Синусовая экстрасистолия


Классификация

  • желудочковые;
  • предсердные;
  • предсердно-желудочковые;
  • различные варианты сочетания вышеуказанных экстрасистол.
  • ранняя;
  • средняя;
  • поздняя.

По регулярности появления:

  • редкая (единичная) (менее 5/минуту);
  • средняя (множественная) (5–15/минуту);
  • частая экстрасистолия (групповая) (более 15/минуту);
  • парная (две подряд).

В зависимости от количества эктопических очагов внеочередные импульсы подразделяют на моно- и политопные.

По природе (этиологии) также существует несколько разновидностей экстрасистолии:

  • органического;
  • функционального;
  • токсического происхождения.

Самый опасный тип аритмии – желудочковый – принято делить на 5 классов (определяются только после 24-часового ЭКГ):

  1. I – транзиторные экстрасистолы не зарегистрированы.
  2. II – за 60 минут фиксируется до 30 монотопных внеочередных импульсов.
  3. III – 30 и более экстрасистол в час (время суток не учитывается).
  4. IV – отмечаются как моно-, так и политопные импульсы (подкласс «а» – присутствуют парные желудочковые экстрасистолы, подкласс «б» – пробежки желудочковой тахикардии).
  5. V – ранние желудочковые экстрасистолы.

Важно: сбои ритма, относящиеся к первому классу, принято считать физиологически обусловленными. Они не сказываются на состоянии здоровья и самочувствии больного, его жизни не угрожают, медикаментозной терапии не требуют. Чем опасны желудочковые экстрасистолы II – V классов: они приводят к ухудшению коронарного, мозгового кровообращения, могут обуславливать фибрилляции желудочков и даже спровоцировать летальный исход.

Выделяют и такие виды желудочковой аритмии:

  • доброкачественная (не сопряжена с риском возникновения остановки сердца, мышца не повреждается);
  • потенциально злокачественная (ей сопутствуют проблемы с кровообращением, а также органические поражения миокарда);
  • злокачественная (многочисленные экстрасистолы, значительная вероятность смерти пациента).

Почему возникает проблема


Синусовая экстрасистолияЕдиничные сердечные экстрасистолы могут возникать даже у практически здоровых людей. Так, согласно результатам исследований, такие сбои ритма присутствуют у 70–80% мужчин и женщин, которые уже пересекли 50-летний возрастной рубеж.

Причины возникновения экстрасистолии – очаги чрезмерной активности сердечной мышцы, расположенные вне синусового узла (желудочках, предсердиях). Такие импульсы проходят по всему миокарду, «провоцируя» его преждевременное сокращение.

Важно: порции выброса крови при экстрасистолах меньше нормальных, поэтому частые аритмии приводят к уменьшению минутного объема кровообращения.

Функциональные (психогенные) сбои сердечного ритма объясняются пищевыми, химическими факторами, курением, частым приемом алкоголя, употреблением наркотических веществ и т. д. Причины экстрасистолии функционального типа – неврозы, шейный остеохондроз, вегетососудистая дистония и т. д.
Внеочередные сбои ритма сердца – распространенное явление, встречающееся, в том числе, у спортсменов, которые регулярно тренируются и не имеют особых проблем со здоровьем.

Важно: у ряда профессиональных атлетов экстрасистолы обуславливаются дистрофией миокарда – следствием регулярного физического перенапряжения (это явление получило название «сердце спортсмена»).


Причинами женской экстрасистолии может служить гормональный дисбаланс в организме, сопутствующий менструации. Одиночные функциональные экстрасистолы обуславливаются эмоциональным перенапряжением, возникают после употребления большого количества кофе, чая.

Другие причины появления функциональных экстрасистол:

  • сильный стресс;
  • переутомление;

Симптомы экстрасистолии органического типа – следствие разнообразных нарушений работы миокарда:

  • ишемической болезни;
  • кардиосклероза;
  • инфаркта;
  • перикардита;
  • миокардита;
  • пороков сердца;
  • саркоидоза;
  • перенесенного оперативного вмешательства на миокарде.

Возникновение токсических видов экстрасистол объясняется лихорадочными состояниями, тиреотоксикозом (нарушением работы щитовидной железы). Это аномальное явление может возникать после приема определенных медикаментов (Новодрина, Эуфиллина, глюкокортикоидов, мочегонных средств, симпатолитиков и т. д.).

Нарушение соотношения минералов и микроэлементов (в частности, ионов магния, кальция, калия) в сердечных клетках также обуславливает частые экстрасистолы (сказывается на проводящей системе миокарда).

Данный вид аритмии у беременных женщин возникает при анемии, может являться следствием переутомления либо заболеваний щитовидной железы, бронхолегочной или сердечно-сосудистой систем.
Некоторые пациенты сталкиваются с экстрасистолией после еды – это явление связано с парасимпатической нервной системой, оно возникает, когда человек, только принявший пищу, придал телу горизонтальное положение.


Клиническая картина

Как таковые субъективные ощущения, сопровождающие экстрасистолию, присутствуют далеко не всегда. Хуже такое аномальное явление переносят пациенты с вегетососудистой дистонией, а вот больные с органическими поражениями миокарда практически не ощущают изменений в собственном организме.

Люди, на собственном опыте почувствовавшие, что такое экстрасистолии, жалуются на толчки или удары сердечной мышцы (эти симптомы – следствие усиленного сокращения желудочков после компенсаторной паузы).

Другие признаки внеочередных импульсов миокарда:

  • так называемые переворачивание или кувыркание мышцы;
  • сбои в работе, замирание сердца;
  • функциональные экстрасистолии (симптомы: слабость, вялость, частые приливы жара, необоснованная тревожность, гипергидроз, одышка, человеку может не хватать воздуха, ухудшение общего самочувствия).

Особенности детской экстрасистолии

Синусовая экстрасистолияРанее медики полагали, что дети, в основном, сталкиваются с желудочковой аритмией. Но результаты современных исследований доказывают, что все типы экстрасистол возникают практически с идентичной частотой. Причина такого явления достаточно проста: детский организм интенсивно растет, развивается, сердце не справляется с дополнительной функциональной нагрузкой, поэтому начинает компенсировать «отставание» экстрасистолами.

Как правило, только период активного роста заканчивается, аритмия пропадает без медикаментозного вмешательства.

Чем опасна экстрасистолия у детей: это патологическое явление может выступать следствием различных патологий щитовидной железы, легких, миокарда. При этом маленькие пациенты жалуются на те же проявления, что и взрослые – частые головокружения, слабость, сердечные «толчки» в грудную клетку.
Важно: медикаментозное лечение желудочковой аритмии показано лишь тогда, когда суточное количество экстрасистол достигает 15 000 (детям назначают метаболическую, антиаритмическую терапию). Таких пациентов обязательно ставят на диспансерный учет, комплексно обследуют не реже 1 раза в год.

Возможные осложнения

Частые групповые экстрасистолы влекут за собой снижение сердечного выброса, а значит, и уменьшение объемов кровообращения на 8–25% (как мозгового, так и коронарного, почечного). Они же могут перетекать в более опасные формы аритмии:


  • предсердные приводят к трепетанию предсердий;
  • желудочковые обуславливают желудочковую пароксизмальную тахикардию.

Важно: у больных с перегрузкой предсердий даже единичные экстрасистолы со временем могут провоцировать приступы мерцательной аритмии.

Примечательно, что систолический ритм при множественных внеочередных импульсах сердца может не только ускоряться (тахикардия), но и замедляться (брадикардия). ЧСС в данной ситуации снижается до 30 раз/минуту – это жизнеугрожающее явление, поскольку оно сопряжено с нарушением проводимости и существенным риском формирования блокад миокарда.

Самый опасный вид экстрасистолии – осложненная желудочковая – может спровоцировать смертельный исход.

Диагностика

Главный метод, с помощью которого можно выявить данную разновидность аритмии, – ЭКГ. Заподозрить экстрасистолию можно и во время физикального обследования больного, а также при анализе его жалоб.
Во время беседы с пациентом врач должен выяснить, когда и насколько часто возникали приступы аритмии (интенсивные физические нагрузки, стрессовые ситуации, период сна), какие он принимает лекарственные препараты. Специалист уделяет особое внимание анамнезу (списку перенесенных недугов), ведь ряд патологий может привести к органическому поражению сердца.


Чтобы уточнить диагноз, врач может назначить пациенту ЭКГ-мониторирование по Холтеру – это продолжительная регистрация электрокардиограммы при помощи специального устройства (крепится на теле пациента).

Определить, что это именно экстрасистолы спровоцировали те или иные ухудшения общего самочувствия, помогают и такие современные диагностические методы, как велоэргометрия, тредмил-тест. Их основная задача – выявить аритмию под нагрузкой.

При сопутствующих экстрасистолии нарушениях работы сердца в обследование включают УЗИ, МРТ миокарда, стресс ЭХО-КГ.

Принципы лечения экстрасистолии сердца

Синусовая экстрасистолияПричины, форма и локализация экстрасистол – основные критерии, влияющие на выбор терапии. Так, при единичных аритмиях, не обусловленных сердечными патологиями, специальных лечебных мер не требуется. Когда причинами проблемы являются сбои в работе пищеварительной системы, гормональный дисбаланс и непосредственно поражения миокарда, борьбу ведут, прежде всего, с основным заболеванием.


При нейрогенной природе экстрасистолии пациента обязательно отправляют на консультацию к неврологу. Врач назначит натуральные успокоительные средства (настойки боярышника, пустырника) или подберет седативные препараты (Реланиум, Рудотель). Если аритмия – следствие приема тех или иных медикаментов, их отменяют (подбирают аналоги).

Показания к лекарственному лечению экстрасистолии:

  • ухудшение общего самочувствия пациента, некоторые симптомы аритмии сказываются на качестве жизни больного;
  • заболевания сердца;
  • количество экстрасистол/сутки превышает отметку 1000.

Подбор препаратов врач осуществляет в зависимости от вида аритмии и ЧСС.

Важно: с предсердной экстрасистолией ведут борьбу с помощью бета-блокаторов (Метопролол, Бисопролол), Верапамила, Амиодарона и Этацизина, а с желудочковой – с помощью Пропафенона, Амиодарона, Этацизина и бета-блокаторов (Метопролол, Бисопролол).


Стандартная продолжительность курса лечения – до 2 месяцев, но пациентам со злокачественной формой желудочковой экстрасистолии показан пожизненный прием антиаритмических препаратов.

Если медикаментозная терапия неэффективна, плохо переносится, и суточная частота экстрасистол до 20–30 тысяч, то пациентам назначают радиочастотную абляцию сердца. При существовании высокого риска развития фибрилляции желудочков возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора – это небольшое устройство, наносящее электрический удар сердцу в момент жизнеугрожающего приступа аритмии.

Народная терапия

Синусовая экстрасистолияКогда течение экстрасистолии не сопряжено с серьезными гемодинамическими нарушениями и не представляет опасности для жизни пациента, можно справиться с симптомами аритмии и самостоятельно. Так, во время приема диуретиков активно вымываются из организма больного кальций, магний, поэтому в ежедневный рацион необходимо ввести продукты питания, содержащие эти ценные вещества (к примеру, шоколад или изюм).

В домашних условиях можно приготовить лечебную настойку с противоаритмическими, успокоительными, кардиотоническими свойствами (ее принимают трижды в день по 1 столовой ложке/раз).

Рецепт лекарственного средства:

  • Соединяют по 5 частей травы пустырника и мелиссы, добавляют к ним 4 части вереска, 3 – боярышника, 2 – шишек хмеля.
  • Сухую измельченную растительную массу (2 ст. л.) заливают двумя стаканами кипятка, оставляют на 1 час, после процеживания пьют по описанной выше схеме.

Важно: поскольку большинство лекарственных трав – потенциальные аллергены, перед началом домашней борьбы с экстрасистолией следует обратиться к врачу. Кроме этого, народные средства могут влиять на действие различных медикаментов, ослабляя или усиливая их эффекты.

Прогноз и профилактика

Синусовая экстрасистолияНаличие органического поражения сердечной мышцы и степень дисфункции желудочков – те факторы, которые определяют прогностическую оценку экстрасистолии. К наиболее серьезным последствиям приводят аритмии, которые развиваются при инфаркте миокарда и других тяжелых патологических процессах.

Функциональные экстрасистолии протекают доброкачественно, серьезной опасности для здоровья не представляют.

Предупреждение развития аритмии – профилактика аномальных состояний, которые могут ее обуславливать (заболеваний сердца), и их обострений.

Дополнительные рекомендации:

  • соблюдение практически бессолевой, обогащенной калием и магнием, диеты с минимальным количеством насыщенных жиров;
  • необходимо полностью отказаться от распития крепких спиртных напитков, не употреблять чай, кофе, бросить курить;
  • регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности;
  • нормализация веса.

Итак, экстрасистолия – дисфункция сердечной мышцы, которая может выступать следствием аномальных процессов в организме. Повышенное количество систол нередко маскируется под ряд патологий эндокринной, сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем, обнаружить их можно только на ЭКГ. Установка истинных причин и корректное лечение экстрасистолии помогут избежать последствий этой формы аритмии (проблем с сердцем, нарушений кровообращения), а при осложненных формах явления – даже спасти жизнь пациенту.

Источник: SilaSerdca.ru

Почему возникает патология

Причины экстрасистолии во многом похожи на те, что приводят к появлению тахиаритмии, что связано с общим механизмом возникновения патологии. Именно поэтому частые экстрасистолы могут стимулировать начало пароксизма (приступа) тахикардии.

Факторы Заболевания
Повреждение волокон миокарда Ишемическая болезнь сердца (формирование в сердце очагов с нарушенным кровотоком)

Любые кардиомиопатии (изменение структуры и снижение функции клеток миокарда с развитием недостаточности желудочков сердца)

Опухолевое поражение сердечной мышцы (добро- и злокачественного характера)

Оперативные вмешательства на сердце (открытые и эндоваскулярные)

Травматическое повреждение структуры миокарда

Воспалительные процессы в сердечной мышце и перикарде (миокардит, перикардит)

Врожденные и приобретенные сердечные пороки

Нарушение функции правых отделов сердца с высоким давлением в системе сосудов легких (легочное сердце)

Патология эндокринной системы Высокий уровень гормонов щитовидной железы (гипертиреоз)

Сахарный диабет 1 и 2 типа

Нарушения внутреннего обмена (метаболизма) Низкий уровень калия и магния в плазме крови

Высокое содержание в крови никотина, алкоголя и кофеина

Недостаточная функция почек с повышением мочевины и креатинина

Низкое насыщение крови кислородом Снижение количества гемоглобина

Заболевания бронхо-легочной системы с признаками дыхательной недостаточности

Нарушение функции желудочков сердца (низкая фракция выброса)

Побочные эффекты лекарственных средств Сердечные гликозиды

Теофиллин

Препараты для лечения нарушения сердечного ритма

Симпатомиметики

Дисфункция вегетативной нервной системы Повышенная активность симпатической иннервации
Рефлекторные Травмирующее воздействие

Заболевания шейного и грудного отделов позвоночника с выраженным дегенеративным (разрушающим) компонентом (остеохондроз, остеопороз, грыжи, опухоли, воспаление)

Доброкачественная гиперплазия (увеличение) предстательной железы – аденома

Сильный кашель по любой причине

Фебрильная температура (выше 38 градусов)

Другие Нарушение функции синусового узла

Диагностические исследования сердечной мышцы, связанные с прямым контактом (вентрикулография, электрофизиологическое обследование)

Аллергические реакции

Аутоиммунные заболевания (саркоидоз, амилоидоз)

Идиопатические (без связи с каким-либо фактором или заболеванием)

миокардит
Миокардит является причиной экстрасистолии

Какие есть виды экстрасистолий

В медицинской практике выделяют несколько видов внеочередных сокращений сердечной мышцы. В зависимости от этого экстрасистолия по-разному себя проявляет и развивается в дальнейшем.

Признак Вид
Место возникновения Предсердные – 25 %

Желудочковые – 62,6 %

Синусовые – 0,2 %

Атриовентрикулярные – 2 %

Смешанные – 10,2 %

Частота возникновения (за один час) Частые – более 30

Средней частоты – 10–30

Редкие – менее 10

Плотность возникновения Парные

Единичные

По связи с сердечным циклом Ранние – возникают сразу после сокращения желудочков

Средние – появляются в начале кардиоцикла

Поздние – экстрасистола во второй половине сердечного цикла

Ритмичность возникновения Непериодические

Периодические (аллоритмия): бигеминия (за каждым нормальным сокращением следует внеочередное), тригеминия (после двух полноценных систол идет экстрасистолическое сокращение) и т. д.

По количеству очагов возникновения патологического импульса возбуждения Монотопные – один очаг

Политопные – множественные источники

В практической медицине имеет большое значение «прогностическая» форма разделения экстрасистолии (и всех нарушений ритмичности сокращений миокарда в целом):

  • безопасные – любые формы внеочередных сокращений и учащения ритма сердца, которые не сопровождаются клиническими проявлениями у людей без патологии миокарда;
  • потенциально опасные – нарушения ритмичности пульса, без симптомов, но возникшие на фоне кардиологического заболевания с поражением сердца;
  • опасные или злокачественные – периоды устойчивых нарушений ритма (тахикардия, экстрасистолическая аритмия) с признаками нарушения кровотока по камерам сердечной мышцы и крупным сосудам и (или) фибрилляции желудочков. Такая форма нарушения пульса обычно возникает на фоне выраженного патологического изменения ткани миокарда и функции сердца.
бигеминия
Бигеминия на ЭКГ. На ней видно, как за каждым нормальным сокращением следует экстрасистола

Симптомы патологии

Симптомы экстрасистолии в большинстве случаев отсутствуют, особенно если дополнительные сокращения миокарда единичные и не часто возникают.

Клинически значимые проявления заболевания включают:

Эти жалобы не всегда связаны с нарушением кровотока в сердце и крупных артериях, часто симптомы дополнительного сокращения миокарда проявляются на фоне снижения порога ощущений человека.

Также выраженность жалоб пациента не всегда соответствует тяжести экстрасистолии, выявленной на электрокардиограмме, что связано с различным порогом восприятия у разных пациентов.

Если экстрасистолы связаны с органическим поражением сердечной мышцы, то на первый план выходят клинические проявления основной кардиологической патологии, а внеочередные сокращения миокарда – находка при проведении диагностического поиска.

Любые формы и виды экстрасистолии хорошо переносятся пациентами, никак не влияя на их способность выполнять любые виды деятельности. Плохое общее самочувствие, снижение устойчивости к нагрузкам – признаки нарушенной функции сердца на фоне заболевания, вызвавшего внеочередные сокращения миокарда.

Как выявить заболевание

Экстрасистолия – это заболевание, которое невозможно установить на основании одних жалоб. Но в ходе опроса пациента уточняют время появления симптомов и возможные причины возникновения патологии.

Окончательный диагноз требует ряда дополнительных исследований.

Диагностическая процедура Что показывает
Электрокардиография (ЭКГ) Подтверждение наличия внеочередных сокращений сердца

Определение места возникновения патологического импульса по характерным изменениям графика сердечного цикла

ЭКГ с физическими пробами Выявление нарушения ритма, возникающее только при нагрузке
Суточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование) Оценка количества дополнительных сокращений в течение суток

Позволяет выявить зависимость возникновения экстрасистолы от внешних воздействий

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Проводят только у пациентов с другими факторами риска появления нарушений ритма: сердечная недостаточность, желудочковые тахиаритмии.

А также у заболевших с яркой клинической картиной и признаками нарушения кровотока на фоне экстрасистолии, которым планируется прижигание очага патологического возбуждения

Ультрасонография сердца (ЭхоКГ) Определение функциональной способности всех камер сердечной мышцы

Поиск органической причины нарушения ритма

эхокг
Ультразвуковое исследование сердца – один из возможных методов диагностики при экстрасистолии

Методы лечения

В связи с тем, что одиночные экстрасистолы регистрируют у большинства здоровых людей, нельзя сказать, что от этой патологии можно полностью излечиться.

Частые эпизоды нарушения ритмичности сокращений миокарда, связанные с несердечной патологией, полностью купируются при стабилизации основного заболевания. Если же внеочередные сокращения сердца обусловлены поражением миокарда, то полного излечения от экстрасистолии нет. Можно блокировать патологические импульсы медикаментозной терапией, но при отмене препарата экстрасистолы возникают снова.

Хороший эффект дает выжигание патологического очага (до 90 %), но крайне ограниченные показания к процедуре не позволяют использовать ее у большинства пациентов.

Экстрасистолическая аритмия, которая не проявляет себя симптомами, или эти проявления незначительны, не требует проведения какого-либо специализированного лечения. В этом случае побочные эффекты от препаратов для корректировки сердечного ритма значительно более опасны, чем сами внеочередные сокращения миокарда.

Рекомендации для этой группы пациентов:

Если в ходе проведения дообследования выявляется соматическое заболевание, не связанное с сердцем, но способное вызвать нарушение ритма (перечислены в причинах), назначают его лечение.

Пациентам с нарушением сердцебиения, связанным с нервным перенапряжением, назначают:

  • растительные успокоительные средства (Пустырник, Валериана) – в легких случаях,
  • седативные лекарственные препараты (Фенобарбитал) – в тяжелых стрессовых ситуациях.
седативные средства
Седативные средства

Экстрасистолия требует лечения, если:

Консервативная терапия

Показания для медикаментозного лечения:

Медикаментозное лечение включает:

Группа препаратов Примеры лекарств Кому назначают
Антагонисты кальция Дилтиазем

Верапамил

Есть кардиологическое заболевание без признаков сердечной недостаточности
Бета-адреноблокаторы Метопролол

Бисопролол

Ингибиторы АПФ Каптоприл

Лизиноприл

Заболевание сердца с признаками нарушения работы миокарда
Бета-адреноблокаторы см. выше
Ксантины Эуфиллин Пациентам с брадиаритмией (низкий пульс)

Если нет кардиологического заболевания

Блокаторы натриевых каналов Этацизин

Аллапинин

В случае неэффективности лечения по данным суточного контроля ЭКГ подбирают комбинации лекарственных препаратов из нескольких групп.

У пациентов без поражения миокарда используют любые препараты.

препараты при экстрасистолии

Хирургическая тактика ведения

Показание для оперативного лечения – выявление более 8000 экстрасистол за сутки в течение одного года.

Только такая высокая активность очага позволяет выявить его при составлении карты электрической активности сердца и провести радиочастотную абляцию (выжигание) этой зоны миокарда.

Прогноз

Нечастые внеочередные сокращения миокарда регистрируют на ЭКГ у более 80 % людей. Большинство из них совершенно здоровы и не требуют какой-либо медицинской помощи. Необходим лишь контроль ЭКГ в динамике. Угрозу представляют нарушения ритма на фоне органического изменения сердца.

Прогностически более опасна желудочковая экстрасистолия, которая, в отличие от остальных типов, связана с повышением смертности от нарушений кровотока в сердце и головном мозге. При этом такой вид аритмии скорее является отражением стадии повреждения ткани сердца, чем самой причиной летальной фибрилляции желудочков. Поэтому в случае бессимптомного течения заболевания экстрасистолы не требуют лечения. Пациентам показана коррекция основной кардиологической патологии.

В случае если нет патологического изменения структуры миокарда, но регистрируется желудочковая экстрасистолическая аритмия любой формы, риск внезапной смерти возрастает в 2–3 раза.

Для пациентов с перенесенным острым инфарктом и (или) недостаточной функцией сердечной мышцы такой риск возрастает до 3 раз. Это связано с тем, что экстрасистолы, особенно частые и групповые, ухудшают течение любой кардиологической патологии, быстро приводя к развитию недостаточности функции левого желудочка.

Несмотря на это, сами желудочковые экстрасистолы, даже в тяжелой форме, не являются самостоятельным критерием прогноза для жизни и трудоспособности. В большинстве случаев любые дополнительные сокращения сердца не опасны. Выявление такого вида нарушения ритмичности сокращений миокарда – это повод для проведения полноценного обследования. Его цель – исключить заболевания миокарда и внутренних органов.

[shortavtor20]

Источник: okardio.com

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Аритмии сердца — патологические изменения частоты и ритма сердечных сокращений в результате нарушения формирования импульса возбуждения или его проведения по миокарду, что может сопровождаться нарушением последовательности возбуждения различных отделов сердца.

ЭТИОЛОГИЯ

Аритмии — очень частый симптом различных заболеваний. Их выявляют почти при всех более или менее заметных поражениях миокарда любой этиологии (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии, сердечная недостаточность, гипертонический криз), а также при наличии некоторых метаболических, вегетативных, эндокринных нарушений, при интоксикациях (прежде всего при злоупотреблении алкоголем), а также как результат лекарственных воздействий (сердечные гликозиды, антиаритмические средства*, антидепрессанты, диуретики, симпатомиметики).

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе нарушений ритма лежат изменения свойств миокарда, прежде всего его проводящей системы — автоматизма, проводимости, возбудимости. В обычных условиях наиболее высоким автоматизмом обладает синусно-предсердный узел — основной водитель сердечного ритма. От этого узла импульс распространяется на предсердия к АВ-соединению (АВ-узел, часть проводящей системы, прилегающая к АВ-узлу сверху, и начальная часть ствола Гиса), где скорость распространения возбуждения снижается. От АВ-соединения импульс идёт по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье к сократительному миокарду.

• Повышение автоматизма какого-либо участка проводящей системы может привести к подавлению функции синусно-предсердного узла и возникновению ускоренного эктопического ритма (ритма, исходящего не из синусно-предсердного узла).

• Нарушения проводимости, такие как замедление или даже прекращение проведения импульса на каком-либо отрезке проводящей системы, могут привести к блокаде, возникновению эктопического ритма и даже к остановке сердца.

• При повреждении миокарда с появлением электрически неоднородных участков волна возбуждения, обогнув повреждённый участок и достигнув периферии, может вернуться по параллельному участку обратно и застать проксимальную часть миокарда готовой к возбуждению. Таким образом, возможна циркуляция электрического импульса по так называемому механизму ре-энтри (рис. 6-55), что и приводит к возникновению нарушения ритма — чаще всего к тахикардии или экстрасистолии.

* Большинство антиаритмических средств обладают аритмогенным эффектом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Больные чаще всего предъявляют следующие жалобы.

• Ощущение сердцебиения или перебои в работе сердца.

• Приступы загрудинных болей.

• Могут возникать обмороки и предобморочные состояния, связанные с резким снижением кровоснабжения головного мозга. При этом развивается характерная симптоматика так называемого приступа Морганьи-Эдемса-Стокса (внезапная потеря сознания с судорогами, бледностью, сменяющаяся цианозом и нарушениями дыхания; во время приступа не определяется АД и обычно не прослушиваются тоны сердца). Возникающие нарушения могут привести к внезапной сердечной смерти.

• Аритмии могут приводить к развитию сердечной недостаточности — острой при выраженном нарушении гемодинамики вследствие аритмии и хронической при менее заметном нарушении сократительной функции сердца. • Некоторые больные не замечают учащения сердцебиения или выпадения отдельных сердечных сокращений.

ДИАГНОСТИКА

Диагностику нарушений ритма проводят в основном по данным ЭКГ, причём иногда результаты ЭКГ позволяют установить диагноз уже по одному отведению.

В настоящее время широко используют длительное ЭКГ-мониторирование больного (с помощью кардиомониторов). Кроме того, существуют устройства, позволяющие регистрировать ЭКГ больного на магнитную ленту в течение суток в амбулаторных условиях, т.е. в условиях привычной активности. При этом удаётся выявить быстро преходящие аритмии и уточнить роль различных факторов в их возникновении, а также оценить результаты лечения.

СИНУСОВЫЙ РИТМ

Для диагностики аритмий сердца в первую очередь необходимо иметь представление о правильном синусовом ритме. Синусовый ритм определяется импульсами, исходящими из синусно-предсердного узла, и характеризуется следующими ЭКГ-признаками.

• Частота последовательных комплексов PQRSТ составляет 60-90 в минуту.

• Во II, III стандартных отведениях ЭКГ имеются зубцы Р — положительные, в отведении aVR — отрицательные.

• На протяжении каждого отведения ЭКГ регистрируют постоянную форму зубца Р.

• Интервал P-Q (P-R, если зубец Q не выражен) во II стандартном отведении или правых грудных отведениях составляет 0,12-0,20 сек.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Синусовая тахикардия характеризуется правильным синусовым ритмом с частотой от 90 до 180 в минуту. Возникает у здоровых людей при повышении физической активности (с увеличением физической активности наблюдают постепенное увеличение тахикардии), а также при стимуляции симпатического отдела нервной системы. Учащение синусового ритма нередко отмечают при вегетативно-сосудистой дистонии, а также при разнообразных патологических состояниях внесердечной природы (например, при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе) и заболеваниях сердца (например, миокардите, сердечной недостаточности и т.п.). Провоцируют тахикардию такие ЛС, как адреналин, атропин, аминофиллин (эуфиллин) и пр. Больной нередко предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

• ЧСС в покое составляет 90-180 в минуту (обычно до 130).

• Каждому зубцу P соответствует нормальный комплекс QRS.

• Иногда при большой частоте зубец Т сливается с зубцом Р следующего цикла, имитируя предсердную или атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию.

Дифференциальным признаком служат вагусные рефлексы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы), которые на короткое время замедляют ритм, помогая распознать зубцы Р.

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Синусовую брадикардию характеризует правильный синусовый ритм с частотой менее 60 в минуту. Синусовую брадикардию нередко наблюдают у вполне здоровых лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва и сниженным влиянием симпатической нервной системы. В условиях патологии синусовая брадикардия возникает при снижении функции щитовидной железы, а также при применении таких ЛС, как амиодарон, β-адреноблокаторы. Нарушения ритма в виде брадикардии пациенты обычно не ощущают, хотя иногда появляются признаки нарушения кровоснабжения внутренних органов, например ЦНС (обморочные состояния). Окончательный диагноз устанавливают по ЭКГ.

ЭКГ-признаки

• ЧСС менее 60 в минуту.

• Нормальные зубцы Р.

• Иногда незначительно удлинён интервал Р-Q.

• Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS.

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

Синусовая аритмия — аритмия, обусловленная колебаниями автоматической активности синусно-предсердного узла и чаще всего связанная с колебаниями тонуса блуждающего нерва. Она характеризуется периодами постепенного учащения и урежения ритма (неправильный синусовый ритм). Этот вид аритмии наиболее часто возникает в юношеском возрасте, у тренированных спортсменов, а также у пациентов с неврозами, нейроциркуляторной дистонией.

Дыхательная аритмия — разновидность синусовой аритмии, характеризующаяся увеличением ЧСС во время вдоха и её уменьшением во время выдоха (относят к физиологическим колебаниям) и обусловленная изменением тонуса блуждающего нерва; наиболее часто возникает в детском и юношеском возрасте. При этом пульс воспринимают как аритмичный. При физических и эмоциональных нагрузках, введении адреномиметических средств ритм сердца учащается, и дыхательная аритмия может исчезнуть. Такая аритмия не имеет клинического значения, так как её можно наблюдать у здоровых лиц. Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, требует более пристального внимания врача.

ЭКГ-признаки

• Нерегулярный ритм — неодинаковые интервалы R-R с колебаниями продолжительности, превышающими 0,16 сек.

• Наличие зубца P перед каждым комплексом.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистолией называют форму нарушения ритма сердца, характеризующуюся появлением экстрасистол — преждевременных сокращений сердца, вызванных импульсом возбуждения, возникшим в очаге гетеротопного автоматизма и, как правило, сопровождающихся компенсаторной паузой. Экстрасистолию наблюдают почти при всех видах поражения миокарда, а также при расстройствах регуляции функции сердца без его поражения.

Основным механизмом возникновения экстрасистол считают патологическую циркуляцию импульса возбуждения по миокарду (механизм повторного входа волны возбуждения, т.е. механизм ре-энтри) вследствие его электрической негомогенности. Электрическая негомогенность возникает при развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, склеротических изменений (например, на месте инфаркта) или значительных метаболических нарушений. Кроме того, источником возникновения экстрасистол может быть повышенный автоматизм отдельных участков проводящей системы сердца.

Компенсаторная пауза — период между экстрасистолой и последующим сокращением сердца. Различают полные и неполные компенсаторные паузы.

• При возникновении экстрасистолы в предсердии или АВ-соединении эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но и ретроградно по предсердиям. Достигнув синусно-предсердного узла, эктопический импульс его "разряжает", поэтому возникает неполная компенсаторная пауза, включающая время, необходимое для подготовки в синусно-предсердном узле очередного импульса. При неполной компенсаторной паузе интервал P-P (R-R) чуть больше обычного.

• В случае желудочковой экстрасистолы эктопический импульс не может ретроградно пройти через АВ-соединение и достичь предсердий и синусно-предсердного узла. Так как экстрасистолы возникают раньше, чем следующий из синусно-предсердного узла обычный импульс, последний приходит в миокард в момент его рефрактерной фазы, и таким образом очередное сокращение, связанное с этим импульсом, "пропадает". Возникает полная компенсаторная пауза. Следующее после экстрасистолы сокращение сердца вызывается уже очередным импульсом из синусно-предсердного узла. При полной компенсаторной паузе величина предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна в сумме удвоенному интервалу R-R.

ВИДЫ ЭКСТРАСИСТОЛ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОЧАГА АВТОМАТИЗМА

В зависимости от того, в каком отделе сердца находится этот эктопический очаг, выделяют экстрасистолы:

• предсердные;

• атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые);

• желудочковые.

Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы объединяют термином "наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы" (рис. 6-57).

Предсердная экстрасистола

Это экстрасистола, обусловленная импульсом, исходящим из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в одном из предсердий. На ЭКГ предсердную экстрасистолу выявляют при регистрации:

• преждевременного деформированного зубца P и следующего за ним неизменённого комплекса QRST;

• неполной компенсаторной паузы.

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) экстрасистола

Это экстрасистола, исходящая из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в АВ-соединении или в прилегающих к нему участках миокарда. При возникновении возбуждения в АВ-соединении происходит ретроградная активация предсердий, опережающая деполяризацию желудочков (редко), совпадающая с ней или запаздывающая по отношению к ней.

• Атриовентрикулярная экстрасистола с предшествующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин "верхнеузловая экстрасистола") — комплексу QRS экстрасистолы предшествует ретроградно проведённый отрицательный зубец Р во II, III отведениях, aVF с интервалом P-Q менее 0,12 сек.

• Атриовентрикулярная экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и желудочков — отсутствие зубца Р рядом с желудочковым комплексом экстрасистолы (возможно его наложение на комплекс QRS).

• Атриовентрикулярная экстрасистола с последующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин "нижнеузловая экстрасистола") — инвертированные зубцы Р расположены после комплекса QRS.

Кроме того, для атриовентрикулярных экстрасистол характерны следующие ЭКГ-признаки:

• преждевременное появление неизменённого комплекса QRS;

• неполная компенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистола

Это экстрасистола, обусловленная импульсом, исходящим из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в миокарде одного из желудочков сердца. Желудочковые экстрасистолы характеризуются следующими ЭКГ-признаками (рис. 6-58).

• Комплекс QRS уширен и деформирован (с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения), продолжительность ≥0,12 сек.

• Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых или левых грудных отведениях.

• Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.

• Укороченный сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS.

• Полная компенсаторная пауза.

Таким образом, желудочковые экстрасистолы, в отличие от наджелудочковых, характеризуются отчётливой деформацией комплекса QRS, что объясняют необычным распространением возбуждения по миокарду, когда, начавшись в одном желудочке, возбуждение затем распространяется на миокард другого желудочка. Желудочковые экстрасистолы возникают чаще всего под влиянием импульсов, исходящих из левой или правой ножки пучка Гиса, поэтому экстрасистолы, соответственно, делят на левожелудочковые и правожелудочковые. Локализацию эктопического очага определяют по форме экстрасистол в грудных отведениях V1-2 и V5-6.

• При левожелудочковых экстрасистолах возбуждение быстрее и раньше охватывает левый желудочек и позднее доходит до правого желудочка. Поэтому ЭКГ-признаки левожелудочковых экстрасистол напоминают картину полной блокады правой ножки пучка Гиса.

— Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях (V1-2).

— Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых грудных отведениях.

— Основной зубец в отведении V1 направлен вверх, т.е. это зубец R.

— Дискордантное отклонение сегмента ST и зубца T в правых грудных отведениях.

• Правожелудочковые экстрасистолы — картина полной блокады левой ножки пучка Гиса.

— Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5-6).

— Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в левых грудных отведениях.

— Основной зубец в отведении V1 направлен вниз, т.е. это зубец S.

— Дискордантное отклонение сегмента ST и зубца T в левых грудных отведениях.

По частоте возникновения выделяют следующие виды экстрасистол:

• редкие — менее 10 эктопических импульсов в час;

• промежуточные с частотой 10-29 импульсов в час;

• частые — более 30 импульсов в час.

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЭКСТРАСИСТОЛ

Экстрасистолы, возникающие подряд по две, называют парными. Понятие групповых экстрасистол применяют в отношении желудочковой экстрасистолии, если регистрируют подряд от 3 до 5 экстрасистол. Если экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, говорят о бигеминии, если после каждых двух нормальных сокращений — тригеминии, после каждого третьего нормального сокращения — квадригеминии.

Монотопные экстрасистолы — экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага. При формировании импульсов в разных участках проводящей системы сердца возникают так называемые политопные экстрасистолы, различающиеся между собой по форме экстрасистолического комплекса на ЭКГ. Возможно длительное функционирование эктопического очага вместе с синусовым водителем ритма, называемое парасистолией. Важно обратить внимание на интервал между окончанием предыдущего комплекса на ЭКГ и началом экстрасистолы.

При очень ранних (т.е. возникших очень быстро вслед за предыдущим сокращением) экстрасистолах на фоне брадикардии очередной синусовый импульс может возникнуть по окончании периода рефрактерности и вызвать своевременное нормальное сокращение. Такие экстрасистолы называются вставочными.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Редкие экстрасистолы возникают практически у всех людей, что удалось установить при мониторировании работы сердца с записью ЭКГ на магнитную ленту. Многие лица не ощущают экстрасистолы даже при их учащении. Другие всё же отмечают периодически возникающие перебои в работе сердца. При исследовании пульса в это время можно определить ослабленную, преждевременно возникшую пульсовую волну или выпадение очередной пульсовой волны.

Редко возникающие экстрасистолы, особенно при отсутствии заболеваний сердца, не имеют существенного клинического значения. Однако при появлении впервые частых экстрасистол, заметных даже для больного, необходимо уточнить возможные провоцирующие факторы. Среди них могут быть алкоголь, курение, волнение, приём некоторых ЛС. Особое внимание следует обратить на появление экстрасистол на фоне серьёзного органического поражения миокарда, особенно если их плохо переносит больной. Наиболее прогностически неблагоприятными считают частые ранние, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые при инфаркте миокарда могут быть признаком угрозы развития фибрилляции желудочков. Влияние на гемодинамику они оказывают только в раннем периоде инфаркта миокарда, особенно опасна бигеминия, так как в этом случае может существенно снизиться сердечный выброс. Ранние желудочковые экстрасистолы существенно нарушают гемодинамику, так как возникают сразу после окончания систолы желудочков (т.е. почти одновременно с зубцом Т предыдущего цикла — зубец R накладывается на зубец Т), препятствуя тем самым наполнению желудочков кровью в диастолу.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Это нарушение характеризуется приступами учащения ЧСС 150-250 в минуту с внезапным началом и внезапным окончанием. Очаг автоматизма является эктопическим, наджелудочковым или желудочковым по аналогии с экстрасистолией. В основе этой аритмии лежит обычно патологическая циркуляция волны возбуждения по миокарду (механизм ре-энтри). По-видимому, реже повышается автоматизм участков проводящей системы. Во время приступа больной часто отмечает сильное сердцебиение. При этом аускультативно и при пальпации пульса выявляют учащение ритма. Различают следующие виды пароксизмальных тахикардий:

• предсердную;

• атриовентрикулярную;

• желудочковую.

При предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардиях зубец Р часто невозможно обнаружить на фоне резко выраженной тахикардии, поэтому на практике их объединяют термином "наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия" (циркуляция возбуждения в АВ-соединение по механизму ре-энтри, при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, других дополнительных путях проведения). Диагноз пароксизмальной наджелудочковой тахикардии устанавливают при регистрации на ЭКГ подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол (рис. 6-59).

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Предсердная пароксизмальная тахикардия — тахикардия, при которой водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде предсердий. ЧСС при этой форме тахикардии достигает 150-250 в минуту.

Данный вид тахикардии возникает чаще всего у больных с морфологическими изменениями в сердце, например с ИБС, лёгочным сердцем, особенно у лиц, принимающих препараты наперстянки. Последние способствуют возникновению предсердной тахикардии у половины больных. Предсердный характер тахикардии устанавливают по наличию на ЭКГ следующих признаков.

• Внезапное учащение сердечного ритма до 150-250 в минуту и такое же внезапное прекращение приступа.

• Наличие перед каждым желудочковым комплексом сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.

• Нормальные неизменённые комплексы QRS.

• В некоторых случаях может быть также замедление АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I или II степени.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия — тахикардия, обусловленная патологической циркуляцией волны возбуждения в области миокарда, непосредственно прилегающей к АВ-соединению.

Атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую) пароксизмальную тахикардию характеризует регулярный ритм с частотой 150-250 в минуту. Эту аритмию выявляют чаще у больных, не имеющих морфологических изменений в сердце, и она часто протекает с такими симптомами, как выраженная нервозность, сильное сердцебиение, головокружение, чувство страха. При наличии заболеваний сердца возникают боли по типу стенокардии, иногда нарастает сердечная недостаточность. Для прекращения такого приступа целесообразно прежде всего успокоить больного, назначить ему седативные средства, быстро начать стимуляцию блуждающего нерва путём массажа области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек с постоянным контролем пульса. Можно также попытаться вызвать рвотные движения у больного или надавить пальцами на его глазные яблоки, оказать давление на брюшной пресс пациента.

На ЭКГ выявляют следующие признаки.

• Внезапное учащение сердечного ритма до 150-250 в минуту и такое же внезапное прекращение приступа.

• Отрицательные (проведённые ретроградно) зубцы Р в отведениях II, III, aVF, расположенные позади комплексов QRS (обычно скрытые в желудочковом комплексе).

• Нормальные неизменённые комплексы QRS (у 90% пациентов).

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия — тахикардия, обусловленная патологической циркуляцией возбуждения по миокарду желудочков. Как правило, она связана с органическими изменениями сердца (например, при инфаркте миокарда, тяжёлом пороке), интоксикацией и приёмом сердечных гликозидов. Желудочковой пароксизмальной тахикардией называют последовательное возникновение пяти и более желудочковых экстрасистол. Различают:

• прерывистую желудочковую тахикардию — "пробежки" длительностью до 30 сек;

• приступы желудочковой тахикардии — эктопическая активность продолжительностью более 30 сек.

Приступ желудочковой пароксизмальной тахикардии оказывает выраженное влияние на общее состояние больного. При его возникновении очень высока вероятность развития нарастающих ишемии миокарда и сердечной недостаточности. При инфаркте миокарда желудочковая пароксизмальная тахикардия может предшествовать развитию мерцания желудочков. Различают правожелудочковую и левожелудочковую пароксизмальные тахикардии.

• При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде правого желудочка или разветвлениях правой ножки пучка Гиса.

• При левожелудочковой пароксизмальной тахикардии водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде левого желудочка или разветвлениях левой ножки пучка Гиса.

На ЭКГ обнаруживают следующие признаки (рис. 6-60).

• Внезапное учащение сердечного ритма до 150-250 в минуту и такое же внезапное прекращение приступа.

• Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 cек в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 cек — в 25% случаев с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T.

• Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий — АВ-диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами).

Форма комплексов QRS при желудочковой пароксизмальной тахикардии иногда варьирует даже на одной записи ЭКГ, что связано с распространением возбуждения из предсердий, которое может застать некоторые отделы миокарда желудочков восприимчивыми к этому возбуждению (возможно даже появление нормальных неизменённых комплексов QRS). Иногда такие вариации формы желудочкового комплекса (рис. 6-61) могут быть регулярными — тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointe*).

Приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии могут возникать на фоне удлинённого интервала Q-T, который бывает как врождённым, так и приобретённым. Эти больные особенно подвержены риску внезапной сердечной смерти. Приобретённый удлинённый интервал Q-Т наблюдают при следующих состояниях.

• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).

• Метаболические нарушения (при гипотиреозе, голодании, нервной анорексии).

• Воздействие лекарственных препаратов (антиаритмических средств, психотропных).

• Брадикардия (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада).

Желудочковым аритмиям (желудочковым экстрасистолам и желудочковым пароксизмальным тахикардиям) уделяют особое внимание, что связано с возможностью развития быстрого летального исхода. Определение частоты их возникновения и длительности имеет значение для прогноза, поэтому существуют различные классификации, основанные на результатах суточного мониторирования ЭКГ (см. выше, раздел "Мониторирование ЭКГ").

Источник: cyberpedia.su


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.