Нестабильная стенокардия формулировка диагноза

Нестабильная стенокардия
МКБ-10 I20.020.0
МКБ-10-КМ I20.0
МКБ-9 411.1411.1
МКБ-9-КМ 411.1[1][2]
DiseasesDB 13530
MedlinePlus 000201
eMedicine MED/2606 
MeSH D000789 и D000789

Нестабильная стенокардия — представляет собой период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений и промежуточный между стабильным течением ИБС и осложнением. В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют принятую в конце 80-х годов классификацию Браунвальда.

Классификация[править | править код]

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют принятую в конце 80-х годов классификацию Браунвальда.[3]

А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию.Вторичная нестабильная стенокардия B – внешней причины стенокардии нет.Первичная нестабильная стенокардия С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда.Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB IC
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов IIA IIB IIC
III – стенокардия покоя в ближайшие 48 часов IIIA IIIB IIIC

Нестабильную стенокардию делят на:


1 Впервые возникшую

2 Прогрессирующую

3 Вариантную (Принцметала)

4 Раннюю постинфарктную

В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом коронарных артерий сердца. Атеросклероическая бляшка постепенно суживает просвет артерии и вызывает дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических и (или) эмоциональных перенапряжениях. Выраженный атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75 % и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.

Необтурирующий тромб и набухание атеросклеротической бляшки, приводящие к сужению артерий сердца.

В ряде случаев причиной стенокардии является артериальная гипотензия, что проявляется снижением притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная,особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии).

Как уже было отмечено, эпизоды резкой боли в сердце проявляются в случаях, когда потребности сердечной мышцы в кислороде не восполняются кровотоком. Приступы стенокардии возникают во время физических нагрузок, эмоционального перенапряжения, резкого переохлаждения или перегрева организма, после приёма тяжёлой или острой пищи, употребления алкоголя.

Во всех вышеуказанных случаях работа сердца увеличивается, соответственно острее ощущается нехватка кислорода. Возникает болевой эффект.

Основные механизмы стихания приступа: быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям.

Патогенез[править | править код]


Основные симптомы

При возникновени стенокардии боль чаще интенсивна, имеет давящий, сжимающий характер. Чрезвычайно характерна для стенокардии иррадиация боли: чаще в левую руку, левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю челюсть.

Болевой приступ длится 1-10 мин и быстро купируется приёмом нитроглицерина или при прекращении физической нагрузки. Субъективные ощущения пациентов при стенокардии можно описать, как сжимающая или давящая боль за грудиной, часто отдающая (иррадиирующая) в плечо, руку, шею или челюсть.

Как правило, боль продолжается менее 10 минут и проходит после приёма соответствующих медикаментов или отдыха. Вместе с тем у различных пациентов наблюдались приступы стенокардии, длившиеся от 30 секунд до 30 минут.

При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками: носит характер приступа, то есть имеет чётко выраженное время возникновения и прекращения, затихание возникает при определённых условиях, обстоятельствах.

Условия появления приступа стенокардии напряжения: чаще всего — ходьба (боль при ускорении движения, при подъёме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжёлой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут, начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1-3 мин после его сублингвального приёма)


Названные три особенности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихся стенокардией (кардиалгии).

Диагностика[править | править код]

Диагностические критерии НСК

А. Клинические: в диагностике НСК определяющее значение имеет правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии. Характер боли, её локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.

Следует помнить, что при стенокардии боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуются за грудиной, реже в прекардиальной области, иррадиируют в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть, возникают при физической нагрузке, прекращаются в покое или через 2-3 мин. после приёма нитроглицерина. У части больных приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой (особенно после еды), или возникать только при первых нагрузках (бритьё, умывание, выход на работу), а в течение дня они не появляются.


едует подчеркнуть, что для типичной стенокардии характерен определённый стереотип приступов, небольшая их продолжительность (3-5 мин.), быстрая положительная реакция на нитроглицерин. Важно помнить об эквивалентах стенокардии в виде приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, теснения за грудиной, ощущения «комка» в горле, атипичной локализации боли, но типичных остальных условиях возникновения и купирования приступа. Важным дифференциальным критерием при этом являются связь с физической нагрузкой, чёткая положительная реакция на нитроглицерин.

При НСК приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяется учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. НСК не бывает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось. Все это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности.

Таким образом, главным диагностическим критерием НСК являются изменения характера болевого синдрома, его прогрессирующее течение.


Б. Электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъёме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остаётся в пределах нормы.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма.

В. Лабораторные. В периферической крови у пациентов с НСК иногда peгистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм3.

Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остаётся нормальным или не превышает 50 % от верхней границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной мышцы у больных с нестабильной стенокардией . Повышение уровня тропонина Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 часов или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно преходящих изменений сегмента ST . Повышение уровня тропонина Т по прогностической значимости у больных НСК равнозначно регистрации изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ . При отсутствии изменений ЭКГ или когда желудочковый комплекс изменён исходно, повышение уровня тропонина Т является независимым предиктором неблагоприятного исхода .


Г. Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причём степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.

Д. Радионуклидные исследования: сцинтиграфия миокарда с Тс99m пирофосфатом даёт возможность отдифференцировать острый инфаркт миокарда и НСК, особенно при неубедительных данных ЭКГ и активности ферментов. Тс99m — пирофосфат, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает видимым его на сцинтиграммах, что позволяет определить его локализацию и размеры. Различают два типа включения радионуклида: очаговое и диффузное. Очаговое — патогномонично для инфаркта миокарда. Диффузное — регистрируется при НСК с одинаковой частотой, как после ангинозного приступа, так и во внеприступный период более, чем у 80 % пациентов.

Е. Коронарная ангиография: позволяет оценить локализацию, степень и распространённость атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных артерий, определить нарушение функции левого желудочка (вентрикулография).


Распространённость, характер атеросклеротических изменений, число поражённых коронарных артерий у больных НСК не отличается от такового при стабильной стенокардии, за исключением больных с впервые возникшей стенокардией, у которых чаще обнаруживают однососудистые поражения с преимущественной локализацией в передней нисходящей артерии. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые поражения . Особенностями ренгеноморфологии коронарных артерий при НСК является большое число осложненных сужений, к которым относятся эксцентрические стенозы с неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, протяжённые поражения с чередованием участков сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или неравномерность заполнения артерии, при наличии окклюзии, плохое вымывание контрастного вещества с места окклюзии . Эти признаки осложнённого поражения обнаруживаются тем чаще, чем ближе к моменту обострения коронарной недостаточности выполнено ангиографическое исследование . Обычно коронарная ангиография проводится после стабилизации состояния, с учётом согласия больного, при необходимости проведения чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Лечение[править | править код]


Лечебная тактика при нестабильной стенокардии.

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами её развития. Как уже говорилось, основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приёма ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.


Аспирин даётся в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50 % по сравнению с плацебо . Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее широкое использование аспирина ограничивается его существенным недостатком — он способен вызывать поражение слизистой желудка с воспалительной её реакцией, образование эрозий и язв. Эту проблему положительно решают относительно новые формы препарата, таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, поэтому слизистая желудка защищена от действия активного вещества. При использовании кишечно-растворимых форм АСК максимальное действие наступает через 3-4 часа после приёма внутрь. Первоначальная доза составляет 300 мг (3 таблетки по 100 мг или 1 таблетка — 300 мг); первую дозу следует разжевать с целью быстрого всасывания в полости рта, при этом антитромбоцитарный эффект наступает через 15 мин. Последующие дни осуществляется обычный приём внутрь по 100—200 мг/сут.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному даётся нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. приём его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм рт. ст. При исходной гипертонии снижение систолического АД проводится в пределах 15-20 %. Инфузии нитроглицерина проводятся в течение 1-2 суток. Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 4000 ЕД гепарина, затем из расчёта 1000—1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина, до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина, допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Следует отметить, что комбинация аспирина с гепарином даёт более благоприятные результаты.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием. Сочетание бета-блокаторов с аспирином, гепарином даёт надёжный эффект.

Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НСК имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приёма внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение.

1. Пропраналол (индерал, обзидан, анаприлин) в/ венно медленно (в течение 2 мин.) 3 дозы по 2,5 мг с интервалом в 5 мин., с последующим переходом приёма внутрь 40-80 мг/с с дальнейшим подбором индивидуальной дозы.

2. Метопролол (беталок, спесикор) в/венно медленно по 5 мг с интервалом 5 мин., три дозы, общая доза 15 мг за 15 мин. Затем внутрь по 50 мг 2 раза в сутки.

3. Атенолол в/венно медленно в течение 5 мин., 2 дозы по 5 мг, с интервалом 5 мин., общая доза 5-10 мг за 10 мин. с переходом на приём внутрь по 50 мг каждые 12 часов.

Таким образом, при вариантах НСК с прогрессирующим течением (впервые возникшая стенокардия; прогрессирующая стенокардия напряжения; постинфарктная стенокардия; инфаркт миокарда без зубца Q; стенокардия, развившаяся в течение 1-3 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики) стандарт интенсивной терапии должен включать следующие лечебные мероприятия: аспирин, инфузии нитроглицерина и гепарина, либо сочетание аспирина, гепарина и бета-блокаторов. По стабилизации коронарного кровообращения плановое лечение проводится аспирином в комбинации с бета-блокаторами и/или нитратами. При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или острой (свежей) блокадой левой ножки пучка Гиса, интенсивная терапия включает первоначальное введение тромболитических средств.

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа — нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей даётся нитроглицерин, при недостаточной эффективности — нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания её в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др).; могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторыпри «чистой» вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином .

В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных за прогрессирование НСК, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардио-специфических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами, и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция — верапамил, дилтиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электро-импульсная терапия.

В последние годы интенсивно изучается новый класс антитромбоцитарных агентов — блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа (БГР II бета/III альфа) — в лечении больных НСК. БГР II бета/III альфа угнетают агрегацию тромбоцитов на её конечных этапах независимо от вызывающей её причины. К настоящему времени проведено несколько исследований с препаратами этой группы — Рео-Про, ламифибан, интегрелин и др., в сочетании с аспирином, гепарином, а также в качестве монотерапии, получены положительные результаты. Указанные препараты вводятся внутривенно, обеспечивая быстрый антитромбоцитарный эффект и столь же быстрое его прекращение по окончании введения. Начались исследования БГР II бета/III альфа, предназначенные для приёма внутрь (ксемилофибан, лефрадафибан, орбофибан). По-видимому, после уточнения их эффективности, они в ближайшее время будут внедрены в широкую лечебную практику.

Следующими, по-видимому, перспективными препаратами при лечении НСК могут быть низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин и др.), которые тормозят каскад свёртывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных характеристик по сравнению с обычным гепарином. Биодоступность их после подкожного введения значительно превышает биодоступность нефракционированного гепарина, они более предсказуемы по антикоагулянтному действию, использование их требует меньшего лабораторного контроля . Имеющиеся к настоящему времени результаты исследований их эффективности при НСК свидетельствуют о примерно равной их эффективности по сравнению с обычным гепарином по предупреждению ИМ, случаев смерти и процедур реваскуляризации миокарда .

Перевод больных из БИТ в коечное отделение осуществляется обычно на 2-3 сутки, по стабилизации состояния. На 10-15 сутки стабильного течения болезни и освоения общего двигательного режима всем больным, в соответствии с показаниями, для определения толерантности к физической нагрузке и коронарного резерва, выполняется велоэргометрия или исследование на бегущей дорожке.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении . Операция АКШ показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии (ЛКА) на 50 % и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ); поражении трёх основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка фракция выброса — 35-50 %. После хирургического вмешательства у 80 % больных улучшается клиническое состояние, а у 63 % исчезает синдром стенокардии. При этом периоперационные ИМ развиваются у 4,8-9,3 % пациентов, летальность — 0,9-1,8 % .

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к её выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50 % просвета сосуда . Так как у 3-9 % больных во время ЧТКА может наступить расслоение интимы, разрыв коронарной артерии, возникает срочное показание оперативного лечения. В связи с этим, одним из условий выполнения ангиопластики является готовность кардиохирургической бригады для выполнения экстренного аортокоронарного шунтированпя. Необходимо предварительное согласие больного на оперативное лечение в случае неудачи ЧТКА. Хорошие непосредственные результаты после чрезкожной тринслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) отмечаются у 85-90 % больных, у 60 % исчезают симптомы ИБС. В 5-7 % развивается ИМ, летальность менее 1 % .

Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК — нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса — использование тромболитических препаратов. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии — хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование — стенты). Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.

Прогноз[править | править код]

Неблагоприятный при несвоевременной госпитализации больного и лечения. Большой риск развития инфаркта миокарда.

Источник: ru.wikipedia.org

Ишемическая болезнь сердца при стенокардии

Ишемическое заболевание сердца – крайне распространенное заболевание, являющееся самой распространенной причиной смертельных исходов и инвалидности в мире. На ситуации негативно сказывается образ жизни и питание большинства современных людей.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой состояние, сопровождающееся нарушениями разного характера в кровоснабжении мышечной основной массы сердца (миокарда). Это происходит по причине поражений в области коронарных артерий.

ИБС при стенокардии

ИБС – следствие сужения и закупорки ключевых артерий в сердце. Причиной этого становится появление атеросклеротических бляшек, которых со временем становится все больше и сосуд может перекрываться на половину или даже более, что крайне затрудняет кровоток.

ИБС стенокардия

Существует взаимосвязь ИБС со стенокардией – последняя является одной из разновидностей данного заболевания сердца. В ситуациях, когда при физических нагрузках, психологическом стрессе, курении или пребывании на холоде возникает чувство тяжести или сдавливания в груди, то велика вероятность того, что ИБС сопровождается стенокардией. Презентация на тему заболевания поможет наглядно понять эти процессы.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия при ишемическом заболевании сердца зависит от клинической формы болезни. При стенокардии не отмечается четкого соответствия между проявлениями заболевания и анатомическими изменениями, которым могут подвергаться венечные артерии.

Но при стенокардии в сосудах могут присутствовать атеросклеротические бляшки. При постоянной – с гладкой поверхностью, покрытой эндотелием, при прогрессирующей – с разрывами, возможными изъязвлениями и пристеночными тромбами.

Основные формы протекания ИБС при наличии стенокардии

ИБС и стенокардия будут развиваться вследствие недостаточного поступления кислорода, без чего сердечная мышца не получает должного питания. Чаще всего первопричина кроется в атеросклерозе. В соответствие со степенью кислородного голодания и продолжительности, выделяют 6 основных стадий протекания заболевания:

  • Стабильная стенокардия напряжения – приступы проявляются равными нагрузками в промежутках дня, однотипно и с одинаковой частотой, либо может быть еще бессимптомная форма ИБС, когда со стороны больного никаких особых жалоб не будет;
  • Нестабильная – кардинально разные по силе приступы, симптомы могут быть постоянно разные, данная стадия является показателем усугубления ситуации;
  • Стенокардия напряжения фк – по тяжести состояние перетекает в хроническое, сопровождающееся болевыми ощутимыми симптомами в области грудины, одышка также не редкость при такой ситуации, возникающими при стрессовых факторах и нагрузках силового характера, а также других негативных факторах;
  • Аритмическая – присутствует нарушение ритма сердцебиения, может протекать в остром и хроническом состоянии;
  • Инфаркт миокарда – болезнь переходит в стадию острой формы, отмирает участок сердечной мышцы, чаще всего это происходит по причине отрывания от полости коронарной артерии ранее закрепленной на ней бляшки либо тромба или может произойти так, что происходит закупорка просвета артерии полностью;
  • Внезапная смерть – из-за резкого падения поступающей крови вследствие закупорки, поступающей к сердцу, происходит резкая его остановка.

ЭКГ: инфаркт миокарда

Первые формы могут между собой сочетаться и даже присутствовать одновременно. ИБС со прогрессирующей стенокардией зачастую может быть предвещанием, что есть высокий риск инфаркта миокарда. Классификация ИБС крайне важна при постановке диагноза и определении комплекса терапии.

Механизм развития заболевания

Хоть сердце и само занимается перекачкой крови, оно и само требует надлежащего кровоснабжения. Кровь в сердечную мышцу поступает по 2 артериям, отходящим от основы аорты, называющихся коронарными. Они разветвляются на более мелкие и каждая из них питает свои области сердца. Когда артерии, приносящие кровопоток к сердцу, исчезают, сужается просвет либо происходит закупорка, сердечная мышца испытывает кислородное и питательное голодание, возникает болезнь.

Поначалу недостача кислорода будет ощущаться только при активных физических нагрузках, как бег, быстрая ходьба или ношении груза. Боли в груди, сопутствующие этому – это стенокардия. Чем меньше просвет коронарных артерий, тех хуже метаболизм, боли усиляются и уже ощущаются даже при минимальных нагрузках, а после и в состоянии покоя.

Когда с ИБС присутствует стабильная стенокардия, параллельно может появляться и прогрессировать недостаточность сердца, причем в хронической форме, чему будут сопутствовать одышки и отеки. То, насколько поражена сердечная мышца будет зависеть от степени ее поражения и того, насколько крупная артерия закупорена. Инфаркт миокарда может возникнуть тогда, когда просвет уменьшается на 75%. Самая плохая ситуация – внезапная закупорка, когда сердце не успевает подстроится под ухудшение питания кислородом и прилегающим к этому сбоям, наступает резкий смертельный исход. Презентация на тему заболевания поможет наглядно понять эти процессы.

Симптомы ИБС при наличии стенокардии

Симптомы сердечной ишемии с сопутствующей стенокардией, имеют несколько иную форму, чем в других случаях. Наиболее распространенные проявления заболевания такие:

  1. Интенсивная и давящая боль в груди, накатывающая приступами после нагрузок и при состоянии покоя (в зависимости от тяжести состояния);
  2. Боль может отдавать в другие части тела – в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку и др.;
  3. Приступ может провоцировать принятие душа, смена температуры окружения, эмоциональные нагрузки;
  4. Из-за болезненных ощущений могут появляться апатия, беспокойство, страх, слабость, нехватка воздуха, потливость, аритмия.

Боль в сердце

К сожалению, часто человек не получает должное лечение ИБС при стенокардии напряжения, так как описанные симптомы у нас принято списывать на стрессы, возраст и другие моменты. При этом, риск осложнений и летального исхода стремительно без терапии будет возрастать с каждым годом. Соответственно, при наличии хоть одного из симптомов, сразу следует пройти диагностику и на начальной стадии заняться качественным лечением, включающим более ответственный подход к образу жизни.

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения 2 ФК – любые проявления ишемии, возникающие при избыточных эмоциональных и физических нагрузках. Этому может сопутствовать и нестабильная стенокардия. Возникает потому, что при физической активности сердце требует больше кислорода, но не получает достаточного притока крови. Чаще всего данная патология распространена у людей в пожилом возрасте.

По мере увеличения возраста риск проявления заболевания возрастает. Причем, у мужчин данная проблема присутствует чаще, что связано с особенностями женских гормонов и способность противостоять источникам возникновения заболевания, однако в пожилом возрасте статистика сближается до 10-20 % у мужчин и 10-15% у женщин.

В 20% случаев стенокардия напряжения 2 диагностируется до того, как человек перенес инфаркт миокарда, но после его перенесения – патология приобретает сопутствующий характер. Аббревиатура ФК 2 означает функциональный класс. В данном случае речь идет про 1-2 квартала – более 500 м – 1-2 пролета. Требуется умеренное ограничение физической активности во избежания появления болевых ощущений.

Третий функциональный класс

ИБС при прогрессирующей стенокардии напряжения ФК 3 (третий функциональный класс) вызывает сопутствующие симптомы, приступы и болевые ощущения даже при совсем небольших физических нагрузках. Это может происходить при походе на небольшое расстояние спокойным шагом или при несущественных эмоциональных воздействиях. Изредка наблюдаются приступы в состоянии покоя.

Симптомы людям с данной формой заболевания зачастую помогают предугадывать наступление приступа и контролировать физические нагрузки. Нестабильная стенокардия же может вызывать непредсказуемые по времени и силы кризисы.

Инвалидность при стенокардии и ишемии

Группа инвалидности при ИБС устанавливается медико-социальной экспертизой, получают ее пациенты с ярко выраженными признаками и когда поставлен диагноз ИБС в серьезных формах, а также перенесшие инфаркт. Оценка степени выраженности ише мической болезни проводится после того, как была проведена прямая реваскуляризация миокарда. В учет берутся возможные осложнения послеоперационного характера.

Изначально группу назначают временно, если это 1, 2 группа или третья, может потребоваться со временем пройти перекомиссию. В среднем она делается через промежуток в 2 года. Больным, получившим инвалидность (особенно если это нестабильная стенокардия) и тем, кто сохранил возможность к трудовой деятельности, рекомендуется сменить вид деятельности, если работа связана с такими факторами:

  • Имеет высокий уровень физических нагрузок;
  • Когда предусмотрено обслуживание электромеханических установок;
  • Если деятельность несет в себе опасность для других людей, когда в случае кризиса у больного может кто-то пострадать и т. п.

Нестабильная стенокардия при постановке диагноза подразумевает назначение временной нетрудоспособности (для первого класса – на 8-10 дней, для второго – 2-3 недели, третьего – 4-5 недель).

Нестабильная стенокардия, симптомы, лечение и всё, что с ней связано

Описание заболевания

Основным условием развития ишемической болезни сердца является наличие атеросклероза, при котором на стенках артериальных сосудов откладывается холестерин и прочие вредные липиды. От атеросклероза страдают почти все кровеносные сосуды организма, но именно коронарные артерии, расположенные в сердце, в наибольшей степени подвержены негативному влиянию этой патологии.

Нестабильная стенокардия формулировка диагнозаСо временем холестериновые бляшки разрастаются, уменьшая просвет сосудов и препятствуя нормальному кровотоку. Если человек спокоен, нарушение кровообращения почти не проявляет себя, но при нервной или физической нагрузке сердце увеличивает свой ритм, а кровь начинает быстрее пробегать по сосудам.

Поскольку сосуды сужены, передвижение крови затрудняется, в результате чего миокард испытывает недостаток кислорода. Гипоксические процессы препятствуют выведению непереработанных продуктов обмена веществ, а это приводит к появлению болевых ощущений в сердце. Такое состояние называется приступом стенокардии.

Стабильный тип заболевания можно успешно контролировать – не перенагружать себя физически, избегать стрессов, во время приступа принимать нитроглицерин. Нестабильная же форма болезни проявляется по-другому.

Нестабильную стенокардию можно считать пограничным состоянием между обычным сбоем в работе сердца и таким угрожающим явлением, как инфарктом миокарда. Данная патология, без своевременного оказания медицинской помощи, может привести к развитию острого инфаркта, поэтому требует срочной госпитализации и постоянного врачебного наблюдения.

Причины и факторы риска

Стенокардия принимает нестабильную форму в том случае, когда в коронарной артерии происходит разрыв фиброзной бляшки с последующим образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению миокарда.

Нестабильная стенокардия формулировка диагнозаФиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Основной причиной возникновения нестабильной стенокардии является ИБС. Она появляется при скоплении жировых отложений на стенках артерий. При этом просвет сосудов сужается, сердце перестает получать достаточно кислорода, что и приводит к болевой симптоматике ишемии.

Другими причинами, способными вызвать развитие патологии, являются:

  • разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
  • повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
  • выброс серотонина или другого вазоактивного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
  • уменьшение антитромботических свойств клеток эндотелия.

Классификация видов

Существует 4 основные разновидности нестабильной стенокардии:

  1. Первичная, при которой болезнь вызывает беспокойство в течение месяца.
  2. Постинфарктная, проявляющаяся приступами в первые 2 дня после перенесенного инфаркта миокарды, либо в течение острого периода, который обычно длится около восьми недель.
  3. Прогрессирующая, при которой ухудшается самочувствие и увеличивается частота приступов по нарастающей, на протяжении месяца.
  4. Стенокардия Принцметала, при которой сосуды сужаются в результате спазмов, а не из-за атеросклероза.

Также ее разделяют по давности и степени тяжести:

  • 1 степень. Болезнь началась меньше 2 месяцев назад, протекает тяжело, быстро прогрессирует, проявляется в состоянии покоя.
  • 2 степень. Относится к подострой фазе заболевания, при этом симптомы возникают впервые, а боли могут длиться больше двух дней.
  • 3 степень. Болевые ощущения возникают последние 2 дня.

В зависимости от факторов появления и клинической картины делится на три класса:

  • 1 класс. Болевой синдром сначала появляется при высокой нагрузке, в дальнейшем – при минимальной. Число приступов со временем увеличивается. Первый приступ – не ранее, чем 2 месяца назад. В спокойном состоянии приступы могут не проявляться 2 месяца.
  • 2 класс. Характеризуется постоянными болями в спокойном состоянии. Первый случай приступа зарегистрирован не ранее 2 месяцев назад.
  • 3 класс. К нему относится острая стенокардия в состоянии покоя, которая возникла за последние двое суток.

По причинам формирования болезнь классифицируют на три группы:

  • Группа А – приступы возникают из-за болезней, которые не имеют отношения к сердцу – тиреотоксикоз, гипоксия, малокровие, острая инфекция.
  • Группа В – стенокардия развивается на фоне других сердечных проблем.
  • Группа С – происхождение болезни связано с перенесенным инфарктом.

Нестабильная стенокардия формулировка диагноза

Диагноз нестабильной стенокардии выставляется именно на основе ее классификации и выглядит примерно так: «нестабильная стенокардия, 1 А класс». По этой характеристике можно определить, что приступы появляются при небольшой нагрузке уже на протяжении 2 месяцев, а у пациента имеется заболевание, провоцирующее сужение коронарных сосудов.

Опасность и осложнения

При отсутствии лечения нестабильная стенокардия может вызвать следующие проблемы:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочных артерий;
  • резкая фибрилляция желудочков сердца с последующим летальным исходом;
  • острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

Нестабильная стенокардия формулировка диагноза

Клиника: признаки и симптоматика

Выявить болезнь иногда достаточно сложно, поскольку симптомы этого недуга можно отнести и ко многим другим сердечным патологиям.

Определяют нестабильную стенокардию, если наблюдаются следующие признаки:

  • Изменение симптоматики: увеличилась частота и продолжительность болевых приступов, нитроглицерин помогает уже меньше, боль усиливается и распространяется на близлежащие части тела, приступы возникают уже при меньших нагрузках, чем ранее.
  • Приступ боли, который длится более 10 минут, не купирующийся нитроглицерином.
  • Приступы начали беспокоить месяц назад или позже.
  • Болевые ощущения в груди во время лечения постинфарктного состояния – такой признак свидетельствует о формировании нового тромба в пораженном сосуде.
  • Приступы начали возникать в состоянии покоя.
  • Появление симптомов после операции по аортокоронарному шунтированию, проведенной меньше трех месяцев назад.

Стенокардия Принцметала обладает своими специфическими симптомами:

  • чаще всего приступу подвержены молодые мужчины;
  • болевые ощущения не связаны с физической нагрузкой;
  • приступы чаще бывают по утрам, чем в другое время суток;
  • высокая эффективность лечения при помощи антагонистов кальция и препаратов из группы нитратов.

Поскольку данная патология представляет большую опасность для жизни человека, при появлении первых симптомов следует незамедлительно обращаться к кардиологу. Людям, страдающим от ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения, необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования.

Диагностика

Для постановки диагноза применяются следующие виды диагностических процедур:

Нестабильная стенокардия формулировка диагноза

  • общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца, изучение симптоматики и анамнеза;
  • анализ крови, позволяющий выявить воспалительные процессы;
  • анализ мочи – необходим, чтобы исключить другие патологии;
  • ЭКГ – для выявления осложнений ишемической болезни;
  • Холтеровское ЭКГ – применяют для определения условий, частоты и продолжительности присутпов;
  • Эхо-ЭКГ – требуется для изучения структуры и размеров сердца, а также состояния клапанов и кровообращения;
  • коронарная ангиография, которая позволяет исследовать кровоток в сердечных сосудах;
  • Стресс-эхо-ЭКГ – проводят для выявления областей гипоксии миокарда при условиях физической нагрузки;
  • сцинтиграфия, позволяющая изучить состояние стенок и полостей сердца.

Только собрав полные данные всех обследований, ставят соответствующий диагноз.

Тактика терапии

При обнаружении нестабильной стенокардии назначается экстренная госпитализация со строгим постельным режимом, а также медикаментозная терапия. В лечении применяют следующие средства:

  • болеутоляющие средства – нейролептаналгезия, нитроглицерин;
  • препараты, позволяющие улучшить текучесть крови – дезагреганты и прямые антикоагулянты (клопидогрел, прасугрел, аспирин и другие);
  • препараты, понижающие потребность миокарда в кислороде – антагонисты кальция, бета-блокаторы.

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, могут быть показаны хирургические пути лечения недуга:

  1. Ангиопластика. В суженный сосуд вводят стент (металлическую трубку), который удерживает стенки сосудов от слипания и обеспечивает нормальный кровоток.
  2. Аорто-коронарное шунтирование. Такая операция применяется, если была поражена главная коронарная артерия, либо большая часть коронарных сосудов. В этом случае создается дополнительное русло в обход пораженных сосудов, которое обеспечивает доставку крови к сердцу.

Важно также знать о первых признаках приступа стенокардии и способах его купирования — об этом в отдельной статье. Иногда может помочь лечение стенокардии народными средствами.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз болезни зависит от степени ее тяжести, продолжительности развития и сопутствующих патологий. Чтобы предотвратить приступы стенокардии, рекомендуется соблюдать профилактические меры:

Нестабильная стенокардия формулировка диагноза

  • отказ от курения;
  • борьба с лишним весом;
  • занятия спортом;
  • умеренное употребление спиртного;
  • большое количество фруктов, рыбы, овощей, цельного зерна и постного мяса в рационе.

Кроме того, следует своевременно лечить заболевания, вызывающие повышенное давление и сужение артериальных сосудов. Прием таблетки аспирина в день может сократить число болевых приступов и снизить вероятность развития острого инфаркта миокарда.

Источник: giperton-med.ru

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV.

3. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН

IIА. ФК I.

Дифференциальная диагностикапри стенокардии проводится со всеми состояниями,

которые могут вызвать появление болей в области сердца. Этот синдром получил название кардиалгии.

Прежде всего, необходимо дифференцировать стенокардию с острым инфарктом миокарда. Кроме того,

боли в области сердца могут быть обусловлены перикардитом, патологией позвоночника (остеохондроз),

пневмонией с сухим плевритом. Не следует забывать о возможности появления стенокардитических болей

у пациентов с аортальным пороком сердца.

Основной целью лечения ишемической болезни сердца можно считать увеличение

продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества.

Этого можно добиться снижением темпов прогрессирования атеросклеротического поражения

коронарных артерии, предупреждением развития острых форм ИБС (инфаркт миокарда), переводом

больного в более низкий функциональный класс.

Для решения первой из задач, прежде всего, следует в максимальной степени снизить влияние

модифицируемых факторов риска. Необходимо отказаться от курения, нормализовать вес пациента.

Следует провести мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления. При наличии

сахарного диабета обязательным условием является полная компенсация нарушений углеводного обмена.

Поскольку стенокардия обусловлена атеросклеротическим_ поражением, гиполипидемическую

терапию следует считать единственным методом этиологического воздействия. К сожалению в

многоцентровых исследованиях не удалось доказать существенного влияния изолированной диетотерапии

при наличии клинически выраженного коронарного атеросклероза. Это объясняется тем, что даже самые

жесткие ограничение в характере питания позволяют снизить исходный уровень холестерина не более чем

на 10%. Поэтому, несмотря на всю важность диетических мероприятий, изолированно их можно

рекомендовать лишь лицам с факторами риска и незначительной гиперхолестеринемией. Основанное

требование диете это ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов. Большинству же

пациентов приходится прибегать к медикаментозным воздействиям.

В настоящее время доказана эффективность статинов в снижении уровня атерогенных

фракций липидов в крови и профилактике прогрессирования ИБС. Эти средства являются ингибиторами

ГМГ-КоА-редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина. В качестве примера можно при вести

такие препараты, как симвастатин (Вазилип, «KRKA»), который назначается в дозах 10-45 мг в сутки



однократно перед сном, правастатин 10-40 мг 1 раз в сутки. При наличии повышенного уровня

триглицеридов целесообразно назначение аторвастатина (Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки.

Прием статинов должен производиться пожизненно, так как примерно через месяц после отмены препарата

уровень холестерина возвращается к исходному.

Показанием для назначения статинов служат атерогенные изменения липидного состава

плазмы, о которых уже говорилось выше. Кроме того, их применение является обязательным для всех

больных с ишемической болезнью сердца, независимо от исходного содержания липопротеидов. До каких

же значений следует снижать уровень холестерина в крови? У здоровых лиц и пациентов с факторами

риска целевое значение общего ХС крови составляет < 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП >

1,0 ммоль/л, а триглицеридов < 1,7 ммоль/л. Если же речь идет о человеке с ИБС или сахарным диабетом,

то уровень общего холестерина следует снижать менее 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП соответственно менее 2,5

ммоль/л.

Хотя в последнее время появились данные о том, что длительное применение статинов

приводит к регрессу атеросклеротического процесса, у большинства больных лечение приходится

проводить в условиях уже сформировавшихся бляшек. Поэтому можно говорить о том, что

гиполипидемическая терапия хотя и тормозит развитие атеросклеротического процесса, но не может

восстановить исходное состояние коронарного кровотока.

Поскольку у больных стенокардией существует постоянный риск развития внутрикоронарного

тромбоза, им необходим постоянный прием антиагрегантов, основным из которых является

ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его назначают в суточной дозе 160-325 мг на один прием.

Оптимальным следует считать использование специальных кардиологических форм, не оказывающих

выраженного раздражающего действия на желудок.

Непосредственное патогенетическое лечение стенокардии направлено на:

а) снижение потребности миокарда в кислороде;

б) увеличение кровотока в сердечной мышце.

Нитраты вызывают венозную вазодилатацию, что приводит к уменьшению венозного

возврата и соответственно к уменьшению преднагрузки. В основном их применяют для купирования

приступа — нитроглицерин сублингвально в виде таблеток (0,0005) или аэрозоля.

Для долговременного лечения стабильной стенокардии исполь-зуют_пролонгированные формы

нитратов. От постоянного применения препаратов нитроглицерина длительного действия сейчас

отказались из-за появления более эффективных медикаментов. К ним относят изосорбида динитрат.

назначаемый по 10-20 мг на прием в суточной дозе до 120 мг. Изосорбида мононитрат назначают в дозах

40-120 мг однократно. К сожалению проведенные в последнее время многоцентровые исследования

показали полное отсутствие влияния длительной терапии нитратами на основную конечную точку —

продолжительность жизни пациентов. Поэтому в настоящее время их используют только при болевой

форме стенокардии, когда с помощью других медикаментозных средств не удается добиться полного

прекращения приступов.

β-Адреноблокатары, снижая частоту и силу сердечных сокращений, уменьшают потребность

миокарда в кислороде. Кроме того, они снижают активацию тромбоцитов в зоне поражения, что

предупреждает тромбообразование и снижает риск инфаркта миокарда. Наконец они реально увеличивают

продолжительность жизни больных при длительном применении. В основном используют селективные Pi-

блокаторы бетаксолол (Локрен, «Sanofi») 10-20 мг 1 раз в сутки, метопролол (Эгилок, «Egis») 50-100 мг 2-3

раза в сутки, метопролол-ретард (Эгилок-ретард, «Egis») 50-100 мг 1 раз в сутки, бисопролол 5-10 мг 1 раз в

сутки; а также неселективный Р-блока-тор карведилол (Кориол, «KRKA») в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки.

Лечение начинают с минимальных доз, а при хорошей переносимости ее постепенно повышают.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция), вызывая артериолярную

вазодилатацию, уменьшают постнагрузку. Кроме того, они предотвращают формирование атеросклероза.

Для длительного лечения показаны пролонгированные формы нифедипина (30-90 мг в сутки), амлодипин

(Кардилопин, «Egis», Тенокс, «KRKA») 5-10 мг 1 раз в сутки, фелодипин (5-10 мг 1 раз в сутки.

Ингибиторы АПФ получили свою доказательную базу в качестве средств лечения

стенокардии в конце XX века. Было показано, что прием периндоприла в суточной дозе 8 мг и рамиприла в

суточной дозе 10 мг снижает риск летальных осложнений у больных со стенокардией и нормальным

артериальным давлением на 24%. Хотя для других препаратов этой группы эффективность применения их

при стенокардии не доказана, ингибиторы АПФ служат препаратами выбора при сочетании стенокардии с

артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью.

В настоящее время предпринимаются попытки снизить потребление кислорода миокардом за

счет снижения частоты сердечных сокращений препаратами, не относящимися к классу β — блокаторов.

Успешные клинические испытания прошел препарат ивабрадин (Кораксан, «Servier»),

относящийся к ингибиторам If каналов синусового узла. Он показан пациентам со стабильной

стенокардией и синусовым ритмом при невозможности или противопоказаниях к применению Р-

блокаторов. Стандартная дозировка 7,5 мг дважды в день.

В последнее время определенную доказательную базу в терапии стенокардии получил

триметазидин (Предуктал MB, «Servier»). Он является селективный ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы

— ключевого фермента окисления жирных кислот. Действуя на уровне метаболических процессов в клетке

миокарда при ишемии, он переключает энергетический метаболизм клетки с р-окисления жирных кислот

на более рентабельный путь образования АТФ — окисление глюкозы, оказывая в конечном итоге

цитопротективное действие. Триметазидин не относится к самостоятельным препаратам, применяемым для

лечения ИБС, однако может включаться в комплекс терапии. Особенно целесообразно его применение при

сопутствующем сахарном диабете. Обычная дозировка препарата 35 мг 2 раза в день.

Попытки оказать влияние на метаболизм миокарда у пациентов с ишемической болезнью

сердца в большинстве случаев оказались неэффективными. В многоцентровых исследованиях не показали

свою результативность витамины, антиоксиданты и ряд других препаратов. Поэтому в настоящее время

вопросы метаболической терапии не имеют однозначного толкования. Учитывая тот факт что, как правило,

лица с ИБС нуждаются в комбинированной терапии, назначение препаратов, не имеющих доказательной

базы, представляется нецелесообразным.

Итак, суммируя сказанное о фармакотерапии стенокардии, можно отметить, что каждому

больному необходимых подбор для постоянного приема препаратов следующих групп:

1. Гиполипидемическая терапия — статины.

2. Антиагреганты — аспирин.

3. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде.

3.1. β-Блокаторы.

3.2. Пролонгированные формы антагонистов кальция.

По индивидуальным показаниям следует назначать ингибиторы АПФ (особенно при сочетании

с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью), нитраты, предуктал.

Критериями эффективности фармакотерапии стенокардии в клинической практике следует

считать полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной

активности (стенокардия I ФК) и минимальные побочные явления. К сожалению, медикаментозными

методами этого удается добиться не у всех больных, поэтому встает вопрос о восстановлении

проходимости по стенозированным коронарным артериям иивазивными методами.

Аортокоронарное шунтирование целесообразно выполнять больным со стенозами основного

ствола левой венечной артерии и больным с дистальными стенозами трех основных венечных артерий.

Желательно, чтобы возраст больных был не более 70 лет, была выражена клиника ИБС, но без серьезных

сопутствующих заболеваний. Вместе с тем возраст и нарушение сократительной функции левого

желудочка не является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения. Шунт накладывается

между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения. В качестве трансплантата используется

подкожная вена бедра, а также внутренняя грудная артерия.

Прогноз оперативного лечения достаточно благоприятный. В сосудистых центрах летальность

среди специально отобранных больных с нормальной функцией левого желудочка менее 1%, при

левожелудочковой дисфункции несколько больше. Возникновение окклюзии в течение года после

операции наблюдается у 10-20% больных с венозными шунтами, частота реокклюзий меньше, если в

качестве шунта используют внутреннюю грудную артерию. Исчезновение или существенное урежение

приступов стенокардии наблюдается у 85% больных. Это значительно улучшает качество жизни больного.

К сожалению не доказано влияние АКШ на продолжительность жизни и риск развития инфаркта миокарда.

Вместе с тем у большинства оперированных больных эти инфаркты не обширны и протекают более

благоприятно.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная ангиопластика)

один из методов механического восстановления коронарного кровообращения. ЧТКА целесообразно

проводить больным с клиникой ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и

коронарографически выявленными проксимальными стенозами одной, двух и даже трех основных

венечных артерий. Проведение ЧТК двух или трех коронарных артерий лишь незначительно увеличивает

риск процедуры по сравнению с ЧТКА одной артерии.

Однако эффективность изолированной баллонной ангиопластики невелика. У большинства

больных в течение года после операции развиваются рестенозы. Поэтому в настоящее время ЧТКА

совмещают с введением специального устройства — стента. Он представляет собой полый цилиндр из

металлической сетки, которую вставляют в коронарную артерию после ее баллонной ангиопластики. Стент

препятствует упругой отдаче артерии и прижимает отслоившуюся в месте бляшки интиму. В настоящее

время преимущество отдается стентам с антипролиферативным покрытием, которое препятствует развитию

рестеноза.

Всем больным после проведения вмешательств на коронарных артериях показано назначение

антиагрегантов. Преимущество отдается селективному блокатору АДФ-рецепторов клопидогрелю, который

назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Одновременно больной получает аспирин в стандартной дозировке.

Срок лечения пациента составляет около двух месяцев, затем больной остается на одном аспирине.

Обязательным условием является назначение больным пожизненной гиполипидемической терапии

статинами. В ряде случаев остается необходимость применения β — блокаторов и антагонистов кальция.

Профилактикаишемической болезни сердца требует участия, как медицинской

общественности, так и активной социальной политики. Борьбу с факторами риска следует начинать еще до

появления клинических проявлений заболевания. Каждый человек, находящихся в возрастных границах

риска ИБС должен в обязательном порядке проходить обследование, направленное на выявление

нарушений липидного обмена, артериальной гипертонии и нарушений углеводного обмена. Необходима

активная профилактика здорового образа жизни, отказа от курения, рекомендации рационального питания.

Следует уделять достаточное внимание борьбе с ожирением. Существенное значение играет также

понимание пациентами с уже имеющимися факторами риска необходимости медикаментозных методов

устранения модифицируемых факторов, в частности повышенного уровня холестерина.

Источник: studopedia.su


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector