Резистентная артериальная гипертензия

В фокусе внимания находится резистентная, или рефрактерная, артериальная гипертония (АГ) как одна из причин плохого контроля АД. Под резистентной АГ, в соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК [5], Европейского общества по АГ/Европейского общества кардиологов (ESH/ESC), а также Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (AHA) [6,7], понимают превышение целевого уровня АД несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых – диуретик. Резистентная АГ может быть контролируемой в том случае, если контроль АД достигается при назначении большего количества препаратов. В противном случае АГ является резистентной неконтролируемой.
Также выделяют псевдорезистентную АГ, обусловленную неправильным измерением АД, низкой приверженностью к лечению и «офисным» повышением АД. В большинстве случаев резистентной является нераспознанная вторичная АГ: связанная с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, гиперкортицизмом, паренхиматозными заболеваниями почек, стенозом почечных артерий, часто плохо контролируемая АГ встречается при сахарном диабете.


оме того, к резистентности могут приводить чрезмерное потребление соли, алкоголя и некоторые лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), слабительные, амфетамины, производные эфедрина, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, лакрица, глюкокортикостероиды, эритропоэтины). Выраженность гипертензивного действия указанных средств индивидуальна, однако доказано, что его проявлению способствуют пожилой возраст, сахарный диабет, снижение почечной функции.
Особой формой АГ является злокачественная гипертония. Злокачественная АГ характеризуется значительным повышением АД (более 180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. Переход АГ в злокачественную возможен при всех ее формах, однако чаще это происходит у пациентов со вторичной или тяжелой АГ. При отсутствии эффективного лечения 50% пациентов умирают в течение первого года. Наличие злокачественной АГ оценивается как тяжелое неотложное состояние и требует снижения ДАД до 100–110 мм рт. ст. в течение 24 ч. Пациентам со злокачественной АГ показана трехкомпонентная гипотензивная терапия.
Предикторами недостаточного контроля АД являются пожилой возраст (старше 75 лет), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2), высокое исходное АД (систолическое АД более 160 мм рт.ст.), хроническая почечная недостаточность (ХПН) с креатинином более 1,5 мг/дл, сахарный диабет, а также, по результатам исследования ALLHAT, принадлежность к негроидной расе и женский пол.

ряду с этим представляют несомненный интерес обнаруженные в исследовании ASCOT данные о снижении риска развития резистентности у больных, получающих лечение антагонистами кальция (АК) (амлодипином) с последующим присоединением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) периндоприла [8] (табл. 1).
Способы преодоления резистентной АГ, рекомендованные
для клинической практики
Непременными условиями успешного лечения АГ являются снижение веса, ограничение потребления соли, употребления алкоголя, регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности, диета с ограничением животных жиров и употреблением большого количества полиненасыщенных жиров, грубой клетчатки, овощей, фруктов (DASH–diet: Dietary Approaches to Stop Hypertension), по возможности, отмена препаратов, способствующих повышению АД или уменьшающих эффективность гипотензивной терапии, выявление и лечение вторичной АГ, а также наблюдение у специалиста по АГ.
Очень важно, чтобы врач и пациент проявляли настойчивость в снижении повышенного АД и достижении его целевого уровня. Для достижения эффективного контроля АД от пациента требуется приверженность к лечению, а она во многом зависит от того, насколько добросовестно врач будет проводить разъяснительную работу и сможет убедить больного в необходимости лечиться.

частую АГ бывает формально признана резистентной, хотя средства фармакотерапии не выбраны, дозы препаратов не доведены до максимальных терапевтических, не использованы рациональные комбинации гипотензивных средств и т.д.
Для наиболее эффективного лечения резистентной АГ целесообразно воздействие на разные звенья патогенеза. Огромное значение придается назначению блокаторов ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Доказана эффективность комбинации блокаторов РААС с АК как при гипо–, так и при гиперрениновой форме АГ за счет прямого и ренин–опосредованного механизма вазодилатации. При комбинированном применении препаратов этих групп потенцируются органопротективные эффекты (регресс ГЛЖ, протеинурии, антиишемическое, антиатеросклеротическое, натрийуретическое действие). Кроме того, при совместном назначении иАПФ либо блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) с АК нейтрализуются контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность каждого из препаратов в монотерапии: в противовес АК иАПФ и БРА подавляют активность РААС и симпатической нервной системы (СНС); в свою очередь АК усиливают экскрецию натрия, что повышает эффективность иАПФ/БРА. Благодаря этому частота таких нежелательных эффектов, как тахикардия и отеки голеней, значительно снижается.

r /> Большая эффективность комбинации АК с блокаторами РААС в снижении АД и предотвращении осложнений АГ подтверждается результатами как российских, так и зарубежных исследований: АSCOT–BPLA (комбинация АК + иАПФ сравнивалась с комбинацией β–блокатор + диуретик), ACCOMPLISH (комбинация иАПФ + АК сравнивалась с комбинаций иАПФ + диуретик), HAMLET (комбинация амлодипина и лизиноприла сравнивалась с монотерапией), EMEA (комбинации амлодипина с валсартаном 5/160 мг и 10/160 мг сравнивались с монотерапией валсартаном 160 мг). В российском исследовании ПРОРЫВ [9] была показана высокая эффективность фиксированной комбинации периндоприла с амлодипином у 4115 больных с неконтролируемой АГ в достижении целевого уровня АД (рис. 1). При резистентной и тяжелой АГ с целью повышения приверженности к лечению и экономической эффективности рекомендованы их фиксированные комбинации. В то же время двойная блокада РААС (одновременное назначение иАПФ и БРА или присоединение к одному из них прямого ингибитора ренина алискирена) себя не оправдала из–за развития нежелательных эффектов.
В большинство схем лечения резистентной АГ входят мочегонные средства. Учитывая имеющуюся у больных с резистентной АГ скрытую (как правило, отеки отсутствуют) перегрузку объемом даже при лечении мочегонными в стандартных дозах, последние должны назначаться в максимально переносимой/эффективной дозе. Доза диуретика постепенно увеличивается до максимально допустимой. В этой ситуации необходимо помнить о возможности появления клинических признаков чрезмерной дегидратации, таких как слабость, ортостатическая гипотония, снижение перфузии тканей (повышение креатина, не объясняющееся другими причинами).

езмерная терапия мочегонными препаратами может приводить к избыточному выведению натрия с последующей активацией РААС и повышением АД.
Начинать лечение мочегонными препаратами рекомендуют с тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид, в некоторых случаях – сульфонамидное производное тиазидов индапамид, а также препараты, отсутствующие на территории РФ: бендрофлуазид, хлорталидон, метолазон). Наиболее эффективно в этой группе снижает АД хлорталидон (доступный на территории РФ только в виде фиксированных комбинаций с атенололом). Хлорталидон имеет большую продолжительность действия и более выраженный гипотензивный эффект, чем гидрохлоротиазид, его назначение в меньших дозировках приводило к сопоставимому снижению АД. В исследовании ALLHAT показана способность хлорталидона снижать риск сосудистых событий. При ХПН могут применяться петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, буметанид, этакриновая кислота). За рубежом при АГ в сочетании с ХПН преимущество имеет тиазидное производное метолазон и его усовершенствованная формула микрокс в дозе 0,5–1,0 мг/сут. (в настоящее время не продается в РФ), однако его недостатком является вариабельная абсорбция.
Основным побочным эффектом мочегонных средств является гипокалиемия, поэтому в течение первых 10–14 дней, пока не установится новый баланс калия, необходим контроль его уровня в плазме.

лезны могут быть калийсберегающие агенты и их комбинации с тиазидами.
В рекомендациях РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ [4] говорится о целесообразности назначения при резистентной АГ тройной полнодозовой гипотензивной терапии; рациональными признаны следующие трехкомпонентные комбинации: иАПФ + дигидропиридиновый АК + β–адреноблокаторы (β–АБ); БРА + дигидропиридиновый АК + β–АБ; иАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; иАПФ + диуретик + β–АБ; БРА + диуретик + β–АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + β–АБ.
Из представленных комбинация блокатора РААС с АК и мочегонным средством представляется наиболее эффективной, именно ее рекомендуют и американские эксперты (резистентная АГ). При наличии специальных показаний (ИБС, ХСН) оправданно присоединение к этой схеме β–блокатора, предпочтительно с вазодилатирующими свойствами.
В последние годы возобновился интерес к антагонистам альдостерона, давно известному спиронолактону и относительно недавно вошедшему в клиническую практику селективному антагонисту минералокортикоидных рецепторов эплеренону. При резистентной АГ эффективность антагонистов альдостерона доказана вне зависимости от наличия или отсутствия гиперальдостеронизма.
В одном из крупнейших исследований – ASCOT – был проведен анализ, включивший 1411 человек, соответствующих критериям резистентности [10].

проводимой терапии у больных, не достигших целевого уровня АД, присоединялся спиронолактон в средней дозе 25 мг/сут., который способствовал дополнительному снижению систолического/диастолического АД на 22/10 мм рт.ст. через год лечения (рис. 2). В этом и в ряде других исследований показано увеличение риска гиперкалиемии у больных с ХПН, а также при одновременном назначении других препаратов, повышающих концентрацию калия в плазме: иАПФ или БРА, НПВП.
В недавно завершившемся рандомизированном исследовании ASPIRANT (включено 117 больных) спиронолактон или плацебо были присоединены к терапии в среднем четырьмя гипотензивными средствами, была показана эффективность спиронолактона в снижении систолического АД при резистентной АГ. В другом рандомизированном исследовании 42 пациента с избыточным весом или ожирением в дополнение к исходной терапии, включавшей БРА или иАПФ и еще 3 препарата, получали иАПФ или БРА либо спиронолактон (25–50 мг/сут.); было показано, что при резистентной АГ эффект спиронолактона выше, чем при двойной блокаде РААС.
Эплеренон отличается значительно более редкой частотой развития таких нежелательных эффектов спиронолактона, как гиперкалиемия и гинекомастия. Эффективность эплеренона при резистентной АГ изучалась в одном из исследований, включавшем 52 больных с резистентной АГ, избыточным весом/ожирением и разным состоянием почечной функции. При добавлении эплеренона в дозе 50–100 мг/сут.

терапии от 3 до 7 гипотензивных средств (в том числе иАПФ или БРА) происходило достоверное снижение АД вне зависимости от исходного уровня альдостерона и активности ренина плазмы, а также уменьшалась потребность в назначении других средств, снижающих АД. Только у 2 пациентов было в общей сложности 3 случая умеренной гиперкалиемии (калий плазмы менее 6, но более 5,5 ммоль/л). Эти исследования, несмотря на относительно небольшую выборку участников, свидетельствуют о целесообразности включения спиронолактона или эплеренона в схему лечения больных с резистентной АГ. Имеются данные об эффективности при резистентной АГ сочетания амилорида с гидрохлоротиазидом, особенно при невозможности применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
В резерве фармакотерапии препараты, назначение которых ограничено побочными эффектами и требует врачебного контроля: гипотензивные средства центрального действия (клонидин, гуанфацин), миотропные периферические вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, отсутствующие на данный момент на территории РФ), симпатолитики (резерпин, гуанетидин), α1–блокаторы (доксазозин, теразозин).
Новые гипотензивные средства
в стадии разработки
В последнее десятилетие предпринимаются попытки поиска новых фармакологических мишеней и воздействия на них с целью более эффективного снижения АД и уменьшения частоты побочных эффектов. С этой точки зрения привлекательной представлялась блокада РААС на уровне ренина, однако преимущество его прямого ингибитора алискирена при резистентной артериальной гипертонии не доказано.

оме того, существуют данные о негативных эффектах алискирена в определенных группах больных. Так, по результатам исследования ALTITUDE одновременное назначение прямого ингибитора ренина алискирена с иАПФ или БРА у больных с сахарным диабетом 2 типа приводит к нарушению почечной функции, гипотонии и гиперкалиемии. Также на фоне лечения этой комбинацией было отмечено увеличение смертности и частоты инсультов, в связи с чем исследование было досрочно прекращено. Одновременное назначение алискирена с иАПФ или БРА при сахарном диабете и почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – менее 60 мл/мин.) не рекомендуется.
В настоящее время можно выделить следующие классы новых фармакологических средств на разных этапах разработки: препараты, воздействующие на РААС (блокаторы рецептора проренина, двойные и тройные ингибиторы вазопептидаз – АПФ, неприлизина, эндотелинпревращающего фактора; антагонисты альдостероновой синтазы; полимеры – ионообменники калия, созданные для предотвращения гиперкалиемии 39; антагонисты рецепторов альдостерона, отличные от спиронолактона и эплеренона, например нестероидные гибриды со свойствами антагонистов кальция; препараты, воздействующие на систему реналазы); селективные антагонисты рецепторов эндотелина–А; донаторы оксида азота (препараты, высвобождающие оксид азота: нитрозил–кобаламид, NO–высвобождающие гибриды лозартана и телмисартана, непептидные нитропроизводные ингибиторов ренина, напроксинод – донатор NO со свойствами НПВП (для лечения АГ с артритом); агонисты натрийуретических пептидов, агонисты рецепторов к АТ–2 типа 2.

r /> В лабораторных экспериментах на крысах показана эффективность методов генетической терапии с внедрением на вирусных и других векторах генов, ответственных за экспрессию веществ, способствующих снижению АД. Также ведется работа над созданием вакцины против АТ–2. Интерес представляют молекулы, направленные на борьбу с клеточным старением, т.е. ингибиторы (аминогуанидин, пиридоксамин) и лидазы (алагебриум и структурные аналоги пиридина) конечных продуктов гликирования, которые способствуют повышению жесткости артерий и формированию изолированной систолической АГ.
Эндоваскулярное лечение
резистентной АГ
Наличие резистентной АГ стимулирует разработку методов нелекарственного воздействия на патогенетические механизмы заболевания. Перспективным методом в лечении резистентной артериальной гипертонии в настоящее время считается катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация [11,12]. В начале XX века R. Smithwick, возглавлявший отделение хирургии в Бостонском университете (США), предложил операцию для лечения АГ, во время которой выполнялась билатеральная люмбодорсальная симпатэктомия и спланхникэктомия с резекцией симпатических ганглиев в нижнегрудном отделе. Частым осложнением была симптоматическая ортостатическая гипотензия, но, несмотря на это, многие пациенты с тяжелой АГ чувствовали себя после вмешательства лучше. В дальнейшем данный хирургический метод не получил развития ввиду появления гипотензивных средств. Сегодня метод Smithwick переживает свое второе рождение.
Патофизиология. При АГ практически любого генеза имеет место повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС). Гиперактивация СНС и прогрессирующее повышение АД взаимно усиливают друг друга и участвуют в формировании порочного круга. Повышенная активность СНС больше всего затрагивает почки. При гиперактивации СНС в почке происходит вазоконстрикция, снижаются кровоток и фильтрация, усиливается секреция ренина, увеличивается реабсорбция натрия и воды. Афферентная импульсация от почек по афферентным нервным волокнам поступает сначала в боковые рога спинного мозга, а затем в сосудистый центр в центральной нервной системе, способствуя повышению АД. Она усиливается при растяжении механорецепторов, ишемии почек, под воздействием гипоксии. В эксперименте показано, что электрическая стимуляция афферентных нервных волокон почек повышает АД и вызывает спазм сосудов. Денервация этих волокон, наоборот, способствует снижению АД. 
Процедура. Система для денервации Medtronic Ardian Sympicity Catheter System состоит из генератора радиочастотных волн и одноразового катетера с механизмом управления кончиком. Генератор вырабатывает радиочастотные волны мощностью 5–8 Вт и постоянно контролирует температуру и импеданс на кончике катетера. При превышении или недостижении необходимых параметров либо через 2 мин. эффективного воздействия система автоматически отключается. Кончик катетера представляет собой платиновоиридиевый электрод, он рентгеноконтрастен и благодаря этому выполняет также функцию метки при катетеризации.
При эндоваскулярной почечной денервации после ангиографии почечной артерии в ее устье устанавливается направляющий катетер 6F, затем под ангиографическим контролем катетер для радиочастотной аблации (РЧА) подводится до уровня бифуркации и подключается к генератору (рис. 3). После этого с помощью специального механизма, позволяющего ориентировать катетер для РЧА в нужном направлении, он продвигается проксимально (от почки к аорте). При этом выполняется 4–6 радиочастотных воздействий по 2 мин. с шагом не менее 5 мм и углом вращения 45° по окружности сосуда. Катетер воздействует на симпатические волокна через всю толщу почечной артерии. Аблация приводит к определенному повреждению эндотелия, однако пока по результатам контрольных ангиограмм не выявлено клинически значимых последствий этого повреждения. В литературе встречаются попытки объяснить отсутствие значимого повреждения эндотелия его меньшей чувствительностью к выбранному воздействию, а также охлаждающим действием крови, омывающей внутреннюю стенку артерии.
Доказательная база
В настоящее время эффективность и безопасность эндоваскулярной денервации почек активно изучается во всем мире. К данному моменту завершены исследования Symplicity HTN–1,2; проводятся исследования HTN–3 и Duration of Renal Sympathetic Activation and Hypertension [12–14]. В проведенных исследованиях показана эффективность метода в снижении АД при резистентной АГ, а также его безопасность. Максимальная длительность наблюдения составила 2 года, к концу этого срока снижение АД составило в среднем около 30/10 мм рт.ст. По данным Symplicity HTN–1, после почечной денервации уровень САД ниже 140 мм рт.ст. был достигнут у 39%, ниже 160 мм рт.ст. – у 82% оперированных.
При высокой эффективности процедуры осложнения имели место в небольшом количестве случаев и успешно излечивались. Среди осложнений была 1 псевдоаневризма, 1 диссекция, успешно устраненная стентированием, 1 эпизод послеоперационной гипотензии, 1 случай инфекции мочевых путей, 1 случай болевого синдрома в спине, у 7 человек из 52 оперированных во время процедуры отмечалась преходящая брадикардия, в части случаев потребовавшая введения атропина, у 2 больных имело место усугубление атеросклероза почечной артерии, эндоваскулярного лечения не потребовалось (в частности, в HTN –1 был случай прогрессирования стеноза почечных артерий в сегменте, удаленном от места воздействия). Случаев нарушения азотовыделительной функции почек не было (оценивались через 6 мес. по креатинину, СКФ, цистатину С).
Впервые в России эта процедура была осуществлена в 2011 г. в РКНПК. Опубликованы данные о 5 успешно проведенных операциях [15]. При контроле через 1 мес. сохранялся стойкий эффект от процедуры, АД продолжало снижаться, побочных эффектов, а также ранних и поздних осложнений не отмечалось.
Симпатическая денервация почечных артерий пока является недостаточно изученным методом, поэтому эксперты ESH/ESC рекомендует прибегать к ней только при наличии строгих показаний. Показанием к процедуре является резистентная неконтролируемая эссенциальная АГ (систолическое АД при измерении у врача и самоконтроле – более 160 мм рт.ст. или 150 мм рт.ст. – у больных сахарным диабетом), несмотря на проводимое специалистом по АГ трехкомпонентное лечение и удовлетворительную приверженность пациента к лечению.
Противопоказаниями к процедуре являются: почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину, манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе, стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин./1,75 м2), сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. до процедуры, любая вторичная форма АГ.
Метод электрической стимуляции
барорецепторов каротидного синуса
Еще один метод воздействия на активность СНС на стадии клинических испытаний заключается в электрической стимуляции барорецепторов каротидного синуса (БКС) с целью рефлекторного снижения АД. БКС, расположенные в области бифуркации сонных артерий, принимают участие в регуляции АД. При его повышении происходит растяжение рецепторов, далее импульсация от них поступает в сосудистый центр головного мозга, что приводит к снижению АД. При АГ чувствительность барорецепторов снижается. Схема БКС предсталена на рисунке 4.
При электрической стимуляции электроды стимулятора каротидного синуса Rheos (CVRx, Minneapolis, MN, USA) подводятся к сонным артериям и соединяются с генератором, который вшивается под кожу передней грудной стенки. Имплантация стимулятора проводится сосудистым хирургом, кардио– или нейрохирургом. Перед внедрением электрода в толщу стенки сонной артерии проводится выбор наиболее чувствительной к стимуляции зоны каротидного синуса: генератор подает на электрод небольшой разряд (для терапии ВАТ используется ток под напряжением 1–6 В); через 30 с после воздействия на данный участок каротидного синуса измеряется АД. Электрод оставляется в том месте, где снижение АД в ответ на разряд заданной силы максимально. Сила подаваемого на электроды разряда регулируется компьютерной программой, по аналогии с тем, как это происходит при настройке электрокардиостимулятора; генератор и компьютер находятся в радиочастотном сопряжении.
Данные первого рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования по оценке клинической эффективности стимуляции БКС – Rheos Pivotal Trial опубликованы в 2011 г. [16]. В ходе исследования у 265 пациентов с резистентной АГ была показана эффективность метода стимуляции БКС. При контроле через год снижение систолического АД составило в среднем 35 мм рт.ст.; у половины испытуемых были достигнуты значения АД менее 140 мм рт.ст. Максимальная длительность наблюдения составила 53 мес., в течение всего этого срока гипотензивный эффект сохранялся. Основные осложнения были связаны с инфицированием операционной раны и повреждением нерва, однако их частота была значительно меньше, чем при хорошо отработанной операции эндартерэктомии, и в большинстве случаев эти осложнения были обратимыми, а резидуальные эффекты – незначительными. Важно отметить, что для достижения полного эффекта необходимо продолжительное время, т.к. перестройка сосудистого тонуса является по своей природе длительным процессом.
В другом недавно опубликованном исследовании Barostim neo (30 пациентов) изучался прибор 2–го поколения, значительно меньших размеров для односторонней стимуляции. Барорецепторная стимуляция показала свою эффективность даже у тех 6 больных, у которых в анамнезе были ранее выполненная безуспешная катетерная денервация почечных артерий и более высокий исходный уровень АД [17]. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности метода. В настоящее время продолжается его совершенствование. Возможно, в недалеком будущем начнется внедрение электрической стимуляции БКС в клиническую практику. В РФ клинические испытания данного метода не проводились.
Таким образом, создается впечатление, что в арсенале специалистов по АГ скоро появятся новые способы нелекарственного лечения – денервация почечных артерий и электрическая стимуляция БКС. Помимо оценки эффективности этих методов остаются неясными разные аспекты лечения: предикторы успеха и критерии эффективности процедур, длительность эффекта, возможность повреждения эндотелия сосудов, риск развития нежелательных эффектов. Тем не менее успех их первых клинических испытаний позволяет рассчитывать на их применение в ближайшем будущем.
Процедуры и аппаратные методы лечения АГ на этапе научной
разработки
Интерес представляет метод нейроваскулярной декомпрессии ствола мозга. Есть данные о том, что повышенное АД может быть связано с его сдавлением извитыми артериями, в основном задней нижней мозжечковой артерией. В небольших работах (рандомизированные исследования в этой области еще не проводились) отмечено стойкое снижение АД в результате хирургической декомпрессии мозга, однако, в соответствии с данными Norman Kaplan, не любая извитость артерий патогенетически обусловлена АГ и хирургическая декомпрессия помогает не всем больным с АГ. Пока неизвестно, как определить, связана ли АГ у конкретного больного с нейроваскулярной компрессией, но описаны синдромы, при которых эта связь достоверно существует (брахидактилия, гипертония, нейроваскулярная компрессия).
Замечено, что глубокая стимуляция головного мозга, используемая при синдроме хронической боли, болезни Паркинсона и др., может приводить к снижению АД при сопутствующей АГ, но пока она не применяется в клинической практике. Обсуждается также возможность разработки нового метода лечения АГ с помощью аппаратного контроля функции дыхания, основанного на связи дыхательного и сосудодвигательного центров.
Заключение
Эффективное лечение АГ относится к приоритетным направлениям в медицине. «Преодоление резистентности» при лечении больных с АГ во многом базируется на соблюдении всех рекомендуемых принципов ведения данной категории пациентов, включая рациональный подбор комбинированной терапии. В случаях истинной резистентности к терапии существуют методики лечения с помощью аппаратов, позволяющих достичь контроля АД с приемлемой степенью безопасности.

Таблица 1. Исследование ASCOT: предикторы резистентности к терапии у больных с нелеченной АГ (n=3666)
Рис. 1. Исследование ПРОРЫВ: влияние фиксированной комбинации периндоприл/амлодипин на уровень систолического и диастолического АД у больных с неконтролируемой АГ
Рис. 2. Исследование ASCOT: назначение спиронолактона у больных с недостаточным контролем АД
Рис. 3. Основные этапы эндоваскулярной денервации почечных артерий
Рис. 4. Схема электрической стимуляции БКС

Литература
1. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 217–233.
2. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1462–1536.
3. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. // Кардиоваск. терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10(1). – С. 8–12.
4. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. – 2010. – № 3. – С. 5–26.
5. The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2560–2572.
6. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. P. 1403.
7. Acelajado M.C., Pisoni R., Dudenbostel T. et al. Refractory hypertension: definition, prevalence, and patient characteristics // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2012. Vol. 14(1). P. 7–12.
8. Gupta A.K., Nasothimioua E.G., Changa C.L. et al. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high–risk // J. Hypertens. 2011. Vol. 29.
9. Карпов Ю.А., Деев А.Д. от имени врачей–участников программы ПРОРЫВ. Неконтролируемая АГ – новые возможности в решении проблемы повышения эффективности лечения // Кардиология. – 2012. – № 2. – С. 29–35.
10. Chapman N., Dobson J., Wilson S. et al. Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension // Нypertens. 2007. Vol. 49. P. 839–845.
11. Schmieder R.E., Redon J., Grassi G. et al. ESH Position Paper: renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension // J. Hypertens. 2012. Vol. 30(5).
12. Krum H., Schlaich M., Whitbourn R. et al. Catheter–based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof–of–principle cohort study //Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1275–1281.
13. Symplicity HTN–1 Investigators. Catheter–based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months // Hypertens. 2011. Vol. 57. P. 911–917.
14. Symplicity HTN–2 Investigators. Renal sympathetic denervation in patients with treatment–resistant hypertension (The Symplicity HTN–2 Trial): a randomized controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 1903–1909.
15. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий – инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России // Ангиол. и сосуд. Хирургия. – 2012. – № 18(1). – С. 51–56.
16. Burke S.L., Evans R.G. et al. Levels of renal and extrarenal sympathetic drive in angiotensin–2–induced hypertension // Hypertens. 2008. Vol. 51. P. 878–883.
17. Bisognano J.D., Bakris G., Nadim M.K. et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double–blind, randomized, placebo–controlled rheos pivotal trial // JACC. 2011. Vol. 58. P. 765.

Источник: www.rmj.ru

Что такое артериальная гипертензия

Высокое АД — признак, в отличие от конкретного заболевания, представляющий собой скорее количественное, нежели качественное отклонение от нормы. Следовательно, любое определение гипертонии является условным.

Системное АД повышается с возрастом, распространённость сердечно-сосудистых заболеваний тесно связана со средним АД во всех возрастных группах, даже если значения АД выходят за так называемый нормальный интервал. Более того, серия рандомизированных исследований показала, что антигипертензивная терапия может сократить частоту возникновения инсульта и ИБС.

Сердечно-сосудистый риск, связанный с АД, зависит от сочетания факторов риска у конкретного индивида. Это возраст, пол, масса тела, физическая активность, курение, наследственность, уровень холестерина, сахарный диабет и прежние сосудистые болезни. Эффективное лечение артериальной гипертонии (АГ) основано на целостном подходе.

АГ часто вызывает головную боль, но большинство больных ничего не чувствуют. Диагноз обычно ставят при рутинном исследовании или при развитии осложнения. Взрослым рекомендуют проверять АД 1 раз в 5 лет.

Цели первоначального исследования больного с высоким АД.

  • Получить точные и репрезентативные данные об АД.
  • Определить факторы, которые могут вызывать его повышение (вторичная гипертония).
  • Выявить другие факторы риска и рассчитать сердечно-сосудистый риск.
  • Найти любые имеющиеся осложнения.
  • Выявить сопутствующие заболевания и назначить антигипертензивную терапию с учётом их наличия или отсутствия.

Для этого следует внимательно изучить анамнез, провести физикальное обследование и назначить некоторые лабораторно-инструментальные исследования. Всё это, в том числе патофизиология и лечение, описано в подразделе «Артериальная гипертензия».

Термин «артериальная гипертензия» (АГ) применяется для обозначения ненормально высокого АД в большом круге кровообращения. В развитых странах АГ имеется у 20 % населения. Поскольку АГ практически всегда начинается исподволь, хотя поддается лечению, необходимо определить верхнюю границу нормального АД. Ко всем возрастным группам применимы следующие значения (мм рт. ст./7,5 = кПа).

К категории «пограничного АД» отнесены случаи периодического повышения АД (лабильная гипертензия). У пациентов с лабильной гипертензией в последующем обычно развивается стойкая АГ.

АД необходимо оценивать, вычисляя среднее значение из не менее чем трех измерений, регистрируемых в течение 2 дней.

Ошибки в приеме препаратов

При высоком давлении крови на стенки артерий врачи часто выписывают пациентам препараты пролонгированного действия. Принцип их действия заключается в медленном высвобождении действующего вещества, благодаря чему достигается постоянное постепенной снижение артериального давления в течение определенного времени. Такая таблетка действует в среднем 12-24 часа, ее необходимо принимать либо 1 раз, либо 2 раза в сутки

Чтобы препарат эффективно воздействовал на сосуды, его следует принимать ежедневно в одно и то же время – это важное условие для достижения непрерывного гипотензивного действия. Принимая лекарство в разное время, пациенты допускают серьезную ошибку, которая может стать причиной отсутствия эффекта от лечения

Рефрактерная артериальная гипертензия

Лекарство нужно принимать в строго оговоренное время

Еще одна ошибка, распространенная среди гипертоников – это прекращение приема медикаментов после улучшения самочувствия

Важно понимать, что гипертония – это хроническое нарушение, избавиться от которого за несколько дней невозможно. В запущенных случаях прием лекарственных средств продолжается всю жизнь, с периодической заменой препарата

Короткий курс лечения не приносит результата, так как большинство гипотензивных лекарств начинают действовать спустя некоторое время. Облегчение симптоматики при этом носит кратковременный характер. После повышения давления пациенты, как правило, снова начинают прием лекарства, отмечая его низкую эффективность. Говорить о резистентности в этом случае нецелесообразно, так как действующее вещество препарата зачастую не успевает накопиться в организме за короткий курс приема.

Совместимость лекарственных препаратов

Больному в обязательном порядке необходимо извещать врача о принимаемых средствах. Лекарственные препараты стероидного типа в 1 из 5 случаев являются причиной повышенного артериального давления. Риск развития патологии увеличивается в пожилом возрасте.

Чтобы увеличить эффективность медикаментозных средств против гипертензии, необходим отказ от симпатических аминов. Когда из-за патологии невозможно отказаться от приема стероидных препаратов, назначаются диуретики. Требует регулярного контроля уровень калия, чтобы избежать развития гипокалиемии.

Часть лекарственных средств повышают уровень артериального давления на фоне гипотензивных препаратов:

  1. Гормональные средства. Презервативы и другие методы контрацепции способны повлиять на уровень давления. Риск повышается у курящих, людей, страдающих от ожирения, почечной недостаточности, сахарного диабета.
  2. Препараты, воздействующие на нервную систему. При их употреблении к курсу лечения добавляются бета-блокаторы, нивелирующие побочные явления.
  3. Некоторые средства противовоспалительного характера.
  4. Лекарства, выписываемые при депрессии, трициклической разновидности.

Даже безобидное на первый взгляд средство на фоне приема гипотензивных лекарств способно нанести вред человеческому организму.

Причиной развития артериальной гипертензии могут стать несколько факторов одновременно

Важно очень быстро выявить причины возникновения патологии, чтобы назначить эффективную терапию

Клиническая картина рефрактерного асцита

Рефрактерным называется асцит, который не устраняется диуретиками. Обычно лечение диуретиками считается неэффективным, если масса тела снижается менее чем на 200 г в сутки. Рефрактерный асцит возникает у 5-10 % пациентов с циррозом, поступающих в стационар с асцитом III степени.

Выделяют два состояния рефрактерного асцита:

  • резистентный к диуретикам асцит, который не устраняется либо быстро рецидивирует, несмотря на ограничение натрия в пище и интенсивную терапию диуретиками;
  • резистентный к диуретикам асцит, который нельзя устранить или предотвратить его быстрое рецидивирование из-за развития вызванных диуретиками осложнений, препятствующих использованию эффективной дозы диуретика.

Рефрактерный асцит указывает на прогрессирование заболевания печени и обычно необратим, за исключением некоторых пациентов с алкогольным циррозом и присоединением алкогольного гепатита. Рефрактерный асцит представляет собой обычную манифестацию гепаторенального синдрома II типа, критериями которого служат уровень сывороточного креатинина более 1,5 мг% и клиренс креатинина менее 40 мл/мин.

Пациенты с рефрактерным асцитом обычно страдают далеко зашедшим заболеванием печени и сильной задержкой натрия (натрий мочи до 10 мэкв/л) и имеют особо неблагоприятный прогноз. Однолетняя выживаемость у них составляет всего 50 %.

Рефрактерная гипертензия причины

Гипертония — не приговор!

Давно и прочно сложилось мнение, что от ГИПЕРТОНИИ невозможно насовсем избавиться. Чтобы почувствовать облегчение, требуется непрерывно пить дорогие фармацевтические препараты. Так ли это на самом деле? Давайте разбираться, как лечат гипертонию у нас и в Европе.

В медицинской практике выделяют ряд причин, которые приводят к такому состоянию человека. В свою очередь, каждая причина подразделяется еще и на группу факторов, влияющих негативно на показатели артериального давления.

Как уже было сказано выше, основная причина такого диагноза – это неправильное измерение артериального давления. В медицине есть такой термин, как «синдром белых халатов», который врачи не всегда учитывают.

Дело в том, что нередко бывает так, что врач для пациента выступает неким психологическим фактором, вследствие чего больной начинает волноваться, как результат, при измерении АД показатели будут выше, чем на самом деле.

Что же касается низкой приверженности к терапии, то к ней можно отнести несколько факторов. Во-первых, пациент не до конца понимает, что значение имеют не только цифры на тонометре, но и его общее самочувствие; низкий культурный уровень больного; чрезмерное назначение различных лекарственных препаратов, которые имеют целый ряд побочных эффектов.

В ряде ситуаций было установлено, что причиной может выступать и финансовый фактор, когда пациент самостоятельно заменяет препараты аналогичными и дешевыми вариантами, не совсем понимая, что они обладают немного другим эффектом. Выделяют следующие причины развития рефрактерной гипертонии:

  • Неадекватная терапия – неправильная дозировка, кратность приема средств. При жалобах пациента на плохое самочувствие, врач не предпринимает попыток изменить схему лечения, скорректировать дозировку и кратность приема.
  • Недостаточность коррекции образа жизни – излишняя масса тела, курение сигарет, злоупотребление спиртными напитками, поваренной солью, сладкими, копчеными и жареными блюдами.
  • Перегрузка объемом, которая может обуславливаться тяжелой формой почечной недостаточности, использованием антигипертензивных препаратов, большим употреблением воды, соли, а также неправильным лечением посредством мочегонных лекарств.

Истинно-резистентная гипертония базируется на других причинах развития. К ним можно отнести необнаруженную вторичную артериальную гипертензию, тяжелое состояние гипертонии либо вторичной артериальной гипертензии.

За счет выделенных причин медицинский специалист может пересмотреть клиническую картину пациента, чтобы назначить адекватное лечение, которое понизит показатели АД, и нормализует самочувствие больного.

Что способствует развитию резистентной артериальной гипертензии и как вылечить данное состояние

Резистентная форма гипертонии диагностируется у пациентов с проблемным давлением, если при помощи назначенных врачом лекарств не получается нормализовать повышенный кровяной показатель.

Причины этого патологического состояния имеют разный характер, исходя из того, какой именной рефрактерный синдром присутствует у гипертоника: истинный или ложный. В первом случае резистентная гипертония является следствием вторичной гипертензии, которую не удалось своевременно диагностировать, ненастоящая форма возникает при некорректном употреблении лекарств, неправильном питании, вредных привычках и прочее.

Расчёт рефрактерного периода

Рефрактерный период можно рассчитать и описать графически, рассчитав предварительно поведение потенциал-зависимых Na+ и К+ каналов. Поведение этих каналов, в свою очередь, описывается через проводимость и вычисляется через коэффициенты трансфера.

Проводимость для калия GK{displaystyle G_{K}} на единицу площади [S/cm²]

GK=GKmaxn4{displaystyle G_{K}=G_{Kmax}n^{4}},

dndt=αn(1−n)−βnn{displaystyle dn/dt=alpha _{n}(1-n)-beta _{n}n},

где:

αn{displaystyle alpha _{n}} — коэффициент трансфера из закрытого в открытое состояние для K+ каналов [1/s];

βn{displaystyle beta _{n}} — коэффициент трансфера из открытого в закрытое состояние для K+ каналов [1/s];

n — фракция К+ каналов в открытом состоянии;

(1 — n) — фракция К+ каналов в закрытом состоянии

Проводимость для натрия GNa{displaystyle G_{Na}} на единицу площади [S/cm²]

GNa=GNamaxm3h{displaystyle G_{Na}=G_{Namax}m^{3}h},

dmdt=αm(1−m)−βmm{displaystyle dm/dt=alpha _{m}(1-m)-beta _{m}m},

dhdt=αh(1−h)−βhh{displaystyle dh/dt=alpha _{h}(1-h)-beta _{h}h},

где:

αm{displaystyle alpha _{m}} — коэффициент трансфера из закрытого в открытое состояние для Na+ каналов [1/s];

βm{displaystyle beta _{m}} — коэффициент трансфера из открытого в закрытое состояние для Na+ каналов [1/s];

m — фракция Na+ каналов в открытом состоянии;

(1 — m) — фракция Na+ каналов в закрытом состоянии;

αh{displaystyle alpha _{h}} — коэффициент трансфера из инактивированного в не-инактивированное состояние для Na+ каналов [1/s];

βh{displaystyle beta _{h}} — коэффициент трансфера из не-инактивированного в инактивированное состояние для Na+ каналов [1/s];

h — фракция Na+ каналов в не-инактивированном состоянии;

(1 — h) — фракция Na+ каналов в инактивированном состоянии.

Как лечить

Существует несколько методов борьбы с артериальной гипертензией рефракторного типа:

Нужно обратить внимание на вес больного. При его снижении на 10 кг давление должно понизиться на 9 мм.
Количество соли в рационе ограничивается до 10 г в день или исключается полностью.
Придется полностью отказаться от употребления спиртных напитков и курения

Максимальным объемом крепкого алкоголя при АГ считается 30 мл для сильного пола и 15 — для слабого.
Рекомендуются физические нагрузки в щадящем режиме. Пациенту разрешается бегать в небыстром темпе, заниматься лечебной физкультурой, посещать бассейн.
Требуется внести корректировки в режим питания. Рекомендуется употреблять больше фруктов и овощей, свести к минимуму копченые, жареные, маринованные продукты питания.

В случае, когда антагонисты кальция и диуретики не оказывают должного эффекта, доктор вносит корректировки в курс лечения. При употреблении дополнительных медикаментозных средств против развития других патологий стоит поставить в известность врача. Некоторые лекарственные препараты провоцируют развитие повышенного давления. В таких ситуациях средство заменяют на аналог.

При развитии резистентной гипертензии назначают мочегонные медикаментозные препараты. Правильно подобранная дозировка приведет к положительному эффекту, ослаблению симптоматики заболевания. Назначаются как петлевые лекарственные средства, так и тиазидные. Выбор делается индивидуально для каждого.

Комплексная терапия характеризуется наибольшей эффективностью. Пациенту прописываются лекарственные препараты антигипертензивного и мочегонного типа. Курс лечения составляется индивидуально для каждого человека. Препараты зависят от того, какие лекарства больной принимал или принимает

Обращается внимание на индивидуальные особенности организма, например, непереносимость компонентов некоторых средств

Рефрактерная артериальная гипертензия

Что такое резистентная артериальная гипертензия

Рефрактерная артериальная гипертензияРезистентная артериальная гипертония — это одна из форм гипертонической болезни, возникшая, когда применение комбинированной медикаментозной терапии не принесло должного лечебного результата. Другими словами, несмотря на использование различных препаратов, среди которых присутствуют и мочегонные средства, артериальное давление остается все также на высоком уровне.

По медицинской классификации болезней (МКБ -10) данному заболеванию присвоен код — I10.0.

Как показывает медицинская статистика, полностью избавиться от гипертонии удается только 53% пациентов, когда артериальное давление устойчиво стабилизируется до отметки 140/90 единиц. С другой стороны неконтролируемая и резистентная гипертония – это не одно и то же. Как правило, неуправляемая гипертензия объясняется некорректным приемом гипотензивных лекарств и неправильным образом жизни гипертоника.

Следует отметить, рефрактерная форма не считается самостоятельным заболеванием, она относится к осложнениям, которые возникают при гипертонии.

Существует две формы резистентной гипертонии:

  • Истинная (настоящая).
  • Ложная (псевдорезистентная).

Истинная разновидность болезни диагностируется намного реже, чем ложная разновидность. Врачи отмечают, если удается определить провоцирующий фактор этого аномального состояния, то можно добиться нормализации АД. При истинной резистентной гипертензии стабилизировать давление практически невозможно, несмотря на тщательно соблюдаемую терапию. Данная форма болезни зачастую проявляется вследствие генетической предрасположенности пациента к гипертонии.

В отношении ложной формы патологии, то в большинстве эпизодов она проявляется на фоне синхронного употребления препаратов от высокого давления и средств, подавляющих терапевтическое действие первых.

Группа риска

Рефрактерная артериальная гипертензияК подобной форме гипертонии чаще всего подвержены:

  1. Гипертоники пожилого возраста.
  2. Люди с сахарным диабетом.
  3. Беременные с токсикозом.
  4. Представительницы прекрасного пола.
  5. Пациенты с 2-3 степенью гипертонии.
  6. Больные с избыточным весом и почечной недостаточностью.
  7. Люди, проживающие в отдельных географических местностях.

Однако список причин, провоцирующих рефрактерный синдром, гораздо больше.

Симптоматические особенности проявления

Рефрактерная артериальная гипертензияРефрактерная артериальная гипертония является сложной патологической ситуацией, у которой проявления индивидуальной симптоматической картины выражены слабо, что абсолютно недостаточно для полноценного диагностирования ее присутствия.

Исходя из этого, врачи опираются на проявление некоторых симптомов и результаты лабораторных анализов:

  • Повышенный тонус сосудов.
  • Скопление жидкости и натрия в организме.
  • Увеличение объема циркулирующей крови.
  • Отсутствие патологий в почках, сердце, сосудах и глазном дне.
  • Чрезмерный синтез ренина.
  • Давление на руках больше, чем в артериях нижних конечностей.
  • Нарушение функций симпатической нервной системы.
  • Повышенная энергичность ренин-ангиотензиновой системы.

Помимо этого на присутствие рефрактерного синдрома указывает стабильно повышенное АД, которое не получается понизить таблетками, при этом гипертоник жалуется на негативные проявления:

  • Повышенная потливость.
  • Чрезмерная усталость.
  • Снижение физической активности.
  • Сильное головокружение.
  • Ухудшение самочувствия.
  • Повышенная сонливость.
  • Нестабильный ночной сон.
  • Выраженную головную боль.
  • Возникновение точек перед глазами.

Идентифицировать именно гипертонию резистентной формы помогает тщательный сбор анамнеза болезненного состояния, в том числе анализ ранее назначенной терапии.

Принцип лечения

Лечение резистентной гипертензии заключается в точном следовании рекомендаций врача и изменении образа жизни. Для этого необходимо:

  • нормализовать массу тела;
  • изменить рацион питания;
  • заниматься спортом;
  • нормализовать режим дня;
  • правильно принимать лекарства.

По статистике, снижение массы тела на 10 кг при ожирении приводит к уменьшению артериального давления в среднем на 5-10 единиц, в зависимости от исходного веса пациента. В старшем возрасте необходимо правильно подойти к вопросу похудения. Вес следует сбрасываться постепенно, избегая голоданий. В этом поможет нормализация рациона. Из меню следует полностью исключить шоколад и кофе, крепкий чай, жирную и жареную пищу, копчености и полуфабрикаты. Соль сокращается до 5 г в сутки, не больше. Необходимо пить достаточное количество жидкости, предпочтение отдается чистой воде без газа или мочегонным травяным чаям.

Для улучшения работы сердечной мышцы необходимо заниматься спортом. При гипертонии пациентам рекомендованы занятия йогой, фитнес в воде, дыхательная гимнастика и ЛФК. Очень полезен для гипертоников бег. При этом пробежки следует совершать ежедневно, по 15-30 минут в комфортном темпе. Во время занятий спортом следует тщательно отслеживать пульс, не допуская превышения нормы. До и после тренировки нужно измерить артериальное давление. При высоком АД и плохом самочувствии нагрузки противопоказаны.

Обязательно следует нормализовать режим дня. Следует высыпаться, сон должен быть в пределах 7-8 часов. Нужно исключить переработки и ночные смены. При стрессах рекомендуется прием растительных седативных препаратов, которые помогают нормализовать сон и уменьшить негативное воздействие нервного перенапряжения.

Рефрактерная артериальная гипертензия

При высоком давлении очень важно избавиться от лишних килограммов

Результаты

Средний возраст больных составил 46,85 ± 4,3 года (колебался от 19 до 74 лет), 38 мужчин, 32 женщины. 25 больных группы имели ЛХ и 45 — НХЛ (из них В-крупноклеточную — 35 больных, НХЛ мантийной зоны — 3, НХЛ из малых лимфоцитов — 2, Т-лимфобластную — 3, Т-клеточную периферическую — 1, анапластическую — 1). У 37 больных был рецидив, количество рецидивов колебалось от 1 до 5 (в среднем 1,69±0,90), 43 имели рефрактерное течение заболевания. В качестве терапии 2–3-й линии пациенты получали курсы ПХТ по схеме DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE. До начала паллиативной терапии пациенты в среднем получили 2,03±0,62 линии терапии (от 1 до 5 линий salvage-терапии).

Ответ на терапию оценивали у 46 больных. Анализ эффективности лечения с использованием данной схемы показал, что общий ответ составил 36,96% (n=17), в том числе ПО достигнут у 6,52% (n=3), ЧО — у 30,44% (n=14), стабилизация заболевания наблюдалась у 39,13% (n=18) пациентов. У всех больных отмечено субъективное улучшение общего состояния. Прогрессия заболевания во время терапии без видимого позитивного ответа зафиксирована у 23,91% пациентов (n=11).

Продолжительность терапии по схеме РЕРС колебалась от 1 до 15 мес. Средняя длительность лечения составила 5,15±2,01 мес (3–20 мес). В настоящее время продолжают терапию 20 больных.

Анализ токсичности показал удовлетворительную переносимость этого курса терапии. Негематологическая токсичность (II–III степени по шкале CTC NCI v.4.02) возникала редко — у 19 (27,14%) пациентов. Инфекционные осложнения отмечены у 3 (4,28%) больных. Гематологическая токсичность в виде нейтропении III–IV степени развивалась у 27 (38,57%), нейтропения I–II степени — у 12 (17,14%) пациентов. Анемия III степени на фоне терапии возникла у 5 (7,14%), анемия II степени — у 23 (32,85%) больных. Тромбоцитопения III степени отмечена у 3 (4,28%) пациентов. Геморрагического синдрома не было. Энтеропатия зафиксирована у 2 (2,86%) пациентов.

22 (31,43%) больных продолжают принимать терапию, 48 (68,57) пациентов умерли вследствие прогрессирования заболевания.

Исключение псевдорезистентности

Врач может заподозрить у пациента псевдорезистентную гипертензию исходя из следующих наблюдений:

  1. Отсутствуют поражения органов-мишеней (сердца, почек, сосудов глазного дна, головного мозга).
  2. Прослеживаются симптомы гипотонии, хотя значительного снижения уровня АД не наблюдается.
  3. Повышается только уровень систолического давления при нормальном диастолическом. Как правило, синдром возникает у людей пожилого возраста в связи с понижением эластичности стенок аорты и тонуса артерий.
  4. Ложная форма заболевания встречается также тогда, когда классический способ получения показателей АД не отображает реального положения дел. Давление в плечевой артерии может быть гораздо выше, чем в нижних конечностях.

Рефрактерная артериальная гипертензия

Чтобы отбросить подозрения о псевдорезистентности, необходимо исключить синдром «белого халата», соблюдать правила техники измерения АД и выяснить приверженность пациента к назначенному лечению.

Эффект «белого халата»

Подъем АД в процессе измерения показателей может происходить в результате волнения, возникающего у пациентов с неустойчивой нервной системой. Некоторые люди имеют неосознанный страх перед врачами и медицинскими учреждениями. Поэтому врач, который проводит обследование, может выступать для тревожных пациентов провоцирующим эмоциональное беспокойство фактором.

Чтобы исключить гипертензию «белого халата», можно попросить, чтобы давление измерил кто-то помимо лечащего врача, например, медсестра. Также пациенту дают указание вести дневник самоконтроля АД, чтобы проверить какими будут показатели давления дома, в более комфортной психологической обстановке.

Хорошим методом, позволяющим повысить точность оценки клинической картины, является суточное мониторирование АД. В ходе проведения данной процедуры пациент в течение нескольких суток носит на руке специальный прибор, автоматически замеряющий уровень давления через установленные интервалы времени (обычно каждые 15–30 минут). Мониторинг позволяет рассчитать среднесуточный уровень АД, сравнить показатели АД в ночное и дневное время, оценить реакцию организма на физические нагрузки и стрессы.

Ошибки измерения показателей АД

Нельзя игнорировать и правила техники измерения артериального давления. Завышенные показатели, полученные некорректным образом, способны создать мнимое впечатление о плохом контроле за АД и лишают возможности объективно оценить продуктивность терапии.

Нередко медицинские специалисты проводят обследование в спешке, пренебрегая правилами. Существует риск получить погрешности в результатах измерения артериального давления и в случае, когда пациента лишают необходимого пятиминутного отдыха перед обследованием, и показатели снимаются, как только человек присел.

Рефрактерная артериальная гипертензия

Также медики могут использовать несоответствующую по размеру манжету (согласно инструкции она должна охватывать не менее 80% окружности плеча), брать замеры исключительно на одной конечности, слишком быстро выпускать воздух из манжеты, игнорировать необходимость повторного измерения.

Приверженность пациента к лечению

Больной способен пренебрегать многими предписаниями своего лечащего врача

Это происходит в случае, когда доктор, ознакомив пациента с лечебной программой, недостаточно прояснил ему важность строгого соблюдения всех полученных рекомендаций. В результате больной игнорирует правила режима и дозировки лекарств, использует не весь перечень прописанных антигипертензивных средств

Однако эффективного лечения можно добиться, обязательно используя весь комплекс подобранных препаратов без исключения.

Имеет место и финансовый фактор: пациент, не посоветовавшись с врачом, заменяет назначенные препараты дешевыми аналогами, не зная, что их эффективность может отличаться от оригинала.

Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с избытком бластов

Миелодиспластический синдром (далее МДС) многие воспринимают за отдельную патологию. На самом деле такой термин объединяет сразу несколько заболеваний, которые поражают костный мозг. Если диагностируется миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия является первой его производимой.

Если человек здоров, то уровень кровяных клеток у него держится в норме. Происходит своего рода круговорот – селезенка уничтожает кровь, а костный мозг компенсирует потери. В случае нарушения процесса, уровень эритроцитов и других клеток стремительно падает. Это может привести к серьезным осложнениям.
В зависимости от разновидности МДС, могут наблюдаться конкретные симптомы. Основное количество симптомов является результатом дефицита клеток крови. Чаще всего на фоне отклонений диагностируется анемия, которая характеризуется сниженной концентрацией гемоглобина и низким количеством красных кровяных телец. Человек начинает испытывать общее недомогание, головные боли, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение и прочее.

Также у больных может быть диагностирована нейтропения, которая характеризуется сниженным количеством зрелых нейтрофилов. В результате этого организм теряет большую часть своей защиты против различных инфекций.

Виды миелодиспластического синдрома:

  • Железорефрактерная анемия. Состояние, которое характеризуется избыточным содержанием сывороточного железа, костной жидкости, а также рефрактерностью к железосодержащим препаратам.
  • Рефрактерная анемия с сидеробластами. В результате нарушения процесса дозревания эритроцитов, у человека значительно снижается концентрация гемоглобина, а также образуются сидеробласты в костном мозге.
  • Рефрактерная анемия без сидеробластов. Это нарушение входит в группу новообразований, определить характер которых невозможно. Чаще всего диагностируется у представителей сильного пола.

Источник: gipertonija.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector