Q позитивный инфаркт миокарда


Что это такое

Начнём с определения. Инфаркт миокарда представляет собой некроз сердечной мышцы, возникший в результате острого нарушения кровоснабжения органа. Главным фактором является длительность ишемии. Если боль, обусловленная недостатком питания сердца, превышает 15-20 минут, то необратимых изменений не избежать. В 99,9% случаев развивается инфаркт левого желудочка, так как именно он берёт на себя всю основную нагрузку.

По объёму вовлечённых тканей выделяют:

  • крупноочаговый или инфаркт миокарда с зубцом q;
  • мелкоочаговый или инфаркт миокарда без зубца q.

При наличии зубца Q на электрокардиограмме патологию называют  Q-инфарктом миокарда.

Причины

В норме сердце получает кровь посредством коронарных сосудов.

Выделяют целый ряд факторов, из-за которых гемодинамика может быть нарушена:

  1. Атеросклеротическое поражение венечных артерий, питающих сердце. Кроме сужения просвета сосудов наблюдается изъязвление бляшек и наложение в данных очагах тромботических масс, которые ещё больше усугубляют ситуацию, приводя практически к полной окклюзии.

  2. Острый тромбоз артерий. Тромбы чаще всего образуются в венах нижних конечностей на фоне длительной гиподинамии или варикозной болезни.
  3. Длительный спазм коронарного русла, который возникает на фоне целого спектра патологий центральной нервной системы (черепно-мозговые травмы, систематические стрессы, невроза и т.п.)

Врачи так же выделяют целый ряд факторов риска, способствующих развитию сосудистой катастрофы:

  • сахарный диабет;
  • гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия;
  • вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками);
  • ожирение (индекс массы тела выше 30);
  • малоподвижный образ жизни;
  • дислипидемия (повышение общего холестерина и ЛПНП);
  • мужской пол;
  • возраст более 45 лет.

Больше информации о факторах рисках и том, как с ними бороться, читайте по ссылке.

Я уверен, что у вас имеется минимум несколько подобных критериев. Если их вовремя не устранить (большинство из них корригируемые), то в будущем не избежать такого грозного осложнения, как инфаркт миокарда. Пожалуйста, не забывайте, что чем раньше начата профилактика, тем меньше риск развития серьезной патологии.

Классификация

Принципов систематики данного заболевания множество и они различаются в разных странах. Остановимся на основных типах, которые имеют практическое значение.

В зависимости от этапа развития некроза выделяют следующие стадии:


  1. Острейшая – до 6 часов от начала развития. Именно в этот период можно попытаться устранить причину окклюзии коронарных артерий, что приведёт к полному восстановлению жизнедеятельности кардиомиоцитов.
  2. Острая – от 6 часов до 2 недель.
  3. Подострая – от 14 дней до 2 месяцев.
  4. Период рубцевания. Продолжается до 5-10 лет, в ряде случаев может наблюдаться пожизненно.

Классификация заболевания по стадиям основана на ЭКГ-признаках. С тонкостями диагностики мы разберёмся позднее.

К сожалению, статистика показывает, что второй вариант встречается лишь в 20% случаев. При мелком очаге поражения функции миокарда практически не нарушаются, а вероятность развития фатальных осложнений (аневризма с тампонадой сердца, острая сердечная недостаточность) близка к нулю. Все больные быстро возвращаются к привычной жизни. Бывали случаи, когда они самостоятельно сбегали из отделения.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания крайне разнообразная.

В продромальном периоде (несколько часов до сосудистого осложнения) больных может беспокоить:

  • гипертонический криз;
  • приступ нестабильной стенокардии (при наличии ИБС в анамнезе);
  • эпизоды аритмий;
  • изменение общего состояния (взволнованность, резкие головные боли, повышенная потливость).

Любые изменения состояния организма (особенно в возрасте от 45 лет и при наличии серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний) должны насторожить. Всегда рекомендую своим больным в таких ситуациях бросить все дела, присесть или прилечь на кровать, а затем измерить артериальное давление и пульс. При наличии нарушений – принять соответствующие медикаменты, заранее рекомендованные лечащим врачом, или вызвать бригаду скорой помощи.

Типичная клиническая картина сходна практически у всех пациентов.

Боль

Болевой синдром носит интенсивный характер и всегда локализуется за грудиной. Может наблюдаться иррадиация в левое плечо и предплечье, лопатку. Реже развивается дискомфорт в горле и эпигастральной области.

Важный признак – длительность болей свыше 15 минут и полное или частичное отсутствие эффекта от приёма «Нитроглицерина». Если у вас наблюдаются подобные симптомы – срочно вызывайте скорую помощь. Ни в коем случае нельзя принимать анальгетики. Они могут смазать картину боли и обеспечить мнимое благополучие, при котором некроз будет продолжать бессимптомно прогрессировать.

Нарушение функций сердца

При q-образующем инфаркте миокарда могут иметь место признаки сердечной недостаточности со стороны малого (одышка до 40 дыхательных движений в минуту, малопродуктивный кашель с прожилками крови) или большого (отёки ног, бледность кожных покровов, акроцианоз, эпизоды потери сознания) кругов кровообращения.

В зоне некроза часто оказываются зоны проведения импульсов, которые обеспечивают сокращение и расслабление органа.

При этом чаще всего наблюдаются:

  • экстрасистолия;
  • фибрилляция предсердий;
  • АВ-блокады любой степени;
  • остановка сердца.

Практика показывает, что при развитии таких осложнений вероятность смертельного исхода возрастает в несколько раз, так как значительно нарушается местная и общая гемодинамика.

Большую опасность представляют собой атипичные формы инфаркта миокарда:

  1. Абдоминальная – боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота,вздутие. Признаки напоминают обострение гастрита или панкреатита.
  2. Астматическая. При таком варианте быстро нарастает одышка, напоминая симптоматику бронхиальной астмы.
  3. Безболевая. У больных имеется только слабость и различные проявления осложнений (изменение окраса кожных покровов, угнетение сознания). Типична для лиц с сахарным диабетом.
  4. Церебральная – головокружения, нарушения сознания, бред, галлюцинации.
  5. Периферическая. При данной форме боли в области сердца отсутствуют полностью, но могут наблюдаться в прочих участках тела: левый мизинец, нижняя челюсть, шейно-грудной отдел позвоночника.
  6. Отёчная. В течение нескольких минут нарастают отёки ног и внутренних полостей с развитием асцита, гепатомегалии.

При наличии патологий со стороны сердечно-сосудистой системы любое изменение поведения организма должно насторожить вас. Хоть частота развития подобных форм низкая (за последний год встречал около 20 таких больных, что составляет 1-2% от общего потока поступающих), не обращать внимания на них нельзя.

Диагностика

Ведущим методом распознавания заболевания является ЭКГ, который может быть выполнен после приезда скорой помощи.

Изменения кривой отличаются в зависимости от стадии инфаркта миокарда.

Лабораторная диагностика

Существуют и другие методы, подтверждающие наличие диагноза. К ним относят:

  1. Общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ);
  2. Тропониновый тест – маркёр некроза поперечно-полосатой мускулатуры. Однако он так же будет положительным, при поражении любой скелетной мышцы.

Оба метода могут подтвердить наличие инфаркта миокарда лишь спустя 6-8 часов и выполняются на стационарном уровне после госпитализации больного.

Инструментальная диагностика

Обычно одними лабораторными тестами дело не ограничивается. Дополнительную помощь может оказать коронография – введение контрастного вещества в коронарные артерии, которое визуализируется на рентгенограмме. Метод позволяет оценить локализацию очага поражения, степень окклюзии, а так же принять решение относительно дальнейшего лечения.

Первая помощь

Если у Вас или ваших близких случилась подобная неприятная ситуация – не паникуйте.

Можно предпринять определённый ряд действий, которые помогут облегчить общее состояние:


  1. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
  2. Уложить больного на кровать с приподнятым изголовьем или подложить под спину и шею подушки.
  3. Обнажить грудную клетку, открыть окна. Нужно как можно больше свежего воздуха.
  4. Каждые 5 минут давать под язык «Нитроглицерин» или «Нитроспрей». Важно обязательно контролировать давление перед новой дозой нитропрепаратов. Если оно ниже 100/60 мм. рт. ст. или близко к этим цифрам, то оказание медикаментозной помощи следует прекратить. Нужно так же следить за ЧСС, чтобы она не превышало 100 ударов/мин.
  5. Дать «Аспирин» в дозе 300 мг.

Ни в коем случае не следует употреблять обезболивающие средства и прочие медикаменты. Они могут исказить картину боли и привести к более тяжёлым последствиям.

Лечение

Если специалисты после осмотра и проведения ЭКГ установили диагноз: «Инфаркт миокарда», то они экстренно госпитализируют больного, оказывая неотложную помощь в медицинской карете:

  • «Ацетилсалициловая кислота» 0,3, если она не была дана ранее;
  • «Бисопролол» 0,0125;
  • «Морфин» 1 мл 1% раствора – для купирования болевого синдрома;
  • «Атропин» 0,1% 1 мл – при признаках гипотонии и брадикардии;
  • «Клопидогрель» 0.3;
  • «Гепарин» — 70 ЕД на каждый килограмм массы тела пациента, но не более 4 000 ЕД;
  • кислородотерапия – при одышке или других признаках дыхательной недостаточности.

Больной доставляется в реанимационное отделение кардиохирургического стационара. Если с момента инфаркта прошло менее 6 часов – проводится системный или локальный тромболизис. На более поздних сроках – аорто-коронарное шунтирование или постановка стенка.

В больнице назначается симптоматическая терапия.

Методы лечения:

  1. Предупреждение развития аритмий. Используются b-блокаторы («Метопролол», «Атенолол», «Карведилол»), антагонисты кальциевых каналов («Верапамил», «Амиодарон», «Нифедепин»).
  2. Профилактика тромбоэмболических осложнений («Гепарин», «Ксарелто», «Клексан»).
  3. Обезболивание («Фентанил» и «Дроперидол»).
  4. Предотвращение повторной ишемии миокарда («Нитроглицерин», «Изосорбида динитрат»).

После выхода из реанимации (2-3 сутки) назначается строгая диета с уменьшением пищи по объёму и её калорийности. Исключаются острые, жареные, жирные блюда. Приёмы еды должны быть частыми – до 6-8 раз в день.

Личный опыт показал, что больные, которые не пытались купировать ангинозные боли самостоятельно, а срочно обратились за медицинской помощью, имеют более хорошие шансы на благоприятный исход. В 10% случаев наблюдается полное восстановление сердечной мышцы.

Источник: cardiograf.com

Давление при инфаркте миокарда у мужчин и женщин, первая помощь при приступе


В течение всей жизни человеческое сердце совершает около двух с половиной миллиардов ударов, прокачивая 250 миллионов литров крови. Такая впечатляющая статистика говорит о том, что этот удивительный природный насос способен пережить многое, в том числе и инфаркт миокарда.

Маршал Жуков знаменит еще и тем, что заработав 8 инфарктов, он дожил до 78 лет не в инвалидном кресле, а в прекрасном расположении духа, оставаясь активным до последних дней. Но такой запас здоровья Бог дал, конечно, не всем: многие после инфаркта не выживают, а выжившие нередко считают, что полноценная жизнь для них уже закончилась.

Инфаркт действительно характеризуется высокими показателями инвалидности и смертности, причем мужчин он настигает в 4 раза чаще.

Давление при инфаркте

Как распознать это опасное состояние

Под инфарктом миокарда медики понимают поражение органа, вызванное прекращением его кровоснабжения из-за закупорки сердечной артерии. Ухудшение кровотока и кислородное голодание главной мышцы сердца провоцирует некроз: ткани начинают отмирать уже через полчаса после нарушения кровоснабжения сердца.

Кроме тромбоза венечной артерии, инфаркт могут спровоцировать артериальный спазм (такое бывает при употреблении амфетаминов или кокаина), расслоение артерии, проникновение в сосуд чужеродного тела (к примеру, частичек опухоли).

Критическое состояние может быть вызвано разными причинами:


  • Артериальной гипертензией;
  • Нарушениями обменных процессов;
  • Ожирением;Ожирение
  • Возрастными и половыми особенностями;
  • Наследственной предрасположенностью;
  • Вредными привычками;
  • Повышенными показателями холестерола;
  • Некомпенсированным сахарным диабетом;
  • Высоким стрессовым фоном;
  • Неадекватной физической активностью.

Медики выделяют специфические и неспецифические признаки тромбоза сердечной артерии. В первом варианте инфаркт характеризуется:

  1. Выраженной болью в левой стороне грудины;
  2. Повышенным уровнем тревожности;
  3. Длительной стенокардией.Стенокардия

Кризис развивается как при серьезных стрессах, мышечных перегрузках, так и в спокойном состоянии (после них). Характерный признак – затяжной приступ стенокардии, его невозможно снять даже двойной дозой нитроглицерина. Жгучая, сдавливающая, распирающая, сжимающая боль может продолжаться от нескольких минут до суток (в виде серии приступов).

Специфический тип более характерен для мужской половины пострадавших, давление при инфаркте у мужчин не настолько критично, как после приступа.


При инфаркте ощущения можно сравнить с панической атакой: кожа бледная, мозги в тисках страха, липкий холодный пот, воздуха не хватает. Острая, жгучая боль за грудиной иррадиирует в шею, обе руки, нижнюю челюсть, спину, надчревную зону.

Классификация видов инфаркта миокарда

По особенностям симптоматики различают несколько форм тромбоза венечных артерий:

  1. Типичный вид – встречается в 70%, симптомы уже перечислены;
  2. Гастралгическая форма – все другие боли перекрывает дискомфорт в животе;
  3. Астматический тип – неприятные ощущения за грудиной маскирует приступ удушья;
  4. Аритмическая разновидность – сердечный ритм меняется так сильно, что есть угроза жизни;
  5. Церебральный вид – по симптоматике схож с инсультом, может сопровождаться кардиогенным шоком;
  6. Бессимптомная форма – диагноз покажет только кардиограмма, о проблеме можно узнать значительно позже, при плановом медосмотре.Кардиограмма

Сильные боли, которые невозможно терпеть, – это специфический симптом, есть и неспецифические, они выражены не так ярко, чтобы можно было сразу распознать проблему.

Различают абдоминальный, астматический и церебральный неспецифические виды. Первый инфаркт можно спутать с обострением панкреатита: боль локализуется в эпигастрии и сопровождается диспепсическими расстройствами. Инфаркт с астматическим компонентом отличается тяжелым дыханием, гипоксией.

Церебральный вид характеризуется невралгическими признаками: упадок сил, потеря координации, обморок. Если у пострадавшего есть проблемы с позвоночником в виде остеохондроза, грыж, то этот тип инфаркта будет проявляться невралгическими болями опоясывающего характера, с прострелами, усиливающимися при резких движениях.

Распознать нетипичные признаки патологии трудно, у 25% пострадавших нет жалоб на сердечную боль, из-за поздней и неквалифицированной помощи такая форма часто приводит к смерти. При абдоминальных и астматических видах болевые ощущения в сердце перекрываются другой симптоматикой, поэтому заподозрить прединфарктное состояние сложно, и в этом их главная проблема.

А какое давление перед инфарктом? Подробности – на ролике.

Какое давление и пульс при инфаркте

Значения тонометра в период обострения связаны с рабочим АД пострадавшего. Если он – гипертоник, вероятны 2 варианта развития событий.

Показатели АД – в пределах личной нормы. Верхний предел может быть и 160, если для гипертоника это его рабочее давление. В период приступа возможно повышение АД, но это необязательное условие.

В предынфарктный период АД поднимается до 190/100 мм рт. ст., но не более. Может быть и в нормальных пределах – 130/90 при частоте пульса 60 уд./мин. Это типичный вариант для гипотоников и лиц с нормальным АД.

Надо учесть, что серьезного роста АД в момент инфаркта нет, перепады связаны с рабочими показателями АД пострадавшего. Почувствовать скачок можно по пульсирующим вискам, раздвоению в глазах, появлении «мушек», нехватке кислорода, приливах крови к лицу, усилению сердечных сокращений.Почувствовать скачок можно по пульсирующим вискам

Как меняется кровяное давление после приступа

При инфаркте давление если и поднимается, то постепенно, редко приближаясь к критическим отметкам. Делать выводы только на основании показаний тонометра нецелесообразно.

Если в момент приступа АД – показатель некритичный, то после инфаркта такие пациенты, в первую очередь гипертоники, нуждаются в квалифицированном внимании в стационарных условиях. Это объясняется тем, что в период после инфаркта кровяное давление понижается всегда, причем всерьез и надолго.

Этот процесс может быть постепенным, но не исключены и резкие перепады давления. Низкое АД сохраняется продолжительное время, автоматически это состояние не нормализуется. Поэтому на восстановительном этапе так важна квалифицированная помощь в стационарных условиях.

Даже когда инфаркт был спровоцирован высоким давлением, резкое понижение АД после приступа гарантирует аритмию, увеличение размеров сердца, почечные дисфункции, отечность.Почечные дисфункции

Пониженное кровяное давление в послеинфарктном периоде обусловлено ухудшением работоспособности мышцы сердца и изменениями тонуса коронарных сосудов. Частота пульса на фоне низкого АД приближается к норме. Такое состояние у медиков получило название «обезглавленная гипертония».

Нередко у мужчин с солидным стажем гипертоника после инфаркта сохраняется нормальное кровяное давление. Врачи объясняют этот факт индивидуальными особенностями организма.

Если у пострадавшего АД после приступа нормализуется быстро, можно рассчитывать на быстрое восстановление сердца и сосудов. Опасность продолжительного понижения кровяного давления – в кислородной недостаточности, обмороках, мигрени.

Особенности «мужского» и «женского» инфаркта

Из каждой тысячи мужчин пятеро пережили тромбоз сердечной артерии. У женщин такой вид ишемической патологии фиксируется значительно реже – 1 раз на тысячу.

Симптомы критического состояния различаются по половому признаку. Женщин инфаркт настигает реже, но у них он чаще (около половины всех случаев) приводит к смерти. Одна из причин летального исхода – запоздалая диагностика, так как по сравнению с мужской половиной человечества у женской половины он сопровождается неспецифическими признаками.

Пострадавшая редко обращается за медицинской помощью, поэтому смерть от такого типа инфаркта настигает через считанные часы. У женщин тромбозов коронарных артерий меньше, но частота смертельных исходов для этой категории пациентов выше. Давление при инфаркте у женщин особой роли в момент повреждения артерии не играет, так как специфика симптомов у них иная.

У мужчин период реабилитации проходит более успешно. Специфические факторы, ярко выраженные у таких пострадавших, позволяют распознать проблему быстро и вовремя вызвать неотложку.

Важно помнить «женские» особенности инфаркта:

  1. Нехватка воздуха, одышка;
  2. Болезненные ощущения в верхней половине живота;
  3. Боль невралгического характера, опоясывающая грудную клетку;
  4. Потеря координации, головокружение.

Для точной диагностики требуется серьезное обследование. В группе риска – пациентки с лишним весом и сердечной недостаточностью. Средний возраст больных, которые перенесли инфаркт, – 60-67 лет.

Первая помощь пострадавшему

При подозрении на инфаркт надо первым делом вызвать неотложку. В ожидании врача важно не поддаваться панике, а действовать в соответствии с разработанным алгоритмом.

  1. Пострадавшему надо расстегнуть воротник, пояс, чтобы одежда была свободной;
  2. Больного укладывают на пол или кровать;
  3. Дыхание в этот момент затруднено, поэтому важно создать доступ к свежему воздуху;
  4. Приступ сопровождает панический страх, усугубляющий самочувствие пострадавшего. Близкие должны его успокоить;
  5. Под язык больному надо дать нитроглицерин. Принимать целиком или измельчать его нельзя;
  6. Через 10 минут пострадавшему дают еще одну капсулу нитроглицерина. Приступ стенокардии она не купирует, но в целом состояние стабилизируется;
  7. Дополнительно принимают полтаблетки аспирина, разжижающего кровь;
  8. При нестерпимых болевых ощущениях допускается анальгин;
  9. Успокоить пульс и панику помогут Корвалол (30 капель) или настойка валерианы. Важно, что на АД эти препараты не влияют;
  10. Измерить тонометром кровяное давление и частоту сердечных сокращений.Измерить тонометром кровяное давление

Все действия (жалобы пострадавшего, время и количество принятых препаратов, показания тонометра) надо фиксировать на бумаге, чтобы при беседе с врачом «скорой» не упустить важных деталей. Самые тяжелые последствия, которые можно наблюдать, – это клиническая смерть и отечность легких.

В одной ситуации надо проводить массаж сердца, в другой – организовать больному горячую ножную ванну, обкладывая его для удобства подушками. Никаких других мер применять нельзя – с таким диагнозом нужна немедленная госпитализация.

Как оказать пострадавшему доврачебную помощь, смотрите на видео.

Благоприятны ли прогнозы

Медики выделяют трансмуральную разновидность инфаркта (при некрозе всего миокарда) и нетрансмуральную (отмирает его часть).

При расшифровке ЭКГ, учитывая время начала некроза миокарда, различают несколько стадий развития патологии.

  • Острейший период – от 20 минут до 3-х дней;
  • Острая фаза – продолжается в последующие 2-3 недели;
  • Подострый этап – от 3-х месяцев до одного года;
  • Хронический (рубцовый) период – на всю оставшуюся жизнь.Хронический инфаркт

Степень благоприятности прогноза прямо пропорциональна скорости и адекватности реакции пострадавшего и его окружения. Чем быстрее вызвана «скорая помощь», тем выше процент выживаемости. Смерть в течение часа после приступа случается у 30% больных зрелого возраста (от 60 лет) и главная ее причина – запоздалая медицинская помощь. 13-20% погибают в течение первого месяца после приступа, 4-10% – в течение года.

Если квалифицированная помощь оказана в первые 30-40 минут после приступа, шансы на полное восстановление достаточно большие – до 60%. Свою роль играют и сопутствующие болезни. Если помочь тромбу быстрее рассосаться и восстановить кровоснабжение миокарда, шансы победить недуг вырастут в разы.

Неспецифическая симптоматика приступов оставляет женщинам меньше надежды на благополучный исход. Мужчины восстанавливаются в 50-60% случаев (если помощь подоспела вовремя), но вероятность повторных приступов у них сохраняется всегда, а они обычно приводят к смерти.Инфаркт у женщин

Возможна ли полноценная жизнь после инфаркта

Инфаркт, пожалуй, наиболее тяжелое осложнение ИБС, так как он провоцирует отмирание тканей. Случаются приступы чаще утром, когда больной от релакса переходит к активному бодрствованию. Один из признаков – повышение кровяного давления после сильных переживаний или череды стрессов. Инфаркт значительно помолодел: сегодня в числе пострадавших немало и тридцатилетних.

Снижение АД в послеинфарктный период – серьезная проблема, которая без медицинской помощи не решается. Чем ниже показания тонометра, тем обширнее зона поражения миокарда. При совпадении нескольких симптомов (изменение частоты сердечных сокращений, нарушение координации, усталость, холодные конечности) не исключены и рецидивы в будущем.

Предпосылками для развития инфаркта являются атеросклеротические поражения сосудистой системы. Возникают эти бляшки на фоне многих заболеваний, спровоцированных расстройством липидного обмена.

Инфаркт в первую очередь грозит диабетикам, людям с лишним весом, гипертоникам. Сердце вынуждено перекачивать кровь с большими усилиями. Сердечная мышца растет, требует больше кислорода. Гипоксия опасна развитием стенокардии, дистрофией миокарда.Инфаркт грозит диабетикам

Модификация жизненного уклада, нормализация веса, обменных процессов поможет предотвратить приступ. Детальную схему профилактических мер составит кардиолог.

Среди общих рекомендаций:

  1. Доступная физическая активность;
  2. Полноценное питание;
  3. Отказ от алкоголя, курения, переедания;
  4. Контроль эмоционального фона;
  5. Мониторинг жизненно важных показателей (уровня АД, гликемии, общего холестерола, веса).

При быстрой смене температуры воздуха и других неблагоприятных погодных условиях метеозависимым людям надо принимать дополнительные меры безопасности. Выравнивать часто понижающееся кровяное давление помогут качественный чай или натуральный кофе, можно принимать настойку женьшеня.

Из медицинских новинок в этой области интересны барокамера, обеспечивающая полную изоляцию от внешних раздражителей для нормализации АД, и озонирование крови.

Важно понять, что профилактика после инфаркта – это не просто мероприятия на реабилитационный период (3-6 месяцев) в соответствии с врачебными рекомендациями, а полное изменение образа жизни.

Если оставить без внимания все причины, спровоцировавшие приступ, недалеко и до повторного инфаркта, после которого выживают только такие, как маршал Жуков.

Подробнее о способах восстановления после инфаркта – на ролике.

После инфаркта миокарда: последствия, реабилитация и осложнения

Сердечная мышца или миокард принимает на себя последствия непроходимости коронарных артерий, что вызывает некроз ее тканей или инфаркт. Чтобы избежать после инфаркта миокарда последствий и осложнений, реабилитация должна проводиться с соблюдением определенных правил.

инфаркт миокарда реабилитацияДля полного восстановления всех параметров сердечной деятельности больной под наблюдением врача проходит реабилитацию после инфаркта миокарда, которая состоит из диеты, лечебной гимнастики, медикаментозной коррекции, психологической адаптации и умеренных нагрузок.

Излеченный инфаркт миокарда в реабилитации нуждается  обязательно, так как она предупреждает возможные приступы и снижает риск ухудшения работы мышцы сердца.

Последствия инфаркта

На месте некроза ткани возникающий рубец должен восстановить сократительную функцию, а в случае, если этот процесс идет не достаточно хорошо, симптомы последствий инфаркта миокарда могут выглядеть как:

  • возобновление стенокардии;
  • атеросклероз брюшного или грудного отдела аорты;
  • расширение влево границы сердца;
  • приглушенность первого сердечного тона;
  • повышение АД;
  • патологический рубец на ЭКГ.

Нежелательные последствия могут наступить в различные сроки, из-за чего выделяют осложнения инфаркта миокарда ранние и поздние. Весь послеинфарктный период условно подразделяется на два: ближайший, до 6 полугода, и отдаленный – после шести месяцев.

Осложнения

Последствия инфаркта миокарда могут принимать формы, осложняющие жизнь больного и даже угрожающие ему летальным исходом. К ранним осложнениям инфаркта миокарда относятся проявления в виде:

  • нарушения ритмов работы сердца;
  • нарушения проводимости сердечных импульсов;
  • острой аневризмы;
  • острых форм сердечной недостаточности (разрыва сердца; сердечной астмы или отека легких; аритмогенного и кардиогенного шока);
  • постинфарктной стенокардии;
  • перикардита;
  • пристеночного тромбоэндокардита.

К более поздним осложнениям после инфаркта миокарда относится постинфарктный кардиосклероз, выраженный в отклонениях в процессе рубцевания, которые проявляются в нарушениях сердечных ритмов, проводящей и сократительной  способности мышцы сердца. К осложнениям острого инфаркта миокарда более позднего периода можно отнести психические отклонения в состоянии больного: некритичное поведение, эйфория, усложнение супружеских отношений.

Нарушение процесса рубцевания тканей может вызвать тяжелое осложнение инфаркта миокарда – остановку сердца.

Виды реабилитации

физическая реабилитация при инфаркте миокардаОбычно реабилитация продолжается достаточно долго. Восстановление больного идет одновременно в направлениях:

  1. физической реабилитации при инфаркте миокарда (возвращения работоспособности и достижения нормального функционирования сердечнососудистой системы);
  2. психологической реабилитации (победы над страхом повторного инфаркта);
  3. социальной реабилитации (больной либо возвращается к работе через 4 месяца, либо ему после инфаркта дают группу инвалидности).

Чтобы улучшить жизнь после инфаркта миокарда, реабилитация проводится в условиях санатория, если у больного нет противопоказаний общего характера и со стороны сердечнососудистой системы.

Диета

Написаны многочисленные диссертации и рефераты об осложнениях инфаркта миокарда. И во всех из них подчеркивается необходимость придерживаться определенной диеты, особенно в период лечения и реабилитации после обширного инфаркта миокарда. 

Сразу после обнаружения заболевания из питания больного исключается употребление соли. Ему прописывается рацион из овощных супов, нежирных молочных продуктов, жидких каш и морковного сока.

Позже диета после инфаркта миокарда предписывает совсем отказаться или не злоупотреблять острыми приправами, жирными продуктами (мясом, салом, рыбой, птицей), крепким кофе и чаем, солениями и копченостями, сладостями, алкоголем, мучными изделиями.

Питание после инфаркта миокарда предназначено для создания максимально благоприятных условий для укрепления мышцы сердца и усиленного избавления от вредных продуктов обмена.

Перечень того, что можно есть после инфаркта, достаточно обширен:

  • минимум жиров в виде растительных масел: подсолнечного, оливкового, соевого, хлопкового, шафранового;
  • нежирное отварное мясо: говядина, курятина, свинина, крольчатина, индюшатина, дичь;
  • отварная или запеченная после отваривания нежирная белая рыба (треска, камбала) или жирная (сельдь, сардины, макрель, лососевые, тунец);
  • молочные обезжиренные продукты (молоко, творог, сыр, кефир);
  • овощи: замороженные и свежие, в отварном, свежем или запеченном виде (картофель рекомендуется принимать в пищу вместе с мундиром);
  • фрукты свежие, несладкие консервированные или сухофрукты;
  • грецкие орехи;
  • хлеб из грубо смолотой муки, обдирный, зерновой, ржаной, бездрожжевой, сухари (подсушенные в домашних условиях в духовке), печенье овсяное;
  • немолотые злаки  для каш, пудингов и крупеников;
  • некрепкий кофе и чай, несладкие напитки, минералка, несладкие фруктовые соки, пиво с пониженным содержанием алкоголя;
  • супы из овощей, молочные, крупяные, свекольник, щи;
  • белковый омлет из 1 яйца в день;
  • приправы в виде лимона, йогурта;
  • специи и травы в разумных количествах.

Принимать пищу следует небольшими порциями без перегрузки пищеварительного тракта через каждые 3-4 часа.

Профилактика осложнений и рецидивов

Жизнь после инфаркта миокарда подчиняется определенным правилам, среди которых основными являются поддержание АД в пределах 140/90 и контроль веса (а при необходимости – его снижение). Также крайне важными являются победа над вредными привычками, соблюдение диеты, физические нагрузки умеренной степени и регулярный прием выписанных медикаментов.

Многих интересует вопрос о возможности занятий сексом после инфаркта. Он не противопоказан тем, кто уже вернулся к доинфарктному уровню активности, но при этом следует помнить, что секс сопровождается значительной физической нагрузкой. Поэтому следует иметь под рукой нитроглицерин или иные нитросодержащие препараты, которые несовместимы со средствами повышения потенции, что делает виагру и прочие стимуляторы запретными.

При соблюдении основных правил реабилитации инфаркт может быть полностью излечен без неприятных последствий и осложнений.

Источник: gipertenziya.giperton-med.ru

д.С. Прохорова, Г.П. нарциссова, Т.н. Подсосникова

новая терминология для стенок левого желудочка и локализации Q-позитивных инфарктов миокарда. Сопоставление данных электрокардиографии и сегментарных нарушений сократимости левого желудочка

ФГУ «ННИИПК

им. акад. Е.Н. Мешалкина»

Минздравсоцразвития

России, 630055,

Новосибирск,

ул. Речкуновская, 15,

[email protected]

УДК 616.1 ВАК 14.01.05

© Д.С. Прохорова,

Г.П. Нарциссова,

Т.Н. Подсосникова , 2010

У специалистов по функциональной и ультразвуковой диагностике накопилось множество вопросов в связи с неточностями, возникающими при расшифровке 12-канальных ЭКГ и трактовке эхокардиографических изображений пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Так, например, почему при регистрации высоких зубцов R в отведениях V1-2 мы не находим поражения сегментов «задней» стенки? Или встречаем изменения боковой? Существует ли задняя стенка и как выявляется ее поражение на ЭКГ? В наше время прогрессивных методик визуализации на эти вопросы призвана ответить методика — ЯМР (ядерно-магнитный резонанс), дающая возможность оптимальной прижизненной визуализации сердца человека.

Наш доклад основан на материале, представленном в журнале «Circulation (2006;114;1755-1760) в статье «A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging: A Statement for Healthcare Professionals From a Committee Appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography». Хочется подчеркнуть, что утверждения, выдвинутые в статье, приняты рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканской ассоциацией кардиостимуляции и электрофизиологии, а в данный момент рекомендуются AHA (Американская Ассоциация Сердца). В материале статьи представлены результаты исследования по топической диагностике ИМ (инфаркт миокарда) с помощью методики

ЯМР у пациентов с О-позитивным ИМ (или при наличии на ЭКГ эквивалентов зубца О).

ЭКГ — наиболее часто используемый для оценки ИМ метод, позволяющий оценить локализацию и распространение ИМ. Наличие ИМ характеризуется присутствием на ЭКГ патологического О или его эквивалентов. Посмертное изучение сердца («золотой стандарт» топической диагностики ИМ, которым пользовались более 50 лет назад) показало, что наличие патологического О в отведениях У1-2 связано с наличием ИМ перегородки, У3-4 — передней стенки, У5-6, I,aVL -боковой стенки ^5-6 — базальные отделы,

I,aVL — верхние отделы), II, III, aVF — нижней стенки. Присутствие избыточно высокого Р V1-2 (>40 мм в VI, Р>Б VI) является зеркальным отражением О в задних отведениях, называется такой ИМ — задним. ЯМР с контрастом является на данный момент «золотым стандартом» в прижизненной топической диагностике ИМ. Использование ЯМР проверяет точность локализации ИМ, выявленного при записи 12-канальной ЭКГ.

Взгляд на терминологию стенокЛЖ: от эры секции до эры прижизненных исследований. Левый желудочек имеет коническую форму и располагается в грудной клетке косо, основанием — назад; верхушкой — влево, спереди вниз. Такая косая проекция является причиной вопроса: как же называть различные области ЛЖ? Хотя границы не определены, он может быть разделен, исключая верхушку, на 4 стенки. Исторически все они имели различные названия. Наибольшее количество вариантов названий было у стенки, которая прилежит к диафрагме.

108

Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»

Стенка ЛЖ, прилежащая к диафрагме. Так как эта стенка в большей или меньшей степени является противоположной к передней, она называлась многие годы задней (1940-1950). Согласно картине ЭКГ, демонстрирующей патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF, предполагалось, что именно эти изменения на ЭКГ отражают наличие заднего ИМ. Грант [Grant R.P., Estes E.H. Spatial Vector Electrocardiography. Philadelphia, Pa: The Blakiston Co, 1951], Мэсси и Волш [Massie E., Walsh T.J. Clinical Vectorcardiography and Electrocardiography. Chicago, Ill: Year Book Publishers Inc, 1960] полагали, что инфаркт базальной части этой стенки имеет право на собственное существование и должен носить название истинный задний ИМ одновременно с термином нижний ИМ, который отражал поражение средней и верхушечной области этой стенки. В 1964 г. Перлофф [Perloff J.K. The recognition of strictly posterior myocardial infarction byconventional scalar electrocardiography. Circulation. 1964; 30: 706-718] определил критерии истинного заднего ИМ (соотношение R/ S>1 и продолжительность R>40 мс в отведении V1). Несостоятельность термина задний ИМ выявляют «визуализирующие» сердце методики, так как у некоторых пациентов никакой задней стенки сердца нет, если посмотреть на расположение сердца у живого человека.

Форма ЛЖ. ЯМР выявила, что базальные сегменты нижней стенки обычно располагаются на одном уровне (в одной плоскости) с остальными сегментами этой стенки. Такой вариант отмечается в 2/3 случаев. Однако иногда базальные отделы нижней стенки идут вверх. В редких случаях при астеничном телосложении, когда сердце имеет более вертикальную позицию, почти вся нижняя стенка становится «более» задней. Поэтому истинная задняя позиция базальных отделов этой стенки, как утверждает литература по ЭКГ, присутствует не всегда.

Анатомическое положение сердца. Принято, что сердце в грудной клетке располагается строго в переднезадней позиции, «стоя» на верхушке, предсердия над желудочками. Действительная позиция сердца у живого человека становится очевидной при изучении изображений ЯМР. Сагиттальная проекция соответствует косой линии, идущей справа налево и нестрого в переднезаднем направлении. Это применимо даже к худым людям с вертикальным положением сердца. Поэтому инфаркт миокарда базального и среднего сегментов нижней стенки ЛЖ (4 и 10 сегменты) вызовет появление высоких з^ V3-4 вместо V 1-2, потому что вектор инфаркта направлен в V3-4. При локализации инфаркта миокарда в боковой стенке ЛЖ, при котором поражаются сегменты 5, 11, может вызывать появление высоких зЯ V1-2, так как вектор распространения ИМ устремлен в этом направлении.

Деполяризация миокарда базальных сегментов и происхождение з.Q. В изолированно-кровоснабжаемом сердце выявлено, что деполяризация нижнебазальных сегментов происходит через 40-50 мс после начала желудоч-

ковой активации. Поэтому проявления инфаркта миокарда этой области не могут определяться в начальной части комплекса ОРБ, следовательно, ИМ этой области не может вызывать появления высоких з.Р в отведениях V1-2.

Рекомендации

Исторически термин истинный задний ИМ применялся только в случае поражения базальных сегментов стенки, которая прилежала к диафрагме. Хотя термин задняя стенка все еще употребляется в ЭхоКГ в связи с другими сегментами, согласительный документ рекомендует отказаться от термина задний в пользу нижнего, если речь идет о стенке миокарда, которая прилежит к диафрагме. С таким решением об изменении терминологии согласились эксперты АНА, это дало большие преимущества в клинической практике. Однако необходимо всеобщее согласие, особенно специалистов ЭхоКГ.

Определение локализации Q-позитивного ИМ в эпоху кардиовизуализирующих методик. Концепция О-пози-тивного и негативного инфаркта все еще обсуждается. Однако ЯМР демонстрирует, что О-позитив-ный ИМ может быть трансмуральным и может им не быть, но обычно глубина поражения миокарда при таком инфаркте будет больше, чем ИМ без О-зубца.

ЛЖ принято делить на две приблизительно равные части, перфузия первой половины (переднесеп-тальной) осуществляется левой коронарной артерией и ее ветвями, второй (нижнебоковой) — огибающей или правой КА. Варианты кровоснабжения могут встречаться в каждом конкретном случае.

Согласительная комиссия классифицировала ИМ различной локализации по имени стенки или имени наиболее пострадавшего сегмента стенки. Ниже приведены описания шести самых распространенных картин О-позитивного ИМ и его эквивалентов.

1. Перегородочный ИМ: О в отведения V1-2. ЯМР выявляет заинтересованность МЖП и небольшой смежной части передней стенки. Инфаркт вызывается окклюзией септальной ветки или дистального отдела ПНА (начало диагональной артерии).

2. Средний передний ИМ: характеризуется наличием патологического з.О в отведении aVL, иногда — I, но никогда V5-6. О может быть в V1-2. ЯМР показывает, что при данном виде ИМ поражаются 7 и

13 сегменты передней стенки. Инфаркт вызывается окклюзией первой диагональной ветки ПНА.

3. Верхушечный передний ИМ: в сравнении с предыдущим, патологические з.О появляются в более левых отведениях V3-4, может быть V5-6, но нет О в aVL,I. При ЯМР выявлено, что такой ИМ поражает как переднюю стенку, так и МЖП, но не боковую. ИМ вызывается окклюзией ПНА в среднем отделе.

Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010

109

4. Переднераспространенный ИМ: этот вид ИМ — комбинация 1+2+3. Последовательно показывает патологические з.О в грудных отведениях и аУЦ иногда I.

При проведении ЯМР таким пациентам выявляется ИМ с поражением передней, перегородочной областей, а также средне-нижних отделов боковой стенки ЛЖ. ИМ вызывается окклюзией ПНА проксималь-нее начала септальной и диагональной ветвей.

5. Боковой ИМ: этот инфаркт проявляется на ЭКГ высокими з.Р в отведениях У1-2, также з.О могут быть в I, аУЬ и /или У5-6. На ЯМР — ИМ боковой стенки ЛЖ. ИМ вызывается окклюзией огибающей артерии или ее ветвей.

6. Нижний ИМ: этот инфаркт проявляется на ЭКГ патологическим О в отведениях 11,Ш,аУР, но без высокого з.Р У1-2. ЯМР выявляет заинтересованность нижней стенки, очень часто ее базального отдела. Важно отметить, что может быть вовлечена нижняя часть перегородки, т.к. задняя нисходящая артерия имеет пронизывающие ветви, которые кровоснабжают эту часть перегородки. ИМ вызывается окклюзией той артерии, которая образует нисходящую артерию — в 90% случаев это правая коронарная артерия, в 10% — левая огибающая.

Рекомендации

Совпадение между ЭКГ-картиной и локализацией ИМ на ЯМР демонстрируют, что излишне высокие РУ1-2 на ЭКГ соответствуют боковому ИМ, а О в

аУЬ и I, без О в 46 выявляет средний переднеперегородочный ИМ. Вот почему употребление терминов задний и высокий боковой — некорректны и должны быть заменены на боковой и средний передний.

Таким образом, для лучшего понимания работы друг друга, быстрой диагностики врачам разных специальностей, занимающимся проблемой инфаркта миокарда, рекомендуется использовать единую номенклатуру стенок сердца. Несмотря на некоторое упрощение схемы деления ЛЖ на сегменты, особо следует отметить в этой связи заднюю стенку, нельзя не согласиться с доказательствами в пользу такого упрощения.

Прохорова дарья Станиславовна — научный сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

нарциссова Галина Петровна — доктор медицинских наук, заведующая лабораторией функциональной и ультразвуковой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Подсосникова Татьяна николаевна — младший научный сотрудник лаборатории функциональной и ультразвуковой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).

Источник: cyberleninka.ru

Проникающий, трансмуральный, Q-позитивный инфаркт миокарда, или инфаркт миокарда с элевацией ST

Последнее обновление статьи: Апрель , 2019

Стенка сердца состоит из трех слоев: самый наружный — эпикард, средний – миокард и внутренний — эндокард. Проникающий, трансмуральный, Q-позитивный инфаркт миокарда, или инфаркт миокарда с элевацией ST – все это одно и то же. Этими терминами обозначается инфаркт, при котором зона гибели клеток (некроз) распространяется сразу на все слои сердца.

Разнообразие синонимов объясняется очень просто.

Проникающий, трансмуральный, Q-позитивный инфаркт миокарда, или инфаркт миокарда с элевацией ST
«Проникающий инфаркт миокарда» или «трансмуральный» – название происходит от того, что некроз проникает через все слои сердца.

«Инфаркт миокарда с элевацией ST» — это название используется потому что для этого инфаркта в острый период характерно изменение на ЭКГ виде подъема (элевации) конечной части сердечного комплекса – сегмента ST. А на заключительных стадиях образуется рубец, который на той же ЭКГ будет отображаться как глубокий зубец Q, которого в норме быть не должно, — отсюда и название «Q-позитивный».

Что касается конкретной причины развития такого инфаркта – то это тромб, образовавшийся на поверхности поврежденной бляшки.

Трансмуральный инфаркт считается более тяжелым состоянием чем непроникающий инфаркт, но это не означает что последний менее опасен, порой даже совсем наоборот.

Источник: libemed.ru

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 Михаэль Р. Тамберелла-3-ий, Джеймс Дж. Уорнер-Младший
Университетская школа медицины Уейк Форест, Баптистский медицинский центр, г. Уинстон-Салем, штат Северная Каролина, Частная Винчестерская клиника кардиологии и внутренних болезней, город Винчестер, штат Вирджиния, США

В 1996 году сердечная патология была ответственна за большее число смертей, чем церебро-васкулярные нарушения, рак легкого, рак молочной железы и СПИД вместе взятые [1]. Острый коронарный синдром включает целый спектр сердечных приступов — от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда без зубцов Q характеризуется коронарными симптомами, повышением уровня сердечных ферментов и ишемическими изменениями, выявляемыми при электрокардиографии (ЭКГ), без развития зубцов Q (табл. 1).

Инфаркт миокарда без зубцов Q не настолько обширен и не столь часто вызывает смерть в больнице, по сравнению с инфарктами миокарда с зубцами Q, но зато он чаще вызывает нестабильность миокарда, что ведет к повышению частоты повторных инфарктов и рекуррентной стенокардии.

Частота инфаркта миокарда без зубцов Q за последние 10 лет повысилась, теперь его доля составляет 50% от всех острых инфарктов миокарда. А некоторые недавние выкладки показывают, что >71% острых инфарктов миокарда — инфаркты без зубцов Q [2]. Среди объяснений этого повышения — более раннее выявление инфаркта путем измерения уровня специфических сердечных ферментов; ускоренные методы лечения, в том числе тромболитическая терапия и чрескожная внутрипросветная коронарная ангиопластика; кроме того, повысилась осведомленность населения о ранних тревожных симптомах.

Механизмы и распределение повреждений

Острые сердечные приступы варьируют от мелкого повреждения бляшки и лабильности следующего за этим тромбоза — до тяжелого разрыва бляшки и массивных фиксированных тромботических масс [3]. Наиболее подвержены разрыву эксцентрически расположенные бляшки, а также бляшки с массивной липидной сердцевиной, покрытой фиброзным слоем различной толщины. Эти бляшки становятся нестабильными и разрываются, когда они подвергаются воздействию внешних сил, в их числе — обыкновенный стресс, артериальный спазм, аггрегация тромбоцитов и активность белков гемостаза. Когда бляшка разрывается, происходит кровоизлияние в стенку сосуда, причем эритроциты входят в липидное депо. В ответ на это возникает тромботическая реакция в просвете сосуда.

Несколько показателей помогают отличить инфаркт без зубцов Q от инфаркта с зубцом Q и от нестабильной стенокардии: характеристики тромбообразования, время разрешения тромба и наличие, либо отсутствие коллатеральных сосудов. Эти факторы влияют на распространенность некроза, на объем резидуально-нестабильного миокарда и на ограничение функции левого желудочка. По сравнению с инфарктами с зубцом Q, инфаркты без зубца Q обычно имеют меньшую площадь, меньшую пиковую концентрацию креатин-киназы, большее число функционирующих артерий в зоне инфаркта и более обширные участки жизнеспособного, но потенциально нестабильного миокарда в зоне инфаркта. По сравнению с нестабильной стенокардией, при инфаркте без зубцов Q отмечается более выраженная окклюзия артерий, что приводит к снижению кровотока и некрозу миокарда.

Диагностика

Диагностика инфаркта без зубца Q обычно основывается на совокупности анамнеза больного, данных ЭКГ и лабораторных данных.

Клиническая картина

Картина болезни указывает на инфаркт без зубца Q, когда имеется сочетание продолжительной боли в груди, вегетативных симптомов и снижения сегмента ST [4]. Симптоматика напоминает другие коронарные синдромы и варьирует от неприятного ощущения в груди или в эпигастрии до сильной боли за грудиной. Аналогично, сопутствующие симптомы те же, что и при инфаркте с зубцами Q, а именно, — тошнота, рвота, одышка, общее беспокойство и синкопальные эпизоды. Пациенты со сглаженным зубцом Q или без такового имеют относительно небольшую зону инфаркта с меньшим объемом некроза миокарда, отсюда — меньшая частота гипотонии и тяжелой левожелудочковой недостаточности [5]. А вот при инфаркте с зубцами Q выше частота застойной сердечной недостаточности и кардиогенного шока уже при обращении больного за помощью.

Данные ЭКГ

У пациентов на ранних фазах инфаркта с зубцами Q обычно отмечается подъем волн Т или поднятие сегмента ST, который переходит в выраженные зубцы Q в течение нескольких часов — нескольких дней. Пациенты, обращающиеся за помощью с инфарктом без зубца Q часто имеют неспецифические изменения на ЭКГ, в том числе — поднятие сегмента ST и инверсию воли Т [5]. Следует отметить, что некоторые больные, поступающие с трансмуральным инфарктом, не имеют поднятия интервала ST, кроме того, иногда у больных с первоначальным подозрением на инфаркт без зубцов Q эти зубцы затем все же появляются — иногда спустя 3 дня после поступления. Поэтому до того, как причислять сердечный приступ к инфарктам без зубца Q, следует убедиться, чтобы имелась ЭКГ, по меньшей мере, 3-х дневной давности.

Таблица 1. Характеристики острых коронарных синдромов.

Синдром Жалобы Концентрации
ферментов
Изменения ЭКГ
Нестабильная стенокардия Есть Нормальные Снижение сегмента ST
Инверсия волны Т
Инфаркт миокарда без зубца Q Есть Повышены Снижение сегмента ST
Поднятие сегмента ST
Инверсия волны Т
Сверх-острые волны Т
Инфаркт миокарда с зубцом Q Есть Повышены Поднятие сегмента ST
Сверх-острые волны Т
Волны Q

Инфаркт без зубца Q связан с меньшим объемом некроза, с более низкой концентрацией креатин-киназы, с большим числом потенциально работающих артерий и с большим объемом нестабильного миокарда, чем инфаркт с зубцами Q

Прогноз

Прогноз у пациентов после острого инфаркта миокарда зависит, в значительной степени, от размеров инфаркта, от функционирования левого желудочка и от наличия, либо отсутствия желудочковых аритмий [6]. Ретроспективный анализ 1869 пациентов, поступавших на лечение по поводу острого инфаркта миокарда [6] показал, что у пациентов без зубца Q болевой синдром был сильнее (как на госпитальном этапе, так и при последующем наблюдении), чем у пациентов с зубцами Q при инфаркте. Кроме того, пациенты с инфарктом без зубца Q имеют гораздо меньшую выживаемость спустя 1 год, хотя их больничная смертность была несколько меньшей, чем у других больных.

Анализ по подгруппам в Исследовании по тромбо-лизису при инфаркте миокарда — II (ТIМI II) [7] включал оценку прогноза после тромболитической терапии. Оценивались изменения на ЭКГ, особенности поражений, выявляемых при ангиографии, функция левого желудочка и смертность у пациентов с инфарктами, при этом сравнивались результаты у пациентов с зубцом Q и без такового. Различия между этими 2-мя группами до проведения лечения включали различную картину на ЭКГ и более выраженные симптомы стенокардии за неделю до инфаркта, если при инфаркте нет зубца Q. В группе без зубца Q после тромболитической терапии с большей частотой отмечалось возвращение сегментов ST к норме, что указывает на успешную реперфузию артерий, затронутых инфарктом. Тем не менее, ангиографически не выявлено существенных различий между двумя группами по числу коллатеральных сосудов и по числу пациентов со степенью стеноза более 60%. При инфаркте без зубца Q у большего числа пациентов степень сохранности кровотока по артерии, затронутой инфарктом соответствовала уровню 3 по ТIМI (этот уровень соответствует норме). У больных с отсутствием зубца Q при инфаркте миокарда отмечались более благоприятные показатели фракций выброса при неинвазивном обследовании перед выпиской, у них существенно больше было фракций выброса, превышающих 55%. Что касается клинической картины, то при инфаркте без зубцов Q меньше было случаев застойной сердечной недостаточности, развившейся за время госпитализации. Показатели однолетней выживаемости и частоты повторных инфарктов были схожими в обеих группах, хотя в группе с инфарктами без зубца Q имелась тенденция к увеличению числа повторных инфарктов. Анализ по критерию инвазивности-не-инвазивности лечебных мероприятий не выявил существенной разницы клинических исходов.

Лечение

Лечение инфаркта без зубца Q включает экстренные мероприятия в отделении скорой помощи, а также постинфарктное лечение, направленное на уменьшение риска осложнений. Оценка вероятности возможных осложнений помогает направлять лечение.

Экстренное лечение

Как всегда при остром коронарном синдроме пациент подключается к непрерывному кардиальному монитору, и применяется, дополнительно, кислород, аспирин, нитроглицерин и антитромботическая терапия. Поднятие сегмента ST, в сочетании с соответствующей клиникой, должно быть расценено как показание к реперфузии с применением либо тромболитической терапии, либо немедленной ангиопластики, причем выбор между этими двумя методами необходимо сделать как можно скорее.

Ввиду того, что волны Q могут появиться лишь спустя 3 дня после поступления больного, необходимо проводить ЭКГ-исследования в течение минимум 3-х дней, и лишь после этого можно сделать заключение об инфаркте миокарда без зубца Q

Кислород. Ввиду того, что кислород мало токсичен и заметно улучшает самочувствие пациентов, терапию кислородом не изучали путем контролируемых рандомизированных испытаний. Подача кислорода интраназальным путем показана всем больным с уровнем насыщения кислорода менее 90%. Даже если у пациента нормальное насыщение кислородом, применение О2 может быть, тем не менее, показанным, ввиду того, что даже при неосложненном инфаркте миокарда имеется субклиническая гипоксемия.

Аспирин. Аспирин следует давать всем больным, которые поступают с подозрением на инфаркт миокарда. Эта рекомендация основана, прежде всего на результатах Второй международной программы исследований по выживанию при инфаркте [8], при проведении которой пациенты в ходе рандомизации распределялись по группам с разным лечением: назначалось комбинированное лечение с аспирином, со стрептокиназой, с обоими этими препаратами или без этих препаратов. Использование 160 мг аспирина (имеется в виду дневная доза, — прим. перев.) приводило к сокращению смертности от инфаркта на 21%, по сравнению с плацебо. При использовании аспирина необходимо тщательно наблюдать больных на предмет возможных желудочно-кишечных осложнений.

Нитраты. В проспективном рандомизированном односторонне-слепом плацебо-контролируемом исследовании [9] было показано, что нитроглицерин эффективен в лечении острого инфаркта миокарда. Джудатт и Варника путем рандомизации распределяли 310 пациентов с острым инфарктом миокарда, поступавших в их клинику один за другим, в группу, в которой давался нитроглицерин, или в группу плацебо. Объем инфаркта, определявшийся по уровню креатинфосфокиназы, был на 27% меньше у пациентов, получавших нитроглицерин, расширение инфаркта у них отмечалось в 2 раза реже, а длительное динамическое наблюдение (через 29-68 мес, в среднем 43 мес) показало, что у них смертность существенно ниже, чем в группе плацебо.

Антитромботические препараты. Применение гепарина при инфаркте без зубца Q было основано на экстраполяции его свойств при других коронарных синдромах. В мета-анализе применения гепарина при нестабильной стенокардии [10] гепарин сокращал риск последующего инфаркта миокарда и риск смерти на 33%. Прямое сравнение гепарина с низким молекулярным весом и стандартного нефракционированного гепарина, вводимого внутривеино, показало, что еноксапарин-натрий (Lovenox) нисколько не хуже, а, очевидно, гораздо лучше, чем стандартный гепарин, по своей способности уменьшать риск постинфарктных явлений ишемии [11]. Таким образом, применение гепарина с низким молекулярным весом завоевывает широкое признание как полезная альтернатива нефракционированному гепарину.

Постинфарктное лечение

Постинфарктное лечение включает применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (angiotensin-converting enzyme) — АСЕ-ингибиторов, блокаторов кальциевых канальцев и бета-блокаторов.

АСЕ-ингибиторы. Применение АСЕ-ингибиторов при остром инфаркте миокарда хорошо изучено, однако не проводилось рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований их применения именно при инфаркте без зубца Q. Большинство исследований включало либо пациентов с обширными передне-стеночными инфарктами миокарда, либо пациентов со сниженной фракцией выброса [12, 13]. Согласно существующим представлениям, АСЕ-ингибиторы необходимо назначать сразу вслед за инфарктом миокарда, особенно у больных с риском застойной сердечной недостаточности (то есть у тех, у которых отмечается инфаркт передней стенки, или когда фракция выброса — <40%).

Ингибиторы кальциевых канальцев. Нет данных за эффективность блокаторов кальциевых канальцев у больных с левожелудочковой недостаточностью и при инфаркте с зубцом Q. Однако, при инфаркте без зубца Q или при нижних локализациях инфаркта без .дисфункции левого желудочка блокаторы кальциевых канальцев могут снизить риск повторных инфарктов. В 1986 г. группа исследователей изучала, насколько гидрохлорид дилтиазема может предотвращать повторный инфаркт [14]. В их исследование было включено 576 больных, которым рандомизированно назначали либо 90 мг дилтиазема каждые 6 часов per os, либо плацебо, — в течение 14 дней. При анализе результатов лечения первой важности оказалось, что в группе плацебо существенно выше частота повторного инфаркта и пост-инфарктной стенокардии. Таким образом, у больных с неосложнеиным инфарктом без зубца Q дилтиазем эффективен для предотвращения постинфарктной стенокардии и повторного инфаркта. Такие результаты, однако, не продемонстрированы для других блокаторов кальциевых канальцев.

Бета-блокаторы. Хотя широко признана польза бета-блокаторов при инфаркте с зубцом Q, не доказано, что они приносят пользу при инфаркте без зубца Q. По крайней мере, 3 отдельные исследования [15-17] оценивали эффект бета-блокаторов при остром инфаркте без зубца Q, и их результаты противоречивы. На основании ограниченных и противоречивых данных но применению бета-блокаторов при инфаркте миокарда без зубца Q, Американская коллегия по кардиологии отнесла бета-блокаторы в класс IIb практической применимости (полезность/эффективность относительно мало подтверждена данными/мнениями) для больных с инфарктом миокарда без зубца Q. Среди противопоказаний к применению этих веществ — тяжелая лево-желудочковая недостаточность, тяжелые обструктивные заболевания легких, брадикардия и гипотензия.

Бета-блокаторы полезны в лечении инфаркта с зубцами Q, но их польза при инфаркте без зубца Q не доказана

Исследование VANQWISH показывает, что в отсутствии индуцированной ишемии рутинное использование коронарной ангиографии не рекомендуется

Оценка риска

Определение риска в период после перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q имеет целью выявить пациентов с повышенным риском, которые являются кандидатами на реваскуляризацию. В наше время, когда большое внимание уделяется стоимости услуг, риск последующих ишемических приступов у пациентов со стабильным состоянием после инфаркта миокарда необходимо определять с помощью неинвазивиых методик, выявляющих резидуальную ишемию. Методики для оценки риска и для выбора постинфарктных мероприятий включают тесты с малой нагрузкой и тесты до возникновения симптоматики, стрессовую эхокардиографию, изотопные методы и катетеризацию сердца. Если исходные данные ЭКГ у пациента затрудняют интерпретацию стрессовой ЭКГ, или если больной не может выполнять диагностические упражнения, тогда следует провести изотопные или эхокардиографические исследования с применением соответствующих препаратов, в зависимости от опыта и возможности данной клиники. Инвазивное обследование стоит ограничить больными со спонтанной ишемией, с персистирующей нестабильностью гемодинамики или с данными об индуцируемой ишемии при неинвазивных тестах.

Инвазивная или консервативная терапия?

Программа исследований ТIМI IIIВ [18] охватила 1473 пациента с острым инфарктом миокарда, которых лечили тромболитиками или антикоагулянтами, причем им, по рандомизации, проводили либо консервативное лечение (ангиография применялась только когда предшествующая медикаментозная терапия не приносила успеха), либо инвазивное лечение (раннее применение ангиографии). Из общего числа чрескожных внутрипросветных ангиопластик, 96,1% были успешными. По истечении 6 нед, эти группы оказались схожими по частоте смертельных исходов, частоте инфаркта миокарда и по результатам упражнений до первых симптомов, то есть, но показателям первостепенной важности. Однако, дополнительные показатели, характеризующие результат лечения, а именно — продолжительность госпитализации и частота повторной госпитализации были существенно ниже в группе, получавшей инвазивную терапию.

Единственным рандомизированным исследованием, сравнивавшим ранние инвазивные и ранние консервативные стратегии у пациентов, поступающих по поводу инфаркта без зубца Q, было исследование Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) — «Стратегии при инфарктах без зубца Q в больницах в рамках Помощи ветеранам» [19]. Инвазивный подход включал катетеризацию с последующим выбором между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, — этот выбор был за врачом. Консервативный подход включал медикаментозное лечение, радиоизотопное исследование для оценки функции левого желудочка и тест — перед выпиской — на индуцируемую ишемию (это был либо тест на нагрузку с помощью бегущей дорожки, либо сканирование с дипиридамолом-таллием) для определения необходимости в реваскуляризации. Результаты лечения первостепенной важности (частота смертельных исходов, инфарктов миокарда) в группе с консервативным лечением были лучше как на момент выписки, так и спустя 1 мес и 1 г. В этой группе были ниже и показатели смертности от любых причин на всех этапах наблюдения в динамике. Такие данные, как нам представляется, указывают на то, что пациенты в стабильном состоянии после инфаркта миокарда без зубца Q не выигрывают от рутинного раннего применения инвазивных методик, которые увеличивают смертность и нетрудоспособность в течение первого года после инфаркта миокарда. Данное исследование показывает, что в отсутствие индуцированной ишемии не рекомендуется рутинное использование коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa

Несколько обширных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований показали клинический эффект ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa у больных с острым инфарктом миокарда без зубца Q [20-22]. Хотя эти вещества еще не применяются как стандартная терапия, их будущее, несомненно, является многообещающим. В ходе дальнейших исследований предстоит определить, имеют ли они долговременные положительные эффекты.

Заключение

Инфаркт миокарда без зубца Q — это особая патология сердца, со своим собственным перечнем прогностических показателей, с соответствующим набором диагностических методов и вариантов лечения. Лечение острых коронарных синдромов начинается с правильного определения риска и с отнесения больного к группе высокого или группе низкого риска. Нет абсолютно одинаковых случаев инфаркта миокарда, и инфаркт без зубца Q имеет особенно разнообразные проявления. Поэтому любой случай инфаркта миокарда без зубца Q нуждается в тщательном рассмотрении, больных необходимо обследовать активно (но не обязательно инвазивно) и лечить индивидуально. Обследование и лечение должно быть основано на тяжести инфаркта, на исходном состоянии функции левого желудочка, на учете сопутствующих заболеваний и наличия доступных методов лечения.

Литература

1. Ventura SJ, Peters KD, Martin JA, et al. Births and decaths: United States, 1996. Mon Vital Siat Rep 1997, 46 (1 Suppl 2): 1-40.
2. Wellford AL, Ashcom TL, Whitney EJ, et al. Changing presentation of coronary hearth disease in an inpatient population within the US military health care system. Mil Med 1993, 158(9): 598-603.
3. Faster V, Badimon L, Cohen M, et al. Insight into the pathogenesis of acute ischernic syndromes. Circulation 1988; 77(6): 1213-20.
4. Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. Circulation 1998: 97:1195-206.
5. Willerson JT, Buja LM. Q wave versus non-Q wave myocardial infarction. Cardiovasc Clin 1989: 20(1): 183-95.
6. Nicod P, Gilpin E, Dittrich H, et al. Short- and long-term clinical outcome after Q wave and non-Q wave myocardial infarction in a large patient population. Circulation 1989: 79:528-36.
7. Aguirre FV, Younis LT, Chaitman BR, et al. Early and 1-year clinical outcome of patient evolving non-Q wave versus Q wave myocardial infarction after thrombolysis: results from the TIMI II Study. Circulation 1995; 191(10): 2541-8.
8. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988:2(8607): 349-60.
9. Jurdutt BI, Warnica JW. Intravenous nitroglycerin therapy to limit myocardial infarct size, expansion, and complications: effect of timing, dosage and infarct location. Circulation 1988: 78:906-19.
10. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronarv artery disease. N Engl Med 1997; 337(7):447-52.
11. Oler A, Whooley MA, Oler J, et al. Adding heparin to aspirin reduces die incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina; a metaanalysis. JAMA 1996; 276(10): 811-5.
12. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with lelt ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the survival and ventricular enlargement trial. N Engl J Med 1992: 327(10):669-77.
13. Konstam MA, Rousseau MF, Kronenherg MW, et al. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the tong-term progression of left ventricular dysfunction in patients with heart failure. Circulation 1992: 86(2): 431-8.
14. Gibson RS, Boden WE, Theroux P, et al. Diltiazem and reinfarction in patients with non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986; 315(7):423-9.
15. Rodda BE. The timolol myocardial infarction study: an evaluation of selected variables. Circulation 1983: 67 (Suppl 1): I-101-6.
16. Gheorghiade M, Schultz L, Tilley B, et al. Effects of propranolol in non-Q wave acute myocardial infarction in the beta blocker heart attack trial. Am J Cardiol 1990, 66: 129-33.
17. The MIAMI Trial Research Group. Mortality. Am J Cardiol 1985; 56:15G-22G.
18. The TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI IIIB trial. Circulation 1994, 89(4): 1545-56.
19. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients witli acute non-Q wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. N Engl J Med 1998; 338(25): 1785-92.
20. The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIa/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 338(21): 1488-97.
21. Brener SJ, Barr LA, Burcherial JEB, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIa/IIIa blockade with primarv angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1998, 98(8): 734-41.
22. The PURSUIT Trial investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIa/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998: 339(7):436-43.

Источник: medi.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.