Диагностика инсульта на догоспитальном этапе


Р О С С И Й С К А Я  Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство  здравоохранения Забайкальского края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ  КЛИНИЧЕСКАЯ  БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038  ,

  Е-mail: *****@***ru

№_231-о_  «_18_»_мая_2015 г.

  Утверждаю

  Главный врач ККБ______________________

 

Информационное  письмо

Рекомендации ССМП  по диагностике и оказанию медицинской помощи больному с инсультом на догоспитальном этапе

(Согласно клиническому протоколу: Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут), утвержденному  Экспертным Советом МЗ РФ от 01.01.2001 №8.)

, заведующая отделением ОНМК ГУЗ ККБ.

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.


Инсульт называют также «острым нарушением мозгового кровообращения», «апоплексией», «ударом».

1. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.

Основной задачей врача, фельдшера на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика инсульта, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга.

Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, желательно определить уже на догоспитальном этапе — инсульт ли это?  В частности, это необходимо при ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии  и требует неотложного  проведения внутривенного системного тромболизиса в условиях стационара (РСЦ, ПСО).

Следовательно, в целях обеспечения выполнения порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК необходимо организовать медицинскую помощь на догоспитальном уровне с соблюдением терапевтического окна для проведения тромболитической терапии.


Критерии первого (амбулаторного) этапа отбора пациентов для тромболитической терапии ишемического инсульта:

1) больные в возрасте от 18 до 80 лет;

2) они должны понимать обращенную речь, допустимо угнетение сознания пациентов до уровня оглушения;

3) имеются «характерные» признаки инсульта: параличи конечностей или мимической мускулатуры, расстройства чувствительности, нарушения речи, походки или зрения;

4) отсутствует значительное клиническое улучшение;

5) симптомы инсульта развились не более 2-х часов назад.

!!!Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказания к госпитализации:

1. Относительные:

1) критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;

2) психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;

3) терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

4) терминальная стадия онкологических заболеваний;

2. Абсолютные:

1) письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания.


Существует простой алгоритм для диагностики инсульта, который может применяться любым человеком вне зависимости от образования. Это так называемый УЗП-метод. Нужно попросить заболевшего:

    улыбнуться (если улыбка несимметрична, один угол рта остается опущенным, если высунутый язык «перетягивает» в какую-либо сторону, это может быть признаком инсульта); заговорить (если речь дается потерпевшему с трудом, нарушена, бессмысленна («словесная окрошка»), это может быть признаком инсульта); поднять обе руки (если одна из рук поднимается с трудом, если при закрытых глазах одна из рук «уходит» в сторону и вниз, это может быть признаком инсульта).

  Основной алгоритм диагностики ОНМК на догоспитальном этапе.

       

       I. При опросе и сборе анамнестических данных:

1. В первую очередь установить точное время начала заболевания.

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?


3. Имеются ли ФР (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК или черепно-мозговой травмы).

       II. При объективном обследовании обязательны:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго,(приложение №1) проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.

2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо — и гематорреи). 3. Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия.

4. Электрокардиография.

5. Исследование глюкозы в крови.

6. Офтальмоскопия(уровень доказательности D);

7. При исследовании неврологического статуса необходимо: качественная оценка очаговой, общемозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации. Проявлениями нарушений могут быть изменения сознания, речи, двигательных функции (слабость в конечностях), асимметрии лица, нарушения чувствительности (онемение), судорожные синдромы и прочие симптомы.

2.Важной задачей на догоспитальном этапе является проведение первой дифференциальной диагностики инсульта с другими патологическими состояниями, имеющими клиническое сходство с ОНМК. К их числу относятся: гипогликемия, судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы), черепно-мозговая травма, нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга), мигрень, объёмные образования (опухоли) головного мозга, ряд психических расстройств, коматозные состояния, экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия), рассеянный склероз, острая гипертоническая энцефалопатия и др.


Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Приложение

Шкала Глазго для определения уровня сознания

(Teasdale G., Jennett B., 1974)


Клинический  признак

Характер реакции

Оценка в баллах

Открывание глаз

Спонтанное открывание 

4

В ответ на словесную инструкцию

3

В ответ на болевое раздражение 

2

Отсутствует

1

Двигательная  активность

Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию

6

Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание конечности»)

5

Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности)

4

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение

3

Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение

2

Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение

1

Словесные ответы

Сохранность ориентировки: быстрые правильные ответы

5

Спутанная речь

4

Отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция

3

Нечленораздельные звуки

2

Отсутствие речи

1

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах:

    15 – ясное сознание; 13-14 – оглушение; 9-12 – сопор; 4-8 – кома; 3 — смерть мозга.

  Приложение

Алгоритм проведения диагностики инсульта на догоспитальном этапе.

Анамнез:

Возраст старше 45 лет Нет эпилепсии или судорог Не прикован к постели или к креслу-каталке Уровень глюкозы от 2,8 до 22,2 ммоль/л

Осмотр:

Паралич мышц лица Смещение руки(проба Барре) Пожатие руки Речь

Критерии подозренияы на ОНМК:

Все ответы на вопросы по анамнезу утвердительные. Хотя бы один симптом за ОНМК при осмотре.

  ПРИМЕЧАНИЕ К АЛГОРИТМУ РАСПОЗНАВАНИЯ ИНСУЛЬТА

ТЕСТ «ЛИЦО, РУКА, РЕЧЬ, ВРЕМЯ»


Симптом

Задание

Не ОНМК

ОНМК

Лицо

Улыбнуться или  показать зубы

Обе половины лица

двигаются одинаково

Одна половина движется хуже

Рука

С закрытыми глазами удерживать вытянутые перед собой руки

в течение 10 секунд

В обеих руках  движения в полном объёме или обе руки не двигаются

движения в одной руке нарушены или одна рука при выполнении пробы опускается по сравнению с другой

Речь

Повторить  предложение 

Речь нормальная 

Речь невнятная/  неправильная или  отсутствует

Время

Расспросить  звонящего 

Симптомы появились 

постепенно, 

не помнит когда  начались 

Симптомы появились 

внезапно, в течение  нескольких секунд  или минут 


Приложение

  ДРУГИЕ СТОЙКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ С ВНЕЗАПНЫМ НАЧАЛОМ

  Симптом  Задание  Не ОНМК  ОНМК 

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Двоение в глазах¦Попросить  ¦Синхронное  ¦Одно глазное яблоко ¦

¦  ¦посмотреть  ¦движение глазных  ¦отстает, предмет  ¦

¦  ¦в разные стороны¦яблок, контур  ¦раздваивается  ¦

¦  ¦за предметом  ¦предмета четкий  ¦  ¦

¦  ¦(пальцем)  ¦во всех отведениях¦  ¦

¦  ¦  ¦взора  ¦  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Ограничение  ¦Попросить  ¦Синхронное  ¦Смотрит только  ¦

¦взора  ¦посмотреть  ¦движение  ¦одну сторону,  ¦

¦  ¦в разные стороны¦глазных яблок  ¦движение глазных  ¦

¦  ¦за предметом  ¦без ограничений  ¦яблок ограничено  ¦

¦  ¦(пальцем)  ¦  ¦(чаще в сторону  ¦

¦  ¦  ¦  ¦от пораженных  ¦

¦  ¦  ¦  ¦конечностей)  ¦


+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение полей ¦Между руками  ¦Указывает центр  ¦Ошибочно указывает  ¦

¦зрения  ¦испытующего  ¦верно  ¦центр, ближе  ¦

¦  ¦натянуть веревку¦  ¦к одному из концов  ¦

¦  (шнурок) и  ¦  ¦веревки (чаще  ¦

¦  ¦попросить  ¦  ¦в сторону  ¦

¦  ¦больного указать¦  ¦от пораженных  ¦

¦  ¦центр  ¦  ¦конечностей)  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение  ¦Поколоть иголкой¦В обеих руках  ¦Снижение  ¦

¦чувствительности¦лицо и  ¦чувствительность  ¦чувствительности  ¦

¦  ¦конечности  ¦сохранена или обе ¦на одной из сторон  ¦

¦  ¦с обеих сторон  ¦руки не чувствуют ¦(чаще на пораженных ¦

¦  ¦  ¦  ¦конечностях)  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Игнорирование  ¦  ¦  ¦Опирается постоянно ¦

¦одной из сторон ¦  ¦  ¦только на одну  ¦


¦  ¦  ¦  ¦сторону, не признает¦

¦  ¦  ¦  ¦мышечную слабость  ¦

¦  ¦  ¦  ¦на одной пораженной ¦

¦  ¦  ¦  ¦стороне  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение  ¦С закрытыми  ¦В обеих руках  ¦На одной из сторон  ¦

¦координации  ¦глазами  ¦движения плавные, ¦движения неловкие,  ¦

¦  ¦удерживать  ¦равномерные или  ¦неуклюжие,  ¦

¦  ¦вытянутые  ¦с двух сторон  ¦несоразмерные  ¦

¦  ¦перед собой руки¦  ¦по сравнению  ¦

¦  ¦в течение  ¦  ¦со здоровой стороной¦

¦  ¦10 секунд  ¦  ¦  ¦

+—————-+—————-+——————+———————+

¦Нарушение  ¦Поддерживать  ¦Устойчив,  ¦Не устойчив, делает ¦

¦равновесия  ¦позу Ромберга  ¦допустимо  ¦шаг, чтобы сохранить¦

¦  ¦в течение  ¦покачивание  ¦равновесие  ¦

¦  ¦30 секунд (стоя,¦  ¦  ¦

¦  ¦глаза закрыты,  ¦  ¦  ¦

¦  ¦пятки и  ¦  ¦  ¦

¦  ¦носки ступней  ¦  ¦  ¦

¦  ¦вместе)  ¦  ¦  ¦

——————+—————-+——————+———————

Согласно «Клиническому  протоколу  ведения больных с острыми  нарушениями мозгового кровообращения»  МЗ ЗК

(от 2013г. приложение №8):

Внезапное нарушение чувствительности или слабость, особенно, на одной стороне тела. Внезапное нарушение речи или затруднение понимания обращенных слов. Внезапное нарушение зрения в одном или двух глазах, ощущение двоения в глазах. Внезапное нарушение походки или потеря равновесия. Внезапное выраженное головокружение. Внезапная сильная головная боль без какой-либо причины.

Дата и время вызова СМП

Дата и время прибытия СМП к пациенту

Дата и время доставки пациента в ЛПУ

Диагностические процедуры, проведенные бригадой СМП

ЭКГ

Уровень глюкозы крови (ммоль/л)

Температура тела

Медикаментозная терапия, проведенная бригадой СМП

Нейропротекторы (глицин, семакс, другие-указать)

Гипотензивные (диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы Са каналов, другие-указать)

Врач СЃРєРѕСЂРѕР№ медицинской помощи ___________________  (_______________)

  ФИО

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Приложение

Схема  доклада врача (фельдшера) скорой медицинской помощи о больном с подозрением на инсульт  врачу приёмного отделения (неврологу)  РСЦ или ПСО.

Место случая, включая название населенного пункта. ФИО больного Возраст Время от начала заболевания(если время неизвестно, то время когда больной был здоров или его видели здоровым). Жалобы и симптомы, на основании которых заподозрено ОНМК. Известные сопутствующие заболевания. Показатели витальных функций. Ориентировочное время доезда до приемного отделения стационара.

Источник: pandia.ru

лечение больных с инсультами включает два основных направления — базисную и специфическую терапию.

Основные направления базисной терапии:

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для корр и профилак наруш дых необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов с угнетением сознан =тройн прием Сафара:запрок головы, выдвиж ниж чел, открыван рта.или альтернат — введение носо- или ротоглоточ воздуховодов

2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии — до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а вв болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45 % раствор хлорид 4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи) При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно (уровень доказательности C)..

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты !!! максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.

Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.: магния сульфат, глицин, церебролизин В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе 

1. Применение хлористого кальция, менадиона, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (данные препараты начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались).

2. Применение гипотензивных препаратов, которые резко снижают АД (например, нифедипин).

3. Назначение ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантов (дипиридамол, пентоксифиллин) в первые часы развития инсульта может быть противопоказано, потому что на догоспитальном этапе часто невозможно исключить мозговые кровоизлияния.

4. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

5. Активное применение на догоспитальном этапе ряда ноотропов в остром периоде инсульта (пирацетам, инстенон, никотиноил гамма-аминомасляная кислота и др.). Они стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

Немедикаментозная терапия инсульта включает мероприятия по уходу за больными, оценку и коррекцию функции глотания, профилактику и лечение инфекционных

Источник: StudFiles.net

Предотвратить и обезвредить

Инсульты часто имеют предвестники – симптомы, на которые человек не всегда обращает внимание. А ведь именно они должны стать поводом, чтобы регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и обследования у невролога и кардиолога. К группе повышенного риска относятся диабетики, гипертоники и те, у кого отмечаются признаки атеросклероза и сердечной патологии.

Большая часть инсультов носит ишемический характер. Их патогенез напрямую связан с кардиальными проблемами, а именно с аритмиями. Геморрагический инсульт чаще бывает следствием артериальной гипертензии и патологических изменений стенок сосудов.

Типы инсульта

Чтобы предотвратить мозговую катастрофу врачу нужно видеть состояние пациента в динамике, поэтому так важно хотя бы раз в год делать обследования сосудов головного мозга и сердца:

  • холтеровское мониторирование (суточная ЭКГ) у больных с мерцательной аритмией более информативно, чем обычная электрокардиограмма;
  • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга позволит держать под контролем их состояние и своевременно принимать меры.

О том, где и как проверить сосуды головы подробно расскажет лечащий врач.

Ранняя диагностика

Своевременная диагностика инсульта имеет большое значение для минимизации его последствий. Важно чтобы сам больной и его близкие могли распознать первые признаки. На начальной стадии начинается сильная головная боль и головокружение, затем присоединяется тошнота и рвота. Далее они могут сопровождаться:

  • онемением конечностей с одной стороны;
  • покраснением кожи и склер;
  • жаром и сильной потливостью;
  • урежением пульса;
  • нарушением движений, речи и чувствительности.

В этом случае необходима срочная помощь врача. Он ставит предварительный диагноз, проведя дополнительно тест на инсульт – FAST (лицо-рука-речь-время). Он просит пациента:

  1. Улыбнуться. Если у человека инсульт, улыбка получается кривая, так как нарушается двигательная активность лицевых мышц.
  2. Вытянуть перед собой руки. Признак инсульта – пораженная рука полностью не поднимается или начинает опускаться.
  3. Сказать что-нибудь. Во время инсульта у больной может терять способность разговаривать.

Показатель «время» означает, что чем раньше будет оказана помощь, тем меньше последствий повлечет за собой инсульт.

Симптом Бабинского

Для диагностики инсульта на догоспитальном этапе показательным также является симптом Бабинского. Рукояткой медицинского молоточка врач проводит по внешней стороне стопы пациента, плавно закругляя линию под пальцы. Нормальная реакция – это их рефлекторное сгибание. Если же во время теста большой палец выпрямляется, а остальные раздвигаются в сторону, значит, у больного поражена кора головного мозга. И причиной этого может быть инсульт.

Однако в дифференциальной диагностике инсульта тест на синдром Бабински не используется, так как он может с одинаковой достоверностью говорить о рассеянном склерозе, опухоли мозга и других серьезных патологиях центральной нервной системы.

Кроме того оцениваются:

  • глазодвигательные и зрительные нарушения;
  • положение языка (при инсульте он сдвинут в сторону);
  • симметричность лицевых складок (лобных, носогубных и уголков рта).
  • способность к глотанию и звучность голоса;
  • двигательные нарушения (верхняя и нижняя проба Барре);
  • чувствительность на разных сторонах тела.

Проводится простой тест на координацию – пациента просят указательным пальцем дотронуться до кончика носа. О нарушении координации также свидетельствует походка на широко расставленных ногах.

Дифференциальная диагностика инсультов

Дифференциальная диагностика двух видов инсульта чрезвычайно важна для назначения лечения. Они отличаются не только клиническими проявлениями. Разные данные показывают и инструментальные исследования. Для диагностики любого инсульта используют:

  • компьютерную томографию, она необходима для определения типа инсульта и объема кровоизлияния;
  • МРТ дает более точную картину, но из-за продолжительности процедуры ее используют реже;
  • диффузно-взвешенную томографию, показывающую участок мозга с нарушенным кровообращением, диагностика занимает всего несколько минут;
  • церебральную ангиографию — инвазивный способ, дающий полную картину состояния сосудов, наличие и локализацию тромбов и аневризм.

В дополнение обязательно проводят исследование сердца с целью выявления патологий, способствующих образованию эмболоопасных тромбов. Исследование включает:

  • УЗИ сердца;
  • суточный мониторинг ЭКГ;
  • ЭКГ;
  • ЭХО КГ.

УЗИ сердца

Особенности клинических проявлений ишемического и геморрагического инсульта

Разница в симптоматике:

Признаки Ишемическая форма Геморрагическая форма
Скорость развития болезни Постепенное начало с утренним или ночным проявлением Резкое начало в момент физической активности или психического напряжения
Внешний вид Обычный сильное покраснение лица;
непроизвольное подергивание век или их смыкание;
усиленное выделение пота
Головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой Иногда Часто, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
Поражение одной стороны тела, онемение, очаговое изменение мышечного тонуса Явно выражены Выражены при кровоизлиянии в мозг, отсутствуют при САК
Состояние сознания Постепенное нарастание нарушения сознания Может быстро наступить кома
Потеря сознания Возможна кратковременная Часто бывает продолжительной
Повышенное давление Да Иногда
Частичный паралич или ослабление мышц Чаще всего с самого начала развития инсульта Редко
Судороги и повышенная двигательная активность Редко Да
Проблемы с речью Да Иногда
Сетчатка глаза Чистая Наблюдается кровоизлияние

Одним из видов оценки неврологического статуса пациента являются тест на менингеальный синдром. Для геморрагического инсульта (особенно САК) он иногда является единственными диагностирующими клиническим признаком:

  • сильное напряжение затылочных мышц (пациент не может прижать подбородок к груди);
  • в положении лежа больной не может разогнуть в колене ногу, согнутую в бедре под прямым углом;
  • при попытке в положении лежа поднять голову у него непроизвольно сгибаются ноги в бедрах и коленях;
  • пассивное сгибание одной ноги в бедренном суставе вызывает непроизвольное сгибание другой ноги.

Разница в анализах

Также для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта используется пункция спинномозговой жидкости (ликвора). При ишемии ликвор бесцветный, при кровоизлиянии в нем есть примесь крови.

Обязательно делается коагулограмма – анализ крови на свертываемость. При ишемическом инсульте в остром состоянии повышается способность крови к растворению тромбов. Во время геморрагического характерны следующие изменения:

  • повышается свертываемость крови;
  • повышается устойчивость к гепарину;
  • усиливается образование фибриногена;
  • повышается способность тромбоцитов к склеиванию и прикреплению к стенкам сосудов;
  • мембраны эритроцитов теряют эластичность.

Анализ крови

Таким способом организм отвечает на «несанкционированное» кровотечение. В общем анализе крови также наблюдаются изменения, позволяющие распознавать ишемический и геморрагический инсульт.

В первом случае изменения касаются лейкоцитарной формулы, повышен гемоглобин и количество эритроцитов. Во втором — лишь незначительный лейкоцитоз и снижение количества лимфоцитов.

Дифференциальная инструментальная диагностика

Диагностика инсульта с помощью инструментальных методов позволяет точно поставить диагноз – инсульт ишемический или геморрагический.

Способы исследования одинаковы, но фиксируют разные результаты:

Метод исследования Результаты при ишемическом инсульте Результаты при геморрагическом инсульте
Электрокардиография Ишемия миокарда, наличие аритмии Увеличение отделов сердца
Осмотр глазного дна Атеросклеротические изменения сосудов Кровоизлияния
ЭХО-энцефалография Срединное эхо без смещения срединное эхо смещено в сторону здорового полушария;
признаки повышения внутричерепного давления и отека мозга
Компьютерная томография (в первые часы развития инсульта) Эффективна примерно в 60% случаев 100% диагностика
МРТ дает изображение зоны некроза;
позволяет установить нарушение ликвородинамики
дает картину места кровоизлияния и гематомы;
выявляет отек мозга;
показывает попадание крови в ликвор

Для диагностики ишемического инсульта информативной также является УЗДГ сосудов головного мозга. Допплерография показывает наличие бляшек и гемодинамическую значимость сужения сосудов. Также можно определить скорость и направление кровотока.

В целом диагностировать инсульт любой формы помогает:

  • электроэнцефалография;
  • ангиография с контрастом под контролем рентгена (в основном проводится перед нейрохирургическим вмешательством).

Дифференциальная диагностика инсульта и других неврологических патологий

Симптоматика инсульта часто бывает схожей с другими заболеваниями. Как диагностировать инсульт с полной достоверностью? Ведь ошибка может стоить пациенту жизни.

Инфаркт миокарда

Его первые симптомы могут быть сходны с признаками инсульта, но при этом неврологический статус больного остается нормальным.

Черепно-мозговая травма

Она всегда подразумевает травматическое повреждение.

Эпилепсия

Начало инсульта может протекать с потерей сознания и приступом, похожим на эпилептический. В этом случае отслеживаются аналогичные эпизоды в анамнезе и проводится электроэнцефалограмма.

Токсические энцефалопатии

Они обычно сопровождают острые отравления (алкоголем, угарным газом). При внешнем сходстве состояния отсутствуют очаговые неврологические признаки или их проявление минимально.

Метаболические нарушения

Гипергликемия с признаками кетоацидоза или резкое падение сахара в крови (гипоглекимя) могут давать картину, схожую с ишемическим инсультом. Также аналогичные состояния возможны при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, сопровождающейся уремией. Во всех случаях проявление очаговых поражений головного мозга минимальны. Достоверную картину дает развернутый биохимический анализ крови. Также могут быть явно выражены признаки полинейропатии. Обязательно делается анализ крови на сахар.

Менингит

Диагностировать инсульт позволяет анализ цереброспинальной жидкости. Кроме того, как любое инфекционное заболевание менингит сопровождается высокой температурой.

Рассеянный склероз

Гемипарезы, характерные для ишемического инсульта могут возникать при быстром течении рассеянного склероза. В пользу него говорит молодой возраст пациента, отсутствие гипертонии и аналогичные неврологические проявления в прошлом.

Мигрень

Сильные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой, не говоря уже о страшной головной боли. Симптоматика схожа с субарахноидальным кровоизлиянием. Но от мигрени его отличает отсутствие ригидности мышц шеи и затылка.

Опухоли головного мозга

Разрастаясь, опухоль начинает сдавливать окружающие ткани, что приводит к окклюзии сосудов и повышению внутричерепного давления. Картина похожа на геморрагический инсульт. Однако при опухолевом процессе не происходит раздражение оболочек мозга, нет менингеальных симптомов.

Дифференциальная диагностика учитывает и тот факт, что подобные состояния при других заболевания наступают без предвестников, характерных для инсульта.

Источник: CardioPlanet.ru

Виды и симптомы инсульта

Классифицируют ОНМК (аналогичное наименование инсульта) на три разновидности:

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

  1. Ишемический тип. Начинается с возникновения онемения и/или ощущения слабости в конечностях половины тела (как левой, так и правой), головокружения с последующей за ним тошнотой и рвотой, сильной шаткости, приступообразной головной боли, изменения речи. Патогенетический механизм ишемического  инсульта развивается на протяжении нескольких часов, так что госпитализация и неотложная помощь должны быть проведены незамедлительно.
  2. Симптоматика геморрагического инсульта. Резко возрастающая боль с выраженной тошнотой и рвотой, ощущения «приливов и пульсации» в голове, боль в глазных яблоках при вращениях ими по сторонам, а также в момент взгляда на яркий свет, появление красных кругов перед глазами, диспноэ, тахикардия, паралич пояса верхних и/или нижних конечностей. Изменение сознания, различные по степени тяжести — от оглушения и вплоть до комы.
  3. Типичные признаки субарахноидального кровоизлияния – резко возникающая головная боль, не приносящая облегчения рвота и неукротимая тошнота, через некоторое время – потеря сознания.

Диагностика инсульта

В процессе проводимой диагностики врач анализирует имеющуюся симптоматику и определяет, какой именно тип инсульта у больного, а также какие собственно участки ГМ повреждены и какова (приблизительно) область очага поражения.  Первоочередно, после поступления пациента в стационар,  нужно сделать компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию. Именно по данным КТ или МРТ доктора устанавливают и вариант инсульта, и его тяжесть. Если есть необходимость исключения САК, показан забор СМ-жидкости с последующим ее анализом. Наличие крови (эритроцитов) в ликворе однозначно подтверждает этот диагноз.

Диагностировать инсульт на догоспитальном этапе приходится только по объективным признакам — дома ведь не будет возможности проводить дополнительные методы исследования. Сделать это, в принципе, не особо сложно — достаточно будет оценить состояние сознания и мимики.  Именно нарушение работы мимической мускулатуры является патогномоничным симптомом, указывающим на ОНМК по ишемическому либо геморрагическому варианту — у человека улыбка становится несколько искаженной, и один из уголков рта с пораженной стороны не поднимается вверх.

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Аппаратные методы диагностики

Помимо КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — аппаратных методов исследования, которые позволяют определить со 100% уверенностью характер и дислокацию поражения, сейчас есть еще несколько видов обследований, благодаря которым можно уточнить клинически значимые данные. Например:

  1. Доплер исследование каротидных артерий – позволяет определить процент обтурации сосудов каротидного синуса атеросклерозом.
  2. Транскраниальное Доплер исследование – устанавливает процент поражения сосудов мозга отложениями ЛПНП и ЛПОНП;
  3. Магнитно-резонансная ангиография – МРТ, которая в большей мере нацелена на исследование сосудов головного мозга. С его помощью можно точно установить локализацию тромба с высокой точностью.

Тактика ведения больного определяется на основании данных КТ и МРТ — оценка объективных показателей позволяет только определиться с перечнем неотложных мер, и не более того.

Например, выявив повышенный уровень АД, нетрудно будет догадаться, что в сложившейся ситуации, скорее всего, гипертонический криз осложнился кровоизлиянием в головной мозг. Кроме того, по характеру патологических неврологических симптомов есть возможность определить сторону поражения и его (приблизительную) дислокацию. Но принять решение о необходимости оперативного вмешательства этот объем информации не позволит — нужно визуализационное исследование.

Компьютерная томография

Первое, что надо сделать при подозрении на инсульт — это КТ ГМ —  уйдет на нее не более 10 минут, однако именно это обследование сможет показать, где находится очаг поражения и какова его природа. Кроме того, есть еще один вариант такого исследования — КТ-ангиография. Он используется для визуализации микроаневризм или артериовенозных мальформаций, позволяет с точностью определить  произошедшее накануне кровотечение, отследить динамику развития геморрагического ОНМК.

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Магнитно-резонансная томография

При необходимости не просто проверить наличие очага некроза ГМ путем выполнения послойного снимка определенной области, а проведения дифференциальной диагностики, направленной на поиск источника кровотечения и исключения других патологий, которые имеют схожую во многом с инсультом симптоматику, рекомендуется проведение МРТ.

Это обследование  при диагностике ОНМК предоставляет уникальную возможность докторам спрогнозировать вероятное развитие некроза тканей ГМ и определить наиболее целесообразную направленность проводимой тромболитической терапии для скорейшего восстановления кровотока в сосудах. Доскональная проверка состояния самого сложного органа займет не более 1 часа.

Надо учесть, что магнитный эффект может оказать негативное воздействие на системы органов, поэтому предварительно доктор должен принять решение о превышении пользы исследования над возможными рисками.

Электрокардиограмма

Проведение ЭКГ и УЗИ сердца, а также «биохимии» крови (имеется в виду выполнение биохимического анализа) должно быть осуществлено при лечении любого пациента, страдающего неврологической или кардиологической патологией. Да, пусть эти исследования и не являются самыми современными, однако они также дают много ценной информации относительно состояния здоровья человека.

Все дело в том, что аболевания серддечной мышцы запросто могут стать основным этиологическим фактором манифеста ишемического инсульта и у лиц даже молодого возраста (сейчас патология эта проявляется у них все чаще и чаще, причем однозначно никто не скажет, с чем именно связано подобного рода нарушение). Возникновению тромбов может предшествовать ОИМ, а также аритмии, проявляющиеся на разном уровне (имеется в виду на желудочковом и наджелудочковом). ЭКГ – это обязательный этап диагностического алгоритма, так как позволяет определить, действительно ли является сердце этиологическим фактором возникшего инсульта (исследование имеет особую клиническую ценность у пациентов молодого возраста).

Дополнительные исследования

Чтобы выявить не только сам очаг некроза в голове и установить диагноз ОНМК, но еще и определить возможные осложнения этого процесса, разумно провести ряд дополнительных методов исследования, а именно: ДГЭ, рентген черепной коробки и ОГК,  электроэнцефалограмма и консультации смежных специалистов (обычно инсультников смотрит эндокринолог, кардиолог, офтальмолог и нейрохирург).

Следует повторно акцентировать внимание на том, что большое значение имеет  комплексная оценка состояния ССС — при дефибрилляции предсердий наблюдается возникновение эмболоопасных тромбов прямо в полости сердца — велика вероятность того, что с восходящим током крови они попадут прямо в головной мозг и станут причиной распространенного некротического процесса. Обычная кардиограмма не всегда покажет данную патологию — для ее идентификации понадобится любой магнитный способ исследования сердца.

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Даже когда пациент перешел на амбулаторное лечение, периодически нужно проверять показатели, чтобы не пропустить осложнения. Хотя бы анализ крови и КТ необходимо проходить ежемесячно – результаты будут показывать, насколько хорошо протекает процесс реабилитации.

Лабораторное исследование

Дифференциальный подход к больным с подозрением на инсульт является наиболее правильным и современным, так как несмотря на относительную схожесть всех клинических картин ОНМК, иногда возникают патологии, манифест которых (особенно на начальных этапах) схож с клиникой кровоизлияния в головной мозг, но подход к лечению этих патологий отличается коренным образом.

Помимо этого, при определении тактики больного следует установить не только масштабы сердечно-сосудистой катастрофы, но еще и дать комплексную оценку состояния всех остальных органов и систем.

Чтобы это осуществить, необходимо получить результаты таких обследований, как ОАК и ОАМ, глюкоза крови, в биохимии — электролиты, общий белок и коагулограмма.

Анамнез

При постановке диагноза еще на догоспитальном этапе первым делом доктор собирает показания родственников, и уже на их основании может провести дифференциальную диагностику инсульта с другими патологиями, имеющими схожую клиническую картину. И это правильно, так как собрать жалобы у самого пациента вряд ли получится, а анамнез позволит узнать много чего интересного. При этом стоит помнить, что инсульт сейчас «косит» и лиц молодого возраста. Тщательно собранный анамнез предоставляет возможность получения доступа к важной информации, имеющей отношение к  сопутствующим факторам риска, а также к признакам органических патологий и вторичной  АГ.

Велика вероятность того, что именно эта информация поможет при постановке диагноза.

Первичный осмотр

Еще задолго до того, как будет проведена расшифровка результатов дополнительных методов исследования, сделан рентген снимок и выяснена стадия поражения сосудов, доктор на основании данных, полученных при проведении первичного осмотра, сможет определить объем неотложной медицинской помощи:

Целесообразно обратить внимание на следующие симптомокомплексы:

  1. Парез пояса верхних или нижних конечностей, причем односторонний.
  2. Опущение краешка губ.
  3. Невозможность осуществления контроля за языком, предварительно высунутым наружу.
  4. Парез нижней челюсти.
  5. Афазия, координаторные дисфункции.

Анализ крови

Сам по себе анализ крови имеет для инсультника меньшее значение, чем та же томограмма или даже ультразвуковое исследование, кардиограмма, однако оценка формулы общего анализа крови, а также данные биохимического анализа, наряду с показаниями томографа позволят быстрее определиться с тактикой ведения больного.

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Все дело в том, что приведенное обследование как нельзя лучше позволит оценить состояние других органов и систем, а при наличии воспалительного процесса в организме, или же какой-либо коагулопатии, определение сопутствующих патологий не составит труда. Все они отразятся в анализе крови (или в общеклиническом, или в биохимии).

Артериальное давление

Неврологические патологии также зависят от состояния ССС — например, острый период инфаркта ГМ, причем любого происхождения, является результатом повторного гипертонического криза.

Измерение уровня артериального давления является весьма важной частью проводимой комплексной диагностики.

По этим данным запросто можно установить такой диагноз, как осложненная гипертоническая болезнь (криз). Важно понимать, что давление ни при каких обстоятельствах нельзя понижать до низких цифр (предельная граница — на 10-15 мм рт. ст. от первоначальных данных).

Люмбальная пункция

Люмба́льная пу́нкция — это прокол спинномозгового канала в области поясницы. Для исследования будет достаточно около 2 мл спинномозговой жидкости. Первичную оценку проводят даже визуально — есть несколько патогномоничных симптомов, по которым можно без труда определить инфекционную природу поражения спинного мозга и исключить ОНМК.

При выполнении этого обследования, вне всякого сомнения, присутствует определенный риск возникновения опасных осложнений, однако заключение лаборанта относительно результатов анализа спинномозговой жидкости позволяет со 100% уверенностью исключить либо же подтвердить диагноз САК.

Профилактика инсульта

Даже если у больного случился микроинсульт, его удалось определить вовремя и назначить эффективное лечение, все равно необходимо уделить внимание профилактике рецидива рассматриваемой патологии. Поймите правильно, рецидив-инсульт практически всегда приводит к летальному исходу, так что хотя бы раз в год пациентам с осложненным анамнезом следует проводить комплексный осмотр смежных специалистов.

Уделить внимание стоит и ликвидации триггерных факторов:

  1. Нормализация уровня АД;
  2. Антитромботическая терапия;
  3. При наличии аневризм и других органических патологий следует провести плановые оперативные вмешательства по их удалению, дабы устранить риск разрыва с дальнейшим формированием геморрагического очага.

Инсульт

Источник: sosudoved.ru

Что такое инсульт

Сосудистая катастрофа, вызванная острым нарушением кровообращения головного мозга и ведущая к очаговому мозговому поражению, называется инсультом. Кислородное голодание при ишемическом типе (называемом еще инфарктом мозга) вызывает закупорка сосуда, провоцирующая длительную ишемию и необратимые изменения тканей. Выделяют следующие виды этого типа заболевания:

  • кардиоэмболический (вызывается тромбом, образовавшимся в сердце);
  • гемодинамический (возникает в результате сосудистого спазма);
  • атеротромботический (сосудистую катастрофу провоцирует элемент атеросклеротической бляшки);
  • лакунарный (возникает при закупорке небольшой церебральной артерии);
  • малый (с полным регрессом симптоматики через 15-20 дней с момента приступа).

При геморрагическом варианте происходит сосудистый разрыв с кровоизлиянием в различные участки мозга. Состояние диагностируют на основе клинических признаков и данных лабораторных, клинических и сосудистых обследований. Геморрагическое кровоизлияние классифицируют на следующие типы:

  • субарахноидальное (в подпаутинном пространстве церебральных оболочек);
  • вентрикулярное (в желудочки головного мозга);
  • паренхиматозное (в мозговое вещество);
  • смешанное (субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозно-вентрикулярное).

Симптомы инсульта

Клиника инсульта зависит от его типа, по-разному представлена выраженность общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов. При ишемической сосудистой катастрофе симптоматика нарастает медленнее и проявлена преимущественно общемозговыми признаками заболевания – головной болью и головокружением, расстройствами сознания, изменениями функций слуха и зрения. При осложнении состояния пациента появляются следующие признаки:

  • повышенное артериальное или внутричерепное давления;
  • дискоординация движений, изменения мышечных рефлексов;
  • слабость и сонливость;
  • изменение тактильной чувствительности конечностей;
  • дезориентация в пространстве, нарушение речи и других когнитивных функций (мышления, письма, чтения, памяти).

Первичная диагностика инсульта

Предварительное диагностирование пациента проводят специалисты приемного отделения. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе включает в себя анамнез, первичный осмотр пациента, анализ крови, измерение артериального давления, ЭКГ (электрокардиограмму), КТ головного мозга, люмбальную пункцию (при подозрении на геморрагический вариант).

В процессе диагностики при сборе анамнеза у родственников выясняется информация о наличии провоцирующих факторов (атеросклероза, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, гипертонии). Визуальный осмотр помогает выявить внешние признаки патологии – парез конечностей, опущение уголка рта с одной стороны, нарушения речи, координации движений. Анализ крови при инсульте показывает параметры свертываемости крови, количество тромбоцитов (для оценки риска тромбозов). Патологически высокое давление может быть симптомом гипертонического криза.

Аппаратные методики

Диагностика ишемического инсульта предполагает проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии мозга. Кроме этих обследований, помогающих выявить характер поражений церебральных тканей и их локализацию, используется ряд специальных методов, с помощью которых уточняются дополнительные клинически-значимые данные. К ним относятся:

  • МРТ-ангиография – помогает точно установить место локализации тромба.
  • Допплерография каротидных артерий или транскраниальное допплер-исследование – для определения процента пораженных сосудов.
  • ДВТ или диффузно-взвешенная томография – помогает выявить участок мозга с нарушенным кровообращением.

Дополнительные исследования

Диагностика инсульта головного мозга может включать в себя ряд дополнительных комплексных исследований сердца. Их проводят по причине того, что многие сердечно-сосудистые патологии являются причиной заболевания. Для реабилитации больного и нивелирования влияния этих факторов в будущем нужно выявить, какие нарушения привели к сосудистой катастрофе. Назначаются следующие диагностические мероприятия:

  • ЭКГ (электрокардиограмма) для выявления нарушений сердечного ритма.
  • Эхокардиография сердца. Ультразвуковое обследования органа, предоставляющее комплексную информацию о его состоянии.
  • ЭхоКГ (эхокардиограмма). Ультразвуковое исследование, помогающее выявить патологии работы сердечных клапанов, другие отклонения от нормы.

Источник: vrachmedik.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.