Клинические рекомендации по гипертонической болезни








  Клинические показатели Диагностика
Распространенные причины Анамнез Осмотр Лабораторные исследования Исследования первого ряда Дополнительные/подтверждающие исследования
Поражение паренхимы почек Анамнез инфекции мочевыводящих путей, обструкция, гематурия, злоупотребление обезболивающими, поликистоз почек в семейном анамнезе Образования/уплотнения в брюшной полости (поликистоз почек) Протеинурия, эритроциты, лейкоциты в моче, снижение СКФ УЗИ почек Детализированное обследование почек
Стеноз почечной артерии Фибромышечная дисплазия: гипертензи.

;чало АГ, ухудшение или затруднение контроля, острый отек легких
Шум при аускультации почечных артерий Разница в длине почек в >1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение фу.

6;новой системы)
Двухмерная допплерография почек МРТ, спиральная КТ, внутриартериальная цифровая ангиография
Первичный альдостеронизм Мышечная слабость, гипертензия в раннем возрасте в семейном анамнезе или СС осложнения до 40 лет Аритмии (при тяжелой гипокалиемии) Гипокалийемия (спонтанная или вызванная диуретиками), случайная находка опухоли надпочечников Соотношение альдостерона/ре .

74;, влияющих на РААС
Натриевая нагрузка, инфузия физраствора, суппрессия флуд-рокортизоном или каптоприловый тест; КТ надпочечников; биопсия надпочечниковой вены
Феохромоцитома Пароксизмы повышения АД или кризы при существующей гипертензии; головная боль, потливовость, сердцебиение, бледность, феохромоцитома в семейном анамнезе Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна “кофе с молоком”, нейрофибромы) Случайная находка опухолей надпочечников (или вне надпочечников) Измерение конъюгированиных метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме КТ или МРТ брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия мета-123 I-бензил-гуанидином; генетическое обследования на наличие мутаций
Синдром Кушинга Быстрый набор веса, полиурия, полидипсия, психологические расстройства Типичный внешний вид (центральное ожирение, луноподобное лицо, стрии, гирсутизм) Гипергликемия Суточная экскреция кортизола с мочой Дексаметазоновая проба

Источник: diseases.medelement.com

1. ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых(инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).Сердечно-сосудистыеи цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45%среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Определения.

Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетическиеварианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

Источник: StudFiles.net

Клинические рекомендации для врачей общей практики гипертонические кризы

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотнзинпревращающий фермент

ГК – гипертонический криз

ДАД – диастолическое АД

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОКС – острый коронарный синдром

САД – систолическое АД

СССУ – синдром слабости синусового узла

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе: …………….13

9.1.Терапия неосложненного ГК……….………………………………..13

9.2. Терапия осложненного ГК……..………………………… ………..17

10.1. Часто встречающиеся ошибки терапии……………… ………….29

11. Библиографический указатель…………………………………………..29

При использовании современных источников информации врач может получить огромный объем данных по интересующей его проблеме. Однако, чтобы принять решение о выборе терапии у конкретного больного, полученную информацию надо тщательно проанализировать, критически оценить, обобщить, сделать выводы. Задача медицины, основанной на доказательствах, и заключается в сборе, анализе и интерпретации научной информации.

Доказательная медицина – добросовестное, открытое и разумное применение наилучших имеющихся доказательств для определения тактики ведения конкретных пациентов. Авторы рекомендаций попытались критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению гипертонического криза с позиции доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности:

*Уровень А: данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или обобщены в мета-анализе. Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведены на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обосновано рекомендованы для широкого применения.

*Уровень В: данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или нерандомизированных исследованиях. Данные основаны на рандомизированных клинических исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа.

* Уровень С: Нерандомизированные клинические исследования. Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.

*Уровень D: Мнения экспертов. Доказательства основаны на выбранном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.

Все рекомендации подлежат четкой классификации по уровню научных доказательств (таблица 1).

Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и /или общепризнаны

Методические рекомендации «Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе»

Клинические рекомендации по гипертонической болезни

Методические рекомендации «Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе»

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Новосибирская государственная медицинская академия

Медикаментозный компонент вторичной профилактики

К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование относятся: 1) прием ацетилсалициловой кислоты 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) b-блокаторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета [3,13] .

Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой является стандартным дополнением к схеме лечения КБС. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка), ацетилсалициловая кислота назначается больным с подтвержденной КБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Тем, кто страдает ИБС, таблетку ацетилсалициловой кислоты и НТГ необходимо всегда иметь при себе. Если появится боль за грудиной, которая не проходит в покое или после приема НТГ под язык, ацетилсалициловую кислоту необходимо разжевать и проглотить. Для снижения риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (кровотечений), связанных с длительным применении ацетилсалициловой кислоты, предлагаются два основных подхода: назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг) и использование особых лекарственных форм препарата (забуференные и кишечно–растворимые формы). Можно использовать также гастропротективные средства (ранитидин и др.).

Тиклопидин представляет собой дериват тиенопиридина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозином дифосфатом (АДФ), и другими факторами (тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором активации тромбоцитов). Кроме того, тиклопидин уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации фибриногена плазмы. У больных со стабильной стенокардией, тиклопидин ограничивает агрегацию тромбоцитов, но в отличие от ацетилсалициловой кислоты, его назначение, по–видимому, не влечет за собой улучшения прогноза. Препарат имеет побочные эффекты: желудочно–кишечные расстройства, кожные высыпания, патологические реакции со стороны печени. Наиболее серьезным побочным эффектом является выраженная нейтропения, встречающаяся приблизительно у 1% больных. Обычно она быстро регрессирует после отмены препарата. К редким побочным эффектам (менее 1:1000) относятся эпизоды тромбоцитопенической пурпуры. Прием тиклопидина должен сопровождаться контролем показателей крови. После ангиопластики (ЧТКА) и стентирования коронарных артерий, в случаях противопоказаний для лечения ацетилсалициловой кислотой, можно назначить тиклопидин в течение 2 дней по 250 мг 3 раза в день, а затем по 250 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Комбинация тиклопидина с ацетилсалициловой кислотой имеет преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой.

Клопидогрел является производным тиенопиридина, по химической структуре подобен тиклопидину, но превосходит последний по антитромботическому эффекту. Препарат предотвращает АДФ–индуцированную активацию тромбоцитов при помощи селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ–рецепторами и АДФ, а также за счет угнетения способности гликопротеин IIb-IIIa рецепторов фиксировать фибриноген. Клопидогрел может рассматриваться, как альтернативный препарат тиклопидину после ЧТКА и коронарного стентирования. Клопидогрел назначают за 72 часа до ЧТКА, сначала в насыщающей дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг в день. Сообщается о небольшом числе случаев тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимавших клопидогрел, поэтому необходимо мониторировать показатели крови для своевременного выявления указанного осложнения.

b-блокаторы. В дополнение к положительным свойствам b-блокаторов в лечении стабильной стенокардии многочисленные исследования продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов и смертности при остром инфаркте миокарда. Более того, было показано, что b-блокаторы снижают вероятность первичного инфаркта миокарда у пациентов с гипертензией. Поэтому b-блокаторы считаются препаратами первой линии при вторичной профилактике ИБС. Установлено, что длительное применение b-блокаторов у больных ИБС снижает смертность в среднем на 25%. При этом эффективными являются следующие дозы препаратов: бисопролол 5–10 мг однократно, пропранолол 20–80 мг 2 раза в день, метопролол 50–200 мг 2 раза в день и карведилол 25–50 мг 2 раза в день. Длительность назначения b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть большой (несколько лет), хотя точный срок лечения неизвестен. Показано лишь, что досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Гиполипидемические препараты. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов АА препаратов не позволяет замедлить или обратить атеросклеротический процесс, лежащий в основе хронической КБС. Однако имеются свидетельства, согласно которым эта цель достигается медикаментозным снижением холестерина ЛПНП. Исследования показали заметное снижение коронарных событий и смертности у пациентов, которым удалось с помощью диеты и фармакотерапии (статины) существенно снизить уровень холестерина ЛПНП крови.

Немедикаментозные методы профилактики. Основные факторы риска ИБС: курение, АД і140/90 мм рт. ст., ХС ЛПВП Подпишитесь на рассылку:

Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации)

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

1. Гиперактивации симпатической нервной системы

Пути передачи возбуждения:

  • гипофизу и гипоталамусу — выделение вазопрессина
  • по преганглионарным волокнам надпочечникам — выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
  • по симпатическим волокнам — сосудам

2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)
3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.)

АГ — ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% смертей.

  • 30-45% взрослых (зарубежные)
  • 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

Клиническая картина

Что говорят врачи о гипертонии

Профессор, врач-кардиохирург Емельянов Г.В.:

Клинические рекомендации по гипертонической болезни

Клинические рекомендации по гипертонической болезни«>

Занимаюсь лечением гипертонии уже много лет. По статистике в 89% случаев гипертония завершается инфарктом или инсультом и смертью человека. Сейчас приблизительно две трети пациентов умирает в течение первых 5 лет развития болезни.

Следующий факт — сбивать давление можно и нужно, но это не лечит саму болезнь. Единственное лекарство, которое официально рекомендуется Минздравом для лечения гипертонии и оно же используется кардиологами в их работе — это Кардитонус. Препарат воздействует на причину заболевания, благодаря чему появляется возможность полностью избавиться от гипертонии. К тому же в рамках федеральной программы каждый житель РФ может получить его всего за 149 рублей.

Узнать больше >>

Нормальное 120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное130-139 и/или 85-89

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

1 степени — 140 – 159 и/или 90 – 99

2 степени — 160 – 179 и/или 100 – 109

3 степени – выше 180 и/или выше 110

Для диагностики АГ пороговые уровни АД:

Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

Офисное — ≥140 и/или ≥90

Суточное ≥130 и/или ≥80

Дневное ≥135 и/или ≥85

Ночное ≥120 и/или ≥70

Диагноз АГ — после двукратного измерении АД на нескольких приемах

  • ОАК
  • ОАМ
  • глюкоза плазму натощак
  • общий холестерин (ОХС)
  • холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
  • холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
  • триглицериды (ТГ)
  • калий и натрий крови
  • клиренс креатинина крови
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
  • мочевая кислота в крови

Оценка состояния ПОМ

  • ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
  • ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
  • стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста
  • Дуплексное сканирование (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
  • Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе
  • УЗИ (аномалии)
  • микроальбуминурия (МАУ)
  • протеинурия

Глазное дно – при рефрактерной и тяжёлой АГ

Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

  • коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
  • прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
  • повышает приверженность терапии
  • более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
  • точнее оценивает эффект терапии,
  • определяет суточный ритм АД
  • расхождения

При интерпретации СМАД — по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

Показания к СМАД и СКАД:

  • «гипертония белого халата»
  • «маскированная» АГ
  • истинная и ложная рефрактерная АГ
  • АГ 1 степени по клиническому АД
  • высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
  • нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
  • Высокое нормальное клиническое АД
  • Повышение АД у беременной
  • Значительные колебания клинического АД на приёмах
  • Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
  • Гипотония дневного сна

Специфические показания к СМАД:

  • Значимое расхождение клинического АД и СКАД
  • Оценка вариабельности АД
  • Оценка суточного ритма АД
  • Подозрение на АГ ночную

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Факторы риска (ФР):

  • Пол мужской
  • Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
  • Курение
  • Дислипидемия
  • ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
  • ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
  • ХС ЛПВП: муж 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
  • Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
  • Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 — 11,0 ммоль/л
  • ИМТ ≥30 кг/м2
  • Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
  • Семейный анамнез ССЗ: муж
  • Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
  • Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
  • Комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм или бляшки в сосуде
  • Скорость пульсовой волны >10 м/сек
  • Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления 160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
  • Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
  • Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
  • Целевой уровень АД для беременных 180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;

  • Смертность в течение года – 50%;
  • Любая АГ может стать злокачественной, но характерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
  • Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
  • По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
  • При необходимости — ультрагемофильтрация или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

  • АГ при хронических заболеваниях почек
  • Вазоренальная АГ
  • Эндокринные АГ
  • АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
  • Центрогенные АГ
  • Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
  • Гормональные контрацептивы
  • Кортикостероиды
  • Симпатомиметики
  • Минералокортикоиды
  • Кокаин
  • Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
  • НПВС
  • Циклоспорин
  • Эритропоэтин

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Показания к денервации почечных артерий:

  • САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.
  • Псевдорефрактерная или вторичная АГ.

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

  • осложненные (жизнеугрожающие)
  • неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Резкое повышении АД с развитием:

  • гипертонической энцефалопатии;
  • инсульта;
  • ОКС;
  • острой левожелудочковой недостаточности;
  • расслаивающей аневризмы аорты;
  • субарахноидального кровоизлияния;
  • преэклампсии или эклампсии беременных;
  • травме головного мозга;
  • приеме амфетаминов, кокаина и др.

Парентеральные препараты для лечения ГК:

  • Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  • ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
  • Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
  • Нейролептики (дроперидол);
  • Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Неосложнённый гипертонический криз

  • Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
  • Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
  • АГП с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
  • Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

Госпитализация в кардиологическое отделение:

  • первый неосложненный ГК,
  • неясный генез АГ;
  • плохо купирующийся ГК;
  • при частых повторных ГК.

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

]]>

    Комментарии

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий Отменить ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*

*


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.