Экспресс диагностика инфаркта миокарда


диагностика инфаркта   Диагностика инфаркта миокарда является важным звеном в оценке симптомов и лечении сердечных патологий.

Клетки миокарда (кардиомиоциты) отличаются высочайшим уровнем чувствительности к дефициту кислорода. В связи с этим, при развитии инфаркта миокарда, сопровождающегося тяжелейшим ишемическим повреждением сердечной мышцы, прогноз на дальнейшую реабилитацию пациента напрямую зависит от скорости постановки диагноза и начала лечения.

Ранняя диагностика инфаркта миокарда позволяет своевременно устранить причину развившейся ишемии и уменьшить зону некротического поражения миокарда, а, следовательно, и сохранить большую часть кардиомиоцитов.

Соединительнотканный рубец не обладает необходимой эластичностью, растяжимостью и способностью к сокращению, а, следовательно, не может полноценно выполнять функции миокарда. Также на месте образовавшегося рубца может возникнуть сердечная аневризма.

Вследствие этого происходит снижение насосной функции сердца, а при обширных инфарктах миокарда часто развивается прогрессирующая сердечная недостаточность.

Оценка болевого синдрома при диагностике инфаркта


При типичном инфаркте миокарда болевой синдром имеет ряд специфических признаков:  оценка болевого синдрома

  • болевой приступ при ИМ отличается интенсивностью. Пациенты часто сравнивают появление боли с «ударом кинжалом в грудь». Также боль может быть жгучей, сжимающей, давящей и т.д.;
     
  • длительность болевого приступа превышает двадцать минут, при этом не наблюдается постепенного снижения интенсивности боли;
     
  • после приема нитратов не наблюдается снижение интенсивности боли. Прием спазмолитических средств, Валидола или нестероидных противовоспалительных средств также не снижает интенсивность боли. Однако у пациентов с выраженной одышечной симптоматикой и повышенным давлением, после приема препаратов нитроглицерина может снизиться выраженность одышки;
     
  • болевой приступ при инфаркте миокарда чаще всего связан с физ.нагрузкой, эмоциональным перенапряжением и т.д., но развитие симптомов инфаркта миокарда возможно и утром (это связано с физиологическим увеличением секреции большинства гормонов и увеличением частоты сердечных сокращений, в результате чего возрастает нагрузка на сердце);
     

  • интенсивность болевого синдрома не связана с положением тела больного, дыханием и т.д. Однако, при принятии положения полулежа с приподнятым головным концом кровати (или подложенными под спину подушкам), у пациента может снизиться интенсивность одышки;
     
  • в большинстве случаев, болевой приступ сочетается с появлением одышечной симптоматики, холодного и липкого пота, цианоза конечностей и лица (иногда лицо может становиться багровым), жалобами на ощущения «замирания» сердца, сильную слабость и приступы головокружений, обморочными состояниями, сильным страхом смерти, потерей сознания и т.д.
     
  • боль локализируется преимущественно за грудиной, однако возможна иррадиация болевого синдрома в область нижней челюсти (имитация зубной боли), левую руку и лопаточную область, подреберья, живот и т.д.

То есть, у пожилых пациентов с абдоминальными болями и одышкой следует в первую очередь подозревать абдоминальную (атипичную) форму ИМ, а у пациентов младше тридцати лет более вероятен диагноз острого живота (аппендицит, почечная колика, острый холецистит, прободение язвы и т.д.)

Также, всем пациентам с СД (в особенности после сорока пяти лет) с резко появившейся одышкой должна быть выполнена электрокардиограмма и проведено биохимическое исследование крови на маркеры инфаркта миокарда, так как у данной категории больных отмечается высокий риск развития безболевых форм инфаркта миокарда.

Диагностика инфаркта миокарда


Клиническая диагностика инфаркта миокарда включает в себя оценивание:   на приеме у доктора

  • анамнеза пациента (наличие у него ИБС, приступов стенокардии, ранее перенесенных инфарктов и т.д.);
     
  • симптомов заболевания (болевая и одышечная симптоматика, тошнота, слабость, тахикардия, повышение или понижение давления, головокружение, страх смерти и т.д.);
     
  • физикальных данных (появление бледности и цианоза кожи, профузной потливости, снижения или повышения артериального давления, снижения пульсового давления, неравномерный пульс, тахикардия или выраженная брадикардия, появление патологического третьего сердечного тона, хрипы в легких и т.д.);
     
  • общих анализов крови и мочи;
     
  • уровня глюкозы;
  • биохимических исследований (уровни креатинина, тропонина, аспартатаминотрансферазы, С-реактивного белка, миоглобина, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы и т.д.);
     
  • показателей коагулограммы (ПТИ, АЧТВ, фибриногена и т.д.);
     
  • липидограммы (холестерин, липопротеины низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицериды);
     
  • электролитного баланса крови;
     
  • ЭКГ;
     
  • мониторинга электрокардиографического исследования в двенадцати отведениях;
     
  • ЭХО-КГ;
     
  • коронароангиографического исследования;
     
  • рентгенографического исследования органов грудной клетки.

Дополнительно может потребоваться проведение перфузионной сцинтиграфии миокарда, компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), МРТ и т.д.

Экспресс диагностика инфаркта миокарда включается в себя проведение электрокардиографии (выявление ST-пика) и выявление биохимических маркеров ИМ (тропонина, креатинфосфокиназы, миоглобина).

Критерии диагноза

В ходе лабораторной и инструментальной диагностики принят ряд критериев, на основе которых делается окончательное заключение.  критерии диагноза

Основными критериями для выставления диагноза ИМ является выявление:

  • повышенных уровней кардиоспецифических ферментных маркеров (наиболее предпочтительным является выявление тропонина);
  • признаков ишемического поражения миокарда;
  • диагностически значимых элеваций ST, а также впервые зарегистрированных признаков БЛНПГ (блокада левой ножки пучка Гиса);
  • патологических Q-зубцов;
  • признаков некротического поражения миокарда;
  • признаков внутрикоронарных тромбозов.

Также для выставления диагноза важно выявление ЭКГ признаков миокардиальной ишемии, а также участков нежизнеспособной миокардиальной ткани или атипичных сокращений миокарда на ЭХО-КГ. Также при данном типе ИМ часто выявляется тромбоз стента.

При АКШ-ассоциированных формах заболевания (связанных с аортокоронарными шунтированиями) отмечается резкое увеличение уровня тропонина, появление патологически измененных Q, признаков впервые выявленных блокад левой ножки пучка Гиса, ангиографически подтвержденных окклюзий шунта тромбами, а также выявление пораженных некрозом участков в сердечной мышце и признаков атипичных сокращений при ЭХО-КГ.

ЭКГ диагностика

ЭКГ диагностика   При получении нормальных или неоднозначных результатов, ЭКГ следует повторить через пятнадцать-тридцать минут. Также ЭКГ повторяется через три, шесть, девять и двадцать четыре часа.

Необходимо учитывать, что для ИМ не характерно появление «застывших» ЭКГ. При ИМ на электрокардиограмме в обязательном порядке отмечается специфическая патологическая динамика, проявляющаяся изменениями ST, Q, Т и т.д.

То есть, при топической диагностике ИМ оценивают показатели ЭКГ в тех отведениях, которые ориентированы +вектором в сторону предполагаемо пораженной стенки.

Также необходимо помнить, что при диагностике инфаркта по ЭКГ, выявление зубца Q и отрицательного Т в третьем отведении не являются показательным признаками ИМ, так как могут выявляться и в норме.

Показательными изменениями на ЭКГ считается выявление:


  • высоких и острых Т;
  • подъемов ST;
  • изменение конечных частей QRS;
  • признаков впервые возникшей БПНПГ;
  • реципрокных изменений в противоположных отведениях (отсутствующий Q, увеличение R, депрессия-ST, высокие Т).

При ИМ, не сопровождающихся ST-подъемами, показательным будет выявление инверсий Т, R-преобладаний, ST- нисходящих или горизонтальных депрессий, а также ST-преходящих подъемов, признаков, впервые возникших БПНПГ.

Лабораторная диагностика

лабораторная диагностика   При проведении биохимической диагностики инфаркта миокарда оценивают маркеры некротического поражения сердечной мышцы.

Основными маркерам миокардиальных повреждений являются тропонины, креатинфосфокиназа, миоглобин.

Наиболее показательными, быстро повышающимися ферментами являются тропонины. Высокий уровень тропонинов отмечается уже в первые часы после инфаркта.


При ИМ без ST-подъема уровень фермента начинает нормализироваться через три-четыре дня, при инфарктах миокарда с ST-подъемом уровень тропонинов начинает снижаться через несколько недель.

При получении неоднозначных результатов анализ нужно повторить через два-три часа.

Также необходимо учитывать, что проведение лабораторной диагностики не является показанием к более позднему началу лечения.

При трактовке результатов исследования на тропонины необходимо учитывать, что уровень данных ферментов может также повышаться при:

  • острых ТЭЛА,
  • перикардитах,
  • сердечных недостаточностях,
  • миокардитах,
  • почечных недостаточностях,
  • электрических кардиоверсиях или аблациях,
  • сепсисе.

Получение ложноположительных результатов обследования возможно при наличии у пациента гетерофильных антител, ревматоидного фактора, фибриновых сгустков.

Другие исследования при ИМ

Коронароангиография проводится при сомнительных (как правило, при атипичных) симптомах ИМ. Данный метод исследования позволяет обнаружить острую окклюзию и провести немедленную механическую реканализацию пораженного сосуда.

Сцинтиграфия миокарда проводится по показаниям, с целью оценки реперфузии, уточнения локализаций ишемического очага и его размеров, а также для подтверждения диагноза или для контроля скорости регенерации пораженного очага.

КТ, МРТ или ПЭТ проводят при подозрении на аортальные расслоения, ТЭЛА или для проведения диф.диагностики инфаркта миокарда с заболеваниями легких.

Источник: serdcet.ru

Физикальный осмотр


Физикальный осмотр предполагает использованием методов исследований, которые не требуют использования дополнительного оборудования. Для постановки диагноза при физикальном осмотре необходима высокая подготовка специалиста.

Во время физикального обследования специалист может использовать следующие методы:

Осмотр и изучение истории болезни
  • для постановки диагноза специалисту необходимо знать, как давно появились боли в груди и их характер;
  • в некоторых случаях удается уточнить фактор, который спровоцировал боли;
  • это может быть физическая или психо-эмоциональная нагрузка.
Пальпация
  • представляет собой прощупывание тканей;
  • когда речь идет об инфаркте миокарда, требуется обнаружить точку миокарда, плотно прижатую к передней грудной стенке;
  • если отсутствуют аномалии, то она находится в пятом межреберье слева, перпендикулярно ключице;
  • площадь этой точки может равняться от 2 до 4 см.кв.;
  • смещение может наблюдаться при некоторых осложнениях, например, аневризме миокарда;
  • увеличенные лимфоузлы могут свидетельствовать о развитии воспалительного процесса, что касается инфаркта, то такие изменения можно обнаружить в остром и подостром периоде;
  • также методом пальпации устанавливают частоту пульса;
  • инфаркт может сопровождаться ослабленным сердцебиением, пульс прочувствовать сложно, как правило, выявляется аритмия.

Перкуссия
  • специалист простукивает переднюю стенку грудной клетки с целью определить границы сердца;
  • как правило, каких-либо специфических изменений не обнаруживается;
  • вследствие нарушения работы миокарда и застойных явлений, может наблюдаться расширение левого желудочка, тогда будет зафиксировано смещение границы миокарда влево;
  • расширение границ наблюдается при перикардите, аневризме.
Аускультация
  • другими словами – выслушивание;
  • для этого врач при помощи стетофонендоскопа на слух определяет аномальные шумы;
  • инфаркт характеризуется ослаблением первого тона, наличием систолического шума в области верхушки сердца;
  • обнаружение 3 и 4 патологичских тонов свидетельствует о левожелудочковой недостаточности;
  • по прошествии нескольких дней после приступа (3-4) можно услышать шум трения перикарда.

Также измеряют температуру и давление. Давление обычно снижено, что вызвано неправильной реализацией насосной функции.

ЭКГ признаки инфаркта миокарда

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ является наиболее распространенным методом диагностирования при инфаркте. В процессе процедуры происходит создание электро-магнитного поля и установление характера распространения волны возбуждения по сердечной мышце.


ЭКГ обладает рядом преимуществ: невысокая стоимость проведения процедуры, возможность использования аппарата даже на дому, скорость получения результата. Процедура не вызывает дискомфорта и является абсолютно безопасной.

Благодаря полученным результатам появляется возможность установить причину плохого самочувствия: имел место инфаркт либо же это приступ стенокардии.

Признаки инфаркта, которые можно обнаружить благодаря ЭКГ:

Стадия Описание ЭКГ
Период, предшествующий инфаркту
  • характеризуется снижением сегмента ST, превышающим 1 мм;
  • появляется коронарный отрицательный зубец Т;
  • зубец Q отсутствует, т.к. некротические процессы еще не развились.
Острейший период
  • сразу после приступа (15-20 минут) признаков некроза еще не наблюдается;
  • однако на кардиограмме уже заметны изменения – заострение и увеличение амплитуды зубца Т;
  • зона ишемического поражения расширяется, что отображается смещением сегмента ST вниз;
  • расширение участка некроза определяется по смещению вверх сегмента ST, который становится куполообразным и может сливаться с зубцом Т;
  • уже в этот момент может появляться зубец Q либо QS.
Острая стадия
  • формирование участка некроза сопровождается наличием зубца Q либо QS;
  • зубец SТ остается в куполообразной форме, а амплитуда R уменьшается;
  • если некротическое поражение локализуется под эндокардом (прогноз более благоприятный), формирование зубца Q не происходит.
Подострая стадия
  • зубцы Q и QS сохраняются, сегмент ST перемещается к изолинии;
  • зубец T какое-то время остается отрицательным, однако постепенно его глубина становится меньше;
  • стадия считается завершенной, когда отсутствуют изменения положения зубца Т.
Период после инфаркта
  • зубцы Q и QS сохраняются на всю жизнь;
  • сегмент ST фиксируется на изолинии, зубец Т не меняется;
  • хорошим признаком является уменьшение глубины Q – это свидетельствует о регенерации миокарда, формировании новых сосудов;
  • при увеличении глубины зубца Т можно утверждать, что ишемия сохранилась.

Итак, основным показателем, на который можно ориентироваться при изучении результатов ЭКГ, является наличие/отсутствие зубца Q.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

ЭхоКГ относится к визуальным методам исследования. Изображение получают при помощи ультразвуковых волн. Процедура безопасна, безболезненна и не отнимает много времени.

Благодаря использованию этого метода, можно выяснить:

  • локализацию поражения – нарушается сократительная функция некротизированного участка;
  • оценку кровотока, при этом для диагностирования сердечной недостаточности особенно актуален показатель выброса крови;
  • выявление образующихся тромбов;
  • выявление аневризмы, а также ее показатели: форма, величина, толщина стенок;
  • выявление симптомов перикардита;
  • процесс работы сердечных клапанов;
  • состояние основных сосудов;
  • расширение полостей сердца и иных структурных нарушений.

ЭхоКГ является обязательным для прохождения методом исследования при инфаркте миокарда.

ЭХО-КГ при инфаркте миокарда

Сцинтиграфия миокарда

В кровоток вводятся радиоактивные изотопы, имеющие свойство накапливаться в определенном месте, например, в омертвевших клетках сердечной мышцы. На снимке данный участок будет явно виден, если его масса будет составлять более 3 гр.

Также может быть использовано другое вещество – оно накапливается в тканях, которые получают питание в необходимом количестве. Целесообразно применять данный метод в течение 6 часов поле приступа.

Эти варианты полезны, когда не удается с точностью расшифровать кардиограмму – например, мешает наличие старых рубцов.

Коронарография в диагностике инфаркта миокарда

Целью метода является изучение кровотока. При этом он не назначается всем пациентам ввиду высокого риска осложнений. Во время процедуры через бедренную артерию пропускают катетер, по которому в коронарные артерии поступает специальное вещество. После этого на снимке можно рассмотреть сосуды, обнаружить атеросклеротические бляшки, тромбозы.

В число показаний к проведению коронарографии входят:

  • запланированная операция на коронарных сосудах;
  • кардиогенный шок;
  • наличие стенокардических приступов в раннем постинфарктном периоде;
  • сердечная недостаточность в тяжелой форме, пороки клапанов.

В результате проведения процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

  • кровотечения, которые возникают в месте хирургического доступа, т.е. как правило, страдает бедренная артерия;
  • проникновение инфекции в течение процедуры;
  • стимулирование приступа аритмии;
  • развитие аллергической реакции в случаях непереносимости вводимых компонентов;
  • отхождение внутреннего слоя сосуда и его перекрытие.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Данный метод применяется редко в связи с его высокой стоимостью. Метод позволяет найти даже незначительные по размеру поврежденные участки тканей. Также можно получить информацию об образовании тромбов и структуре сосудов.

Определение биохимических маркеров

Инфаркт миокарда сопровождается процессом разрушения кардиомиоцитов. Все составляющие клеток проникают в кровоток, это – резорбционно-некротический синдром. Эти вещества, которые при отсутствии поражений в составе крове не наблюдаются, являются маркерами некроза миокарда, которые выявляются при проведении биохимической диагностики инфаркта миокарда.

Показатели маркеров для подтверждения диагноза:

Название маркера Время возникновения Пик Норма
Тропонин-Т От 3-4 недель до 2 месяцев. 12-72 часа. Менее 0,1 нг/мл.
Тропонин-I От 4-6 часов до 10 дней. Сутки. Менее 0,5 нг/мл.
Миоглобин От 2-3 часов до 1-2 дней. 6-10 часов. 50-85 нг/мл.
Креатинфосфокиназа От 3-8 часов до 3-6 дней. 24-36 часов. 10-195 МЕ/л.
Лактатдегидрогеназа От 8-10 часов до 10-12 дней. 1-3 дня. 240-480 МЕ/л.
Аспартатаминотрансфераза От 6-8 часов до 5-6 дней. 1-2 дня. Менее 34-41 МЕ.

Необходимо знать, что данные маркеры могут повышаться не только по причине инфаркта.

Информация получаемая при коронографии

Возможными причинами могут быть:

  • заболевания почек в острой и хронической форме;
  • тяжелая сердечная недостаточность с застойными явлениями;
  • воспалительные процессы миокарда;
  • травматические поражения;
  • ожоги, которые занимают не менее 30% поверхности кожи;
  • инфильтративные заболевания.

Дифференциальное обследование (таблица)

Заболевание Отличия
Тромбоэмболия легочной артерии
  • частой причиной являются травмы, сопровождающиеся повреждениями артерий, переломами крупных костей;
  • также в качестве причин могут выступать тромбоз или варикозное расширение вен;
  • верхняя половина туловища может принимать бледный или с синевой оттенок;
  • во время кашля может появляться кровь;
  • аускультация выявляет наличие шумов трения плевры, рентгенография отражает просветление легочного поля.
Расслаивающая аневризма аорты
  • характеризуется резкой болью, без нарастания интенсивности;
  • дальнейшее расслоение сопровождается смещением боли вниз по туловищу;
  • пульс на руках не прощупывается, а боль не помогают снять даже наркотические обезболивающие препараты.
Перикардит
  • боль не настолько сильная, как при инфаркте;
  • нарастает на глубоком вдохе;
  • ЭКГ отображает смещение сегмента ST без образования зубца Q.
Спонтанный пневмоторакс
  • резкие боли без нарастания интенсивности;
  • наблюдается стремительное развитие одышки и цианоза кожи;
  • с той стороны, где локализуется пневмоторакс, грудная клетка не участвует в дыхании, а над легким не выслушиваются дыхательные шумы;
  • легочный рисунок не отображается на рентгенограмме.
Панкреатит
  • может быть вызван чрезмерным употреблением алкоголя и жирной пищи;
  • может возникать рвота, а также боли в эпигастральной области;
  • пальпация провоцирует усиление болезненных ощущений;
  • анализы крови и мочи показывают повышенный уровень альфа-амилазы.
Перфорация желудка
  • боль обычно не затрагивает область грудной клетки, а локализуется в эпигастрии;
  • боль резкая, появляется одномоментно, не нарастает;
  • рентген указывает на небольшое скопление воздуха между печенью и диафрагмой;
  • живот становится доскообразным, так как сильно напряжены мышцы брюшины.

Тест

Тропониновый тест – быстрый и информативный способ, помогающий поставить диагноз при подозрении на инфаркт. Тропонины в крови могут быть обнаружены при поражении миокарда, незначительный их рост может отмечаться при эмболии легочной артерии или при очень высокой физической нагрузке.

Экспресс диагностика инфаркта миокарда позволяет обнаружить эти вещества в крови по прошествии 6 часов после приступа, их повышение сохраняется на протяжении 2 недель.

Тест для диагностики инфаркта миокарда достаточно прост. Несколько капель крови из пальца помещают на индикатор.

Через 15 минут будет виден результат: если окрасились обе полосы, то инфаркт был, если же наблюдается окрашивание одной полосы, то причины боли заключаются в чем-то другом.

Рекомендуется повторить исследование через 6 часов. Даже при отрицательном результате (если он один) не может быть стопроцентной уверенности, что инфаркта не было. Лучше всего делать анализ через 6 и 12 часов после возникновения первых симптомов.

Результаты анализов говорят о следующем:

  • при превышении показателя 2,3мк/л присутствуют нарушения кровоснабжения;
  • от 0,4 до 2,3 – заболевание вероятно;
  • при показателе менее 0,4 патология отсутствует.

Анализ тропонина I расшифровывается несколько иначе: при значении менее 0,5 мк/л нарушений нет, показатель выше 2 мк/л говорит о серьезной патологии кровообращения.

Источник: serdce.hvatit-bolet.ru

 

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА

 

Предлагаемый экспресс-тест на диагностику инфаркта миокарда обладает высокой чувствительностью к белку сердечной мышцы тропонину I, который высвобождается в кровь как во время острого инфаркта миокарда, так и при других серьезных повреждениях ткани сердечной мышцы (нестабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, оперативные и механические травмы грудной клетки).

Самостоятельное проведение диагностического экспресс-теста занимает 15 минут и позволяет получить четкий и надежный результат!

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца. Развитие этого заболевания могут спровоцировать очень сильные эмоции, стресс, а также физическое перенапряжение. По статистике около 15-20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% — в больнице. Общая летальность достигает 30-35% (в США – 140 человек в день). Наибольшая часть летальных случаев приходится на первые двое суток, именно поэтому основные лечебные мероприятия необходимо провести именно в этот период. В последнее время инфаркт миокарда стремительно «молодеет», эта болезнь все чаще встречается и у 30-летних. До 40-50 лет сердце женщин защищают эстрогены и другие половые гормоны, но с наступлением климакса, женщины чаще подвергаются приступам инфаркта, по сравнению с мужчинами.

 

Экспресс диагностика инфаркта миокарда

 

Главная причина болезни – атеросклероз, который обнаруживается с возрастом практически у каждого. Кроме того, медики выделяют предрасполагающие факторы:

— женщины после 40-50 лет;

— мужчины в любом возрасте;

— наследственность (особенно, если болезнь у кого-либо из прямых родственников началась до 55 лет);

— курение;

— избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни;

— повышенное содержание холестерина в крови;

— повышенное артериальное давление;

— сахарный диабет.

 

Диагностику инфаркта миокарда можно провести тремя способами:

Превый – интенсивная боль за грудиной, хотя могут наблюдаться и дискомфорт в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке и т.п.

Второй – выявление изменений на электрокардиограмме, которые часто можно обнаружить лишь сравнив ЭКГ с более ранними записями.

Третий – обнаружить маркеры повреждения миокарда. Во время инфаркта происходит гибель клеток сердца, при этом в кровь попадают специфические соединения (один из которых — тропонин), концентрация которых в норме незначительная. Таким образом, точный диагноз инфаркта можно поставить по анализу крови.

 

 

в

 

ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕ ТРЕБУЕТ СПЕЦИАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ!

 

СОВРЕМЕННАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА —

ЭТО ПРОСТО, ЛЕГКО, НАДЕЖНО!

 

 

 

 

 

 

ожлордпгн

Источник: express-test.okis.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.