Неотложная помощь при инфаркте миокарда тактика фельдшера


Неотложная медицинская помощь при сердечной астме.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда.

Неотложная помощь при приступе стенокардии.

· Удобно усадить или уложить больного;

· Создать физический и эмоциональный покой;

· Нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 – 0,5 мг под язык трижды через 3 мин (но не более 3 табл. следить за пульсом и АД, при снижении АД систолического менее 100 мм рт. ст. прекратить применение нитратов);

· Оксигенотерапия;

· Нифедипин, кордафлекс или коринфар (разжевать), если через 5 – 7 мин приступ не купируется;

· Гепарин – 5000 ЕД в/в;

· Ацетилсалициловая кислота – 0,25 г разжевать.

При затянувшемся приступе стенокардии. фенталин – 2,0 мл, или промедол – 1,0 – 2,0 мл, или анальгин 50 %-ный – 2,0 мл с 2,0 мл дроперидола в/в медленно или дробно.

При желудочковых экстрасистолах: лидокаин – 1 – 1,5 мг в/в медленно; ЭКГ-контроль, лечение и тактика, как при остром инфаркте миокарда.


Тактика фельдшера. при купировании приступа стабильной стенокардии с I по III функциональный класс больному дают рекомендации и оставляют на амбулаторном лечении.

При некупируемом приступе стенокардии, при нестабильной стенокардии, а также при стабильной стенокардии IV функционального класса больной подлежит срочной госпитализации в кардиологическое отделение.

· Физический и эмоциональный покой;

· Оксигенотерапия;

· Нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 – 0,5 мг сублингвально, повторно через 3 мин (до исчезновения боли в сердце, или появлении головной боли, или гипотензии);

· Морфин – до 1,0 мл в/в через каждые 15 мин до купирования болевого приступа или появления осложнений (тошноты, рвоты, брадикардии, гипотнонии, которую устраняют введением атропина);

· Нейролептаналгезия:

— фенталин или промедол – 1,0 – 2,0 мл с раствором дроперидола 0,25 %-ный 1,0 – 2,0 мл развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, в/в медленно, начало эффекта – через 3 – 5 мин.

При недостаточной аналгезии:

— анальгин 50 %-ный 2,0 мл с раствором димедрола 0,1 %-ного 1,0 мл в/м;

— стрептокиназа – 1500000 ЕД в/в капельно в 100,0 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида в течение 30 – 60 мин (эффективна в первые 1 – 12 ч), после струйного в/в введения 30 мг преднизолона;

— гепарин – 5000 ЕД в/в струйно, затем в/в капельно (100 ЕД/ч);


— ацетилсалициловая кислота – 0,25 г разжевать.

При угрозе нарушения сердечного ритма:

— лидокаин – 1 мг/кг в/в и до 5 мг/кг в/м;

— анаприлин – 20 – 40 мг сублингвально при непереносимости лидокаина;

— или магния сульфат 25 %-ный 10,0 мл в/в медленно.

Тактика фельдшера. госпитализировать после возможной стабилизации состояния в палату интенсивной терапии кардиологического отделения.

1. Усадить больного в положение с опущенными ногами.

2. Наложить венозные жгуты на три конечности.

3. Дать увлажненный кислород.

4. Ввести в/в лазикс – 2,0 мл.

5. Под язык таблетку нитроглицерина.

6. В/в гепарин 5000 ЕД, растворив в 10,0 мл 0,9 %-ного натрия хлорида.

7. Ввести 1,0 мл 1 %-ного раствора морфина в/в или в/м.

8. Патогенетическая терапия:

А. При гипертоническом кризе показано дополнительное введение:

· клофелина – 1,0 мл в/в на физиологическом растворе натрия хлорида;

· реланиума – 2,0 мл в/м;

· эуфиллина – 2,4 %-ного 10,0 мл в/в при бронхоспазме.

Б. При митральном пороке сердца дополнительное введение:

Сердечные гликозиды при инфаркте миокарда противопоказаны, так как они, усиливая сократительную способность миокарда, увеличивают зону некроза.

К государственным экзаменам по терапии по специальности 2-79 01 01 «Лечебное дело». Стенокардия тактика фель


Перечень ВОПРОСОВ

к государственным экзаменам по терапии

по специальности 2-79 01 01 «Лечебное дело», IV курс

Острый бронхит. Определение. Предрасполагающие факторы. Классификация. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Сестринский процесс. Тактика фельдшера в профилактике заболеваний. Особенности течения у геронтов.

Внебольничная пневмония. Определение. Предрасполагающие факторы. Классификация пневмоний. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в профилактике заболевания, по формированию ЗОЖ. Динамическое наблюдение. Особенности течения у беременных, у геронтов.

Сухой и экссудативный плеврит. Определение. Этиология и причины. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Течение. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера по профилактике заболевания. Динамическое наблюдение.

Бронхиальная астма. Определение. Факторы риска. Классификация. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи. Профилактика. Особенности течения у беременных, геронтов.


Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Этиология и предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Особенности течения у беременных. Тактика фельдшера в профилактике заболевания.

Абсцесс легких. Определение. Причины и бактериология. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Течение. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Сестринский процесс. Тактика фельдшера в профилактике заболевания.

Туберкулез органов дыхания. Определение. Этиология. Эпидемиология, источники и пути заражения. Классификация. Клинические проявления – ранняя симптоматика. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Задачи государственной программы «Туберкулез».

Рак легкого. Определение. Факторы, предрасполагающие к развитию опухолей органов дыхания. Клинические проявления в зависимости от локализации опухоли. Значение ранней диагностики для лечения и исхода болезни. Алгоритм диагностической тактики. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Соблюдение деонтологических норм при наблюдении и уходе за пациентами. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Задачи государственной программы профилактики, диагностики, лечения онкозаболеваний.

Нейро-циркуляторная астения. Определение. Этиология. Типы НЦА. Основные клинические проявления в зависимости от типа. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Осложнения: вегетососудистые кризы. Лечебная программа. Особенности течения НЦА у беременных.


Артериальная гипертензия. Определение. Факторы риска. Классификация. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Особенности течения у геронтов. Образовательная программа пациентов. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Приказ МЗ РБ № 225 от 03.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией».

ИБС: стенокардия. Определение. Факторы риска. Классификация. Клинические проявления в зависимости от функционального класса. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Тактика фельдшера при приступе стенокардии. Лечебная программа (межприступный период). Особенности течения стенокардии у геронтов.

Инфаркт миокарда. Определение. Факторы риска. Периоды в клиническом течении инфаркта миокарда. Атипичные формы инфаркта миокарда. Осложнения. Диагностический поиск. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в оказании неотложной медицинской помощи. Задачи государственной программы «Кардиология».

Острая сердечная недостаточность. Определение. Причины. Клинические проявления в зависимости от вида. Течение. Диагностический поиск. Дифференциальная диагностика. Тактика и фельдшера в оказании неотложной медицинской помощи.


Хроническая недостаточность кровообращения. Определение. Классификация. Клинические проявления в зависимости от стадии и функционального класса. Диагностический профиль исследований. Лечебная программа. Сестринский процесс. Динамическое наблюдение. Задачи государственной программы «Кардиология».

Хронический гастрит. Определение. Этиология. Классификация. Клинические проявления в зависимости от типа. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Особенности течения у беременных, у геронтов. Образовательная программа и тактика фельдшера в динамическом наблюдении за пациентами, по формированию ЗОЖ, в профилактике заболевания.

Язва желудка и 12-перстной кишки. Определение. Этиология. Клинические проявления в зависимости от локализации язвы. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Образовательная программа. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения у геронтов.

Язва желудка и 12-перстной кишки. Определение. Осложнения. Клинические проявления. Диагностический поиск. Дифференциальная диагностика. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи. Тактика фельдшера в профилактике осложнений, по формированию ЗОЖ.


Рак желудка. Определение. Этиология и предрасполагающие факторы. Синдром «малых признаков» раннего периода и основные клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Образовательная программа. Тактика фельдшера в проведении санитарно-просветительной работы по предупреждению и профилактики развития рака желудка. Соблюдение элементов деонтологии при уходе за пациентами. Особенности течения рака желудка у геронтов.

Хронический холецистит. Определение. Этиология. Факторы риска. Клинические проявления. Осложнения. Программа обследования. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения у геронтов.

Желчнокаменная болезнь. Определение. Этиология. Предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Осложнения. Тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи. Диагностический поиск. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Динамическое наблюдение. Особенности течения у геронтов.

Хронический гепатит. Определение. Этиология. Клинические проявления в зависимости от формы. Прогноз. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Динамическое наблюдение. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения у геронтов.

Циррозы печени. Определение. Этиология. Классификация. Клинические проявления. Течение. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Динамическое наблюдение. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения у геронтов.


Хронический панкреатит. Определение. Предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Динамическое наблюдение. Тактика фельдшера в профилактике заболевания.

Острый гломерулонефрит. Определение. Этиология и предрасполагающие факторы. Классификация. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в проведении санитарно-просветительной работы по предупреждению и профилактике заболеваний почек.

Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Клинические проявления. Течение и исход. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Динамическое наблюдение. Особенности течения у геронтов.

Острый пиелонефрит. Определение. Этиология. Предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения у беременных, у геронтов.

Хронический пиелонефрит. Определение. Этиология. Предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Динамическое наблюдение. Особенности течения у геронтов.


Мочекаменная болезнь. Определение. Факторы риска. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический поиск. Тактика фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи при почечной колике. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Особенности течения у геронтов.

Железодефицитная анемия. Определение. Этиология. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Течение и прогноз заболевания. Лечебная программа. Сестринский процесс по наблюдению и уходу за пациентами при анемиях. Особенности течения анемий у геронтов. Тактика фельдшера в профилактике заболевания.

Острый лейкоз. Определение. Этиология. Клинические проявления. Осложнения. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Сестринский процесс при уходе за пациентами. Динамическое наблюдение. Острый лейкоз у беременных.

Диффузный токсический зоб. Определение. Этиология и предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Сестринский процесс при уходе за пациентами. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения заболевания у геронтов.


Гипотиреоз. Определение. Этиология и предрасполагающие факторы. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Сестринский процесс при уходе за пациентами. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения заболевания у геронтов.

Сахарный диабет. Определение. Классификация. Этиология. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Осложнения. Лечебная программа. Дифференциальная диагностика. Образовательная программа пациентов. Тактика фельдшера в профилактике заболевания.

Ревматоидный артрит. Определение. Этиология. Клинические проявления. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Исход. Лечебная программа. Сестринский процесс при уходе за пациентами. Тактика фельдшера в профилактике заболевания.

Деформирующий остеоартроз. Определение. Этиология и предрасполагающие факторы. Клинические проявления в зависимости от преимущественной локализации поражений суставов. Диагностический профиль исследований. Дифференциальная диагностика. Лечебная программа. Тактика фельдшера в профилактике заболевания. Особенности течения и ухода за геронтами.

Новые авторы

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

Неотложная помощь при инфаркте миокарда тактика фельдшера

Неотложная помощь при инфаркте миокарда тактика фельдшера

по дисциплине «Фельдшер общей практики

(семейный фельдшер)»

специальность: 060101 «Лечебное дело»

Неотложная помощь при инфаркте миокарда тактика фельдшера

Минусинск, 2012

ББК 74.5 УТВЕРЖДАЮ

Зам. директора по УР

_______/__________

«___» ___________201_г.

Рекомендовано методическим советом КГБОУ СПО ММТ

Методические рекомендации по организации самостоятельной работы

«Лечебное дело». / Разработчик: преподаватель дисциплины «Фельдшер общей практики (семейный фельдшер)».

Минусинск: КГБОУ СПО ММТ, 2012г. 63с.

Методические рекомендации по организации внеаудиторной

самостоятельной работы предназначены для студентов специальности

«Лечебное дело».

Минусинского медицинского техникума, содержат алгоритмы оказания неотложной помощи в практике фельдшера общей практике,

составлены с учетом существующих нормативных документов.

ББК 74.5

Разработчик, Харламова Н. А. 2012г.

КГБОУ СПО ММТ, 2012г.

Введение

Основные принципы оказания доврачебной помощи

Для обеспечения современной медицинской помощи в любых экстремальных ситуациях фельдшер обязан знать и уметь применять на практике основные положения оказания неотложной помощи как в мирное, так и в военное время.

Фельдшер обязан:

· знать практическую медицину неотложных состояний,

· уметь оказывать помощь при травмах, ожогах, ранениях, коматозных и шоковых состояниях, требующих спасения жизни человека, при стихийных бедствиях, катастрофах, авариях на производстве или на войне,

· знать и владеть тактикой оказания помощи при радиационных, химических отравлениях, бактериологических поражениях.

Неотложная помощь

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе преследует в основном следующие задачи:

ü немедленное прекращение действия внешних повреждающих факторов или удаление больного из зоны неблагоприятных условий, которые продолжают угрожать его жизни;

ü ликвидацию угрозы, возникшей для жизни и здоровья пострадавшего. Прежде всего это проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и сердечной деятельности: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца, а также ликвидация кровопотери и борьба с шоком;

ü предупреждение осложнений: наложение асептических повязок, иммобилизация конечностей, введение обезболивающих, симптоматических средств, по показаниям антибиотиков и противостолбнячной сыворотки, согревание больного и подготовка к госпитализации;

ü поддержание основных жизненных функций организма пострадавшего во время транспортировки или до прибытия врача.

Неотложная помощь оказывается в два этапа:

o неотложные мероприятия;

o отсроченные мероприятия.

Неотложные мероприятия оказываются сразу, на месте поражения или на дому, до прибытия врача и если состояние больного не позволяет доставить его в ближайшее медицинское учреждение.

Отсроченные мероприятия могут оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение или в самом лечебном учреждении для профилактики различных осложнений и предупреждения инвалидности пострадавшего.

Фельдшер работающий не ФАПе, должен владеть различными способами и методиками оказания неотложной помощи.

Перечень медицинских мероприятий по оказанию доврачебной помощи

· Техника искусственной вентиляции легких при помощи портативного дыхательного аппарата или методом «рот в рот», рот в нос».

· Интубирование трахеи и проведение трахеостомии.

· Техника непрямого массажа сердца.

· Техника инфузионной терапии.

· Техника наложение кровоостанавливающего жгута, кровоостанавливающего зажима или прошивания сосуда в ране.

· Техника проведения новокаиновой блокады.

· Техника введения катетера в мочевой пузырь.

· Техника 100%-ной подачи кислорода.

· Наложение асептических повязок.

· Иммобилизация конечностей с помощью стандартных шин.

· Техника зондового и беззондового промывания желудка.

· Техника проведения очистительной клизмы.

· Техника измерения артериального давления.

· Техника наложения окклюзионной повязки при пневмотораксе или проведения торакоцентеза.

· Техника введения антидотов.

· Техника обработки кожи, слизистых при попадании на них радиоактивных, химических и других особо опасных веществ.

Оснащение фельдшерско-акушерского пункта для оказания неотложной помощи

Оснащение ФАП предназначено для обеспечения мероприятий по оказанию неотложной доврачебной, в том числе экстренной акушерской помощи. Оно включает приборы, аппараты, наборы, медицинские инструменты, предметы ухода за больными, медицинскую мебель и оборудование, дезинфекционную аппаратуру, санитарные носилки.

Простейшие медицинские инструменты, предназначенные для оказания неотложной помощи, включают:

ü иглодержатель и хирургические иглы, пинцеты, зажимы, ножницы, скальпели, трахеотомический набор, корнцанги, шпатели, роторасширители и языкодержатель, шприцы с иглами;

ü термометры медицинские, сфигмоманометры, перкуссионный молоток, фонендоскоп, аппарат для измерения давления, кровоостанавливающие жгуты, шины и др. Для оказания стоматологической помощи (зеркало для зубов с ручкой, щипцы зубные и др.);

ü отоларингологической помощи: воронки ушные, зеркала носовые, гортанные, крючок для удаления инородных тел из уха, пинцет ушной;

ü офтальмологической помощи: векоподъемник, рефлектор лобный, эластотонометр Филатова-Кальфа;

ü акушерско-гинекологический инструментарий: тазометр, стетоскоп акушерский, зонд желобоватый гинекологический. влагалищные зеркала и др.

Кроме того, на ФАП должны быть наборы инструментов для оказания помощи на дому. Весь набор должен быть размещен в гнездах специального чемодана.

В фельдшерский набор должны входить:

· лекарственные средства для оказания неотложной помощи (сердечно-сосудистые, анальгетики, дыхательные аналептики, противосудорожные препараты и др.);

· хирургические резиновые перчатки и напальчники, желудочный зонд с воронкой для промывания желудка, резиновая кружка Эсмарха с принадлежностями для спринцевания и клизм, уретральные цилиндрические катетеры трех размеров, кровоостанавливающий жгут, пипетки;

· содержащиеся в фельдшерском наборе прямые хирургические ножницы с одним острым концом, брюшной скальпель, различные хирургические иглы, стерильный хирургический шелк в ампулах, общехирургический иглодержатель, кровоостанавливающий зубчатый зажим, анатомический и хирургический пинцеты позволяют выполнять простейшие хирургические операции, например вскрытие гнойника, обработку раны, остановку кровотечения;

· комбинированный фонендоскоп;

· медицинский шпатель;

· термометр;

· аппарат для измерения давления;

· одноразовые шприцы различной емкости;

· стерильные марлевые бинты;

· индивидуальные перевязочные пакеты;

· вата;

· косынка (колпак);

· булавки для закрепления повязок;

ü гинекологическое кресло,

ü акушерская кровать,

ü стерилизаторы,

ü биксы.

Для оказания неотложной помощи предусмотрена:

ü кислородно-дыхательная аппаратура и аппаратура для масочного наркоза (типа АН-8),

ü аппарат для искусственного дыхания (портативный),

ü кислородная полдушка,

ü воздуховод и другие.

Перечень оборудования и набора лекарственных средств для оказания неотложной помощи определяется с учетом местных условий и утверждается главным врачом ЦРБ или участковой больницы.

· прекращение дыхания;

· отсутствие пульса на сонных артериях;

· не прослушиваются тоны сердца;

· максимальное расширение зрачков;

· отсутствие корнеального рефлекса;

· похолодание кожи.

Неотложная помощь

Начинается при выявлении отсутствия пульса на сонных артериях.

Непрямой массаж сердца: 80-100 компрессий в 1 минуту.

ИВЛ методом «рот в рот» и «рот в нос»или дыхательным аппаратом типа Амбу с частотой раз в 1 минуту.

Тактика фельдшера

Вызов реанимационной бригады. До приезда бригады выполняются указанные простейшие реанимационные мероприятия.

Синдром бронхиальной обструкции (СБО)

Ведущие симптомы:

1. Относительно короткие приступы удушья.

2. Более длительные приступы удушья.

3. Постоянная экспираторная одышка.

Неотложная помощь при приступе БА

Легкий приступ удушья (физическая активность сохранена, пациент разговаривает короткими фразами, возбужден, тахипное, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ – 80%).

Ингаляция сальбутамола (вентолина ) – 1-2 вдоха или беротека 3-4 раза в течение часа (для пожилых – атровент ).

Продолжить ингаляции каждые 4 часа и предупредить пациента о консультации врача, чтобы определить дальнейшую тактику лечения.

При невозможности использовать ингаляции показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Приступ удушья средней тяжести (ограничена физическая активность, разговор – короткими фразами, пациент возбужден, иногда агрессивен, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ – 60-70%).

Сальбутамол (вентолин ) по 1 дозе 3-4 раза в течение часа (или беротек, беродуал через небулайзер), преднизолон перорально – по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки).

При невозможности использовать ингаляторы (при снижении интеллекта пациента) – аминофиллин (эуфиллин ) в/в.

Тяжелый приступ удушья (физическая активность резко ограничена, положение ортопное, испуг, «дыхательная паника». Резко выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ < 60%).

В2-агонисты (сальбутамол и др.) – ежечасно или постоянно через небулайзер, аминофиллин (эуфиллин) – в/в, преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно – 90 мг (врачебная помощь – 200 мг).

Астматический статус – ингаляции кислорода через носовые катетеры, эуфиллин и преднизолон вводят в/в, как при тяжелом приступе БА.

Тактика фельдшера

При легкой степени удушья. Если приступ удушья ликвидирован, пациент остается дома с рекомендацией обратиться к врачу для определения тактики дальнейшего лечения.

Если восстановление дыхания неполное, применить метод лечения при среднетяжелом приступе.

При среднетяжелом приступе. Наблюдать пациента 1-3 часа. При положительном ответе на медицинскую помощь пациент остается дома. Рекомендовать ему продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов, кортикостероиды перорально. Консультация участкового врача.

Если при наблюдении выясняется, что через 1-2 часа сохраняются симптомы БА, пациент немедленно госпитализируется в терапевтическое или специализированное отделение.

При ухудшении состояния применяется схема лечения тяжелого приступа.

При тяжелом приступе удушья. При положительном ответе на медицинскую помощь рекомендуется консультация врача.

При неполном ответе – госпитализация пациента для лечения в палате интенсивной терапии.

При аспириновой астме. Индукторы БА – лекарственные препараты аспириновой группы: анальгин, вольтарен, метиндол, ибупрофен и др.; предшественник – вазомоторный ринит, полипоз слизистой носа.

Не использовать для оказания помощи теофедрин, содержащий амидопирин.

Рекомендовать пациенту избегать применения лекарств аспириновой группы, пищевых продуктов желтого цвета (пищевая добавка тартразин обладает перекрестной аллергией к аспирину): желтые пирожные, конфеты, мороженное и лекарство в желтой оболочке.

При астматическом статусе. После оказания помощи – немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

Синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН)

ОДН – патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен.

Ведущие симптомы ОДН:

· одышка;

· парадоксальное дыхание;

· беспокойство и возбуждение;

· потеря сознания.

Неотложная помощь при ОДН

Начинается с осмотра ротовой полости. При наличие песка, водорослей (утопление) – очистить ротовую полость, вытащить упавшие зубные протезы.

Приступить к подаче кислорода увлажненного или пропущенного через пеногаситель (антифомсилан, спирт) – при отеке легких. ИВЛ осуществляется, если пациент находится в бессознательном состоянии, при остановке дыхания, багровом цвете кожи, заторможенности, брадикардии, одышке при ЧДД более 40 в 1 минуту.

Реанимационные мероприятия (ИВЛ и закрытый массаж сердца) проводятся непрерывно во время транспортировки пациента.

Лекарственная и другая помощь зависит от этиологии ОДН.

При бронхоспазме (БА) в/в вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При отравлении лекарствами – промывание желудка, интубация, ИВЛ.

При геморрагическом инсульте – кислород до 50% в дыхательной смеси, уложить пациента на спину, слегка приподняв голову, снять зубные протезы, расстегнуть одежду, при наличие рвоты – голову повернуть набок и очистить ротовую полость. При снижении активности сердечной деятельности ввести 2 мл кордиамина в/м, 0,5 мл 0,025% раствора строфантина в/в, при высоком АД – 0,5-1 мл 0,1% раствора клофелина в/м или в легких случаях – 5 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в. При появлении симптомов отека легких – фуросемид (2-4 мл) в/в.

Для нормализации дыхания проводить систематическое отсасывание слизи из полости рта электроотсосом, а в полость рта ввести воздуховод для предупреждения западения языка и облегчения дыхания.

При травме грудной клетки – простая или окклюзионная повязка на грудную клетку, обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина в/м).

При наличие инородного тела трахеи и невозможности извлечь его – трахеостомия.

Тактика фельдшера

После оказания неотложной помощи пациенты госпитализируются в зависимости от этиологии в специализированные клинические отделения (кардиологическое. пульмонологическое. травматологическое. неврологическое. инфекционное).

При ОДН в стадии декомпенсации и терминальной стадии пациенты госпитализируются в реанимационное отделение.

Синдром отека легких

Ведущие симптомы отека легких:

· удушье;

· клокочущее дыхание;

· кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета;

· акроцианоз.

Объективные симптомы:

· вынужденное сидячее положение пациента;

· инспираторная одышка.

При аускультации легких прослушиваются на всей поверхностью легких разнокалиберные влажные хрипы, возможна изменчивость хрипов: влажные – сухие. Иногда определяется притупление перкуторного звука в нижнебоковых отделах грудной клетки.

Тоны сердца приглушены, пульс становится неполным, АД снижается.

Неотложная помощь

Пациенту придается полусидячее положение в кровати со спущенными ногами.

Тампоном или электроотсосом удаляется мокрота изо рта.

Ингаляция кислорода. Вначале подается чистый кислород, затем – через пеногаситель (антифомсилан или этиловый 20% спирт), подача – 15 минут, перерыв – 10-15 минут.

Медикаментозные средства:

· 0,0005 г (1 табл.) нитроглицерина под язык (противопоказано при АДс < 100 мм рт. ст.);

· 1 мл 1% морфина гидрохлорида в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (при низком АД не применять) + 0,5 мл 0,1% атропина при брадикардии;

· 4-12 мл 1% лазикса или фуросемида в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (противопоказан при коллапсе, шоке);

· 1-2 мл 1% димедрола или 1-2 мл 2,5% пипольфена в/м или в/в (уменьшают проницаемость капилляров) или 5 мл 5% аскорбиновой кислоты в/в;

· 30-60 мг преднизолона в/м или в/в (при низком и нормальном АД);

· 0,5-1 мл 5% пентамина в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (при высоком АД);

· 1 мл 0,025% строфантина вместе с 10 мл физиологического раствора в/в медленно (при кардиогенном отеке легких).

Выбор лекарств при отеке легких

в зависимости от уровня АДс

Источник: heal-cardio.ru

 Когда необходимо начинать выполнять доврачебную помощь?

Неотложная помощь при инфаркте миокарда тактика фельдшера

Ответ на этот вопрос всегда однозначен – незамедлительно. Т. е. уже тогда, когда у больного начали появляться первые признаки инфаркта миокарда. О его начале сигнализируют такие типичные симптомы:

  • интенсивная боль за грудиной;
  • иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы или область шеи;
  • выраженная слабость;
  • страх смерти и сильное беспокойство;
  • холодный липкий пот;
  • тошнота.

При атипичных формах инфаркта у больного могут появляться другие симптомы:

  • боли в животе;
  • расстройства пищеварения;
  • рвота;
  • одышка;
  • удушье и пр.

Доврачебная помощь в таких ситуациях должна начинаться с вызова скорой помощи. В разговоре с диспетчером этой службы необходимо обязательно:

  • сообщить о симптомах, которые наблюдаются у больного;
  • высказать свое предположение о возможности инфаркта миокарда;
  • попросить прислать бригаду кардиологов или реаниматологов.

После этого можно приступать к проведению тех мероприятий, которые возможно выполнить вне лечебного учреждения.


Доврачебная помощь

  1. Больного необходимо аккуратно уложить на спину и придать ему максимально удобное положение (полусидячее или подложить под затылок валик).
  2. Обеспечить приток свежего воздуха и максимально комфортный температурный режим. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию (галстук, ремень и пр.).
  3. Убедить больного соблюдать спокойствие (особенно если у больного наблюдаются признаки двигательного возбуждения). Разговаривать с пострадавшим спокойным и ровным тоном, не паниковать и не делать резких движений.
  4. Дать больному таблетку Нитроглицерина под язык и успокоительное средство (Корвалол, настойку пустырника или валериану).
  5. Измерить артериальное давление. Если давление не более 130 мм. рт. ст., то повторный прием Нитроглицерина целесообразно проводить через каждые пять минут. До приезда медиков можно дать 2-3 таблетки этого препарата. Если первый прием Нитроглицерина вызвал сильную головную боль пульсирующего характера, то дозировку необходимо уменьшить до ½ таблетки. При использовании такого препарата в виде спрея его разовая доза должна составлять 0,4 мг. Если у больного первый прием Нитроглицерина вызвал резкое снижение артериального давления, то далее этот препарат применять не следует.
  6. Инфаркт миокарда неотложная помощь принципы лечения в стационареДать больному измельченную таблетку Аспирина (для разжижения крови).
  7. Сосчитать пульс больного. Если частота сердечных сокращений составляет не более 70 уд./минуту и больной не страдает бронхиальной астмой, то ему можно дать один из бета-блокаторов (например, Атенолол 25-50 мг).
  8. На область локализации боли можно поставить горчичник (не забывать следить за ним, чтобы не было ожога).

Во время оказания доврачебной помощи состояние больного может осложняться такими состояниями:

  • обморок;
  • остановка сердца.

При появлении обморока необходимо сохранять спокойствие и обеспечить нормальное функционирование дыхательной системы. Больному необходимо придать горизонтальное положение, под плечи подложить валик и вынуть из полости рта зубные протезы (если они есть). Голова больного должна находиться в запрокинутом положении, а при признаках рвоты ее следует повернуть набок.

При остановке сердца до прибытия бригады медиков необходимо проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Частота надавливаний на среднюю линию грудной клетки (область сердца) должна составлять 75-80 в минуту, а частота вдувания воздуха в дыхательные пути (рот или нос) – около 2 вдоха через каждые 30 нажатий на грудную клетку.

Неотложная медицинская помощь и принципы лечения в стационаре

Неотложная помощь при инфаркте миокарда тактика фельдшера

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с купирования острой боли. Для этого могут применяться различные анальгетики (Анальгин) и наркотические средства (Промедол, Морфин, Омнопон) в сочетании с Атропином и антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен и др.). Для наступления более быстрого эффекта обезболивающие препараты вводятся внутривенно. Также для устранения волнения больного применяется Седуксен или Реланиум.

Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).

Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.

После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.

Далее больному назначаются следующие препараты:

  1. Инфаркт миокарда неотложная помощь принципы лечения в стационареНитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально.
  2. Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.
  3. Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.
  4. Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.
  5. Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.
  6. Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.
  7. Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.

Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).

Также для лечения инфаркта миокарда современная медицина использует различные инструментальные высокоэффективные методики для восстановления коронарного кровотока:

  • балонная ангиопластика;
  • аортокоронарное шунтирование.

Такие хирургические методики позволяют больным с тяжелым формами инфаркта миокарда избежать серьезных осложнений и предупреждают высокий риск летальности от этой сердечной патологии.

Двигательная активность больного с инфарктом миокарда

Всем больным с инфарктом миокарда показано ограничение двигательной активности, т. к. такой режим способствует более быстрому замещению области инфаркта на рубцовую ткань. В первые дни больной должен соблюдать строгий постельный режим, а со 2-3 дня, при отсутствии осложнений и признаков сердечной недостаточности, его двигательный режим начинают постепенно расширять. Вначале ему разрешается 1-2 раза в день присаживаться на прикроватный стул и сидеть на нем около 15-30 минут (частота и продолжительность этих действий определяется врачом).

В эти дни больной может есть самостоятельно. Также его необходимо умывать и подмывать, а для дефекации он должен пользоваться судном (использование прикроватного стульчака допустимо только при разрешении врача и только для больных со стабильным сердечным ритмом).

Начиная с 3-4 дня, пациенту разрешается сидеть на стуле около 30-60 минут дважды в день. При неосложненном инфаркте начинать ходить больному разрешается в период между 3-5 днем (это время определяется врачом). Время такой ходьбы и расстояния, на которые передвигается пациент, увеличиваются постепенно.

При неосложненной форме инфаркта миокарда выписка пациента из стационара проводится на 7-12 день, а в осложненных случаях она может состояться только через 3 недели и более. В дальнейшем больной должен пройти курс реабилитации, которая может выполняться в специализированных учреждениях или в домашних условиях. В этот период интенсивность и продолжительность физической активности постепенно увеличивается в зависимости от показателей состояния здоровья.

Питание больного при инфаркте миокарда

В первую неделю после инфаркта миокарда больному рекомендуется низкокалорийная диета с ограничением соли, животных жиров, жидкости, продуктов с азотистыми веществами, чрезмерно грубой клетчаткой и холестерином. В рацион должны включаться продукты, которые богаты липотропными веществами, витамином С и солями калия.

В первые 7-8 дней все блюда должны быть протертыми. Пища принимается небольшими порциями по 6-7 раз в день.

В рацион могут включаться такие продукты и блюда:

  • сухари из пшеничного хлеба;
  • манная, овсяная, гречневая и рисовая крупы;
  • нежирная телятина;
  • нежирные сорта рыбы;
  • куриное мясо;
  • белковый паровой омлет;
  • нежирный сыр;
  • кисломолочные напитки;
  • сливочное масло;
  • салат из свежей тертой моркови и яблок;
  • овощные супы;
  • отварная свекла и цветная капуста;
  • протертые фрукты;
  • компоты и морсы;
  • отвар шиповника;
  • некрепкий чай;
  • мед.

В этот период запрещено употребление таких продуктов и блюд:

  • изделия из теста (блины, пампушки, пирожные, пирожки);
  • копченые и маринованные блюда;
  • соленья;
  • жареные блюда;
  • колбасные изделия;
  • жирные молочные продукты;
  • соленые и острые сыры;
  • икра;
  • жирное мясо;
  • отварные и жареные яйца;
  • бульоны из рыбы и грибов;
  • макароны;
  • кулинарный жир;
  • грибы;
  • бобовые;
  • щавель;
  • репа;
  • виноград;
  • томатный сок;
  • специи;
  • шоколад;
  • натуральный кофе.

Через 2-3 недели после инфаркта больному рекомендуется такой же набор продуктов и список ограничений, но пища уже может быть не протертой, готовится без добавления соли и принимается около 5 раз в день. Впоследствии рацион больного расширяется.

Помните! Инфаркт миокарда – это тяжелая и опасная патология, которая может вызывать множество тяжелых осложнений и даже смерть больного. Обязательно придерживайтесь всех правил оказания первой доврачебной помощи при приступе этого острого состояния, своевременно вызывайте скорую помощь и соблюдайте все рекомендации врача во время лечения в стационаре.

Оказание неотложной помощи при подозрении на сердечный приступ (инфаркт миокарда) — МОЗ Украины

 

 

Источник: doctor-cardiologist.ru

Больного следует уложить, успокоить, дать под язык 1-2 табл. нитроглицерина, если нет исходной артериальной гипотеизии; рассосать во рту 150-325 мг аспирина. При неэффективности нитроглицерина используется один из следующих вариантов купирования болевого синдрома:

• Сбалансированная нейролептанальгезия путем внутривенного введения нейролептика дроперидола и не нар коти чес кого анальгетика фентанила.По рекомендации А.П. Голикова, больным с массой тела до 50 кг и в возрасте старше 60 лет надо ввести 1 мл (0,5 мг) фентанила и 2 мл (5 мг) дроперидола, разведенных в 10-20 мл изотонического физиологического раствора или 5% глюкозы. Вливание медленное струйное, в течение 3-4 мин. При большей массе тела больного доза фентанила увеличивается до 2 мл (1 мг), дроперидола — до 4 мл (10 мг). Обезболивающий эффект наступает через 3-5 мин, достигает максимума через 15 мин, продолжается до 30-45 мин.

В редких случаях после введения фентанила и дроперидола наступает угнетение дыхания. Оно может урежаться, в единичных случаях становится периодическим, типа Чейн-Стокса. При этих осложнениях больного просят дышать по команде «вдох-выдох». Если через 10 мин темп дыхания спонтанно не восстанавливается, Г.П. Кузнецов рекомендует ввести в вену 1 мл 0,5% раствора налорфина, но не кордиамин, коразол. При ваготонических эффектах дроперидола (брадикардия, гипотония) они корригируются введением в вену 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Если боли сохраняются или имеют рецидивирующий характер, через 30-40 мин можно повторно ввести в вену 1 мл фентанила и 2 мл дроперидола. При выраженных ваготонических эффектах или при угнетении дыхания после первоначального введения фентанила и дроперидола повторного введения этих препаратов надо избегать. Для купирования боли следует ввести в вену 3-5 мл 50% раствора анальгина, 2 мл реланиума, 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

• Если фентанил и дроперидол отсутствуют,обезболивание можно начать с внутривенного введения смеси анальгина (3-5 мл 50% раствора), димедрола (1 мл 1% раствора), промедола (1 мл 1-2% раствора) в 10-20 мл изотонического раствора хлористого натрия. Введение промедола или другого наркотического анальгетика у некоторых больных вызывает рвоту. С целью ее предупреждения многие врачи используют подкожное введение 0,5-1 мл 0,5% раствора атропина сульфата. Эффект анальгезии усиливается после внутривенного или подкожного введения 10000 ЕД гепарина.

• В случаях упорного болевого синдрома дается наркоз с закисью азота.

С целью профилактики жизненно опасных аритмий, при желудочковой экстрасистолии, перед транспортировкой следует ввести в вену медленно, в течение 2-3 мин, 4 мл 2% раствора лидокаина (80 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия и для более длительного сохранения эффекта тут же 3-4 мл 10% раствора этого препарата (300-400 мг) в мышцу.

Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется вследствие увеличения риска асистолии!

Показания к тромболитической терапии: достоверный инфаркт миокарда с элевацией интервала S-Т, гиперферментемией, в течение первых 12 ч от начала болезни.

Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные: мозговой инсульт; хирургическая операция, обширная травма или травма головы в течение предшествующих 3 нед.; желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (1 мес); геморрагические болезни и синдромы; расслаивающая аневризма аорты. Относительные: транзиторные ише-мические мозговые атаки в течение предшествующих 6 мес; предшествующая терапия непрямыми антикоагулянтами; беременность; высокая артериальная гипертензия; лазеротерапия отслойки сетчатки в течение предшествующих 3 мес.

Стрептокиназа вводится в вену однократно в дозе 1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия капельно в течение 30-60 мин. Гепарин назначается в дозе 5000 ЕД под кожу 2 раза в день.

Урокиназа вводится в дозе 2 млн. ЕД в вену медленно, одновременно в вену капельно вводится гепарин в дозе до 20000 ЕД/сут.

Анистреплаза вводится в вену болюсом в дозе 30 ЕД в течение 3-5 мин. Альтеплаза вводится в вену в дозе 15 мг капельно в течение 30 мин, затем из расчета 0,5 мг/кг массы тела в течение часа. Одновременно в вену капельно вводится 10 тыс. ЕД гепарина. Во избежание анафилактических реакций до введения фибринолитических препаратов надо предварительно ввести в вену 60 мг преднизолона.

Всем пациентам назначается аспирин в дозе 150 мг (первую таблетку разжевать!) через 8 ч.

Аспирин не назначается при обострении гастродуоденальной язвы, циррозах печени, «аспириновой» бронхиальной астме.

• С целью ограничения зоны некроза при отсутствии блокад, сердечной недостаточности, гипотонии, бронхоспастического синдрома лицам молодого и среднего возраста в вену струйно вводится 3-5 мг обзидана на 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Можно ввести в вену 60 мл 20% раствора глюкозы, 10 мл панангина, 6 ЕД инсулина (глюкозоинсулинокалиевая смесь).

Купирование осложнений на догоспитальном этапе

Острая левожелудочковая недостаточность —

кардиогенный интерстициальный или альвеолярный отек легких, см. раздел «Сердечная недостаточность».

Кардиогенныи шок. Нейролептанальгезия (дроперидол, фентанил), реополиглюкин 200-400 мл, допамин 200 мг, преднизолон 200-360 мг внутривенно капельно. При отсутствии результата капельное внутривенное введение 1 мл 0,2% раствора но-радреналина с 200 мл 5% глюкозы, преднизолон до 200-600 мг.

Таблица

Аритмии и блокады сердца.

• частая желудочковая экстрасистолия. Лидокаин в вену 120 мг, внутримышечно 60 мг;

• пароксизмальная желудочковая тахикардия:лидокаин в дозе 200-300 мг (10-15 мл 2% раствора) в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с 20 мл панангина либо в составе глюкозо-инсулинокалиевой смеси (200-250 мл 20% глюкозы, 20 мл 4% раствора хлорида калия, 20 мл панангина, 10 ЕД инсулина). Скорость введения — 30-40 кап/мин. При отсутствии эффекта электроимпульсная терапия после премедикации оксибутиратом натрия, наркоза закисью азота;

• пароксизм мерцательной аритмии, трепетания предсердий. Новокаинамид (5% раствор, 5-10 мл) либо дигоксин (0,5 мл) с 10-20 мл панангина, 5-10 мл 5% унитиола. Препараты вводятся в вену капельно, общий объем вводимой жидкости (с физиологическим раствором или 5% глюкозой) составляет 150 мл. При неэффективности медикаментозных методов лечения тахиаритмий следует применить электрическую дефибрилляцию сердца;

• суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию обычно удается купировать медленным внутривенным введением 2-4 мл 0,25% раствора верапамила. При кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности вместо верапамила следует ввести гликозиды (0,5 мл дигоксина) на изотоническом растворе хлорида натрия;

• брадиаритмии. При остро возникшей атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, синоаурикулярной блокаде с числом желудочковых сокращений менее 40 в 1 мин в порядке неотложной помощи в вену вводится 1 мл 0,1% раствора атропина. Под язык дается 1 табл. (5 мг) изадрина. При неэффективности этих мероприятий в вену надо ввести 0,5-1 мл 0,05% раствора алупента, 90-150 мг преднизолона. Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса требуют реанимации с последующей кардиостимуляцией, при асистолии или фибрилляции желудочков — дефибрилляция.

Источник: xn--80ahc0abogjs.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.