Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда


В некоторых случаях ИМ трудно отличить от других заболеваний, которые имеют сходную с ним клиническую картину. Так, при расслаивающей аневризме аорты имеют место резкие боли в груди, сопровождающиеся снижением АД, одышкой, иногда обморочным состоянием. Отмечаются повышение температуры, увеличение числа лейкоцитов в крови и СОЭ.

При дифференциальной диагностике расслаивающей аневризмы аорты и ИМ следует обратить внимание на различия в болевом синдроме. При расслаивающей аневризме аорты боль начинается всегда внезапно, тогда как при ИМ часто можно выявить предынфарктный период. Боль при расслаивающей аневризме аорты наиболее интенсивна в момент разрыва аорты, при ИМ она достигает максимальной интенсивности через некоторое время. Боль при расслаивающей аневризме чаще иррадиирует в спину, а не в руку, она может постепенно перейти на поясницу, брюшную полость, паховые области, конечности, что связано с распространением гематомы. Такой миграции болей при ИМ не бывает.
сслаивающая аневризма аорты обычно возникает у лиц, длительно страдающих высокой и стойкой артериальной гипертензией. Разрыв аорты в большинстве случаев происходит дистальнее отхождения от нее левой подключичной артерии. Появление симптомов закупорки артерий, отходящих от аорты (церебральные нарушения, исчезновение пульса на лучевой артерии, тромбоз мезентериальных сосудов и т. д.), определенная последовательность их развития являются важными признаками расслаивающей аневризмы аорты. В отдельных случаях наблюдается анемия, особенно на 2—3-й день болезни, чего не бывает при неосложненном ИМ.

Активность ферментов АсАТ, ЛДГ, ЛДГЬ КФК в крови при расслаивающейся аневризме аорты нормальная или умеренно повышенная. Содержание миоглобина сыворотки крови в пределах нормы.

На ЭКГ при расслаивающей аневризме отмечаются снижение сегмента S—Т и изменения зубца Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию. В отдельных случаях, когда гематома распространяется в направлении сердца, а также при разрыве интимы над аортальными клапанами может произойти сдавление устья венечной артерии с развитием ИМ и появлением типичной для него электрокардиографической картины. Отсутствие на ЭКГ типичных для ИМ изменений в течение нескольких дней после тяжелого приступа болей в груди, сопровождавшегося повышением температуры и лейкоцитозом, отсутствие или незначительное повышение активности ферментов в крови — все это говорит в пользу расслаивающей аневризмы аорты, а не ИМ.


Важный симптом расслаивающей аневризмы аорты — расширение ее в каком-либо участке, выявляемое рентгенологически, а также попадание контрастного вещества при ангиографии из просвета аорты в толщу ее стенки. Иногда при ангиографии выявляется как бы второе русло аорты — симптом «двустволки». Смерть при расслаивающей аневризме аорты иногда наступает внезапно. Более половины больных погибают в первые 2 нед заболевания обычно от прорыва гематомы в полость перикарда, плевры, в трахею, пищевод и другие органы.

Трудна дифференциальная диагностика ИМ и тромбоэмболии легочной артерии. Для последней характерны острое начало болезни, резкая одышка, цианоз, тахикардия, нарушение ритма сердца, шок, позднее температурная реакция, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение активности некоторых ферментов в крови (АсАТ, ЛДГ и др.), что связано с развитием инфаркта легких, а в дальнейшем инфарктной пневмонии с сопутствующим плевритом. Боли в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии наблюдаются лишь в ‘/з случаев, и их трудно отличить от болей при ИМ, а такой яркий симптом инфаркта легких, как кровохарканье, встречается примерно у половины больных. Тромбоэмболия легочной артерии может быть осложнением ИМ, но обычно она не развивается в 1-й день болезни. Для дифференциальной диагностики большое значение имеют данные электрокардиографического и рентгенологического методов исследования, о которых говорилось ранее при описании тромбоэмболических осложнений ИМ.
льшую помощь может оказать определение активности изоферментов ЛДГ. В отличие от ИМ при тромбоэмболии легочной артерии повышается активность изофермента ЛДГ3, а не ЛДГ]. Для тромбоэмболии легочной артерии нехарактерно существенное повышение содержания миоглобина и КФК. Тромбоэмболия легочной артерии чаще развивается у женщин, а также у больных, страдающих недостаточностью кровообращения. При этом заболевании иногда возможно определить источник эмболии, которым часто бывает тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Наличие тромбофлебита в анамнезе или выявление его признаков при обследовании больного может склонить врача к диагнозу тромбоэмболии легочной артерии при соответствующей клинической картине.

При остром перикардите также имеют место боли в области сердца, шум трения перикарда, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение активности некоторых ферментов в крови. Перикардит обычно развивается как осложнение ревматизма, туберкулеза, уремии, пневмонии, иногда острых инфекций верхних дыхательных путей. При перикардите не наблюдается иррадиации боли, типичной для ИМ. Диагностическое значение имеет связь боли с движениями, с положением больного: он старается принять сидячее положение, в котором боль беспокоит меньше. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, тогда как при ИМ предшествует повышению температуры и увеличению СОЭ. При перикардите шум трения перикарда обычно стойкий (может выслушиваться 1—2 нед и более), громкий, разлитой, тогда как при ИМ (эпистенокардическом перикардите) чаще менее громкий, кратковременный и выслушивается лишь на ограниченном участке.
и остром перикардите нередко наблюдается массивный выпот в полость перикарда с развитием недостаточности кровообращения преимущественно по большому кругу. При эпистенокардическом перикардите массивная экссудация в полость перикарда наблюдается редко, а недостаточность кровообращения при ИМ развивается прежде всего по левожелудочковому типу.

На ЭКГ при остром перикардите в отличие от ИМ интервал 5—Т приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой. В I и III отведениях нет дискордантности, характерной для ИМ. Интервал S—Т при перикардите обычно не сливается с зубцом Т в «коронарную волну», что имеет место при ИМ. Важный дифференциально-диагностический признак — отсутствие при перикардите широкого и глубокого зубца Q, который характерен для ИМ. Зубец Q или не выражен, или только слегка намечается. Зубец R при перикардите всегда сохраняется, уменьшается лишь его амплитуда, тогда как при ИМ он может полностью исчезнуть. Отрицательный зубец Т при перикардите в течение 2—3 нед возвращается к норме в отличие от ИМ, при котором зубец Т остается негативным много месяцев. При появлении выпота диагноз подтверждается рентгенологически (изменение размеров и формы сердца), рентгенокимографически (ослабленные сокращения сердца) и эхокардиографически.


Абдоминальную форму ИМ трудно отличить от острых заболеваний органов брюшной полости. Локализация болей в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, заставляет думать о возможности острого гастрита, холецистита, приступа желчнокаменной болезни, прободной язвы желудка, острого панкреатита. Как и ИМ, все эти заболевания сопровождаются повышенной температурой и лейкоцитозом. Большую помощь в дифференциальной диагностике ИМ и острых заболеваний брюшной полости оказывает тщательно собранный анемнез. Наличие в анамнезе приступов стенокардии, холецистита, язвенной болезни или панкреатита уже направляет мысль врача в сторону инфаркта миокарда или этих заболеваний.

При печеночной колике боль обычно возникает после приема острой и жирной пищи. Она локализуется в правом подреберье, достигает максимума интенсивности в первые минуты и сопровождается тошнотой. При ИМ боль редко ограничивается только правым подреберьем или эпигастральной областью, обычно распространяется и на грудину. В ряде случаев повторный осмотр больного через 30 мин — 1 ч позволяет выявить боли в загрудинной области или в левой руке. В отличие от печеночной колики при ИМ боль нарастает более постепенно и часто имеет волнообразный характер. Иррадиация боли в правую лопатку и в правое плечо, характерная для печеночной колики, не типична для ИМ.

Пальпация в правом подреберье увеличенного болезненного желчного пузыря, а также болезненность при пальпации «пузырных» и «печеночных» точек говорит в пользу острого холецистита. Напряжение мышц живота при ИМ не бывает таким выраженным и постоянным, как при печеночной колике; оно уменьшается и даже иногда исчезает, если отвлечь внимание больного. Появление желтухи после болевого приступа подтверждает диагноз желчнокаменной болезни.


Для печеночной колики характерно более значительное повышение АлАТ, чем АсАТ, и повышение щелочной фосфатазы. При печеночной колике повышается активность изофермента ЛДГ5, тогда как для ИМ характерно усиление активности ЛДП. Активность КФК при печеночной колике несущественно меняется, при ИМ резко повышена. При печеночной колике отмечается значительное повышение активности гамма-глутамилтрансферазы, что менее характерно для ИМ. Особенно важное значение имеют результаты электрокардиографического исследования, подтверждающие или отвергающие ИМ. В сомнительных случаях оно должно проводиться как можно скорее.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли обычно наблюдаются только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеют типичной для ИМ иррадиации. Живот обычно втянут, тогда как при ИМ скорее вздут. Столь выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и таких симптомов раздражения брюшины, какие имеют место при перфоративной язве, при ИМ не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появление свободного воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы. Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз ИМ.


Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз острого панкреатита и ИМ, так как клиническая картина этих заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерны внезапно возникающие острые мучительные боли в верхней части живота, которые могут иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этих болей часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются также повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто имеют место снижение сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нарушения ритма и проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром панкреатите могут быть обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но, возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы. На ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового ИМ, а при таком тяжелом болевом синдроме, если он обусловлен ИМ, можно предполагать крупноочаговое, а не мелкоочаговое поражение сердца.

Для установления правильного диагноза нужно тщательно анализировать все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При ИМ боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при ИМ наблюдается волнообразное усиление болей. При панкреатите боли часто имеют опоясывающий характер, чего не наблюдается при ИМ. Боли при панкреатите сохраняются длительно, тогда как при неосложненном ИМ обычно продолжаются несколько часов. Выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для ИМ.


Повышение активности диастазы в крови и моче говорит в пользу острого панкреатита. Активность аминотрансфера, в крови при ИМ повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите. Для панкреатита характерно повышение активности изофермента ЛДГ5, тогда как при ИМ увеличивается активность изофермента ЛДП. При панкреатите не увеличивается содержание миоглобина и MB К.ФК в сыворотке крови. Для установления окончательного диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное обследование больного, включающее определение активности ферментов и электрокардиографическое исследование [Виноградов А. В. и др., 1973].

Спонтанный пневмоторакс («пневмоторакс у здоровых»), особенно левосторонний, может напоминать картину острого ИМ. Обычно он развивается у лиц молодого возраста. Боли при этом могут быть очень интенсивными, локализуются в боку, в области сердца. Обычно развиваются одышка, тахикардия, цианоз, снижается АД. Лихорадки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ, как правило, не наблюдается, если пневмоторакс не осложняется плевритом.
тивность ферментов в крови нормальная или повышена незначительно. Если спонтанный пневмоторакс является осложнением заболевания легких (туберкулез, абсцесс, рак и др.), то боль возникает на фоне соответствующей клинической картины. При физикальном обследовании больного отмечаются резко выраженный тимпанит над соответствующей областью грудной клетки, выключение ее из акта дыхания. Дыхание ослаблено или не прослушивается, ослаблено проведение голоса. На ЭКГ иногда появляются изменения зубца Т. В сомнительных случаях следует провести рентгенологическое исследование, при котором выявляется характерная картина пневмоторакса. Обычно отличить спонтанный пневмоторакс от ИМ не трудно, если помнить о возможности этого осложнения.

В некоторых случаях левосторонняя пневмония, сопровождающаяся сухим плевритом, может быть причиной ошибочной диагностики ИМ. При этом заболевании наблюдаются боли в левой половине грудной клетки и в области сердца. Могут иметь место одышка, цианоз, тахикардия. На ЭКГ могут отмечаться нечеткие диффузные признаки изменения миокарда. Заболевание сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Однако боли отличаются от таковых при ИМ: нехарактерна их локализация, они не имеют сжимающего характера, типичной для ИМ иррадиации, четко связаны с дыханием и кашлем. Кашель с мокротой характерен для пневмонии. Температура повышается с 1-го дня заболевания, которое часто начинается с озноба. Данные физикального обследования, указывающие на наличие инфильтративного фокуса в легких (укорочение перкуторного звука над определенным отделом легких, ослабленное или, наоборот, усиленное дыхание на этом участке, влажные хрипы, шум трения плевры и т. д.), позволяют поставить правильный диагноз, который подтверждается результатами рентгенологического исследования.


В отдельных случаях нелеченая пневмония может привести к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Такие больные поступают в стационар в состоянии отека легких, коллапса с диагнозом ИМ. На фоне отека легких физикальными и рентгенологическими методами исследования трудно выявить инфильтративный фокус в легких. В этих случаях большую помощь оказывает тщательно собранный анамнез. Предшествующее развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности лихорадочное состояние, кашель заставляют думать о пневмонии. При повторном осмотре больного после ликвидации отека легких можно выявить и пневмонический фокус. Могут оказать помощь и биохимические методы, особенно исследование активности ферментов крови. При электрокардиографическом исследовании не выявляются типичные для ИМ изменения.

Острая пищевая токсикоинфекция нередко приводит к развитию коллапса с резким снижением АД. При этом могут появиться боли в области сердца, которые иногда принимают за ангинозный приступ. Тщательно собранный анамнез и отсутствие характерных для ИМ изменений ЭКГ позволяют исключить диагноз ИМ.


В то же время следует помнить, что в начальном периоде ИМ, особенно при абдоминальной форме его, наряду с тошнотой и рвотой в отдельных случаях может наблюдаться и диарея. Такая клиническая картина с одновременным развитием шока чаще имеет место у пожилых людей и может быть причиной ошибочного диагноза пищевого отравления. Для исключения диагностических ошибок во всех подобных случаях необходимы подробный расспрос больного о начале заболевания, наличии и характере болей в области сердца и сопоставление данных анамнеза с результатами, полученными физикальным и лабораторно-инструментальным методами обследования.

Левосторонний грудной радикулит— частая причина гипердиагностики ИМ. Отличить ИМ довольно легко. Боль при грудном радикулите четко связана с актом дыхания, движениями, изменением положения тела. Отмечается выраженная болезненность при пальпации паравертебральной области, по ходу межреберных нервов. Результаты физикального обследования больного, изучение ЭКГ, данные клинического и биохимического исследования крови позволяют в таких случаях окончательно отказаться от диагноза ИМ.

Также не трудно отличить от ИМ опоясывающий лишай. Последний сопровождается сильными болями, которые при локализации их в левой половине грудной клетки могут быть ошибочно расценены как ангинозные.

Причиной диагностических ошибок бывает и д и с-гормональная кардиопатия, которая возникает у женщин в климактерическом или преклимактерическом периоде, а также на фоне других гормональных нарушений. Боли при этом заболевании нетипичны для стенокардии и не купируются нитроглицерином. На ЭКГ наблюдаются изменения зубца Т и интервала 5—Т преимущественно в правых грудных отведениях. При клиническом анализе крови не выявляются характерные для ИМ лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Активность ферментов в крови не повышена.

В последние годы все чаще описываются случаи идиопатической кардиомиопатии, псевдокоронарную форму которой приходится дифференцировать от ИБС и ИМ. Диагностика идиопатической кардиомиопатии трудна, особенно в условиях клиники неотложных состояний. Часто в таких случаях диагностируют ИБС, ИМ. При псевдокоронарной форме кардиомиопатии наблюдаются болевые приступы, напоминающие стенокардию, разнообразные нарушения ритма и проводимости, кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность. На ЭКГ нередко имеются признаки рубцовых изменений миокарда. Для установления правильного диагноза необходимы тщательная оценка анамнеза, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов и наблюдение за течением болезни [Николаева Л. Ф., Руда М. Я-, 1974].

Источник: med-tutorial.ru

Как могут проявляться атипичные инфаркты миокарда

При абдоминальных формах инфаркта миокарда пациентов беспокоят боли в животе, тахикардия, тошнота, одышка и т.д.

Также проявлением атипичного инфаркта миокарда может быть:

  • интенсивная зубная боль, сочетающаяся с одышкой и тахикардией;
  • резкая слабость;
  • страх смерти;
  • обморочные состояния;
  • сильные головокружения;
  • перепады артериального давления и т.д.

В связи с этим, для того чтобы заподозрить атипичный инфаркт миокарда при осмотре пациента важно оценивать у него наличие факторов сердечно-сосудистого риска (возраст, ИБС в анамнезе, наличие ожирения и т.д.).

С какими заболеваниями проводят диф. диагностику ИМ

Диф. диагностика инфаркта проводится с:

  • другими сердечно-сосудистыми патологиями (вазоспастическими формами стенокардии, аортальными стенозами, воспалительным поражением миокарда и перикарда, расслаивающимися аортальными аневризмами, синдромом Бругады, ВПВ-синдромом и т.д.);
  • желудочно-кишечными патологиями (пищеводными спазмами, язвами пищевода, обострением гастритов, прободением язв, острыми формами панкреатитов и холециститов, приступом аппендицита);
  • патологиями легких (тромбоэмболиями легочной артерии (ТЭЛА), превмотораксом, воспалительным поражениям плевры и т.д.);
  • паническими атаками;
  • острыми нарушениями мозгового кровообращения;
  • субарахноидальными кровоизлияниями;
  • корешковым синдромом и т.д.

диф. диагностика

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающейся аортальной аневризмы

Расслоением аорты (расслаивающейся аортальной аневризмой), называют разрыв аортальной стенки, сопровождающийся затеканием диф. диагностика с РААкрови между слоями аортальной стенки. При этом кровь, скапливающаяся между слоями аортальной стенки, провоцирует ее дальнейшее расслоение.

Основными причинами развития расслаивающейся аневризмы аорты являются:

  • выраженное атеросклеротическое поражение аорты;
  • гипертоническая болезнь с частыми скачками давления и развитием гипертонических кризов;
  • очаговые некротические поражения аорты бактериальными эмболами, обусловленные острыми инфекционными патологиями;
  • повреждения аорты на фоне спондилитов, злокачественного поражения пищевода, пенетраций пептических язв и т.д.;
  • повреждений аорты инородным телом;
  • закрытые травмы области груди или живота.

В единичных случаях, боль при расслоении аортальной аневризмы может отдавать в челюсть. На фоне выраженного болевого синдрома часто отмечается двигательное возбуждение.

На начальных стадиях расслоения возможно появление брадиаритмии, в дальнейшем, при появлении внутреннего кровотечения развивается тахикардия.

Частым симптомом расслоения аневризмы аорты является появление повторяющихся обморочных состояний. Также отмечается выраженная бледность и цианотичность кожных покровов и слизистых.

При проведении физикального обследования часто обнаруживают грубые систолические шумы в аорте, проводящиеся на область сонных артерий.

Также можно выявить выраженную асимметричность пульса.

У пациентов с полным разрывом аортальной стенки отмечается появление симптомов внутреннего кровотечения и признаков геморрагического шока (в таких случаях, вероятность летального исхода составляет более девяноста процентов).

Для проведения дифференциальной диагностики инфаркта миокарда с расслаивающейся аортальной аневризмой (РАА), выполняется электрокардиографическое исследование.

При РАА на ЭКГ чаще всего регистрируют коронарную недостаточность и очаговые миокардиальные изменения.

В общем анализе крови при РАА отмечается быстро прогрессирующая анемия, что абсолютно не характерно для инфаркта миокарда.

На фоне сдавления кровью сосудов спинного мозга, при РАА отмечается выраженная неврологическая симптоматика (появление гемиплегий, судорог, параплегий, непроизвольных мочеиспусканий и т.д.).

В некоторых случаях, на фоне сдавления коронарных сосудов при РАА может отмечаться ложная симптоматика стенокардического приступа или инфаркта миокарда. Следует отметить, что на ЭКГ у таких пациентов, также отмечаются специфические для инфаркта миокарда изменения.

Следует отметить, что своевременная дифференциальная диагностика РАА и инфаркта миокарда играет важнейшую роль для определения дальнейшей терапевтической тактики.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и ТЭЛА

диф. диагностика с ТЭЛА   ТЭЛА – это патология, представляющая собой закупорку ветвей или главного ствола ЛА (легочная артерия) тромбами (эмболами). Источником тромбов при ТЭЛА чаще всего являются крупные вены ног или таза.

В некоторых случаях, ТЭЛА может быть связана с жировыми, воздушными, опухолевыми и т.д. эмболами.

В молодом возрасте тромбоэмболия легочной артерии чаще регистрируется у женщин, однако, после пятидесяти пяти лет симптомы ТЭЛА чаще возникают у мужчин.

Причиной развития симптомов ТЭЛА является повышенное тромбообразование в сосудах, обусловленное:

  • нарушением кровотока;
  • воспалительным или травматическим поражением сосудистой стенки;
  • гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза.

Также ТЭЛА может возникать на фоне острых инфекционных патологий, переломов бедра, злокачественных новообразований, полицитемии, эритроцитоза и т.д.

Болевой синдром при тромбоэмболии легочной артерии схож с приступом при инфаркте миокарда. Боли острые, жгучие, могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д., сочетаются с интенсивной одышечной симптоматикой.

Однако, в отличие от инфаркта миокарда при ТЭЛА часто регистрируется кровохарканье.

На рентгенографиях легких могут регистрироваться признаки инфарктной пневмонии, проявляющиеся обеднением сосудистых рисунков.

Для подтверждения диагноза ТЭЛА и проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда применяют ВПСЛ (вентиляционная-перфузионная сцинтиграфия легких) или компьютерную томографию при помощи контрастирования легочных артерий (ЛА).

В единичных случаях, выполняется ангиография ЛА.

Диф.диагностика ИМ и стенокардического приступа

Стенокардией называют клинический вариант ишемической болезни сердца, проявляющийся интенсивными давящими или жгучими болями за грудиной. Болевой синдром часто связан со стрессом, физическим переутомлением, испугом и т.д.

Боли, как правило, менее интенсивные, чем при инфаркте миокарда и длятся всегда менее пятнадцати (максимум двадцати минут).

Острые перикардиты

диф. диагностика с острым перикардитом   Острыми перикардитами называют воспалительные поражения серозной сердечной оболочки. Как правило, заболевание развивается как осложнение инфекционных патологий, аутоиммунных заболеваний и т.д. В единичных случаях, развиваются идиопатические перикардиты.

Развитие перикардита сопровождается появлением избыточного объема жидкости в перикардиальной полости, либо образованием фиброзных спаек.

В отличие от инфаркта миокарда, симптомам перикардита часто предшествуют бактериальные или вирусные инфекции.

При проведении аускультации отмечается появление шума перикардиального трения.

На электрокардиограмме при перикардитах отмечается конкордантная ST-элевация. Патологические QS и Q отсутствуют.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с миокардитами

Миокардитами называют поражение миокарда, преимущественно воспалительного характера. Чаще всего, развитию миокардита предшествует инфекционное заболевание.

Симптомы миокардита, в отличие от признаков ИМ часто регистрируются в молодом возрасте. Болевой синдром менее интенсивный, чем при ИМ. При проведении коронарной ангиографии у пациентов с миокардитом отсутствуют признаки атеросклеротических поражений сосудов.

Источник: serdcet.ru

Визуализационные технологии в диагностике инфаркта миокарда

  1. эхокрдиография;

  2. эхокардиография с радионуклеидами.

Дифференциальный диагноз

Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении. Острую левожелудочковую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за:

  • пищевое отравление,

  • перфоративную язву желудка,

  • острый холецистит.

  • при правосторонней локализации болей ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера:

  • слабостью,

  • адинамией,

  • тахикардией,

  • падением артериального давления.

Для невралгии характерно:

  • боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов,

  • выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника,

  • обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны,

  • изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциация инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие, симптомы сходны. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

  • отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,

  • иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз,

  • отмечается развитие анемии,

  • появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда при ультразвуковом исследовании

  • при радиологических («визуализация» очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методах (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда),

  • исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии:

  • тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом,

  • для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром,

  • электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Дифференциации острой коронарной недостаточности от острого перикардита.

  • перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

  • шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,

  • боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,

  • на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

  • при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом, особенно левосторонним.

  • боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,

  • нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,

  • боль усиливается при дыхании, разговоре,

  • характерна резкая одышка,

  • при перкуссии — выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,

  • в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем.

  • обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,

  • отсутствие изменений на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперствной кишки.

  • при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,

  • живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,

  • выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,

  • исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,

  • изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита:

  • для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,

  • на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,

  • для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,

  • при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,

  • боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,

  • выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,

  • наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,

  • на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,

  • могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,

  • повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,

  • активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,

  • при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика ИМ при обнаружении подъёма ST включает случаи:

  • синдрома ранней реполяризации,

  • приступа спастической стенокардии,

  • изменений у кокаиновых наркоманов,

  • острого перикардита,

  • постинфарктной аневризмы,

  • синдрома WPW.

При регистрации депрессии ST либо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардия и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование биомаркёров некроза.

Источник: StudFiles.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.