Паренхиматозная артериальная гипертензия



Этиология.Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита. При одностороннем хроническом пиелонефрите она наблюдается в 35—37 %, при двустороннем— в 43 % случаев.

Пиелонефрит— одна из причин артериальной гипертензии при некоторых других заболеваниях: мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.

Патогенез. Принято считать, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики. В патогенезе паренхиматозной формы артериальной гипертензии имеются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее гипертензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко даже со сморщиванием почки, но без гипертензии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови.


Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика артериальной гипертензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. Заболевание встречается чаще у женщин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением почек. Течение гипертензии поначалу интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консервативной гипотензивной и диурезстимулирующей терапии. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.

Диагноз. Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распознавания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологической связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите.


м не менее существуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии. при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения. Снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита свидетельствует о связи последнего и гипертензии.

Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоренальная гипертензия.

Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является нефрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена.

Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефритом и гипертензией, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60—65 °о больных, значительное снижение его, а также эффект от гипотензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.


Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуляризация) и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.

124.Поликистоз почек: диагностика, методы лечения.см. Аномалии почек

125.Фимоз, парафимоз: симптоматика, лечение.

Фимоз — это сужение крайней плоти, при котором головка полового члена не открывается совсем или открывается с трудом и болезненно. Крайняя плоть — это складка кожи, прикрывающая головку полового члена.

Проявления фимоза

Можно выделить четыре степени фимоза.

1 степень. В спокойном состоянии головка полового члена обнажается без проблем, при эрекции для этого требуется небольшое усилие.

2 степень. При эрекции головка полового члена не открывается совсем, в спокойном состоянии — с трудом или без усилий.

3 степень. Головка полового члена не открывается никак или только в спокойном состоянии полового члена и со значительными усилиями, но проблем с мочеиспусканием фимоз не вызывает.


4 степень. Фимоз приводит к затруднению мочеиспускания. При мочеиспускании сначала набухает препуциальный мешок, потом моча тонкой струйкой или по каплям выделяется наружу. Головку полового члена невозможно приоткрыть даже чуть-чуть.

Причины фимоза

Причины сужения крайней плоти толком неясны. Заболевание связано с недостаточностью соединительной ткани в организме, что имеет генетическую предрасположенность. При этом одновременно могут отмечаться пороки развития клапанов сердца, плоскостопие, варикозное расширение вен, в том числе варикоцеле, и целый ряд других заболеваний или признаков.

Фимоз у детей

Как правило, фимоз бывает у большинства детей до 2-3 лет. Некоторые исследователи называют это состояние физиологическим фимозом. Но до сих пор нет единого мнения, до какого возраста считать фимоз физиологическим, когда планировать операцию по поводу фимоза у детей и т.д. При этом также следует учитывать, что физиологический фимоз имеет все те же осложнения, что и фимоз обычный.

Решать вопрос о целесообразности операции и ее сроках при фимозе у детей приходится каждый раз индивидуально. Следует отметить, что чаще всего фимоз у детей проходит сам, головка открывается и никаких проблем с крайней плотью не возникает. Однако до того момента, как головка открылась, следует уделять особое внимание ее гигиене, лучше всего раз в день промывать головку антисептиками (мирамистин, хлоргексидин и др.).


В целом же большинство специалистов считают, что к 6-7 годам головка полового члена должна открываться свободно, и если этого не происходит, то требуется операция.

Фимоз у взрослых

У взрослых мужчин фимоз может сохраняться с детства, а может развиться во время полового созревания. В этот период происходит бурный рост и развитие половых органов. При этом может появиться несоответствие между развитием полового члена и крайней плоти. При этом крайняя плоть меньше, чем головка, ее отверстие уже, и открыть головку тяжело или невозможно. Чаще всего это бывает фимоз 1-2 степени, в то время как сохранившийся с детства фимоз бывает не меньше 3 степени.

Источник: poznayka.org

Паренхиматозная форма нефрогенной гипертензии развивается вследствие заболеваний, вовлекающих в процесс почечную паренхиму, особенно почечные клубочки и внутрипочечные сосуды. Это, как правило, такие диффузные заболевания почек, как первичные гломерулонефриты, нефриты при системных заболеваниях, васкулиты, диабетическая нефропатия. Немаловажное значение в генезе паренхиматозной формы нефрогенной гипертензии играет хронический пиелонефрит. При одностороннем хроническом пиелонефрите артериальная гипертензия наблюдается у 35 % больных, при двустороннем — у 43 %.


В патогенезе данного состояния выделяют несколько механизмов, главными из которых являются нарушение водно-электролитного баланса, активация прессорных гормональных систем и угнетение депрессорных.

Снижение массы действующих нефронов в результате поражения паренхимы почек тем или иным патологическим процессом приводит к задержке натрия и воды в организме за счет снижения фильтрации натрия и усиления его реабсорбции. Это ведет к гипергидратации, гиперволемии, повышению сердечного выброса и развитию артериальной гипертензии. Поражение внутри почечных сосудов вследствие склеротических изменений паренхимы при хроническом пиелонефрите или отека интерстициальной ткани вследствие воспалительного процесса (иммунного или инфекционного) может послужить пусковым моментом к активации прессорных гормональных систем, в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Вместе с тем возникает дисрегуляция влияний таких депрессорных систем, как сосудорасширяющие простагландины, калликреин-кининовая система и эндотелийрелаксирующий фактор — оксид азота (NО). Это связано, главным образом, с недостаточным синтезом указанных депрессорных факторов пораженной паренхимой почек.

Симптоматика паренхиматозной формы ренальной гипертензии неспецифична и практически не отличается от таковой при гипертонической болезни.


жно определить связь артериальной гипертензии и почечных заболеваний. Появление повышенного артериального давления вслед за перенесенным воспалительным процессом почек или гломерулонефритом должно рассматриваться как проявление нефрогенной гипертензии. При хроническом пиелонефрите гипертензия развивается обычно в молодом возрасте. В начале заболевания она поддается систематической терапии, но по мере прогрессирования болезни становится стойкой и резистентной к терапии. Для паренхиматозной гипертензии, как и для вазоренальной, характерны высокие цифры диастолического давления. Следует помнить, что наиболее тяжелая нефрогенная гипертензия сопровождается стойким повышением диастолического давления на протяжении значительной части суток, даже во сне.

Диагностика основана на определении этиологической связи почечного заболевания и имеющейся артериальной гипертензии. Для диагностирования хронического пиелонефрита, при определенных данных анамнеза, важное значение имеют анализы мочи, выявление пиурии. Снижение артериального давления на фоне эффективной терапии почечного заболевания свидетельствует о связи последнего и гипертензии.

Лечение паренхиматозной формы нефрогенной гипертензии в начальной стадии болезни заключается в назначении гипотензивных средств и обязательной терапии почечного заболевания. При стойкой гипертензии на фоне одностороннего хронического пиелонефрита и сморщенной почке целесообразна нефрэктомия как единственный патогенетически обоснованный метод лечения гипертензии. Следует помнить, что отсрочка в выполнении нефрэктомии может привести к необратимым изменениям в противоположной почке в виде артериолосклероза на фоне артериальной гипертензии. При этом последняя будет связана не только со сморщенной вследствие хронического пиелонефрита почкой. Даже после удаления сморщенной почки гипертензия в подобных ситуациях может прогрессировать.


Прогноз. Как и при вазоренальной форме нефрогенной гипертензии, при паренхиматозной ее форме прогноз зависит от своевременности выполнения оперативного вмешательства. Если при одностороннем процессе нефрэктомия выполнена до развития сосудистых изменений в противоположной почке прогноз благоприятный. При двустороннем заболевании почек и нефрогенной гипертензии прогноз неблагоприятный.

Источник: www.eurolab.ua

Причины нефрогенной артериальной гипертензии

Независимо от вида нефрогенной артериальной гипертензии, механизм развития заболевания остается единым. При нарушении функции органа повышается выработка специального гормона – ренина, который отвечает за тонус сосудистой стенки. Повышая тонус артерий, ренин суживает просвет последних, таким образом, повышая артериальное давление.

Непосредственной причиной возникновения вазоренальной гипертензии служит патология почечных сосудов. Во-первых, это могут быть врожденные аномалии, например, гиперплазия стенок почечной артерии, коарктация аорты или аневризма почечной артерии. Помимо этого, способствовать повышению артериального давления могут и приобретенные факторы. Атеросклероз сосудов почки, эмболия почечной артерии, стеноз данного сосуда, склерозирующий паранефрит, компрессия почечной артерии снаружи — заболевания, которые также могут служить причинами возникновения нефрогенной артериальной гипертензии.


Что же касается паренхиматозной артериальной гипертензии, то ее причинами также могут быть как врожденные, так и приобретенные факторы. Среди аномалий развития, влияющих на уровень артериального давления, необходимо отметить гипоплазию и удвоение почки. Кроме этого, причиной высокого давления может быть врожденный вариант кисты почки.

Среди приобретенных причин нефрогенной артериальной гипертензии наибольший удельный вес имеют воспалительные заболевания почек. Острый и хронический пиелонефрит и гломерулонефрит служат наиболее частыми причинами повышения артериального давления за счет высокой концентрации ренина в крови.

Нефрогенная артериальная гипертензия (почечное давление)

Механизм развития нефрогенной артериальной гипертензии

Диагностика нефрогенной артериальной гипертензии

Поставить диагноз нефрогенной артериальной гипертензии очень трудно, поскольку приходится исключать едва ли не десяток заболеваний, которые также могут приводить к повышению артериального давления.


Во-первых, для предположения возможного диагноза необходим периодический контроль артериального давления в домашних условиях с помощью тонометра. При этом, если на протяжении одного месяца отмечается повышение артериального давления выше 140/90 мм рт ст, тогда выставляется диагноз артериальной гипертензии. Если в ходе дальнейшего обследования удается выявить патологию почки, то артериальная гипертензия классифицируется как нефрогенная.

Для этого производится целый перечень исследований, на первом месте в котором стоит общий анализ крови и мочи. Зачастую, при воспалительном заболевании почек удается выявить увеличенное количество лейкоцитов в крови и мочи. Кроме этого, при гломерулонефрите в моче может отмечаться небольшое количество эритроцитов.

Следующим этапом диагностики служит ультразвуковое исследование почек, в ходе которого можно выявить аномалии развития, кисты или новообразования почечной паренхимы.

Нефрогенная артериальная гипертензия (почечное давление)

УЗИ. Гидронефроз как причина нефрогенной артериальной гипертензии

Для определения функции почек производится радиоизотопная ренография или экскреторная урография. Данные методы дают представление не о структуре органа, а о его функциональных возможностях.

Если при подобном скрининге удается определить патологию почек, то тогда производится лабораторное исследование по определению уровня ренина в крови. Данный метод диагностики дает возможность четко судить о том, влияет ли патология почек на уровень артериального давления или нет.

Симптомы нефрогенной артериальной гипертензии

По своему клиническому течению нефрогенная артериальная гипертензия практически не отличается от гипертонической болезни, хотя имеются некоторые особенности, позволяющие все же установить патологию почек.

Существует два варианта течения заболевания: доброкачественный и злокачественный. При доброкачественном варианте нефрогенной артериальной гипертензии давление, как правило, повышено стабильно и не имеет тенденции к снижению. Больные жалуются на головные боли, слабость, головокружение, утомляемость, одышку, дискомфорт и боли в области сердца, а также сердцебиение.

Злокачественная форма нефрогенной артериальной гипертензии характеризуется повышением, в основном, диастолического давления. Быстропрогрессирующий процесс в скором времени вызывает нарушение зрения, которое именуется гипертонической ретинопатией. Пациенты с подобным вариантом течения заболевания жалуются на постоянные головные боли, преимущественно в области затылка , тошноту, рвоту и головокружение.

Анализируя симптомы заболевания, можно отметить, что они практически ничем не отличаются от признаков обычной гипертонической болезни. Но в некоторых случаях, из-за нарушения почечного кровообращения, пациенты могут отмечать болезненность в поясничной области, что дает возможность предположить наличие урологического заболевания.

При наличии у пациента хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов необходимо немедленно обратиться к урологу или терапевту, которые смогут назначить правильные анализы и исследования для подтверждения или опровержения диагноза урологического заболевания.

Лечение нефрогенной артериальной гипертензии

В терапии данного заболевания должны принимать участие, как минимум, два врача – уролог и терапевт. Если первому поставлена задача — справиться с заболеванием почек, то второй обязан нормализировать уровень артериального давления.

Лечение заболевания почек зависит от его вида. К примеру, если пациент страдает опухолью или кистой почки, то в данной ситуации просто не обойтись без оперативного вмешательства, в ходе которого необходимо удалить новообразование.

При воспалительных процессах почечной лоханки или паренхимы назначаются антибактериальные препараты, типа цефтриаксона и гатифлоксацина. Их можно приобрести в аптеке без рецепта врача, только делать этого не нужно, так как данные лекарства обладают множественными побочными эффектами, которые должны контролироваться специалистом.

Вторым направлением в лечении нефрогенной артериальной гипертензии является нормализация артериального давления. Ее можно производить любыми гипотензивными препаратами, но патогенетически обусловленными являются только ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора. Представителями данной группы являются препараты каптоприл, эналаприл и фоззиноприл. Их отпускают по рецепту врача практически в любой аптеке. Курс лечения зависит от показателей артериального давления, которые должны нормализироваться до цифр, ниже 140/90 мм рт ст.

Особенности питания и образ жизни с нефрогенной гипертензией

При артериальной гипертензии, независимо от ее причины, назначается диетическое питание с ограничением количества пищевой соли в рационе. Кроме этого, необходимо исключать кислые, жаренные, перченые и острые блюда, которые кроме того, что повышают артериальное давление, отрицательно влияют на функцию почек. Абсолютно недопустимым при повышенном артериальном давлении считается употребление кофе, крепкого чая и алкогольных напитков.

Что касается образа жизни, то необходимо помнить, что при артериальной гипертензии, в том числе и нефрогенной, необходимо избегать сильного физического напряжения, которое может способствовать повышению тонуса сосудов и, соответственно, артериального давления.

Реабилитация после болезни

Больным с нефрогенной артериальной гипертензией рекомендуются курсы санаторно-курортного лечения в санаториях с хвойным и лесным воздухом. Отлично для данной цели подходят здравницы Хмельника, которые специализируются на лечениях заболеваний сердечнососудистой системы.

Кроме этого, разработан целый комплекс упражнений по лечебной физкультуре, которые способствуют снижению тонуса артериальных сосудов и снижению артериального давления. Правда, перед началом данных процедур необходимо проконсультироваться с врачом-физиотерапевтом для того, чтобы он подобрал правильные физические нагрузки.

Лечение нефрогенной артериальной гипертензии народными средствами

Для лечения артериальной гипертензии народная медицина представляет просто огромное количество средств. Некоторые из них обладают достаточно мощным гипотензивным эффектом, который в ряде случаев дает положительные результаты. Главной ошибкой народного лечения при нефрогенной артериальной гипертензии является то, что оно действует не на причину заболевания, а симптоматически понижает давление. При этом, заболевание продолжает прогрессировать, и после прекращения приема настоек или трав давление повышается еще больше.

Таким образом, применение народных средств допустимо только в том случае, когда окончательно выявлена причина заболевания, и она кроется не в патологии почек.

Осложнения нефрогенной артериальной гипертензии

При постоянно повышенном артериальном давлении начинают страдать, так называемые, органы-мишени. Прежде всего нарушается сосудистая система глаза, что приводит к возникновению гипертонической ретинопатии. Пациенты начинают жаловаться на прогрессирующее нарушение зрения, которое является необратимым.

Кроме глаз, из-за повышенного артериального давления начинает нарушаться функция головного мозга и сердечной мышцы. Впоследствии это может грозить инсультом или инфарктом.

Помимо этого, при повышенном артериальном давлении начинает страдать сосудистая система самой почки. Таким образом, получается «порочный круг», который размыкается лишь после того, как функция почки полностью отказывает.

Профилактика нефрогенной артериальной гипертензии

Профилактика данного заболевания основывается на профилактике патологии почек, которая и проводит к вышеупомянутому симптому.

Во-первых, необходимо остерегаться переохлаждения, как общего, так и локального переохлаждения поясничной области. Это может приводить к возникновению воспалительных заболеваний почек, которые сопровождаются повышением артериального давления.

Также при употреблении любых медикаментов необходимо обращать внимание на сроки годности и побочные эффекты. Людям, которые в прошлом имели проблемы с органами мочеиспускания, антибиотики можно применять только после консультации специалиста и проведения целого перечня лабораторных исследований.

Источник: medicalj.ru

Нефрогенную гипертензию делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

Вазоренальная артериальная гипертензиянаблюдается в среднем у 7 % больных с артериальной гипертензией.

Этиология.Оказалось, что повышение артериального давления возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин. Среди причин стеноза самой частой является атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. На втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромускулярной дисплазии ее стенки. В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в «слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии — чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

Патогенез.В настоящее время установлено, что почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент — ренин. Ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почки. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина — результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГК) и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами— ангиотензиназами.

Ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает и периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление.

Паренхиматозная артериальная гипертензия

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина удалось установить, что определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды — кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление. Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.

Симптоматика и клиническое течение.Вазоренальная артериальная гипертензия может наблюдаться в любом возрасте, однако чаще (у 93 % больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз — значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Жалоб, типичныхдля вазоренальной артериальной гипертензии,нет.

Характерным ее признаком является отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т. е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18—30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110—120 мм рт. ст. и более), редко сопровождается кризами.

Диагностика:

Первый этап—отбор больных для аортографии: выяснение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят: 1 ) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, травмы почек или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.

При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение ДАД. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной областиопределяют систолический (при аневризме) и диастолическийшум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии .

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урографияпри обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них

Второй этапобследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро- перитонеумом и томографией.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией.

Третий этапобследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Биопсия почки— этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение.В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе).При атеросклеротическом стенозечаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризмеобычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.

При поражении левой почечной артериииногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии.Показаниямик ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной Артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниямик нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Прогноз.При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно- сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Этиология.Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита. При одностороннем хроническом пиелонефрите она наблюдается в 35—37 %, при двустороннем— в 43 % случаев.

Пиелонефрит— одна из причин артериальной гипертензии при некоторых других заболеваниях: мочекаменной болезни, поликистозе почек и др.

Патогенез.Принято считать, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики. В патогенезе паренхиматозной формы артериальной гипертензии имеются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее гипертензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко даже со сморщиванием почки, но без гипертензии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови.

Симптоматика и клиническое течение.Симптоматика артериальной гипертензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. Заболевание встречается чаще у женщин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением почек. Течение гипертензии поначалу интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консервативной гипотензивной и диурезстимулирующей терапии. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.

Диагноз.Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распознавания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологической связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее существуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии. при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения. Снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита свидетельствует о связи последнего и гипертензии.

Дифференциальная диагностика.Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоренальная гипертензия.

Лечение.Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является нефрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена.

Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефритом и гипертензией, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60—65 °о больных, значительное снижение его, а также эффект от гипотензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.

Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуляризация) и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.

124.Поликистоз почек: диагностика, методы лечения.см. Аномалии почек

Источник: StudFiles.net

Лечение заболевания

Довольно тяжелая задача проведение лечения паренхиматозной формы нефрогенной артериальной гипертензии, при этом лечебная терапия подбирается в строго индивидуальном порядке. Врач учитывает не только полученные результаты всех проводимых исследований, а также и то, как именно протекает само заболевание.

На сегодняшний день, для лечения данного заболевания почек, применяется несколько методик лечебной терапии:

  • проводится незамедлительное лечение именно основного заболевания, которое спровоцировало развитие гипертонии (патологии почек), что носит самое важное значение;
  • больному назначается специальная диетотерапия, во время которой необходимо свести до трех либо четырех грамм в сутки количество употребляемой соли;
  • назначается прием различных лекарственных препаратов, которые определяет только врач, способствующих улучшению естественного функционирования почек;
  • больному назначаются к приему и гипотензивные лекарственные препараты, которые способствуют снижению самого артериального давления — сначала назначаются минимальные дозы и под строгим контролем давления, при этом будет учитываться и индивидуальная непереносимость пациентом медикаментов.

В том случае, если у больного диагностирована гипертония, которая приобрела злокачественное течение, при этом заболевание было спровоцировано пиелонефритом, больному может быть назначено удаление пораженной почки, но только в том случае, если отмечается хорошая работоспособность именно второй почки.

При запущенных формах нужна двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой донорской почки.

Диагностика заболевания

Диагностика основана на определении этиологической связи почечного заболевания и имеющейся артериальной гипертензии. Для диагностирования хронического пиелонефрита, при определенных данных анамнеза, важное значение имеют анализы мочи, выявление пиурии. Снижение артериального давления на фоне эффективной терапии почечного заболевания свидетельствует о связи последнего и гипертензии.

Меньшее значение имеют тесты Говарда и Раппорта, а также ангиотензивный тест. При хроническом пиелонефрите, который обусловил артериальную гипертензию, концентрация натрия и креатинина в моче снижена на стороне заболевания. Ренинная зависимость может быть доказана каптоприловой пробой. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоренальная гипертензия.

Источник: israel-clinics.guru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.