезни: ИБС стенокардия»

Источник: www.ref.by


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.