Монотопная желудочковая экстрасистолия


Желудочковая экстрасистолия – это аритмия, которая характеризуется внеочередными или преждевременными сокращениями миокарда.

Желудочковые экстрасистолы

Общие сведения

Экстрасистолия встречается в разных возрастных группах. С учетом места формирования эктопического очага возбуждения в кардиологии выделяют желудочковые, предсердно-желудочковые и предсердные экстрасистолии; из них желудочковые встречаются наиболее часто (около 62%).

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) обусловлена преждевременным по отношению к ведущему ритму возбуждением миокарда, исходящим из проводящей системы желудочков, главным образом — разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье. При регистрации ЭКГ желудочковая экстрасистолия в виде единичных экстрасистол выявляется примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, а при суточном ЭКГ- мониторировании – у 50 % обследуемых. Распространенность желудочковой экстрасистолии возрастает с возрастом.


ЖЭ могут возникать хаотично или через определенные интервалы (каждая 3 – тригимения, или 2-я – бигимения). ЖЭ могут провоцироваться различными ситуациями (например, беспокойство, стресс, алкоголь, кофеин, симпатомиметики), гипоксией или электролитными нарушениями.

ЖЭ могут восприниматься как отсутствующие или пропущенные удары; ЖЭ сами по себе не ощущаются, но ощущается последующее синусовое сокращение. Когда ЖЭ частая, особенно если возникает на каждое второе сокращение, то возможно умеренное нарушение гемодинамики, т.к. частота синусового ритма уменьшается вдвое. Предсуществующие систолические шумы в сердце могут значительно усиливаться вследствие увеличенного наполнения и усиленного сокращения после компенсаторной паузы.

Причины и провоцирующие факторы

Желудочковая экстрасистолия возникает на фоне органических патологий сердца, но может носить и идиопатический, т. е. неустановленный характер. Чаще всего она развивается у пациентов с инфарктом миокарда (в 90-95% случаев), артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, миокардитом, перикардитом, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией, легочным сердцем, пролапсом митрального клапана, хронической сердечной недостаточностью.

К факторам риска относятся:

  • шейный остеохондроз;
  • ваготония;
  • нейроциркуляторная дистония;
  • эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ;
  • хроническая гипоксия (при ночном апноэ, анемии, бронхитах);
  • прием некоторых лекарственных средств (антидепрессантов, диуретических, антиаритмических средств, передозировка сердечными гликозидами);
  • вредные привычки;
  • нерациональное питание;
  • чрезмерные физические и психические нагрузки.

Желудочковая экстрасистолия может появляться в состоянии покоя и исчезать при физической нагрузке у лиц с повышенной активностью парасимпатической нервной системы. Единичные желудочковые экстрасистолы нередко случаются у клинически здоровых людей без видимых на то причин.

Патогенез

Под термином “желудочковая экстрасистолия” (ЖЭС) подразумевается патологический процесс, протекающий в левом или правом желудочке и вызывающий преждевременное сокращение соответствующих отделов сердца.

Существует три механизма развития заболевания:

  • нарушение автоматизма;
  • триггерная активность;
  • циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри).

Нарушение автоматизма осуществляется в сторону повышения ЧСС. Это связано с подпороговым потенциалом патологического очага, расположенного в желудочках. Под действием нормального ритма происходит его переход в пороговый, в результате чего возникает преждевременное сокращение. Подобный механизм развития характерен для аритмий, развивающихся на фоне ишемии миокарда, электролитных дисфункций, превышении количества катехоламинов.


Триггерная активность — представляет собой возникновение внеочередного импульса под действием постдеполяризации, которая связана с предшествующим потенциалом действия. Различают раннюю (образуется во время реполяризации) и позднюю (формируется после реполяризации) триггерную активность. С ней связаны те экстрасистолии, которые появляются при брадикардиях, ишемиях миокарда, электролитных расстройствах, интоксикации некоторыми препаратами (например, дигиталисом).

Циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри) образуется при различных органических нарушениях, когда миокард становится неоднородным, что мешает нормальному прохождению импульса. В зоне рубца или ишемии формируются участки с неодинаковой проводящей и восстанавливающей скоростью. В результате появляются как одиночные желудочковые экстрасистолии, так и пароксизмальные приступы тахикардии.

Классификация

На основании результатов суточного ЭКГ-мониторинга по Холтеру выделено 6 классов желудочковой экстрасистолии:

  • 0 класс — желудочковые экстрасистолы отсутствуют;
  • 1 класс – в течение любого часа мониторинга регистрируется менее 30 одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол;
  • 2 класс — в течение любого часа мониторинга регистрируется более 30 частых одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол;
  • 3 класс – регистрируются полиморфные (полифокальные) желудочковые экстрасистолы;
  • 4а класс – регистрируются мономорфные парные (по 2 сразу) желудочковые экстрасистолы;
  • 4б класс – регистрируются полиморфные парные желудочковые экстрасистолы;
  • 5 класс – регистрируются залповые (групповые) полиморфные желудочковые экстрасистолы (по 3-5 подряд в течение 30 сек.), а также эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Желудочковые экстрасистолии 1 класса не проявляются клинически, не сопровождаются нарушениями гемодинамики, поэтому относятся к разряду функциональных. Желудочковые экстрасистолии 2-5 классов сопряжены с повышенным риском развития фибрилляции желудочков и внезапной коронарной смерти.

Согласно прогностической классификации желудочковых аритмий выделяют:

  • желудочковые аритмии доброкачественного течения – характеризуются отсутствием признаков органического поражения сердца и объективных признаков дисфункции миокарда левого желудочка; риск внезапной сердечной смерти при них минимален;
  • желудочковые аритмии потенциально злокачественного течения – характеризуются наличием желудочковых экстрасистолий на фоне органических поражений сердца, снижения фракции выброса до 30%; сопровождаются повышенным риском внезапной сердечной смерти;
  • желудочковые аритмии злокачественного течения — характеризуются наличием желудочковых экстрасистолий на фоне тяжелых органических поражений сердца; сопровождаются максимальным риском внезапной сердечной смерти.

По частоте возникновения выделяют такие желудочковые экстрасистолы:

  • редкие (менее 5 в минуту);
  • средней частоты (до 16/мин);
  • частые (от 16 и более).

По локализации возбуждения:

  • мономорфные (возникают из одного очага, имеют одинаковый вид на ЭКГ);
  • полиморфные (разные места возникновения, комплексы при регистрации заметно отличаются).

По ритмичности появления:

  • бигеминия (каждое второе сокращение является экстрасистолой);
  • тригеминия (каждое третье);
  • квадригеминия (четвертое);
  • спорадические (возбуждения без четкой последовательности).

Градация по Ryan

До сих пор применяется классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), предложенная M.Ryan в 1975 г., она предназначается для пациентов, у которых в анамнезе имеется инфаркт миокарда. Согласно этой градации, выделяют такие степени развития аритмии:

  • Эпизоды внезапных сокращений отсутствуют
  • Количество не превышает 30 в час, монотопные
  • Более 30 экстрасистол за 60 минут, монотопные
  • Полиморфные, парные и групповые с мерцанием и трепетанием
  • Ранние, залповые, полиморфные, переходящие в пароксизм желудочковой тахикардии

Особенно тяжелые последствия для жизни пациента представляют ранние желудочковые экстрасистолы. Они возникают в то время, когда происходит активная фаза деполяризации, не давая сердцу расслабиться для следующего сокращения.


Симптомы и клинические проявления

Субъективные жалобы у пациентов с желудочковой экстрасистолией чаще отсутствуют, и она обнаруживается только в ходе ЭКГ – плановой профилактической или по другому поводу. В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия проявляется в виде дискомфорта в области сердца.

Желудочковая экстрасистолия, возникающая в отсутствие каких-либо заболеваний сердца, может тяжело переноситься пациентом. Она развивается на фоне брадикардии и может сопровождаться замиранием сердца (ощущение остановки сердца), за которым следует череда сердечных сокращений, отдельными сильными ударами в груди. Такие желудочковые экстрасистолы появляются после еды, во время отдыха, сна, после эмоционального потрясения. Характерно, что при физических нагрузках они отсутствуют.

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов показана при злокачественной желудочковой экстрасистолии, имеющей высокий риск внезапной сердечной смерти. У пациентов с органическими заболеваниями сердца экстрасистолы, напротив, возникают при физической нагрузке и проходят при принятии горизонтального положения. В данном случае желудочковые экстрасистолы появляются на фоне тахикардии. Они сопровождаются слабостью, ощущением нехватки воздуха, обмороками, ангинозными болями. Отмечается характерная пульсация вен на шее (венозные волны Корригана).


Желудочковая экстрасистолия на фоне вегетососудистой дистонии вызывает жалобы на раздражительность, повышенную утомляемость, периодически возникающие головные боли, головокружение, беспокойство, чувство страха, панические атаки.

Желудочковая экстрасистолия нередко возникает у женщин во время беременности вместе с тахикардией и болевыми ощущениями в левой части грудной клетки. В этом случае патология, как правило, носит доброкачественный характер и хорошо поддается терапии после родов.

Диагностика

Диагностика, определяющая нарушение ритма, базируется на стандартных методах. Вначале кардиолог или терапевт проводит опрос, выявляя основные жалобы больного. Осмотр и аускультация помогают обнаружить признаки сердечной недостаточности, заподозрить проблему клапанного аппарата.

ЭКГ и холтеровское мониторирование

Наиболее эффективной методикой, позволяющей точно определить нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, является проведение электрокардиографического исследования. Но оно не может в 100% выявить проблему, так как в момент снятия ЭКГ не всегда возникает дополнительное возбуждение.

При необходимости установления диагноза применяется суточное мониторирование, которое называется холтеровским. Оно помогает в определении любого вида аритмии, особенно если отклонение носит преходящий характер. После записи электрической активности сердца становится возможным:

  • уточнить количество и морфологию желудочковых комплексов;
  • зависимость их появления от физической нагрузки или других факторов;
  • зафиксировать изменения в зависимости от сна или бодрствования;
  • сделать вывод об эффективности лекарственной терапии.

Электрокардиографические признаки

На ЭКГ желудочковая экстрасистолия проявляется таким образом:

  • Возникновение внеочередного комплекса QRS. Для него характерно отсутствие предсердного зубца, расширение и деформация. При этом T имеет противоположное (дискордантное) направление. Чаще всего после него идет полная компенсаторная пауза (изолиния).
  • Экстрасистолы из левого желудочка характеризуются высоким и широким зубцом R, а также идущим следом глубоким отрицательным T в отведении III, aVF, V1 и V2, как показано на фото. Одновременно наблюдается глубокий и широкий S, высокий T в I, II, aVL, V5 и V.
  • Комплексы из правого желудочка представляют обратную картину, +R и –T будут в I, II и левых грудных отведениях. Отрицательный R и положительный T – в правых отведениях и aVF, изменения хорошо видны на фото.
  • Встречаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы. На кардиограмме они имеют вид деформированного комплекса QRS, который вставляется между двумя обычными сокращениями и не имеет компенсаторной паузы. Часто такое явление сопровождает брадикардию, как это видно на фото.

Кроме того проводят:

  • ЭФИ, или электрофизиологическое исследование, показано двум группам больных. Первой — в сердце нет структурных изменений, но необходима коррекция медикаментозного лечения. Вторая — органические нарушения присутствуют, для оценки риска внезапной смерти проводят диагностику.
  • Сигнал-усредненная ЭКГ — новый метод, который является перспективным в плане определения пациентов с высокой вероятностью возникновения тяжелых форм ЖЭС. Также помогает в определении неустойчивой тахикардии желудочков.

Особенности терапии

Тактика лечения после обнаружения желудочковых экстрасистол зависит от наличия других заболеваний, симптомов, угрожающих видов нарушения ритма. При отсутствии жалоб и выявлении редких выскакивающих комплексов особой терапии не требуется. Человеку рекомендуется отказаться от напитков с кофеином, исключить алкоголь и курение.

Если приступы сопровождаются клинической симптоматикой, но при этом являются доброкачественными и не нарушают гемодинамику, препаратами выбора становятся бета-блокаторы. Иногда купировать приступ помогает Валокордин или Корвалол. В некоторых случаях устранить проблему получается с помощью Феназепама.

Некоторые специалисты используют в этом случае антиаритмики I класса. Но последние исследования подтверждают несостоятельность такого выбора. Особенно опасно давать эти средства при наличии ишемии сердца или во время активного миокардита. Уровень смертности больных на фоне применения данных препаратов возрастает в 2,5 раза.


Бета-блокаторы рекомендованы больным с сердечной недостаточностью и наличием симптомов, а также после инфаркта миокарда.

У пациентов со структурными заболеваниями сердца (например, аортальный стеноз, после инфаркта миокарда) необходимость лечения сомнительна, даже несмотря на то, что частые желудочковые экстрасистолы (> 10/час) коррелируют с повышенной смертностью, поскольку ни одно исследование не продемонстрировало снижение смертности на фоне антиаритмической терапии.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, смертность по сравнению с плацебо выше. Вероятно, это является отражением неблагоприятных эффектов антиаритмиков. Бета-блокаторы имеют положительное влияние при сердечной недостаточности с наличием симптомов и после инфаркта миокарда.

При злокачественной экстрасистолии больного помещают в стационар, там используются следующие средства:

  • Амиодарон – применяется отдельно или в совокупности с бета-блокаторами (Конкор). Это позволяет в значительной степени снизить вероятность развития летального исхода у больных с нарушением сердечного кровотока. Лечение проводится под контролем размера интервала Q-T.
  • При неэффективности Амиодарона применяется Соталол.
  • Если проблема вызывается нарушением баланса электролитов, то больной получает хлорид калия или магния сульфат.
  • Лечение при доброкачественном течении продолжается несколько месяцев под контролем ЭКГ, потом рекомендуется постепенная отмена антиаритмических средств. Злокачественная патология требует более длительной терапии.

Когда необходимо делать операцию

Показанием к проведению операции при данной аритмии является выявление во время суточного мониторирования не менее 8 000 внеочередных сокращений на протяжении года. В этом случае больному рекомендуется проведение радиочастотной абляции (РЧА).

Суть этой методики заключается в том, что пациенту вводится в сосуд крупного калибра (это может быть вена под ключицей или в области бедра) катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Потом воздействуют радиочастотным импульсом на место патологического возбуждения (прожигание). Хочу отметить, что такая манипуляция обычно проходит удачно, эффективность ее составляет 90%.

Если ЖЭ увеличиваются во время физической нагрузки у пациентов с ишемической болезнью сердца, то должен рассматриваться вопрос о чрескожной ангиопластике или коронарном шунтировании.

Осложнения

Возможные осложнения и последствия Желудочковая экстрасистолия может осложняться изменением конфигурации желудочка сердца, образованием тромбов, развитием мерцательной аритмии, трепетания предсердий, пароксизмальной тахикардии, хронической недостаточности почечного, церебрального или коронарного кровообращения, инсульта, инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти. У людей старше 50 лет желудочковая экстрасистолия диагностируется в 40–75% случаев аритмий экстрасистолического типа.

Прогноз

Течение желудочковой экстрасистолии зависит от ее формы, наличия органической патологии сердца и нарушений гемодинамики. Функциональные желудочковые экстрасистолии не представляют угрозы для жизни. Между тем, желудочковая экстрасистолия, развивающаяся на фоне органического поражения сердца, существенно повышает риск внезапной сердечной смерти в связи с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Профилактика

С целью предотвращения развития желудочковой экстрасистолии рекомендуется:

  • своевременное лечение заболеваний, способных привести к нарушению сердечного ритма;
  • избегание нерационального применения лекарственных средств;
  • рациональное и сбалансированное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • полноценный ночной сон;
  • избегание стрессовых ситуаций;
  • рациональный режим труда и отдыха;
  • достаточная физическая активность;
  • нормализация массы тела.

Выполнение рекомендаций – залог долголетия пациента.

Источники: krasotaimedicina.ru, msdmanuals.com, arrhythmia.center, neboleem.net, cardiologiya.com


Источник: sosudy.info

Описание желудочковой экстрасистолии

Под термином “желудочковая экстрасистолия” (ЖЭС) подразумевается патологический процесс, протекающий в левом или правом желудочке и вызывающий преждевременное сокращение соответствующих отделов сердца.

Zheludoch-ekstr_1

Существует три механизма развития заболевания: нарушение автоматизма, триггерная активность, циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри).

Нарушение автоматизма осуществляется в сторону повышения ЧСС. Это связано с подпороговым потенциалом патологического очага, расположенного в желудочках. Под действием нормального ритма происходит его переход в пороговый, в результате чего возникает преждевременное сокращение. Подобный механизм развития характерен для аритмий, развивающихся на фоне ишемии миокарда, электролитных дисфункций, превышении количества катехоламинов.

Триггерная активность — представляет собой возникновение внеочередного импульса под действием постдеполяризации, которая связана с предшествующим потенциалом действия. Различают раннюю (образуется во время реполяризации) и позднюю (формируется после реполяризации) триггерную активность. С ней связаны те экстрасистолии, которые появляются при брадикардиях, ишемиях миокарда, электролитных расстройствах, интоксикации некоторыми препаратами (например, дигиталисом).

Циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри) образуется при различных органических нарушениях, когда миокард становится неоднородным, что мешает нормальному прохождению импульса. В зоне рубца или ишемии формируются участки с неодинаковой проводящей и восстанавливающей скоростью. В результате появляются как одиночные желудочковые экстрасистолии, так и пароксизмальные приступы тахикардии.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. В меньшей степени возникают следующие признаки:

  • неравномерное биение сердца;
  • слабость и головокружение;
  • нехватка воздуха;
  • боль в грудной клетке расположена в атипичном месте;
  • пульсация может быть сильно выражена, поэтому ощущается пациентом.

Zheludoch-ekstr_2

Возникновение последнего симптомокомплекса связано с увеличением силы сокращения, появляющегося после экстрасистолии. Поэтому оно ощущается не как внеочередное сокращение, а скорее в виде “замирания сердца”. Некоторые симптомы желудочковой экстрасистолии обусловлены основной патологией, вызвавшей развитие нарушение ритма.

Венозные волны Корригана — патологическая пульсация, возникающая при преждевременном сокращении желудочков на фоне закрытого трехстворчатого клапана и систолы правого предсердия. Проявляется как пульсация шейных вен, которая настолько выражена, что её можно заметить при объективном обследовании больного.

При измерении артериального давления определяется аритмическая сердечная деятельность. В некоторых случаях устанавливается дефицит пульса. Иногда экстрасистолы настолько часто возникают, что может быть поставлен ошибочный диагноз в виде мерцательной аритмии.

Причины появления желудочковой экстрасистолии

Рассматривают некардиальные и кардиальные факторы возникновения патологии.

Некардиальные причины связаны в большей степени с электролитными расстройствами, часто встречаемые во время недостатка калия, магния и превышения концентрации кальция в крови. Последнее нарушение в большей мере связано со злокачественными процессами, протекающими в костной системе, гиперпаратиреозом, болезнью Паджета, лечением препаратами кальция (что наблюдается при лечении язвенной болезни).

Негативное влияние на сердечную систему оказывают стрессовые ситуации, неправильное питание, нарушение режима сна и отдыха, прием вредоносных веществ (токсических, алкогольных, наркотических). Иногда после хирургического вмешательства, анестезии или перенесенной гипоксии также развивается желудочковая экстрасистолия.

Zheludoch-ekstr_3

Кардиальные факторы связаны с различными патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы. В первую очередь страдает миокард желудочков при инфарктах и ИБС. Негативно сказываются на структуре мышечной ткани пороки сердца (пролапс митрального клапана), кардиомиопатии и миокардиты. На фоне замедленного и учащенного ритма сердца нередко возникают внеочередные сокращения желудочков.

Виды желудочковой экстрасистолии

За время изучения желудочковой экстрасистолии как патологии были созданы различные классификации и характеристики. На их основе составляются диагнозы и в дальнейшем проводится лечение.

Единичные и политопные желудочковые экстрасистолы

Экстрасистолы, образуемые преждевременными желудочковыми сокращениями, различаются по своим характеристикам:

  • частота отображения на ЭКГ разделяет экстрасистолы на единичные, множественные, парные и групповые;
  • время возникновения экстрасистол может характеризовать их как ранние, поздние и интерполированные;
  • количество патологических очагов бывает различное, поэтому выделяют политопные (больше 15 раз в минуту) и монотопные экстрасистолы;
  • упорядоченность экстрасистол рассматривается в случае равномерного их нахождения на ЭКГ, также встречается неупорядоченная экстрасистолия.

Zheludoch-ekstr_4

Течение желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев встречаются доброкачественно протекающие ЖЭС. При их наличии в сердце не обнаруживаются органические изменения, жалобы пациент может не предъявлять или же они незначительны. В таком случае прогноз благоприятный, поэтому не должно волновать, опасно ли это заболевание, желудочковая экстрасистолия.

При потенциально злокачественной экстрасистолии желудочков определяются органические изменения в структуре сердца. Большая часть их связана с кардиальной патологией — инфарктом, ИБС, кардиомиопатиями. В этом случае возрастает вероятность преждевременного прекращения сердечной деятельности.

Злокачественное течение экстрасистолии желудочков крайне опасно для жизни больного. Может развиться остановка сердца и при отсутствии медицинской помощи — летальный исход. Злокачественность обусловлена наличием серьезных органических нарушений.

Монотопная желудочковая экстрасистолия

Классификации желудочковых экстрасистол

Классификации по Лауну и по Ryan ранее часто использовались во врачебной практике. Они включают пять классов, от самого легкого 0 и до самого тяжелого 5, характеризующегося органическими изменениями в тканях сердца. Первые три класса по своим свойствам в обеих классификациях практически одинаковые:

0 — желудочковая экстрасистолия отсутствует;

1 — экстрасистолы монотипные, появляются нечасто, не более 30 за час;

2 — экстрасистолы монотипные, возникают часто, больше 30 за час;

3 — определяются политипные экстрасистолы

Далее классификация по Лауну характеризует классы следующим образом:

4а — экстрасистолы парные;

4б — желудочковая тахикардия с возникновением ЖЭС от 3 и более;

5 — возникают ранние желудочковые экстрасистолы.

По Ryan классы описываются иначе:

4а — мономорфные экстрасистолы следуют парами;

4б — полиморфные экстрасистолы располагаются парами;

5 — желудочковая тахикардия с развитием ЖЭС от 3 и более.

Zheludoch-ekstr_6

В современной медицине распространено другое разделение желудочковой экстрасистолии, по Myerburg от 1984г. Оно базируется на мономорфных и полиморфных желудочковых экстрасистолах, возникающих в одиночном варианте.

В соответствии с новой классификацией по частоте ЖЭС разделяются на пять классов: 1 — это редкие экстрасистолы, 2 — нечастые внеочередные сокращения, 3 — умеренно частые экстрасистолы, 4 — частые преждевременные сокращения, 5 — очень частые.

По характеристике нарушения ритма желудочковые экстрасистолы разделяются на типы: А – мономорфные в единичном количестве, В – полиморфные в единичном числе, С – парно идущие, D – неустойчивы в своей динамике, E – устойчивые.

Осложнения желудочковой экстрасистолии

В основном происходит усугубление основного заболевания, на фоне которого развилась ЖЭС. Также встречаются следующие осложнения и последствия:

  • изменяется анатомическая конфигурация желудочка;
  • переход экстрасистолии в фибрилляцию, которая опасна высоким риском летального исхода;
  • возможно развитие сердечной недостаточности, которая чаще всего встречается при политопных, множественных экстрасистолах.
  • самое грозное осложнение — внезапная остановка сердца.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Начинается с выслушивания жалоб больного, объективного обследования, выслушивания деятельности сердца. Далее врачом назначается инструментальное исследование. Основным диагностическим методом является электрокардиография.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

  • преждевременно появляется комплекс QRS;
  • по своей форме и величине внеочередной комплекс QRS отличается от других, нормальных;
  • перед комплексом QRS, образованный экстрасистолой, отсутствует зубец Р;
  • после неправильного комплекса QRS всегда отмечается компенсаторная пауза — удлиненный отрезок изолинии, расположенный между внеочередным и нормальным сокращениями.

Zheludoch-ekstr_7

Холтеровское мониторирование ЭКГ — часто назначается больным с тяжелой недостаточностью левого желудочка или при их нестабильном возникновении. В ходе исследования есть возможность определить редкие экстрасистолы — до 10 в минуту и частые — более 10 в минуту.

ЭФИ, или электрофизиологическое исследование, показано двум группам больных. Первой — в сердце нет структурных изменений, но необходима коррекция медикаментозного лечения. Вторая — органические нарушения присутствуют, для оценки риска внезапной смерти проводят диагностику.

Zheludoch-ekstr_8

Сигнал-усредненная ЭКГ — новый метод, который является перспективным в плане определения пациентов с высокой вероятностью возникновения тяжелых форм ЖЭС. Также помогает в определении неустойчивой тахикардии желудочков.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Перед началом терапии оцениваются следующие ситуации:

  • проявления желудочковой экстрасистолии;
  • провоцирующие развитие заболевания факторы, которые могут быть связаны со структурными нарушениями, наличием ишемической болезни сердца, дисфункцией левого желудочка.
  • нежелательные состояния в виде проаритмических эффектов, способных усложнить течение заболевания.

Zheludoch-ekstr_9

В зависимости от течения, формы и выраженности ЖЭС лечение проводится по следующим направлениям:

  1. Одиночные, мономорфные, так называемые “простые” экстрасистолии, которые не вызывают гемодинамических нарушений, не требуют специфического лечения. Достаточно отладить режим дня и питания, провести лечение основного недуга, который мог вызвать ЖЭС.
  2. Неустойчивая ЖЭС, появление парных, политопных, частых экстрасистол приводят к нарушению гемодинамики, поэтому для снижения риска появления фибрилляции желудочков, остановки сердца назначаются антиаритмические препараты. В основном начинают с бета-адреноблокаторов, при необходимости назначаются статины и аспирин. Параллельно используются препараты для лечения основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию.
  3. Злокачественно протекающая ЖЭС часто требует назначение высокоэффективных препаратов — амиодарона, сотапола и им подобных, которые обладают хорошим аритмогенным действием. При необходимости их комбинируют с поддерживающими дозами бета-адреноблокаторов и ингибиторами АПФ.

Хирургическое лечение показано в случае неэффективности медикаментозной терапии. В зависимости от ситуации может назначаться деструкция патологического очага возбуждения, имплантация кардиовертера-дефибриллятора или противотахикардического прибора.

Вторичная профилактика желудочковой экстрасистолии

Для предупреждения развития ЖЭС следует в первую очередь выполнять рекомендации врача, которые в основном заключаются в своевременном приеме препаратов и соблюдении режима сна и отдыха. Также важно полноценно питаться и исключить вредные привычки. Если наблюдается гиподинамия, нужно повысить физическую активность соответственно возможностям организма.

Видео: Лечение желудочковой экстрасистолии

Источник: arrhythmia.center

Холтеровское мониторирование

Основные области применения

1. Нарушения ритма и проводимости сердца

Холтеровское мониторирование ЭКГ дало массу новых и неожиданных сведений о характере нарушений сердечного ритма у больных и здоровых лиц. В результате понятие «норма» подверглось существенным изменениям. Оказалось, что аритмии и блокады достаточно широко распространены среди взрослого населения без заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Появление в вечерние (и особенно в ночные) часы брадикардии, миграции водителя ритма по предсердиям, синоатриальной или атриовентрикулярной блокад 1 степени сегодня рассматривается как вариант нормы. А хотя бы единичная наджелудочковая экстрасистола фиксируется в течении суток практически у каждого здорового человека.

Монотопная желудочковая экстрасистолия встречается у 15-70% обследованных (в большинстве случаев она не превышает 100 экстрасистол за сутки), политопные желудочковые экстрасистолы отмечаются у 1-25%. А у 25-35% высокотренированных профессиональных спортсменов регистрируются политопные желудочковые экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии.

На основании данных холтеровского мониторирования разными авторами были предложены разные показатели патологической частоты желудочковых экстрасистол:

  • Более 10 желудочковых экстрасистол в час (Kotler, 1973; Kleiger, 1974; Van Dumme, 1976; Orth-Gomer, 1986).
  • Более 20 желудочковых экстрасистол в час (Moss, 1976).
  • Более 50 желудочковых экстрасистол в час (Ruberman, 1979).

Для описания желудочковой экстрасистолии используются различные классификации. Наиболее известной является классификация B. Lown и M. Wolf (1971) в модификации M. Ryan (1975) и W. McKenna (1981):

Практические вопросы лечения желудочковой экстрасистолии

Номер журнала: май 2005

М.А. Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, МОНИКИ, Москва

Целями лечения аритмий является устранение нарушений сердечного ритма, улучшение качества жизни и предотвращение внезапной сердечной смерти. При наличии нарушений сердечного ритма нужно тщательно проанализировать аритмию и определить ее клиническое значение. На основании этого анализа, прежде всего, следует решить вопрос о необходимости лечения аритмии. Многие расстройства ритма – синусовая брадикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма, редкие монотопные поздние экстрасистолы, медленные эктопические ритмы и некоторые другие не требуют специфического лечения.

В ряде случаев, например при нарушении ритма у больных с тиреотоксикозом, миокардитами, острым коронарным синдромом, к купированию аритмии может приводить этиотропная и патогенетическая терапия основного заболевания. Коррекция аритмий при метаболических, электролитных, симпатических и парасимпатических нарушениях осуществляется с помощью лекарственных средств, воздействующих на фактор, вызвавший аритмию, – препаратов калия, магния, холинолитиков, b-адреноблокаторов и др.

К наиболее частым нарушениям сердечного ритма относятся экстрасистолии. Они не всегда требуют назначения активной антиаритмической терапии. Так, экстрасистолии, протекающие без клинической симптоматики, не имеющие выраженных субъективных проявлений, не угрожающие трансформацией в тяжелые формы аритмий, редкие монотопные и поздние желудочковые экстрасистолы не нуждаются в антиаритмической терапии. Следует также учитывать, что большинство современных антиаритмических средств негативно влияют на сократительную функцию миокарда. Об этом, прежде всего, необходимо помнить у больных с выраженной патологией сердца и сердечной недостаточностью высокого ФК.

У большинства пациентов с желудочковыми экстрасистолами органическая патология сердца отсутствует. В подобных случаях аритмия обычно развивается на фоне психо-невротической астенизации или нарушения равновесия между симпатической и парасимпатической иннервацией. Таким пациентам необходимо разъяснять доброкачественный характер аритмии. Им показаны седативные и транквилизирующие средства (валокордин, корвалол, рудотель, фенибут, атропиноподобные препараты и др.). Кроме того, следует выявлять заболевания и состояния, на фоне которых развилась экстрасистолия, и по возможности устранять провоцирующие факторы (гипокалиемия, гипомагниемия, лекарственная интоксикация, экстракардиальные заболевания и др.).

Показаниями к назначению антиаритмической терапии пациентам с экстрасистолией являются:

• частые политопные, групповые или ранние экстрасистолы, угрожающие переходами в более тяжелые аритмии (желудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий и желудочков и др.);

• ухудшение гемодинамики, появление симптоматики сердечной недостаточности.

Общие принципы лечения аритмий, наряду с устранением до назначения терапии факторов, способствующих их возникновению, включают:

• установление точного диагноза до начала терапии и получение исходной ЭКГ для контролирования эффективности лечения;

• мониторинг в период лечения не только эффективности антиаритмических препаратов, но и их побочных эффектов;

• мониторинг концентраций антиаритмических препаратов в крови, включая определение не связанных с белками фракций.

Последнее в связи с узким терапевтическим индексом большинства антиаритмических средств необходимо для предупреждения их серьезных осложнений.

Для лечения желудочковой экстрасистолии имеется широкий выбор антиаритмических средств. С теоретической точки зрения могут быть эффективны практически все препараты I, II и III класса (по классификации E.Vaughan-Williams в модификации D.C. Harrison, 1985). Однако детальный анализ лекарственных средств для лечения желудочковой экстрасистолии позволил разделить их на препараты первого, второго и третьего порядка (Дощицын В.Л. и соавт. 1983, 1993; Сметнев А.С. и соавт. 1988). К препаратам первого порядка с эффективностью более 70 % относятся амиодарон, мексилетин, пропафенон, Этацизин и некоторые другие.

Одним из наиболее активных среди них является амиодарон. Он относится к III классу антиаритмических средств и, как и все другие препараты этого класса, способен блокировать калиевые каналы и удлинять потенциал действия, замедляя реполяризацию. Однако у амиодарона есть и дополнительные механизмы действия – блокада быстрых натриевых каналов (механизм препаратов I класса) и медленных кальциевых каналов (механизм препаратов IV класса), симпатолитическое действие, в т. ч. антагонизм с b-адренорецепторами. Таким образом, амиодарон обладает свойствами всех четырех классов антиаритмических средств. По сравнению с большинством других антиаритмических препаратов его отрицательное инотропное действие незначительно. Кроме того, он оказывает антиангинальный эффект.

Проспективные рандомизированные клинические исследования, проведенные в 90-х гг. прошлого столетия, продемонстрировали снижение смертности в постинфарктном периоде у больных, получавших амиодарон. Эффективность препарата при желудочковых экстрасистолиях различного происхождения составляет 70-90 % (Ардашев В.Н. Стеклов В.И. 1998; Мазур Н.А. Абдалла А. 1995; Мешков А.П. 1999), однако его применение ограничивает высокая частота нежелательных эффектов (брадикардии, удлинение интервала Q-T с возможным возникновением желудочковой тахикардии типа «пируэт», симптомы «иодизма» с нарушением функции щитовидной железы, гиперпигментация, интерстициальный пневмонит и др.), особенно при длительном применении. Побочные эффекты развиваются примерно у 75 % пациентов, получающих препарат, причем их частота увеличивается через один год лечения. Повышению токсичности способствует и длительный период полувыведения амиодарона (25-110 дней). Некоторые из побочных эффектов потенциально летальны. Например, токсические эффекты в отношении легких могут носить необратимый характер и у 10 % пораженных лиц приводить к летальным исходам. Угрозу жизни представляют и тяжелые аритмии, развивающиеся на фоне удлинения интервала Q-T, – фибрилляции желудочков или пароксизмальная желудочковая тахикардия типа «пируэт». При их возникновении необходимо внутривенное введение лидокаина, мекситила, препаратов магния. В связи с риском развития серьезных, в т. ч. угрожающих жизни, побочных эффектов амиодарон рекомендуют назначать при злокачественных формах аритмии, резистентных к препаратам других классов [27]. Наибольшее значение имеет применение амиодарона для профилактики угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Аритмогенное действие является наиболее распространенным серьезным кардиальным побочным эффектом не только препаратов класса III, но и класса I, к которому относятся мексилетин (класс I B), пропафенон и Этацизин (класс I С). Препараты класса I А (хинидин, новокаинамид и др.) так же, как и амиодарон, увеличивают интервал Q-T и могут провоцировать возникновение пируэтной желудочковой тахикардии. Препараты класса I С часто индуцируют мономорфные желудочковые тахикардии.

Кроме того, в исследованиях CAST 1 и 2 показано, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у пациентов с хронической недостаточностью кровообращения подавление желудочковых экстрасистол с помощью препаратов I С класса флекаинида, энкаинида и морицизина приводит к значительному повышению риска внезапной и общей смертности (Epstein A.E. et al, 1991). Отрицательное влияние на жизненный прогноз постинфарктных больных было отмечено и при лечении препаратами класса I А и I В (Teo K.K. et al, 1993). Однако необходимо подчеркнуть, что во всех исследованиях, показавших негативное влияние препаратов I класса на жизненный прогноз, они применялись длительно и в больших дозах. В ретроспективном анализе исследований CAST показано, что снижению риска внезапной смерти может способствовать использование низких доз антиаритмических средств (Goldstein S. et al, 1995).

У больных с некоронарогенными заболеваниями и без выраженного снижения сократительной способности миокарда, применение препаратов I класса для лечения желудочковых аритмий не сопряжено с повышенным риском летальности и достаточно безопасно.

В нашей стране среди препаратов I С класса для лечения желудочковых экстрасистолий широкое распространение получили Этацизин и пропафенон. Их эффективность при данном нарушении ритма составляет соответственно 54-90 и 52-70 % (Мазур Н.А. Абдалла А. 1995; Мешков А.П. 1999). Эти препараты сопоставимы и по переносимости. Частота возникновения побочных эффектов, вызвавших необходимость прекращения лечения в клинических исследованиях, была равна 8,0-24,9 % при применении пропафенона [Яковлева Н.В. и соавт. 1996; Hohnioser S.H. 1999] и 4-31,8 % – при применении Этацизина [Сметнев А.С. и соавт. 1990; Корнеева О.А. 1995).

Следует отметить, что Этацизин является оригинальной отечественной разработкой, и в соответствии с критериями рационального использования лекарственных средств в случае равной эффективности/безопасности с альтернативными зарубежными препаратами ему следует отдавать предпочтение.

Этацизин является диэтиламиновым производным этмoзина. Его антиаритмический эффект связан с блокадой натриевых каналов, что приводит к замедлению проведения возбуждения во всех отделах проводящей системы сердца. Этацизин вызывает отрицательный инотропный эффект, который, однако, не способствует появлению клинических признаков сердечной недостаточности. Он также оказывает местноанестезирующее и спазмолитическое действие.

Этацизин обладает широким спектром антиаритмического действия. Его применяют не только при желудочковых, но и при предсердных экстрасистолиях и тахиаритмиях, пароксизмах мерцания предсердий, синдроме ранней реполяризации желудочков. Эффективность препарата показана в клинических исследованиях и при многолетнем применении в широкой медицинской практике.

Антиаритмический эффект при приёме внутрь, как правило, проявляется на первые-вторые сутки. Лечение обычно начинают с трёхкратного приёма одной таблетки (150 мг/сут) под контролем ЭКГ, после достижения устойчивого клинического эффекта (обычно через несколько дней терапии) возможно постепенное уменьшение дозы до минимально эффективной (поддерживающей). Длительность курса лечения Этацизином подбирается индивидуально; препарат не накапливается в органах и тканях организма, что позволяет в случае необходимости рекомендовать длительные непрерывные курсы терапии.

Этацизин достаточно хорошо переносится, в т. ч. во время беременности. В исследовании, включавшем 14 беременных женщин, которым Этацизин назначали во II половине беременности по поводу полиморфной желудочковой экстрасистолии на протяжении 3-12 недель, была показана его безопасность для матери и плода (Крючкова О.Н. и соавт.).

Как и другие антиаритмические средства, Этацизин может вызывать кардиальные побочные эффекты: снижение сократимости миокарда, ухудшение коронарного кровообращения, аритмогенный эффект, изменения на ЭКГ, включающие удлинение интервала P-Q, расширение зубца Р и комплекса QRS.

В отличие от антиаритмических препаратов других классов, экстракардиальные побочные эффекты Этацизина не приводят к серьёзным нарушениям функции других органов и систем и не носят необратимый характер. Такие явления, как шум в ушах, головокружение, онемение губ и кончика языка, ощущение жара, диплопия и тошнота, лишь вызывают небольшое субъективное беспокойство у особо чувствительных больных в первые дни приема препарата.

Для профилактики серьезных осложнений Этацизин следует применять в минимальной эффективной дозе, а лечение проводить только под контролем врача с тщательным мониторингом эффективности и побочных эффектов. Риск аритмогенного действия Этацизина повышается при одновременном применении с другими препаратами хинидинового ряда и ингибиторами МАО, в связи с чем подобных комбинаций следует избегать. Напротив, Этацизин хорошо сочетается с амиодароном и b-адреноблокаторами, данные комбинации позволяют вдвое снизить эффективную дозу обоих антиаритмических препаратов, что улучшает переносимость и снижает риск побочных эффектов. Совместное назначение Этацизина с этими препаратами позволяет у многих больных снизить дозы компонентов комбинации и, следовательно, риск развития побочных эффектов при сохранении или повышении эффективности антиаритмической терапии.

Таким образом, на современном фармацевтическом рынке имеется достаточно большое количество эффективных антиаритмических средств для лечения желудочковых экстрасистолий, однако подход к терапии должен быть строго индивидуальным. Многие пациенты могут обойтись без специфического лечения. При необходимости назначения антиаритмического препарата следует тщательно взвешивать соотношение его эффективности и безопасности и проводить лечение под строгим медицинским контролем.

Клиническая фармакология антиаритмических препаратов

Семинар-презентация новых линий фирмы CNC. Мастер класс.

Источник: heal-cardio.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.