Инфекционный эндокардит формулировка диагноза


Справочник болезней


Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов кардиостимулятора), соприкасающихся с кровотоком (ESC).


Streptococci viridans


 •  Преходящая бактериемия (кожа, ротовая полость, желудочнокишечный тракт).
 •  Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.
 •  Повреждение/воспаление эндотелия.
 •  Образование микробами биопленки, защищающей от иммунной системы и антибиотиков.


Эпидемиология инфекционного эндокардита в Северной Каролине



Инфекционного эндокардита
 •  Ревматическая болезнь сердца.
 •  Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
 •  Искусственные клапаны сердца.
 •  Гемодиализ.
 •  Венозные катетеры.
 •  Внутривенное введение препаратов.
 •  Иммунодепрессанты.
 •  Пожилой и старческий возраст.

Тромбоэмболий
 •  Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
 •  Флотирующие вегетации.
 •  Поражение митрального клапана.
 •  Инфекция Staph. aureus.


Риски инфекционного эндокардита


БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови
   1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
      • Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа,
      • внебольничные Enterococci без первичного очага.
   1.2. Повторные "+" культуры крови, характерные для ИЭ:
      • ≥2 "+" культур крови с интервалом >12 ч,
      • все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.
   1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.


2. Визуальные признаки
   2.1. Эхокардиографические признаки:
      • вегетация,
      • абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула,
      • перфорация или аневризма клапана,
      • новое частичное раскрытие искусственного клапана.

   2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
   2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. "+" культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.

Определенный ИЭ = [2 больших] или [1 большой + 3 малых] или [5 малых].
Вероятный ИЭ = [1 большой + 1 малый] или [3 малых].



Повреждения Джейнуэя


 •  Посевы крови: тест ускоренной оценки бактеремии (Verigene Blood Culture Test).
 •  Полимеразная цепная реакция крови: Staph. aureus, Tropheryma whipplei, Fungi, E. coli, Strept. gallolyticus, Streptococcus mitis, Enterococci.
 •  Трансторакальная эхокардиография.
 •  Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 5–7 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.
 •  Компьютерная томография сердца: искусственные клапаны, паравальвулярные осложнения.
 •  Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (инсульты в 20–40%), внутренних органов: тромбоэмболии, геморрагии.
 •  Колоноскопия (Str. gallolyticus).



вегетации на электроде кардиостимулятора


Локализация
 •  Левосторонний, правосторонний.

Структура
 • Естественные клапаны, искусственные клапаны (ранний [<12 мес после операции], поздний [≥12 мес после операции]), искусственные устройства (кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор).

Этиология
 • Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci, oral streptococci (viridans), enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.

Условия появления
 • Нозокомиальный: Симптомы появляются >48 ч госпитализации.
 • Ненозокомиальный: Симптомы появляются <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта.
 • Внебольничный: Симптомы появляются <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
 • Ассоциированный с наркотиками: у пациента, потребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.

Диагностика
 • Определенный, вероятный (по критериям Дюке).

Активность
 • Персистирующая лихорадка и положительная культура, лечение антибиотиками, морфологические признаки воспаления при хирургии, гистологические признаки активного ИЭ.

Течение
 • Первый эпизод, рецидивирующий (тот же микроб, <6 мес после эпизода), повторный (другой микроб, >6 мес после эпизода).



Информативность эхокардиографиидля диагностики вегетаций


Ds: Инфекционный эндокардит митрального клапана с умеренной недостаточностью и лабильной вегетацией (2х0.5 см), активный. Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I33.0]

Ds: Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой недостаточностью, излеченный, пресинкопе, ХСН III ФК, 2б. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда (2011), инфаркт правой почки.

Ds: Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, активный, поздний. [I33.0]
Сопутствующий Ds: Желудочное кровотечение, вызванное варфарином (12.10.2016).

Ds: Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с умеренной недостаточностью, повторный. Острая сердечная недостаточность. [I33.0]
Осложнения: Рецидивирующая легочная эмболия, пневмония.

Ds: Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с выраженной регургитацией, ассоциированный с наркотиками, активный. Сердечная недостаточность, декомпенсация. [I33.0]



Частота инфекционного эндокардита в зависимости от возраста и микроба


 •  Мультидисциплинарная команда.
 •  Антибактериальная программа.
 •  Хирургия (50–60%): удаление инфицированных тканей, инородных материалов, очистка и дренирование паравальвулярной инфекции, удаление источника эмболии, реконструкция клапана, замена клапана.
 •  Профилактика: гигиена рта, антибиотики перед стоматологическими вмешательствами при очень высоком риске, уход за в/в катетерами, обучение и замена игл у наркоманов…


Стрептококк, чувствительный к пенициллину
 •  Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
 •  Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
 •  Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед].

Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
 •  Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
 •  Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
 •  Терапия 6 вместо 4 нед при эндокардите искусственного клапана.


Стафилококк, чувствительный к метициллину
 •  Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
 •  Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.

Стафилококк, нечувствительный к метициллину
 •  Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4–6 нед].
 •  Даптомицин 10 мг/кг однократно в/в [4–6 нед].
 •  Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [≥6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.

Лечение острого ИЭ до выявления микроба
 •  Ампициллин + Оксациллин по 12 г/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
 •  Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
 •  Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os при нозокомиальном или раннем эндокардите искусственного клапана.



Проводится парентерально через 2 нед госпитального лечения.
 •  Сердечная недостаточность.
 •  Сложная инфекция.
 •  Высокий риск эмболии.
 •  Неврологические осложнения.
 •  Дисфункция почек.


Сердечная недостаточность
 •  Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
 •  Отек легких или кардиогенный шок.

Неконтролируемая инфекция
 •  Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
 •  Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
 •  Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
 •  Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.

Профилактика эмболий
 •  Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после ≥1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
 •  Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.



 •  Искусственные клапаны, включая транскатетерные протезы и аллотрансплантанты.
 •  Искусственные материалы для восстановления клапанов сердца, такие как кольца для аннулопластики и хорды.
 •  Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита.
 •  Некорригированные цианотичные врожденные болезни сердца или корригированные врожденные болезни сердца с остаточными шунтами или регургитацией клапанов в областях где имеются искусственные заплаты или устройства.
 •  Сердечный трансплантант с клапанной регургитацией вследствие структурных аномалий клапана.


Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях


 •  Перед стоматологическими вмешательствами с вовлечением десны, периапикальной области или с повреждением слизистой рта.


За 30–60 мин до процедуры:
 •  Амоксициллин 2 г per os.
 •  Ампициллин 2 г в/м или в/в.
 •  Клиндамицин 600 мг per os, в/м или в/в.
 •  Азитромицин 500 мг per os.
 •  Цефалексин 2 г per os.
 •  Цефазолин 1 г в/м или в/в.
 •  Цефтриаксон 1 г в/м или в/в.

04.01.2019.  © Белялов Ф.И., 2004–2019.


Источник: therapy.irkutsk.ru

• Инфекционный эндокардит стафилококковой
этиологии, первичный, третья степень активности,
иммуновоспалительная фаза, подострое течение:
диффузный миокардит, эндокардит аортальных кла­
панов, СН 2 ф. кл., диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПН 1 ст.

Дифференциальная диагностика

При острых кратковременных (до 2 нед.) гипер-термиях следует исключить острые инфекционные

заболевания.Диагностический поиск желательно проводить совместно с инфекционистом. Исключа­ются вирусные инфекции, риккетсиозы.

Длительная лихорадка может быть симптомом бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза, цитоме-галовирусной и Коксаки-вирусной инфекции, гепа­тита А и В, Ку-лихорадки, пситтакоза, паразитарных инвазий (амебиаза, малярии, трихинеллеза, токсо-плазмоза), спирохетозов (лептоспироза и др.). Кли­ника перечисленных инфекций описана в соответ­ствующих руководствах.

• Личный опыт А.В. Виноградова показал, что
в большинстве случаев неясная лихорадка имеет ин­
фекционное происхождение. Как правило, лихорад­
ка при инфекциях начинается остро, одновременно
с ней возникает озноб, слабость, головная боль, ми-
алгии и артралгии, тошнота, рвота, понос, менинге-
альный синдром, боли в горле, глазных яблоках.

• А.В. Виноградовым очерчен круг болезней,
для которых характерно начало с однократного оз­
ноба.
Это крупозная пневмония, острый пиелонеф­
рит, иммунный конфликт после переливания несов­
местимой крови, сывороточная болезнь.

Многочисленные приступы озноба, скорее, го­
ворят в пользу сепсиса с инфекционным эндокарди­
том или без такового, формированием гнойника в
органе (легкие — абсцесс, нагноившиеся бронхоэкта-
зы; эмпиема плевры; пара- и пиелонефрит, гнойный
холангит), но также встречаются при роже, бактери­
альной пневмонии, остром лейкозе с септическим и
язвенно-некротическим синдромами.

Бруцеллез в классическом варианте протекает
с волнообразной лихорадкой, артралгиями, миалги-
ями, лимфаденопатией, гепатолиенальным синдро­
мом, реже фиброзитами и целлюлитами. Подспорь­
ем в диагнозе служат положительные реакции Райта
и Хеддльсона.

Лихорадка при туберкулезе может быть веду­
щим симптомом, опережающим клинические призна­
ки органного поражения. При любой упорной гипер­
термии необходимы ранние посевы мокроты, промыв­
ных вод бронхов, желудка на микобактерии туберку­
леза, повторные снимки легких и томограммы, по­
скольку только выделение микобактерии туберкулеза
или положительный ответ на специфические тубер-
кулостатики могут рассматриваться как доказатель­
ство туберкулезной природы процесса. Только дли-

Амбулаторная кардиология

Инфекционный эндокардит формулировка диагноза тельная специфическая туберкулостатическая терапия может привести к ликвидации гипертермии; отсут­ствие быстрого полного эффекта (частичный появля­ется рано) не может служить основанием для отрица­ния диагноза туберкулеза и отмены лечения.

Лихорадка неясного генеза— клинический синдром, характеризующийся температурой свыше 38,3 °С более 3 нед., неясностью диагноза после об­следования больного в течение недели.

Дифференциальная диагностика начинается с ис­ключения злокачественных опухолей.

Школой Е.М. Тареева (О.В. Виноградова, А.П. Со­ловьев) описаны лихорадочные маски злокачествен­ных опухолей. Показано, что многие опухоли (осо­бенно злокачественные лимфомы, нефрокарциномы, опухоли толстой кишки, легких, поджелудочной же­лезы) сопровождаются лихорадкой различного типа (постоянная, послабляющая, перемежающая, непра­вильная, гектическая, извращенная, нередко с озно­бом и потом) независимо от строения и локализации неоплазмы.

Лихорадка может опережать симптомы опухоли, доминировать или быть единственным признаком на какой-то срок, но чаще она сочетается с другими па-ранеопластическими масками (ревматическими, ге­матологическими, гепатологическими), которые уменьшаются и даже временно исчезают на фоне кортикостероидной или нестероидной противовос­палительной терапии. Лишь при осложнении инфек­ции лихорадка подавляется антибиотиками. Исчез­новение лихорадки, как и других паранеопластичес-ких признаков, в терминальной стадии болезни под­тверждает их иммунный генез и потерю способнос­ти клеток вырабатывать эндогенный пироген.

Лихорадка, как и другие часто незначительные или перемежающие признаки при отсутствии харак­терных для опухоли симптомов, позволяет предпо­ложить злокачественную опухоль, если нет других причин, способных объяснить имеющиеся отклоне­ния, которые отличаются упорством и тенденцией к нарастанию при динамическом наблюдении.

В практическом здравоохранении диагностика опухолей проводится, исходя из принципа «от про­стого к сложному». Визуальные локализации (рак губы, языка, кожи, слизистой полости рта, молоч­ных желез) исключает тщательный врачебный ос­мотр. Далее обязательны пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы у мужчин, бимануальное исследование гениталий у женщин. Рак кишечника, как правило, удается исключить с помощью ректороманоскопии и колоноскопии, рак желудка после фиброгастроскопии. Ультразвуковые методы помогают в диагностике гепатомы, рака го­ловки поджелудочной железы, гипернефромы. Рент­геновский метод и бронхоскопия не утратили веду­щей роли в верификации диагноза рака легкого. Более сложные методы — компьютерная томография, нижняя контрастная лимфография, ангиография органов брюшной полости, лапароскопия с прицель-

ной биопсией, диагностическая лапаротомия — по­могают в диагностике более редких форм злокаче­ственных новообразований и идентификации ран­них стадий рака. Эти же методы пригодны для ис­ключения лимфогранулематоза, забрюшинной лим­фомы, саркоидоза.

Следующий этап диагностического поиска — ис­ключение миело- и лимфопролиферативных за­болеваний.

При остром лейкозе, в терминальной стадии хро­нических лейкозов,миеломной болезни, при апласти-ческой анемии и агранулоцитозе генез лихорадки сходен. Она — один из симптомов, составляющих сеп­тический симптомокомплекс при этих заболевани­ях. В ее основе лежит гранулоцитопения, которая так же, как оценка клинической картины в целом в соче­тании с анализом периферической крови, стерналь-ного пунктата, расшифровывает диагноз.

При острых лейкозах гипертермия может быть также обусловлена продукцией эндогенного пироге-на лейкозными клетками. Тогда она полностью исче­зает с началом цитостатической терапии. У ряда боль­ных лихорадка не реагирует на терапию цитостатика-ми. В этих случаях речь идет о своеобразном синдро­ме септицемии — бактериемии или вирусемии, проте­кающем не только с лихорадкой, но и с картиной ин­токсикации, ознобом, потливостью. Лихорадка и дру­гие перечисленные симптомы купируются массивной терапией антибиотиками. При неадекватной терапии процесс принимает черты классического сепсиса с выявлением септикопиемических очагов.

Лимфогранулематоз начинается с поражения шейных лимфатических узлов, чаще слева. Затем по­ражаются лимфоузлы выше или ниже диафрагмы, по­являются симптомы интоксикации. Снижается мас­са тела, повышается температура. Лихорадка быва­ет не только ундулирующей, но и интермиттирую-щей, постоянной, у некоторых больных лихорадка сопровождается потами, кожным зудом. Диагноз ве­рифицируется томографическим исследованием, ре­зультатами серийных срезов биоптата лимфоузла.

Далее исключается локальная гнойная инфек­ция.При поиске гнойника в органе следует иметь в виду эмпиему плевры, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени, селезенки, поджелудоч­ной железы (нагноившаяся киста), желчного пузы­ря, толстой кишки (включая аппендикулярный, ту-боовариальный) и малого таза, а также апостематоз-ный нефрит, паранефрит, гнойный простатит, остео­миелит, инфицированные пролежни, зубные апикаль­ные абсцессы, гнойный тромбофлебит.

Поддиафрагмальный абсцесс выявляется после операции резекции желудка, холецистэктомии, ап-пендэктомии, панкреатодуоденальной резекции. Кли­нически характерно сочетание трех симптомов — вы­сокой лихорадки с ознобами, рвотой, болями в пра­вом подреберье с иррадиацией в спину. Патогномо-ничны высокое стояние диафрагмы, уровень жидкос­ти с газовым пузырем на рентгеновских снимках. В

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит формулировка диагноза крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Реактивные плеврит и пневмонит на стороне поражения при не­правильной их оценке могут затушевывать истинный диагноз.

Клиника подпеченочного абсцесса может разви­ваться как в ранние, так и в поздние сроки после ост­рого холецистита, перфорации гастродуоденальной язвы. У пациента появляются высокая лихорадка с ознобами, резкой слабостью и потливостью, болями в эпигастрии и правом подреберье в сочетании с лей­коцитозом и значительным увеличением СОЭ.

Гнойный холангит. Высокая лихорадка, желту­ха подпеченочного типа, боли в правом подреберье. Печень увеличена, болезненна. В крови лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ, гипербилирубине-мия, увеличение активности щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы. Гнойный холангит все­гда вторая болезнь, осложняющая холелитиаз соб-гурирующим камнем, стриктуру холедоха, рак голов­ки поджелудочной железы.

Ведущие симптомы паранефрита — лихорадка с ознобом, опухоль или напряжение мышц поясницы на пораженной стороне.

Острый пиелонефрит и обострение хроничес­кого пиелонефрита, как первичного, так и вторично­го, могут протекать атипично, без дизурических рас­стройств, значительной пиурии, но с высокой лихо­радкой. У ряда больных, чаще женщин, болезнь про­текает с выраженным астеническим, астено-вегета-тивным синдромом, снижением массы тела, гипо-или нормохромной анемией, значительно увеличен­ной СОЭ. Постановку правильного диагноза облег­чает тщательно собранный анамнез («пиел о цистит» детского возраста, «пиелит» медового месяца, нефро-патия беременных). Ультразвуковая диагностика не­редко обнаруживает в почечных лоханках микроли­ты. Повторные лабораторные исследования позволя­ют убедиться в наличии гипо- и изостенурии, никту-рии, транзиторной лейкоцитурии. Лейкоциты цито­логически могут быть идентифицированы как поли­морфно-ядерные нейтрофилы. В посеве мочи — бак-териурия.

Нагноившиеся броихоэктазы и абсцесс легкого до того момента, пока больной не начнет выделять гнойную мокроту, протекают с общими симптома­ми: лихорадкой, ознобами, интоксикацией. Подспо­рьем в диагнозе служат результаты рентгенологичес­кого исследования легких.

Остеомиелит, как впервые возникший, так и ре­цидивирующий, может не диагностироваться из-за недооценки локальных болей при рентгенонегатив-ных данных, которые могут сохраняться такими в те­чение недель и даже месяцев. Температура снижает­ся, общее состояние больного улучшается (включая уменьшение локальных болей) в течение 1-2 нед. от начала терапии адекватными дозами антибиотиков. Нормализация СОЭ и острофазовых показателей, ис­чезновение палочкоядерного сдвига регистрируется позже, в ряде случаев через 1,5-2 мес. непрерывного

лечения антибиотиками резерва. Диагностику затруд­няет терапия малыми дозами антибиотиков в начале болезни. Септический процесс зачастую приобрета­ет черты иммунокомплексной болезни с полиартрал-гиями, эфемерными ол иго артритами, мочевым син­дромом (транзиторные протеинурия, микрогемату­рия, единичные гиалиновые цилиндры), гепатитом с небольшим увеличением печени в сочетании с по­вышением активности органоспецифических фер­ментов.

К хроническому стафилококковому сепсису А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант относят фурунку­лез, который врачами поликлиник иногда расцени­вается как один из симптомов гиповитаминоза. Фу­рункулез ликвидируется после 10-12-дневного ле­чения полусинтетическими пенициллинами либо линкомицином в амбулаторных условиях. Нелечен-ный фурункулез может быть ранней стадией тяже­лого септического процесса.

Следующий диагностический модуль — исклю­чение диффузных заболеваний соединительной ткани.Длительно текущая лихорадка может встре­титься при системной красной волчанке и ревмато­идном артрите.

Моносимптомная лихорадка при системной крас­ной волчанке — клиническая редкость. Повышение тем­пературы при этом заболевании синхронно с кожным и суставным синдромами, висцеритами. Из последних лихорадкой чаще сопровождается плеврит, пневмонит, перикардит. Лейкопения, волчаночные клетки в кро­ви, высокая СОЭ подтверждают диагноз.

При ревматоидном артрите лихорадка может встречаться в дебюте болезни, когда еще нет типич­ных изменений суставов. Она нередка у больных с типично суставно-висцеральной формой заболева­ния, когда имеется полиартрит, чаще серопозитив-ный, висцериты (пневмонит, плеврит, миокардит) и лимфаденопатия.

Системные васкулиты (узелковый периартери-ит, болезнь Вегенера и др.) могут сопровождаться ли­хорадкой, последняя протекает с выраженной инток­сикацией, потерей массы тела, легочным синдромом (иммунная бронхиальная астма).

При болезни Крона толстой и тонкой кишок ли­хорадка обычно сочетается с нарушением стула, бо­лями в животе.

Хронический активный гепатит и цирроз пече­ни иногда протекает без желтухи, выраженной гепа-то- и спленомегалии, пальмарной эритемы, сосудис­тых звездочек. В постановке диагноза помогают уль­тразвуковое и сцинтиграфическое исследование пе­чени и селезенки, лабораторные показатели: алани-новая и аспарагиновая аминоферазы, лактатдегидро-геназа и ее изоэнзимы, щелочная фосфатаза и γ-глю-тамилтранспептидаза, осадочные реакции, билиру­бин, холестерин, негемоглобинное железо. Если ли­хорадка вызвана хроническим гепатитом или цирро­зом печени, она уступает лечению глюкокортикосте-роидами.

Амбулаторная кардиология

Инфекционный эндокардит формулировка диагноза Редкие причины лихорадки неясного генеза.

Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) на этапе развернутой клинической кар­тины характеризуется признаками оппортунистичес­ких инфекций (протозойные болезни и гельминто-зы, грибковые, бактериальные и вирусные инфек­ции). Из бактериальных инфекций наиболее актуаль­ны пневмоцистные пневмонии, из вирусных — цито-мегаловирусное поражение легких, желудочно-ки­шечного тракта, центральной нервной системы. Гер­петическая инфекция протекает с хроническим по­ражением кожи и слизистых оболочек (язвы длитель­ностью более 1 мес), легких, желудочно-кишечного тракта, диссеминированными поражениями. Про­грессирующая энцефалопатия приводит к деменции органического типа. Поражение мозга вызывается токсоплазмой, менингит — криптококком. Второй ве­дущий клинический синдром ВИЧ-инфекции — зло­качественные опухоли. Это первичные лимфомы го­ловного мозга, неходжкинские лимфомы, лимфоре-тикулярные опухоли, саркома Капоши. Развернутые клинические проявления ВИЧ-инфекции в большин­стве случаев дают возможность поставить правиль­ный диагноз, подкрепленный лабораторными данны­ми. Сложнее обстоит дело при сопоставлении кли­ники инфекционного эндокардита с начальным пе­риодом ВИЧ-инфекции. Длительность этого перио­да колеблется от 1 мес. до нескольких лет. У боль­ных появляется лихорадка неправильного или ремит-тирующего типас подъемами температуры в любое время суток до 38-40 °С. Лихорадка сопровождает­ся резкой слабостью, потливостью. Больной теряет массу тела, отчасти вследствие перемежающихся или постоянных поносов. Реже встречаются кашель, со­провождающийся умеренной одышкой, себорейный дерматит лица, диффузная фронтальная алопеция, лимфаденопатия.

Симптомы, заставляющие заподозрить ВИЧ-инфекцию в начальном периоде, сведены в до­статочно специфический симптомокомплекс. Это перемежающаяся или ремиттирующая лихорадка с подъемами температуры до 38,4 °С в течение не ме­нее 3 мес, сопровождающаяся недомоганием, ус­талостью, потливостью по ночам, анорексией; диа­рея и потеря массы тела более чем на 10%; кожные высыпания в виде разнообразных сыпей с зудом; лимфаденопатия не менее двух групп узлов, не от­носящихся к паховой области; анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Из приведенного описания видно, что ВИЧ-ин­фекция имеет много общих черт с инфекционным эндокардитом. Для последнего нехарактерны диарея, кожные сыпи, лимфаденопатия. Однако перечислен­ные симптомы могут встречаться и у больных ин­фекционным эндокардитом. Кожные высыпания мо­гут быть связаны с химиотерапией и иметь токсико-аллергический генез. Понос возникает вследствие дисбактериоза в исходе массивной антибиотикоте-рапии. Для ВИЧ-инфекции не характерно пораже-

ние сердца с формированием клапанных пороков, При инфекционном эндокардите клапанные пороки формируются не в начальном, а в более позднем пе­риоде болезни, что уменьшает дифференциально-диагностическую значимость этого симптома.

Любому больному с неясной лихорадкой, сопровож­дающейся слабостью, потливостью, потерей массы тела, необходимо исключить ВИЧ-инфекцию совре­менными методами обнаружения специфических ан­тител (реакции твердофазного радиоиммунологичес­кого анализа, радиоиммунопреципитации, иммуно-флюоресценции, иммуноферментного анализа, им-муноблоттинга).

Субсепсис Висслера-Фанкони долгое время счи­тался детской болезнью. За последние годы описа­ны случаи этого заболевания у взрослых, в основ­ном умужчин молодого и среднего возраста. Харак­терно острое начало, ведущий симптом — высокая ли­хорадка ремиттирующего или гектического типа с пиком в ночные или ранние утренние часы. Второй симптом- пятнистая, пятнисто-папулезная, эритема-тозная, полиморфная сыпь с локализацией на коже лица, туловища, конечностей, не сопровождающая­ся зудом, бледнеющая при надавливании. Третий симптом — резко выраженные полиартралгии. У мно­гих больных отмечаются лимфаденопатия, гепато-ли-енальный синдром. В крови — лейкоцитоз, высокие цифры СОЭ.

Причина болезни не ясна. Г. Висслер и А. Фан-кони считали, что это своеобразный субаллергичес­кий (т.е. возникший на фоне аллергизации медика­ментами, пищевыми факторами и др.) сепсис, при котором не удается выделить возбудителя из крови.

В отличие от инфекционного эндокардита, сер­дечно-сосудистая система при субсепсисе Висслера-Фанкони не поражается. Антибиотики не эффектив­ны. Хороший эффект наблюдается от лечения высо­кими (1,0-1,5 мг на кг массы тела больного) дозами преднизолона в течение 4-6 нед. с последующим по­степенным снижением.

В наш век полиморбидной патологии нередко не только у лиц старших возрастных групп, но и у30-40-летних причиной гипертермии может быть соче-танная патология: лейкоз, туберкулез; системная красная волчанка, пиелонефрит, банальная пневмо­ния; лейкоз и внутрибольничная инфекция; опухоль и фоновые воспалительные заболевания (холецистит, пиелонефрит), первично множественные опухоли с паранеоплазиями.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит формулировка диагноза Ведениепациента

Инфекционный эндокардит формулировка диагноза Цель лечения:излечение пациента или дости­жение многолетней ремиссии. Задачи:

• эрадикация инфекции;

• синдромная терапия;

• реабилитационная терапия.

Организация лечения

Источник: studopedia.ru

  • Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

    Диагностика и симптомы ССЗ

  • В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн…

    Диагностика и симптомы ССЗ

  • Электрокардиография   —   метод   графической регистрации    изменений    разности    потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

    Диагностика и симптомы ССЗ

  • Анализ  любой  ЭКГ  нужно  начинать  с  проверки  правильности  техники  ее  регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие  разнообразных  помех,  котор…

    Диагностика и симптомы ССЗ

  • Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем…

    Диагностика и симптомы ССЗ

Источник: medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.