Нитраты побочные эффекты


medi.ru »» Подробно о лекарствах »» UCB Pharma »» Кардиология

 Информация для профессионалов здравоохранения !

Соглашение об использовании 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко, Е.В. Алимова, М.П. Козырева

Терапия нитратами больных ишемической
болезнью сердца в условиях поликлиники

(Пособие для врачей)

Содержание

  • Введение

  • Общая характеристика нитратов
  • Классификация нитратов
  • Механизм действия нитратов
  • Основные показания к назначению нитратов
  • Применение нитратов при других заболеваниях
  • Клиническое действие нитратов у больных ИБС
  • Эффективные дозы нитратов
  • Побочные действия нитратов
  • Противопоказания к назначению нитратов
  • Возможность комбинирования нитратов с другими препаратами
  • Развитие привыкания (толерантности) к нитратам
  • Тактика врача при развитии привыкания к нитратам
  • Способы предупреждения развития привыкания к нитратам
  • Развитие синдрома отмены и синдрома рикошета
  • Основные принципы терапии нитратами
  • Больные с доказанной ИБС, у которых нет признаков преходящей ишемии миокарда
  • Больные стабильной стенокардией напряжения
  • Больные с вазоспастической стенокардией
  • Больные с нестабильной стенокардией
  • Больные с острым инфарктом миокарда
  • Больные с застойной сердечной недостаточностью
  • Больные с острой сердечной недостаточностью
  • Заключение

Введение

Нитраты занимают одно из основных мест в лекарственной терапии ишемической болезни сердца. Эти препараты обладают отчетливым антиишемическим действием, за счет которого они способны купировать и предупреждать приступы стенокардии, значительно повысить переносимость больным физической нагрузки и улучшить качество жизни больного.

Наличие в настоящее время различных препаратов из группы нитратов и их многочисленных лекарственных форм ставит перед врачом трудную задачу выбора оптимального лекарства у конкретного больного.


оме того, существуют различные способы назначения нитратов (непрерывный, прерывистый), в преимуществах и недостатках которых практическому врачу порой нелегко разобраться. Между тем неверно назначенная терапия нитратами может значительно снизить эффективность лечения, привести к ухудшению их действия вследствие развития привыкания, а иногда вызвать и такие нежелательные эффекты как синдром отмены или синдром отрицательного последействия.

Общая характеристика нитратов

Нитраты, а точнее, нитровазодилататоры, являются старейшей группой антиангинальных препаратов. Они используются для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение более чем столетия. Надежность эффекта этой группы препаратов позволяет и в настоящее время рассматривать их в качестве основных средств для купирования и предупреждения приступов стенокардии.

Классификация нитратов

Нитраты классифицируются по химической структуре, лекарственной форме, продолжительности действия. Из препаратов, относящихся к группе органических нитратов, в настоящее время используются три: нитроглицерин (точнее, глицерина тринитрат), изосорбида динитрат и изосорбид-5-мононитрат. Последний препарат в качестве самостоятельного лекарственного средства стал использоваться относительно недавно, он является естественным метаболитом изосорбида динитрата, т.е. образуется из него при прохождении через печень.


Нитраты легко проникают через все слизистые оболочки, а также через кожу, поэтому oни доступны в многочисленных лекарственных формах. Эти лекарственные формы можно подразделить на следующие:

1. Всасывающиеся через слизистую оболочку рта. К ним относятся таблетки нитроглицерина для приема под язык, так называемые буккальные (т.е. предназначенные для аппликации на слизистую оболочку щеки или десны) лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, а также таблетки изосорбида динитрата для разжевывания.

2. Для приема внутрь. Это различные таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина. Таблетки могут быть обычными либо специальными, сделанными таким образом, чтобы продлить действие препарата.

3. Для накожного применения. Мази нитроглицерина и специальные наклейки (пластыри) нитроглицерина для аппликации на кожу. Такие пластыри рассчитаны на действие в течение 24 часов.

4. Для внутривенного введения. Ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата.

Нитраты можно подразделить также по продолжительности действия:

1. Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч). Сюда относятся прежде всего таблетки нитроглицерина для приема под язык, различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата.

2. Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч). Сюда относятся обычные таблетки изосорбида динитрата (например, отечественный препарат нитросорбид), обычные таблетки изосорбид-5-мононитрата, а также таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема внутрь (сустак, нитронг, нитрокор и пр.). К этим препаратам относятся также и так называемые буккальные лекарственные формы нитратов.


3. Препараты значительно пролонгированного действия: специальные таблетки или капсулы изосорбида динитрата (кардикет, изокет) и изосорбид-5-мононитрата (эфокс), пластыри с нитроглицерином для накожного применения (депонит). Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 ч, а пластырей — до 24 ч.

Механизм действия нитратов

Нитраты в первую очередь являются венодилататорами, т.е. препаратами, расширяющими периферические венозные сосуды. Вследствие такого действия наблюдается депонирование крови в венах и снижается приток крови к сердцу (уменьшается так называемая преднагрузка на сердце). Это приводит к уменьшению давления внутри сердца в диастолу, снижению напряжения стенки миокарда, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде.

Вазодилатирующим действием обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует фермент — растворимую гуанилатциклазу, которая вызывает увеличение уровня гуанозин-3-5-циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.


Окись азота идентична так называемому эндогенному релаксируюшему фактору эндотелиального происхождения. Открытие этого фактора показало клиническую значимость NO-содержащих лекарств (в первую очередь нитратов). Стало ясно, что вазодилатирующие эффекты нитратов не зависят от целостности эндотелия. Поэтому эти препараты могут рассматриваться в качестве фармакологических заместителей эндогенного релаксирующего фактора у больных с эндотелиальной дисфункцией.

Для процесса образования окиси азота из нитратов необходимы так называемые сульфгидрильные группы. Существуют препараты, содержащие в своем составе такие группы — так называемые доноры сульфгидрильных групп. К ним относятся некоторые аминокислоты и их производные, в частности, N-ацетилцистеин и метионин, а также некоторые ингибиторы фермента, превращающего ангиотензин, в первую очередь каптоприл. Совместное назначение всех этих препаратов с нитратами потенцирует действие последних (см. ниже).

Основные показания к назначению нитратов

Нитраты назначают как антиангинальные препараты при всех формах стенокардии: стабильной стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии, нестабильной стенокардии. Их назначают также при остром инфаркте миокарда для уменьшения признаков ишемии и ограничения его размеров. Нитраты особенно эффективны у больных острым инфарктом миокарда, у которых по тем или иным причинам не проводилось лечение тромболитиками.


Нитраты назначают при хронической сердечной недостаточности для улучшения гемодинамики, а также при острой сердечной недостаточности — приступах сердечной астмы и отеке легких.

Применение нитратов при других заболеваниях

Имеются данные о том, что нитраты могут быть эффективны при лечении почечных и печеночных колик, кардиоспазма. Есть сведения, что при применении нитратов снижается давление в системе портальной вены, поэтому их можно использовать у больных с циррозами печени.

Клиническое действие нитратов у больных ИБС

Нитраты являются антиангинальными или, точнее, антиишемическими препаратами. Они препятствуют возникновению ишемии миокарда и стенокардии как ее основного проявления. Поэтому назначать нитраты при хронически протекающей ишемической болезни сердца следует только тем больным, у которых имеются признаки так называемой преходящей ишемии миокарда. Наличие последней доказывается с помощью расспроса больного, а также объективными методами — пробой с дозированной физической нагрузкой и амбулаторным ЭКГ-монитерированием.

При лечении нитратами отмечается исчезновение или уменьшение количества приступов стенокардии и улучшение переносимости физической нагрузки. Это действие можно оценить объективно, с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле или на велоэргометре.

У больных с сердечной недостаточностью нитраты способствуют уменьшению застойных явлений, улучшению гемодинамики, улучшают переносимость физической нагрузки.


Эффективные дозы нитратов

Для нитратов, как и для других антиангинальных препаратов, характерна значительная индивидуальная вариабельность эффективных доз. Так, например, для обычных таблеток изосорбида динитрата — препарата нитросорбид — величина эффективной разовой дозы колеблется от 5 до 100 мг (у большинства больных она колеблется от 10 до 20 мг). Из этого следует, что лечение нитратами должно быть строго индивидуализированным.

В идеале для больного стабильной стенокардией определять эффективную дозу нитрата нужно с помощью теста с дозированной физической нагрузкой. Однако на практике это мало реально. Поэтому для определения эффективной дозы нитрата можно прибегнуть к косвенному методу — оценке изменений систолического артериального давления на прием препарата. Показано, что после приема эффективной дозы нитрата величина систолического артериального давления в состоянии покоя снижается обычно на 10-20 мм рт. ст. Меньшая реакция этого показателя свидетельствует о недостаточном эффекте, большая — об избыточном эффекте.

Чтобы определить реакцию конкретного больного на прием нитрата, следует измерить у него артериальное давление до приема лекарства (не менее 3 раз в положении сидя), затем дать препарат и повторить измерения во время предполагаемого максимума эффекта. Для каждой лекарственной формы нитратов максимум эффекта наступает в разное время, в среднем после приема внутрь обычных таблеток он наступает через 1 ч, после приема таблеток пролонгированного действия — через 2-3 ч.


Побочные действия нитратов

Нитраты не являются токсичными препаратами. Теоретически они могут вызывать метгемоглобинемию, однако это действие возможно лишь при назначении их в дозах, в десятки раз больше терапевтических.

Реальные побочные действия нитратов связаны с их способностью вызывать вазодилатацию. Чаще всего они проявляются в появлении головной боли, иногда достаточно интенсивной. При первом приеме нитратов головная боль появляется у большинства больных, при регулярном приеме она часто значительно уменьшается по интенсивности, а иногда совсем проходит. У некоторых больных, однако, при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается (как правило, у таких больных в анамнезе выявляются травмы головы), в таких случаях от приема нитратов приходится отказываться.

При избыточном вазодилатирующем эффекте нитраты могут вызывать головокружение, слабость. В редких случаях возникает тошнота. При сильном снижении давления может возникнуть коллаптоидное состояние. В последнем случае больного следует в первую очередь уложить, придать ногам приподнятое положение. Эта процедура значительно уменьшает выраженность вазодилатирующего эффекта нитратов и практически всегда приводит к улучшению состояния. Коллапс в ответ на прием нитрата возникает обычно у больных, ранее их не принимавших, либо у больных, у которых был длительный перерыв в приеме нитратов.


Противопоказания к назначению нитратов

Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Эти препараты следует с осторожностью назначать людям с пониженным артериальным давлением, однако у больных со стабильным состоянием гемодинамики четкой границы артериального давления, ниже которой нитраты назначать нельзя, не существует. У больных с нестабильным состоянием гемодинамики, например, при инфаркте миокарда, осложненным кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью нитраты следует назначать с большой осторожностью и только под прикрытием препаратов, позволяющих контролировать уровень артериального давления.

Применение нитратов противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг.

Применение нитратов может ухудшить состояние больных с выраженным пролапсом митрального клапана и увеличить степень регургитации у них. При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии применение нитратов может увеличить степень обструкции и значительно ухудшить состояние больных, поэтому у таких больных использование нитратов нежелательно.

Существовавшее ранее мнение (оно было основано на результатах экспериментов на животных, проведенных в начале 20-го века) о том, что при приеме нитратов увеличивается внутриглазное давление, не нашло объективного подтверждения. Более того, при открытоугольной форме глаукомы нитраты снижают внутриглазное давление. При закрытоугольной форме глаукомы нитраты не влияют на внутриглазное давление, однако и при этой форме заболевания они не могут считаться противопоказанными.


Возможность комбинирования нитратов с другими препаратами

Бета-адреноблокаторы. Нитраты очень хорошо комбинируются с бета-адреноблокаторами. При использовании такой комбинации часто наблюдается взаимное потенцирование антиангинального эффекта. Побочные действия и нитратов, и бета-адреноблокаторов при их совместном назначении, напротив, взаимно ослабляются.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция. Поскольку нитраты являются вазодилататорами, то их комбинация с другими препаратами, также обладающими вазодилатирующими свойствами, не является обоснованной. Так, не следует, как правило, комбинировать нитраты с дигидропиридиновыми антагонистами кальция — нифедипином, амлодипином, фелодипином, которые также обладают выраженными вазодилатирующими свойствами. При совместном назначении нитратов с этими препаратами, во-первых, возникает не усиление их действия, а ослабление, во-вторых, значительно возрастает риск побочных эффектов, в первую очередь тех, которые связаны с избыточным сосудорасширяющим действием: значительного снижения артериального давления, головокружения, обморочного состояния. При совместном назначении нитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция возможно также появление парадоксального проишемического действия, т.е. провокация приступов стенокардии. Причиной этого может быть значительное снижение артериального давления и ухудшение вследствие этого перфузии атеросклеротически суженных коронарных артерий, а также увеличение потребности миокарда в кислороде вследствие возникшей тахикардии.

Замедляющие пульс антагонисты кальция. Нитраты хорошо сочетаются с замедляющими пульс антагонистами кальция — верапамилом и дилтиаземом. Как и при совместном назначении нитратов и бета-адреноблокаторов, при комбинации нитратов и замедляющих пульс антагонистов кальция наблюдается взаимное потенцирование антиангинального эффекта, побочные же действия каждого из препаратов могут ослабляться. Так, эти препараты ослабляют выраженность вызываемой нитратами тахикардии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Нитраты вступают в фармакологическое взаимодействие с ингибиторами АПФ, при этом может наблюдаться взаимное потенцирование эффекта каждого из препаратов. Иногда это может оказаться весьма полезным, помогая преодолеть сниженную чувствительность к нитратам, усилить их эффект в тех случаях, когда развилось привыкание к ним. Однако это же действие может быть и нежелательным, поскольку оно может усилить побочные действия нитратов, в частности привести к значительному снижению артериального давления, в редких случаях — к развитию коллаптоидного состояния. Описаны случаи усиления ишемии миокарда при совместном назначении нитратов и ингибиторов АПФ. Поэтому комбинировать нитраты с ингибиторами АПФ, надо осторожно, назначая первоначально и те и другие препараты в уменьшенных дозах.

Препараты-доноры сульфгидрильных групп. Нитраты вступают также во взаимодействие с препаратами, содержащими в своем составе так называемые сульфгиррильные группы, в первую очередь — аминокислотами метионином и N-ацетилцистеином. Эти так называемые доноры сульфгидрильных групп способны усиливать действие нитратов, иногда довольно значительно. Поэтому метионином можно пользоваться в тех случаях, когда необходимо усилить действие нитратов.

Метионин используется в медицине для лечения заболеваний печени, а N-ацетил-цистеин — как отхаркивающий препарат (под названием АЦЦ). Поэтому взаимодействие с этими препаратами вполне может возникнуть в практике лечения больных ИБС с сопутствующими заболеваниями легких и печени.

Сердечные гликозиды. При совместном назначении нитратов и сердечных гликозидов не наблюдается признаков фармакокинетического взаимодействия (как это наблюдается при совместном назначении, например, верапамила и сердечных гликозидов), поэтому при комбинированном назначении нитратов и сердечных гликозидов коррекции дозы последних не требуется.

Диуретики. Нитраты хорошо комбинируются со всеми диуретиками. Назначение диуретиков способно ослаблять выраженность привыкания к нитратам и может использоваться как один из способов борьбы с привыканием к нитратам (см. ниже).

Силденафил (виагра). Этот препарат имеет вполне определенное сходство в механизме действия с нитратами. Поэтому при совместном применении нитратов и виагры наблюдается взаимное потенцирование их эффектов, что может привести к значительному снижению артериального давления, иногда — к возникновению ишемии миокарда. Описаны случаи возникновения инфаркта миокарда при совместном назначении нитратов и виагры.

Развитие привыкания (толерантности) к нитратам

Под привыканием, или толерантностью, понимают ухудшение эффекта препарата при регулярном его применении. То, что эффект нитратов может со временем ухудшаться, было известно еще в конце XIX века, когда нитраты только начали применять в клинике. Длительное время, однако, высказывались сомнения, имеет ли развитие привыкания к нитратам клиническую значимость. В настоящее время стало очевидным, что при регулярной терапии нитратами в ряде случаев их клиническое действие может ослабевать, а иногда и исчезать.

Степень развития привыкания к нитратам в значительной мере варьирует у разных больных. Так, показано, что при регулярном назначении обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10-20 мг 4 раза в день в течение 1 месяца полная потеря эффекта наступает у 10-15% больных стабильной стенокардией напряжения (развитие полного привыкания). У 60-70% больных эффект препарата существенно ухудшается, но остается клинически значимым (развитие частичного привыкания). У 10-15% больных эффект препарата остается неизменным (отсутствие привыкания).

В среднем выраженность привыкания к нитратам тем более проявляется, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация препарата в крови. Поэтому при назначении трансдермальных лекарственных форм нитратов, поддерживающих равномерные концентрации препарата в течение всех суток, очень быстро может наступить развитие привыкания. Такая же ситуация наблюдается при попытке добиться постоянного эффекта нитрата в течение всех суток при назначении лекарственных форм нитратов короткого действия или умеренно пролонгированного действия несколько раз в день.

Привыкание к нитратам иногда может развиться очень быстро — в течение нескольких дней или даже часов. Такое наблюдается в тех случаях, когда длительно поддерживается равномерная концентрация препарата. Например, нередко при внутривенном назначении нитратов в блоках интенсивной терапии первые признаки ухудшения эффекта появляются уже через 10-12 ч после начала введения.

Привыкание к нитратам — явление более или менее обратимое. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены препарата чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней.

Если концентрация нитрата в крови в течение суток колеблется и создается период, в течение которого нитрат не присутствует в организме или присутствует в очень небольшой концентрации (этот период называется периодом, свободным от действия нитрата), то в течение этого периода чувствительность к нитрату успевает восстановиться, и привыкание не развивается или развивается в небольшой степени. На этой закономерности основан принцип предупреждения развития привыкания к нитратам — метод их прерывистого назначения (см. ниже).

Тактика врача при развитии привыкания к нитратам

Если врач констатирует ухудшение эффекта нитрата при его регулярном назначении, то он должен в первую очередь исключить — не связано ли это с ухудшением течения основного заболевания. Хорошо известно, например, что при появлении нестабильной стенокардии для купирования приступа загрудинных болей больному может потребоваться несколько таблеток нитроглицерина, а не одна как раньше, когда стенокардия была стабильной.

Если врач убеждается, что действие нитрата ухудшилось не вследствие прогрессирования заболевания, то он может констатировать развитие привыкания к препарату. Для восстановления эффективности лечения можно прибегнуть к следующим действиям:

1 . Увеличить дозу препарата. Как правило, повышение дозы нитрата приводит к восстановлению эффекта. Однако нередко это приводит к развитию привыкания и к увеличенной дозе препарата через некоторое время.

2. Назначить в дополнение к нитрату другой препарат, обладающий способностью потенцировать действие нитратов. Этого можно добиться с помощью назначения так называемых доноров сульфгидрильных групп (простейшим представителем которых является аминокислота метионин) или препаратов — ингибиторов АПФ — каптоприла, эналаприла и др.

3. Отменить нитрат и назначить вместо него антиангинальный препарат другого механизма действия (не из группы нитровазодилататоров). Отмена нитрата должна всегда проводится постепенно (в течение 2-3 дней), чтобы не вызвать появления синдрома отмены (см. ниже). Не следует думать, что назначение одного нитрата вместо другого (например, препарата изосорбида динитрата или изосорбид-5-мононитрата вместо препарата нитроглицерина) может решить проблему, поскольку привыкание развивается ко всем препаратам этой группы. После нескольких дней отмены чувствительность к нитратам обычно восстанавливается, их можно назначать вновь, но уже таким образом, чтобы свести риск развития привыкания к минимуму (см. ниже).

Способы предупреждения развития привыкания к нитратам

Единственным надежным способом профилактики развития привыкания к нитратам является их прерывистое назначение, т.е. назначение таким образом, чтобы препарат действовал непостоянно. Существуют следующие способы прерывистого назначения нитратов.

1. Назначение препаратов эпизодически, только тогда, когда у больного имеется потребность в них. Для больных стабильной стенокардией напряжения такой способ предполагает назначение препарата непосредственно перед ситуациями, способными вызвать появление приступа, в частности, перед предполагаемыми физическими нагрузками. Такой способ приема нитратов называют спорадическим. Он удобен и эффективен лишь для больных с относительно нетяжелым течением стенокардии (1 или 2 функционального класса). Для спорадического приема нитратов весьма удобны препараты, дающие быстрый, выраженный и короткий эффект, например сублингвальные или буккальные лекарственные формы. Очень удобны для этих целей аэрозоли изосорбида-динитрата (например, препарат изокет-спрей).

2. Назначение нитратов таким образом, чтобы создать эффект в дневное время (т.е. тогда, когда у больных стабильной стенокардией напряжения есть потребность в препарате) и не создавать эффект в ночное время (тогда, когда потребности в препарате у больных стабильной стенокардией напряжения нет). Для этого можно назначать следующие лекарственные форма нитратов:

1) Таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина умеренно пролонгированного действия. Их назначают 2 или 3 раза в день (утром, днем и вечером) и не назначают на ночь.

2) Таблетки изосорбида динитрата или изосорбид-5-мононитрата значительно пролонгированного действия (например, препараты кардикет 60 мг или эфокс-лонг). Их назначают 1 раз в день в утреннее время. Такой способ очень удобен для больного, он позволяет добиться достаточно равномерного эффекта в дневное время. Очень важно, что при таком способе приема нитратов не развивается синдром рикошета (см. ниже).

3) Накожные лекарственные формы нитроглицерина. Препарат апплицируется утром и снимается с кожи на ночь. Такой способ таит в себе риск появления синдрома рикошета в ночное время (см. ниже).

Известно, что прием некоторых препаратов вместе с нитратами может способствовать ослаблению развития привыкания. Таким действием могут обладать ингибиторы АПФ, доноры сульфгидрильных групп. Известно также, что регулярное назначение диуретиков вместе с нитратами способно уменьшить выраженность развития привыкания к последним.

Развитие синдрома отмены и синдрома рикошета

О существовании синдрома отмены нитратов известно очень давно, однако длительное время велись споры о том, имеет ли синдром отмены нитратов клиническую значимость. В настоящее время очевидно, что резкое прекращение терапии нитратами может вызывать ухудшение самочувствия больного: учащение приступов стенокардии напряжения, появление приступов стенокардии (в том числе у больных, у которых приступов стенокардии в покое раньше никогда не было), резкое снижение переносимости физической нагрузки. В очень редких случаях внезапная отмена терапии нитратами может вызвать и более тяжелые осложнения вплоть до развития острого инфаркта миокарда.

Появление синдрома отмены нитратов возможно и при резком прекращении неэффективной терапии, например тогда, когда к препарату развивается привыкание. Нередко врачи, видя отсутствие эффекта лекарства или уменьшение его эффекта, принимают решение отменить терапию. Развитие синдрома отмены в таких случаях может быть совершенно неожиданным.

Очень важно, что синдром отмены нитратов может развиться не только на фоне полной отмены терапии, но и в кратковременные периоды отсутствия препарата в организме, в частности, на фоне прерывистой терапии нитратами. Такой синдром кратковременной отмены нитратов носит название синдрома отрицательного последействия, или синдрома рикошета.

Появление синдрома рикошета возможно даже после однократного назначения некоторых нитратов, в первую очередь тех, действие которых заканчивается очень быстро вследствие того, что быстро спадает их концентрация в крови. В таком случае наступает как бы «отрицательное последействие» лекарства. Оно может проявляться ухудшением самочувствия больного, иногда — появлением ишемии миокарда. Описано развитие синдрома рикошета через 5-6 ч после однократного приема препаратов нитроглицерина для приема внутрь — сустака-форте, нитрокора и некоторых других.

Возникновение синдрома отмены может наблюдаться также в ночное время, после того, как больной снял с кожи на ночь наклейку нитроглицерина в тех случаях, когда рекомендуется прерывистый прием этого препарата для предотвращения развития привыкания к нему.

Очень важно, что синдром рикошета не развивается после использования препаратов изосорбида динитрата и изосорбид-5-мононитрата умеренно пролонгированного и значительно пролонгированного действия. Это объясняется тем, что концентрация препарата при их назначении спадает достаточно медленно. Поэтому эти препараты можно назначать прерывисто.

Основные принципы терапии нитратами

Терапия нитратами не должна проводиться рутинно. Назначение нитратов по шаблону — по 1 таблетке 3 раза в день — не дает полноценного эффекта, способствует развитию привыкания и фактически дискредитирует препараты этой группы. Лечение нитратами должно быть строго индивидуализированным, оно должно учитывать тяжесть заболевания и особенности его течения, а также особенности реакции на нитраты конкретного больного. Понятно, что для правильного назначения терапии нитратами необходимо четко знать диагноз больного, документировать наличие ишемии миокарда и стенокардии как ее проявления, установить особенности ее возникновения.

Больные с доказанной ИБС, у которых нет признаков преходящей ишемии миокарда

Если у больного с доказанным диагнозом ИБС (например, с инфарктом миокарда в анамнезе) отсутствует преходящая ишемия миокарда (нет приступов стенокардии, отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой, отсутствие признаков ишемии при суточном ЭКГ-мониторировании), то в терапии нитратами нет никакой необходимости.

Больные стабильной стенокардией напряжения

Тактика лечения больных стабильной стенокардией напряжения нитратами зависит от ее тяжести, для оценки которой можно пользоваться определением функционального класса стенокардии.

При стенокардии напряжения 1-го функционального класса, когда приступы возникают предсказуемо, при значительных физических нагрузках, нет никакой необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками. Для этого весьма удобны аэрозольные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.

Больным стенокардией 2-го функционального класса нитраты также можно назначать перед предполагаемыми физическими нагрузками в виде лекарственных форм короткого действия. Однако, когда такие больные поддерживают достаточно высокий уровень физической активности, то приступы стенокардии возникают у них достаточно часто. В таких случаях целесообразнее назначать препараты умеренно пролонгированного действия и значительно пролонгированного действия на весь период физической активности. Если же у больного, например, приступы стенокардии возникают только при ходьбе на работу и с работы и не возникают в остальное время, то имеет смысл назначать нитраты умеренно пролонгированного действия за полчаса до выхода.

При стенокардии напряжения 3-го функционального класса нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты значительно пролонгированного действия, оказывающие эффект длительностью 10-12 ч. Если такой препарат принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.

При стенокардии напряжения 4-го функционального класса нитраты приходится назначать постоянно, стремясь обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 раза в день — утром и вечером. Такой способ приема нитратов сопряжен с высоким риском развития привыкания.

Больные с вазоспастической стенокардией

Больным с чисто вазоспастической стенокардией, возникающей в ночное время, назначают нитраты значительно пролонгированного действия на ночь. Для этого удобны таблетки изосорбида динитрата или изосорбид-5-мононитрата. Если приступы вазоспастической стенокардии возникают в дневное время, то лечение проводят так же, как и при стабильной стенокардии напряжения, учитывая частоту приступов и характер их возникновения.

Если приступы вазоспастической стенокардии возникают редко и непредсказуемо, то целесообразнее купировать их быстродействующими лекарственными формами нитратов (например, аэрозолями).

Больные с нестабильной стенокардией

Больным нестабильной стенокардией нитраты назначают только постоянно, как и больным стабильной стенокардией напряжения 4-го функционального класса. Прерывистый способ назначения нитратов неприемлем для данной категории больных, так как таит в себе риск развития синдрома рикошета. Таким больным нитраты нередко вводят внутривенно, чтобы обеспечить более выраженный эффект. Однако, как правило, такого же эффекта можно добиться и с помощью других лекарственных форм нитратов, назначая их в достаточно больших дозах, и с такой частотой, которая обеспечит постоянный эффект. Так, например, можно назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 или 3 раза в день. Достаточно удобны трансдермальные лекарственные формы нитратов, которые наклеивают на 24 ч, однако доза этих препаратов должна быть достаточно большой, чтобы обеспечить необходимый эффект.

Больные с острым инфарктом миокарда

Больным в острой стадии инфаркта миокарда нитраты назначают, как правило, внутривенно. При этом достаточно высок риск развития быстрого привыкания, оно может развиться уже через несколько часов после начала введения препарата, с привыканием борются, увеличивая скорость введения препарата. В принципе, больным с острым инфарктом миокарда нитраты можно назначать внутрь или накожно, так, как это описывалось для больных с нестабильной стенокардией.

Больные с застойной сердечной недостаточностью

При застойной сердечной недостаточности нитраты, как правило, назначают постоянна. Для этой цели удобно использовать препараты значительно пролонгированного действия. Развитие привыкания к нитратам у больных с сердечной недостаточностью может происходит несколько по-иному, чем у больных без сердечной недостаточности. Однако четких данных о частоте развития привыкания к нитратам у больных с сердечной недостаточностью не существует.

Больные с острой сердечной недостаточностью

При острой сердечной недостаточности нитраты используют в комплексе с другими лекарственными средствами (диуретиками, наркотическими анальгетиками). Нитраты назначают в виде лекарственных форм, способных оказать быстрый и выраженный эффект (сублингвальные таблетки, аэрозоли, внутривенные лекарственные формы).

Источник: www.infomedik.info

Описание

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, РІ С‚.С‡. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Из-за значительной индивидуальной вариабельности эффекта, выражающейся в существенном колебании величин эффективных доз нитратов и продолжительности действия одного и того же препарата у разных больных современные программы лечения нитратами подразумевают обязательное использование объективных методов оценки его эффективности: фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование Р­РљР“ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография. Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню РђР”, измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании Р­РљР“, а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли. Еще один распространенный побочный эффект — постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных развивается толерантность к нитратам — состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания. Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день — утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8–12 ч нитраты отсутствовали в крови. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов — донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

Источник: www.rlsnet.ru

МегаПредмет

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение


Как определить диапазон голоса — ваш вокал


Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими


Целительная привычка


Как самому избавиться от обидчивости


Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам


Тренинг уверенности в себе


Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»


Натюрморт и его изобразительные возможности


Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.


Как научиться брать на себя ответственность


Зачем нужны границы в отношениях с детьми?


Световозвращающие элементы на детской одежде


Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия


Как слышать голос Бога


Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)


Глава 3. Завет мужчины с женщиной


Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.


Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.


Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИЙ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Цель занятия:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в профилактике и лечении стенокардии.

Мотивация актуальности темы:

Несмотря на широкое распространение ИБС и в частности стенокардии, терапии данного заболевания часто сопряжена со сложностями в подборе антиангинальной терапии и своевременным направлением больных для хирургической коррекции атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин)

(студент должен знать принципы профилактики и лечения различных форм стенокардии, группы и механизмы действия антиангинальных препаратов и других медикаментозных средств для лечения стенокардии; студент должен уметь – самостоятельно определить тактику ведения больного, назначить антиангинальную терапию с указанием доз, кратности и длительности приема препаратов, оценить эффект проводимой терапии и определить прогноз консервативного лечения; определить показания для проведения коронароангиографии.

Доклад студентов кураторов в палате:при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на выбор группы назначаемых препаратов:

 

Применение нитратов и нитратоподобных средств у больных стабильной стенокардией

Органические нитраты представляют собой пролекарства, которые могут оказывать терапевтические эффекты, в частности, вызывать вазодилатацию, только после предварительной биотрансформации в организме путем денитрозирования с последующим высвобождением оксида азота (N0). Оксид азота стимулирует гуанилатциклазу, катализирующую превращение гуанозинтрифосфата в циклический гуа-нозинмонофосфат (цГМФ), который, в свою очередь, вызывает вазодилатацию.

Следовательно, нитраты оказывают эффект опосредованно, увеличивая содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Нитраты расширяют в основном участки динамического стенозирования коронарных артерий, но влияют также и на нормальные коронарные сегменты. В результате вазодилатирующего действия нитраты снижают постнагрузку левого желудочка и давление его наполнения, улучшают коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии.

Механизм действия нитратов.

Органические нитраты – эфиры азотной кислоты (R – O – NO2)

Внутри клетки сосуда нитраты взаимодействуют с SH – группами (рецепторами), образуя оксид азота (NO), который соответствует эндотелиальному расслабляющему фактору.

Показания к назначению нитратов

— купирование приступов стенокардии,

— длительное лечение ИБС,

— профилактика приступов стенокардии, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда,

— терапия тяжелой хронической сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и/или диуретиками).

Отсутствие ишемии миокарда и приступов стенокардии делает применение нитратов бесполезным.

Противопоказания.

1) артериальная гипотония;

2) при повышенном внутричерепном давлении,

3) кровоизлиянии в мозг;

4) при выраженном пролабировании митрального клапана,

5) обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (из-за возможности усиления митральной регургитации и увеличения обструкции выносящего тракта левого желудочка, возможно развитие преобморочных и обморочных состояний). Совместное применение нитратов с силденафилом может привести к значительному снижению АД» возникновению ишемии миокарда (из-за снижения кровотока в стенозированных коронарных артериях),

6) глаукома.

Препараты ИСДН короткого действия должны применяться каждые 4-6 часов:

• нитросорбид 10 мг,

• изодинит 10 мг,

• изомак 20 мг,

• кардикет 20 мг и др.)

Препараты ИСДН пролонгированного действия:

• кардикет ретард в таблетках по 40, 60, и 120 мг;

• изо-мак ретард в капсулах по 20, 40, 60 и 120 мг,

• изосорб ретард в капсулах 40, 60 и 120 мг и др.

К препаратам ИС-5-МН пролонгированного действия относятся:

• Оликард ретард 40 и 60 мг,

• Моно Мак Депо 50 и 100 мг,

• Моночинкве 50 мг,

• Эфокс Лонг 50 мг и др.

 

Побочные эффекты нитратов.

· артериальная гипотония,

· повышенное внутричерепное давление,

· рефлекторная тахикардия,

· головная боль.

Толерантность к нитратам. Под толерантностью (или привыканием) понимают уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения того же эффекта.

Предупреждение развития толерантности к нитратам связано:

1) с дозированием препаратов (увеличение дозы, отмена нитратов, прерывистый их прием в течение суток (т.н. «эксцентрическая» схема приема с целью обеспечения свободного периода от поступления нитратов в кровь не менее чем на 10-12 ч.); чередованием в течение суток приема нитратов (например, изосорбида динитрата в обычных таблетках и антагониста кальция (нифедипина короткого действия);

2) применением препаратов-«корректоров» (донаторы SH-групп, ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин, блокаторы рецепторов ангиотензина II, гидралазин, диуретики, антиоксиданты, аскорбиновая кислота, витамин Е и др.).

Синдром отмены. После внезапной отмены ранее эффективной терапии нитратами может наступить обострение ИБС в виде учащения приступов стенокардии, возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда при снижении физической нагрузки и в покое, возникновения инфаркта миокарда и даже внезапной смерти. Кроме того, может повыситься АД (рефлекторная вазоконстрикция).

 

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

 

Классификация β-блокаторов предусматривает несколько вариантов подразделений в зависимости от их свойств. Важнейшей характеристикой β-АБ является степень их кардиоселективности.

Различают кардиоселективные (атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.) и некардиоселективные β-блокаторы (пропранолол, пиндолол, тимолол, окспренолол и т.д.

β – АБ подразделяются также на липофильные (жирорастворимые) и гидрофильные (водорастворимые).

Применение β – адреноблокаторов при ИБС.

Как известно, основными задачами лечения больных со стабильной ИБС являются:

— уменьшение числа приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии миокарда (улучшение качества жизни);

— улучшение прогноза (снижение риска ИМ, смерти и развития сердечной недостаточности).

Этим требованиям отвечает применение β-блокаторов.

Антиишемическое действие β – блокаторов опосредуется 2-мя механизмами:

— снижение потребности миокарда в кислороде,

— улучшение перфузии миокарда в диастолу.

Эффекты β-блокаторов. Снижают влияние симпатической НС на сердце. Снижают потребление миокардом О2 за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда; увеличивают доставку О2 к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока и перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоев миокарда.

Обладают антиаритмической активностью и повышают порог для возникновения фибрилляции желудочков, ослабляют кардиотоксические аритмогенные и неблагоприятные метаболические эффекты катехоламинов, что положительно влияет на течение ИБС.

Согласно существующим на сегодняшний день рекомендациям у больных со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе в качестве начальной терапии могут применяться как β-АБ, так и АК. Однако β блокаторам следует отдавать предпочтение при наджелудочковых тахиаритмиях, желудочковых нарушениях ритма, дисфункции левого желудочка, гипертиреозе, митральном и аортальном стенозах, и конечно же АГ. При легкой и умеренной степени бронхиальной обструкции допускается назначение небольших доз селективных БАБ (метопролола, бисопролола) под контролем показателей функции внешнего дыхания.

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ.

Нормализуют процесс расслабления сердечной мышцы в диастолу, снижают диастолическое давление в левом желудочке и восстанавливают коронарный кровоток в ишемизировааннх зонах миокарда, что снижает потребление О2 сердечной мышцей. Улучшают кровоснабжение миокарда путём устранения спазма в местах атеросклеротических сужений коронарных артерий и расширения коллатералей. Расширяют периферические сосуды и уменьшают постнагрузку. Блокируют ток ионов Са внутрь миокардиальных и гладкомышечннх клеток сосудов, осблабляют процессы возбуждения и сокращения, что способствует устранению этих нарушений.

Механизм действия:

§ блокируют трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов;

§ Расширяют коронарные артерии (блокада каналов), повышают перфузию миокарда;

§ Расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кровоток в миокарде

§ Расширяют периферические артерии (понижая ОПСС и АД, а так же уменьшают посленагрузку.

§ ↓ КДД — улучшают диастолическую функцию желудочков

§ способствуют регрессу гипертрофии левого желудочка.

§ антиаритмическая активность

§ тормозят агрегацию тромбоцитов

§ антиатерогенное действие

§ тормозят стенозирование коронарных артерий

§ оказывают прямое защитное влияние на стенки сосудов.

§ уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II;

Противопоказания:

§ атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема);

§ сердечная недостаточность II-III стадии (для финоптина и дилтиазема);

§ синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема);

§ стеноз устья аорты;

§ беременность и лактационный период.

Классификация АК.

I.Производные дифенилалкиламинов:

• Верапамил

• Изоптин

• Финоптин

• Анипамил

II. Производные дензотиозепина:

• Дилтиазем

• Кардил

• Алтиазем

III. Производные дигидропиридина

• Нифедипин (коринфар)

• Кордафен

• Адалат

• Исрадипин

• Фелодипин

• Лацидипин

• Амлодипин (Норваск, Калчек, Амловас, Амлотоп)

 

 

Ингибиторы If каналов.

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом В-АБ. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к B-АБ или при невозможности принимать В-АБ из-за побочных эффектов.

 

Источник: megapredmet.ru

Механизм действия нитратов

Нитраты взаимодействуют с SН-группами гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что ведет к высвобождению оксида азота (NО) — мощного эндотелиального релаксирующего фактора. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечных клетках цГМФ, а следовательно к снижению содержания в клетке ионов кальция, а следовательно, вазодилатации, улучшение микроциркуляции.

Нитратоподобные средства — молсидимин (корватон, сиднофарм) — относятся к группе сиднониминов. Это неактивное вещество, которое после биотрансформации в печени метаболизируется в вещество, которое выделяет NO. Таким образом, сосудорасширяющий эффект молсидимина осуществляется без участия SН-групп, поэтому толерантности к нему не развивается. Молсидимин тормозит образование тромбоксана А2, адгезию и агрегацию тромбоцитов, стимулирует образование простациклина I2, который действует как сосудорасширяющее и дезагрегантное.

Основные механизмы антиангинального действия вазодилататоров:

  • Расширяя вены, нитраты уменьшают преднагрузку на сердце, снижается конечное диастолическое давление и ударный объем сердца.
  • Дилатация артериол ведет к уменьшению нагрузки на сердце и увеличение сердечного выброса при уменьшении потребности миокарда в кислороде.
  • Коронаролитический эффект способствует перераспределению кровоснабжения в сторону ишемизированных отделов миокарда, особенно субэндокардиальных отделов.
  • Фибринолитичий эффект реализуется путем высвобождения активатора плазминогена из сосудистой стенки.
  • Дезагрегантное и сосудорасширяющий эффект осуществляется за счет выделения нитратами простациклина I2.
  • Нитраты проявляют спазмолитическое действие на мышцы внутренних органов.

Препарат, способ применения

Разовая доза, мг

Начало действия, мин

Время действия эффекта

Нитроглицерин

Таблетки под язык

0,3-0,8

2-5

10-30 мин

Аэрозоль в ротовую полость

0,4-0,8

2-5

10-30 мин

Депо-таблетка внутрь

6,5-19,5

20-45

2-6 год

2% мазь (крем) накожно

7,5-30

15-60

2-8 год

Пластырь (диск) накожно

5-20

30-60

До 24 год

Изосорбит-динитрат

Таблетки под язык

2,5-10

5-20

45-120 мин

Аэрозоль в ротовую полость

1,25-2,5

1-2

45-120 мин

Депо-таблетка внутрь

10-60

15-45

2-6 год

Ретард-таблетки (капсулы)

20-120

60-90

12-24 год

10% мазь на кожу

50-100

30-45

8-12 год

Аэрозоль на кожу

30-120

30-60

12-24 год

Изосорбид-5-мононитрат

Обычная таблетка

20-40

30-60

3-6 год

Ретард-таблетки (капсулы)

30-120

60-90

12-24 год

Молсидомин

2-4

2-10

5-8 год

Фармакокинетика нитратов

Нитроглицерин и изосорбид динитрат при сублингвальном применении всасываются быстро и полностью. Интенсивный метаболизм нитратов происходит в стенке кишечника и печени при первом прохождении, поэтому биодоступность препаратов при пероральном применении невелика. Активный метаболит изосорбит-5-мононитрат и молсидомин применяется перорально.

нитроглицерин

Экскреция метаболитов нитроглицерина происходит, в основном, почками. Часть метаболитов экскретируется легкими с выдыхаемым. У больных анемией и с выраженной гипоксией возможно замедление метаболизма нитроглицерина из-за взаимодействия с восстановленным гемоглобином.

Основные показатели фармакокинетики венозных вазодилататоров:

МНН

Биодоступность, %

Эффект первого прохождения

Связь с белками, %

Т1/2

Способы введения

Метаболзим

Нитроглицерин сублингвально, внутрь, мазь трансдермальн

100
10
20
25-30

60

1-3 мин

Почки

Печень, стенка кишечника

Изосорбида динитрат сублингвально, внутрь

60
22

+

30

60 хв
4 хв

Почки

Печень

Изосорбида динитрат

100

4

5 год

Почки

Печень

Молсидомин

60-70

+

0-10

1-2 год

Почки

Печень

Показания и дозировка нитратов

С целью снятия приступа стенокардии используют сублингвальные формы нитратов. Сублингвально нитроглицерин (0,5 мг) применяют от 1 до 3 таблеток под язык в течение 15 мин. В виде 1% спиртового раствора (4 капли на сахар) под язык, капель Вотчала с ментолом, этилморфина, в форме аэрозоля — нитроминт (0,2 мг нитроглицерина на один вдох). Максимальная доза — до 20-25 таблеток в сутки. Если последовательный прием 3 табл нитроглицерина (или 3 дозы аэрозоля изосорбида-динитрата для сублингвального применения) в течение 15-20 мин не снял приступ, необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить инфаркт миокарда. Если нитраты принимать при температуре воздуха более 24-26 оС, все фармакологические эффекты усиливаются. Нитроглицерин используют внутривенно при остром коронарном синдроме капельно в виде 1% раствора (2 мл), розводених в 200 мл изотонического раствора NaCl.

Для предупреждения приступа стенокардии нитроглицерин принимают за 5-10 мин до физической нагрузки. Трансбукально (приём определённого лекарства путём размещения его между верхней губой и десной или в полости рта до полного рассасывания) применяют пластинки нитролонга (1, 2 и 4 мг нитроглицерина). Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина существуют в виде 2% раствора нитроглицериновый мази и пластырей (нитродерм, нитро-диск, трансдерм-нитро и т.д.). Пролонгированные формы нитроглицерина (таблетки-депо — сустак-форте, нитронг-форте).

Формы изосорбида динитрата:

  • таблетки внутрь по 10, 20 и 40 мг (изокет, кардикет, изосорбид, нитросорбид);
  • таблетки пролонгированного действия изокет-ретард (40-60 мг), кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), которые принимают 1-2 раза в сутки;
  • буккальная форма (таблетки, применяемые в полости рта – за щеку) — динитросорбилонг (40 мг нитроглицерина);
  • аэрозоль сублингвально (фармакологический термин, означающий приём определённого лекарства путём размещения его под языком) — изокет спрей, изомак спрей; внутривенно (капельно) — изокет по 10 мл (10 мг в ампуле).

Формы выпуска изосорбида мононитрата:

  • таблетки — мономак, монозид, изомонат (20-40 мг);
  • капсулы ретард — оликард-ретард (40, 50, 60 мг), эфокс (60 мг).

Нитраты можно принимать при сердечной недостаточности, гипертензии в малом круге кровообращения, печеночной и почечной коликах.

Побочное действие нитратов

Нитраты имеют много побочных эффектов. Преимущественно они объясняются повышением венозного кровенаполнения головного мозга и его кавернозных синусов — головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония; универсальная вазодилатация — ортостатический коллапс, рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС более, чем на 10-15 уд / мин от исходной ), что возникает из-за активации симпатического отдела нервной системы и может увеличить потребность миокарда в кислороде; метглобинемия как следствие преобразований оксида азота и связи с гемоглобином; обострения глаукомы, контактный дерматит, синдром отмены.

Головная боль (нитратная) возникает в начале лечения, обусловлена расширением сосудов головного мозга. При возникновении резкой боли головы, тошноты, рвоты, головокружения следует предусмотреть индивидуальную непереносимость нитратов. При плохой переносимости нитратов можно назначить молсидимин.

Ко всем лекарственных форм нитратов, особенно пластырей, может развиться обратная перекрестная толерантность, связанная с истощением сульфгидрильных групп гладких мышц кровеносных сосудов. Для полного устранения толерантности к нитратам необходимо отменить нитраты на 3-10 дней. Существует несколько способов профилактики развития толерантности к нитратам: обеспечение перерыва в их приеме на 8-12 ч, чередование приема в течение суток нитратов и других антиангинальных посредников, применение так называемых корректоров в сочетании с нитратами (донаторов SН-групп — ацетилцистеина, каптоприла).

Противопоказания для использования нитратов

Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт ст., Диастолическое АД <60 мм рт ст), выраженная анемия, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы, мозговой инсульт (даже анамнестический).

Взаимодействие лекарств

Атропин, фенобарбитал, питуитрин, муколитики существенно снижают эффект нитроглицерина. Алкоголь, трициклические антидепрессанты, хинидин, новокаинамид, антигипертензивные средства усиливают гипотензивное действие нитратов.

Эффективность нитратов ослабляют гистамин, ацетилхолин, норадреналин.

При ишемической болезни сердца нитраты и молсидомин используют в комплексной терапии с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, так как при этом достигается устранение и уменьшение рефлекторной тахикардии, потенцирование антиангинального эффекта.

Нецелесообразно сочетать препараты нифедипина короткого действия с нитратами в связи с высокой вероятностью чрезмерного снижения артериального давления и провокации рефлекторной тахикардии. Ацетилсалициловая кислота ведет к повышению уровня нитроглицерина в крови и усиление его действия. Нитроглицерин может ослаблять действие гепарина, который вводится внутривенно, что требует коррекции дозы.

Источник: www.eurolab.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.