Обоснование диагноза ибс


Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова

Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета

зав. кафедрой: профессор Кирсанов А.И.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

Лукомском Ю.В. (68 лет)

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ф.к. Гипертоническая болезнь II ст.

Сопутствующие заболевания: не выявлены.

Осложнения основного заболевания: не выявлены.


Преподаватель: доцент Шабак-Спасский П.С.

Куратор: студент Иванопуло

Срок курации: с 1 по 7 сентября 2005 г.

Учебная группа: №666

Санкт-Петербург

2005 год

Больной находится на лечении в МСЧ №18 (ЛОМО) с 22 августа 2005 года по настоящий день (7 сентября 2005 года).

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха и иррадиирующие в правую лопатку загрудинные боли, характерные для стенокардии. Чувство дискомфорта и боли преимущественно возникают при выполнении больным умеренной физической нагрузки (подъём на второй этаж, длительная ходьба). Больной отмечает периодически возникающее чувство неритмичного сердцебиения, головные боли в висках и тяжесть в затылке (головные боли чаще возникают утром и проходят от приёма анальгетиков и спазмолитиков), повышенную потливость.

ОБЪЕКТИВНО

Пульс: 68 ударов в минуту. Удовлетворительного наполнения, ненапряжённый, симметричный.

Артериальное давление: 130 и 80 мм.рт.ст. (макс. 170 и 100 мм.рт.ст).

Расширение перкуторных границ сердца влево, акцент первого тона над аортой, приглушённость тонов сердца; отмечается систолический шум, который не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область.


ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты ЭКГ: дистрофические изменения в области переднебоковой стенки левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ф.к. Гипертоническая болезнь II ст.

Сопутствующие заболевания: не выявлены.

Осложнения основного заболевания: не выявлены.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (боли, характерные для стенокардии, возникающие при выполнении умеренной физической нагрузки) и данных объективного исследования (приглушённость тонов сердца, расширение перкуторных границ сердца влево и пр.) можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса.

На основании жалоб больного на головные боли (тяжесть в затылке, висках), а также на основании данных объективного исследования (расширение границ сердца влево, акцент первого тона над аортой, повышенное артериальное давление) можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови, анализ крови на сахар, определение липидов крови (холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, определение атерогенного индекса), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрическая проба, биохимический анализ крови, RW, Ф-50, анализ мочи, кал на яйца глист, флюорография.

ЛЕЧЕНИЕ

Антиангинальные средства

Нитросодержащие препараты:


  • нитросорбид 0,01 (по 1 таблетке 4 раза в день)

  • сустак форте (по 1 таблетке 2 раза в день)

  • нитроглицерин 0,0005 (принимать под язык при болях в сердце)

  • тринитролонг 0,001 (по 1 таблетке 3 раза в день)

Блокатоды β-адренорецепторов:

  • пропанолол 0,08 (по 1 таблетке 3 раза в день)

  • трасикор 0,08 (по 1 таблетке 3 раза в день)

  • талинолол 1,0 (по 1 таблетке 3 раза в день)

  • пиндалол 0,005 (по 1 таблетке 4 раза в день)

Антагонисты кальция:

  • кардезим 0,09 (по 1 капсуле 2 раза в день)

  • верапамил 0,04 (по 1 таблетке 4 раза в день)

  • адалат 0,01 (по 1 таблетке 3 раза в день)

Препараты, улучшающие метаболизм миокарда:

  • рибоксин 0,2 (по 1 таблетке 3 раза в день)

  • ретаболил 5% 1 мл (внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл)


Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

  • цетамифен 0,25 (по 2 таблетки 4 раза в день)

Санация имеющихся очагов хронической инфекции.

Диета

  • Ограничение приёма продуктов, содержащих повышенное количество холестерола.

Санаторно-курортное лечение.

Режим труда и отдыха.

Источник: StudFiles.net

министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

ревматологическое отделение

 

 

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

История болезни

 

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III — IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

 

Куратор: студентка 5 курса

 лечебного ф-та, гр. 12

КОПЫЛОВА О. С.

КРАСНОДАР-98

паспортные сведения

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

2. Пол мужской


3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор — хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

11. Направлен С/П

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

ANAMNESIS MORBI

В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения.


льной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная : недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.


после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков ( 1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больной был доставлен в кардиологическое отделение ККБ и госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.


ANAMNESIS VITAE

В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой, физические нагрузки по возможности старался избегать.

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60 лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия ____ м/ребрье ____ м/ребрье

Среднеключичная линия ____ ____

Передняя подмышечная ____ ____


Средняя подмышечная ____ ____

Задняя подмышечная ____ ____

Лопаточная ____ ____

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Высота стояния верхушек легких спереди : правое — 3 см над ключицей, левое — 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка.

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легких

Среднеключичная линия 6 см —

Средняя подмышечная 7 см  7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща ( на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.


4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

 Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. напряженный

5. полный

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот правильной конфигурации. При пальпации мягкий. При глубокой скользящей пальпации пальпируемые зоны эластичны, поверхности гладкие.

Исследование печени

Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra — шестое ребро, linea axillaris ant dextra — восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 9 см

по срединной линии — 8 см

по краю реберной дуги — 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

 Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

Симптомы Синдромы

1. Интенсивные, давящие, жгучие боли 1. Болевой  

за грудиной, неиррадиирующие. 1, 2, 3 ,4

2. Возникновение болей после физичес-

кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром поражения

покое. миокарда

1, 2, 3, 5

3. Продолжительность болей не менее

10 мин.

4. Купирование боли принятием нитро-

сорбида в высоких дозах.

3. Синдром

недостаточности

5. Инфаркт в анамнезе. кровообращения

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Глухость тонов сердца. Систоличес-

кий шум..

 

7. Снижение работоспособности, сла-

бость. 4. Синдром

вегетативных

8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций

7, 10.

9. Головокружение при перемене поло-

жения тела.

10. Быстрая утомляемость.

 

11. Застойные явления в легких: влажные

хрипы, жесткое дыхание.

12. Малая дыхательная экскурсия груд-

ной клетки, ограничения подвижности —

нижнего легочного края.

13. Акроцианоз.

14. Кашель с незначительным количес-

твом мокроты.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость.

На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет ( 1977 — 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в покое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г. доза возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а степени, сопровождающейся одышкой.

Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно — глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) — с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

4. Радионуклидный метод ( сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 06.11.97.  Общий анализ крови

Эр 4,0 — 10 Т/л Hb — 119 г/л ЦП — 0,89

L — 7,8 — 10 Т/л тромбоциты 116,0 — 10

базофилы — 1 эозинофилы — 7 полочкоядерные — 5

сегментоядерные — 57 лимфоциты — 28 моноциты — 2

СОЭ 12 мм/ч

05.11.97. Анализ крови на сахар

сахар крови 4,0 ммоль/ л

05.11.97 Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

глобулины 22 %

05.11.97. Исследование крови на креатинин

Креатинин 0,116 ммоль/л

05.11.97 Исследование крови на мочевину

Мочевина 7,49 ммоль/л

 05.11.97 Исследование крови на активность амилазы

Амилаза 25 г-л-час

 

05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы

АСТ — 0,17 мккат/л

АЛТ — 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ — обзорный снимок грудной клетки

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца — 13,2 см.

Источник: www.KazEdu.kz

Общие сведения.

Ф.И.О: Лебедева Галина Ивановна

Возраст: 63 года.

Год рождения: 1948 год (15 мая)

Пол: женский.

Домашний адрес: г. Гремячинск, ул. Пушкина 11,кв. 12

Профессия: пенсионер

Дата поступления в стационар: 16 октября 2011 года (22.50).

Кем доставлен: ГССП

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь III cт. 2 ст. риск 4, гипертонический криз. ИБС. Стенакардия напряжения III фк.

Жалобы.

На момент курации больная предъявляла жалобы на одышку и сердцебиение, возникающую при небольшой физической нагрузке ( при подъеме на первый лестничный пролёт ). Приступы сердцебиения, сопровождающиеся одышкой могут возникать и в ночное время, нарушают сон больной, часто сопровождаются появлением загрудинных болей давящего характера продолжительностью около 10 минут. Жалобы на головную боль в затылочной и височной областях и шум в ушах. Кроме того больную беспокоят слабость и повышенная утомляемость.

На момент поступления больная жаловалась на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Вегетативные нарушения в виде озноба, дрожи, потливости. Головная боль развилась остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей при повышении АД.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 1995 года, когда после перенесённой тяжёлой ангины появились приступы сердцебиения, сопровождаемые одышкой и чувством дискомфорта в области сердца. Больная обратилась в поликлинику, где был поставлен диагноз аритмия. Спустя полгода произошел инсульт, который проявлялся в виде правосторонней параплегии, бульбарного синдрома. Больная была доставлена бригадой ГССП в неврологический стационар ГКБ №3. После проведённого лечения у больной остались явления пареза правой ноги, в связи с чем больной была поставлена 2-ая степень инвалидности. Спустя несколько месяцев при физической нагрузке начали появляться приступы загрудинных болей, сопровождающихся чувством сердцебиения и одышкой. В поликлинике больной был поставлен диагноз стенокардия. Назначен приём нитроглицерина, однако больная его не употребляла в виду появления сильных головных болей. Также был назначен приём анаприлина.

Спустя год ввиду сильных болей в правой ноге, был проведён второй курс терапии в неврологическом стационаре, после которого неврологическая симптоматика исчезла.

 В 1996 году на профосмотре было обнаружено повышение АД до 145/90 мм. рт. ст. Назначен эналаприл и амлодипин. В дальнейшем больная строго соблюдала рекомендации врача и назначенное лечение, в результате чего АД стабилизировалось на отметке 110/70 мм.рт.ст.

14 августа 2011 года произошёл второй инсульт, с возникновением левостороннего парапареза и исчезновения всех видов чувствительности в левой руке. Бригадой ГССП больная была доставлена в неврологическое отделение ГКБ №3, где был проведён курс лечения. После лечения сохранились остаточные явления в виде легкого пареза левой ноги. За месяц до инсульта больная отмечала повышение давления до 140/100 м.рт.ст. и учащение приступов стенокардии, с чем и связывает возникновение ОРМК.

Последнее ухудшение в течении 2-х месяцев, с повышением АД до 140/90 мм.рт.ст. и появление отёков на нижних конечностях, в области голени и стоп в вечернее время. Кроме того участились приступы сердцебиения с одышкой и появлением загрудинных болей давящего характера, с иррадиацией в левую лопатку. 16 октября в 20:00 произошёл приступ остро возникшего повышения АД до 170/120 мм.рт.ст. с выраженной вегетативной симптоматикой в виде тахикардии, озноба, дрожи, потливости. Отмечались сильные головные боли «разрывающего» характера, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Больная приняла таблетка анаприллина, однако эффекта не была, и в 22:00 вызвала скорую помощь и была доставлена в кардиологическое отделение МСЧ № 1.

Анамнез жизни.

Родилась в 1948 году в Гремячинске, в полной семье, была первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства росла и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. Закончила 11 классов. После школы работала контролёром на заводе им. Дзерджинского в течении 8-ми лет, вредности нет. Далее работала стропальщиком на стройке, вредности не было. Затем на заводе Свердлова. На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной благоустроенной квартире, совместно с мужем, материально обеспечена.

Семейный анамнез: Замужем, имеет 2 детей. В анамнезе 11 беременностей из них 8 абортов, 1 выкидыш.

 Перенесенные заболевания: в детстве переболела ветрянкой, ОРВИ не часто, около 1 раза в год. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подергался. Имеется патология щитовидной железы – узловой эндемический зоб впервые выявлен в текущем году; увеличение щитовидной железы II степени, назначены препараты йода . Фиброма матки. Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость эуфиллина.

Функциональное состояние органов и систем.

Общее состояние. Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Пациентка контактен. Положение активное, стремления к ортопноэ нет. Не мотивированные изменения массы тела, лихорадку в последнее время не отмечает. Отмечает мелькания «мушек» перед глазами и головокружения, что связывает с эпизодами повышения АД. Ощущения «ползанья мурашек», онемения частей тела, кожного зуда нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Отмечается наличие сухого кашля; кровохарканья, болей в грудной клетке, одышка возникает при небольшой физической нагрузке (подъёме на 1 лестничный пролёт), приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система. Отмечает наличие головных болей при значительном подъеме АД. Имеются приступы сердцебиения и одышки, возникающие как при нагрузке, так и в покое. Приступы сердцебиения могут сопровождаться болями в загрудинной области давящего характера ирадиирующие в левую лопатку. Больную беспокоят отёки на голенях и стопах усиливающиеся в вечернее время. В анамнезе 2 случая ОРМК .

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Насыщаемость нормальная. Жажду не отмечает, вкус во рту обычный. Жевание не нарушено. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжка после еды не беспокоит. Изжога, тошнота, рвота не отмечается.

Вздутия живота нет. Стул регулярный, самостоятельный. Кал оформленный, коричневого цвета, без остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Запоров нет.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области на данный момент не отмечает. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Поллакиурии, никтурии, дизурических явлений на момент курации нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, плоских костях нет. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними, повышения местной температуры, утренней скованности, ограничения объема или невозможности движений нет. Болей в мышцах не отмечает.

Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения, изменения кожи, пигментации, повышенной потливости нет. Волосяной покров свойственен данному полу. Нарушения первичных и вторичных половых признаков нет. Ощущения жара, «приливов» нет. Изменений в настроении (раздражительность, гневливость) не отмечает. Приступов учащенного сердцебиения нет.

Нервная система. Сон нарушен, вследствие ночных приступов тахикардии, по этой же причине происходят ночные пробуждения. Резкой смены настроения не наблюдает. Общителен. Память и внимание без нарушений. Зрение снижено (гиперметропия) – носит очки для чтения «+2,5», слух не нарушен. Обоняние, вкус сохранены.

Объективное обследование.

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Пациент контактен. Температура тела нормальная. Рост 155 см, вес 65 кг, конституциональный тип — нормостенический. ИМТ = 27 – небольшой избыток массы тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки – 2 см. Отмечается небольшая отечность области голени и стоп, а также отёки век. Видимые слизистые чистые, влажные, розового цвета. Окраска склер – белая.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности при ощупывании нет.

Суставы нормальной конфигурации, покраснения и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности нет. Форма черепа — мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные.

Рост пациента без особенностей. Стрий на коже нет, потемнения кожных покровов не отмечается. Повышенной жажды пациент не испытывает. Дали щитовидной железы увеличены до размеров дистальной фаланги большого пальца, мягкой консистенции, безболезненная.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, без выпячиваний и западений. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Тип дыхания смешанный. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

При аускультации дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, бронхофония не изменена. Хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, двучленный. Физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон громче I, определяется акцент II тона над аортой. Шумы, расщепление тонов не выслушиваются.

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-82.

АД 140/90 мм. рт. рт.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы влажные, розовая. Язвочек, трещин, сыпи на губах нет. Язык влажный, чистый. Десны розовые, не разрыхлены, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев спокоен. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается (симптом флюктуации отрицательный).

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

 При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9, 8, 7см. Пальпаторно край печени гладкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железапальпаторно не определяется, болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.

Мочеполовая система. Сглаженности, отека, покраснения в поясничной области нет. Почки не пальпируются, пальпация слабо болезненна. При поколачивании области почек отмечается небольшая болезненность, больше слева. Мочеиспускание свободное, дизурических явлений нет.

 Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон нарушен, всвязи с ночными приступами сердцебиения, память сохранена. Зрение ослаблено (в связи с возрастом пациента), коррекция очками. Слух сохранен.

 Эндокринная система: В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируются боковые доли щитовидной железы до размеров дистальной фаланги большого пальца.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: ГБ III ст. 2 ст. риск 4. Гипертонический криз.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Хронический пиелонефрит стадия латентного течения. Фиброма матки. Эндемический зоб.

Обоснование: ХСН IIа ф.к..

Предварительный диагноз эссенциальная артериальная гипертензия III стадия, 2 степени, риск 4 поставлен на основании

1) жалобы на головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах.

2) Анамнеза. Впервые эпизод повышения АД был выявлен при профилактическом осмотре в 1997 году. Повышение давления сопровождалось сильными головными болями, мельканием мушек перед глазами. Артериальная гипертензия носит постепенное прогрессирующее течение с повышением давления до 170/120 мм.

3) На основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой.

Вторая степень поставлена исходя из повышения АД до 170/120 мм.рт.ст. (от 160 до 179);

III стадия исходя из того, что есть объективные признаки повреждения органов-мишеней при наличии симптомов с их стороны, в данном случае имеется ОРМК мозговой инсульт в 1995 и 2011 годах.

Риск 4 поставлен так как у больной имеются ассоциированные с гипертонией заболевания два перенесённых инсульта в анамнезе. Возраст больной более 60 лет.

Диагноз гипертонический криз ставится исходя из анамнеза больной и жалоб на момент поступления

• внезапное начало в течение 30 минут

• уровень артериального давления индивидуально высокий 170/120 мм.рт.ст. , при постоянном уровне давления в 110/70 мм.рт.ст. ( поддерживается на гипотензивной терапии ).

• наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения)

• наличие жалоб со стороны мозга (головные боли , головокружения , мелькание мушек перед глазами)

• наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость).

Предварительный диагноз ИБС. Стенакардия напряжения II фк поставлен на основании

приступы сердцебиения сопровождаемые одышкой и болями загрудиной давящего характера с иррадиацией в левую лопатку. Приступы возникают при небольшой физической нагрузке ( при подъеме на первый лестничный пролёт ). Продолжительность приступа около 10 минут.

2) анамнеза заболевания: приступ сердцебиения впервые появился в 1995 года – приступ сопровождался одышкой, общей слабостью и головокружением. Через полгода ( после инсульта ) к этой клинике добавились загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, связанные с физической нагрузкой. III фк стенокардии поставлен всвязи с заметное ограничение обычной физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100–200 м или при подъеме на один пролет стандартной лестницы обычным шагом в нормальных условиях.

Диагноз хронический пиелонефрит стадия латентного течения ставится на основании анамнеза заболевания:

В 2007 после перенесённого ОРЗ у больной появились дизурические явления — полакирия, ишурия, боли в области лона при мочеиспускании и при наполненном мочевом пузыре. В поликлинике был поставлен диагноз цистит. Цистит осложнился острым пиелонефритом с переходом в хроническое течение. В 2010 во время прохождения комиссии по поводу инвалидности было проведено УЗИ почек, была обнаружена киста левой почки. Операция не показана.

 Фиброма матки, узловой зоб поставлен на основе анамнеза.

Диагноз осложнение ХСН IIа поставлен исходя из

1) Жалоб больной на одышку, возникающую при нагрузке и в ночное время, отёки на ногах, увеличивающиеся к вечеру, эпизоды сухого кашля, тахикардия и тд.

План обследования больного.

1. ЭКГ (в приемном отд.) – для исключения ИМ. Появление характерных изменений: депрессия ST, монофазная кривая – признаки острейшей и острой стадии.

2. ОАК – клинический минимум – определить наличие анемии, признаков воспаления.

3. ОАМ – клинический минимум – позволяет заподозрить патологию со стороны почек, определить необходимость дальнейшего исследования почек.

4. БХК – определение уровня глюкозы и общего холестерина крови, что является обязательным в связи с возрастом пациента и наличием у него поражения ССС; АЛТ, АСТ, ЛДГ – определение синдрома цитолиза в миокарде.

5. Коагулограмма – количество тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, фибрин – для оценки гемостаза и риска развития тромбоэмболических осложнений.

6. Ренгенографию грудной клетки для определения изменений в лёгочной ткани, обусловленные ХСН.

7. Суточное мониторирование АД – определение колебаний АД в течение дня, уровень АД во время сна и бодрствования, покоя и нагрузке.

8. Холтеровское мониторирование ЭКГ – для определения характера нарушения ритма ( нарушения ритма имеют пароксизмальный характер).

9. УЗДГ БЦА – определение нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения.

10. УЗИ почек — для определения наличия изменении в почек, вследсвие хронического пиелонефрита, а также для определения активности процесса.

11. Осмотр глазного дна – консультация окулиста – определить специфические изменения сосудов сетчатки.

12. Определение уровня гормонов Т3, Т4 и ТТГ. Для исключения гипертиреоза, т.к. имеется тахикардия и патология щитовидной железы в анамнезе.

Обоснование основного клинического диагноза.

Основной диагноз: Эссенциальная артериальная гипертензия III ст., 2 ст., риск 4 ставится на основании: жалоб, анамнеза, физикального обследования, данных инструментальных и лабораторных исследований.

 Жалобы, данные анамнеза и физикального обследования подтверждающие основной диагноз приведены выше.

Стадия III поставлена на основании данных анамнеза больной, объективного обследования (см выше).

Степень 2 поставлена на основании данных объективного обследования, значений АД (см выше).

Риск 4 поставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра(см.выше) и данных инструментальных анализов.

Сопутствующие заболевания: : ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Хронический пиелонефрит стадия латентного течения. Фиброма матки. Эндемический зоб. Основываются на жалобах больной, данных анамнеза, объективного исследования ( см. выше ).

Осложнения: ХСН 2а — основываются на данных анамнеза и объективного исследования.

Дифференциальный диагноз.

Нужно дифференцировать эсенциальную гипертонию от вторичных «симптоматических» ипертоний.

 Почечная – при паренхиматозных нефропатиях (хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите, поликистозе почек, амилоидозе почек, заболеваниях соединительной ткани); при реноваскуляных нефропатиях (атеросклерозе, аортоартериите, фибромускулярной дисплазии почечных артерий, закупорке почечных артерий тромбом или эмболом); при опухолях почек, продуцирующих ренин. У больной имеется хронический пиелонефрит фаза латентного течения. Однако пиелонефрит возник много позже появления ГБ, что исключает вторичный характер заболевания.

Эндокринная –при феохромоцитоме; первичном гиперальдостеронизме (синдром Конна); вненадпочечниковых хромаффинных опухолях; сидроме Иценко-Кушинга; гиперпаратиреозе; тиреотоксикозе. Эндокринной патологии у больной невыявлено, кроме эндемического зоба, возникновение подъёмов АД для которого не характерно.

Гемодинамическая — при коарктации аорты; открытом артериальном протоке; недостаточность аортального клапана; полной атривентрикулярной блокаде; застойной сердечной недостаточности.

Нейрогенная –при повышении внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт); энцефалите, менингите. У больной имеются два инсульта в анамнезе и повышение АД впервые выявлено именно после первого инсульта, но для нейрогенной гипертензии характерно злокачественное прогрессирующее течение при отсутствии выраженного эффекта от стандартной антигипертензивной терапии. Всё это позволяет исключить нейрогенный характер АГ.

Лекарственная (ятрогенная)- в результате приема контрацептивов, содержащих эстрогены, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфедрина или отмены антигипертензивных препаратов (например, клофелина, бета-адреноблокаторов). Лекарственная терапия вышепредставленными препаратами не проводилась.

Токсическая — при злоупотреблении алкоголем; остром отравлении свинцом и др. Вредные привычки, случаи контакта с тяжёлыми металлами с возможностью отравления больная отрицает. На работе вредностей, обусловленных токсическими веществами не было.

У данной больной отсутствуют выше перечисленные клинические признаки. Из этого можно сделать вывод, что больной страдает эссенциальной артериальной гипертензией.

Лечение заболевания.

Общие принципы лечения АГ:

А.Немедикаментозное лечение

1.Диета с ограничением поваренной соли (менее 6 г/сут), ограничение жиров и простых углеводов; коррекция массы тела, избегать употребления продуктов содержащих большое количество жиров и легкоусваяемых углеводов, жирных сортов мяса , кондитерских изделий, сливочного масла, плавленые сыры, шоколад; показаны продукты с высоким содержанием клетчатки – сырые фрукты и овощи.

2. Физические нагрузки в тренирующем режиме.

 3.Соблюдение режима труда и отдыха.

4.Другие методы немедикаментозного лечения: аутотренинг, акупунктура, физиотерапия (электросон), фитотерапия.

Немедикаментозное лечение показано всем больным. На ранних стадиях заболевания и при незначительном повышении АД может нормализовать АД без медикаментозной коррекции.

В. Лекарственная терапия.

1) Диуретики. Для лечения АГ применяют: тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, клопамид); петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, пиретанид); калийсберегающие диуретики (спронолактон, триамтерен, амилорид). Механизм гипотензивного действия диуретиков заключается в том, что повышение выделения ионов натрия с мочой приводит к уменьшению объема плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижениеАД.

2) Ингибиторы АПФ делятся на активные вещества (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства (эналаприл, рамиприл, цилазаприл, трандолаприл). Механизм действия данной группы препаратов заключается в блокировании превращения неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме, в результате чего происходит снижение АД

3) адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, окспренолол). Антигипертензивное действие адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой 1-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза возодилатирующих ПГ, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Также препараты данной группы снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда). 1-адреноблокаторы делятся на селективные 1- и неселективные 1- 1 2-адреноблокаторы. Также препараты данной группы подразделяют на обладающие внутренней симпатомиметической активностью (окспреналол, пиндолол, ацебутолол), не имеющие такой активности (пропроналол, надолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол), обладающие вазодилатирующим эффектом (карведилол, целипролол, небиволол). (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем).

4) Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, верапамил и др). Механизм действия этой группы препаратов заключается в ингибировании поступления ионов кальция в клетку в период деполяризации мембраны, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток сосудов (преимущественно артериол). Блокаторы медленных кальциевых каналов делятся на производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламины.

Общие принципы лечения ИБС

Немедикаментозное лечение:

А) Лечебное питание

 — диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством белка и витаминов. Ограничение потребления соли. Стол №10.

Б) Физиотерапия

 — гальванизация для улучшения кровотока за счет улучшения микроциркуляции, вазодилятаторный эффект,

 — электрофорез для потенцирования эффекта гальванизации (с MgSO4),

 — ультрасонтерапия для активации парасимпатической нервной системы.

 — амплипульстерапия для сосудорасширения.

В) Ограничение эмоциональной и физической нагрузки.

Г) лекарственную терапию

 — органические нитраты, для снятия коронароспазма, снижения потребности миокарда в кислороде, снижения преднагрузки на сердце. Уменьшение объема левого желудочка; снижение АД; уменьшение выброса. Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм на периферии. Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне. Снижение диастолического давления в левом желудочке.

 Лучше в виде спрея менее выражены побочные эффекты в виде головных болей.

 — селективные β1- адреноблокаторы для снижения величины сердечного выброса и уменьшения сократительной способности миокарда, уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-адреноблокаторов может нейтрализовать действие на ЧСС.;

 — антагонисты Са – для снижения потребности миокарда в кислороде, снижения преднагрузки на сердце, сократимости сердца, снятия коронароспазма;

 — ингибиторы АПФ, для снижения пред- и постнагрузки, профилактики сердечной недостаточности;

-антиагреганты, для профилактики агрегации тромбоцитов (Ацетилсалициловая кислота).

Д) Лечебная физкультура.

Лечение данного больного

Селективные бета1-адреноблокаторы. Снижают ЧСС, уменьшение сердечного выброса и снижения АД. Способствует контролю приступов сердцебиения свойственных данной больной. Являются препаратами первой линии при лечении ИБС, снижают преднагрузку, улучшают доставку кислорода сердцу.

Rp.: Tab.Koncori 0,01

 D.t.d. N 20

 D.S. По 1 т аблетки 1раз в сутки после еды.

Органические нитраты. Механизм действия — Понижение тонуса вен, понижение АД и сопротивления легочных артерий, повышение емкости вен, уменьшение венозного

притока к сердцу, уменьшение желудочкового объема и давления, понижение энддиастолического давления, уменьшение преднагрузки и посленагрузки  Понижение потребности миокарда в кислороде.

Rp.: Sprey “Nitrocor” № 1

D.S. 1 дозу ( 0,4 мг нитроглицерина), под язык на фоне задержки дыхания. При необходимости применяют повторно с 5-минутними интервалами.

 Ингибиторы АПФ. Механизм действия блокирует превращение неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II под влиянием АПФ, что приводит к ослаблению его вазоконстрикторного действия, снижению образования альдостероно и задержки жидкости в организме  снижение АД.

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

 При кризовых подъёмах:

Rp.: Kaptoprili 0,025

D.t.d. N 20 in tab.

S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД, сублингвально (под язык).

 Антиагреганты. Снижают вязкость крови, улучшают её реологические свойства и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу. У больной имеется 2 ишемических инсульта в анамнезе, поэтому назначение антиагрегантов положительно скажется на перфузии ткани мозга :

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5

D.t.d. N 20 in tab

D.S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день.

 Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d. N 20 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Препараты калия и магния. Для нормализации электролитного баланса в организме, способствует нормализации сердечного ритма и уменьшения кислородное голодание сердечной мышцы. Комплексная терапия ИБС.

Rp.: Asparcami 0,375

D.t.d. N 50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

 Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d. N 20

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Эпикриз

Больная Лебедева Галина Ивановна 63 года находилась на лечении в МСЧ №1 с диагнозом ГБ III ст. 2 ст. риск 4. Гипертонический криз. ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Поступила 16 октября 2011 в экстренном порядке с жалобами на острый внезапновозникший эпизод повышения давления до 170/120 мм.рт.ст. Приступ сопровождался тахикардией ,одышкой, интенсивной головной болью, шумом в ушах и мельканием мушек перед глазами. Имелись резко выраженные вегетативные расстройства в виде озноба, дрожи, потливости.

При сборе анамнеза выяснилось, что больная страдает АГ в течении 15 лет со средним повышением давления до 140/90 мм.рт.ст. , в последнее время давление, благодаря регулярному применению назначенных препаратов АД стабилизировалось на 110/70 мм.рт.ст. Криз возник на фоне эмоциональной перегрузки.

Среди сопутствующих патологий ИБС. Стенакардия напряжения III фк. Хронический пиелонефрит в стадии латентного течения. Эндемический зоб. Фиброма матки.

В стационаре было проведено обследование больной с назначением ОАК, ОАМ, БХ крови, мониторирование АД, анализ гормонов, ЭКГ, УЗИ почек и т.д. В результате был поставлен основной диагноз:

Основное заболевание: ГБ III ст. 2 ст. риск 4. Гипертонический криз.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенакардия напряжения II фк. ЦВБ. ПОНМК.

Хронический пиелонефрит стадия латентного течения. Фиброма матки. Эндемический зоб.

Обоснование: ХСН IIа ф.к..

Назначено лечение исходя из основного и сопутствующего заболеваний. Выписаны: Tab.Koncori 0,01, Sprey “Nitrocor” № 1, Tab. Enalaprili 0,01, Tab. Ac. Acethylsalicilici 0,5, Tab. Verapamili 0,08, Tab. Asparcami 0,375, Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Состояние больной стабилизировано АД 110/70 мм.рт.ст. , пульс 78 в мин., снизилась частота приступов сердцебиения. Больная отмечает субъективное улучшение своего состояния. Продолжается лечение пациентки.

Список использованной литературы.

1. Гребенев А.Л., Пропедевтика внутренних болезней, Москва «Медицина», 1995.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1987.

3. Воробьева А.И. , Справочник практического врача, 1 и 2 том, Москва, «Медицина», 1992.

4. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. Москва, «Медицина», 1988.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни, Москва 2006г.

6. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, Москва 2008г.

Источник: ReferatBank.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.