Вазоренальная артериальная гипертензия


Причины вазоренальной гипертензии

Сужение почечной артерии приводит к недостаточности кровоснабжения почечной ткани. Кровоснабжение почки критически важно для организма, иначе не образуется моча и развивается почечная недостаточность. При недостатке кровотока в почке происходит  высвобождение специального почечного гормона ренина, который  способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, что вызывает сильное сужение артерий  и высвобождение гормона альдостерона, способствующего задержке натрия и увеличению объема циркулирующей крови и задержке воды. 

Если вторая почка функционирует нормально, то этот эффект может нивелироваться и застоя жидкости в системном кровообращении не будет, однако при двустороннем поражении объем жидкости в организме и уровень артериального давления возрастают.

Основные заболевания ведущие к вазоренальной гипертензии

  • Облитерирующий атеросклероз аорты и почечных артерий. Чаще всего атеросклероз является причиной вазоренальной гипертензии у пожилых мужчит. При обследовании выявляются мультифокальные атеросклеротические поражения в коронарных артериях, сосудах нижних конечностей.

  • Фиброзно-мышечная дисплазия —  развитие сужений артерий за счет соединительной ткани, без атеросклеротической бляшки. В пораженном сегменте развивается равномерное сужение, которое дальше может переходить в расширение. Чаще всего страдают молодые женщины.
  • Аневризма почечной артерии. Приводит к постоянной эмболизации почечной ткани микротромбами, что приводит к развитию вазоренальной гипертензии.
  • Коарктация аорты — врожденное сужение в грудной аорте ведет к снижению перфузии органов ниже сужения. Чаще всего артериальная гипертензия при коарктации аорты имеет смешанное происхождение.

Механизм развития 

На первом этапе, немедленное повышение артериального давления является прямым следствием повышения уровня ренина в ответ на нарушение почечного кровотока. В течение нескольких недель, артериальное давление остается повышенным, однако эффект повышенного уровня ренина зависит от функции контралатеральной почки. 

Нормальное функционирование контралатеральной позволяет избежать увеличение объема циркулирующей крови несмотря на повышенный уровень ренина. Обе почки находятся в оппозиции: со стороны стенозированной почки происходит удержание натрия и выделение избытка ренина в ответ на ишемию почек, в то время как не пораженная почка выводит из организма избыток натрия и воды, чтобы поддерживает нормальный объем жидкости в организме. Таким образом, имеются симптомы гипертензии и повышенного уровня ренина без существенного повышения объема циркулирующей крови (ОЦК).


На втором этапе,  ишемия пораженной почки приводит к удержанию  натрия и воды, что увеличивает ОЦК и позволяет поддерживать перфузионное давление в почке. Гипертония становится менее зависимой от ангиотензина II и связана с увеличением уровня натрия и воды. Уровень ренина на этом этапе может снижаться.

Если кровообращение почек удается восстанавить в течение этих двух этапо, то артериальное давление вскоре возвращается к нормальному уровню. 

В третьей фазе развития вазоренальной гипетензии развиваются изменения в почечной паренхиме, поэтому даже устранение стеноза почечной артерии уже не приводит к полной нормализации системного артериального давления.

Повышение артериального давление при сужении почечной артерии является компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать фильтрационную и выделительную функцию почки в условиях снижения ее перфузии. Поэтому использование для снижения артериального давления препаратов, блокирующих выработку ангиотензина II (ингибиторов АПФ) может привести к развитию почечной недостаточности.

Осложнения вазоренальной гипертензии

Вазоренальная гипертензия приводит  как к осложнениям, характерным для артериальной гипертонии, так и к специфическим проблемам, связанным с плохим кровотоком в почечных артериях. При плохом контроле артериального давления могут развиться следующие осложнения:

  • Аневризма аорты
  • Инфаркт миокарда
  • Сердечная недостаточность
  • Хроническая болезнь почек
  • Инсульт
  • Проблемы со зрением (ретинопатия)
  • Плохое кровоснабжение в ногах — критическая ишемия.

Прогноз  

Прогноз у больных с вазоренальной гипертензией трудно определить, и он зависит от степени атеросклеротического поражения других бассейнов, индивидуальной чувствительности к антигипертензивной терапии, эффективности хирургического вмешательства. У пациентов с артериальной гипертензией, наличие атеросклероза почечной артерии является фактором значительного увеличения смертности по сравнению с общей популяцией. При развитии почечной недостаточности риск смерти возрастает еще в большей степени.

Хирургическое вмешательство на почечных артериях (ангиопластика и стентирование)  дает очень хороший прогноз для пациентов с вазоренальной гипертензией. Более чем у 70% пациентов артериальное давление нормализуется, без потребности в приеме лекарственных препаратов.  Еще у 25% уровень артериальной гипертензии снижается, но все же требует некоторой медикаментозной терапии.  Таким образом, менее чем у 5% пациентов восстановление кровотока по почечной артерии является неэффективным.

Диагностика вазоренальной гипертензии

Стойкое повышение артериального давления должно быть поводом к исследованию состояния почечных артерий. Лабораторная диагностика позволяет определить уровень ренина в крови, функциональное состояние почек. Высокое содержание ренина может свидетельствовать о поражении почечных артерий, повышение уровня креатинина и мочевины позволяет судить о степени почечной недостаточности.


Большое значение имеет ультразвуковая диагностика. Дуплексное сканирование позволяет оценить кровоток в почечных артериях, определить степень сужения сосудов. Ультразвуковое сканирование не имеет противопоказаний и позволяет так же оценить состояние почечной ткани и другие заболевания почек.

Мультиспиральная компьютерная томография и ангиография позволяют уточнить характер поражения почечных артерий и определить показания к хирургическому вмешательству.

Лечение вазоренальной гипертензии

Высокое артериальное давление, вызванное сужением почечных артерий, часто трудно контролировать. Необходимы комбинации препаратов, позволяющих нормализовать артериальное давление, но следует понимать, что каждый человек реагирует на лекарства по-разному. Кардиолог должен постоянно контролировать ситуацию с артериальной гипертензией, отслеживать развивающиеся осложнения, уровень холестерина, состояние сердца и сосудов головного мозга. Современное лечение вазоренальной гипертензии позволяет полностью восстановить функцию почек и нормализовать артериальное давление.

Изменения в образе жизни

  • Здоровое питание  с включение рыбных продуктов, фруктов и овощей, ограничением соли и животных жиров.
  • Регулярно выполняйте физические упражнения не менее 30 минут в день (посоветуйтесь с врачом перед началом).
  • Отказ от курения.
  • Ограничение алкоголя
  • Избегайте стрессовых ситуаций, возможно потребуются легкие транквилизаторы.
  • Контролируйте свой вес, постарайтесь похудеть, если имеете избыточный вес.

Восстановление проходимости почечных артерий

Показанием к вмешательству являются выраженные сужения почечной артерии, которые приводят к артериальной гипертензии, плохо контролируетмой с помощью лекарств. Кроме того, вмешательство показано при развитии почечной недостаточности на фоне сужений почечной артерии.

На сегодняшний день существуют два основных метода восстановления проходимости почечных артерий. Открытые операции на почечной артерии и эндоваскулярные вмешательства. На сегодняшний день открытые операции на почечных артериях практически не проводятся, только в рамках операций на брюшной аорте. Сам по себе доступ к почечной артерии очень травматичный и приводит к неоправданному риску. Современные эндоваскулярные вмешательства практически полностью исключили необходимость открытых вмешательств. Смысл эндоваскулярной процедуры — проход через прокол в бедренной или лучевой артерии специальным проводником через суженный участок. После этого проводится специальный баллон с металлической сеткой (стентом). Баллон раздувается, устраняя место сужения, а стент поддерживает проходимость восстановленного участка артерии.

Источник: angioclinic.ru

Виды почечной гипертонии

Почечную или нефрогенную гипертонию принято делить на 2 вида:


  1. Ренопаренхиматозная — зависит от поражения ткани почек, чаще всего вызвана хроническим воспалительным процессом при пиелонефрите, травме, гломерулонефрите, почечнокаменной болезни, поликистозе, туберкулезе. Повышение артериального давления проявляется не сразу, а в стадии формирования хронической почечной недостаточности. Среди пациентов преобладают молодые люди. Гипертензия склонна к злокачественному течению. Редко сопровождается поражением мозга и сердца.
  2. Вазоренальная — вызвана повреждающими сосудистыми факторами, суживающими просвет почечных артерий. Чаще всего это атеросклероз, реже — тромбоэмболия. Среди клинических проявлений преобладающими являются сильные боли в поясничной области. Эффекта от консервативной терапии нет. Лечение обязательно связано со срочным оперативным вмешательством.

Статистические данные

Статистические наблюдения показывают, что вазоренальная артериальная гипертензия может быть установлена у 5% всех лиц с повышенным артериальным давлением при правильном и качественном обследовании.

Особенно настораживают случаи гипертонии среди детей до 10-летнего возраста. 90% из них приходится на измененные почечные артерии. В пожилом возрасте эту патологию обнаруживают у 42–54% гипертоников, а среди лиц с хронической почечной недостаточностью — у 22%.

Эти данные эксперты считают заниженными из-за некачественного обследования людей с гипертонией.

Что происходит при нарушении кровоснабжения почек?

Любые причины, вызывающие недостаточное кровоснабжение почек, способствуют развитию гипертонии через 2 системы:


  • повышение выработки ренина, что приводит к активации цепочки ренин — ангиотензин — альдостерон;
  • стимуляцию симпатическим отделом нервной системы секретирования вазопрессина и сосудосуживающих простогландинов.

Экспериментальные работы в 30-х годах двадцатого века показали, что ишемизированная почечная ткань выделяет вещество, получившее название ренин. Но сам ренин не может привести к повышению давления. Он воздействует в качестве фермента на белок плазмы, входящий в группу α-глобулинов (гипертензиноген) и превращает его в вещество, способное вызвать гипертонию — ангиотензин. Механизм повышения давления базируется на свойстве ангиотензина спазмировать мелкие артерии через стимуляцию их мышечной стенки и окончаний сосудодвигательных нервов.

В дальнейшем ученые доказали основную роль этого механизма в начальных стадиях вазоренальной гипертензии. Для устойчивой поддержки высокого давления необходимо участие гормонов надпочечников (альдостерон) и повышенного тонуса симпатических волокон нервной системы. При этом ломается защитный механизм противогипертонического сдерживания, замыкается порочный круг.

Причины поражения сосудов почек

Среди основных причин, поражающих артерии почек, принято выделять:


  1. Атеросклероз со стенозом артерий за счет развития бляшек непосредственно в сосудистой стенке (70% случаев). Наиболее частая локализация бляшек — область устья или первого сегмента. Процесс может возникать как первичное заболевание, так и на фоне длительного течения эссенциальной гипертонии (от 15 до 20% сопровождается одновременным поражением почечных артерий).
  2. Фибромускулярная дисплазия — врожденный дефект в структуре стенки сосуда. Выявляется у 10–25% больных. Теряется эластичность, мышечные волокна заменяются на рубцовую ткань. Стенка утолщается, а просвет суживается. Типично множественное поражение, которое выглядит как четки, крошечные аневризмы с чередованием участков расширения и сужения. Локализуются чаще во втором и третьем сегментах почек. Проявляется в детском или подростковом возрастном периоде, чаще у девушек. Одновременно возможно развитие опущения почки, нарушение внутренней структуры органа.
  3. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) служит причиной в 5–15% случаев. Заболевание относится к системным аутоиммунным воспалительным болезням. У более половины больных развивается стойкая гипертония через 5–6 лет после начала патологии. Воспаление в ранних стадиях затрагивает только внутреннюю оболочку сосудов, затем распространяется на всю стенку. В финале наблюдается полное склерозирование артерии, у половины пациентов процесс двухсторонний.

Среди менее значимых причин следует упомянуть:


  • сдавление почечной артерии (посттравматической гематомой, ножкой диафрагмы, разрастанием опухоли почки или забрюшинного пространства);
  • эмболию из брюшной аорты;
  • стеноз, коарктацию и расслаивающую аневризму аорты с вовлечением устьев сосудов почек;
  • склероз сосудов после облучения забрюшинной зоны при лечении опухоли.

Клинические особенности почечной гипертонии

Причина неполной диагностики заболевания отчасти обусловлена неспецифичностью жалоб и симптомов. Все проявления могут указывать на вазоренальную гипертензию с определенной степенью вероятности, поэтому так важен достаточный опыт врача.

Основным и зачастую единственным проявлением является повышенное артериальное давление. В диагностике необходимо помнить, что реноваскулярная артериальная гипертензия (синоним вазоренальной) имеет особенности течения:

  • стойко высокие цифры и систолического, и особенно диастолического давления;
  • отсутствие эффекта от гипотензивной терапии;
  • быстрое (злокачественное) течение с поражением сердца, тканей головного мозга, развитием инфаркта, инсульта.

Для вазоренальной формы не характерна наследственная предрасположенность.

Поражающие факторы по-разному «выбирают» возраст пациента:

  • настороженность должна появиться при выявлении повышения давления в детском, подростковом и молодом возрасте (до 30 лет), в период полового созревания и роста наиболее вероятно развитие фибромускулярной дисплазии;
  • если пациенту старше 45 лет нужно думать об атеросклеротическом поражении артерий почек.

Диагностику затрудняет появление вторичного поражения при длительной гипертонической болезни. Специалисты предлагают обращать внимание на возникновение:

  • стабильно высоких показателей;
  • роста диастолического давления;
  • снижения эффекта от гипотензивной терапии.

А также на наличие лабораторных признаков хронической почечной недостаточности.

Как расценивать почечную недостаточность?

Хроническая почечная недостаточность служит вторым вероятностным проявлением стеноза почечных артерий.

Она чаще сопровождает:

  • двухстороннее поражение почек;
  • если одностороннее, то с одновременной патологией в коллатеральных сосудах, вызванной пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, гипоплазией.

Схема диагностики

Специалисты предлагают проводить диагностику стеноза почечных артерий последовательно в 3 этапа. Это позволит максимально учесть симптоматику, не пропустить заболевание.

Первый этап — следует учесть возраст пациента, особенности клинического течения, частые гипертонические кризы, возможные проявления острой сердечной недостаточности, симптомы хронической недостаточности мозгового кровообращения или энцефалопатии. При обследовании определяются:

  • на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой;
  • на глазном дне — ангиопатия сетчатки;
  • в анализе мочи — повышенное выделение белка, эритроцитов;
  • в биохимических тестах — рост остаточного азота, креатинина.

На втором этапе — лицам с выявленной патологией необходимо провести инструментальное обследование. Наиболее информативны:

  • ультразвуковые методы с допплерографией почечных сосудов;
  • радиоизотопная ренография или сцинтиграфия почек.

Критериями в диагностике являются любые выявленные асимметричные изменения:

  • в размерах левой и правой почек;
  • в толщине коркового слоя;
  • в структуре сосудистого русла;
  • в секретирующей функции.

На третьем этапе показано использование брюшной аортографии. Этот метод на сегодняшний день является самым достоверным и позволяет поставить точный диагноз в 99% случаев.

Приведенный стандарт поэтапного обследования, по мнению специалистов, помогает сократить время диагностики, избежать ненужных затрат пациента и лечебного учреждения.

Возможно ли консервативное лечение?

Медикаментозная терапия при сужении почечных артерий в качестве самостоятельного метода неэффективна, но она используется в предоперационном периоде и в процессе восстановления. Особое показание — отсутствие возможности провести операцию или отказ пациента от хирургического лечения.

Пациентам назначаются:

  • препараты группы ингибиторов АПФ и антагонисты ангиотензина (Лозартан, Ирбесартан), начиная с малых доз, при обязательном контроле за фильтрационной функцией почек, стараются избегать этих препаратов в случае двухстороннего поражения;
  • мочегонные средства (Фуросемид, Гипотиазид) лучше действуют в составе комбинированных препаратов;
  • препараты из группы антагонистов кальция (Дилтиазем, Амлодипин);
  • средства адреноблокирующего действия;
  • лекарства для разжижения густоты крови (Аспирин, Дипиридамол, Пентоксифиллин);
  • в зависимости от степени выраженности хронической почечной недостаточности, применяют безбелковую диету, Леспенефрил, Катофель, Кетостерил.

Эндоваскулярные способы хирургического лечения

Хирургические подходы в современном варианте включают:

  • рентгенэндоваскулярную пластику;
  • открытую реконструкцию сосудов.

Применение баллонной дилатации показано больным:

  • со стенозом фибромускулярного происхождения с распространением на артерии 2–3 порядка;
  • с атеросклерозом сосудов 1–3 порядков (кроме поражения устья и кальцинирования артерий).

Стентирование показано, если выявлен:

  • стеноз в области устья;
  • кальцинация стенок артерий.

Также, если неудачно проведена баллонная дилатация.

Внутриваскулярное вмешательство абсолютно противопоказано при:

  • резком (критическом) стенозе с уменьшением почки в размерах;
  • фибромускулярном поражении с удлинением артерии;
  • технических затруднениях подхода.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • поражение двух и более стволов артерий;
  • сужение в области устья за счет атеросклеротической бляшки из аорты.

Операции по реконструкции сосудов

Пластика почечных артерий выполняется в специализированных сосудистых центрах. Способы операции включают применение:

  • собственных артерий;
  • участка вены пациента;
  • синтетических протезов сосудов.

Суть операций:

  • создание анастомоза с другими артериями, минуя суженный участок;
  • иссечение пораженного конца с заменой на аллопласт или протез;
  • пластика ветвей с созданием нового разветвления;
  • образование общего ствола при раздвоении.

Прогноз

После внутрисосудистых вмешательств хирурги отмечают положительный гипотензивный эффект в течение 6-ти месяцев — у 80% пациентов, 5-ти лет — у 65%. Некоторым больным требуются повторные операции.

Применение пластики сосудов позволило избавить от гипертонии в первые 6 месяцев — 90% пациентов, через 5 лет — 73%. При имеющейся хронической почечной недостаточности в первые 5 лет выжили 98% больных.

Несомненно, приведенные показатели говорят в пользу применения хирургии для лечения почечной гипертонии сосудистого происхождения. Пациентам стоит доверить диагностику специализированным сосудистым центрам, не тратить время и средства на ненужные анализы и виды обследования.

Источник: serdec.ru

Причины возникновения

Известно более 40 факторов, влияющих на развитие АГ. Они могут быть приобретенными либо врожденными. Наследственными факторам чаще всего являются:

  1. артерио-венозные свищи;
  2. фиброзно-мышечная аномалия и аневризма почечных артерий;
  3. гипоплазия почки и ее артерии;
  4. экстравазальная компрессия артерии почки.

К приобретенным факторам возникновения ВРГ относят:

  • расслаивающуюся аневризму аорты;
  • травмы;
  • аортоартериит (неспецифический);
  • инфаркт почки;
  • атеросклероз;
  • нефроптоз.

Вазоренальная артериальная гипертензия: симптомы и лечение ВРГАтеросклероз – это главная причина появления вазоренальной АГ у пациентов, которым больше 40 лет. В таком случае болезнь развивается у 60-85% людей. При этом атеросклеротические бляшки, собираются в проксимальной трети артерии либо устье почки.

В большинстве случаев поражение одностороннее, а двустороннее бывает приблизительно в 1/3 случаев, из-за чего течение заболевания становится более тяжелым.

Левая и права артерии поражаются с одинаковой периодичностью. В 10% случаев атеросклероз осложняется тромбозом. Причем болезнь в 2-3 раза чаще развивается у мужчин.

Фиброзно-мышечная дисплазия является вторичной причиной после атеросклероза. Такая аномалия зачастую наблюдается в возрасте от 12 – 44 лет, а средний возраст болезни – 28-29 лет. Примечательно, что у женщин ФМД встречается в 4-5 раз чаще, нежели у мужчин.

Для такого состояния характерны склерозирующие и дистрофические изменения в средней и внутренней оболочке почечных артерий и их ветвей. Причем мышечная гиперплазия часто сочетается с микроаневризмами. В следствие чего появляются суженные и расширенные участки, из-за чего артерии по форме становятся похожи на бусы.

Неспецифический аортоартериит – третья причина возникновения ВРГ (10%), проявляющаяся первичным поражением средней оболочки сосуда. При таком состоянии аорта поражается с различной степенью

Также ВРГ может возникнуть на фоне экстравазальной компрессии артерии, вследствие ее эмболии либо тромбоза, аномалии развития почек, нефроптоза, кисты и так далее.

Как развивается вазоренальная гипертензия?

Вазоренальная артериальная гипертензия: симптомы и лечение ВРГОкклюзия либо сужение почечной артерии способствует уменьшению перфузионного давления и кровотока. Это приводит к плохой эластичности приводящих артериол мальпигиева клубочка.

Гранулярные клетки ЮГА, находящиеся в медиальном слое, очень чувствительны к изменениям почечной гемодинамики, они выделяют в кровь инкретренин. Появление ишемии почечной ткани способствует гиперплазии клеток ЮГА, из-за чего развивается гиперсекреция ренина.

Ренин – фермент, превращающий ангиотензиноген в ангиотензин I, переходящий ангиотензин II. Он является сильным вазоконстриктором, спазмирующим системные артериолы, вследствие чего возрастает периферическое сопротивление.

Также ангиотензин II способствует выработке альдостерона, из-за чего развивается вторичный гилеральдостеронизм с задержанием в организме воды и натрия. Это способствует отечности и увеличению периферического сопротивления.

Для протекания атеросклеротической вазоренальной гипертензии свойственно уменьшение почечного кровотока. Такое состояние заканчивается ишемической нефропатией (абсолютная утрата работоспособности органа).

Так, фибромускулярная дисплазия, как правило, возникает у женщин молодого возраста. Ее течение не прогрессирующее, поэтому ишемическая нефропатия развивается крайне редко.

Симптоматика

Патогномоничных проявлений ВРГ, которые свойственны для определенных форм артериальной гипертензии (феохромоцитома, синдром Конна и прочее), нет. Но этому заболеванию способствуют некоторые проявления:

  1. Свойственные для церебральной гипертензии – бессонница, боль в голове и глазных яблоках, шум в шах, ухудшение памяти.
  2. Возникающие в следствие коронарной недостаточности и перегрузки левых отделов сердца – ощущение тяжести за грудиной, частое сердцебиение, боли в сердце.
  3. Характерные для синдрома системной воспалительной реакции (неспецифический аортоартериит);
  4. Тяжесть в пояснице, гематурия (инфаркт почки), несильные боли.
  5. Свойственные для вторичного гиперальдостеронизма – никтурия, слабость в мышцах, полидипсия, парестезии, полидипсия, приступы тетании, полиурия, изогипостенурия.
  6. Вызванные ишемией прочих органов – магистральные артерии поражены вместе с сосудами почек.

К тому же следует заметить, что приблизительно у 25% пациентов вазоренальная гипертензия протекает без проявлений.

Диагностика

Чтобы диагностировать ВРГ важно учитывать различные анамнестические данные:

  • Взаимосвязь начала АГ с родами и беременностью.
  • Повышение давления в молодом возрасте.
  • Появление гипертензии после гематурии при пороке сердца или аритмии либо у пациентов с эпизодами эмболии и пост-инфарктным кардиосклерозом.
  • Рефлекторность к терапии АГ после 40 лет, когда болезнь ранее была доброкачественной, а лечение результативным. Определение у таких пациентов перемежающей хромоты либо проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (хронической).

Вазоренальная артериальная гипертензия: симптомы и лечение ВРГВо время осмотра проводится измерение давления на руках и ногах, благодаря чему исключается коарктационный синдром. Также это позволяет увидеть поражения конечностей.

При этом делается вертикальное и горизонтальное измерение. Так, когда в ортостатическом положении АД выше, тогда возникают подозрения на нефроптоз.

Еще проводится аускультация почечных артерий и брюшной аорты. Приблизительно у половины больных слышен систолический шум в проекции брюшных и почечных артерий.

Кроме того, в случае надобности выслушивается систолический шум над артериями, расположенными поверхностно (бедренные, подключичные, сонные). Такие изменения указывают на системное поражение при аортите и атеросклерозе.

Полагаясь на исследовательские данные, анамнез и результаты осмотра выявляются характерные симптомы, свидетельствующие о наличии вазоренальной АГ. К ним относятся различные размеры почек (УЗИ) и гипертензия резистентная к нескольким диуретикам и средствам, снижающим АД.

Также на развитие заболевания указывает быстро прогрессирующая либо злокачественная гипертония, систолический шум над почечными артериями и брюшной аортой и возникновение АГ у женщин до 20 лет и у мужчин старше 55 лет. Еще вазоренальная гипертензия часто появляется на фоне азотемии, развивающейся вследствие лечения блокаторами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами АПФ и наличия различных симптомов атеросклеротической болезни.

Однако эти факторы позволяют только заподозрить протекание ВРГ. Поэтому для подтверждения или исключения болезни проводятся дополнительные исследования.

Самым информативным способом диагностирования вазоренальной АГ считается ангиография. Это процедура выполняется в сосудистых центрах, с ее помощью можно выявить факторы развития стенотического процесса, оценить локализацию и степень стеноза.

Более того, применяются скрининговые и малоинвазивные исследования, помогающие увидеть поражения почечных артерий и установить показания в ангиографии либо избежать ее при другом генезе гипертонии.

Так, высокая чувствительность отмечается при КТ-ангиографии, сцинтиграфия почек с применением ингибиторов АПФ, магниторезонансной ангиографии и дуплексном сканировании. Их комбинируют либо применяют по отдельности, что позволяет провести адекватный скрининг до рентгеноконтрастной ангиографии.

Использование ингибиторов АПФ при стенозе артерий почек способствует уменьшению скорости клубочковой фильтрации из-за устранения либо ослабления констрикции эфферентных ареол. В результате отмечаются изменения ренограммы, а на пораженной стороне артерии обнаруживается «медикаментозная нефрэктомия», что указывает на нарушение магистрального почечного кровотока.

Уменьшенная, плохо работающая почка и симметричные двусторонние нарушения горят о средней вероятности вазоренальной гипертензии.

Также для диагностики ВРГ проводится дуплексное сканирование. При этом применяется 2 способа определения заболевания:

  1. анализ доплеровских форм волн;
  2. прямая визуализация почечных артерий.

Вазоренальная артериальная гипертензия: симптомы и лечение ВРГПрямая визуализация подразумевает ультразвуковой осмотр с анализом скорости кровотока и энергетическим либо цветным доплеровским исследованием.

С помощью трехмерной ультразвуковой ангиографии можно визуализировать почечные артерии. Точность изображения этой диагностической процедуры сравнима с трехмерной МРА.

При ультразвуковой диагностике окклюзии либо проксимального стеноза применяются следующие критерии:

  1. возрастание наибольшей систолической скорости;
  2. почечно-аортальный коэффициент наивысшей скорости больше 3, 5;
  3. визуальное наблюдение за почечной артерией без обнаружения доплеровского сигнала, что говорит об окклюзии;
  4. турбулентный поток в постстенотической зоне.

Еще благодаря ультразвуковому обследованию можно определить косвенные симптомы вазоренальной гипертензии – уменьшение почек из-за ишемической атрофии. Почки, длина которых меньше 8 см зачастую повреждены ишемией. При этом реваскуляризация не восстанавливает функции и не локализует гипертензию, поэтому в таком случае проводится нефрэктомия.

Кроме того, для диагностирования ВРГ делается магнитно-резонансная ангиография с контрастом Гадолиний, предоставляющая качественное трехмерное изображение. Так, неподвижные ткани выглядят как темные места, а кровь остается яркой.

Еще проводится спиральная компьютерная томографическая ангиография, являющаяся неинвазивным способом, при котором внутривенно вводится контрастное вещество. Стоит заметить, что такой метод также позволяет получить трехмерное изображение сосудов.

Лечение

Вазоренальная артериальная гипертензия: симптомы и лечение ВРГВ случае отсутствия терапии примерно 70% пациентов умирают от вазоренальной АГ в течение пяти лет, что обусловлено осложнениями системной гипертензии. К ним относится почечная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт головного мозга.

Консервативная терапия ВРГ в большинстве случаев мало результативна, поэтому ее действие краткосрочное и непостоянное. Следовательно, даже при понижении показателей АД, при стенозе почечной артерии, кровоснабжение нарушается еще больше. Это приводит ко вторичному сморщиванию почки с потерей ее функции.

Продолжительное лекарственное лечение целесообразно только в случае невозможности проведения операции либо оно может быть дополнением к хирургическому вмешательству, если оно не помогло снизить давление до необходимых цифр.

Ведущие терапевтические способы при вазоренальной АГ – оперативное вмешательство и рентгеноэндоваскулярная дилатация. Показания к проведению РЭД почечных артерий – монофокальный стеноз артерий, если имеет место фиброзно-мышечная дисплазия, стеноз сегментарных ветвей и сужение проксимального сегмента.

Показаниями к операции являются подтвержденный диагноз – вазоренальная АГ, если нет возможности провести стентирование и РЭД либо при их малой эффективности.

При наличии вазоренальной гипертензии делают следующие виды открытых операций:

  • нефрэктомия;
  • условно-реконструктивные;
  • реконструктивное хирургическое вмешательство.

Если есть окклюзия либо сужение почечной артерии выполняется операция, основная цель которой – возобновление магистрального кровотока в почках.

Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются:

  1. сморщивание обеих почек;
  2. сильная сердечная недостаточность;
  3. выраженные нарушения коронарного и мозгового кровообращения.

Приблизительно у 35% пациентов, страдающих от ВРГ, обнаруживается двустороннее сужение артерий почек. Если поражения гемодинамически равнозначные, тогда проводится ряд операций с периодичностью в 3-6 месяцев.

Одномоментная реконструкция почечных артерий используется в случае многочисленных стенозов артерий либо при аортите, если будет проводиться реконструкция висцеральный и почечный артерий.

Когда степень поражения неравнозначная, изначально восстанавливается кровоток в месте наибольшего поражения. Пациентам со сморщенной почкой и гемодинамически значимым стенозом, в начале возобновляют кровоток в области сужения, а затем, когда пройдет 3-6 месяцев, с другой стороны делается нефрэктомия.

Часто вместе с почечными поражаются брахиоцефальные артерии. В таком случае первостепенность реваскуляризации определяется в зависимости от эффекта после искусственной гипотензии.

Касательно оперативных доступов, то добраться к почечной артерии можно посредством торакофренолюмботомии и верхней либо срединной поперечной лапаротомии. Но зачастую выбор падает на торакофренолюмботомию, позволяющую создать хорошие условия для любых типов реконструкции.

Кроме того, такая методика дает максимальный угол хирургического действия и минимальную глубину операционной раны. Именно эти преимущества делают торакофренолюмботомию оптимальным выбором при вазоренальной почечной гипертензии.

Видео в этой статье наглядно продемонстрирует, что такое почечная гипертензия и чем она опасна.

Источник: prozdorovie.online

Общая характеристика патологии

Вазоренальная гипертензия чаще всего возникает при тяжелом течении гипертонии, при легких формах гипертензии встречается крайне редко. Главная причина развития патологии заключается в значительном сужении артерий почек, из-за чего нарушается общее кровоснабжение. К почкам не поступает кровь в необходимых объемах, на фоне чего орган не получает питания. Сужение чаще всего происходит из-за наличия атеросклеротических бляшек. Место локализации – устье почечных артерий.

Поражению подвергается в основном только одна почка, но в 20-30 % всех случаев обнаруживается двухстороннее поражение, что приводит к возникновению ишемии тканей. Исходя из статистических данных, становится ясно, что вазоренальной гипертензией страдает до 5% всех гипертоников, причем болезнь является устойчивой к терапевтическим мероприятиям. Отмечено, что у одной трети больных заболевание развивается стремительно, вплоть до злокачественного течения.

Вазоренальная гипертензия

Причины

Вазоренальная гипертензия может быть врожденной и приобретенной формы. Среди основных причин, которые встречаются чаще всего, можно выделить следующие:

  • Поражение атеросклерозом наряду с наличием стеноза. При данном заболевании образуются атеросклеротические бляшки в качестве самостоятельной патологии или на фоне гипертонии эссенциальной формы. Место локализации – устье и первый сегмент.
  • Второе заболевание по частоте развития вазоренальной гипертензии – дисплазия фибромускулярного характера. Данный дефект носит врожденный характер. Характеризуется утратой эластичных свойств и дальнейшим рубцеванием мышечных волокон. Из-за этого стенки сосудов становятся толстыми, что приводит к сужению просвета. Место локализации – второй и третий сегмент почечных вен. Поражение чаще всего множественное. Сопутствующие болезни – опущение почек, патологические изменения во внутренних структурах данного органа. Довольно часто встречается в детско-подростковом возрасте.
  • Болезнь Такаясу – аортоартериит неспецифический. Это аутоиммунное заболевание, которое сопровождается воспалительными процессами. На фоне этого развивается гипертония, которая приводит к вазоренальной гипертензии. Для этого достаточно болеть 5 лет. Если болезнь не лечить, возможно полноценное склерозирование (склеивание) артерий почек.
  • К развитию вазоренальной гипертензии может привести сдавливание артерии почек. Такое происходит при посттравматических гематомах, новообразованиях злокачественного и доброкачественного характера, разрастании ножки диафрагмы.
  • Эмболия брюшинной аорты.
  • Склероз кровеносных сосудов. Такое развивается после облучения и терапевтических мероприятий при опухолях.
  • Расслаивающаяся аневризма артерий.
  • Коарктация аорты.
  • Стеноз сосудов.

Симптомы вазоренальной гипертензии

Жалобы больного обычно неспецифичны, из-за чего затрудняется первичная диагностика. Чаще всего проявляется обычное стойкое повышение артериального давления, что дает возможность только предположить наличие данного заболевания.

Симптомы вазоренальной гипертензии

Опытный специалист может отметить такие проявления:

  • высокое диастолическое и систолическое артериальное давление, от которого проблематично избавиться;
  • эффект терапевтических мероприятий по снижению давления отсутствует;
  • стремительное прогрессирование болезни;
  • злокачественный вид течения патологии, при котором происходит поражение сердечных тканей, головного мозга, из-за чего развивается инсульт и инфаркт;
  • стойкая гипертония в детском и юном возрасте.

Сам больной может заметить такие симптомы:

  • боль и чувство тяжести в головном мозге;
  • шумы в ушах;
  • болевой синдром в глазах;
  • учащенное сердцебиение;
  • бессонница;
  • нарушение памяти;
  • боль и тяжесть в сердце, области груди;
  • дискомфорт в отделах поясницы;
  • слабость в мышечной системе;
  • снижение остроты и сужение поля зрения;
  • гематурия.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляются в несколько этапов. Изначально доктор собирает анамнез и изучает истории заболеваний пациента.

Диагностика вазоренальной гипертензии

Далее обследуется сердечно-сосудистая система и почки при помощи таких методов:

  • Посредством тонометра определяются показатели артериального давления. Врач назначает и суточный мониторинг. Артериальное давление измеряется различными способами – в спокойном состоянии и с физическими нагрузками. Соотношение диастолического и систолического давления дает возможность определить причину заболевания. Например, если это болезни почек, то превышено систолическое давление, если сердца или сосудов – диастолическое.
  • При помощи стетофонендоскопа проводится аускультация. Врач полностью прослушивает больного, в результате чего обнаруживаются систолические шумы, локализующиеся в области пупка. Причина этому – ускоренный ток кровяной жидкости при стенозе, что и свидетельствует о наличии вазоренальной гипертензии.
  • Больного обязательно направляют на осмотр к офтальмологу, который изучает глазное дно. При данном заболевании отмечается отёчность в сетчатке, а также изменение в кровеносной системе глазного дна.
  • Магнитно-резонансная томография относится к наиболее информативному методу исследования при вазоренальной гипертензии. Эта методика предполагает выведение изображения послойно, благодаря чему можно рассмотреть максимально точно состояние артерий и почек в целом.
  • Ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить воспалительные процессы, опухолевые новообразования, аномальное развитие и прочие патологические нарушения. При подозрении на вазоренальную гипертензию УЗИ проводится с контрастным веществом, которое вводится в кровоток. Благодаря этому изучается кровеносная система. Также ультразвуковое исследование может проводиться с введением радиоактивного изотопа. Такая процедура называется сцинтиграфией.
  • При помощи биопсии изымается кусочек ткани почек для дальнейшего лабораторного исследования. Данный метод позволит определить терапевтические методы.

Лечение вазоренальной гипертензии

Чтобы полноценно избавиться от патологии, нужно применять рентгеноваскулярную пластику и открытую хирургическую реконструкцию. Медикаментозная же терапия не дает такого положительного результата, как эти два метода. Поэтому препараты могут назначаться только в качестве поддерживающего лечения. Обязательно терапия медикаментами назначается перед хирургическим вмешательством и в послеоперационный период.

Лечение вазоренальной гипертензии

Общая схема медикаментозной терапии:

  • Дезагрегантное лечение направлено на разжижение крови, ускорение кровообращения. Применяются такие препараты: «Аспирин» (суточная доза около 125 мг), «Пентоксифиллин» (максимум 800 мг в сутки), «Дипиридамол» (от 75 до 150 мг).
  • Антагонисты ангиотензина и ингибиторы АПФ назначаются только в самых небольших дозах. При приеме препаратов осуществляется контроль за фильтрационными способностями почек. Категорически запрещено принимать такие лекарства при двухстороннем поражении. Наиболее часто применяемые антагонисты ангиотензина – «Ирбесартан» и «Лозартан». Ингибиторы АПФ: «Рамиприл», «Рандолаприл».
  • Диуретические средства (мочегонные): «Фуросемид», «Гипотиазид».
  • Бета-адреноблокаторы: «Пиндолол», «Тимолол», «Атенолол».
  • Если отмечается аортальный стеноз, врач назначит «Кафетоль» или «Леспенефрил».
  • Обязательно нужны незаменимые аминокислоты, например, «Кетосерил».
  • Антагонисты кальция – «Амлодипин», «Дилтиазем».

Хирургические методы вмешательства:

  • Рентгеноэндоваскулярная дилатация, по-другому – чрескожная транслюминальная ангиопластика. Данная методика не относится напрямую к открытой хирургии, так как используются более современные способы оперативного вмешательства. Ангиопластика основана на расширении кровеносных сосудов посредством баллона. В кожном покрове врач делает прокол, через который вводит микроскопический катетер. Баллон при расширении раздвигает стенки атеросклеротических сосудов.
  • Операции открытого типа делятся на 3 вида: реконструкция, нефрэктомия, условно-реконструктивный метод.

Если вам интересно, как проходит хирургическое вмешательство открытого типа, посмотрите наше видео, которое наглядно покажет, как проводится нефрэктомия:

Реабилитация после операции

Реабилитационные мероприятия применяются после любого хирургического вмешательства. Реабилитация включает в себя следующее:

  • полноценный отказ от всех вредных привычек;
  • строгое соблюдение диеты и всех предписаний доктора;
  • прием ацетилсалициловой кислоты на протяжении длительного времени;
  • контроль артериального давления;
  • умеренные физические нагрузки (лечебная физкультура под наблюдением доктора).

Правила питания:

  • Питание должно быть основано на исключении соли. Её количество дневного потребления не должно составлять более 3 грамм.
  • Исключаются из рациона некоторые бобовые культуры, зелень, жирное мясо и субпродукты.
  • Питание должно быть дробным и разделено на шестиразовый прием.
  • Рекомендуемые блюда: нежирные сорта рыбы и мяса, фрукты и овощи, морепродукты, капуста, морковь, свекла, курага. Нельзя отказываться и от зерновых культур, которые богаты клетчаткой.

Прогноз

Если своевременно не предпринимать лечебные мероприятия, вазоренальная гипертензия приводит к серьезнейшим осложнениям: инсульту сердца и головного мозга, инфаркту миокарда, почечной недостаточности и т. д. Данные патологии чреваты летальным исходом. Как правило, смерть наступает в течение 5 лет.

При консервативном лечении эффект маловероятен. Если же заболевание обнаружено на начальных этапах и больной своевременно начал принимать медикаменты, существует возможность достижения понижения уровня давления в почечных артериях. Однако такой эффект недолговременный, поэтому развивается вторичная форма вазоренальной гипертензии. К ней присоединяется сморщивание почек и утрата их функциональности. В случаях, когда оперативное вмешательство полностью противопоказано, проводится длительная медикаментозная терапия, при помощи которой поддерживается функциональность артерий и почек.

Прогноз после хирургического вмешательства:

  • Если проводилась внутрисосудистая операция, положительный эффект отмечается практически у 80% пациентов на протяжении полугода. Если рассматривать пятилетний период, то у 65-70% прооперированных людей прогноз благоприятный. По истечении данного периода в некоторых случаях необходима повторная операция.
  • После ангиопластики процент положительного эффекта немного выше: избавиться от вазоренальной гипертензии на протяжении полугода удается 90% больных, в течение 5 лет – 70-75%. И даже если сопутствующим заболеванием является почечная недостаточность, то процент выживаемости после пластических манипуляций составляет максимум 98%.

Вазоренальная гипертензия является опасным заболеванием, которое влечет за собой серьезные осложнения. Каждому гипертонику крайне важно обращать особое внимание на малейшие признаки данной патологии. Не отказывайтесь от диагностических мероприятий и лечебной терапии – это даст возможность сохранить и продлить собственную жизнь.

Источник: serdce.biz

Процедуры и операции Средняя цена
Кардиология / Консультации в кардиологии от 600 р. 701 адрес
Офтальмология / Консультации в офтальмологии от 500 р. 555 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии от 1000 р. 239 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов от 3700 р. 34 адреса
Кардиология / Операции на артериальных сосудах / Операции на почечных артериях 78556 р. 25 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Лабораторные исследования в урологии 377 р. 602 адреса
Анализы / Общеклинические исследования / Исследования крови 594 р. 579 адресов
Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена белков и субстратов 231 р. 474 адреса
Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена белков и субстратов 231 р. 461 адрес
Эндокринология / Лабораторная диагностика в эндокринологии / Исследование функции надпочечников 673 р. 439 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.