Ситуационные задачи по артериальной гипертензии


Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладеть:

— методами опроса, физикального осмотра, клинического обследования больного с артериальной гипертензией;

— интерпретации современных лабораторных, функциональных исследований – ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХО КГ.;

— методологией постановки диагноза с учетом МКБ и современных классификаций;

— алгоритмами выбора адекватного медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с артериальной гипертензией;

— алгоритмом оказания первой врачебной помощи неотложных и угрожающих жизни состояниях у больных с гипертоническим кризом;

— методологией организации общеоздоровительных мероприятий для больных с артериальной гипертензией.

Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.


Ситуационные задачи по теме «Артериальная гипертензия»

Задача № 1.

Больная, 60 лет, предъявляет жалобы на интенсивную пульсирующую головную боль, тошноту, мелькание “мушек “ перед глазами. Плохо себя почувствовала около часа назад, после эмоционального стресса.

Из анамнеза: более 10 лет страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом. В течение месяца не принимает антигипертензивных препаратов.

При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, повышенного питания, гипергидроз, гиперемия лица, положение активное. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 185/100 мм рт.ст., ЧСС 86 в минуту. Периферических отеков нет.

1. Предварительный диагноз?

2. Вероятная причина данного состояния?

3. Какова тактика? Первая врачебная помощь?

4. Составьте план обследования.

5. Составьте план длительного лечения.

Эталон к решению задачи № 1.

1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень АГ 3, группа риска 4(очень высокий риск). Гипертонический криз.

2. Стресс и отсутствие систематического лечения.

3. Купирование гипертонического криза таблетированными средствами: анаприлин, клофелин, каптоприл, фуросемид.

Снижение АД – постепенное (не более чем на 25% от исходного уровня в течение 30-40 мин.).

Экстренная госпитализация не требуется.

4. Обязательные исследования: ОАК, ОАМ, глюкоза, липидограмма, креатинин, калий, мочевая кислота, ЭКГ, осмотр глазного дна, ЭхоКГ.


Задача № 2.

Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области на фоне повышения АД. Из анамнеза: в течение года отмечает повышение АД до 160/90 мм рт.ст., после эмоциональных и физических перегрузок, в конце рабочего дня. Антигипертензивные препараты принимает ситуационно (адельфан — по совету знакомых). За медицинской помощью не обращалась.

Заболевания почек, ИБС, цереброваскулярные заболевания отрицает. Вредные привычки: курит более 10 лет. Наследственный анамнез: мама страдала АГ с 50-летнего возраста.

При осмотре: состояние удовлетворительное, резко повышенного питания. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритм сердечной деятельности правильный. АД 160/90 мм рт.ст., ЧСС 72 в мин. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Лабораторно-инструментальные методы исследования: глюкоза периферической крови натощак 3,9 ммоль/л, холестерин 7,0 ммоль/л. По ЭКГ: ритм синусовый, 70 в мин. Глазное дно — без особенностей.

1. Предварительный диагноз?

2. Каковы факторы риска?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 4564 | Нарушение авторских прав

Источник http://medlec.org/lek4-46604.html

Задача№ 1


Больной 65 лет, жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на первый этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет, получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день. 3 года не курит.

Объективно: масса тела 65 кг, рост 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов, в задне-нижних отделах.ЧД 20 в минуту. Сердце: акцент II тона и грубый систолический шум на аорте. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту. Пульсация на артериях стопы отсутствует.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 280 ммоль/л, белок 65г/л, креатинин 70 ммоль/л.

5) Дайте характеристику артериальной гипертензии, объясните шум на аорте.

6) Оцените все жалобы больного

7) Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

8) Какие методы контроля за назначенным лечением?

Задача№2

Больная 55 лет, предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД190/90 мм рт.ст.Пульс 96 в минуту, ритмичный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке, ЭКГ без особенностей. У матери больной гипертоническая болезнь.

1) Стадия заболевания?

2) Какая форма артериальной гипертензии?

3) Какие заболевания следует исключить у данной больной.


Задача№3

У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение.

1) В каких условиях целесообразно оказание помощи?

2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях?

3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?

Задача№4

Больной 54 лет, поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повышения АД до 190/100 мм рт.ст., привычные цифры АД 140/95 мм рт.ст. В последние 2 года возникают боли за грудиной во время подъема АД, быстро купируются нитроглицерином. Ощущения перебоев в работе сердца появились в течение полугода.

Объективно: границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте. Пульс 88 в минуту, АД 175/100мм рт.ст.

На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия. Анализ крови и мочи без изменений.

5) Определите стадию гипертонической болезни?

6) Как объяснить загрудинные боли?

7) Какая характеристика экстрасистолии требуется?

8) Какой препарат выбора для данного больного?

Эталоны ответов:

Задача№1

5) Хроническая систоло-диастолическая, III стадия (сердечная недостаточность, атеросклероз, гипертрофия левого желудочка). Шум на аорте. Вероятно проявления ее атеросклероза.


6) Головные боли, шум в голове- вероятные проявления дисциркуляции; одышка- сердечная недостаточность; боли в ногах перемежабющаяся хромота; прочие-побочные проявления гемитона.

7) b-блокаторы (стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей), резерпин- сухость во рту; апрессин- тахикардия в покое.

8) АД лежа и стоя, диурез, масса тела, электролиты.

Задача№2

Задача№3

1) Стационарное, терапевтическое отделение.

2) Холод на затылок, на переносицу

3) Гипотензивная терапия, тампонада носа

Задача№4

5) III стадия гипертонической болезни.

6) ИБС, стенокардией напряжения.

7) Частота, топика, дефицит пульса.

11.Перечень и стандарты практических умений:

1. Уметь собрать жалобы и анамнез у больного с гипертонической болезнью.

2. Уметь провести объективное обследование больного с ГБ

3. Уметь снять ЭКГ и уметь интерпретировать полученные данные (ЭКГ, ЭхоКГ)

4.Уметь применять алгоритм оказания неотложной помощи больным с гипертоническим кризом.

Источник http://vikidalka.ru/2-11292.html

Для цитирования: Клинические тесты и задачи // РМЖ. 2014. №2. С. 181

1. Какие цифры артериального давления дают возможность констатировать наличие артериальной гипертензии:

A. >140 и >90 мм рт. ст.
Б. 150 и 90 мм рт. ст.
В. >139 и >85 мм рт. ст.
Г. >129 и >90 мм рт. ст.


2. Назовите основные факторы риска артериальной гипертензии:

A. Гиперлипидемия
Б. Отягощенная наследственность
В. Низкая физическая активность
Г. Ожирение
Д. Избыточное потребление поваренной соли
Е. Курение
Ж. Чрезмерное потребление алкоголя
З. Стрессовые ситуации бытового и производственного характера
И. Жесткая вода
К. Молодой возраст
Л. Умственное перенапряжение
М. Храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента)

3. Назовите основные патогенетические звенья артериальной гипертензии:

A. Увеличение минутного объема крови
Б. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления
В. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Г. Все вышеуказанное

4. Какие факторы стратификации риска у больных с артериальной гипертензией указывают на очень высокий риск?

A. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст. + ≥3 ФР, ПОМ, МС или СД
Б. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст. + 1–2 ФР
В. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст.+ АКС
Г. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст.
Д. АГ 2-й степени 160–179/100–109 мм рт. ст.
Е. +≥3 ФР, ПОМ, МС или СД
Ж. Все вышеуказанное

5. Укажите препараты, относящиеся к β-адреноблокаторам:

A. Карведилол
Б. Амлодипин
В. Лозартан
Г. Празозин
Д. Соталол
Е. Атенолол

6. К органам-мишеням при гипертонической болезни относятся:

1. Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце
2. Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг
3. Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза
4. Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза
5. Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки


7. Гипертоническая болезнь II стадии проявляется:

1. Повышением уровня креатинина плазмы свыше 133 мкмоль/л
2. Суточной экскрецией альбумина с мочой в количестве 300–500 мг
3. Снижением скорости клубочковой фильтрации Ситуационные задачи по артериальной гипертензии31.01.2014 Интересные факты

Для «ремонта» сердца будут применять нетоксичный растворимый пластырь

10-й ежегодный Всероссийский конгресс по артериальной гипертонии–2014

Источник http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Klinicheskie_testy_i_zadachi/

1. У больной картина осложненного гипертонического криза.

2. Пароксизмальный характер повышения АД, сопровождающийся выраженной активацией симпато-адреналовой системы в виде головной боли, сердцебиения, дрожи в теле – требует исключения в первую очередь феохромоцитомы.

3. Следует определить уровень катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, а также провести КТ или МРТ надпочечников (УЗИ надпочечников в данной ситуации недостаточно чувствительный метод).

4. Для купирования феохромоцитомных кризов наиболее целесообразно применение альфа-адреноблокаторов парентерально (фентоламин, тропафен). При отсутствии такой возможности – показаны альфа-адреноблокаторы внутрь (доксазозин, празозин) или нитраты (изокет, перлинганит) или антагонисты кальция. Не допускается монотерапия бета-блокаторами (ввиду опасности парадоксального повышения АД).


5. При подтверждении диагноза феохромоцитомы больная нуждается в оперативном удалении опухоли в условиях специализированного отделения – на фоне плановой терапии альфа-адреноблокаторами.

Ситуационная ЗАДАЧА №3

Больная М., 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: масса тела – 58 кг, рост – 168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно — ясный легочный звук. Аускультативно — дыхание везикулярное. Частота дыханий — 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа – 165/105 мм рт.ст., стоя – 150/100 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту. Живот безболезнен. Диурез – 3 литра в сутки.

Общий анализ крови и мочи – без патологии, за исключением низкого удельного веса мочи – 1004. Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 230 ммоль/л, белок – 69 г/л, содержание ренина – 2,5 нг/мл (N – 3,35±0,25 нг/мл). На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. RI+ SIII = 30 мм, R V5 ,V6 =28 мм, S V1 – 12 мм. R V6> R V5> R V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.


Лечащий врач назначил больной терапию: бисопролол 5 мг/сут, гипотиазид 12,5 мг/сут.

1. Какова наиболее вероятная причина артериальной гипертензии?

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3. Ваша интерпретация электрокардиограммы

4. Оцените назначенное лечение

5. Ваши рекомендации по лечению

Эталоны ответов к задаче № 3

1. Наиболее вероятно наличие первичного гиперальдестеронизма (синдрома Конна), так как уровень калия сыворотки снижен, а натрия – повышен, имеются развернутые клинические признаки гипокалиемии (мышечная слабость, запоры, парестезии, полидипсия, полиурия, появление патологических зубцов U на ЭКГ, превышающих по амплитуде зубцы Т, предсердная экстрасистолия), активность ренина плазмы – снижена.

2. Необходимо исследовать уровень альдостерона крови, провести КТ или МРТ надпочечников (УЗИ надпочечников – менее чувствительна).

3. По ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка, предсердная экстрасистолия.

4. Лечение неадекватное: b-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид – в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.


5. Диета с ограничением натрия, богатая калием; спиронолактон по 25-100 мг х 3 раза в сутки; при наличии альдостеромы — оперативное удаление опухоли надпочечника (при двусторонней гиперплазии надпочечников ограничиваются медикаментозной терапией).

Ситуационная ЗАДАЧА №4

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Нерегулярно принимает адельфан по 1 таблетке в день. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД — 36 в минуту. В легких влажные крупнопузырчатые хрипы по всем полям. Тоны сердца приглушены, ритм галопа. Пульс — 110 в минуту, ритмичный, напряженный. АД — 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД — 210/130 мм рт. ст. Пульс — 130 в минуту.

1. Сформулируйте полный диагноз

2. Оцените проведенную терапию

3. Наметьте Ваш план неотложной терапии

4. Что необходимо назначить пациенту в долгосрочном плане?

5. В каком дообследовании нуждается больной?

Эталоны ответов к задаче № 4

1. ГБ III стадии, 3 степени. Риск – 4. Осложненный гипертонический криз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН IIA (IV ФК по NYHA). Альвеолярный отек легких.

2. Терапия неадекватна.

3. Положение с возвышенным головным концом. Наркотические анальгетики в/в дробно (морфин 1% — по 0,2-0,4 мл). Фуросемид в/в 80-120 мг и более. Изокет 0,1%-10 мл в/в капельно на 200 мл физраствора. Увлажненный кислород ингаляционно.

4. Аспирин, статины, ингибиторы АПФ, диуретики (предпочтительнее – петлевые), бета-блокаторы – после стабилизации состояния, начиная с малых доз, антагонисты альдострона (верошпирон в дозе 25-50 мг/сут).

5. Липидный профиль, креатинин, мочевая кислота, калий, глюкоза, тропонин, ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, при наличии признаков ишемии – решение вопроса о коронарографии и реваскуляризации.

Ситуационная ЗАДАЧА №5

У беременной при сроке беременности 22 недели впервые в жизни начало повышаться АД до уровня 150/95 мм рт.ст. Помимо легкой отечности стоп, других жалоб нет. Белок в моче отрицательный. Наследственность отягощена по гипертонической болезни.

1. К какому типу АГ следует отнести данное повышение АД?

2. Сформулируйте полный диагноз АГ в соответствие с Российскими Клиническими Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных (2010 г.)

3. Можно ли данное состояние расценить как проявление преэклампсии?

4. Показана ли больной гипотензивная терапия?

5. Если да, что является препаратом первого ряда?

Эталоны ответов к задаче № 5

1. Гестационная гипертония.

2. Беременность 22 нед. Гестационная гипертония, умеренная.

3. Несмотря на наличие отеков, отсутствие протеинурии свидетельствует против преэклампсии.

4. Гипотензивная терапия данной больной показана.

5. Препаратом первого ряда является метилдопа (допегит).

Ситуационная ЗАДАЧА №6

У больной 56 лет с 6-месячным анамнезом сжимающих болей в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вечером в покое, во время работы на даче, за 2 часа до поступления. Не купировался нитроглицерином, сопровождался холодным потом, слабостью. Больная госпитализирована через 2 часа от начала болевого приступа попутным транспортом. Из сопутствующих заболеваний – гипертоническая болезнь (до 170/105 мм рт.ст.),

: Ситуационные задачи по артериальной гипертензииЭКГ при поступлении

язвенная болезнь ДПК. Кровотечений не было. Объективно при поступлении – ЧДД –16 в мин, в легких хрипов нет. ЧСС – 80 в мин, АД – 155/100 мм рт.ст.

1. Поставьте диагноз.

2. Повышение какого биохимического маркера повреждения миокарда наиболее ожидаемо у данной больной на момент поступления: тропонин Т или I, КФК-МВ или кардиальный БСЖК?

3. Показан ли больной тромболизис? Является ли язвенная болезнь ДПК противопоказанием в данной ситуации?

4. Показано ли больной чрескожное коронарное вмешательство?

5. Какие группы препаратов следует назначить больной?

Источник http://lektsia.com/4×8334.html

Источник: zdorovo-zhivi.ru

Анамнез

Пациент заболел остро, накануне начался сильный озноб, повысилась температура тела до 38,9 °С, появились пузырьковые высыпания. После приема парацетамола температура тела снизилась до нормальной, но с утра вновь повысилась, была вызвана скорая помощь.

При расспросе выяснено, что пациент перенс инфаркт миокарда в 1995 г. и  аорто-коронарное шунтирование в 2000 г., простудными заболеваниями раньше не болел. Контакт с инфекционными больными отрицает, факт заболевания ветряной оспой в анамнезе — тоже.

Объективное обследование

Общее состояние средней тяжести. Температура — 36,7 °С (после парацетамола). На коже левой лобно-височной области — участок шириной 4–5 см от волосистой части головы до левой брови с обильными герпетическими высыпаниями, единичные высыпания — на верхнем веке OS, отек вокруг левой орбиты. На сгибательных поверхностях обеих верхних конечностей — везикулезные высыпания в количестве 5–7 на каждой, на груди — 2 элемента сыпи. Зев без катаральных явлений, периферические лимфоузлы не увеличены. Крупные суставы объективно не изменены. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное, умеренного питания. Рост — 176 см, вес — 85 кг. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД — 20 в мин. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от  средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 86 уд./мин. АД — 130/90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на уровне реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову — 10×9×7 см. Почки не пальпируются. Синдром поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Дизурических расстройств нет (со слов пациента).

Источник: www.zdrav.ru

Задача №1

Больной поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сердцебиение, головокружение, внутреннюю напряженность, плохой сон. В течение 3 лет при стрессах повышается АД до 170/90 мм рт. ст. и выше. В момент осмотра: ЧСС 104 в мин., АД — 180/95 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем без патологии. ЭКГ — синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка.

Какие фармакологические средства являются препаратами выбора?

1. Метопролол 2. Исрадипин 3. Резерпин 4. Моноприл 5. Индапамид.

Задача №2

Больной 54 лет в течение 5 лет страдает гипертонической болезнью. Лечение бета-адреноблокаторами и вазодилататорами оказалось неэффективным. Какое антигипертензивное средство показано при резистентности к этим антигипертензивным препаратам?

1. Диазоксид 2. Моксонидин 3. Индапамид 4. Моноприл 5. Клопамид

4. Решить ситуационные задачи на выбор средств для лечения артериальных гипертензий с учетом их побочных и токсических эффектов, а также состояния организма больного

Задача №3

У больного 53 лет в последние полгода 4-6 раз в сутки отмечаются загрудинные боли давящего характера, иррадиируют в левую руку. При осмотре: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 98 в мин. На ЭКГ синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка. АД-180/95 мм рт. ст. Печень увеличена. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Какие антигипертензивные препараты показаны для лечения гипертензии, осложненной стенокардией?

1. Монотерапия непрямыми ингибиторами ангиотензиновых рецепторов

2. Монотерапия бета-адреноблокаторами

3. Монотерапия антагонистами кальциевых кналов

4. Диуретики + бета-адреноблокаторы

5. Непрямые антагонисты ангиотензиновых рецепторов + бета-дреноблокаторы

6. Бета-блокаторы + нифедипин

Задача №4

Больной 51 года в течение 12 лет страдает гипертонической болезнью 2 ст., медленно прогрессирующего течения, в сочетании с бронхиальной астмой и язвенной болезнью 12-перстной кишки с повышенной секреторной функцией желудка. При осмотре: в легких единичные сухие хрипы, ЧД-22 в мин, ЧСС-104 в мин, АД-180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Какие гипотензивные препараты противопоказаны больному?

1. Диазоксид 2. Нифедипин 3. Бисопролол 4. Анаприлин 5. Верапамил 6. Лозартан

Б. Какие препараты показаны больному ___________________________________________

Решить ситуационные задачи на выбор фармакотехнологии для лечения различных форм заболеваний

Задача №5

Укажите кратность приема препарата для лечения гипертонической болезни:

1. Моксонидина (цинта) — А. 1-2 раза/сутки; Б. 2-3 раза/сутки; В. 3-4 раза/сутки

2. Каптоприла — А. 1-2 раза/сутки; Б. 2-3 раза/сутки; В. 3-4 раза/сутки

3. Эналаприла — А. 1-2 раза/сутки; Б. 2-3 раза/сутки; В. 3-4 раза/сутки

4. Бетаксолол — А. 1-2 раза/сутки; Б. 2-3 раза/сутки; В. 3-4 раза/сутки

 

Обосновать рациональность комбинированной фармакотерапии с учетом фармакологического и фармацевтического взаимодействия антигипертензивных средств

Задача №6

Больной 17 лет страдает гипертонической болезнью 2 ст., медленно прогрессирующего течения, в сочетании с сердечной патологией. При осмотре отмечены симптомы хронической сердечной недостаточностью (одышка, цианоз, отеки, олигурия, тахикардия), ЧСС-104 в мин., АД-180/110 мм рт. ст. Отеки нижних конечностей.

Укажите рациональные комбинации антигипертензивных средств и обоснуйте свой выбор:

1. Диуретик + бета-адреноблокатор.

2. Вазодилятатор + бета-адреноблокатор

3. Прямой антагонист ангиотензиновых рецепторов лозартан + индапамид

4. Агонист имидазолиновых рецепторов + тиазидоподобный препарат.

 

Занятие 21. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Цель занятия: получить представления о механизмах действия антиангинальных средств и принципах лечения стенокардии и инфаркта миокарда; знать эффекты антиангинальных препаратов, показания к их применению, побочные свойства, противопоказани; уметь выбирать препараты для лечения заболеваний в зависимости от их фармако-клинической эффективности и безопасности.

Вопросы и задания для самостоятельной подготовки

1. Средства, применяемые для купирования и профилактики приступов стенокардии:

· Группа нитроглицерина и молсидомина (нитроглицерин, тринитролонг, сустак, нитросорбид, изосорбида мононитрат, моночинкве ретард, изокет ретард, молсидомин).

· b-адреноблокаторы (анаприлин, надолол, атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол).

· Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, никардипин).

Характеристика препаратов: происхождение антиангинального эффекта, сравнительная характеристика препаратов, показания и противопоказания к применению. Характеристика рациональных комбинаций антиангинальных средств.

2. Основные принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда. Применение обезболивающих, противоаритмических, нормализующих гемодинамику средств, антиагрегантов, фибринолитиков. Основные принципы лекарственной терапии перенесенного инфаркта миокарда. Особенности применения b-адреноблокаторов и др. антиангинальных средств.

Самостоятельная работа

Составить таблицы по фармакологической и клинической эффективности и безопасности препаратов нитроглицерин, тринитролонг, сустак, изосорбида мононитрат, молсидомин, анаприлин, метопролол, карведилол, верапамил, никардипин.

Клинико-фармакологическая эффективность препаратов

Группа Фармакологические эффекты Показания для применения Препараты
Группа нитроглицерина и молсидомина          
b-адреноблокаторы      
Блокаторы кальциевых каналов          

Уметь выбратьгруппу и конкретный препарат, его лекарственную форму, дозу, путь введения, схему дозирования для лечения и профилактики различных форм стенокардии и выписать в рецептах: нитроглицерин, тринитролонг, сустак, изосорбида мононитрат, молсидомин, анаприлин, метопролол, бисопролол, верапамил, карведилол.

 

 

Рецепт Показания к применению препарата
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Аудиторная работа

1. Выполнить тестовые задания

1. К блокаторам кальциевых каналов относится:

А. Анаприлин Б. Тринитролонг В. Дилтиазем Г. Дипиридамол Д. Атенолол

2. К препаратам из группы нитратов относится:

А. Верапамил Б. Капотен В. Нитроглицерин Г. Анаприлин Д. Рибоксин

 

3. Для купирования приступа нестабильной стенокардии применяют:

А. Нитроглицерин Б. Рибоксин В. Карведилол Г. Анаприлин Д. Метопролол

4. β — адреноблокаторы применяют:

А. При брадистолических аритмиях

Б. Для предупреждения приступов стабильной стенокардии

В. Для купирования приступов нестабильной стенокардии

Г. Для устранения AV-блокады при инфаркте миокарда

Д. Для лечения острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

5. Нитроглицерин уменьшает потребность миокарда в кислороде потому что:

А. Уменьшает преднагрузку на сердце

Б. Увеличивает постнагрузку на сердце

В. Оказывает прямое угнетающее действие на сократимость миокарда

Г. Вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений

Д. Повышает частоту сердечных сокращений

Ситуационные задачи по артериальной гипертензии Ситуационные задачи по артериальной гипертензии Ситуационные задачи по артериальной гипертензии Виды ИБС

 

 

Ситуационные задачи по артериальной гипертензии Ситуационные задачи по артериальной гипертензии Ситуационные задачи по артериальной гипертензии Стенокардия Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз

 

Стабильная Вазоспастическая Нестабильная

  1. Определить точки приложения действия антиангинальных средств

Ситуационные задачи по артериальной гипертензии

Группа Молекулярный механизм действия Системный механизм антиангинального действия
Группа нитроглицерина и молсидомина        
Бета-адреноблокаторы        
Блокаторы кальциевых каналов      

 

Источник: lektsia.com

Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает эринит, рибоксин, верапамил.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.

На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное.

ЭХОКГ: Ао — 3,4 см, ЛП — 4,5 см, КДР — 5,7 см, КСР — 3,3 см, ФВ — 56%.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: стенокардия напряжения. ГБ 2,2. МА.

Составьте план обследования. УЗИ, РГ, ЭКГ,б/х, ОАК, ОАМ,

  1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ,

Необходима ли  неотложная терапия? Дигоксин, b-блокаторы,- урежение ритма. ИАПФ.Кордарон, Хинидин, соталекс, — восстановление сердечного ритма, антиагреганты (аспирин).

  1. Назовите группы препаратов для плановой терапии. См п 2

 

 

Задача №40

Больной 67 лет, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно потерял сознание. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать усиление болей за грудиной, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ – отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS, в связи с чем был отменен метопролол. На момент осмотра: больной в сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС – 36 в 1 мин., АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – атриовентрикулярная диссоциация, ЧСС – 38 в 1 мин., комплекс QRS уширен.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, АВ-блокада III (дистальный вариант) О. аритмогенный шок.

  1. Перечислите необходимые методы диагностики.

ЭКГ, холтеровское мониторирование, гисография-электрофизиологическое исследование AV проводимости по пучку Гиса, УЗИ сердца, КФК МВ,

  1. С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ, Язва, пневмония, плеврит, невралгия межрёберная, о/х грудного отдела, гипогликемия.

  1. Какие методы лечения необходимы?

Отменить метопролол, изадрин, ЭКстимуляция.

  1. Прогноз. Неблагоприятный.

Задача №41

Больная 72 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с развившемся приступом одышки, сопровождающимся болями за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующими в левую руку. Самостоятельно приняла эринит. В анамнезе: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью (привычное АД – 140/90 мм рт. ст.). Два года назад перенесла острый передний распространенный крупноочаговый инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, аспирин, дигоксин, предуктал. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная занимает вынужденное сидячее положение. В легких дыхание жесткое, везикулярное, множественные сухие хрипы по всем легочным полям, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД – 42 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 92 в 1 мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ — синусовая тахикардия, форма QRST без динамики.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз.

ИБС: стенокардия напряжение, ПИКС, ГБ 3, 2. НК IIa. Сердечная астма, отек легких.

  1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.ИМ, пневмония, бр. астма
  2. Перечислите причины, приводящие к подобному состоянию.

Кардиогенному отёку лёгких приводит левожелудочковая недостаточность, ИМ, аортальные и митральные пороки, миокардиты, миокардиопатии, аритмии, тампонада сердца, т. е. Заболевания, сопровождающиеся снижением фракции выброса. РДС у взрослых (некардиогенный).

  1. Определитесь с тактикой ведения больной. Неотложная терапия. Обзеболивание, НГ, морфина гидрохлорид. Оксигенотерапия (маска, ИВЛ), жгуты на конечности, Фуросемид 20-80 мг в/в, дигоксин в/в, b-блокаторы до 200мг, кислород, добутамин, ниропруссид Na, эуфиллин 10-20 мл 2,4%. ЭКГ в динамике. Спирт 10мл – 30% в/в
  2. Прогноз. Смертность 15-20%

Задача №42.

      Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышку. Из анамнеза: 15 лет страдает ишемической болезнью сердца, ухудшение самочувствия отметил около 40 минут назад, когда появились сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС — 160 в 1 мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги.

На ЭКГ:  комплекс QS в I, II стандартных отведениях, aVL, V1-V6.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. Переднебоковой инфаркт миокарда, острый период.
  2. Какова вероятная причина и патогенез неотложного состояния?. Окклюзия венечной артерии на фоне атеросклероза, реже – спазм, эмболизация, тромбоз
  3. Составьте программу обследования больного ЭКГ, ОАК, ОАМ, Б/х, ферменты, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин (<10 ммоль/л), тропинины I и Т, ХС, ТАГ, протромбиновый индекс, коронароангиография, УЗИ сердца
  4. Неотложная терапия. Анальгезия, НГ, морфин, в-блокаторы, оксигенотерапия, аспирин, тромболитическая терапия.
  5. Тактика ведения больного. В зависимости от результатов КАГ – стентирование или консервативное лечение

 

 

Задача №43.

      Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, приступы сердцебиения, одышку, отеки голеней. Из анамнеза: известно, что в течение  12 лет – тяжелый физический труд, частые респираторные заболевания.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца увеличены во все стороны. Тоны ослаблены, ритм галопа. ЧСС — 124 в 1 мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия.

ЭхоКГ: АО 4,2 см, ЛП – 4,5 см, КДР – 5,8 см, КСР – 4,3 см, ФВ – 56%.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. О. Миокардит, тяжёлое течение, СН IIБ
  2. Составьте программу обследования. ОАК, б/х, СРБ, сиаловые кислоты, ЭКГ, УЗИ, РГ, биопсия миокарда
  3. Проведите дифференциальный диагноз. Кардиомиопатии, ИБС, миокардиодистрофии, перикардит
  4. Тактика ведения больного. Огранические физической активности, строгий постельный режим на 2-3 недели. При выяснении причины – этиотропное лечение – АБ (при БАК инфекции); НПВС – аспирин, индометацин. При СН – сердечные гликозиды, диуретики; К оротат, вит В1,2, при тяжёлом течении и наличии признаков имунного воспаления преднизолон
  5. Прогноз. В целом — благоприятный

 

 

 

Задача №44

У больной  25 лет после очередной ангины, спустя 3 нед. появились отеки на лице, головные боли, слабость. Отеки прогрессировали, отмечалось усиление головных болей, появилось головокружение, шум в ушах, прогрессивно снижалась острота зрения. На 7 день количество мочи уменьшилось, появились диплопия, чувство тяжести в подреберьях, рвота. Больная потеряла сознание, внезапно возникли тонические, а затем клонические судороги. С подоз. на опухоль голо. мозга и эпилепсию больная доставлена в нейрохирург.отдел. Зарегистрированы высокие цифры АД – 240/140 мм рт. ст. Через 20 мин больная пришла в сознание, но оставалось заторможенной, речь была затруднена. Осмотрев больную и проведя ряд доп. Иссл-ий, нейрохирург отверг вышеупомянутый д-з и рекомендовал госп-ть в другое отделение.

Задания:

  1. Что не учел врач «Скорой помощи» при постановке д-за? наличие почечной симптоматики
  2. Что дало основание врачу-нейрохирургу отвергнуть данный диагноз? Отёки на лице, уменьшение кол-ва мочи, молодой возраст, 3 недели после ангины
  3. Каков предпол. д-з? О гломерулонефрит, эклампсия
  4. Какие доп. исследования должны подтвердить диагноз? ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, антистреплолизин – О, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение сут. протеинурии, мазок из зева на выявление – стрептококка. Исслед. гл. дна, УЗИ почек.
  5. Ваши экстр. мероприятия? Сульфат магния 20мл 25% р-ра. Диазепам, промедол,
  6. Назначьте лечение. 1- госпитализация 4-8 недель + 2 недели после выписки. Постел. режим – 2 недели. Диета №7. Безсолевая, ограничение воды = сут. диурез + 200-400 мл, ограничение белков. Медикаментозное: АБ (бензилпеннициллин) по 1-2 млн ед/сут,подавление аутоимунных реакций – (1)преднизолон 50-60 мг 1 мес, (2)цитостатики (при неэффективности ГК), (3)гепарин, (4)антиагреганты, диуретики, антигипертензивная терапия. Сан. Кур лечение.

Задача №45

Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД  170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения.

Консультация окулиста: ретинопатия.

Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л.

Задания:

  1. Выделите ведущие синдромы. Гипертензии, мочевой синдром, синдром почечной недостаточности
  2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия.
  3. Сформулируйте предварительный диагноз. Хр гломерунефрит, гипертоническая форма, хпн, консервативная стадия (повышен креатинин)
  4. Составьте план обследования. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), б/х (гипопротеинемия), электролиты (гиперкалиемия) крови, ОАМ, по Земницкому –никтурия, гипостенурия, полиурия, снижение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева — снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии. Биопсия почек. Исследование глазного дна, УЗИ почек.
  5. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований. См п 4
  6. Составьте план лечения. Режим, избегать ОРЗ, переохлаждения, диета №7 (малобелковая), имунносупрессивная терапия. Комбинированная терапия (цитостатики, ГК, антиагреганты, гепарин, антигипертензивная терапия, диуретики)

 

Задача № 46

Больной 49 лет, инженер. Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, головокружение, жажду, периодические поносы. Выяснено, что около 3-х месяцев назад стал отмечать отечность лица по утрам, затем появилась слабость, снижение работоспособности. За последние 3 недели после перенесенного ОРВИ, появились отеки голеней, стоп, жажда, головокружение, одышка при физической нагрузке. Десять лет назад – открытый перелом бедра слева, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар по поводу посттравматического остеомиелита, перенес три операции на левом бедре.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Рыхлые отеки нижних конечностей, пастозность лица. Левая нога на 3 см короче правой, в средней трети бедра – послеоперационные рубцы. Отмечается притупление легочного звука в задне-нижних отделах легких с уровня VII ребра с обеих сторон. Дыхание везикулярное, в области притупления – ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/65 мм рт. ст., пульс – 82 уд. в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, несколько увеличен в размерах. Определяется притупление в отлогих местах с обеих сторон от срединной линии.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,4 х 1012; Нв – 100 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 5,0 х 109, э-1, п-4, с-61, л-29, м-5, СОЭ-60 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; цвет – светло-желтый, реакция – кислая; плотность – 1020, сахар – нет, белок – 5,3 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, эритроциты – 0, гиалиновые цилиндры 3-4 в п/зрения.

Креатин крови – 88 мкмоль/л ( N 40-150), мочевина – 6,8 (3-7) мкмоль/л.

Задания:

  1. Выделите ведущие синдромы.Отечный, анемический, воспалительный, мочевой(нефротический).
  2. Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.

По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. Амилоидоз вторичный.
  2. Составьте план обследования. Биопсия слизистой прямой кишки, электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи для выявления миеломной болезни.

ОАМ, по Земницкому  сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, УЗИ почек.

  1. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение и другие методы.

Постельный режим, исключить или ограничить соль, ограничить воду, белок. Диета 7а.

Лечение фонового заболевания. Ограничение синтеза предшественника амилоида:колхицин, аминохинолины (хлорохин по0,25-0,5 г в сут на ранних стадиях, диметилсульфоксид 1% -10 мл 3 р в сут), лечение ХПН: гемодиализ, лучше перитонеальный, трансплантация почек, трансплантация печени – устаранения места синтеза предшественника амилоида –транстиретина, спленэктомия при развитии геморрагического синдрома.

 

 

Задача № 47

      Больной 35 лет. Жалобы на общую слабость, частые и продолжительные  головные боли в затылочной области, постоянные ноющие боли  в поясничной области, появление отеков на лице по утрам. Болен в течение 1-1,5 лет, четких сроков начала заболевания указать не может.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице, на нижних конечностях отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное. ЧДД – 15 в мин. Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ригидный разлитой. Граница относительной сердечной тупости: левая совпадает с верхушечным толчком, правая – у правого края грудины, верхняя – край 3 ребра. Сердечный ритм правильный, на верхушке короткий систолический шум, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, плотность – 1010, белок – 0,4 г/л, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты – 25-30 в п/зр, гиалиновые цилиндры 8-12 в п/зр.        Общий анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012; Нв – 127 г/л, цв. показ. – 0,9; лейкоциты – 8,9 х 109, э-3, п-7, с-39, л-41, м-10, СОЭ-28 мм/час.Креатин крови – 86 мкмоль/л, мочевина – 6,6 мкмоль/л.

Задания:

  1. Выделите основные синдромы. Гипертонии, почечный, отечный, мочевой.
  2. Укажите диф-диаг. ряд заболеваний с учетом выявленных синдромов.По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.
  3. Сформулируйте предв. диагноз. Хр.гломерулонефрит, гипертоническая форма
  4. Составьте план обследования.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек.
  5. Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных препаратов.

Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия.

Преднизолон 60 мг в сутки- 3-6 месяцев. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Цитостатики ( имуран или циклофосфамид) Антигипертензивная терапия. Диуретики.

Задача № 48

Больной 38 лет поступил с жалобами на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица.Год назад начали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу не обращался. Последние 2 месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам.    Объективно: Общее состояние ср.тяжести, сонливость. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в V м/р слева  на 2,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, границы отн. сердечной тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая совпадает с верх. толчком. Серд. ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания «-« с обеих сторон. ОАК: эр- 3,1х 1012; Нв – 94 г/л, цв. показ. – 0,8; Л – 7,4 х 109, э-2, п-9, с-41, л-39, м-9, СОЭ-15 мм/час. ОАМ: цвет – светло-желтый, сахара нет, белок – 0,1 г/л, плотность 1006, лейкоциты – 3-4 в п/зр, эритроциты – 5-8 в п/зр, единичные гиалиновые цилиндры. Креатин крови – 915мкмоль/л, мочевина – 24,2 мкмоль/л.ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

Задания:

  1. Выделите осн. синдромы. Интоксикационный, гипертонический, отечный, анемический, мочевой, ПН.
  2. Укажите диф-диагн. ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.

По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.

  1. Сформул. предв. диагноз. Хр гломерулонефрит, ХПН, терминальная стадия, на терминальной стадии ХПН различия между заболеваниями, вызвавшими ее развитие, стираются.
  2. Какие доп. иссл. целесообразно провести больному.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентр. функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, опр. суточной протеинурии. Иссл. гл. дна, биопсия почек.
  3. Составьте план леч. с указанием диеты, режима, осн.групп лек. преп. Диета №7 малобелковая. Соль до 6-8 гр/сут. Белок 1г/кг веса в сутки.Огранич. ж-ти: сут диурез + 500. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии: Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарб.Nа, коррекция Са–Р обмена. Плановый гемодиализ.Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтин,Пересадка почек.

 

Задача № 49

      Больная 47 лет доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, частое и болезненное мочеиспускание, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30-36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100 – 200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено. При перкуссии – расширение левой границы относительной тупости сердца кнаружи на 1 см. АД — 190/120 мм рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого справа.          Общий анализ мочи: количество – 150,0; плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40-60 в п/зр, эритроциты – 3-4 в п/зр, цилиндры (гиалиновые) – 1-2 в п/зр.

Задания:

  1. Выделите ведущие синдромы. Гипертензия. Лихорадка. Почечный, мочевой. Воспалительный, лейкоцитурия,
  2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.. Цистит
  3. Сформулируйте предв диагноз. Обострение хр. пиелонефрита.
  4. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек. РГ
  5. Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств и другие лечебные мероприятия. — Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничение жидкости: сут диурез + 500 Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии :Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарбоната натрия, коррекцич кальциево –фосфорного обмена. Плановый гемодиализ Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтина,Пересадка почек. Антибиотики – ампициллин – 2г/сут в/м, цефалоспорины, нитрофураны, нитроксолин, фторхинолоны. Тепловые процедуры. Хир лечение – декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренированием почечной лоханки.

Задача № 50

Больной  34 лет госпитализирован 29.06 на 3 день заб-ия. Жалобы при поступлении на общую слабость, плохой аппетит, схваткообразные боли внизу живота, скудный стул со слизью и кровью. Заболел 27.06, утром почувствовал небольшую слабость, познабливание. Работал. Вечером слабость наросла,  понизился аппетит, повысилась Т — до 38,00С. Спал плохо. Утром следующего дня к выше указанным жалобам присоединилась тошнота, боли по всему животу и жидкий стул. Стул за день повторился 5-6 раз. Вечером в кале заметил слизь. Ночью не спал; стул был частый, скудный; усилилась боль в животе, она носила схваткообразный характер и локализовалась в левой подвздошной области. С утра 29.06 Т – 39,20 С, выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, боли в животе, частый (каждые 30-40 минут) скудный стул, кроме слизи в кале появились прожилки крови. Вызвал врача «Скорой помощи» и доставлен в инф. отделение. Эпиданамнез. Проживает с семьей в частном доме со всеми удобствами. В семье двое детей — 5 и 8 лет, оба организованы. В детском саду, который посещает младший сын, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных заб-ий. Воду пьет некипяченую. Не всегда строго соблюдает правила личной гигиены. Объективно: общее состояние средней тяжести. Т тела – 38,50С. АД –100/60 мм рт. ст. Пульс – 92 в 1 мин удовл. качеств. Язык суховатый, обложен. Живот несколько втянут, болезненный по ходу толстого кишечника и особенно в области сигмы. Сигма спазмирована.

Задания:

  1. Предварительный диагноз. О. дизентерия, колитическая форма.
  2. Назначить обследование больному в том числе – инструментальное.Ректороманоскопия: проктосигмоидит, который может быть катаральный, геморрагический, эрозиво-язвенный. ИФА, РПГА., БАК, копрология, ИФ.
  3. Какова предположительно этиология (вид возбудителя) заболевания? Флекснера (а Зонне вызывает гастроэнтероколит)
  4. Назначить лечение больному. Диета № 4, затем №2, бисептол 10-20 мг/кг/сут, норфлоксацин – 400 2р, ципролет 500 2р, фуразолидон 5 мг/кг/сут в 4 приёма. Пероральная дегиротация: регидрон, оралит
  5. Прогноз. Возможно формирование носитльства

 

Источник: alexmed.info


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.