Ингибиторы апф побочные эффекты

Различные патогенетические аспекты действия ингибиторов АПФ
Ингибиторы АПФ – это группа препаратов, действие которых обусловлено конкурентным подавлением ан­гиотензинпревращающего фермента. АПФ участвует в метаболизме небольших пептидов: превращает неактивный ангиотензин I в активный ангиотензин II (АТ II). Таким образом, ингибиторы АПФ снижают концентрацию АТ II в крови и тканях (сердце, кровеносные сосуды, почки), уменьшают синтез альдостерона и вазопрессина, снижают активность симпатической нервной системы. Ингибиторы АПФ подавляют также активность кининазы II – фермента, разрушающего брадикинин, обладающий сосудорасширяющим действием (табл. 1).
В целом, лечение ингибиторами АПФ большинство пациентов переносит хорошо. Среди побочных эффектов следует выделить артериальную гипотензию, которая чаще встречается после приема первой дозы препарата, у больных с высокой активностью ренина в плазме крови (что бывает при терапии высокими дозами диуретиков).


r /> Сухой кашель появляется у 5–10% больных (из–за увеличения уровня брадикинина в легочной ткани). Появление кашля не зависит от дозы препарата, развивается в сроки от 1 недели до нескольких месяцев от на­ча­ла лечения и является причиной прекращения лечения всего у 3% больных.
Гиперкалиемия (связанная со снижением секреции альдостерона) редко развивается при нормальной функ­ции почек, чаще встречается у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и в пожилом возрасте, при почечной недостаточности и сахарном диабете (СД), при совместном назначении препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, гепарина.
Повышение креатинина крови может появляться у пациентов с исходно нарушенной функцией почек, у больных пожилого возраста с ХСН. Наличие двустороннего стеноза почечной артерии – противопоказание для назначения ингибиторов АПФ, т.к. может привести к раз­витию острой почечной недостаточности. Однако после отмены ингибиторов АПФ функция почек практически у всех больных восстанавливается.
Ангионевротический отек – редкий побочный эф­фект, появление которого всегда требует отмены ингибиторов АПФ.
В таблице 2 представлены основные области применения ингибиторов АПФ в клинической практике [1].
Применение ингибиторов АПФ
при хронической сердечной
недостаточности
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с симптомами ХСН независимо от этиологии и стадии сердечной недостаточности.

настоящее время имеются убедительные доказательства, что ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость, улучшают клиническую симптоматику и повышают качество жизни пациентов с ХСН, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, начиная уже с I функционального класса (ФК) по классификации NYHA, снижают необходимость в госпитализации по поводу декомпенсации ХСН [1]. Хотя прин­ципиальных различий между отдельными ингибиторами АПФ, по–видимому, не существует, с точки зрения доказательной медицины всего шесть препаратов рекомендуется использовать для длительной терапии больных с ХСН: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, ра­миприл, фозиноприл, периндоприл [2,3]. Эффек­тив­ность и безопасность только этих препаратов оценивали в крупных контролируемых исследованиях, только для них доказана способность улучшать прогноз у больных с ХСН и определены целевые дозы.
В исследованиях CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) [4] и SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) [5] показано, что на фоне приема ингибитора АПФ эналаприла выживаемость больных с ХСН (I–IV ФК по NYHA) достоверно увеличивалась, а смертность от прогрессирования сердечной недостаточности и внезапная смертность снижались. В этих исследованиях также было установлено, что ингибиторы АПФ достоверно снижали частоту госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. По данным AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy Trial), достоверно снижалась смертность на фоне лечения рамиприлом у больных с ХСН после недавнего инфаркта миокарда [6].

многоцентровом рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании лизиноприл показал существенные клинические преимущества по сравнению с плацебо и был по крайней мере так же эффективен, как и другие исследовавшиеся ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл) и антагонист рецепторов АТ II ирбесартан при лечении больных с ХСН [7]. Высокая клиническая эффективность, безопасность и экономическая обоснованность лечения больных с ХСН фозиноприлом показана в результатах программы ФАСОН (Фармако­эконо­мичес­кая оценка использования иАПФ в амбулаторном лечении больных с сердечной недостаточностью) [8]. В перечисленных исследованиях ингибиторы АПФ применяли в высоких, так называемых целевых дозах. Целевые дозы – дозы, эффективность которых была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях при условии хорошей переносимости препарата. В рекомендациях по лечению сердечной недостаточности подчеркивается, что для получения клинической пользы от ингибиторов АПФ в лечении больных с ХСН их схема применения в повсе­дневной клинической практике должна соответствовать таковой в крупных клинических исследованиях [1,9]. В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival study) при лечении больных с ХСН высокими дозами лизиноприла (32,5–35 мг 1 раз в сутки) отмечена тенденция к снижению смертности, достоверно на 12% снизился суммарный риск смерти или госпитализации; было зарегистрировано на 24% меньше случаев госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, на 20% меньше случаев госпитализаций в связи с ишемическими событиями по сравнению с группой пациентов, получавших низкие дозы (2,5–5 мг 1 раз в сутки) препарата [10].

офиль побочных эффектов на фоне лечения не отличался в этих двух группах больных, хотя высокие дозы лизиноприла ассоциировались с несколько большей частотой побочных эффектов (артериальная гипотония и ухудшение функции почек). Тем не менее, эти побочные эффекты хорошо контролировались при уменьшении дозы препарата. Более того, несмотря на более высокую частоту побочных эффектов при лечении высокими дозами лизиноприла, частота отмены препарата из–за побочных эффектов была одинаковой в обеих группах (т.е. не было обнаружено существенного ухудшения переносимости лечения при использовании высоких доз ингибиторов АПФ) [10]. Следовательно, применение высоких доз ингибиторов АПФ позволяет в первую очередь значительно уменьшить потребность больных с ХСН в госпитализации. Поскольку значительную часть расходов на лечение пациентов с ХСН состав­ляют затраты на стационарное лечение, применение высоких доз ингибиторов АПФ следует считать экономически оправданным, так как при этом снижается суммарная стоимость лечения [11].
Рекомендовано также назначать ингибиторы АПФ пациентам с бессимптомной систолической дисфунк­цией ЛЖ (фракция выброса <40–45%). Это подтверждается результатами профилактической части исследования SOLVD: показано значительное снижение смертности у больных с низкой фракцией выброса (<35%), но без клинических признаков ХСН, получавших эналаприл [12].

сокая эффективность ингибитора АПФ в снижении смертности и частоты повторных госпитализаций из–за декомпенсации СН у больных с систолической дисфункцией ЛЖ после ИМ была показана в исследованиях SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) для каптоприла [13].
Лечение ингибиторами АПФ больных с СН или бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ приводило к снижению риска внезапной сердечной смерти на 20–54%, хотя внезапная смерть не была первичной конечной точкой [29]. Применение ингибиторов АПФ для профилактики внезапной сердечной смерти у этих больных отнесено к I классу рекомендаций и уровню доказательности А [1].
Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать также пациентам с диастолической сердечной недостаточностью (т.е. имеющим клинические признаки ХСН при со­храненной систолической функции ЛЖ и нарушении его диастолической функции) [1,3], поскольку показано, что при длительном применении ингибиторы АПФ улучшают расслабление и растяжимость миокарда, вызывают регресс гипертрофии миокарда ЛЖ. Хотя ингибиторы АПФ не доказали своей способности улучшать прогноз больных с диастолической сердечной недостаточностью, однако они способны улучшить клиническую симптоматику и снизить риск госпитализаций [8].
В настоящее время ингибиторы АПФ, безусловно, относятся к первой линии в лечении ХСН, и неназначение их не может считаться оправданным и ведет к со­знательному повышению риска смерти декомпенсированных больных [3].

этому ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ингибиторов АПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. Ингибиторы АПФ возможно не назначать лишь 5–7% больных с ХСН, которые демонстрируют непереносимость этих лекарственных средств. Начинать лечение ингибиторами АПФ следует с назначения малых доз препаратов, постепенно увеличивая их (удвоение дозы препарата производится не чаще 1 раза в 1–2 недели при хорошей переносимости). Этот принцип терапии ХСН ингибиторами АПФ позволяет избежать подавляющего большинства побочных реакций, в первую очередь гипотонии [9]. Эти препараты можно назначать больным при уровне систолического артериального давления выше 85 мм рт.ст. При исходно низком АД (85–100 мм рт.ст.) эффективность ингибиторов АПФ сохраняется, поэтому их необходимо назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза. При лечении ингибиторами АПФ следует стремиться достичь целевой дозы препарата или максимально переносимой дозы. Стартовые и целевые дозы иАПФ при ХСН указаны в таблице 3.
Во время лечения ингибиторами АПФ также следует контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови. В начале лечения возможно некоторое повышение креатинина и калия. Если такое увеличение (креатинин менее 266 мкмоль/л или 3 мг/дл, калий менее 6 ммоль/л) не сопровождается симптомами, то изменения дозы ингибитора АПФ не требуется.

ли есть возможность, необходимо отменить нефротоксичные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты), препараты калия, калийсберегающие диуретики. Если уровень креатинина и/или калия остается высоким, необходимо снизить дозу ингибиторов АПФ в 2 раза, при сохранении изменений лечение прекращают.
Выбор конкретного ингибитора АПФ для длительного лечения больных с ХСН имеет важное значение, поскольку известно, что однократный прием лекарственного препарата существенно повышает приверженность больного к лечению. Ингибиторы АПФ различаются по продолжительности действия. С этой точки зрения, предпочтительными представляются лизиноприл и периндоприл (из шести ингибиторов АПФ с доказанной эффективностью при ХСН), которые назначают всего 1 раз в сутки, в то время как эналаприл, рамиприл и фозиноприл необходимо принимать дважды, а каптоприл – даже трижды в день.
Таким образом, убедительно доказано, что ингибиторы АПФ при лечении пациентов с ХСН увеличивают выживаемость, предупреждают прогрессирование сердечной недостаточности, снижают частоту госпитализаций, улучшают клиническую симптоматику и повышают качество жизни. Очевидно, что ингибиторы АПФ явля­ют­ся эффективными препаратами для лечения ХСН, поэтому требуется более активное применение их в клинической практике.
Применение ингибиторов АПФ
при остром инфаркте миокарда
Применение ингибиторов АПФ при остром инфаркте миокарда (ОИМ) вызывало наибольшие споры экспертов: обсуждались в первую очередь проблемы эффективности и безопасности этих препаратов, сроки начала лечения, путь введения препаратов (перорально или парентерально), группы больных, которым показано лечение.

настоящее время проведено достаточное количество исследований, по результатам которых можно дать практические рекомендации о применении ингибиторов АПФ при ОИМ.
Целесообразность назначения ингибиторов АПФ в ранние сроки ОИМ (<24–36 ч.) изучалась в нескольких круп­ных исследованиях: CONSENSUS–2, ISIS–4, GISSI–3, CCS–1. Так, в исследовании GISSI–3, включавшем 19000 больных с ОИМ, лизиноприл назначался в первые 24 ч. от начала симптомов на срок 6 недель [14]. У пациентов, получавших лизиноприл, отмечено достоверное снижение смертности и меньшая частота развития тяжелой дисфункции ЛЖ. Улучшение показателей выживаемости и заболеваемости сохранялось и через 6 месяцев, после прекращения 6–недельного курса лечения. Ре­зуль­таты GISSI–3 согласуются с данными крупных клинических исследований (ISIS–4, CCS–1, SMILE), проведенных для других ингибиторов АПФ (каптоприл, зофеноприл). В мета–анализе этих исследований обобщены результаты лечения ингибиторами АПФ более чем 100000 больных с ОИМ в первые 24–36 часов. Ингибиторы АПФ достоверно снижали смертность при их назначении в ранние сроки ОИМ (<24–36 ч.) только в группе пациентов высокого сердечно–сосудистого риска (при инфаркте миокарда передней стенки, сниженной фракции выброса ЛЖ, наличии сердечной недостаточности) [15].

агоприятный эффект составил 10 спасенных жизней на 1000 пролеченных ингибиторами АПФ в течение 4–6 недель больных. Отмечено отсутствие влияния этих препаратов на смертность у пациентов с низким сердечно–сосудистым риском (ССР). В рекомендациях Европейского общества кардиологов указывается, что ингибиторы АПФ должны назначаться перорально в первые 24–36 часов после развития ОИМ только у пациентов без артериальной гипотонии, с высоким ССР, начиная лечение с низкой дозы препарата, увеличивая ее постепенно под контролем АД и функ­ции почек (рис. 1) [1,16,17]. Выбор конкретного ингибитора АПФ кажется менее важным, чем само принятие решения о назначении этой группы препаратов. Лизиноприл (Лизинотон и др.) имеет профиль эффективности и переносимости у больных с ОИМ, схожий с другими ингибиторами АПФ, может назначаться однократно в сутки, что, безусловно, делает его применение наиболее удобным.
Назначение ингибиторов АПФ спустя 48 часов от начала заболевания (ОИМ) более безопасно, чем в ранние сроки, и изучено в крупных исследованиях (SAVE, TRACE, AIRE) [6,13,18]. В мета–анализе этих исследований показано достоверное снижение смертности в группе больных с высоким ССР (СН или бессимптомное снижение ФВ < 45%), получавших длительное лечение (2–6 лет) ингибиторами АПФ [19].

агоприятный эффект составил 57 спасенных жизней на 1000 пролеченных ингибиторами АПФ в течение 2–6 лет больных. Помимо этого, лечение ингибиторами АПФ больных с ОИМ снижало риск развития сердечной недостаточности (при бессимптомной систолической дисфункции), риск повторного ИМ, частоту госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. Таким образом, ингибиторы АПФ доказали свою пользу при назначении больным с ОИМ и поэтому были включены в рекомендации по лечению ОИМ [16].
Применение ингибиторов АПФ
при артериальной гипертонии
Ингибиторы АПФ широко используются для лечения артериальной гипертонии (АГ). В многочисленных ис­сле­дованиях доказана высокая эффективность ингибиторов АПФ как для снижения АД, так и для профилактики развития сердечно–сосудистых осложнений у больных с эссенциальной АГ. В мета–анализе 4 плацебо–контролируемых исследований обобщены результаты лечения ингибиторами АПФ артериальной гипертонии более чем у 12000 больных, в основном с ИБС: от­ме­чено снижение риска развития инсульта на 30%, ос­нов­ных сердеч­но–сосудистых исходов на 21% [20]. Од­на­ко в клинической практике, наряду с новыми и более дорогими группами гипотензивных препаратов (ингибиторы АПФ и антагонисты кальция), применяются более дешевые по стоимости «старые» препараты – диуретики и ?–адреноблокаторы, для которых также доказана их способность эффективно контролировать АД и уменьшать риск сердечно–сосудистых осложнений. Очевидно, что возникает вопрос о сравнительной эффективности различных групп гипотензивных препаратов, а также у каких пациентов экономически оправданно использовать более дорогие ингибиторы АПФ для очень длительной (практически пожизненной) гипотензивной терапии.
При сравнении ингибиторов АПФ с антагонистами кальция у больных с АГ (STOP–Hypertension–2 и ABCD) подтверждено достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда на фоне лечения ингибиторами АПФ, тенденция к снижению риска развития ХСН и не обнаружено различий по частоте инсульта, сердеч­но–сосудистой и общей смертности [21, 22]. Диуретики и b–адреноблокаторы в уменьшении заболеваемости и смертности оказались так же эффективны, как и ингибиторы АПФ (STOP–Hypertension–2, UKPDS) [21]. Иссле­до­вание ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lo­we­ring treatment to prevent Heart Attack Trial), включавшее 33 357 больных с АГ, имеющих как минимум один дополнительный фактор риска развития осложнений ИБС (перенесенный ИМ, гипертрофия левого желудочка по ЭКГ или Эхо–КГ, СД 2 типа, курение, липопротеиды высокой плотности менее 0,91 ммоль/л), показало, что у пациентов с высоким ССР ингибитор АПФ лизиноприл, антагонист кальция амлодипин и диуретик хлорталидон в равной степени снижали смертность от сердеч­но–сосудистых причин и общую летальность, а также уменьшали частоту нефатального ИМ [23]. Значи­тель­ный интерес представляют результаты этого исследования, касающиеся динамики параметров углеводного, липидного и электролитного обмена на протяжении 4–летнего гипотензивного лечения. Диуретик хлорталидон в сравнении с ингибитором АПФ лизиноприлом оказался хуже по всем позициям, вызывая большее количество метаболических сдвигов. Учитывая необходимость длительной (практически пожизненной) терапии АГ, «метаболическая нейтральность» лизиноприла (как и всей группы ингибиторов АПФ) является его существенным преимуществом перед хлорталидоном при сравнимой эффективности.
При выборе препарата для начальной терапии АГ необходимо учитывать весь спектр имеющихся у пациента факторов риска и сопутствующих заболеваний (табл. 4). Доказаны преимущества ингибиторов АПФ перед другими группами гипотензивных препаратов у пациентов с ХСН, СД, метаболическим синдромом и высоким ССР.
Выраженная гипотензивная активность ингибиторов АПФ в сочетании с доказанным положительным влиянием на выживаемость, частоту госпитализаций, клиническую симптоматику и качество жизни делает их препаратами первой линии терапии АГ не только у больных с клинически выраженной ХСН, но и у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и после перенесенного Q–образующего инфаркта миокарда [24]. Необходимо подчеркнуть, что достижение целевых цифр АД у этих пациентов не является конеч­ным этапом в подборе дозы препарата. Если используемая дозировка ниже, чем рекомендованная для лечения ХСН, то особенно важным является продолжения титрования ингибитора АПФ до достижения целевой дозы [1,3]. Примерный алгоритм лечения АГ у больных с ХСН представлен на рисунке 2.
При лечении АГ у больных с СД оптимальный гипотензивный препарат должен не только обеспечивать достижение целевых значений АД, но обладать выраженными органопротективными свойствами и быть метаболически нейтральным. Следует подчеркнуть, что поскольку СД является важным фактором сердеч­но–со­су­дистого риска, целевые цифры АД ниже у больных с СД (менее 130/85 мм рт.ст.), чем у пациентов без диабета (менее 140/90 мм рт.ст.).
Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при лечении АГ у пациентов с СД, так как они не только обладают высокой гипотензивной активностью, но и оказывают выраженный нефропротективный эффект (уменьшают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии), а также благоприятные метаболические эффекты (улучшают метаболизм глюкозы за счет повышения чувствительности периферических тканей к инсулину). При сравнении эффекта лизиноприла и манидипина (дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения) у больных с АГ и СД 2 типа отмечено, что при одинаковом снижении АД выраженность нефропротективного действия лизиноприла была больше (оценивалась по снижению микроальбуминурии) [25].
В исследовании EUKLID (European Controlled trial of Lisinopril in Insulin–dependent Diabetes study) отмечено, что длительное применение (24 месяца) ингибитора АПФ лизиноприла у больных с СД 1 типа значительно уменьшало микроальбуминурию и тяжесть ретинопатии, даже у больных с нормальными цифрами АД [26]. При необходимости комбинированной терапии АГ у больных с СД рациональными являются комбинация с верапамилом пролонгированного действия (недигидропиридиновый антагонист кальция с доказанным нефропротективным эффектом), небивололом (селективный ?1–адрено­блокатор с вазодилатирующими свойствами, метаболически нейтральный) и индапамидом (тиазидоподобный диуретик, метаболически нейтральный) (рис. 3) [27].
Сочетание артериальной гипертонии и метаболического синдрома значительно увеличивает ССР. Есте­ствен­но, что при лечении таких больных требуются ги­по­тензивные препараты, обладающие благоприятными метаболическими эф­фек­тами. К ним относятся в первую очередь ингибиторы АПФ (повышают чувствительность периферических тканей к инсулину), антагонисты кальция (метаболически нейтральны), агонисты имидазолиновых рецепторов (повышают чувствительность тка­ней к инсулину, по­вы­шают секрецию инсулина в от­вет на стимуляцию глюкозой). Лизиноприл (Лизи­но­тон) – единственный гидрофильный ингибитор АПФ, не распределяющийся в жировой ткани, что делает его предпочтительным при лечении больных с ожирением и метаболическим синдромом [28]. У этих пациентов вместе с гипотензивными препаратами следует использовать метформин (по­вы­шает чувствительность тканей к инсулину). Ра­цио­наль­ная комбинированная терапия АГ у больных с метаболическим синдромом представлена на рисунке 4.
Таким образом, по мнению экспертов Европейского общества кардиологов, у пациентов, имеющих низкий сердечно–сосудистый риск и не страдающих сердечной недостаточностью, степень снижения АД, достижение целевого АД имеют большее значение, чем выбор определенного препарата. У пациентов, имеющих факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний, терапия АГ должна начинаться с применения ингибиторов АПФ или ?–адреноблокаторов или диуретиков (в режиме монотерапии или комбинации препаратов двух первых групп с диуретиками). Ингибиторы АПФ (обычно в комбинации с диуретиками) должны рассматриваться как средства выбора лечения АГ у больных с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, перенесенным крупноочаговым (Q–образующим) ИМ, СД, метаболическим синдромом [1,24].
Вторичная профилактика
неблагоприятных
сердечно–сосудистых исходов
у пациентов с высоким ССР
Длительное лечение ингибиторами АПФ пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом в сочетании с другими факторами риска (АГ, курение, дислипидемия, микроальбуминурия) позволяет, благодаря их антиатеросклеротическим свойствам (табл. 1), снизить риск неблагоприятных сердеч­но–со­су­дистых событий у больных без ХСН. Это подтверждено в целом ряде исследований последних лет (HOPE, EUROPE, PEACE, ONTARGET, TREND). Так, в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), включавшем более 9000 больных с хроническими формами ИБС, перенесенным инсультом, поражением периферических артерий или СД и другими факторами риска, на фоне длительного приема рамиприла снижалась общая и сердечно–сосудистая смертность, прогрессирование стенокардии и ХСН, потребность в реваскуляризации, развитие СД [30]. Снижение АД в группе больных, получавших ингибиторы АПФ, было небольшим, и результаты лечения не связаны с гипотензивным эффектом рамиприла. Эти данные согласуются с результатами других крупных исследований: EUROPА (для периндоприла), TREND (для квинаприла) и убедительно доказывают кардио– и ангиопротективное действие ингибиторов АПФ, улучшение эндотелиальной функции у больных ИБС и другими формами атеросклероза. Ингибиторам АПФ отводится важное место в ряду препаратов для вторичной профилактики неблагоприятных сердечно–сосудистых исходов у пациентов с высоким сердечно–сосудистым риском.
Таким образом, изложенные современные представления о месте ингибиторов АПФ в клинической практике помогут врачам в оптимизации тактики лечения больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Ингибиторы апф побочные эффекты

Ингибиторы апф побочные эффекты

Ингибиторы апф побочные эффекты

Ингибиторы апф побочные эффекты

Ингибиторы апф побочные эффекты

Ингибиторы апф побочные эффекты

Ингибиторы апф побочные эффекты

Литература
1. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE– inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25: 1454–70.
2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев И.В. и соавт. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых больных (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2005 г.). Кардиология. 2006; № 4: 95.
3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006 г.). Журнал Сердечная недостаточность. 2006; 2.
4. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1987; 316: 1429–35.
5. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 303–10.
6. Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy. Lancet. 1993; 342: 821–28.
7. Simpson K., Jarvis B. Lisinopril: a review of its use in congestive heart failure. Drugs. 2000; 59: 1149–67.
8. Карпов Ю.А., Мареев В.Ю., Чазова И.Е. Российские программы оценки эффективности лечения фозиноприлом больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Проект ТРИ Ф (ФЛАГ, ФАСОН, ФАГОТ). Журнал Сердечная недостаточность. 2003; 5: 261–65.
9. Macmurray J., Cohen–Sotal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta–blockers and spironolactone in heart failure: putting guidelines into practice. Eur. J. Heart Failure. 2001; 3: 495–502.
10. Ryden L., Armstrong P.W., Cleland J.G. et al. Efficacy and safety of high–dose lisinopril in chronic heart failure patients at high cardiovascular risk, including those with diabetes mellitus. Results from the ATLAS trial. Eur. Heart J. 2000; 21: 1967–78.
11. Sculpher M.J., Poole L., Cleland J. et al. Low doses vs. high doses of the angiotensin converting–enzyme inhibitor lisinopril in chronic heart failure: a cost–effectiveness analysis on the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS) study. The ATLAS Study Group. Eur. J. Heart Fail. 2000; 2: 447–54.
12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N. Engl. J. Med. 1991; 327: 685–91.
13. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 669–77.
14. Goa K.L., Balfour J.A., Zuanetti G. Lisinopril. A review of its pharmacology and clinical efficacy in the early management of acute myocardial infarction. Drugs. 1996; 52: 564–88.
15. ACE inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100 000 patients in randomized trials. Circulation. 1998; 97: 2202–12.
16. Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред. Р.Кэмпбелла.– М., 1997.
17. Borghi C., Ambrosioni E. Double–blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survivalof Myocardial Infarction Long–term Evaluation–2 (SMILE–2) study. Am. Heart J. 2003; 145: 80–87.
18. Kober L., Torp–Pedersen C., Carlsen J.E. et al. for the trandolapril cardiac evaluation (TRACE) study group: a clinical trial of the angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1995; 33: 1670–76.
19. Flather M., Yusuf S., Kober L. et al. for the ACE–inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Long–term ACE–inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: systematic overview of data from individual patients. Lancet. 2000; 355: 1575–81.
20. Blood pressure Lowering treatment Trialists Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other bloodpressure–lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet. 2000; 355: 1955–64.
21. Hansson L. Results of the STOP–Hypertension–2 trial. Blood Press. Suppl. 2000; 2: 17–20.
22. Estacio R.O., Schrier R.W. Antihypertensive therapy in type 2 diabetes: implications of the appropriate blood pressure control in diabetes (ABCD) trial. Am. J. Cardiol. 1998; 82: 9–14.
23. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981–97.24.
24. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Комитет экспертов ВНОК. Прилож. Кардиоваскул. тер. и профилактика. 2004; 1–20.
25. Foqari R., Moqellini A., Zoppi A. et al. Effect of successful hypertension control by manidipine or lisinopril on albuminuria and left ventricular mass in diabetic hypertensive patients with microalbuminuria. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2005; 61: 483–90.
26. Randomised placebo–controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin–dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID Study Group. Lancet. 1997; 349: 1787–92.
27. Mogensen C.E. New treatment guidelines for a patient with diabetes and hypertension. J. Hypertens. Suppl. 2003; 21: S25–30.
28. Lancaster S.G., Todd P.A. Lisinopril. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure. Drugs. 1988; 35: 646–69.
29. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom–Lundqvist C. et al. The Task Force on Sudden cardiac Death of the European Society of Cardiology. Update on the guidelines for sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003: 24; 13–15.
30. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators (HOPE).Effect of angiotensin–converting–enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high–risk patients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145–53.

Источник: www.rmj.ru

Основное достоинство ингибиторов АПФ заключается в том, что они не вызывают изменений уровня холестерина, инсулина и сахара крови, не приводят к снижению уровня калия и повышению уровня мочевой кислоты. Еще одно преимущество этих препаратов заключается в том, что они обладают малым числом побочных эффектов.

Вот некоторые из возможных побочных эффектов:

  • Вероятность значительного снижения кровяного давления в том случае, если у больного уменьшен объем крови в организме (как, к примеру, после лечения диуретиками).
  • Менее чем в 20% случаев — сухой кашель у пациентов, принимающих эти препараты, что вызывает значительный дискомфорт.
  • Кожная сыпь, утрата вкуса, сокращение числа белых кровяных телец — возможны, но встречаются довольно редко.

Крайне редко встречается такое смертельно опасное осложнение, как ангионевротический отек (отек Квинке). Состояние характеризуется сильным отеком гортани и затруднением дыхания. Если появляются симптомы этого осложнения, нужно немедленно прекратить принимать препарат и незамедлительно обратиться к врачу.

Среди нежелательных реакций часто упоминают сосудистый отек лица, губ, слизистых оболочек, языка, глотки, гортани, конечностей. У больного может появиться не только сухой кашель, но и першение в горле, а также понижается аппетит. Эти осложнения связывают с накоплением брадикинина и “субстанции Р” (провоспалительные медиаторы), вызываемым ингибиторами АПФ. При появлении кашля в легких случаях можно ограничиться уменьшением дозы препарата. При угрозе развития обструкции верхних дыхательных путей немедленно подкожно вводят раствор адреналина (1 : 1000), а прием ингибитора АПФ прекращают.

У больных с нарушенной функцией почек иногда наблюдали появление нейтропении (уменьшения числа нейтрофилов в крови <1000>
Чрезмерное снижение артериального давления из-за приема ингибиторов АПФ

Все же среди неблагоприятных реакций, вызываемых ингибиторами АПФ, ведущее значение имеют уже упоминавшиеся артериальная гипотензия (чрезмерное снижение кровяного давления), нарушения функции почек и гиперкалиемия. Что касается артериальной гипотензии, то прежде всего надо упомянуть об эффекте первой дозы, который наблюдается главным образом у больных с сердечной недостаточностью. Правда, не у всех ингибиторов АПФ он выражен, особенно слабо у периндоприла. Риск возникновения гипотензии минимальный (<3%). С такой частотой она развивается преимущественно у больных с начинающейся застойной недостаточностью кровообращения, принимающих дополнительно диуретик. У больных гипертонией с более развернутой картиной застойной сердечной недостаточности, при такой комбинированной терапии, снижение среднего гемодинамического давления более чем на 20% отмечается уже в половине случаев. Почти у всех этих больных опасной гипотензии предшествует появление гипонатриемии, вызываемой диуретиками. Ряд больных с гипонатриемией и высокой ответной активностью ренина в плазме уже на первый прием ингибитора АПФ реагируют резким понижением артериального давления. Чаще преходящая гипотензия (гипотония) развивается после нескольких приемов каптоприла или родственных ему соединений. Максимальное снижение артериального давления приходится на отрезок времени от получаса до 4 ч вслед за последним приемом препарата. Примерно 30% больных в период резкого снижения давления ощущают: головокружение, слабость, ухудшение зрения («все расплывается»). Более устойчивая артериальная гипотензия (гипотония) может вести к почечной недостаточности или к задержке ионов натрия и воды, т. е. к парадоксальному эффекту, поскольку ингибиторы АПФ обычно повышают экскрецию (выведение из организма) натрия и воды. Особенно опасная гипотензия развивается у больных, имеющих одно- либо, чаще, двустороннее сужение почечных артерий, т. е. при рено-васкулярной гипертонии или при гипертонической болезни в сочетании с реноваскулярной «добавкой». Больным с высоким риском возникновения артериальной гипотензии следует прежде всего понизить дозу диуретика, прием ингибитора АПФ отдалить от диуретика на 24—72 ч, а также снизить дозу ингибитора АПФ. Во всех этих случаях эналаприл и лизиноприл вызывают более резкое ухудшение почечной функции, чем кратковременно действующий каптроприл. Почечная недостаточность на фоне лечения ингибиторами АПФ

Развитие почечной недостаточности под воздействием ингибиторов АПФ зависит главным образом от снижения артериального давления и почечно-перфузионного давления (кровоснабжения почечных сосудов).

При угрозе развития почечной недостаточности на фоне лечения гипертонии ингибиторами АПФ следует придерживаться трех правил:

  1. Начинать лечение с малых доз препаратов (2,5—5 мг эналаприла или лизиноприла), титруя дозу. Уровень креатинина в плазме может возрасти в начале лечения. Если прирост концентрации креатинина не больше 30% от его исходного уровня и он сочетается с общим клиническим улучшением, то это рассматривается как благоприятный факт.
  2. Снизить дозу диуретика и удлинить интервалы между его приемами (речь, конечно, идет о лечении больных с тяжелым течением гипертонии и (или) с ослаблением функции сердца, развитием застойных явлений).
  3. Не назначать одновременно с ингибитором АПФ либо отменить ранее назначенные препараты, тормозящие синтез простагландинов, например: ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные средства, которые могут, по разным причинам, понадобиться больному гипертонией. Эти препараты сами по себе вызывают отчетливое снижение скорости клубочковой фильтрации. Они же противодействуют усилению почечного плазмотока, вызываемому ингибиторами АПФ. Активность каптоприла могут уменьшать и пероральные противодиабетические средства.

Итак, по современным воззрениям, не только сама по себе блокада синтеза ангиотензина-2, но в большей мере длительность такой блокады в течение суток угрожает нарушением функции почек.

Побочный эффект ингибиторов АПФ — гиперкалиемия

Еще один нежелательный эффект ингибиторов АПФ — возникновение гиперкалиемии (чрезмерного повышения концентрации калия в крови), легкий гипоальдостеронизм. Эти препараты не только повышают концентрацию ионов калия в плазме, но и противодействуют его выведению, стимулируемому диуретиками. Тормозится и экскреция с мочой ионов магния. He столь отчетливо влияют ингибиторы АПФ на содержание ионов калия в клетках, хотя некоторую степень гипокалигистии они могут вызывать. Вещества этого класса не всегда совместимы с верошпироном (альдактоном). Они противопоказаны при гиперкалиемии и острой почечной недостаточности.

Если же врач имеет возможность систематически контролировать уровень калия и креатинина в плазме, то ингибиторы АПФ могут быть использованы в случаях выраженной гипокалиемии временно вместе с препаратами калия (в умеренных дозах). В последние годы для лечения застойной сердечной недостаточности прибегают к сочетанному назначению больному ингибитора АПФ и верошпирона (в малых дозах — 25 мг/сутки).

Ингибиторы АПФ ни в коем случае нельзя применять во время беременности и молодым женщинам, которые планируют забеременеть в ближайшем будущем, потому что эти препараты оказывают негативное воздействие на плод. Соответственно, их не следует принимать в период кормления грудью, чтобы не принести вреда младенцу. Подробнее см. заметку о лечении гипертонии у беременных женщин.

Пожилой организм реагирует на лечение от гипертонии ингибиторами АПФ так же, как и молодой.

Следует иметь в виду, что ингибиторы АПФ, за исключением квадроприла, фозиноприла и моэксиприла, выделяются преимущественно почками. Поэтому при заболеваниях почек доза препаратов должна устанавливаться строго индивидуально. Подробнее об этом см. таблицу в статье “Ингибиторы АПФ — общая информация“.

По сравнению с диуретиками, бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция они не так сильно понижают кровяное давление. Если же сравнивать эти препараты с другими в плане негативных последствий и смертельных исходов, ингибиторы АПФ менее безвредны для организма по сравнению с диуретиками или бета-адреноблокаторами, однако более щадящие, чем антагонисты кальция.

Источник информации:
Сайт http://lechenie-gipertonii.info

Источник: myisrael.at.ua

Механизм действия ингибиторов АПФ

Главной точкой приложения медикаментов является фермент, способный активировать ангиотензин 1 путем отщепления от него части молекулы. Образованный в результате реакции ангиотензин 2 обладает свойством вызывать спазм сосудов, задержку натрия и воды в организме.

Особенностью лекарственных средств является подавление АПФ, который находится в плазме крови, а также во внеклеточной жидкости тканей почек, миокарда и сосудов. Поэтому понижается не только ситуативный уровень давления (стресс, физическая нагрузка), но и базальный, который определяет величину АД в состоянии покоя.

К преимуществу препаратов относится способность защищать сердечную мышцу от перегрузки. Это проявляется такими эффектами:

  • улучшают расслабление стенок левого желудочка в период диастолы,
  • понижают выраженность гипертрофии миокарда,
  • уменьшают размеры камер сердца,
  • снижают потребность сердечной мышцы в кислороде.

Это приводит к положительному влиянию на сократимость желудочков, а значит, препятствует прогрессированию сердечной недостаточности, аритмии, ишемических явлений в мышце сердца.

Защитные свойства ингибиторов АПФ проявляются и в отношении почечной ткани. Они наиболее эффективны при повышенной потере белка с мочой. Это связано с влиянием на факторы роста нефронов (структурной единицы почек).

Кроме этого, есть и менее используемые в стандартных схемах лечения, но не менее интересные эффекты этой группы медикаментов:

  • снижается устойчивость тканей к инсулину (важно при сахарном диабете 2 типа, ожирении, метаболическом синдроме),
  • повышается содержание калия в крови (потеря калия приводит к нарушению обмена в миокарде, аритмии),
  • повышают эластичность стенки сосудов, восстанавливают защитные свойства внутренней оболочки, препятствуя атеросклерозу,
  • защищают миокард от воздействия ионизирующего излучения.

Ингибиторы АПФ

Классификация

Так как не существует единого подхода в разделении ингибиторов АПФ, то чаще пользуются выделением групп по химическому строению молекулы:

  • сульфридрильные – Каптоприл, Беназеприл;
  • карбоксильные – Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл;
  • фосфинильные – Фозиноприл.

Препараты первой группы, а также Эналаприл, отличаются от всех остальных тем, что их нужно принимать 2 раза в сутки, а Каптоприл даже 3. Все остальные обладают длительным действием, что не только удобно для использования, но и защищает сердце и сосуды от резких колебаний давления на протяжении суток, так как кратность приема – один раз в день.

Препараты последнего поколения

Выделение поколений для этих медикаментов является весьма условным, но для понимания их особенных свойств, приобретенных новыми соединениями в процессе научных разработок, препараты делят на:

  • «старые», первых поколений – Каптоприл и Эналаприл,
  • последнего поколения – Фозиноприл, Зофеноприл, Спираприл, Периндоприл, Рамиприл.

Остальные лекарственные средства отнесены ко второму поколению.

Фозиноприл (Моноприл)

Может выводиться не только почками, но и печенью, поэтому может быть использован при стенозе почечных артерий, почечной недостаточности, имеет минимум побочных эффектов, в том числе и лишен характерного кашля, свойственного ингибиторам АПФ.

Фозиноприл

Зофеноприл (Зокардис)

Обладает длительным периодом полувыведения, действует как антиоксидант, защищает мембрану мышечных волокон сердца и сосудов от повреждения, эффективен при сопутствующей ишемической болезни, назначается в острую стадию инфаркта миокарда.

Зокардис

Спираприл (Квадроприл)

Имеет равномерный профиль действия на протяжении 38 часов, что помогает поддерживать стабильное давление в утренние часы, когда риск сосудистых осложнений выше.

Периноприл (Престариум)

Используют для профилактики повторных инсультов и инфарктов, обладает выраженным сосудорасширяющим действием, понижает риск возникновения недостаточности кровообращения, хорошо переносится большинством пациентов.

Рамиприл (Амприл)

Мощный препарат продолжительного действия. Используется при недостаточности сердечной деятельности, понижает риск внезапной остановки сердца, смертность от инфаркта и инсульта, эффективен при диабетической нефропатии.

Рамиприл

Показания к применению

Основное действие препаратов направлено на понижение артериального давления, поэтому они показаны при первичной и вторичной гипертонии. Но так как клинический спектр их фармакодинамических свойств гораздо шире, то их назначают гипертоникам с такими сопутствующими патологиями:

  • недостаточность кровообращения,
  • нарушение функции левого желудочка и гипертрофия его стенок,
  • сахарный диабет (кроме Эналаприла),
  • почечная гипертония при гломеруло- и пиелонефрите, односторонний стеноз почечной артерии,
  • атеросклероз, ишемическая болезнь,
  • нефропатия,
  • мерцательная аритмия,
  • перенесенный инфаркт миокарда, инсульт,
  • метаболический синдром, ожирение.

Смотрите на видео о действии ингибиторов АПФ:

Противопоказания

Не рекомендуется прием ингибиторов АПФ при таких заболеваниях:

  • двухсторонний стеноз почечных артерий,
  • тяжелая недостаточность почек,
  • повышенный калий в крови,
  • низкий уровень артериального давления.

Можно ли применять при беременности и лактации

Ингибиторы АПФ не назначают при беременности, а если она была выявлена в процессе лечения, то их нужно срочно отменить. Это связано с такими действиями на плод:

  • врожденные пороки развития,
  • нарушение работы почек,
  • гипотония,
  • повышение калия в крови,
  • задержка формирования костей.

Хотя в грудное молоко проникает незначительное количество медикаментов, но их не рекомендуют кормящим из-за риска нарушения кровообращения и почечной фильтрации у ребенка.

Кашель и другие побочные эффекты

Ингибиторы АПФ отличаются от других гипотензивных средств тем, что они не изменяют обменных процессов – содержания мочевой кислоты, холестерина и сахара в крови, а некоторые даже оказывают благоприятное действия, предотвращая их повышение. Также отмечено снижение свертывающей активности крови при длительном использовании препаратов.

Таким образом, эти средства помогают устранить главные причины прогрессирования атеросклероза и его следствия – гипертонической болезни.

Несмотря на хорошую переносимость, даже в пожилом возрасте, большинство больных со временем жалуются на упорный сухой кашель. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ повышают чувствительность бронхов к действию любых раздражителей – пыль, пыльца растений, шерсть животных, пары химических соединений.

При блокировании АПФ происходит накопление брадикинина, который расслабляет артериальные сосуды, но стимулирует рецепторы в бронхиальных путях. Кашель вызывает охриплость, рвоту и непроизвольное выделение мочи в период приступа. Может возникнуть даже при небольших дозах, при отмене препаратов проходит без последствий для пациента.

Кроме кашля, побочными действиями медикаментов, блокирующих АПФ, бывают:

  • падение давления ниже нормы,
  • высокое содержание калия в крови,
  • понижение работы почек,
  • аллергический отек,
  • нарушение вкусовых ощущений,
  • сыпь на коже,
  • нарушение печеночных функций,
  • низкие показатели иммунной защиты.

Что лучше — ингибиторы АПФ или диуретики?

Пациентам с впервые выявленной гипертонией чаще всего назначают мочегонные препараты, а при их низкой эффективности или наличии противопоказаний переводят на ингибиторы АПФ. Самой оптимальной является комбинация этих двух групп медикаментов, так как эффект от их совместного применения гораздо выше, чем раздельное использование. При этом блокаторы АПФ снижают потерю калия с мочой, характерную для тиазидных диуретиков.

Не рекомендуется использовать совместное действие калийсберегающих мочегонных и АПФ-блокаторов, так как возрастает риск избыточного накопления калия.

Диуретики

Как применять препараты

Кратность приема и доза подбирается индивидуально врачом после полного обследования, но есть ряд правил, которые нужно соблюдать при лечении ингибиторами АПФ:

  • препараты принимают за час до еды (лучше в одно время каждый день);
  • запрещается использовать препараты или заменитель соли, содержащие калий;
  • многие обезболивающие (Ибурофен, Индометацин) вызывают задержку воды в организме и понижают эффект от лечения;
  • нельзя самостоятельно резко прекратить прием ингибиторов АПФ, так как это провоцирует скачок давления.

Многим пациентам лечение рекомендуется длительно, даже пожизненно, поэтому следует регулярно посещать врача для коррекции дозы и проверять работу почек и сердца на протяжении курса лечения. Если препараты назначены женщинам детородного возраста, то в период их приема целесообразно предохраняться от беременности.

Высокий уровень калия в крови является серьезным осложнением при приеме ингибиторов АПФ. Его симптомы:

  • слабость в мышцах,
  • нарушение ритмичности пульса,
  • онемение пальцев рук и ног,
  • затрудненное дыхание,
  • тяжесть в ногах.

При появлении любого из этих признаков нужно пройти анализ крови на содержание калия, а также ЭГК-исследование.

Ингибиторы АПФ – это большая группа лекарственных средств, действующих на основной механизм сужения сосудов при гипертонической болезни. Их прием целесообразен при сочетании высокого артериального давления с недостаточностью кровообращения, патологией мозговой гемодинамики, нефропатией, аритмией, диабетом и ожирением. Не рекомендуется прием в период беременности и кормления ребенка.

Самые частые побочные явления – кашель и повышение содержания калия в крови. Последнее поколение препаратов отличает хорошая переносимость и длительный период действия. Большинство пациентов отмечают улучшение качества жизни и повышение переносимости физических нагрузок после курса приема ингибиторов АПФ. Активация работы головного мозга на фоне терапии позволяет их широко применять у пожилых людей.

Источник: CardioBook.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector