Российское медицинское общество по артериальной гипертонии


Комментарии

Опубликовано в журнале:
«КАРДИОЛОГИЯ (KARDIOLOGIIA)», 2011, №9, с. 92-96

Эксперты общества: М.В. Архипов, Г.П. Арутюнов, С.А. Бойцов, А.С. Галявич, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, В.И. Маколкин, А.И. Мартынов, Д.В. Неберидзе, СВ. Недогода, О.Д. Остроумова, Е.В. Ощепкова, О.Г. Смоленская, С.А. Шальнова, И.Е. Чазова.

Novel Russian Recommendations on Arterial Hypertension – Priority for Combination Therapy (Russian Medical Society on Arterial Hypertension, Section of Evidence Based Hypertensiology)

С момента выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, обусловливающие необходимость пересмотра этого основного документа [1]. По инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения, предложенные экспертами Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г., а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ [2—4].


Как и ранее, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуются не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ АД должно быть менее 140/90 мм рт.ст., что является его целевым уровнем.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД [2—4]. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические звенья АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня АД, а с другой, минимизировать число побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.


Комбинации 2 антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция; БРА + АК; дигидропиридиновый антагонист кальция + β-адреноблокатор; антагонист кальция + диуретик; β-адреноблокатор + диуретик.

Одной из наиболее эффективных считается комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации — диабетическая и недиабетическая нефропатия; микроальбуминурия (МАУ); гипертрофия левого желудочка; СД; метаболический синдром (МС); пожилой возраст; изолированная систолическая АГ. Комбинация антигипертензивных препаратов этих классов является одной из наиболее часто назначаемых, одна из них — фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (нолипрел А и нолипрел А форте) по данным исследования ПИФАГОР — самая популярная среди врачей [5].

Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)

Ранее сообщалось о появлении новой соли периндоприла аргинина, получившей название «престариум А», вместо тертбутиламиновой соли [6]. Затем был предложен новый нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте) соответственно [7].


Эффективность нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них — российская программа СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (нолипрела и нолипрела форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД [8].

В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих нолипрел [9]. В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (56% мужчин, средний возраст 62 года, у 18% имелся СД, среднее АД при включении 162/93 мм рт.ст., МС у 30,4%). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения нолипрела форте — как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и не зависела от наличия МС.

Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию. В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации нолипрела форте более эффективно уменьшает гипертрофию левого желудочка, чем монотерапия высокими дозами ингибитора АПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД [10]. Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.


По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе 40 мг, уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД [11]. В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной с СД 2-го типа, АГ и МАУ. Больные были рандомизированы в 2 группы, получавших либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8 мг и 2,5 мг соответственно), либо эналаприл 10 мг (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.

Применение фиксированной комбинации нолипрел форте у больных СД 2-го типа в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease — preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных ССО, включая смерть [12]. В исследование были включены 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском развития осложнений. В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск развития основных макро- и микрососудистых осложнений (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение нолипрелом у больных СД 2-го типа привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03) и от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03).
группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (рВо второй части исследования ADVANCE в группе интенсивного контроля уровня глюкозы в крови (больным назначался дополнительно диабетон МВ) [13] в группе интенсивной сахароснижающей терапии по сравнению с группой стандартной терапии произошло достоверное (на 10%) снижение риска развития комбинированной первичной конечной точки (см. выше) (р=0,013). При интенсивном контроле за уровнем гликированного гемоглобина наблюдалось значительное снижение относительного риска развития микрососудистых осложнений (14%; р=0,014), главным образом за счет снижения риска развития почечных осложнений (21%; р=0,006), одного из наиболее грозных и тяжелых последствий СД, которые служат причиной смерти у каждого пятого больного СД. Кроме того, отмечено 30% снижение МАУ (pВ дальнейшем были проанализированы результаты влияния контроля за уровнем АД с помощью нолипрела форте у больных СД 2-го типа на риск развития почечных осложнений в исследовании ADVANCE [14]. АД-снижающий режим комбинации периндоприл + индапамид обеспечивал нефропротекцию у всех больных СД 2-го типа, даже у лиц с исходным АД меньше 120/70 мм рт.ст.

В 2010 г. [15] были представлены новые данные по оценке влияния комбинации нолипрела форте на риск развития ССО и почечных осложнений у больных СД 2-го типа и хронической болезнью почек (ХБП), диагностированным по определению скорости клубочковой фильтрации.
10 640 больных, включенных в исследование ADVANCE, у 6125 не было нарушений почечной функции; у 2482 больных была I—II стадия и у 2033 больных — III стадия ХБП. Терапевтические выгоды от добавления нолипрела форте к лечению больных СД 2-го типа в виде снижения риска развития ССО, почечных осложнений и смертности были получены у всех больных независимо от исходного состояния функции почек, причем наибольшее снижение абсолютного риска отмечалось у больных с ХБП.

На ежегодном конгрессе ЕОАГ в июне 2010 г. был представлен доклад L. Ruilope и соавт., в котором проанализированы результаты наиболее крупных исследований по оценке влияния препаратов, действующих на активность ренин-ангиотензиновой системы, на почечные исходы у больных СД 2-го типа [16]. Было показано (см. таблицу), что только в одном исследовании ADVANCE фиксированная комбинация нолипрел форте не только снизила риск прогрессирования почечной недостаточности, но и улучшила выживаемость.

Таблица. Снижение МАУ и влияние на смертность



Исследование Лечение Средний период наблюдения (лет) АД (мм рт. ст.) активное лечение против контроля (Микро) альбуминурия Почечные события против контроля (РОР) Смертность (РОР) Смертность в контрольной группе (на 1000 пациентов в год)
первичная профилактика вторичная профилактика общая от ССЗ
IDNT1
n=1715
Ирбесартан vs плацебо 2,6 -3,3 — 23%**
p=0,003
нд +8% нд 65
RENAAL2
n=1513
Лозартан vs плацебо 3,4 -2 -35%
p<0,001
-25%**
p=0,006
-2% нд 66
IRMA 23
n=590
Ирбесартан vs плацебо 2 -3 -38%
p<0,001
-68%***
p<0,001
ADVANCE4,5
n=11140
Нолипрел А форте
vs плацебо
4,3 -5,6 -21%
p<0,0001
-22%
p=0,001
-21%***
p<0,0001
-14%
p=0,025
-18%
p=0,027
20
ONTARGET
RENAL6
n=25620
Телмисартан vs рамиприла 4,7 -2,4 -6% нд -17% нд +9%†
нд
-2% нд 25
TRANSCEND
RENAL7
n=5927
Телмисартан vs плацебо 4,7 -4 -23%
p=0,001
-42%
p=0,018
+29%†
нд
+5% нд 25
DIRECT*
n=5231
Кандесартан vs плацебо 4,7 -2,6 -5% нд -5,53%’
p=0,024
Примечание. * — замедление прогрессирования альмубинурии; ** — удвоение уровня креатинина в сыворотке крови; *** — диабетическая нефропатия; † — терминальная почечная недостаточность; ‡ — ежегодная величина изменения альмубинурии; АД — артериальное давление; ОР — отношение рисков; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; нд — недостоверно.

Исследование СТРАТЕГИЯ А: новые доказательства эффективности комбинированной терапии

Одновременно с появлением препарата нолипрел А в нашей стране специалистами РМОАГ было инициировано проведение крупной российской программы улучшения контроля за АД у больных АГ СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффекТивности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давления) в целях изучения возможности оптимизации лечения больных АГ с помощью присоединения новой формы фиксированной комбинации периндоприла аргинина/индапамида (нолипрел А форте) [17].


В рамках программы 460 поликлинических кардиологов и терапевтов из 56 городов России осуществляли отбор 3680 больных АГ из группы высокого и очень высокого риска. Несмотря на постоянный в течение не менее 4 недель прием антигипертензивных препаратов, у включенных в исследование больных сохранялось систолическое АД (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) >95 мм рт.ст. Антигипертензивнная терапия при включении в программу была представлена β-адреноблокаторами, АК, ингибиторами АПФ (кроме престариума А), диуретиками (кроме арифона, арифона ретард), препаратами центрального действия, БРА в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей антигипертензивной терапии всем включенным в исследование больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка в сутки). Больным, ранее получавшим ингибиторы АПФ или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменяли нолипрелом А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД ≥130 мм рт.ст. и/или ДАД ≥80 мм рт.ст. дозу нолипрела А форте удваивали (2 таблетки в сутки).


Двенадцатинедельный период активного наблюдения завершили 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском развития ССО (31% мужчин и 69% женщин) в возрасте 57,1 года. Исходное клиническое АД составило 159,6/95,5 мм рт.ст. Через 4 нед отмечалось достоверное и клинически значимое снижение САД до 135 мм рт.ст. (рДля достижения целевого уровня АД увеличение дозы нолипрела А форте (2 таблетки) потребовалось у 513 больных, у которых САД снизилось со 164,3 до 133,7 мм рт.ст. (–30,9 мм рт.ст.; рНедавно были опубликованы результаты проспективного исследования SKIF-2, целью которого стали изучение возможности проведения интенсивной антигипертензивной терапии в условиях обычной клинической практики и оценка влияния такой терапии на функцию почек у больных СД 2-го типа [18].

В исследование были включены 637 пациентов, страдающих СД 2-го типа. При выявлении повышенного АД (более 130/80 мм рт.ст.) пациентам назначали лечение нолипрел А форте по 1 таблетке 1 раз в день утром. В отсутствие исходной антигипертензивной терапии препарат назначали в режиме монотерапии, если больные получали антагонисты кальция или β-адреноблокаторы, нолипрел А форте добавляли к текущей терапии. Больным, которые исходно получали ингибитор АПФ/БРА или комбинированные препараты на их основе, это лечение отменяли, и назначали нолипрел А форте. В случае достижения целевых уровней АД менее 130/80 мм рт.ст. пациенту рекомендовали продолжать прием препарата в прежней дозе; при выявлении повышенного уровня АД дозу нолипрела А форте увеличивали до 2 таблеток 1 раз в день.

В результате лечения было достигнуто значительное снижение САД и ДАД. В абсолютных цифрах снижение САД за период лечения составило 34,7 мм рт.ст., ДАД — 16,5 мм рт.ст. (рРис. Снижение АД у больных, получавших 2 таблетки нолипрела А форте в сутки.

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии
САД — систолическое артериальное давление); ДАД — диастолическое артериальное давление.

Через 12 нед лечения АД поддерживалось на целевом уровне у 73,3% больных.

Таким образом, результаты, полученные при проведении проспективного исследования SKIF-2, позволяют утверждать, что у больных СД 2-го типа назначение антигипертензивного препарата нолипрел А форте в дозе 1 и 2 таблетки в день однократно позволяет достичь существенного снижения абсолютных значений САД и ДАД.

Недавно появилась новая дозировка нолипрела А — нолипрел А Би-форте — фиксированная комбинация периндоприл аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг. Она рекомендуется в первую очередь больным с неконтролируемым АД на фоне 2 антигипертензивных препаратов, включая диуретик, вместо ранее проводимой терапии, и у больных с недостаточным снижающим АД на фоне нолипрела А форте путем замены его на 1 таблетку нолипрела А Би-форте. Такое лечение не только будет способствовать улучшению контроля за уровнем АД, но и позволит в полной мере реализовать органопротективный потенциал и благоприятное влияние на прогноз (снижение смертности) этой фиксированной комбинации.

ЛИТЕРАТУРА
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваск тер и проф 2008;6: приложение 2.
2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105—1187.
3. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009;27:2121— 2158.
4. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010.
5. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека 2009;12:98—103.
6. Карпов Ю.А. Периндоприл аргинин: новая соль ингибитора АПФ расширяет возможности применения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008;6:64—72.
7. Информационное письмо РМОАГ. 2010.
8. Мартынюк Т.В., Колос И.П., Чазова И.Е. от имени соисследователей программы СТРАТЕГИЯ. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации малых доз периндоприл/индапамида у пациентов с артериальной гипертонией в условиях реальной клинической практики (многоцентровое открытое проспективное исследование СТРАТЕГИЯ). Кардиоваск тер и проф 2007;6:21—27.
9. Blood pressure normalization by fixed perindopril/indapamide combination in hypertensive patients with or without associate metabolic syndrome: results of the OPTIMAX 2 study. Vascular Health and Risk Management 2008;4:443—451.
10. Dahlöf B., Gosse P., Gueret P. et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005;23:2063—2070.
11. Mogensen C.E., Viberti G., Halimi S. et al. Preterax in Albuminuria Regression (PREMIER) Study Groupe. Effect of low-dose perindopril/ indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertension 2003;41:1063—1071.
12. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:828—840.
13. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560—2572.
14. Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. et al. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. JASN Express. Published on February 18, 2009.
15. Lambers Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Eur Heart J. Published May 25, 2010.
16. Ruilope L., Mancia G., Chalmers J. Does use of antihypertensive treatment to reduce microalbuminuria translate into effective benefits on outcome and mortality? A reappraisal of studies with renal endpoints in type 2 diabetes. Oslo, Norvay, June 18—21, 2010. European Society of Hypertension.
17. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Мартынюк Т.В. Первые итоги Российского исследования СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффекТивности НолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) — на пути оптимизации антигипертензивной терапии у больных АГ высокого риска. Системные гипертензии 2010;4.
18. Влияние антигипертензивной терапии на функцию почек у больных сахарным диабетом 2-го типа: результаты проспективного исследования «СКИФ-2». ProCardio 2010:8.

Источник: medi.ru

О СОЗДАНИИ РОССИЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Президент РМОАГ, профессор Чазова Ирина Евгеньевна и Генеральный директор РМОАГ Наконечников Сергей Николаевич проводят пресс-конференцию в Центральном доме журналиста

В начале 2008 года было официально зарегистрировано Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), созданное по инициативе медицинских работников. РМОАГ — это профессиональное общество специалистов: кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей. РМОАГ является некоммерческой общественной организацией. Оно объединяет свыше 1000 членов и имеет более 50 региональных отделений. Краткое название Общества — «Российское общество по гипертонии». На английском языке — «The Russian society on hypertension». Стать членом Российского общества по гипертонии могут врачи и юридические лица, проработавшие в области системных гипертензий и смежных дисциплин не менее одного года.

Основное направление деятельности общества -объединение медицинской общественности Российской Федерации для содействия развитию отечественного здравоохранения, медицинской науки и образования, профессионального роста медицинских специалистов в области артериальной гипертонии и смежных дисциплин. Для этого Общество принимает участие в различных программах по артериальной гипертонии, содействует установлению и развитию международных научных контактов и связей. Под эгидой РМОАГ организуются международные и общероссийские конгрессы, конференции, симпозиумы, школы-семинары. Общество имеет свой сайт — www.gipertonik.ru — и рецензируемый журнал «Системные гипертензии», который бесплатно распространяется как среди его членов, так и в кругах специалистов кардиологов и терапевтов, не входящих в состав Общества.

Президентом Общества на учредительном собрании избрана руководитель отдела Системных гипертензий Российского кардиологического научно-производ-

ственного комплекса (РКНПК) Росмедтехнологий профессор Ирина Евгеньевна Чазова, вице-президентом — первый заместитель генерального директора, заместитель директора по науке РКНПК профессор Бойцов Сергей Анатольевич. Генеральный директор РМОАГ -к.м.н. Наконечников Сергей Николаевич, секретарь -к.м.н. Ратова Людмила Геннадьевна. В Президиум Российского общества по гипертонии вошли многие известные ученые (список членов президиума можно посмотреть на сайте www.gipertonik.ru). Для более успешной работы РМОАГ образованы Ученый совет и рабочие группы по различным проблемам (www.giperto-nik.ru).

Российское общество по гипертонии еще только начинает свою деятельность, но уже добилось значительных результатов. Так, 4-5 марта 2008 г. в Москве на базе РКНПК с успехом была проведена IV Всероссийская научно-практическая конференция «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии». В работе конференции приняли участие 750 специалистов из различных областей, краев и округов субъектов РФ и представителей ближнего зарубежья (Украина, Казахстан, Белоруссия, Азербайджан, Узбекистан). Запланировано проведение следующей конференции в Волгограде с 3 по 5 марта 2009 г. Готовятся к изданию Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (совместно с Всероссийским научным обществом кардиологов), которые будут приняты на Российском национальном конгрессе кардиологов 7-9 октября 2008 г.

РМОАГ сейчас активно развивается и приглашает всех неравнодушных и творческих людей присоединиться к нему, чтобы вместе работать во благо национального здоровья и будущего России.

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;№2

135

Источник: cyberleninka.ru

? Скорая медицинская помощь при кровотечениях из челюстно-лицевой области (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

Что делать, если после удаления зуба кровотечение не прекращается в положенный срок — максимально 20 минут? Такое было со многими и не раз, так как же поступать…

  • ? Скорая медицинская помощь при отравлениях лекарственными препаратами (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Люди травятся специально и случайно, по забывчивости, спасать надо всегда и всех, даже не желающих жить, ведь взгляды на бытие изменяются, бывает, что очень радикально…

  • ? Скорая медицинская помощь при асфиксии (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Почти детективная причина смерти в реальной жизни встречается тоже нередко, а недавно у школьников для прихода галлюцинаций стало популярно полу-удушение. И не получится сказать: "Умерла, так умерла", — надо спасать…

  • Вторичные злокачественные новообразования после лучевой терапии рака предстательной железы

    Облучение признано триггером будущих злокачественных новообразований, насколько высока вероятность развития ещё какого-нибудь рака после успешного лечения рака предстательной железы?

  • ? Скорая медицинская помощь при острой дыхательной недостаточности (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Вы вновь удивитесь, что на догоспитальном этапе требуется определение содержания кислорода в крови, когда не во всех больницах достаток портативного оборудования. Это веяние современности в вынужденной отраслевой нищете…

  • Источник: mirvracha.ru

    СМАД (суточный мониторинг давления): показания, как проводят, результаты

    Всем известно, что многие кардиологические заболевания в последние годы «молодеют», то есть встречаются у молодых людей. Не является исключением и артериальная гипертония. Это обусловлено не только плохой экологией и плохим качеством питания в современности, но и повышенным уровнем стрессовых ситуаций, особенно среди работающего населения. Но, к сожалению, распознать и отличить ситуационное повышение давления, например, при психоэмоциональной перегрузке, от истинной гипертонической болезни, порой бывает сложно даже врачу. Поэтому все чаще в арсенале терапевтов и кардиологов встречается такой метод дополнительного обследования, как суточное мониторирование артериального давления (СМАД), в первую очередь позволяющее выявить у пациента повышенное АД — более 140/90 мм. рт. ст. (критерий постановеидиагноза «гипертония»).

    История создания метода уходит корнями в 60-е годы прошлого столетия, когда предпринимались разные попытки регистрации АД на протяжении суток. Сначала применялись аппараты, в которых пациент самостоятельно нагнетал воздух в манжету тонометра по сигналу таймера. Затем предлагались попытки инвазивного измерения АД, с использованием катетера в плечевой артерии, но методика не получила широкого распространения. В 70-х годах создан полностью автоматизированный прибор, который самостоятельно подает воздух в манжетку, а мини-компьютер в приборе считывает данные последовательных измерений АД, в том числе и ночью, когда пациент спит.54468486486486

    Сущность метода заключается в следующем. Пациенту на среднюю и нижнюю трети плеча накладывается манжетка, напоминающая обычный аппарат для измерения давления (тонометр). Манжетка соединена с регистром, который обеспечивает подачу и нагнетание воздуха, а также с датчиком, который регистрирует измерения АД и сохраняет в памяти. После исследования врач при снятии прибора переносит результаты в компьютер, по окончании чего он может выдать определенное заключение пациенту.

    Преимущества и недостатки метода

    Несомненным преимуществом методики СМАД является то, что мониторинг давления в течение суток позволяет уловить малейшие его колебания у разной категории пациентов.
    Так, например, у некоторых лиц встречается синдром «белого халата», когда при плановом врачебном осмотре, к примеру, у здорового пациента без гипертонии внезапно повышается давление, причем порой до высоких цифр. После получения результатов суточного мониторинга, когда пациент пребывает в спокойном состоянии, врач может получить представление об истинном положении дел. Как правило, у таких лиц давление на протяжении суток в обычных условиях становится нормальным.

    5468486846486

    У некоторых пациентов наоборот, имеются все жалобы, связанные с гипертонией, но зафиксировать высокие цифры на приеме у врача не удается. Тогда опять на помощь врачу приходит СМАД, позволяющее зарегистрировать перепады давления, характерные для гипертонии.

    Таким образом, зачастую СМАД имеет решающее значение при диагностике артериальной гипертонии.

    Из остальных преимуществ можно отметить широкую распространенность и доступность метода для населения, неинвазивность, простоту в применении и малую трудоемкость.

    Из недостатков следует упомянуть о незначительном неудобстве для пациента, так как в течение суток приходится пребывать с манжетой на руке, периодически накачивающей воздух, что может мешать полноценному сну. Однако в свете того, что диагностическое значение метода велико, данные неудобства можно спокойно перетерпеть.

    Показания для проведения процедуры

    Суточный мониторинг артериального давления показан в следующих случаях:

    • Первичная диагностика гипертонической болезни.
    • Контроль за лечением у лиц с гипертонией.
    • Получение информации о времени суток, в которое у пациента чаще повышается давление с целью коррекции доз препаратов, получаемых в разное время суток. Например, у пациентов с высокими цифрами давления в ночное время лучше назначать дополнительные препараты на ночь, а в утренние и дневные часы акцент делать на приеме препаратов утром, сразу после пробуждения,
    • Диагностика гипертонии у лиц с высоким уровнем стрессовых ситуаций в рабочее время, когда гипертония имеет психогенную причину. Тактика лечения в этом случае должна начинаться с седативной терапии.
    • Синдром ночного апноэ.
    • Гипертония у беременных, особенно с подозрением на преэклампсию (исследование проводится в стационаре).
    • Обследование беременных перед родами в том случае, если у них имеется гипертония с целью решения вопроса о тактике родоразрешения.
    • Обследование для подтверждения профпригодности (машинистов поездов и т.п.), а также для призывников, годность к военной службе которых вызывает сомнение.

    Противопоказания для проведения СМАД

    Обследование может быть противопоказано при следующих заболеваниях и состояниях пациента:

    1. Дерматологические болезни, связанные с поражением кожи верхней конечности — лишай, грибок и др,
    2. Болезни крови, например, выраженная тромбоцитопения, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь и тд, характеризующиеся появлением синяков при малейшем сдавливании кожи,
    3. Травма верхних конечностей,
    4. Сосудистые заболевания с поражением артерий и вен верхних конечностей в обострении,
    5. Психические болезни пациента, связанные с неспособностью к самообслуживанию, с агрессией и с другими симптомами.

    Подготовка к процедуре

    Суточный мониторинг давления не требует какой-либо особенной подготовки. Пациенту не только разрешается, но и даже необходимо жить в привычном ритме, не ограничивая физические или психо-эмоциональные нагрузки в день исследования. Конечно, не стоит посещать тренажерный зал или употреблять много алкоголя – лучше  исключить его совсем. Также перед исследуемыми сутками следует отменить принимаемые пациентом препараты, но сделать это нужно только по согласованию с врачом, назначившим мониторинг. А вот при обследовании, проводимом с целью контроля за лечением, препараты, наоборот, принимать стоит, но следует фиксировать в специальном дневнике время приема тех или иных препаратов, чтобы врач смог увидеть, как они воздействуют на уровень артериального давления в течение суток. Опять же, согласовать прием таблеток нужно с лечащим врачом.

    В день исследования разрешается прием пищи и жидкости, так как нет необходимости «вешать» монитор натощак. Из одежды предпочтение следует отдать тонкой футболке с длинным рукавом – из гигиенических соображений, ведь обычно манжета является многоразовой для всех пациентов.

    Как проводится процедура?

    Утром, в назначенное время, пациент должен прибыть в отделение функциональной диагностики. Обследование может быть проведено как в поликлинике, так и в стационаре. После предварительного измерения давления методом Короткова при помощи обычного тонометра, пациенту на плечо (как правило, левое для правшей, и наоборот) надевают манжетку, с помощью тонких трубочек соединенную с аппаратом, который нагнетает воздух, а также содержит в себе устройство для хранения полученной информации. Этот аппарат фиксируется к поясу одежды пациента или укладывается в специальную сумочку, которую пациент носит через плечо. В ряде случаев на грудь пациента накладываются электроды, регистрирующие кардиограмму, — в случаях проведения параллельного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

    5468864486

    Работа монитора уже настроена таким образом, что аппарат через определенное количество времени нагнетает воздух в манжету. Как правило, это один раз в 20-30 минут в дневное время, и один раз в час ночью. В эти моменты пациенту следует приостановиться, свободно опустить руку вниз и подождать, пока пройдет измерение. Кроме этого, на мониторе предусмотрена кнопка, которую можно нажать при появлении неприятных симптомов, и произойдет внеплановое измерение АД.

    В дневное время пациент должен фиксировать в дневнике время приема препаратов, время приема пищи, время и характер физической нагрузки вплоть до мельчайших деталей – например, пошел на кухню, поднялся на третий этаж и т. д. Особенно важно отмечать род деятельности в моменты измерения давления. Также следует отмечать неприятные симптомы – боли в сердце, головные боли, одышку и др.

    Спустя сутки пациент вновь посетить кабинет функциональной диагностики для того, чтобы ему сняли монитор, перенесли информацию в компьютер и выдали заключение протокола исследования.

    СМАД в детском возрасте

    У детей старше семи лет нередко используют суточный мониторинг артериального давления, но, как правило, вместе с мониторингом ЭКГ. Показаниями являются не только гипертония, но и гипотензия (низкое давление), нарушения ритма, а также синкопальные состояния (потеря сознания).

    Проведение исследования мало чем отличается от обследования взрослых людей, с той лишь разницей, что ребенку необходимо подробнее объяснить, а еще лучше – показать, как работает монитор и для чего он нужен.

    Расшифровка результатов

    Уровень артериального давления, также как и некоторые другие показатели (температура тела, пульс, частота дыхания) является величиной, подверженной суточным ритмам. Наиболее высокий уровень АД отмечается в утренние и дневные часы, а в ночное время отмечаются низкие цифры АД.

    В идеале цифры АД составляют от 110/70 до 140/90 мм рт ст. У детей давление может быть чуть ниже приведенных цифр. При мониторировании кроме усредненных цифр АД (систолическое АД – САД и диастолическое АД – ДАД), указываются вариабельность суточного ритма, то есть колебания САД и ДАД вверх и вниз от полученной среднесуточной кривой, а также суточный индекс, то есть разница между дневными и ночными результатами АД в процентах. В норме суточный индекс (СИ) составляет 10-25%. Это означает, что средние «ночные» цифры АД должны быть меньше «дневных» не менее, чем на 10%.  Вариабельность ритма считается отклоненной от нормы, если хотя бы одно из измерений выдает цифры выше или ниже нормальных значений АД.

    В зависимости от полученных в результате измерений данных, врач выдает заключение, в котором указываются вышеописанные показатели.

    Достоверность методики

    Реально ли «обмануть» СМАД, чтобы не служить в армии? В связи с тем, что в последние годы многие юноши по тем или иным причинам не хотят служить в армии, они используют много хитростей, чтобы получить медотвод от службы. Так, например, многие, еще учась в старших классах школы, начинают обращаться к терапевтам с жалобами на «высокое давление» и плохое самочкствие, хотя это не соответствует действительности. Повысить давление перед приемом врача несложно – достаточно физической нагрузки (бег, приседания и др), но вот высокие цифры АД у призывника на приеме натолкнут врача на мысль о необходимости дообследования. В частности, об использовании СМАД.

    Опять же, добиться повышенного уровня артериального давления при СМАД несложно, но обмануть врача, проводившего или получившего результаты, практически невозможно. Во-первых, это связано с тем, что многие призывники стараются повысить давление в ночное время, а, как правило, у лиц молодого возраста, даже имеющих гипертонию, давление в ночные часы нормализуется. Во-вторых, при нагрузках соизмеримо с давлением возрастает и частота сердечных сокращений, что в большинстве случаев фиксируется на мониторировании ЭКГ. Поэтому врач, увидев синусовую тахикардию вкупе с повышением АД, скорее всего, задумается о достоверности методики, и назначит другие методы исследования, возможно, даже в стационаре.

    5448648468468

    Некоторые лица призывного возраста используют никотин и кофеинсодержащие напитки в больших количествах, а иногда даже алкоголь в день исследования. Такие коктейли из кофеина и непрерывных нагрузок в течение суток непременно отразятся на сердце и сосудах молодого человека, и могут привести к сердечно-сосудистой патологии в дальнейшем. Поэтому лучше не рисковать и провести данное обследование в обычном режиме. В конце концов, служба в армии не столь вредна, как возможные осложнения, связанные с повышением давления под действием кофеина, алкоголя и непосильных физических нагрузок, к которым по незнанию прибегают молодые люди с целью «откосить» от армии.

    Есть случаи, когда, напротив, пациент хочет «обмануть» СМАД, чтобы скрыть гипертоническую болезнь и продолжить ответственную работу, пройдя обследование на профпригодность. В данном случае стоит порекомендовать испытуемому хотя бы в общих чертах пересмотреть образ жизни и исключить пагубные привычки, вроде неправильного питания и чрезмерного потребления соли, простых углеводов, животных жиров и излишних калорий (не говоря об алкоголе, кофеине и никотине). А заодно нормализовать уровень физической активности, избавиться от стрессов, недосыпа и неравномерности нагрузок. Причем для хорошего результата стоит начать «перестройку» заранее, хотя бы за несколько месяцев до обследования. А после него «зафиксировать» новый образ жизни и улучшить собственное здоровье, заодно замедлив прогрессирование гипертонии.

    Видео: как правильно пройти СМАД — программа «Жить Здорово!»

    Видео: репортаж о проведении СМАД

    Диагностика гипертонии

    Гипертоническая болезнь может привести к серьезным последствиям. К примеру, при мозговом кровоизлиянии наблюдается поражение клеток мозга. Вследствие этого качество жизни человека значительно ухудшается. Поэтому диагностика артериальной гипертензии имеет большое значение.

    Почему больной должен быть осведомлен о наличии у него гипертонии?

    Пациенту нужно внимательнее относиться к своему здоровью. Анализы при гипертонии надо сдавать своевременно, иначе у больного возникнут серьезные осложнения. Они приведены в таблице № 1.

    Последствия гипертонической болезни для почек У пациента может появиться белок в моче, наблюдается отечность конечностей. На поражение почек указывают и следующие признаки: снижение работоспособности, повышенная утомляемость
    Поражение головного мозга Последствия инсульта могут быть тяжёлыми, в отдельных случаях процесс реабилитации длится довольно долго. При поражении головного мозга вследствие артериальной гипертензии наблюдаются такие неблагоприятные симптомы: резкая головная боль, появление шума в ушах, головокружение, ухудшение памяти, проблемы со зрением.
    Проблемы со сном У человека, страдающего гипертонией, нередко наблюдается синдром ночного апноэ. При этом состоянии у человека неоднократно останавливается дыхание во время сна. При частых приступах ночного апноэ организм больного страдает от гипоксии. Это обусловлено тем, что объём вдыхаемого кислорода резко снижается
    Ухудшение работы сердечно-сосудистой системы При гипертонии увеличивается нагрузка на сердце. У человека возникают приступы стенокардии, появляются болевые ощущения в районе груди
    Появление неврологических отклонений у больного При тяжёлой форме артериальной гипертензии у пациента нередко ухудшается память, он становится капризным и невыдержанным. Некоторые больные впадают в длительную депрессию, у них развиваются разнообразные фобии

    Хронические нарушения мозгового кровообращения довольно часто наблюдаются людей пожилого возраста, страдающих гипертонией продолжительное время. Поэтому не нужно дожидаться появления таких грозных осложнений артериальной гипертензии, как ишемический и геморрагический инсульт, синдром ночного апноэ. При появлении первых симптомов гипертонии надо обратиться в медицинское учреждение и узнать о том, какие анализы необходимо сдать в первую очередь.

    Диагностика гипертонии

    Методы самодиагностики

    Порою бывают такие ситуации, что человек в силу обстоятельств не в состоянии обратить в медицинское учредение. В таком случае воспользуйтесь описанными ниже методами самостоятельной диагностики. К сожалению, данные методы не дадут Вам 100%-правильного ответа. Они лишь должны еще больше мотивировать Вас найти время и возможности, чтобы обратиться к врачу, пройти все предписанные обследования и сдать необходимые анализы.

    По каким симптомам можно распознать гипертоническую болезнь самому?

    Гипертония характеризуется следующими симптомами:

    • Головные боли. Они возникают из-за того, что при повышенном кровяном давлении нередко наблюдается спазм сосудов.
    • Появление пелены перед глазами.
    • Чувство тяжести в районе головы.
    • Покраснение лица при перенапряжении.
    • Кровотечение из носа.
    • Учащение сердцебиения.

    При гипертонической болезни нередко ухудшается сон, они предъявляют жалобы на быструю утомляемость. На ранней стадии заболевания прогноз благоприятный, но человеку следует изменить свой образ жизни.

    Измерение кровяного давления один из главных способов самодиагностики

    В группе повышенного риска находятся люди, чьи родственники страдают артериальной гипертензией или различными болезнями сердца. Людям, перешагнувшим сорокалетний рубеж, рекомендуется регулярно измерять артериальное давление.

    Для самостоятельного измерения кровяного давления следует пользоваться тонометрами, оснащенными фонендоскопом, или более современными электронными приборами. Рекомендуется посидеть несколько минут , облокотившись на спинку стула. После этого можно приступить к измерению кровяного давления. Перед проведением самодиагностики не следует пить кофе, крепко заваренный чай или употреблять алкогольные напитки.

    Тонометр

    Артериальное давление нужно измерять в сидячем положении. Нужно закреплять манжетку немного выше локтя: в той области, где отчетливо ощущается пульс.

    Другие методы самодиагностики

    Существуют и другие приемы самодиагностики при артериальной гипертензии. Человеку нужно обращать самое пристальное внимание на любые изменения в своей внешности. Покраснение ногтей при сильном волнении может свидетельствовать о наличии гипертонии или заболеваний сердца. Кроме того, при артериальной гипертензии на крыльях носа нередко образуются прожилки красного оттенка. Если вы замечаете у себя перечисленные изменения, сдайте соответствующие анализы в лечебном учреждении.

    Какие анализы следует сдать при подозрении на наличие артериальной гипертензии?

    При подозрении на наличие у больного гипертонической болезни нужно сдавать различные анализы:

    • Общий анализ мочи.
    • Проба Зимницкого. С её помощью можно выявить нарушение концентрационной функции почек. Для того чтобы сдать пробу Зимницкого, нужно собирать мочу каждые три часа (всего должно получиться восемь порций). В лаборатории оценивается относительная плотность мочи.
    • Биохимический анализ крови.

    Лабораторные исследования, применяемые при гипертонии, помогают выявить точную причину возникновения гипертонической болезни. С их помощью можно определить степень поражения различных органов, определиться с дальнейшим лечением.

    Общий анализ мочи при повышенном кровяном давлении

    Человек, сдающий общий анализ мочи, должен следовать таким рекомендациям:

    • Перед анализом рекомендуется отказаться от продуктов, которые изменяют цвет мочи: ярко окрашенные фрукты, сладости.
    • Перед обследованием не следует пить алкогольные напитки, принимать биологически активные добавки.
    • Если у человека резко повысилось артериальное давление накануне сдачи общего анализа мочи, поход в клинику рекомендуется отложить. Точность результатов анализа может значительно снизиться.
    • Общий анализ мочи при артериальной гипертензии не следует сдавать в течение пяти дней после цистоскопии.

    На поздней стадии гипертонической болезни в моче может появиться белок. Довольно часто превышено содержание эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров.

    Общий анализ мочи

    Подробнее о пробе Зимницкого

    Человеку, который собирается сдать пробу Зимницкого, нужно следовать следующим рекомендациям:

    • Ему следует выпить достаточное количество жидкости (примерно 1,5 л) перед проведением лабораторной диагностики.
    • Пациенту, которому необходимо сдать пробу Зимницкого, запрещается принимать препараты, наделенными мочегонными свойствами.

    Лабораторное исследование помогает выявить не только гипертоническую болезнь, но и тяжёлые заболевания почек. К ним относятся пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность.

    Биохимический анализ крови

    Анализы, которые сдаются при подозрении на артериальную гипертензию, дают полную информацию о состоянии здоровья пациента. В биохимическом анализе крови, помимо прочих показателей, отображается и содержание холестерина в крови. Это позволяет оценить вероятность возникновения у больного атеросклероза, нередко развивающегося при артериальной гипертензии. Если у человека превышено содержание холестерина в организме, ему следует пить препараты, предназначенные для снижения уровня липидов в крови. Больному надо соблюдать специальную диету. Ему следует отказаться от продуктов, которые содержат насыщенные жиры животного происхождения.

    Доктор обращает внимание и на следующие показатели биохимического анализа крови:

    • Уровень креатинина. Он представляет собой особый белок, выделяемый почками.
    • Содержание мочевой кислоты в крови.
    • Уровень глюкозы в биохимическом анализе. Статистика показывает, что вероятность возникновения артериальной гипертензии при наличии сахарного диабета составляет примерно 30 %.

    За несколько недель до сдачи анализа рекомендуется прекратить прием оральных контрацептивов и некоторых других медикаментов.

    Какие обследования нужно проводить при подозрении на артериальную гипертензию?

    При подозрении на наличие артериальной гипертензии больному необходимо комплексное обследование. Различные диагностические манипуляции представлены в таблице № 2.

    Диагностическая процедура

    Описание

    Физикальное исследование сердца Его проводят на поздней стадии гипертонии. При помощи этого диагностического метода можно прослушать шумы в сердце, выявить наличие аритмии у пациента. При физикальном исследовании применяется фонендоскоп. Если доктор подозревает наличие у пациента ишемической болезни сердца или других осложнений артериальной гипертензии, он направляет пациента на электрокардиографию
    Электрокардиография ЭКГ является безболезненной процедурой, она длится всего несколько минут. Электрокардиография помогает обнаружить различные отклонения в работе сердца
    Осмотр глазного дна На ранней стадии болезни нередко наблюдается расширение вен сетчатки глаза. На второй стадии болезни у пациента наблюдаются серьезные органические изменения. При артериальной гипертензии повышается проницаемость сосудов. У пациента нередко развивается такое заболевание, как гипертоническая ангиоретинопатия. На глазном дне могут появиться белые очаги или отеки. При расположении патологических очагов в районе желтого пятна можно увидеть так называемую фигуру «звезды»

    Гипертония вызывает изменения в строении почек. При повышенном кровяном давлении в почках погибают нефроны. Они очищают кровь от вредных веществ. Это может привести к появлению почечной недостаточности. Ультразвуковое исследование надпочечников выявляет наличие объемных новообразований в области надпочечников, серьезного поражения почечной ткани. Также при наличии гипертонической болезни проводят УЗИ почечных артерий.

    Куда нужно обратиться для того, чтобы провести полную диагностику?

    Следует отдавать предпочтение лечебным заведениям, в которых можно пройти бесплатное обследование по полису обязательного медицинского страхования. В клинике больной может сдать соответствующие анализы при гипертонии. В подобных врачебных заведениях проводятся и другие медицинские манипуляции: ультразвуковое исследование надпочечников, электрокардиография.

    При наличии артериальной гипертензии следует посетить, в первую очередь, терапевта. При необходимости он направит пациента к узким специалистам: урологу, неврологу или кардиологу. Больной может обратиться и в частный диагностический центр.

    Источник: 1giperton.ru

    ? Скорая медицинская помощь при кровотечениях из челюстно-лицевой области (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Что делать, если после удаления зуба кровотечение не прекращается в положенный срок — максимально 20 минут? Такое было со многими и не раз, так как же поступать…

  • ? Скорая медицинская помощь при отравлениях лекарственными препаратами (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Люди травятся специально и случайно, по забывчивости, спасать надо всегда и всех, даже не желающих жить, ведь взгляды на бытие изменяются, бывает, что очень радикально…

  • ? Скорая медицинская помощь при асфиксии (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Почти детективная причина смерти в реальной жизни встречается тоже нередко, а недавно у школьников для прихода галлюцинаций стало популярно полу-удушение. И не получится сказать: "Умерла, так умерла", — надо спасать…

  • Вторичные злокачественные новообразования после лучевой терапии рака предстательной железы

    Облучение признано триггером будущих злокачественных новообразований, насколько высока вероятность развития ещё какого-нибудь рака после успешного лечения рака предстательной железы?

  • ? Скорая медицинская помощь при острой дыхательной недостаточности (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Вы вновь удивитесь, что на догоспитальном этапе требуется определение содержания кислорода в крови, когда не во всех больницах достаток портативного оборудования. Это веяние современности в вынужденной отраслевой нищете…

  • Источник: mirvracha.ru


    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.