Правила формулировки диагноза


ВВЕДЕНИЕ
В стандарте представлены правила формулировки и оформления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления (сличения), оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти в соответствии требованиями МКБ-10, нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития РФ.
Этому стандарту необходимо следовать в своей работе, как врачу-клиницисту, так и патологоанатому. В соответствие с принципом консенсуальности стандартизации в здравоохранении, результаты апробации стандарта позволят его усовершенствовать и принять решение о целесообразности его введения в качестве нормативного документа.
Часть 1 стандарта посвящена общим положениям, последующие части содержат правила формулировки диагнозов и их кодирования при конкретных заболеваниях разных классов в соответствие с требованиями действующих классификаций (в настоящее время – МКБ-10) и номенклатурой болезней.
Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация – основа управления качеством медицинских услуг.


з внедрения в практику унифицированного стандарта по формулировке и оформлению диагнозов (как и другой учетно-отчетной медицинской документации) невозможны объективная сертификация, аккредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.
Представленные в стандарте требования к формулировке и оформлению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставлению (сличению), а также медицинского свидетельства о смерти обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.
В часть 1 стандарта не вошли общие требования (стандарт) оформления медицинской документации при оказании педиатрической помощи (плоды, новорожденные и мертворожденные), которые находятся в разработке и которым будет посвящена одна из специальных частей этого издания.
Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно- диагностической работы медицинских организаций, зависит отунификации и точного соблюдения правил формулировки и кодированиязаключительных клиническихи патологоанатомических диагнозов, а также принципов их сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению медицинских свидетельств о смерти.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы – обязательная составная часть медицинской документации: карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия – медицинских, юридических и статистических документов. Правила формулировки диагнозов основаны на принципах медицинской информатики и требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время – десятого пересмотра
(МКБ-10).
МКБ-10 была принята
43-ей
Всемирной
Ассамблеей

Источник: metodich.ru


Транскрипт

1 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи (зав. заслуженный деятель науки РФ, проф. Верткин А.Л.) и кафедра патологической анатомии (зав. проф. Зайратьянц О.В.) ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Москва, 2017

2 Диагноз является заключительной частью процесса диагностики или формулируется на определенных этапах обследования больного (в условиях стационара или длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения), что отражается в медицинских документах (Медицинская карта амбулаторного больного, Медицинская карта стационарного больного). В гг. Российским обществом патологоанатомов и профильной комиссией по патологической анатомии Минздрава России утверждена серия национальных клинических рекомендаций по правилам формулировки диагноза при различных заболеваниях. В преамбуле рекомендаций содержаться положения, которые следует знать и обязательно применять каждому врачу, в том числе и на амбулаторном приеме.


еди них: 1. Диагноз это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней 2. Диагноз должен быть: нозологическим соответствующим международным номенклатуре и классификациям болезней развернутым, содержать дополнительную характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму, тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные; этиологическим и патогенетическим структурно оформленным рубрифицированным фактически и логически обоснованным (достоверным) своевременным и динамичным (в большей мере это касается заключительного клинического диагноза). 3. Функции диагноза: 1) медицинская: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания; 2

3 2) социальная: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи); 3) экономическая: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) 4) статистическая: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения 4.


брики диагноза: 1. Основное заболевание. 2. Коморбидные заболевания (конкурирующее, сочетанное, фоновое) наличии 3. Осложнения основного (и коморбидных при наличии) заболеваний. Подрубрика: Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения) 4. Сопутствующие заболевания. Особые ситуации: Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились. Не следует употреблять словосочетание «Состояние после» (операции и др.), а должно быть указано полное наименование той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения. Послеоперационными считаются все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства. Основное заболевание: это нозологическая форма (заболевание, травма, реже синдром), записанная в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которая явилась ведущей причиной лечебно-диагностических мероприятий, а, в случае смерти, 3

4 сама по себе или через обусловленные ей осложнения привела к летальному исходу.


нкурирующие заболевания это коморбидные нозологические единицы или травмы (реже синдромы), которыми также страдал пациент, и, в случае смерти, могли самостоятельно к ней привести. Сочетанные заболевания это коморбидные нозологические единицы или травмы (реже синдромы), которыми также страдал пациент, и, в случае смерти, отягощали течение основного заболевания и способствовали возникновению смертельных осложнений. Фоновые заболевания это коморбидные нозологические единицы или травмы (реже синдромы), которые этиологически не связаны с основным, но были причиной развития и отягощали течение основного, или конкурирующего, или сочетанного заболеваний. В случае ятрогении, фоновым заболеванием является то, по поводу которого проводилось медицинское вмешательство. Среди коморбидных состояний, в случае летального исхода, в качестве основного заболевания выделяют: Нозологическую форму, имеющую большую вероятность быть причиной смерти. Нозологическую форму более тяжелую по характеру течения и по осложнениям. При прочих равных условиях, нозологическую форму, более значимую в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекция, новообразования и т.д.). При прочих равных условиях, нозологическую форму, потребовавшую больших экономических затрат при лечении и обследовании. При прочих равных условиях, нозологическую форму, которая была выставлена в посмертном заключительном клиническом диагнозе (если формируется патологоанатомический диагноз). Основное заболевание может меняться в течении времени госпитализации и лечения больного. Не допускается в качестве основного заболевания указывать ранее выставленные диагнозы, если они были установлены на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод или не явились причиной смерти пациента. 4


5 Не допускается указание в качестве основного диагноза только групповые понятия, например: «Ишемическая болезнь сердца», «Цереброваскулярная болезнь», «Хроническая обструктивная болезнь легких» без расшифровки конкретной нозологической единицы: Острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, хронический гнойный обструктивный бронхит и т.д.. Не допускается подменять термином «токсический» алкогольные поражения органов (алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени, алкогольная энцефалопатия). Не допускается указания некорректных терминов: коронаросклероз, церебросклероз и т.д., а также неточностей: смешанная энцефалопатия, цирроз-рак печени, асцит-перитонит. Не допускаются сокращения в диагнозе (за исключением отдельных общепринятых, например, ИБС, ТЭЛА, ХОБЛ). Часть патологических состояний и кодов МКБ-10 недопустимо указывать в качестве основного заболевания в случае летального исхода (см. МКБ-10, Том 2, письма Минздрава России по правилам оформления медицинских свидетельств о смерти за гг.) Нерубрифицированный клинический диагноз считается непригодным для кодирования и статистического анализа, не подлежит сопоставлению с патологоанатомическим диагнозом.


этом случае может быть выставлено расхождение диагнозов 2 категории по субъективной причине. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО (И КОМОРБИДНЫХ) ЗАБОЛЕВАНИЙ это нозологические единицы, травмы, синдромы, симптомы и патологические процессы, которые связаны с основным (и коморбидными) заболеваниями, утяжеляют их течение и являются, нередко, непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов. Проявления основного заболевания стереотипны, включены в его синдромокомплекс, а осложнения индивидуальны. Граница между по- 5

6 нятиями «проявление» и «осложнение» основного заболевания не всегда четко определена. Например, синдром портальной гипертензии при циррозе печени алкогольного генеза или легочное сердце при ХОБЛ, более логично считать проявлениями основного заболевания, однако допускается перенос их в рубрику «Осложнения основного заболевания». При множественных осложнениях они должны излагаться в соответствии с патогенетической или хронологической последовательностью. В ряду осложнений основного заболевания выделяют: Главное осложнение это осложнение, которое привело к развитию тяжёлых структурно-функциональных изменений, создавших угрозу для жизни больного (смертельное осложнение).


омежуточное осложнение это одно из предшествующих осложнений, ставшее прямой причиной главного осложнения. В случае смерти больного главное (смертельное) осложнение трактуется как непосредственная причина смерти. Первоначальной причиной смерти при этом является само основное заболевание. Диагностика смертельных осложнений не менее важна, чем основного заболевания, так как борьба с ними, успешное их лечение дает возможность продлить жизнь больного. Определенная самостоятельность осложнений, особенно главных, предполагает и самостоятельную терапию, часто не имеющую прямого отношения к патогенетическому лечению основного заболевания (например, назначение ингибиторов минералокортикоидных рецепторов при ХСН у больных с ИБС и АГ). Собственно, последнее обстоятельство и объясняет необходимость выделения осложнения в качестве отдельной строки диагноза. В некоторых случаях осложнение приобретает статус самостоятельного заболевания, обозначаемого в МКБ-10 как нозологическая форма. Сопутствующие заболевание не имеет причинно-следственной связи с основным и коморбидными заболеваниями, уступает им в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти в случае летального исхода. Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже синдромами). По по- 6

7 воду этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия.


путствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА НА ПРИМЕРЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ НА ДОМУ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ I. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Что нужно обязательно знать: 1. ИБС это групповое понятие, которое всегда требует дальнейшей расшифровки, т.е указания конкретной нозологической формы 2. Стенокардия (любая форма) это диагноз только при жизни пациента (этапный, при выписке), но запрещенный для заключительного клинического диагноза в случае летального исхода 3. Не все понятия и коды МКБ-10 допустимо использовать для формулировки диагноза. 4. Клиницист указывает атеросклеротическое поражение коронарных артерий только при наличии данных коронароангиографии, причем как проявление той или иной нозологической единицы из группы ИБС 5. Нет диагноза атеросклероз, атеросклероз (коронарных артерий и т.д.) не может быть и фоновым заболеванием. 6. Не допускается в любой рубрике диагноза употребление некорректных терминов: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз» и т.д. 7. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) и, часто, сахарный диабет являются фоновыми заболеваниями для нозологических единиц из группы ИБС 8. Недостаточность кровообращения всегда осложнение 9. Фибрилляция предсердий при жизни пациента может быть отнесена как в рубрику основного заболевания, так и осложнений, тогда как в случае смерти только осложнений 10. Хроническая аневризма левого желудочка у пациента с постинфарктным кардиосклерозом указывается в рубрике «основное заболевание», а в острой стадии инфаркта миокарда острую аневризму расценивают как осложнение основного заболевания. 7


8 1. Основное заболевание: ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (дата). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (степень, степень риска). Осложнения основного заболевания: Кардиогенный шок (полная характеристика). Сопутствующие заболевания: Хроническая ишемия головного мозга. 2. Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (перенесенный острый инфаркт миокарда дата). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (степень, степень риска) Ожирение 2 ст. Осложнения основного заболевания: Двусторонняя очаговая сливная пневмония в VI-X сегментах (этиология). Недостаточность кровообращения (стадия, функциональный класс). Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. 3. Основное заболевание: ИБС: Острый повторный инфаркт миокарда (дата). Постинфарктный кардиосклероз задней стенки (перенесенный острый инфаркт миокарда дата). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (степень, степень риска) (Сахарный диабет 2 тип (целевой HbA1с %). Осложнения основного заболевания: Недостаточность кровообращения (стадия, функциональный класс). Хроническая болезнь почек (стадия, СКФ). Острые эрозии желудка с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия (степень тяжести). Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. Эмфизема легких. 8

9 4. Основное заболевание: ИБС: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Эндо-Э- ФИ и РЧА (расшифровать сокращения) устья легочных вен от (дата). Пароксизмальная форма трепетания предсердий. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (степень, степень риска). Осложнения: Очередной пароксизм трепетания предсердий от (дата) купированный электроимпульсной терапией (расшифровать сокращения). II. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (ЦВБ) Что нужно знать: 1. Деменция устанавливается только прижизненно, врачом психиатром. 2. Недопустимо наличие в свидетельстве о смерти записи сосудистой деменции одной строкой без уточнения логической последовательности, а также выбор сосудистой деменции в качестве первоначальной причины смерти вне связи с цереброваскулярными болезнями. 3. Нозологические единицы из группы ЦВБ исключают, если выявленные повреждения головного мозга и их исходы обусловлены: васкулитами различной этиологии, тромбоэболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного или ревматического эндокардитов, кроме атеротромботического инсульта, когда источник тромбоэмболов-атеросклеротически измененные прецеребральные или церебральные артерии или кардиоэмболического когда источник тромобоэмболов левое предсердие, часто при фибрилляции предсердий), травмой, опухолью или метастазами опухолей, системными заболеваниями и др. 9

10 ПРИМЕРЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА: 1. Основное заболевание: Сосудистая деменция. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь (степень, степень риска) Осложнения основного заболевания: Кахексия Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2. Основное заболевание Хроническая ишемия головного мозга Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, ст. ремиссии. Осложнения: Хроническая почечная недостаточность. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация и давность перенесенного инфаркта) Гиперплазия предстательной железы. Операция аденэктомия в 1990г. постоянный уретральный катетер. 3. Основное заболевание: Повторный ишемический инфаркт головного мозга в области левой теменной доли Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа: глюкоза крови: 21,1ммоль/л.; Диабетический гломерулосклероз. Ожирение 2 ст. Осложнения: Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Гамартома 10 сегмента правого легкого. Камни желчного пузыря. Левосторонняя мастэктомия в 1997г по поводу рака. 4. Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга в области левого полушария (кардиоэмболический) Фоновое заболевание: ИБС: фибрилляция предсердий, атеросклеротический кардиосклероз. 10

11 Осложнения: Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. 5. Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии кардиоэмболический патогенетический вариант (дата). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: 1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. 2. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: НК 2 б. Отек головного мозга, дислокационный синдром. 6. Основное заболевание: Инфекционный эндокардит (подострый, левосторонний, протезированного аортального клапана, нозокомиальный, активный). Операция по поводу (дата). Осложнения: Тромбоэмболический синдром: ишемический инсульт в бассейне правой передней мозговой артерии (дата), инфаркты обеих почек и селезенки. Отек головного мозга с дислокационным синдромом. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия: ИВЛ суток, операция трахеостомии (дата), катетеризация левой подключичной артерии (дата), непрямой массаж сердца. 7. Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне левой передней мозговой артерии, неуточненный патогенетический вариант (от дата). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнение: Отек головного мозга с дислокационным синдромом. 11

12 8. Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, неуточненный патогенетический вариант (дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Отек головного мозга с дислокационным синдромом. Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия 9. Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, атеротромботический патогенетический вариант (дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга Конкурирующее заболевание: ИБС: Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (дата развития). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Двусторонняя (внутрибольничная) нижнедолевая очаговая пневмония. Отек легких и головного мозга. 10. Основное заболевание: ИБС: Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (дата). Конкурирующее заболевание: Ишемический инсульт в бассейне левой передней мозговой артерии, неуточненный патогенетический вариант (дата). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Отек легких и головного мозга. 11. Основное заболевание: Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние от (локализация, объем крови, дата развития). Разрыв аневризмы передней соединительной артерии. Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия. Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокационным синдромом. 12

13 12. Основное заболевание: Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (локализация, объем крови, дата развития). Разрыв атеросклеротической аневризмы передней соединительной артерии. Атеросклероз артерий головного мозга (характеристика поражения артерий). Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия. Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Осложнения: Прорыв крови в желудочки головного мозга. Отек головного мозга с дислокационным синдромом. 13. Основное заболевание: Геморрагический инсульт по типу внутримозгового кровоизлияния в правое полушарие головного мозга (объем гематомы, дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Прорыв крови в желудочковую систему. Отек головного мозга с дислокационным синдромом. Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. 14. Основное заболевание: Поздний восстановительный период геморрагического инсульта по типу внутримозгового кровоизлияния в правое полушарие головного мозга (дата развития). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Двусторонняя (внутрибольничная) тотальная очаговая пневмония. Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. 15. Основное заболевание: ИБС: Острый инфаркт миокарда с подьемом сегмента ST от (дата). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. 13

14 Осложнение: Отек легких и головного мозга. Сопутствующие заболевания: Последствия перенесенного ОНМК от (дата). 16. Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Двусторонняя (внутрибольничная) тотальная очаговая пневмония. Сопутствующие заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (дата инфаркта миокарда). 17. Основное заболевание: Дисциркуляторная энцефалопатия. Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Двусторонняя внутрибольничная тотальная очаговая пневмония. Сопутствующие заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (дата инфаркта миокарда). 18. Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга (или при наличии психиатрического диагноза сосудистая деменция с ее видом, стадией и характеристикой). Атеросклероз артерий головного мозга. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения основного заболевания: Кахексия. Сопутствующие заболевания: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (дата инфаркта миокарда). 19. Основное заболевание: Сосудистая деменция (вид, стадия, клиническая характеристика). Атеросклероз артерий головного мозга. 14

15 Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4. Осложнения: Правосторонняя тотальная очаговая пневмония. III. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Современный онкологический диагноз состоит, как правило, из нескольких компонентов. Структуру онкологического диагноза можно представить следующим образом: 1) характеристика патологического процесса; 2) характеристика клинико-морфологического варианта болезни; 3) локализация процесса; 4) стадия заболевания, характеризующая распространенность процесса; 5) характеристика лечебного воздействия. Что нужно знать: 1. Основным заболеванием считают опухоль, по поводу которой проводили обследование или лечение. 2. При формулировке диагноза у онкологического больного используют только номенклатуру, приведённую в МКБ-10. Обязательно указание нозологической единицы и органа поражения. Следует избегать таких диагнозов, как «опухоль гепатодуоденальной зоны» и др. 3. В соответствии с современными классификациями диагноз онкологического заболевания должен обязательно сопровождаться указанием распространённости опухоли (стадии, TNM). 4. Отражение этапов лечения злокачественного новообразования. Все методы воздействия на опухоль должны указываться в окончательной формулировке диагноза. 5. Хирургическое вмешательство необходимо рассматривать как прямое последствие онкологического заболевания и считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 нед после операции. ПРИМЕРЫ ТИПИЧНОГО ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА У ВЫПИСАННОГО БОЛЬНОГО 1. Основное заболевание: Диффузный рак (перстневидноклеточный гистологически) нижней трети желудка I стадии (T2N0M0); операция резекции желудка по 15

16 Бильрот 1 в мае 2003 г. Рецидив опухоли, карциноматоз брюшины: два курса химиотерапии в 2004 г.; частичная ремиссия. Осложнения: Рецидивирующее желудочное кровотечение. Двусторонняя очаговая пневмония (локализация, этиология). Сопутствующие заболевания: Пневмосклероз, эмфизема лёгких. 2. Основное заболевание. Первично-множественный метахронный рак: 1. Циркулярный рак (умеренно дифференцированная аденокарцинома гистологически) сигмовидной кишки III стадии, T2N1M0; операция левосторонней гемиколэктомии в 2004 г. и два курса химиотерапии в 2005 г. 2. Периферический рак (мелкоклеточный гистологически) верхней доли правого лёгкого II стадии, T3N0M0; операция верхней лобэктомии в 2001 г. Осложнения: Двусторонняя очаговая пневмония (локализация, этиология). Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит. ПРИМЕРЫ ТИПОВЫХ ФОРМУЛИРОВОК ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА В РАБОТЕ АМБУЛАТОРНОГО ВРАЧА Основная причина смерти Возможные осложнения Смерть у больных с хроническими формами ИБС Недостаточность кровообращения, Фибрилляция предсердий, ТЭЛА, Рецидивирующая сердечная астма, Очаговая пневмония. Смерть у больных с хронической ишемией мозга или у перенесших ОНМК Отек головного мозга ТЭЛА, Очаговая пневмония. Смерть больных с онкологическими заболеваниями Раковая интоксикация, Раковая кахексия. ТЭЛА, Очаговая пневмония, Анемия. Отек головного мозга. 16

17 Стандартные ошибки при формулировки диагноза При анализе медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни стационарных больных) часто выявляется небрежное отношение к формулировке клинического диагноза, что может приводить к расхождению клинического и патологоанатомического диагнозов, возникновению юридических проблем. При анализе амбулаторных карт выявлены следующие стандартные ошибки формулировки диагнозов: Сокращения в диагнозе ГБ, ПИКС, АКС, ЦВБ, ДЭП, ХИГМ, ХСН. Отсутствует рубрификация диагноза. Не диагностируются осложнения (недостаточность кровообращения, ТЭЛА и др.). Не указывается нозологическая единица из группы ИБС, либо без достаточных оснований диагностируется атеросклеротический кардиосклероз. Стадия и степень гипертонической болезни указывается неправильно. Не выносятся в диагноз, при наличии указаний в амбулаторной карте, фибрилляция предсердий, кахексия, длительная иммобилизация. В одном диагнозе одновременно указываются несколько нозологических единиц из группы ИБС, или группы ЦВБ и т.д. Основные причины, приводящие к неправильной формулировке клинического диагноза: недоучет клинических и анамнестических данных; неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования; недоучет или переоценка заключения консультанта. Вместо эпилога: «Пусть те, кто протестует против вскрытия тел, до конца осознают своё заблуждение. Когда причина болезни неясна, возражения против вскрытия тела, обречённого стать пищей червей, не только ничем не помогают безжизненной плоти, но причиняют огромный вред остальному человечеству, поскольку препятствуют приобретению врачами знаний, быть может, необходимых для помощи людям, страдающим той же болезнью» 17

18 Не меньшего порицания заслуживают и те чересчур чувствительные врачи, которые по лености или брезгливости предпочитают оставаться во тьме невежества, нежели тщательно и усердно искать истину; они не понимают, что, поступая так, становятся виновны перед Богом, перед самими собой и перед обществом в целом» БОНЕ (BONET) ТЕОФИЛЬ ( ): швейцарский врач, один из основоположников клинико-анатомического направления в медицине. Придворный медик герцога Генриха Орлеанского. В 1679 издал соч. «Морг, или Практическая анатомия на основании вскрытия трупов больных» первый в истории медицины труд по вопросам морфологической картины болезней. 18

19 19

20 20

Источник: docplayer.ru

Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обсле­дуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состоя­ние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Для чего нужно правильно оформлять диагноз?

1. Для систематизации полученных анамнестических и клинических сведений о больном. В результате их анализа, обобщения и сравнения врач устанавливает причинно-следственные отношения между имеющимися фактами с выделением основных единиц материала. Решение этой задачи делает возможным назначение и проведение лечения, а при необходимости – противоэпидемических мероприятий.

2. Точное соблюдение правил оформления клинических и патологоанатомических диагнозов необходимо для получения достоверных статистических данных о причинах смерти населения, качестве лечебной и диагностической работы медицинских учреждений.

3. Диагноз является важнейшей частью медицинской документации, на основании которой решаются экономические вопросы страховой медицины, оценивается медицинская помощь при принятии решений юридического характера.

4. Понятный и полноценный диагноз нужен для предоставления информации при передаче пациента для наблюдения или лечения в иной стационар (поликлинику) или другим специалистам.

5. Унификация оформления клинического и патологоанатомического диагнозов делает возможным их сопоставление при проведении клинико-анатомического анализа.

6. Диагноз в истории болезни, амбулаторной карте, протоколе патологоанатомического или судебно-медицинского исследования служит критерием качества работы врача, показателем его профессионального уровня.

Правила формулировки диагноза разработаны в соответ­ствии с нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития Российской Федерации, обсуждены и приняты рабочей группой по разработке данного стандарта, организованной Федеральной службой по надзору в сфе­ре здравоохранения и социального развития (2006г.).

Требования к оформлению заключитель­ного клинического и патологоанатомического диагнозов едины и обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.

Любой диагноз должен соответствовать единым классификационным требованиям. Без этого невозможны статистический анализ, разработка мер профилактики заболеваний, определение направлений развития медицинской науки и практики. С 1 января 1993г. в работе учреждений здравоохранения Российской федерации применяется десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), рекомендованный на 43-й сессии ВОЗ. Данная классификация, созданная на основе разных принципов (нозологический, органо-системный, синдромный, этиологический, патогенетический), не всегда удобна в практической работе. Но это не отменяет основное правило формулировки клинического и патологоанатомического диагноза – соответствие его требованиям МКБ-10. Согласно этому диагноз начинается с «ключевых слов» – нозологической единицы (основное заболевание), имеющейся в номенклатуре болезней и доступной для кодирования [Г.Г. Автандилов 2004]. Господство нозологического принципа при составлении и формулировке диагноза общепризнано. В настоящее время выделено более 30 000 нозологических единиц.

Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией, патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ОТ № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ Российской Федерации от 22.01.01 №12).

Поскольку МКБ-10 содержит не только нозологические единицы, но синдромы, патологические состояния, условия получения травм и т.п., не вся включенная в нее патология может выступать в качестве основного заболевания.

Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»).

Таким образом, основным отличием синдрома от нозологической единицы является отсутствие у него определенной, специфической этиологии. Один и тот же синдром может включаться в несколько нозологических форм. Синдромный подход к распознаванию болезней не может заменить нозологического. Синдромным должно быть мышление, диагноз же должен быть нозологическим. Однако в ряде случаев в связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза нозологии диагноз вынужденно возглавляется не нозологической единицей, а её эквивалентом – синдромом (синдром Гудпасчера, Кавасаки, Такаясу и т.д.).

Кроме нозологического в основе построения клинического и патологоанатомического диагнозов должны лежать такие общие принципы, какэтиологический и патогенетический. Как клинический, так и патологоанатомический диагноз не должны сводиться к беспорядочному перечислению выявленных заболеваний, патологических процессов, симптомов, синдромов. Одним из обязательных условий правильного оформления диагноза, должна быть патогенетическая и хронологическая (временная) последовательность звеньев патологического процесса, раскрывающая их причинно-следственные отношения.

Важнейшим требованием к оформлению диагноза является его структурность. Диагноз должен быть рубрифицирован, т. е. все патологические процессы располагаются в нем в соответствующих рубриках. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны иметь три рубрики:

Источник: studopedia.ru

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО, КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

1. Диагнозы должны быть унифицированы и точно соответствовать правилам формулировки и кодирования. При формулировки диагноза должен быть использован «унитерм» – название болезни, синдрома или травмы, в строгом соответствии с предлагаемыми унифицированными в МКБ-10 терминами с дальнейшим уточнением стадии и формы заболевания. Например, нельзя писать: «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу». В МКБ-10 экспертами ВОЗ предлагается иной термин: «Внутримозговое кровоизлияние», которому соответствует буквенно-цифровые коды (I 61.0-9).

2. Не все понятия и коды МКБ-10 можно использовать в качестве основного заболевания при формулировке заключительного клинического (и патологоанатомического) диагноза в случае смерти больного. В качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) используют лишь то, которое непосредственно или через свои осложнения привело к смерти пациента. Непосредственная причина смерти должна рассматриваться как осложнение основного заболевания.

3. Диагнозы должны быть рубрифицированы. Иными словами состоять из трех рубрик:

1) рубрика основного заболевания,

2) рубрика осложнений основного заболевания,

3) рубрика сопутствующей патологии (с указанием важнейших сопутствующих заболеваний). Каждая из рубрик имеет свои особенности. Основное заболевание Основное заболевание может быть монокаузальным или бикаузальным. Большее количество диагнозов в основном заболевании не указывают. Если у больного более 2-х серьезных заболеваний, существенно повлиявших на смертельный исход, то выделяют 2 заболевания, по поводу которых проводили наиболее значимые лечебно- диагностические мероприятия, остальную патологию указывают в рубрике важнейших сопутствующих заболеваний.

Монокаузальное основное заболевание – это конкретная нозологическая форма (или ее эквиваленты), записанная в терминах, предлагаемых в МКБ-10, которое, по мнению врача, явилось первоначальной причиной смерти, т.е. само по себе или через ряд осложнений привело к смертельному исходу. Именно этот термин и соответствующий ему код болезни будет в дальнейшем сопоставляться с основным заболеванием патологоанатомического диагноза. В качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания) указывают лишь конкретную нозологическую форму. Здесь недопустимо использовать аббревиатуры или термины соответствующие групповым, или родовым классификационным понятиям (которые, нередко можно встретить перед нозологической формой), такие как: ИБС, ХИБС, ХИБМ, ЦВБ, ХОБЛ и др. – эти понятия включают целые группы нозологических форм, не имеют соответствующего кода, не подлежат статистическому учету, не определяют экономических затрат на диагностику и лечение конкретного заболевания, дают лишь обобщенную информацию о патогенезе заболеваний. Использование подобных терминов в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах не допускается и считается ошибкой. Диагноз основного заболевания должен быть конкретным: Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Бикаузальное основное заболевание – это 2 нозологические формы, определившие летальный исход. В таких случаях указывают «комбинированное основное заболевание», которое может быть представлено в трех возможных вариантах:

конкурирующими,

  • сочетанными

  • основным

  • фоновым заболеваниями.

Более 2-х нозологических форм в основном комбинированном диагнозе свидетельствует о недостаточно глубоком анализе танатогенеза. Основное комбинированное заболевание следует использовать как можно реже, лишь в исключительных случаях.

Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Например: инфаркт миокарда и кровоизлияние в головной мозг.

Сочетанными (сосуществующими) заболеваниями – называют такие заболевания, которые развивались у больного одновременно, играя ведущую роль в танатогенезе. Два этих заболевания взаимно отягощая друг друга, привели к смерти. При этом каждое из них, развиваясь в отдельности, не вызвало бы летального исхода. Например, сочетание (в случае смерти в послеоперационном периоде) хронической кровоточащей язвы желудка и постинфарктного кардиосклероза, или обострившиеся одновременно хронический обструктивный бронхит и хронический пиелонефрит.

Фоновым заболеванием называют такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Наиболее часто в качестве фонового заболевания используют гипертоническую болезнь и сахарный диабет. Гипертоническая болезнь является фоновым заболеванием у пациентов, страдающих ишемическими болезнями сердца или цереброваскулярными заболеваниями. Сахарный диабет также может явиться фоновым заболеванием для этих групп заболеваний. Кроме того, сахарный диабет ведет к вторичному иммунодефициту. Становясь фоновым заболеванием для развития или обострения пиелонефрита, туберкулеза и т.п.

При формулировке основного комбинированного заболевания, важно учитывать, что современная медицинская статистика (на сегодняшний день) в качестве первоначальной причины смерти может учитывать лишь то заболевание, которое выставлено в диагнозе на первом месте. В этих случаях эксперты ВОЗ предлагают на первое место помещать то, которое имело наибольшее значение в танатогенезе. Если врач не может с уверенностью судить о преобладании одного из этих заболеваний в танатогенезе, то на первое место можно поместить то, которое развилось наиболее остро или в более позднем периоде.

Осложнениями основного заболевания называют нозологические единицы, травмы, синдромы, симптомы и патологические процессы, которые непосредственно или косвенно связаны с основным заболеванием, но при этом не являются его проявлением. В этой рубрике все осложнения основного заболевания перечисляются в патогенетической или временной последовательности. Важнейшее, смертельное осложнение основного заболевания – непосредственную причину смерти, указывают последним.

Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, если они не явились результатом ошибочных действий и решающим фактором танатогенеза, превратившим их в основное заболевание, необходимо указывать в диагнозе. После перечисления осложнений основного заболевания, выделяют подрубрику: «Осложнения реанимационных мероприятий», Осложнения интенсивной терапии» или «патология лечения», указывая в ней повод и характер реанимационных или лечебных мероприятий, вызванные ими осложнения и результаты проводимого по их поводу лечения. Например: Проведение катетеризации правой подключичной вены в связи с острой сердечной недостаточностью. Ранение правой плевральной полости с развитием правостороннего пневмоторакса и коллапса правого легкого. Состояние после дренирования правой плевральной полости с эвакуацией воздуха и полным расправлением легкого.

При равных условиях используют третье правило – на первое место выносят то заболевание, которое имеет наибольшее значение в социальном или санитарно-эпидемиологическом аспекте. Если врачу не удается выявить приоритет одного из этих заболеваний, то следует учитывать профильность отделения или экономические затраты на лечебно- диагностические мероприятия для каждого из них. Например, если больной с трансмуральным инфарктом миокарда и кровоизлиянием в головной мозг лечился в отделении экстренной сосудистой неврологии, то на первом месте лучше выставить кровоизлияние в головной мозг.

При формулировке осложнений необходимо использовать лишь те термины, которые предложены в МКБ-10, четко отражающие определенные синдромы и симптомы. При этом следует указывать именно осложнения основного заболевания, а не механизм смерти. Например, желательно избегать терминов: «сердечная недостаточность» или «интоксикация». Тогда как термины «острая сердечная недостаточность», «раковая интоксикация» или «перитонит», «острая постгеморрагическая анемия» – вполне уместны и должны присутствовать в рубрике осложнений основного заболевания. Иногда граница понятий проявление и осложнение основного заболевания недостаточно четко определена. Так, при формулировке осложнений, некоторые трудности может вызвать вопрос: портальная гипертензия при циррозе печени, метастазы рака желудка, хроническое легочное сердце при хроническом обструктивном бронхите – проявление или осложнение основного заболевания? Единого мнения на этот счет нет. Мы полагаем, что все перечисленное является осложнениями основного заболевания. Однако в клинических и патологоанатомических диагнозах нередко встречается необоснованный перенос ряда проявлений основного заболевания в рубрику его осложнений и наоборот.

Сопутствующие заболевания–это одна или несколько нозологических единиц, которые к моменту смерти не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали непосредственного участия в танатогенезе, хотя по поводу этих заболеваний в ходе последнего эпизода оказания медицинской помощи проводились определенные лечебно- диагностические мероприятия. Важно учитывать, что сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений. Косвенную связь можно найти практически между всеми заболеваниями, имевшимися у умершего пациента, однако это не повод чрезмерно расширять рубрику основного комбинированного заболевания и исключать их из рубрики важнейших сопутствующих заболеваний. В этой рубрике все сопутствующие заболевания перечисляются последовательно, по мере убывания их значимости для конкретной нозологической формы, выставленной в основном заболевании. Например, в случае смерти от хронического панкреатита, хронический калькулезный холецистит может быть важнейшим сопутствующим заболеванием. При раке легкого хронический холецистит может занимать одно из последних мест в рубрике сопутствующих заболеваний. Помимо заболеваний, здесь необходимо отмечать и другую патологию, например различные патологические состояния – перенесенные ранее травмы и их последствия, давние операции удаления червеобразного отростка, желудка, глаза, конечности, поствоспалительную облитерацию плевральной полости и т.п.

В заключительном клиническом диагнозе недопустимо (в любой из рубрик) использовать такие бессмысленные термины, как «коронарокардиосклероз», «коронаросклероз», «церебросклероз». Не соответствуют современным требованиям и такие термины как «атеросклероз», «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий. Обычно, степень поражения коронарных артерий или артерий основания головного мозга указывают после основного заболевания – инфаркта миокарда или инфаркта головного мозга. Например, инфаркт левого полушария головного мозга при атеросклеротическом стенозе артерий основания мозга свыше 50 % (III степени). В качестве основного заболевания в МКБ-10 предусмотрен лишь атеросклероз аорты при развитии атеросклеротической аневризмы и ее разрыве; атеросклеротический стеноз артерий нижних конечностей, обусловивший развитие их гангрены; атеросклеротический стеноз почечных артерий, вызвавший смерть от хронической почечной недостаточности. Существуют и такие нозологические единицы как атеросклероз коронарных артерий сердца (I 25.1), атеросклероз артерий головного мозга (I 67.2), атеросклероз почечных артерий (I 70.1), атеросклероз артерий кишечника (K 55.1), атеросклероз артерий нижних конечностей (I 70.2).

Врач любой специальности, кроме психиатра и нарколога не имеет права ни устанавливать, ни отменять диагноз «алкоголизм» или «хронический алкоголизм». Если у больного в медицинских документах указано, что он находился ранее на лечении в психоневрологическом или наркологическом диспансере и ему установлен диагноз алкоголизм, то в случае смерти пациента в заключительном клиническом диагнозе эта нозологическая форма должна присутствовать в одной из рубрик. Если таких документов нет, то врач- клиницист не должен выставлять подобный диагноз. В тех случаях, когда у больного имелись клинические, лабораторные или морфологические признаки алкогольного поражения органов, обусловившие наступление смерти, то в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах, в соответствии с МКБ-10, в рубрике основного или сопутствующего заболевания могут быть указаны соответствующие нозологические формы. Например, алкогольная энцефалопатия (G 31.2), алкогольная кардиомиопатия (I 42.6), алкогольный гепатоз (К 70.0), алкогольный цирроз печени (К 70.3), алкогольный геморрагический панкреонекроз (К 85.-), хронический алкогольный панкреатит (К 86.0). При полиорганной недостаточности, вызванной хронической алкогольной интоксикацией (острое отравление этанолом или его суррогатами – прерогатива судебно-медицинского исследования), в качестве основного заболевания можно указать ведущую в танатогенезе патологию, добавляя фразу «при других проявлениях хронической алкогольной интоксикации». А затем перечислить имеющиеся поражения других органов.

Иногда можно выделить другие алкогольные поражения органов в качестве фонового заболевания, под термином «хроническая алкогольная интоксикация»: с последующим их перечислением. Хроническую алкогольную интоксикацию (с указанием пораженных органов), вызывающую вторичный иммунодефицит, можно использовать и как фоновое заболевание при инфекционной патологии или смертельных гнойно- некротических процессах.

При единых требованиях к заключительному клиническому и патологоанатомическому диагнозам, в том числе и терминологических, между ними все же существуют некоторые отличия. Так, например, клиницист в рубрике осложнений основного заболевания отметит: нарушение кровообращения III степени. В патологоанатомическом диагнозе будет выставлен эквивалент этого состояния, выраженный в морфологических терминах: мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки, бурая индурация легких, асцит, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отеки нижних конечностей. анасарка. Если кардиолог отметит среди осложнений мерцательную аритмию, или блокаду проводящих путей, то морфологическим эквивалентом этой патологии могут быть рубцовые изменения в верхней трети межжелудочковой перегородки. Кроме того, патологоанатомический диагноз имеет важное юридическое значение. Поэтому, в отличие от клинического после патологоанатомического диагноза обязательно следует заключение о причине смерти. Например, смерть больного Иванова И.И., 59 лет, наступила от инфаркта миокарда, осложненного отеком легких. На этом все отличия диагнозов заканчиваются.

Правила оформления медицинского свидетельства о смертиМедицинское свидетельство о смерти – документ, удостоверяющий причину смерти. Существующая форма этого документа составлена по единому международному образцу в соответствии с требованиями экспертов ВОЗ, изложенных в МКБ – 10. Оно универсально и выдается при смерти новорожденных, детей и взрослых, умерших как от заболеваний, так и от травм и отравлений. Медицинское свидетельство о смерти имеет право выдавать врач или фельдшер только установивший смерть или лечивший больного, патологоанатом или судебно-медицинский эксперт. При заполнении медицинского свидетельства о смерти необходимо отмечать, на каком основании удостоверена причина смерти: на основании осмотра трупа, записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больным или вскрытия. Каждый врач должен уметь правильно оформлять медицинское свидетельство о смерти. Медицинское свидетельство о смерти является документом особой важности. Чистые бланки этих свидетельств имеют типографский номер, брошюруются по 20 экземпляров, а их корешки хранятся не менее 3-х лет. В медицинских свидетельствах о смерти указывается и шифруется (в соответствии с кодами МКБ-10) только причина смерти, она же именуется первоначальной причиной смерти, что соответствует основному заболеванию. Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания) и состояния приведшие к ней также указываются в этом документе, но не кодируются.

Порядок оформления этого документа следующий: пункт № 18 медицинского свидетельства о смерти под римской цифрой I имеет 4 подрубрики – а), б), в), г) или а), в), с), d) или под другими буквами, в зависимости от алфавита, принятого в стране. Заполнение подрубрик производится в последовательности, обратной заключительному клиническому или патологоанатомическому диагнозам. В подрубрику а) вписывают непосредственную причину смерти (смертельное осложнение). В подрубрику б) — состояние, приведшее к непосредственной причине смерти. В подрубрике в) — последней, указывается первоначальная причина смерти (основное заболевание), напротив которого, в специально напечатанной графе, указывают код нозологической формы по МКБ-10. Позиция г) при смерти от заболевания не отмечается, поскольку в эту подрубрику вписывают внешние причины смерти при травмах и отравлениях. В позицию, отмеченную римской цифрой II, вписывают второе заболевание при комбинированном основном диагнозе (конкурирующее, сочетанное, фоновое) или одно из важнейших сопутствующих заболеваний: В некоторых случаях (при выдаче документа на основании осмотра трупа или записей в медицинской документации) непосредственная причина смерти неизвестна или ее не удается установить, также, как и состояние, приведшее к развитию непосредственной причины смерти, а иногда и то и другое вместе. Нередко основное заболевание без видимых осложнений приводит к смерти. В таких случаях в пункте 18 медицинского свидетельства о смерти заполняют две или одну позицию, при этом пропуски в строчках (подрубриках) не допускаются. Иногда первоначальную причину смерти, при отсутствии других данных, врач вынужден записывать в подрубрику а) с указанием кода МКБ-10. При этом другие подрубрики остаются незаполненными. Например, в случае смерти от инфаркта миокарда, медицинское свидетельство о смерти может иметь (в зависимости от имеющейся объективной информации) различный вид: 1) I. а) Гемотампонада полости перикарда. б) Разрыв сердца. в) Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки (I 21.0) II. Гипертоническая болезнь. 2). I. а) Отек легких. б) Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки (I 21.0). 3). I. а) Инфаркт миокарда (I 21.9). В отношении принципа двойного кодирования, следует отметить, что иногда при системных или генерализованных поражениях (имеющих важное медицинское или социальное значение), кодируют и патологию органа, обусловившего наступление смерти и само заболевание, вызвавшее поражение данного органа. В этом случае основное заболевание кодируется со знаком + (как приорететный код), а поражение органа (*) — как подчиненный код основного заболевания, например: 1). I. а) Хроническая почечная недостаточность б) Диабетический гломерулосклероз (N 08.3)* в) Инсулинозависимый сахарный диабет (Е 10.2) + 2). I. а) Острая сердечная недостаточность б) Острый миокардит (I 41.2)* в) Болезнь Шагаса. Острая форма ( В 57.0) + Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах, заключении о причине смерти и др.). Несоответствие записей в этих документах могут иметь негативные юридические последствия.

Правила сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозовПосле проведения патологоанатомического исследования патологоанатом обязан провести сопоставление заключительного клинического (записанного на титульном листе истории болезни) и патологоанатомического диагнозов по всем трем рубрикам раздельно. Если все нозологические формы, их термины и коды в каждой из подрубрик совпадают, то говорят о совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов. Если нет, то фиксируют расхождение диагнозов. Однако сложившаяся практика во многих странах сводится к анализу совпадений и расхождений диагнозов лишь в рубрике основного заболевания. При этом в клинико-анатомическом эпикризе патологоанатом отмечает, что при совпадении диагнозов по основному заболеванию, имеются нераспознанные или гипердиагностированные осложнения основного заболевания или сопутствующие болезни. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сопоставляются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по сущности (наличие другой нозологической формы — гипердиагностика, отсутствие данной – гиподиагностика), по локализации ( в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и другие), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, ишемический инфаркт головного мозга или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней, несвоевременной диагностики основного заболевания.

Значение диагностических ошибок всегда различно. При клинико-экспертном анализе ошибочных клинических диагнозов, используют три категории расхождений. Категории расхождений диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождений диагнозов–регистрируется при кратковременном пребывании больного в стационаре, когда у врачей данного стационара за столь короткое время не было возможности установить правильный диагноз, а диагностическая ошибка уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход заболевания. Здесь же возникает вопрос, какой временной период входит в понятие кратковременное пребывание? Для дифференциальной диагностики и установления правильного диагноза, при отсутствии предварительной информации, требуется проведение сложных процедур, контроль динамики лабораторных исследований. В Российской Федерации для установления клинического диагноза предполагается определенное время, равное трем суткам. Период времени до 3-х суток условно соответствует понятию кратковременности пребывания больного в стационаре. Сказанное относится лишь к небольшой группе заболеваний, например к коллагеновым болезням. В то же время для диагностики ущемленной бедренной грыжи, бывает достаточно лишь осмотра пациента ниже пояса.

II категория расхождений диагнозов – выставляется в тех случаях, когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Например, больному в клинике диагностирован повторный инфаркт миокарда и проводилось соответствующее лечение. В случае его смерти, при вскрытии тела основным заболеванием оказался постинфарктный кардиосклероз.

III категория расхождения диагнозоввыставляется в тех случаях, когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, а диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику (привела к недостаточному, неполноценному или неверному терапевтическому или хирургическому лечению), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Например, восьмилетнему ребенку выставлен диагноз острого аппендицита, по поводу чего ему проведена операция – лапаротомия, при которой ни аппендицита, ни другой острой хирургической патологии в брюшной полости не обнаружено. Смерть ребенка наступила через 8 часов после операции от правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии (плевропневмонии). Ошибка врача заключалась в том, что при наличии всех симптомов острого аппендицита, включая признаки раздражения брюшины, он не выслушал легкие и не провел их рентгенологическое исследование. Данная ошибка имеет, несомненно, третью категорию. Она является классической ошибкой молодого хирурга и приводится во многих руководствах по хирургии.

Вместе с тем, для глубокого клинико-экспертного анализа регистрации только категорий расхождений недостаточно. Здесь важно учитывать причины, по которым были допущены те или иные диагностические ошибки. Подобных причин великое множество. Но все они (конечно, весьма условно) могут быть объединены в небольшие группы. При анализе диагностических ошибок, выделяют объективные и субъективные причины.

Первая категория расхождений диагнозов всегда вызвана объективными причинами. Ошибки второй и третьей категорий могут быть допущены как по объективным, так и субъективным причинам.

Среди объективных причин выделяют 3 группы, а среди субъективных — 6 групп. При выявлении причин, вызвавших диагностическую ошибку, следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов.

Объективные причины диагностических ошибок

1. Кратковременность пребывания больного в стационаре.

2. Тяжесть состояния больного, не позволяющая проводить ему сложные диагностические исследования (исходя из принципа – не навреди), во время которых он может умереть.

3. Прочие объективные трудности диагностики (повреждение или неисправность диагностической аппаратуры в момент исследования, атипичное или стертое проявление симптомов заболевания, крайняя редкость нозологической формы для данного региона, например, для Москвы – описторхоз или болезнь Кавасаки) и т.п. Иными словами, были использованы все диагностические возможности данного медицинского учреждения, но правильный диагноз установить не удалось.

Субъективные причины диагностических ошибок

1. Недостаточное обследование больного.

2. Ошибки в сборе анамнеза, недооценка или переоценка анамнестических данных.

3. Неверная трактовка клинических данных, их недооценка или переучет.

4. Недоучет или переоценка лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и других дополнительных, в т.ч. и инструментальных метолов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта (здесь нужно помнить, что за больного всегда несет ответственность лечащий врач).

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза (включая отсутствие рубрификации, расположение осложнений в рубрике основного заболевания и т.п.).

При внебольничной летальности–для умерших на дому и направленных для патологоанатомического исследования (при исключении насильственной смерти) с целью установления причины смерти, сопоставление заключительного клинического (написанного в карте амбулаторного больного после посмертного эпикриза) имеет ряд своих особенностей. При этом учитывают, обращался ли пациент в поликлинику за медицинской помощью, пренебрегал ли рекомендациями врача и др. Встречаются случаи, когда пациент за медицинской помощью не обращался и сформулировать заключительный клинический диагноз не представляется возможным. В таких ситуациях сопоставление диагнозов не проводится. В заключении необходимо отметить, что свое мнение о категории и причине расхождения диагнозов, а также о распознанных и нераспознанных осложнениях и важнейших сопутствующих заболеваниях патологоанатом, проводивший исследование, обязан записать в клинико-анатомическом эпикризе протокола вскрытия. После обсуждения с заведующим отделением, это суждение выносится патологоанатомами на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или далее – на заседание лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) или клинико-анатомическую конференцию больницы (КАК), где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения.

Источник: StudFiles.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.