Дифференциальный диагноз ибс


Дифференциальная диагностика ИБС необходима особенно тем пациентам, которые страдают различными недугами, локализующимися в области сердца. ИБС — ишемическая болезнь сердца — болевой синдром, вызванный недостатком в тканях сердца кислорода. Он развивается при различных дефектах коронарных сосудов, которые приводят к их сужению или закупорке, вследствие чего кровоснабжение сердечной мышцы становится недостаточным. Может развиваться быстро, в некоторых случаях, наоборот, проявление изменений растянуто по времени.

Болезни сердца

Существует несколько различных проявлений ИБС. Их отличает друг от друга скорость протекания процесса и последствия повреждений в тканях сердца. Наиболее популярной является следующая классификация:

Рисунок 1. Дифференциальный диагноз грудного болевого синдрома


  1. Если заболевание длится не более одного месяца, то подобное состояние принято называть стенокардия напряжения, впервые возникшая.
  2. При более длительном течении болевого синдрома, вызванного нарушением питания тканей сердца, стенокардию принято считать стабильной. При этом выделяют 4 класса этого состояния.
  3. В случае, если приступы учащаются или возникновение боли вызывают меньшие по интенсивности нагрузки, то такую стенокардию называют прогрессирующей.
  4. Если приступы становятся внезапными и они не связаны с какой-либо нагрузкой, не купируются нитроглицерином, это спонтанная стенокардия.
  5. Следующая в классификации — острая очаговая дистрофия миокарда. Это состояние многие называют микро-инфарктом.
  6. Инфаркт миокарда, который, в зависимости от площади поражения может быть как мелкоочаговым, так и крупноочаговым. Также выделяют первичный или вторичный инфаркт.
  7. Последствием предыдущего состояния становится очаговый постинфарктный кардиосклероз. Как правило, этот диагноз ставится не менее чем через пару месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.
  8. Нарушение сердечного ритма — состояние, вызванное нарушением проводимости сердечной мышцы, возникшее из-за изменений в тканях.
  9. Сердечная недостаточность.
  10. ИБС безболевой формы.
  11. Внезапная коронарная смерть — смерть, которая возникла в течение 6 часов с момента развития сердечного приступа или случилась в присутствии свидетелей.

Очень важна, когда ставится диагноз и разрабатывается план лечения, дифференциальная диагностика ИБС. Основные состояния, схожие по симптоматике, но совершенно отличные по причинам, приведены в таблице (рис.1).

Самыми важными признаками, которые помогут отличить друг от друга эти состояния, являются такие ее характеристики, как локализация, глубина, способ купирования и другие признаки.

Длительность болевого синдрома и глубина боли

Патогенез ИБСДля ИБС характерна определенная продолжительность болевого приступа. В среднем он длится от 5 до 15 минут. Исключением является инфаркт миокарда, при котором боли могут быть значительно продолжительнее. При эзофагеальном рефлюксе или спазме длятся не менее 15 минут и могут продолжаться до часа. При остром панкреатите боли продолжительные и имеют опоясывающий характер. Если же приступ боли длится несколько секунд и она имеет колющий характер, то очень похоже, что причина его возникновения не имеет ничего общего с нарушением трофики сердечной мышцы.

Боли поверхностного характера более свойственны для заболеваний опорно-двигательного аппарата. При сердечных заболеваниях пациенты характеризуют боль как возникающую где-то в глубине.

Причины возникновения боли


Основой дифференциальной диагностики является выявление факторов, которые спровоцировали развитие приступа. Так, первый раз стенокардия возникает при физической нагрузке, как правило, во время прогулки или другого мышечного напряжения. Если же боли возникают через продолжительное время после приема пищи и в основном в горизонтальном положении, то, скорее всего, у пациента отмечается язвенная болезнь желудка или другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

При спазме пищевода боли также могут возникнуть из-за нагрузки, но может их спровоцировать и холодное питье. При межпозвоночной грыже причиной боли, скорее всего, будет являться поворот головы или другая нагрузка. Боль при изменении нахождения тела в пространстве или при глубоком вдохе характеризует воспаления перикарда, а для плевритов провоцирующими факторами могут быть любые боли, связанные с дыханием.

Расположение болевых ощущений

Схема ишемической болезни сердцаРазличные патологии органов грудной клетки характеризуются появлением боли в этой области тела. Но все же есть небольшие отличия в их локализации. Так, например, при заболеваниях пищевода и желудка свойственна болезненность в области солнечного сплетения и нижней части грудины. Загрудинной локализацией боли характеризуются заболевания пищевода и некоторые патологии легких.


Если боль сконцентрирована в районе соска левой молочной железы или она локализуется в правой части грудной клетки, с большой долей вероятности можно утверждать, что никакого отношения к ишемической болезни сердца эта боль не имеет. Патологии аорты характеризуются болью, которая расположена ближе к позвоночнику или отдает в поясницу, как правило, она усиливается ночью и имеет сверлящий характер.

Особенности болевого синдрома

Некоторые заболевания характеризуются определенными особенностями болей, свойственных только для этой патологии. Например, совершенно не исчезает в состоянии покоя боль, которая появляется в результате возникновения межпозвоночной грыжи.

Сильная боль в сердце при ИБСЗаболевания желчевыводящих путей характеризуются болью, свойственной для колик. Спазм пищевода дает болевую картину, очень похожую на стенокардию, и именно дифференциальная диагностика этих двух заболеваний — наиболее сложная задача. Боли в легких, как правило, сопровождаются одышкой. Аневризма аорты характеризуется болями, которые отдают в спину. Причем боль может на некоторое время утихнуть, но обязательно вернется. Происходит это из-за дальнейшего развития процесса.


Грандиозную роль для постановки правильного диагноза играет сочетание нескольких симптомов в различных их комбинациях. Так, боль за грудиной вместе с испариной, нарушением сердечного ритма и рвотой наблюдается при развитии инфаркта миокарда. Если болью сопровождается усиленное сердцебиение, то, скорее всего, это склероз сосудов сердца.

Если боль сопровождается отхождением мокроты с кровью, то, возможно, это гемоторакс, или инфаркт легкого, причиной которого могла стать закупорка тромбом легочной артерии или новообразования в легком. Если при этом у пациента повышена температура, следует обязательно исключить такие состояния, как воспаление легкого, плеврит. Реже такое сочетание наблюдается при перикардите или при воспалении мышечной ткани сердца.

Консультация врачейРасположение болевых ощущений за грудиной свойственно не только для различных проявлений ишемической болезни сердца. Эта локализация боли характерна и для таких заболеваний, как гипервентиляция легких, повышение давления в сосудах малого круга, а также патологии пищевода. Неопределенный характер боли за грудиной должен заставить специалиста серьезно задуматься. Характерные оттенки болевому синдрому придает преморбитное состояние пациента.


Даже у практически здорового человека может наблюдаться болевой синдром, который локализуется в области грудной клетки. Точнее, такой человек был здоровым до момента появления такой боли. Иногда изменение в характере болевых ощущений может быть вызвано тем, что основное заболевание, которое протекало с определенными симптомами, стало прогрессировать или же при этом возникло осложнение. Кроме того, в организме могла возникнуть конкурирующая патология, которая характеризуется своей клинической картиной.

Те же причины: лечение основного заболевания, возникновение сопутствующих недугов, длительное состояние иммобилизации и некоторые другие факторы — могут затруднять дифференциальную диагностику ИБС, изменять течение болевого синдрома. Такие изменения могут быть вызваны и различными психологическими проблемами человека. Например, проблемы с кровоснабжением сердца, наблюдавшиеся в прошлом у близких родственников, зачастую приводят к появлению у пациентов жалоб, которые по всем признакам напоминают ишемическую болезнь сердца, но в процессе обследования этот диагноз не подтверждался.

Купирование боли

Причины, по которым болевой синдром исчезает, не менее важны для дифференциальной диагностики ИБС. Но и здесь могут возникнуть сложности. Так, нитроглицерин, после приема которого наступает облегчение при классическом приступе ИБС, может снять боль и при спазме пищевода. Боли, которые возникли по причине язвы желудка или вызваны грыжей диафрагмы, облегчаются при использовании в пищу щелочных продуктов или приеме соды. В большинстве случаев болевой синдром купируется приемом анальгетиков.


При начальных стадиях ИБС зачастую приступы боли постепенно проходят без постороннего вмешательства.

Если боль вызвана патологическим процессом в легких, она исчезает после приема расширяющих бронхи препаратов. Так как облегчить болевой синдром, возникающий в процессе развития ишемической болезни сердца, необходимо порой по жизненно важным причинам, при малейшем подозрении на наличие проблем в коронарных сосудах пациенту назначается нитроглицерин.


Источник: 1poserdcu.ru

Длительность болевого синдрома и глубина боли

Патогенез ИБС Для ИБС характерна определенная продолжительность болевого приступа. В среднем он длится от 5 до 15 минут. Исключением является инфаркт миокарда, при котором боли могут быть значительно продолжительнее. При эзофагеальном рефлюксе или спазме длятся не менее 15 минут и могут продолжаться до часа. При остром панкреатите боли продолжительные и имеют опоясывающий характер. Если же приступ боли длится несколько секунд и она имеет колющий характер, то очень похоже, что причина его возникновения не имеет ничего общего с нарушением трофики сердечной мышцы.


Боли поверхностного характера более свойственны для заболеваний опорно-двигательного аппарата. При сердечных заболеваниях пациенты характеризуют боль как возникающую где-то в глубине.

Причины возникновения боли

Основой дифференциальной диагностики является выявление факторов, которые спровоцировали развитие приступа. Так, первый раз стенокардия возникает при физической нагрузке, как правило, во время прогулки или другого мышечного напряжения. Если же боли возникают через продолжительное время после приема пищи и в основном в горизонтальном положении, то, скорее всего, у пациента отмечается язвенная болезнь желудка или другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

При спазме пищевода боли также могут возникнуть из-за нагрузки, но может их спровоцировать и холодное питье. При межпозвоночной грыже причиной боли, скорее всего, будет являться поворот головы или другая нагрузка. Боль при изменении нахождения тела в пространстве или при глубоком вдохе характеризует воспаления перикарда, а для плевритов провоцирующими факторами могут быть любые боли, связанные с дыханием.

Расположение болевых ощущений


Схема ишемической болезни сердца Различные патологии органов грудной клетки характеризуются появлением боли в этой области тела. Но все же есть небольшие отличия в их локализации. Так, например, при заболеваниях пищевода и желудка свойственна болезненность в области солнечного сплетения и нижней части грудины. Загрудинной локализацией боли характеризуются заболевания пищевода и некоторые патологии легких.

Если боль сконцентрирована в районе соска левой молочной железы или она локализуется в правой части грудной клетки, с большой долей вероятности можно утверждать, что никакого отношения к ишемической болезни сердца эта боль не имеет. Патологии аорты характеризуются болью, которая расположена ближе к позвоночнику или отдает в поясницу, как правило, она усиливается ночью и имеет сверлящий характер.

Особенности болевого синдрома

Некоторые заболевания характеризуются определенными особенностями болей, свойственных только для этой патологии. Например, совершенно не исчезает в состоянии покоя боль, которая появляется в результате возникновения межпозвоночной грыжи.


Сильная боль в сердце при ИБСЗаболевания желчевыводящих путей характеризуются болью, свойственной для колик. Спазм пищевода дает болевую картину, очень похожую на стенокардию, и именно дифференциальная диагностика этих двух заболеваний — наиболее сложная задача. Боли в легких, как правило, сопровождаются одышкой. Аневризма аорты характеризуется болями, которые отдают в спину. Причем боль может на некоторое время утихнуть, но обязательно вернется. Происходит это из-за дальнейшего развития процесса.

Грандиозную роль для постановки правильного диагноза играет сочетание нескольких симптомов в различных их комбинациях. Так, боль за грудиной вместе с испариной, нарушением сердечного ритма и рвотой наблюдается при развитии инфаркта миокарда. Если болью сопровождается усиленное сердцебиение, то, скорее всего, это склероз сосудов сердца.

Если боль сопровождается отхождением мокроты с кровью, то, возможно, это гемоторакс, или инфаркт легкого, причиной которого могла стать закупорка тромбом легочной артерии или новообразования в легком. Если при этом у пациента повышена температура, следует обязательно исключить такие состояния, как воспаление легкого, плеврит. Реже такое сочетание наблюдается при перикардите или при воспалении мышечной ткани сердца.

Консультация врачейРасположение болевых ощущений за грудиной свойственно не только для различных проявлений ишемической болезни сердца. Эта локализация боли характерна и для таких заболеваний, как гипервентиляция легких, повышение давления в сосудах малого круга, а также патологии пищевода. Неопределенный характер боли за грудиной должен заставить специалиста серьезно задуматься. Характерные оттенки болевому синдрому придает преморбитное состояние пациента.

Даже у практически здорового человека может наблюдаться болевой синдром, который локализуется в области грудной клетки. Точнее, такой человек был здоровым до момента появления такой боли. Иногда изменение в характере болевых ощущений может быть вызвано тем, что основное заболевание, которое протекало с определенными симптомами, стало прогрессировать или же при этом возникло осложнение. Кроме того, в организме могла возникнуть конкурирующая патология, которая характеризуется своей клинической картиной.

Те же причины: лечение основного заболевания, возникновение сопутствующих недугов, длительное состояние иммобилизации и некоторые другие факторы — могут затруднять дифференциальную диагностику ИБС, изменять течение болевого синдрома. Такие изменения могут быть вызваны и различными психологическими проблемами человека. Например, проблемы с кровоснабжением сердца, наблюдавшиеся в прошлом у близких родственников, зачастую приводят к появлению у пациентов жалоб, которые по всем признакам напоминают ишемическую болезнь сердца, но в процессе обследования этот диагноз не подтверждался.

1Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

Миокардит

Миокардит

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

Воспаление легких

Воспаление легких

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
  • ИБС (стенокардия, инфаркт),
  • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
  • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
  • АГ,
  • ТЭЛА,
  • опухоли сердца,
  • вегето-сосудистая дистония,
  • алкогольная кардиомиопатия,
  • идиопатическая кардиомиопатия;
  • Системные поражения соединительной ткани;
  • Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  • Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  • Климактерическая кардиомиопатия;
  • Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.
  • Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

    2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

    1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

    Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

    ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

    2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

    3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

    4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

    5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

    Опухоль сердца. Симптомы

    6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

    7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

    8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

    3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

    Системная красная волчанка

    Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

    4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

    1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
    2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
    3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
    4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

    5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

    Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

    Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

    1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
    2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

    Диф диагностика стенокардий

    Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

    1 Причины

    Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

    Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

    1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  • Системные поражения соединительной ткани;
  • Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  • Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  • Климактерическая кардиомиопатия;
  • Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.
  • Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

    2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

    1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

    Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

    ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

    2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

    3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

    4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

    5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

    Опухоль сердца. Симптомы

    6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

    7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

    8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

    3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

    Системная красная волчанка

    Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

    4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

    1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
    2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
    3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
    4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

    Источник: zdorovo.live

    10

    ВОЕНН0-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

    кафедра внутренних болезней с курсом неотложной педиатрии

    Гриф №__

    Экземпляр___

    «Утверждаю»

    Начальник кафедры

    внутренних болезней

    профессор, п/полковник м/с

    Алексеева О. П.

    Л Е К Ц И Я

    кандидата медицинских наук, доцента

    Шаленковой М.А.

    Тема № 5: «Ишемическая болезнь сердца.»

    Для слушателей 2 курса обучения (6 месяцев) факультета подготовки врачей специальности «лечебное дело» по дисциплине «Внутренние болезни»

    Обсуждено на заседании

    кафедры

    «___»____________1998 г.

    Протокол №__

    Нижний Новгород, 1998 г.

    УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

    1. Введение. 5 мин

    2. Этиология, патогенез и классификация стенокардии 10 мин

    3. Классификация ИБС 10 мин

    4. Клиника стабильной стенокардии 15 мин

    5. Диагностика и дифференциальная диагностика 45 мин

    6. Заключение. 5 мин

    Время ( итого) 90 мин

    Учебно-материальное обеспечение:

    Проектор “Оверхет”, таблицы и схемы (№№ 1 — 6), проспекты лекарственных препаратов.

    Литература:

    1. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова — М.: Медицина, 1992. — Т. 2.

    2. ВерткинА.Л.,МартынорвИ.В.,ГасилинВ.С.идр. Безболевая ишемия миокарда.- 1995.,Тетрафарм, Москва., 103 С.

    3. Волков В.С., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях — 1995., Изд-во “Культура”, Москва . 176 С.

    4. Гасилин В.С.,Сидоренко Б.А. Стенокардия — М.Медицина,1987 -240 с.

    5. Матусова А.П., Боровков Н.Н. Практическая кардиология. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. 150 С.

    6. Матусова А.П.Боровков Н.Н. Ведение больных стенокардией в повседневной практике:Учебно-методическое пособие для студентов ст. курсов и врачей интернов — Нижний Новгород:Нижегородский мединститут, 1992 — 63 с.

    7. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. Под ред. Е.И. Чазова М.: Медицина, 1987 — 987 с.

    8. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии.-М. Медицина, 1997.- 256 С.

    Введение

    Стенокардия — это заболевание, сущность которого состоит в развитии повторных эпизодов миокарда, сопровождающихся специфическими признаками торакальных болей. Стенокардия является одним из вариантов клинического течения ИБС ( Таблица 1 — определение ИБС)

    Таблица 1.

    Определение ИБС.

    ИБС — это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий (ВОЗ 1979).

    История изучения стенокардии связана с именем английского ученого Гебердена (Heberden), который в 1772 году опубликовал классическое описание приступа болей в грудной клетке, назвав его “грудная жаба” (angina pectoris). В 1779 году Перри (Perry) обнаружил зависимость стенокардии от поражения коронарных артерий. Значительный прогресс в изучении стенокардии произошел за последние 30 — 35 лет. В это время были разработаны и усовершенствованы высокоточные методы диагностики, включая электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, радиоизотопное исследование сердца, коронарографию.

    Существует несколько форм стенокардии (Таблица 2 — классификация ИБС) :

    1. Стабильная стенокардия;

    2. Нестабильная стенокардия;

    3. Вариантная стенокардия (спонтанная стенокардия Принцметалла); 4. Х — синдром (микроваскулярная стенокардия).

    Таблица 2.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

    (комитет экспертов ВОЗ, 1979, в модификации КНЦ РМАН)

    1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

    2. Стенокардия.

    2. 1. Стенокардия напряжения.

    2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

    2.1.2. Стабильная стенокардия I — IV КФК.

    2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

    2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

    3. Инфаркт миокарда.

    3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

    3.2. Мелкоочаговый.

    4. Постинфарктный кардиосклероз.

    5. Нарушение ритма сердца (с указанием формы).

    6. Сердечная недостаточность ( с указанием стадии).

    Стабильная стенокардия (СС) — основная форма хронической ИБС. Нарушение снабжения мышцы сердца кислородом при СС обусловлено несоответствием между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это несоответствие возникает вследствие:

    • атеросклероза коронарных артерий;

    • спазма неизмененных коронарных артерий;

    • изменения эндотелия коронарных артерий;

    • нарушения микроциркуляции;

    • повышения активности свертывающей системы крови.

    Стабильная стенокардия развивается при сужении просвета хотя бы в одной коронарной артерии (КА) не менее, чем на 70 — 80%. Морфологической основой стеноза КА является атеросклеротическая бляшка. Наиболее частыми местами сужения КА являются: участки деления главного ствола левой КА, левой передней нисходящей, диагональной КА, изгиба правой КА. Процесс сужения КА происходит достаточно медленно, поэтому на значительном временном отрезке (месяцы, годы) степень сужения КА остается стационарной — так называемый “фиксированный стеноз” КА. Развивающиеся коллатерали и анастамозы не обеспечивают кровоснабжение в бассейне пораженной КА.

    В миокарде в начальных стадиях стенокардии признаки ишемии обнаруживаются только во время ее приступов. При длительной стенокардии в миокарде выявляются признаки фиброза, часто рубцовые постинфарктные изменения, а также гипертрофия в непораженных областях преимущественно левого желудочка.

    КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СС.

    Клиническая диагностика СС основана в первую очередь на характерной картине приступа:

    1. Локализация болей в центральной части грудной клетки, за грудиной, в эпигастрии, в области шеи.

    2. Иррадиация боли в область левой лопатки, спины, рук.

    3. Боль ощущается как сдавление, сжатие, жжение.

    4. Типичные условия возникновения — при ходьбе, особенно в гору, утром после еды, в ветреную и морозную погоду.

    5. Условия прекращения боли — остановка движения, прием нитроглицерина.

    6. Длительность боли от 2 до 5 — 10 минут.

    При выраженных формах стенокардии диагноз ставится при выявлении 4-5 из указанных 6 признаков — он высоко достоверен. Однако в ранних стадиях болезни приступ может быть нетипичен. Очень важно, что больные при этом часто не считают свои ощущения болями. В таких случаях требуется проводить дифференциальный диагноз стенокардии с другими заболеваниями, послужившими причиной грудного болевого синдрома. К ним относятся: поражение нервно мышечного и суставного аппарата грудной клетки (невралгии, невриты, остеохондрозы, миозиты), воспаления плевры и перикарда, заболевания средостенья, заболевания пищевода, нейроциркуляторная дистония.

    Таблица 3.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГРУДНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

    Характер патологии

    Признаки

    Стабильная

    стенокардия

    Нервно-мышечные

    поражения

    Плевро-

    перикардиты

    Локализация боли

    Центральная загру-

    динная

    Соответственно

    месту поражения

    слева

    Слева от грудины,

    соответственно области поражения

    Характер болей

    Ощущение сжатия,

    сдавливания,

    жжения

    Тупые, острые

    Острые, колющие

    Длительность боли

    От 2-5 до 10 мин,

    приступообразные

    Длительные, часто

    постоянные

    Секундные и

    длительные

    Условия возникновения боли

    Ходьба в гору,

    после еды, на

    холоде

    Смещение грудной

    клетки, изменение

    положения тела

    Дыхание, кашель,

    изменение положения тела

    Пальпаторная болезненность в области локализации болей

    Нет

    Есть

    Непостоянно

    Условия прекращения боли

    Остановка движения, прием нитроглицерина

    Покой, тепло, анальгетики

    Прием анальгетиков

    Ишемические изменения на ЭКГ

    Есть

    Нет

    Нет

    Современная диагностика стенокардии дополняется инструментальными методиками. Наиболее важным является электрокардиография. Сдвиги ЭКГ касаются конечной части желудочкового комплекса в виде снижения сегмента ST и выявляются чаще в левых грудных отведениях (V5 — V6). Общепринятыми критериями изменениями ЭКГ по международному “Минесотскому” коду к ишемическим относятся: горизонтальное снижение сегмента ST на 1 мм и более, инверсия зубца Т при его симметричной форме или высокой амплитуде. Необходимо помнить, что описанные изменения конечной части желудочкового комплекса не могут считаться достоверными признаками ИБС, если у больного имеется длительная высокая артериальная гипертензия или аортальный порок сердца, когда выявляются аналогичные изменения ЭКГ. Кроме того, в покое ишемические изменения ЭКГ выявляются только у тяжелых больных ИБС. Поэтому для диагностики стенокардии широко применяют нагрузочные пробы. Наиболее распространенной является проба с физической нагрузкой на тредмиле или на велоэргометре. При этом оценивается появление ишемических изменений на ЭКГ (рис. 1)

    Изменения сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ИБС.

    Сегмент ST начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S c cегментом ST (точка j — junction). При отсутствии зубца S, точка j находится на пересечении нисходящего колена зубца R с сегментом ST. При наличии комплекса QS точка j располагается на пересечении QS с сегментом ST (рис. 1).

    Смещение ST измеряется относительно изоэлектрической линии. При исходном смещении ST, его дальнейшие изменения оцениваются по исходному состоянию.

    Патологической динамикой смещения сегмента считают смещение точки j от исходного состояния не менее, чем на 0,1 мВ или на 1 мм.

    Направление смещения сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным) ST- slope Точка i (ishemia) отстает от точки j на 0,08 с., высота h( расстояние от изолинии до точки i) — главнейший результирующий показатель функциональной проб.

    Дифференциальный диагноз ибсРис. 1. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке:

    а) Горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии оценивается в точке i (ishaemia);

    б). Косовосходящая депрессия сегмента ST. При этом варианте диагностической считается депрессия сегмента ST в случае, если отрезок QХ более 50% от QT или длительность смещения не менее 0,08 с.

    Кроме проб с физической нагрузкой используются лекарственные диагностические пробы с дипиридамолом. Контролем служит появление ишемических изменений на ЭКГ в следствии синдрома обкрадывания. В клиниках оснащенных современным оборудованием, появление ишемии при пробах с физической нагрузкой, лекарственных пробах оценивается не только по данным ЭКГ, но и по данным ЭХО кардиоскопии с стресс ЭХОКГ. Визуализация очагов ишемии миокарда может оцениваться с помощью радионуклидных методов.

    Чувствительность и специфичность нагрузочных проб примерно 70 — 80 %. Поэтому в комплексной диагностике ИБС используется метод холтеровского мониторирования ЭКГ, который дает возможность длительной записи ЭКГ в реальных условиях жизнедеятельности больного. При этом выявляются ишемические изменения ЭКГ. Следует отметить, что благодаря использованию метода холтеровского мониторирования стало возможным выявлять участки безболевой ишемии миокарда, когда выявляются ишемические изменения ЭКГ при отсутствии болей. Эти изменения так же относятся к ИБС.

    Золотым стандартом диагностики коронарного атеросклероза является коронароангиография, часто с вентрикулографией ( рис. 2). При этом контрастное вещество вводится через катетер в устье КА . На рисунке хорошо виден стеноз ствола левой коронарной артерии с постстенотическим расширением у больного со стабильной стенокардией.

    Стабильное течение стенокардии может прерываться развитием нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

    Для определения индивидуальной лечебной тактики и решения вопросов трудоспособности больных стабильной стенокардией разделяют на 4 клинико-функциональных класса (КФК). КФК определяются по клинической симптоматике, данным инструментальных исследований, коронарографии.

    Больные I КФК имеют редкие приступы стенокардии. Они вызываются необычно большими нагрузками. ЭКГ покоя в норме. Часто больные могут достичь субмаксимального уровня нагрузки. Ишемические повреждения миокарда не обнаруживаются. Трудоспособность сохранена. При коронарографии выявляется обычно однососудистое поражение.

    КФК II характеризуется стенокардией напряжения. Приступ развивается при обычных нагрузках. ЭКГ покоя чаще в норме (встречаются рубцовые изменения), порог при ВЭМ ниже субмаксимального уровня. Ишемия определяется обычно при нагрузке. При ЭКГ — мониторировании часто выявляется латентная ишемия, экстрасистолия. На коронароангиограммах — поражение 2 — 3 артерий. При УЗИ сердца видны нарушения сократимости, растяжимости его желудочков. Трудоспособность больных снижена. Часты сезонные ухудшения течения болезни, особенно в холодное время года.

    Больные III КФК отличаются повторяющимися в течение суток приступами стенокардии напряжения. Возможна и спастическая (спонтанная) стенокардия. У них резко ограничен коронарный резерв. Максимальная скорость ходьбы 3 км,час и менее на протяжении 500 — 1000 метров. Ходьба в ветреную, холодную погоду, после еды, как правило, вызывает приступы стенокардии. ЭКГ покоя чаще изменена. Характерен низкий порок ВЭМ. Многим больным выполнение ВЭМ недоступно. У ряда больных на ЭКГ выявляются рубцовые изменения миокарда. Часто регистрируются различные аритмии. При СКГ выявляются поражения 2-3 артерий.

    Больные IV КФК характеризуется тяжестью больных. При небольших нагрузках и в покое наблюдаются многократные приступы стенокардии. Недостаточность кровообращения не ниже II -III стадии. Нередко приступы стенокардии сочетаются с сердечной астмой. При объективном обследовании определяются: кардиомегалия. тяжелые нарушения ритма и проводимости. На ЭКГ постоянны признаки ишемии миокарда, рубцовые изменения. На УЗИ — резкое снижение контрактильности миокарда, фракция выброса падает до 30%. При СКГ определяются множественные стенозы КА.

    Следует отметить отдельно так называемую микроваскулярную стенокардию или синдром Х. Эта форма заболевания характеризуется типичными стенокардитическими болями, ишемическими изменениями на ЭКГ, в том числе и при проведении нагрузочных проб, изменениями при ЭХО КГ, но при СКГ у них не выявляются стенозы КА, у ряда больных определяется только задержка эвакуации контраста. У таких больных прогноз более благоприятен, однако они с трудом поддаются на лечение.

    Лечение.

    Наиболее патогенетически оправданным при стабильной стенокардии является реваскуляризация миокарда и восстановление его функции. В настоящее время это возможно только при хирургическом лечении — аорто-коронарном шунтировании. Этот метод широко применяется во всем мире, однако, он так же не является панацеей, так как сохраняется возможность прогрессирования атеросклероза, при периферических стенозах такая операция неэффективна. Противопоказанием к операции служит выраженная сердечная недостаточность, тяжесть сопутствующих заболеваний .

    Поэтому в настоящее время консервативное лечение имеет большое значение. Задачи терапии представлены на таблице 4.

    Задачи терапии:

    • восстановление равновесия между потребностью и доставкой миокарда

    • коррекция ишемии миокарда

    • повышение толерантности к физической нагрузке

    • сохранение трудоспособности больных

    • улучшение качества жизни больных

    • улучшение прогноза заболевания

    Для успешного решения этих задач должен быть хороший контакт пациента и врача. В первую очередь, пациент должен быть обучен правильному поведению и образу жизни.

    Учитывая факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, следует бороться за снижение избыточного веса у больного, отказ от курения, контролировать АД, уровень липидов крови. При наличии сопутствующего сахарного диабета — добиваться его полной компенсации. Больной в первую очередь должен быть обучен предупреждать развитие приступов стенокардии. Режим больного должен обеспечить защиту от пороговых нагрузок, при невысоких КФК — проводится тренирующая терапия.

    Медикаментозная терапия при стабильной стенокардии включает

    Таблица 5

    Антиангинальные препараты

    • НИТРАТЫ

    • — БЛОКАТОРЫ

    • АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

    Антиагреганты

    • АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

    Гиполипидемические препараты

    • СТАТИНЫ

    • ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ

    • ФИБРАТЫ

    Нитраты.

    Впервые нитраты для лечения стенокардии были применены еще в 19 веке. В 1867 году Brunton применил ингаляцию амилнитрита, а 1879 году Murrel — нитроглицерин (НТГ).

    Действие НТГ на коронарное и системное кровообращение многообразно. Основные механизмы при стенокардии — уменьшение венозного притока крови к сердцу( падение преднагрузки), снижение сопротивления выбросу ( постнагрузки), уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, усиление кровотока по коллатералям и, на последнем месте — прямое коронарорасширяющее действие. НТГ является средством выбора для купирования приступа стенокардии: начало действия практически сразу же при приеме под язык, продолжительность действия 30 минут. Для снятия тяжелых повторяющихся приступов стенокардии назначается НТГ внутривенно капельно медленно ( или перлингонит, изокет и др.) Доза — с 25 мкг/ мин. с постепенным увеличением дозы. При этом должен быть строгий контроль за гемодинамикой (АД можно снижать не более, чем на 10 -15% от исходного).

    Основным терапевтическим недостатком НТГ является кратковременность его действия. Поэтому для длительного приема применяются нитраты среднего и длительного действия — пролонгированные. Это нитросорбид 10-20 мг в таблетках (длительность действия 3 часа). Широко применяются такие препараты , как сустак, нитронг, кардикет, нитромак и др. Кроме того, существуют мазевые препараты НТГ и пластыри, которые накладыватся на поверхность предплечья или левую половину грудной клетки. Они особенно удобны для профилактики ночных приступов стенокардии. Следует помнить, что при постоянном длительном приеме развивается толерантность к нитратам, которую можно преодолеть делая перерывы в лечении этой группой препаратов, меняя препарат.

    Бета — блокаторы.

    При стабильной стенокардии препараты этой группы снижают частоту сердечных сокращений, систолическое АД, сократимость миокарда. То есть они уменьшают потребность миокарда в кислороде. Особенно показаны эти препараты при наличии артериальной гипертензии, тахиаритмиях, постинфарктном кардиосклерозе.

    Широко известен препарат анаприлин, назначающийся с пробной дозы в 20 мг с последующим ее увеличением до 100 — 120 мг в 4 приема, при достижении эффекта постепенно переходят к поддерживающей дозе (1/2 от лечебной). В настоящее время широко применяются кардиоселективные бета — блокаторы : корданум, атенолол, коргард и др. Эти препараты имеют пролонгированный эффект.

    Антагонисты кальция.

    Эти препараты ингибируют сокращения мышц сосудов миокарда , снижают сократительный тонус гладкой мускулатуры коронарных артерий, обладают противоаритмическим действием.

    Препараты группы нифедипина короткого действия противопоказаны при нестабильной стенокардии. инфаркте миокарда, гипотонии, недостаточности кровообращения III ст.

    В клинической практике используют верапамил ( изоптин, финоптин), нифедипин ( коринфар, кордафен, плендил), дилтиазем.

    Все перечисленные антиангинальные препараты можно комбинировать.

    Гиполипидемические средства.

    Препараты этой группы следует назначать всем больным стенокардией для предупреждения прогрессирования атеросклероза. более подробно про них мы поговорим в лекции, посвященной атеросклерозу.

    Антиагреганты.

    Рекомендуется принимать всем больным ИБС в дозе 125 мг в сутки.

    Лечение стабильной стенокардии должно проводиться дифференцированно,в зависимости от клинико-функционального клас-

    са. Программа антиангинальной терапии представлена в таблице 6.

    Таблица 6.

    Ступень

    Характер и объем терапии

    Функциональный класс стенокардии

    I

    II

    III

    IV

    1-я

    Монотерапия:

    • нитраты

    •  — блокаторы

    • антагонисты кальция

    +

    +

    +

    2-я

    Сочетание двух препаратов:

    • нитраты+-блокаторы

    • нитраты+антагонисты Ca

    • -блокаторы+антагонисты Ca

    +

    +

    +

    +

    +

    3-я

    Сочетание трех препаратов и более:

    • нитраты + -блокаторы + антагонисты Ca

    • нитраты+ ингибиторы АПФ + - блокаторы

    • то же + сердечные гликозиды и диуретики

    +

    +

    +

    +

    +

    Заключение.

    Таким образом , стабильная стенокардия имеет широкое распространение. Следует обратить особое внимание, что в настоящее время идет “омолаживание” ИБС, в том числе стенокардии. Очень важно правильно и своевременно поставить диагноз стенокардии, четко провести дифференциальный диагноз. Неправильная трактовка грудного болевого синдрома может привести к фатальным последствиям — развитию инфаркта миокарда, ургентных аритмий, внезапной смерти. Поэтому надо очень внимательно подходить к каждому пациенту: даже правильно собранный анамнез и характерные жалобы больного помогут вам в правильной диагностике стенокардии.

    Лечение должно быть комплексным и индивидуальным для каждого больного. Важно заниматься так же первичной и вторичной профилактикой ИБС.

    Источник: StudFiles.net


    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.