Инсульт гематома головного мозга


Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / stockdevil

Геморрагический инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу – это кровоизлияние в вещество головного мозга или под его оболочки или в желудочки. На практике под геморрагическим инсультом обычно считают кровоизлияние в мозг на фоне гипертонической болезни или атеросклероза сосудов с образованием, так называемых, гипертензивных гематом.

Геморрагическому инсульту чаще подвержены мужчины. А средний возраст больных составляет 60-65 лет. Риск развития геморрагического инсульта значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от геморрагического инсульта достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших.


Геморрагический инсульт бывает и в молодом возрасте, но обычно на фоне предшествующей патологии: артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, сосудистые мальформации такие как артериовенозные мальформации, каверномы, венозные ангиомы. Венозные ангиомы крайне редко приводят к кровоизлиянию в мозг.

Коды по МКБ 10 геморрагического инсульта: I61.0 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное), I61.1 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное), I61.2 (внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное), I61.3 (внутримохговое кровоизлияние в ствол мозга), I61.4 (внутримозговое кровоизлияние в мозжечок), I61.5 (внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое), I61.6 (внутримозговое кровоизлияние множественной локализации), I61.8 (другой внутримозговое кровоизлияние), I61.9 (внутримозговое кровоизлияние неуточненное), I62.0 (субдуральное кровоизлияние нетравматическое), I62.1 (нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние), I62.9 (внутричерепное кровоизлияние нетравматическое неуточненное).

Причины геморрагического инсульта.

Факторы риска развития геморрагического инсульта:

  • высокое артериальное давление;
  • злоупотребление алкоголем;
  • курение сигарет не является фактором риска внутримозгового кровоизлияния, но это не означает, что надо курить, т.к. курение – фактор риска ишемического инсульта;

  • наличие в анамнезе предыдущих ОНМК (любого типа);
  • нарушения функции печени, сопровождающиеся уменьшением уровня тромбоцитов и факторов свертывания в крови;
  • патология сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты);
  • плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО<3,0).
нажми на картинку для увеличения
причины геморрагического инсульта
Причины геморрагического инсульта. Источник картинки: (c) Can Stock Photo / PATTER

Как писал выше, внутримозговые кровоизлияния могут быть на фоне предшествующей патологии: артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, сосудистые мальформации.

Кроме того геморрагический инсульт может быть осложнением тромболитической терапии при ишемическом инсульте или после хирургических вмешательствах на головном мозге.

Отдельно стоит выделить физические факторы: после тяжелой физической нагрузки, переохлаждения, перегрева.

Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.

В редких случаях после приступа мигрени возможны кровоизлияния во внутреннюю капсулу, о которой пойдет речь ниже.

Классификация геморрагического инсульта.


Геморрагический инсульт бывает первичный и вторичный. Кровоизлияние, возникающее на фоне артериальной гипертонии, является первичным и встречается чаще всего. Вторичное кровоизлияние возникает на фоне патологии крови (тромбоцитопения, коагулопатия), опухолей головного мозга, разрывов артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, патологии сосудов головного мозга (ангиопатии, артерииты).

По механизму развития внутримозговые кровоизлияния бывают по типу гематомы и по типу пропитывания вещества головного мозга, так называемого, диапедезного пропитывания. По типу гематомы кровоизлияния встречаются чаще и обусловлены тем, что после разрыва сосудистой стенки излившаяся кровь как бы раздвигает вещество головного мозга, смещая отдельные его участки, между которыми формируются кровяные сгустки. Кровоизлияния по типу диапедезного пропитывания встречаются реже и связаны с ишемией сосудистой стенки и увеличением ее проницаемости для крови, то есть вещество головного мозга постепенно пропитывается кровью.

нажми на картинку для увеличения
кровоизлияние в базальные ядра
Таким образом происходит кровоизлияние в области внутренней капсулы и таламуса. Источник картинки: (c) Can Stock Photo / rob3000

По расположению внутримозговые гематомы бывают путаменальные или латеральные, которые расположены во внутренней капсуле или кнаружи от нее. Putamen (путамен) или внутренняя капсула – анатомическая часть мозга в которой проходят все проводящие пути, соединяющие кору мозга со стволом мозга и спинным мозгом. Путаменальные гематомы бывают чаще всего (примерно 55% от всех внутримозговых кровоизлияний). Гематомы, расположенные кнутри от внутренней капсулы или в области таламуса, называют таламическими или медиальными. Они встречаются примерно в 10% случаев. Гематомы, охватывающие одновременно таламус и внутреннюю капсулу, называют смешанными. При медиальных и смешанных гематомах бывает прорыв крови в желудочки мозга с формированием так называемого паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния. Бывают субкортикальные или лобарные гематомы – это гематомы, располагающиеся вблизи коры головного мозга в пределах одной доли. Они встречаются примерно в 15% случаев. Выделяют гематомы ствола головного мозга и мозжечка. Стволовые гематомы чаще располагаются в области моста (10% случаев). Гематомы в области мозжечка так же встречаются примерно в 10% случаев.


Еще отдельным видом геморрагического инсульта являются спонтанные субдуральные гематомы, которые образуются при нетравматическом кровоизлиянии под твердую мозговую оболочку (ТМО) с формированием сгустков крови в субдуральном пространстве. Чаще причиной таких гематом является коагулопатия, уменьшение уровня тромбоцитов и факторов свертывания в крови и плохо контролируемый прием антикоагулянтов, например Варфарина (при МНО<3,0). Часто субдуральные гематомы образуются при разрыве артериальной аневризмы головного мозга.

Отдельно выделяется и внутрижелудочковое кровоизлияние. Оно может быть при всех формах внутричерепных кровоизлияний, но чаще встречается при разрывах аневризм, особенно передней соединительной артерии.

Диагностика геморрагического инсульта.

При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) первым же делом в срочном порядке необходимо выполнить компьютерную томографию головного мозга (КТ). На КТ очень хорошо будет видно кровоизлияние в острой (до 3 дней) и хронической (более 14 дней) стадиях. Кровь на КТ в острой стадии светится белым цветом, в подострой приобретает цвет такой же как у головного мозга, а в хронической стадии становится черного или темно-серого цвета. Надо отметить, что инсультные внутримозговые гематомы редко бывают подострые и хронические, поскольку вся клиническая симптоматика начинает резко себя проявлять в остром периоде. А вот у пожилых людей инсультные (спонтанные) субдуральные гематомы могут переходить в подострую и хроническую стадию из-за большого резервного пространства в полости черепа за счет возрастной атрофии коры головного мозга. На КТ головного мозга обязательно оценивают объем гематомы, ее расположение, отек, смещение срединных структур головного мозга и отношение к желудочкам головного мозга, что очень важно для выбора тактики лечения – хирургической или консервативной.


После выполнения обычной компьютерной томографии, если возникает подозрение на наличие артериальной аневризмы или сосудистой мальформации, назначается КТ-ангиография. При проведении КТ-ангиографии, внутривенно вводится специальное контрастное вещество. Исследование выполняется с применением специальной ангио-программы, что позволяет рассмотреть сосуды в 3D-режиме.

нажми на картинку для увеличения
смешанная внутримозговая гематома
КТ большой смешанной гематомы с кровоизлиянием в желудочки головного мозга
нажми на картинку для увеличения
путаменальная гематома
КТ путаменальной гематомы с кровоизлиянием в желудочки головного мозга
нажми на картинку для увеличения

ишемический инсульт с кровоизлиянием
КТ ишемического инсульта с кровоизлиянием
нажми на картинку для увеличения
кровоизлияние в ложе опухоли
На КТ кровоизлияние в ложе удаленной опухоли

Как дополнительный метод исследования может быть выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) для диагностики подострых гематом (от 3 до 14 дней), которых на КТ может быть не видно и диагностики опухолей и сосудистых мальформаций с кровоизлиянием.

Еще одним дополнительным методом обследования является селективная церебральная ангиография, которая необходима для более тщательной и достоверной диагностики артериальных аневризм и сосудистых мальформаций, что часто очень важно для определения тактики хирургического лечения.


Что касается необходимости выполнения люмбальной пункции, когда специальной иглой осуществляется прокол в области поясницы по средней линии позвоночника между остистыми отростками, чтобы взять ликвор (спинномозговую жидкость) на анализ, то целесообразности в этой манипуляции совершенно нет, если выполнена компьютерная томография головного мозга. Люмбальную пункцию целесообразно делать только для исключения послеоперационного менингита, если имеется такое подозрение. Но при этом обязательно нужно оценивать свежую картину компьютерной томограммы (отек головного мозга, локализацию и размеры гематомы, смещение срединных структур головного мозга, базальные цистерны), иначе возможно вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие черепа и намет мозжечка.

Симптомы геморрагического инсульта.

Клиника геморрагического инсульта протекает остро. Симптоматику геморрагического инсульта можно разделить на общемозговую симптоматику и очаговую симптоматику.

Общемозговые симптомы.

Первым признаком геморрагического инсульта может быть острая головная боль. Часто бывает тошнота и рвота. Часто возможно угнетение сознания вплоть до комы. Характерно постепенное развитие неврологической симптоматики, в отличие от ишемического инсульта.

Очаговые симптомы.

При путаменальных (латеральных ) гематомах развивается гемипарез (слабость в руке и ноге с одной стороны) с противоположной от гематомы стороны.


мипарез может перейти в гемиплегию (полное отсутствие движений в руке и ноге с одной стороны). Гемигипестезия (снижение чувствительности в руке и ноге с одной стороны). При поражении доминантного полушария (у правшей слева) возникает моторная и (или) сенсорная афазия. Моторная афазия – нарушение способности произносить слова и фразы. Сенсорная афазия – нарушение способности понимать обращенную речь.

При таламических (медиальных) гематомах развиваются выраженные чувствительные нарушения и гемипарез с противоположной стороны. Таламические гематомы обычно небольшого объема, но возможен прорыв крови в желудочки головного мозга с развитием окклюзионной гидроцефалии и угнетением сознания вплоть до комы.

Субкортикальные (лобарные) кровоизлияния могут проявлять себя по-разному, в зависимости от расположения. Так при гематомах в лобной доле развивается гемипарез (слабость в руке и ноге с одной стороны) с противоположной стороны, больше выраженный в руке, возможны речевые нарушения в виде моторной афазии при поражении доминантного полушария. При гематомах в теменной доле могут быть больше выражены чувствительные нарушения, чем гемипарез с противоположной стороны. При гематомах в височной области возможен гемипарез с противоположной стороны, но в случае поражения доминантного полушария больше будут выражены речевые нарушения в виде сенсорной (пациент не понимает обращенную речь) или сенсо-моторной афазии (пациент не понимает обращенную речь и сам не теряет способность говорить). При гематоме в затылочной области развиваются зрительные нарушения в виде контрлатеральной гомонимной гемианапсии (выпадение полей зрения). При больших объемах субкортикальные гематомы так же могут приводить к угнетению сознания, нарушению дыхания и гемодинамики и в итоге к летальному исходу.


При кровоизлиянии в мозжечок развивается сильная головная боль, больше в затылочной области, появляются нарушения координации движений и походки. Ввиду того, что мозжечок находится близко к стволу головного мозга, возможно сдавление ствола головного мозга с угнетением сознания вплоть до комы и нарушением функции дыхания.

Кровоизлияния в ствол головного мозга обычно сопровождаются внезапным угнетением сознания до комы с нарушением гемодинамики и функции дыхания. При небольших кровоизлияниях угнетение сознания может быть не выражено, но появляется выраженная очаговая симптоматика в виде тетрапареза (слабости в руках и ногах) или гемипареза (слабость в руке и ноге только с одной стороны), чувствительных нарушений и выпадения функций различных черепно-мозговых нервов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются остро и в зависимости от массивности могут сопровождаться выраженными нарушениями сознания вплоть до комы, характеризуются тяжелым течением, могут приводить к быстрому нарастанию гидроцефалии и заканчиваться быстрым летальным исходом.

Субдуральная гематома часто проявляется гемипарезом или монопарезом с противоположной стороны, а при локализации в доминантном полушарии могут быть речевые нарушения, описанные выше. Могут быть судорожные приступы. А при нарастании объема гематомы и сдавлении ствола головного мозга наступает угнетение сознания вплоть до комы, появляется анизокория (расширение зрачка на стороне гематомы), наступает нарушение функции дыхания и гемодинамики, что может привести к летальному исходу.

Отсроченное ухудшение:

  1. Повторное кровоизлияние: чаще при кровоизлияниях в базальные ганглии, чем при лобарных, повторное кровоизлияние возможно даже после хирургического удаления гематомы с адекватным интраоперационным гемостазом (остановкой кровотечения);
  2. Отек головного мозга и ишемический некроз вокруг кровоизлияния являются частыми причинами отсроченного ухудшения состояния больного и нарастания неврологической симптоматики;
  3. Судорожные приступы.

Лечение геморрагического инсульта.

В настоящее время нет единого мнения практически по всем аспектам лечения внутримозговых кровоизлияний, начиная с оптимального АД и кончая показаниями к операции. Стандартов не существует. Но есть клинические рекомендации.

Помощь при геморрагическом инсульте оказывается в специализированных лечебных учреждениях. Все больные с подозрением на геморрагический инсульт обязательно должны быть доставлены в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи. Это может быть региональный сосудистый центр.

Консервативная терапия геморрагического инсульта.

Все больные с геморрагическим инсультом нуждаются в интенсивной терапии в отделении реанимации. И только после стабилизации состояния на фоне интенсивной терапии и операции, если она была показана, переводятся для дальнейшего лечения в отделение неврологии или нейрохирургии.

Если больной находится в состоянии сопора или комы (с угнетенным сознанием), то показана интубация и гипервентиляция.

Необходим контроль и поддержание оптимального артериального давления. Гипертония может способствовать повторному кровоизлиянию в течение первого часа. Следует избегать слишком быстрого снижения артериального давления, чтобы не возникло слишком сильное понижение. Низкое артериальное давление может привести к ухудшению питания головного мозга и прогрессированию отека с ишемическим некрозом вокруг кровоизлияния.

Противосудорожные препараты назначаются в случае судорожных приступов.

Для лечения предполагаемой внутричерепной гипертензии назначаются диуретики. Например, Маннитол или Фуросемид или какие-либо другие, в зависимости от того как они переносятся. Если стационар оснащен датчиком внутричерепного давления, то целесообразно его установить.

Необходим контроль электролитов и свертывающей системы крови с коррекцией любых нарушений.

Серьезную проблему составляют пациенты, у которых внутримозговое кровоизлияние возникло на фоне антикоагулянтной терапии. В том случае, если есть какое-либо заболевание с риском тромбообразования и эмболии, опасение повторного кровоизлияния или кровотечения во время операции традиционно перевешивает возможную пользу от профилактики дальнейшего тромбообразования и эмболии. Целесообразно антикоагулянты временно отменить, особенно перед операцией и после нее.

Больным с парезами и для профилактики застойно пневмонии назначается лечебная физкультура и массаж. Больными с речевыми нарушениями занимается логопед. Всем лежачим больным обязательно проводится противопролежневая профилактика.

Из лекарств назначаются препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге и улучшающие питание мозговой ткани.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта.

Основная цель хирургического лечения внутримозговых гематом заключается в максимально полном удалении сгустков крови с минимальным повреждением вещества головного мозга.

Рекомендованные показания к удалению внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте:

  • субкортикальная и путаменанльная гематома объемом более 30 см³, сопровождающаяся неврологическим дефицитом и/или приводящая к дислокации мозга (смещению срединных структур головного мозга более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга);
  • гематома мозжечка объемом более 10-15 см³, диаметром более 3 см, сопровождающаяся сдавлением ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией; выполнять наружное вентрикулярное дрениерование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга;
  • кровоизлияние в мозжечок объемом менее 10-15 см³, сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией;
  • кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Противопоказанием к хирургическому вмешательству при геморрагическом инсульте является угнетение сознания пациента до комы.

Относительным противопоказанием к операции является возраст пациента старше 70-75 лет, наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия, когда систолическое давление более 200 мм рт.ст.

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении геморрагического инсульта являются:

  • угнетение сознания до сопора и ниже;
  • объем внутримозговой гематомы более 50 см³
  • массивное внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • смещение срединных структур головного мозга 10 мм и более;
  • деформация цистерн ствола мозга;
  • рецидив кровоизлияния.

Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Все операции проводят под общим обезболиванием (наркозом).

При компенсированном состоянии пациента, ясном сознании или угнетении сознания не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания сдавления мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт.ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения артериального давления.

Проведение пункционной аспирации внутримозговой гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. При данном методе выполняется небольшой кожный разрез и трефинация черепа, т.е. высверливается небольшое отверстие, через которое с использованием навигации происходит удаление гематомы.

Открытые операции показаны при субкортикальных гематомах, а также при путаменальных кровоизлияниях и гематомах мозжечка с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома (смещения срединных структур). Открытая операция – это краниотомия. Ее этапы в общем описаны в статье про менингиому головного мозга. При наличии электронного микроскопа, открытые операции выполняются с его использованием.

При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка

желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии. Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы. Наружное дренирование – это когда через трефинационное отверстие в черепе в боковой желудочек мозга вводится специальный дренаж с закрытым контуром, по которому отходит ликвор (спинномозговая жидкость). Тривентрикулостомия – это когда с помощью эндоскопа выполняется перфорация дна III желудочка мозга для того, чтобы ликвор мог отходить в цистерны основания мозга.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование.

В течение 1-2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.

Швы снимают обычно на 10-14 сутки.

Осложнения хирургического лечения геморрагического инсульта.

Осложнения могут быть такие же, как и при любом другом хирургическом вмешательстве на головном мозге. Это инфекционные осложнения (нагноение послеоперационной раны, менингит, энцефалит, вентрикулит, остеомиелит костей черепа, лигатурный свищ), рецидив кровоизлияния, послеоперационная ликворея (выделение ликвора через шов). Инфекционные осложнения придется лечить антибиотиками и/или хирургическим путем. Кровопотеря, которая в зависимости от объема и степени выраженности анемии, может потребовать в дальнейшем переливания компонентов крови и приема препаратов железа. Еще важным осложнением может быть появление или нарастание неврологической очаговой симптоматики.

Последствия геморрагического инсульта.

Поскольку при кровоизлиянии в головной мозг с образованием внутримозговой гематомы неизбежно происходит повреждение вещества головного мозга, то конечно возможны и последствия геморрагического инсульта, которые проявляются в стойком неврологическом дефиците. Это могут быть монопарезы, гемипарезы, речевые нарушения, нарушения чувствительности и координации движений. Стойкость симптоматики зависит от локализации и объема повреждения вещества головного мозга. Часто неврологический дефицит остается на всю жизнь. Восстановление после геморрагического инсульта может затянуться на несколько месяцев. Прогноз для выздоровления при геморрагическом инсульте серьезный, особенно у пожилых людей.

Литература:

  1. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
  2. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  3. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  4. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. – М.: Бином, 2014. – 96 с.
  6. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с.: ил.
  7. Виленский Б.С. Геморрагические формы инсульта. Кровоизлияние в головной мозг, субарахноидальное кровоизлияние: справочник. – СПб., 2008. – 69 с.
  8. Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. et al. Surgery for Intracerebral Hemorrhage // Stroke. –2000. Vol. 31. – P. 791.
  9. Bendok B.R., Naidech A.M. et al Hemorrhagic and Ischemic Stroke. Medical, Imaging, and Interventional Approaches. – New-York, Stuttgart: Thieme. – 2012. – 557 p.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.



Источник: neirodoc.ru

Период восстановления

Длительность периода восстановления после геморрагического инсульта в полушариях мозга зависит от обширности кровоизлияния и степени поражения мозговых структур. У одних пациентов это может занять несколько дней, а другим потребуются месяцы и даже годы.

Первые 2-3 недели после кровоизлияния являются самым тяжелым периодом, так как у больных происходит отек мозга, который приводит к дислокации зон и прогрессированию общемозговых симптомов; развивается состояние, определяемое как церебральный шок. Он может не спадать в течение нескольких недель, чем объясняются осложнения у пациентов в позднем периоде. Для острого состояния характерна высокая смертность.

В первые дни все больные находятся в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии, а затем поступают в неврологическое отделение стационара.

Через несколько дней у пациентов начинаются восстановительные процессы: улучшение кровоснабжения областей, окружающих очаг поражения, уменьшение размеров гематомы и сдавливания ею мозгового вещества. Начало периода восстановления происходит обычно на 2-й — 6-й неделе с момента инсульта.

У многих больных наблюдается:

  • мышечная слабость, которая может сохраняться в течение длительного периода;
  • невозможность движений на пораженной стороне туловища;
  • сенсорное нарушение.

После нормализации тонуса мышечной системы в период восстановления начинается гипертонус и спастичность, обычно сначала с бедер, а затем в плечах и других крупных мышцах тела. В результате формируется асимметрия туловища.

Больной после инсульта часто испытывает тревогу и депрессию от осознания собственной беспомощности и трудностей в общении. В результате могут измениться отношения пациента с членами его семьи.

Так как у больных нарушены произвольные двигательные функции, то им потребуется помощь в уходе. У пожилых людей болезнь протекает тяжелее, чем у молодых, так как присоединяются и обостряются другие соматические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких (пневмония в результате долгого состояния покоя), нарушения эндокринной системы. В первые дни после кровоизлияния всем пациентам показан строгий постельный режим, с постели вставать нельзя. В этот период им требуется индивидуальный уход – кормление, профилактика пролежней, соблюдение гигиенических процедур. Если заболевание протекает в легкой форме, то через 7-10 дней разрешается ходить с поддержкой.

Восстановление речи у пациентов происходит чаще всего в первый год, но в тяжелых случаях растягивается до 3 лет.

После инсульта остаются очаговые последствия, которые в дальнейшем определяют степень инвалидизации пациента. Успешность выздоровления зависит от качества помощи, которую оказывают больному в лечебном учреждении и дома. Реабилитационные меры зависят от индивидуальных особенностей течения болезни и включают в себя:

  • предупреждение осложнений в виде расстройств пищеварительной системы;
  • профилактику пролежней и дистрофических изменений в мышечной ткани;
  • обеспечение покоя, комфортной психологической обстановки, помощь в выполнении повседневных домашних обязанностей;
  • стимулирующий массаж;
  • лечебную гимнастику;
  • логопедические занятия для восстановления речи;
  • лечение сопутствующих патологий;
  • физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное восстановительное лечение.

Вышеперечисленные меры играют важную роль, так как в большинстве случаев самовосстановление является недостаточным. Реабилитационное лечение способствует регенерации нервных клеток и функциональных областей мозга, работа которых была нарушена в результате кровоизлияния и некроза тканей.

В последующий период жизни больного, перенесшего инсульт, необходимо соблюдать основные профилактические меры, направленные на предотвращение развития геморрагического инсульта, такие как:

  • своевременное лечение артериальной гипертензии;
  • соблюдение диеты для ликвидации повышенного уровня холестерина в крови;
  • терапия сахарного диабета;
  • исключение спиртных напитков и курения;
  • здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками;
  • правильный режим труда и отдыха.

Источник: vashflebolog.com

Причины и факторы риска кровоизлияний в головной мозг

Механизмы развития и этиология этого коварного заболевания хорошо изучены и описаны в учебниках по неврологии, однако трудности диагностики, особенно на догоспитальном этапе, существуют и поныне. Так каковы же основные причины геморрагического инсульта? На сегодняшний день, самыми частыми из них являются:

  • Артериальная гипертензия;
  • Сосудистые аневризмы и артерио-венозные мальформации.
  • Среди более редких причин можно назвать:
  • Воспалительные и дистрофические изменения сосудистых стенок (васкулиты, амилоидная ангиопатия);
  • Заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови (тромбоцитопении, гемофилия);
  • Назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств (аспирин, гепарин, варфарин);
  • Циррозы печени, при которых происходит нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижается количество тромбоцитов, что неизбежно ведет к развитию кровотечений и кровоизлияний, в том числе, и в головной мозг;
  • Кровоизлияния в опухоль мозга.

Стоит отметить, что слово инсульт более корректно применять в случаях, когда в качестве причинного фактора выступает артериальная гипертензия либо имеются сосудистые аномалии, в то время как вторая группа причин вызывает вторичные кровоизлияния и термин «инсульт» в таких случаях не всегда употребим.

Кроме вышеперечисленных факторов, создающих морфологический субстрат для заболевания (повреждение сосудистой стенки), существуют и предрасполагающие, как то:

  1. Курение;
  2. Злоупотребление алкоголем;
  3. Наркомания;
  4. Ожирение и нарушение липидного спектра;
  5. Возраст старше 50 лет;
  6. Сахарный диабет;
  7. Неблагоприятный семейный анамнез (наследственный фактор).

Говоря о кровоизлияниях в головной мозг, нельзя не упомянуть и об атеросклеротических поражениях сосудистой стенки. Как правило, наличие липидных бляшек приводит к закрытию просвета сосудов с развитием некроза – инфаркта мозга, или ишемического инсульта. В то же время, поражение сосудистой стенки с ее истончением, атероматозом, изъязвлениями в условиях повышенного артериального давления создает все условия для последующего разрыва и кровоизлияния.

Видео: нестандартные причины инсульта

Механизмы развития геморрагического инсульта

546468Как известно, артериальной гипертензией страдает большая часть населения всего земного шара после 40-50 лет. Многие просто не обращают внимания на тревожные признаки и симптомы либо даже не знают о том, что заболевание уже есть и прогрессирует, не давая никаких проявлений. В то же время, в организме уже вовсю происходят необратимые изменения, которые в первую очередь касаются артериальных сосудов. Головной мозг в данном случае является так называемым «органом-мишенью» наряду с почками, сетчаткой глаза, сердцем, надпочечниками.

В артериях и артериолах под действием повышенного давления происходит утолщение их мышечного слоя, пропитывание белками плазмы, фибриноидные изменения вплоть до некроза участков сосудистой стенки. С течением времени эти сосуды становятся ломкими, возникают микроаневризмы (локальные расширения), которые при внезапных подъемах артериального давления (гипертонических кризах) имеют большую вероятность разрывов с проникновением крови в ткань мозга. Кроме того, повреждения сосудистых стенок часто сопровождаются повышением их проницаемости, в результате чего кровь выходит сквозь них (диапедезное кровотечение) и как бы пропитывает нервную ткань, проникая диффузно между клетками и волокнами.

Если артериальная гипертензия приводит к острому геморрагическому инсульту, как правило, у пожилых лиц, то такие изменения, как аневризмы или сосудистые мальформации – удел молодых людей и даже детей и подростков.

Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, как правило, врожденного характера, имеющее неправильное строение стенки.

Сосудистые мальформации – это врожденные пороки в развитии сосудов с образованием клубков, переплетений, патологических соединений между артериальным и венозным руслом без наличия капиллярной сети, при которых происходит сброс крови напрямую из артерий в вены, что сопровождается нарушением снабжения ткани кислородом и питательными веществами.

Сосудистые аневризмы и мальформации зачастую не дают никаких клинических проявлений до того момента, как произойдет их разрыв и кровоизлияние. В этом и состоит их «коварство», потому что больные или их родственники даже не подозревают о наличии такой патологии.

Особенно остро эта проблема стоит у детей и подростков, когда внезапно возникшее повреждение мозга способно оставить неизгладимые последствия на всю оставшуюся жизнь или даже привести к смерти.

В случае наличия гипертензии или сосудистых аномалий, как никогда актуально соблюдение здорового образа жизни. Курение, ожирение, злоупотребление алкоголем способны создать тот неблагоприятный фон, который значительно ускорит прогрессирование самого заболевания, а также повысит вероятность его тяжелого течения и летального исхода.

Основные виды геморрагических инсультов и их классификация

В зависимости от локализации и особенностей структурных изменений в головном мозге различают несколько разновидностей инсультов по геморрагическому типу. Выделяют:

  • Субарахноидальное кровоизлияние;
  • Паренхматозное кровоизлияние;
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • Суб- и эпидуральное кровоизлияние (нетравматическое).

кровоизлияние: субархноидальное, субдуральное, парехинматозное, эпидуральное, внутрижелудочковое при геморрагическом инсульте головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой скопление крови под мягкой мозговой оболочкой, состоящей из сосудов и покрывающей головной мозг снаружи. Как правило, причиной этого вида инсульта являются аневризмы и сосудистые мальформации. Кровь при разрыве сосуда распространяется по поверхности мозга, а иногда и вовлекает его ткань в патологический процесс – тогда говорят о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Паренхматозное кровоизлияние – наиболее частый вид инсульта, при котором кровь попадает непосредственно в вещество головного мозга. В зависимости от характера повреждения, выделяют две разновидности паренхиматозные кровоизлияний:

  1. Гематома;
  2. Геморрагическое пропитывание.

Гематома представляет собой полость, заполненную излившейся кровью. При этом типе инсульта происходит гибель клеточных элементов в зоне поражения, что вызывает серьезный неврологический дефицит с выраженной клинической симптоматикой и высоким риском летального исхода. Нервная ткань высоко специализирована и очень сложна в функциональном и структурном отношении, а нейроны не способны размножаться путем деления, поэтому подобные повреждения не дают шансов на благоприятный исход.

При геморрагическом пропитывании происходит проникновение крови между элементами нервной ткани, однако такого массивного разрушения и гибели нейронов, как при гематоме, не происходит, поэтому и прогноз намного более благоприятный. Как правило, основной причиной такого типа инсульта является повышение сосудистой проницаемости с диапедезом эритроцитов при артериальной гипертензии, тромбоцитопениях, лечении антикоагулянтами.

Внутрижелудочковые кровоизлияния возможны при разрывах сосудистых сплетений, находящихся в них, однако чаще они имеют вторичный характер. Иначе говоря, кровь проникает в желудочковую систему мозга при наличии больших полушарных гематом. При этом происходит обструкция (закрытие) ликворных путей кровью, развивается гидроцефалия вследствие нарушения оттока спинномозговой жидкости из полости черепа, быстро нарастает отек мозга. Шансы выжить в такой ситуации минимальны. Как правило, такие больные умирают в первые 1-2 суток с момента проникновения крови в желудочки мозга.

Суб- и эпидуральные кровоизлияния, хотя и относятся к инсультам, как правило, носят травматический характер и являются уделом нейрохирургии.

Субдуральное и эпидуральное кровоизлияния в мозг

Кроме перечисленных разновидностей инсультов, выделяют также различные их варианты в зависимости от локализации очага поражения. Так, различают:

  • Лобарные кровоизлияния, располагающиеся в пределах одной доли головного мозга;
  • Глубинные инсульты, поражающие подкорковые ядра, глубокие отделы мозга, внутреннюю капсулу;
  • Геморрагический инсульт мозжечка;
  • Стволовой геморрагический инсульт.

Говоря об обширном геморрагическом инсульте, обычно имеют в виду поражение одновременно нескольких отделов мозга или нескольких его долей. Такое состояние сопровождается повреждением значительной части паренхимы, быстрым развитием отека и, как правило, несовместимо с жизнью.

Под микроинсультом понимают небольшие очаги повреждения мозговой ткани, возникающие на фоне спазма сосудов при артериальной гипертензии, сахарном диабете. Клинические признаки в виде неврологической симптоматики чаще всего проходят в течение 24 часов с момента их возникновения. Важно при этом как можно раньше приступить к лечению, желательно, в первые 6 часов. Относительно легкое течение и отсутствие необратимых изменений не должны оставить без внимания это состояние, которое указывает на то, что изменения в сосудах мозга уже носят выраженный характер, а следующим этапом может стать развитие обширного инсульта.

45165468В соответствии с международной классификацией, острые нарушения мозгового кровообращения относятся к группе цереброваскулярных заболеваний, входящих в IХ класс (включает все болезни системы кровообращения), и обозначаются буквой I (лат.). Геморрагический инсульт по МКБ-10 кодируется в рубрике I61, где дополнительная цифра после точки указывает на его локализацию, например, I 61.3 – стволовое внутримозговое кровоизлияние.

Несмотря на широкую распространенность, слово «инсульт» не может быть употреблено в диагнозе. Так, необходимо указывать конкретный его вид: гематома, геморрагическое пропитывание или инфаркт, а также локализацию очага поражения.

Ввиду высокой социальной значимости, связанной со значительной летальностью и инвалидностью большей части выживших больных, диагноз кровоизлияния в головной мозг всегда звучит в рубрике основного заболевания, хотя по сути является осложнением, в частности, артериальной гипертензии.

Видео: причины и разновидности инсультов

Клинические проявления кровоизлияний в мозг

Признаки геморрагического инсульта настолько разнообразны и даже сложны, что увидеть их под силу иногда не каждому врачу, однако невролог этот диагноз поставит без труда. Такое опасное состояние может застать больного где угодно: на улице, в общественном транспорте и даже в отпуске на море. Важно, чтобы в этот момент рядом были если не специалисты, то хотя бы люди, готовые вызвать врача или бригаду «скорой», а также оказать первую помощь и поучаствовать в транспортировке больного.

Клиника геморрагического инсульта обусловлена, в первую очередь, локализацией очага поражения и его размерами. В зависимости от того, какие структуры мозга повреждены, такие появятся и специфические признаки нарушения той или иной его функции. Как правило, чаще всего страдает двигательная и чувствительная сфера, речь при поражении полушарий. При локализации кровоизлияния в стволе мозга возможно повреждение жизненно важных дыхательного и сосудодвигательного центров с высоким риском быстрого смертельного исхода.

В зависимости от времени с момента возникновения заболевания и клинических проявлений, можно выделить следующие периоды геморрагического инсульта:

  1. Острый период;
  2. Восстановительный период;
  3. Период остаточных явлений.

В остром периоде преобладают общемозговые симптомы, связанные с повышением давления в полости черепа из-за кровоизлияния. Он продолжается до недели и сопровождается накоплением крови с повреждением нервной ткани вплоть до некроза. Наиболее опасным в острую фазу является быстрое развитием отека мозга с дислокацией его структур и вклинением ствола, что неизбежно приведет к смерти.

Восстановительный период начинается со 2-4 недели, когда в головном мозге уже начинаются репаративные процессы, направленные на удаление крови и восстановление структуры паренхимы за счет размножения клеток нейроглии. Этот период может длиться несколько месяцев.

Период остаточных явлений продолжается всю оставшуюся жизнь. При адекватных и своевременных лечебных и реабилитационных мероприятиях иногда удается достаточно хорошо восстановить многие функции тела, речь и даже трудоспособность, а больные живут не один год после инсульта.

Заболевание возникает чаще внезапно, днем, в момент повышения артериального давления (гипертонический криз), при сильной физической нагрузке или эмоциональном перенапряжении. Человек внезапно теряет сознание, падает, появляются вегетативные проявления в виде потливости, изменения температуры тела, покраснения лица или, реже, бледности. У части больных нарушается дыхание, появляется тахи- или брадикардия, возможно также быстрое развитие комы.

Симптомы геморрагического инсульта можно условно разделить на две группы.

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления вследствие накопления крови в мозге. Чем больше объем кровоизлияния и скорость его развития, тем более выражены они будут. К общемозговым проявлениям геморрагических инсультов можно отнести:

  1. Сильную головную боль;
  2. Рвоту;
  3. Нарушение сознания;
  4. Судорожный синдром.

Очаговые неврологические проявления

Очаговая неврологическая симптоматика связана с повреждением конкретного отдела нервной системы. Так, при полушарных кровоизлияниях, встречающихся наиболее часто, характерными симптомами будут:

  1. Гемипарез или гемиплегия на противоположной очагу поражения стороне (полное или частичное нарушение движения в руке и ноге), снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
  2. Гемигипестезия (нарушение чувствительности на противоположной стороне);
  3. Парез взора (глазные яблоки буду обращены в сторону кровоизлияния), мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, опущение угла рта и сглаженность носогубного треугольника;
  4. Нарушение речи при поражении доминантного полушария (левого у правшей);
  5. Появление патологических рефлексов.
  • Так, при геморрагическом инсульте левой стороны мозга, основные симптомы будут выражены справа, а у правшей будет наблюдаться еще и нарушение речи. При поражении правой стороны – наоборот, но речь нарушена будет у левшей, что связано со своеобразным расположением речевого центра в головном мозге.
  • При поражении мозжечка характерными признаками будут головная боль в затылке, рвота, сильное головокружение, нарушение ходьбы, невозможность стояния, изменение речи. При крупных мозжечковых кровоизлияниях быстро развивается отек и вклинение его в большое затылочное отверстие, что приводит к смерти.
  • При массивных кровоизлияниях в полушария часто происходит прорыв крови в желудочки мозга. Это состояние сопровождается резким нарушением сознания, развитием комы и представляет непосредственную угрозу жизни.
  • Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается сильной головной болью и другими общемозговыми симптомами, а также развитием комы.
  • Инсульт ствола головного мозга является весьма опасным состоянием, так как в этом отделе расположены жизненно важные нервные центры, а также ядра черепных нервов. При кровоизлиянии в ствол помимо развития двусторонних параличей, нарушения чувствительности и глотания, возможна резкая потеря сознания с быстрым развитием комы, нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем в связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров. В таких тяжелых случаях вероятность летального исхода достигает 80-90%.

К сожалению, прогноз в случае комы после геморрагического инсульта неутешителен. Особенно часто кома наступает при стволовом, массивном полушарном и мозжечковом кровоизлиянии. Несмотря на интенсивную терапию, такие больные умирают, как правило, в остром периоде заболевания.

Видео: признаки инсульта

Методы диагностики

При подозрении на кровоизлияние в мозг необходимо тщательно расспросить жалобы пациента, если сохранена способность к осмысленной речи. По возможности, даже через родственников, узнать и наличии у больного предшествовавшей артериальной гипертензии, особенности развития заболевания. Как правило, основные неврологические дефекты заметны даже непрофессионалу. Так, достаточно заговорить с больным, попросить его улыбнуться или показать язык, чтобы заподозрить поражение головного мозга. Невозможность ходьбы, нарушение сознания, речи, а также внезапность развития подобных симптомов указывают на острое нарушение кровообращения в головном мозге.

В стационарных условиях диагностика геморрагического инсульта осуществляется с помощью тщательного неврологического осмотра врачом-специалистом. Основным инструментальным методом в настоящее время считается компьютерная томография ( КТ), которая является доступным и весьма информативным способом диагностики. При КТ можно определить локализацию, размер поражения.

При малых размерах очагов, наличии сосудистых мальформаций возможно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ), однако, этот метод дорогостоящ и не всегда доступен. В случаях субарахноидальных кровоизлияний информативным может оказаться исследование спинномозговой жидкости при люмбальной пункции, когда обнаружение эритроцитов в ликворе будет достоверным диагностическим критерием.

Для диагностики субарахноидальных кровоизлияний и, особенно, сосудистых аневризм и мальформаций высокоинформативным методом диагностики может стать ангиография. При этом методе исследования возможно определить характер кровотока в пораженных отделах сосудистого русла, наличие аномалий развития сосудов путем введения рентгеноконтрастных веществ. Кроме того, данные ангиографии будут весьма полезны для последующего хирургического лечения аневризм.

Дифференциальный диагноз при инсультах

При дифференциальной диагностике геморрагического инсульта необходимо отличать его от опухолей мозга с вторичным кровоизлиянием, абсцессов, инфарктов мозга, эпилепсии, травматических повреждений и даже истерии, особенно у молодых женщин после перенесенных тяжелых стрессов. В таких случаях, помимо данных анамнеза, осмотра и неврологического обследования, на помощь приходят КТ и МРТ, электроэнцефалография, рентгенография черепа.

Часто встает вопрос о том, ишемический или геморрагический инсульт развился в данном случае? Для дифференциальной диагностики необходимо знать отличие ишемического инсульта от геморрагического. Так, кровоизлияния в мозг встречаются реже, однако летальность от них значительно выше; они возникают внезапно, днем, чаще у молодых, в то время как инфаркты мозга могут сопровождаться периодом предвестников и возникают чаще ночью или утром, среди полного покоя. Кроме того, при кровоизлияниях в головном мозге образуется скопление крови (гематома), а при инфарктах будет наблюдаться ишемия и некроз, то есть обескровливание и, как следствие, гибель клеток.

Осложнения и последствия мозговых кровоизлияний

Осложнения геморрагического инсульта могут возникнуть как в остром периоде, так и в течение длительного времени с момента возникновения кровоизлияния. Среди наиболее опасных можно выделить:

  • Прорыв крови в желудочковую систему;
  • Нарастание отека мозга;
  • Развитие окклюзионной гидроцефалии;
  • Нарушение системной гемодинамики и функции внешнего дыхания, особенно при поражении ствола мозга.

Перечисленные осложнения появляются чаще в остром периоде и приводят к смерти больных.

Другая группа осложнений связана с нарушением функции тазовых органов, сердца, длительным лежачим положением и ослаблением защитных реакций организма. Среди них наиболее характерными являются:

  1. Застойные пневмонии;
  2. Инфекции мочевыводящих путей;
  3. Сепсис;
  4. Пролежни;
  5. Появление тромбов в венах голени с риском развития тромбоэмболии легочной артерии;
  6. Декомпенсация сердечной деятельности, аритмии, инфаркты миокарда.

В настоящее время, наиболее частыми причинами смерти больных с кровоизлияниями в мозг являются его отек, дислокация структур (смещение друг относительно друга) и вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. В более позднем периоде чаще всего встречаются инфекционно-воспалительные осложнения, в частности, пневмонии.

Подходы к лечению геморрагического инсульта

При подозрении на кровоизлияние в головной мозг необходимо как можно раньше вызвать врача или бригаду скорой помощи. Больному ни в коем случае нельзя вставать, ходить, или перемещаться с помощью родственников. Лечение геморрагического инсульта должно быть начато в самые ранние сроки. При проведении необходимых мероприятий в первые 6 часов с момента возникновения приступа значительно повышается вероятность благоприятного исхода.

Лечение кровоизлияний в мозг должно осуществляться только в условиях специализированных клиник, причем в первую неделю желательно поместить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии под постоянное врачебное наблюдение. В последующем, при благоприятном течении, больной переводится в профильное неврологическое или отделение для больных с сосудистой патологией головного мозга. Важно, чтобы в стационаре была возможность круглосуточного проведения таких диагностических мероприятий как КТ и МРТ, а также возможность экстренного нейрохирургического вмешательства.

Первая помощь при геморрагическом инсульте будет оказана бригадой скорой помощи еще на догоспитальном этапе и по дороге в стационар. Она включает в себя:

  • Транспортировку больного в положении лежа с приподнятым головным концом;
  • Нормализацию артериального давления путем введения гипотензивных препаратов (клофелин, дибазол, эналаприл);
  • Борьбу с отеком мозга при помощи осмотических диуретиков (маннитол);
  • Применение препаратов, направленных на остановку кровотечения (этамзилат);
  • Введение противосудорожных средств при наличии показаний, седативная терапия (реланиум);
  • Поддержание при необходимости функции внешнего дыхания и сердечной деятельности.

Дальнейшее лечение геморрагического инсульта, в условиях стационара, может быть консервативным и оперативным.

Операция при инсульте

Оперативное лечение проводится в отделении нейрохирургии, как правило, в первые трое суток от начала заболевания. Показаниями к операции при геморрагическом инсульте являются:

  1. Большие полушарные гематомы;
  2. Прорыв крови в желудочки мозга;
  3. Разрыв аневризмы при нарастании внутричерепного давления.

Удаление крови из гематомы направлено на декомпрессию, то есть уменьшение давления в полости черепа и на окружающую ткань мозга, что значительно улучшает прогноз, а также способствует сохранению жизни пациента.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение кровоизлияний в мозг подразумевает проведение базисной и специфической нейропротективной и репаративной терапии с назначением лекарств из различных фармакологических групп.

546465

Базисная терапия инсультов включает в себя:

  • Поддержание адекватной работы легких, при необходимости – интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции;
  • Нормализацию артериального давления (лабеталол, эналаприл для гипертоников, инфузионная терапия, допамин при гипотонии), коррекцию работы сердца при аритмиях;
  • Нормализацию водно-солевого и биохимического равновесия (инфузионная терапия, назначение мочегонных – лазикс);
  • Назначение жаропонижающих препаратов при гипертермии (парацетамол, магния сульфат);
  • Уменьшение и профилактику отека мозга (маннитол, раствор альбумина, седативные препараты, дренирование спинномозговой жидкости);
  • Симптоматическую терапию – при судорожном синдроме (диазепам, тиопентал), церукал при рвоте, фентанил, галоперидол – при психомоторном возбуждении;
  • Профилактику инфекционно-воспалительных осложнений (антибиотикотерапия, уросептики).

Специфические препараты для лечения геморрагического инсульта должны обладать нейропротективным, антиоксидантным действием, улучшать репарацию в нервной ткани. Наиболее часто назначаемые из них:

  1. Пирацетам, актовегин, церебролизин – улучшают трофику нервной ткани;
  2. Витамин Е, милдронат, эмоксипин – обладают антиоксидантным действием.

Последствия и прогноз

Жизнь после геморрагического инсульта может создать немало трудностей не только для самого больного, но и для его родственников. Длительная реабилитация, безвозвратная потеря многих жизненных функций требуют терпения и упорства. Как правило, трудоспособность теряет большинство больных. В такой ситуации важно сохранить хотя бы способность к самообслуживанию и самостоятельному проживанию.

Реабилитация после геморрагического инсульта подразумевает проведение:

  • Лечебной физкультуры;
  • Массажа;
  • Физиотерапевтических процедур.

В случае необходимости с больным работает психотерапевт, полезна также трудотерапия, направленная на восстановление трудоспособности и самообслуживания.

545646

Последствия геморрагического инсульта, как правило, остаются на всю оставшуюся жизнь. Нарушения двигательной и чувствительной функции, речи, глотания требуют постоянного внимания со стороны родственников, ухаживающих за больным. В случае невозможности движения и ходьбы, необходимо обеспечить профилактику пролежней (адекватная гигиена, особенно при нарушении функции тазовых органов, обработка кожных покровов). Необходимо учитывать также возможность нарушения когнитивных функций – внимания, мышления, памяти, что может значительно осложнить контакт с больным в домашних условиях.

Профилактика геморрагического инсульта, прежде всего, состоит из здорового образа жизни, исключения вредных привычек, нормализации уровня артериального давления. При наличии неблагоприятных наследственных факторов, важно объяснить о том, что своевременное предупреждение поможет избежать развития заболевания и его опасных осложнений.

Источник: sosudinfo.ru

Как жить после геморрагического инсульта

Инсульт гематома головного мозга Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) — выход крови в ткань мозга либо под его оболочки. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) развивается в результате закупорки сосуда, а геморрагический — из-за его разрыва.

Частота патологии — от 10 до 35 случаев на 100 тыс. Наиболее подвержены люди после 50-летнего возраста, но довольно часто кровоизлияния происходят и у более молодых и даже у детей. Это очень коварное заболевание, после которого многие становятся инвалидами, а в 35-50% случаев в течение первого-второго месяцев наблюдается летальный исход.

Причины и виды геморрагического инсульта

В зависимости от того, куда именно произошло излитие крови, геморрагический инсульт подразделяется на:

1. Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние. когда внутри мозгового вещества образуется наполненная кровью полость — внутримозговая гематома. Возникает данный вид кровоизлияния в результате разрыва сосуда. Основная причина — артериальная гипертензия. Из-за длительного повышения давления сосудистая стенка истончается и на пике, когда оно достигает цифр 200-230 мм. рт. ст. происходит ее разрыв. Реже причиной парензхиматозного кровоизлияния бывают:

  • аневризмы, аномальные клубки сосудов мозга;
  • патология системы свертывания крови;
  • применение препаратов, разжижающих кровь;
  • воспаление стенки сосудов (васкулиты);
  • опухоли мозга.

    2. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) возникает в том случае, когда кровь изливается в подоболочечное пространство. В 80% его причиной является разрыв имеющейся аневризмы (аномальное расширение сосудов). Многие люди рождаются с аневризмами и могут прожить всю жизнь, даже и не подозревая о ее наличии. Аневризмы разрываются в 5% случаев, чаще на фоне эмоционального или физического напряжения. САК характерно для более молодых людей, от 25 до 40 лет. Остальной процент причин — травматическое САК.

    3. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние получается при прорыве внутримозговой гематомы под оболочки либо при разрыве нескольких аневризм.

    Симптомы и их разновидности

    Клиника будет зависеть от вида геморрагического инсульта.

    1. При паренхиматозных кровоизлияниях отмечается разрушение ткани мозга в месте формирующейся гематомы. Она сдавливает окружающую мозговую ткань, нарушается венозный отток, что приводит к нарастанию отека мозга. Мозговые структуры смещаются и могут ущемиться, при дальнейшем прогрессировании это неизбежно приведет к летальному исходу. Проявления зависят от расположения и размеров гематомы внутри мозга.

    Общие признаки:

  • развивается внезапно, чаще в дневное время;
  • симптомы нарастают в течение нескольких минут, но иногда состояние продолжает ухудшаться и в последующие дни, что свидетельствует о продолжающемся кровотечении и увеличении гематомы;
  • возникает сильная головная боль;
  • больной падает, теряет сознание, реже человек остается в сознании, но с трудом отвечает на вопросы, заторможен;
  • слабость (гемипарез) или полная утрата движений (гемиплегия) в руке и ноге;
  • нарушения речи;
  • менингеальные знаки: напряжение в мышцах шеи (большой не может согнуть голову) и ног;
  • очень выражены вегетативные проявления: покраснение либо бледность лица, потливость, повышение температуры тела (как правило, до невысоких цифр);
  • высокие цифры артериального давления.

    2. Субарахноидальное кровоизлияние:

  • возникает среди полного здоровья, внезапно;
  • резкая головная боль, иногда иррадиирующая вдоль позвоночника. Пациенты говорят, что почувствовали «удар в затылок», а затем «распространение в голове горячей жидкости»;
  • выраженные общемозговые симптомы: тошнота, неоднократная рвота, головокружение, общая слабость;
  • психомоторное возбуждение: больной пытается встать с кровати, иногда таких людей приходится привязывать;
  • довольно часто человек падает и теряет сознание;
  • резко выраженные менингеальные знаки, светобоязнь (пациента раздражает яркий свет, ему комфортнее находиться в темноте);
  • повышена температура тела до 38,5-39 градус;
  • очень часто судороги;
  • гемипарез или гемиплегия либо вообще отсутствуют, либо исчезают через некоторое время.

    3. При субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии присутствуют разнообразные смешанные симптомы.

    Кома при геморрагическом инсульте

    Кома — бессознательное состояние, когда отсутствуют активные движения, и нет реакции на внешние раздражители. Слово «кома» переводится с греческого языка как «дремота, сон». Человек в коме производит впечатление спящего, он просто лежит и не двигается, но при этом разбудить его невозможно, даже если нанести сильное болевое раздражение.

    Кома — довольно частое осложнение при кровоизлиянии в мозг, обычно она служит неблагоприятным признаком и говорит о поражении жизненно важных структур, либо же развивается при наличии крупного очага, захватывающего оба полушария мозга.

    Общие признаки комы при геморрагическом инсульте:

  • отсутствие сознания, человек не реагирует на раздражители;
  • двигательная активность либо полностью утрачена, либо движения спонтанные, некоординированные, больной чихает, зевает (это хороший признак, указывающий на неглубокую кому);
  • зрачки неодинаковой величины;
  • иногда наблюдается шумное, «храпящее» дыхание.

    Кома при различных вариантах кровоизлияния в мозг имеет и свои определенные черты:

    1. Кома, развивающаяся в течение первых минут от начала заболевания, чаще указывает на субарахноидальное кровоизлияние.

    2. При формировании гематомы сразу возникает вялость, спутанность, потемнение в глазах, головокружение, в дальнейшем эти симптомы нарастают постепенно (в течение 6-8 часов) вплоть до полного отключения сознания. Это означает, что кровотечение продолжается, увеличивается объем гематомы и увеличиваются сдавление и отек мозга.

    3. Внезапное развитие комы в течение первых суток указывает, что гематома осложнилась прорывом крови в желудочковую систему мозга.

    Прогноз при коме

    Если кровоизлияние небольшое, не затрагивает важные структуры, пациенты обычно выходят из комы, при этом происходит поэтапное восстановление нарушенных функций.

  • глубокая кома может перейти в вегетативное состояние. Оно диагностируется когда больной, ранее пребывавший в коме, открывает глаза и внешне похож на бодрствующего человека, но он не реагирует ни на какие раздражители, не следит глазами за предметом, не разговаривает. В таком состоянии люди могут пребывать месяцы и даже годы, лишь в редких случаях возможно частичное восстановление сознания;
  • состояние минимального сознания, когда человек способен фиксировать взгляд на движущемся предмете, произносить некоторые звуки и слова, выполнять простейшие команды. Это состояние может быть промежуточным между вегетативным состоянием и ясным сознанием, однако также может продолжаться длительно;
  • смерть мозга — состояние, при котором происходят необратимые изменения в ткани мозга, но при подключении к аппаратам, поддерживающим дыхание и кровообращение, человек не умирает длительное время. При таком состоянии шансов на восстановление нет.

    Оперативное лечение

    Неотложное оперативное вмешательство при кровоизлияниях в мозг во многих ситуациях является залогом благоприятного исхода. При гематоме через отверстия в черепе нейрохирурги извлекают излившуюся кровь и омертвевшие мозговые ткани. Благодаря этому снижается давление внутри черепа и уменьшается отек мозга.

    Показания к операции:

  • гематомы мозжечка, сдавливающие ствол мозга;
  • обширные гематомы объемом более 40 мл;
  • расположенные в легкодоступных местах;
  • нарастающий отек головного мозга.

    При САК операция проводится с целью остановки кровотечения и предупреждения его повторения. На поврежденный участок сосуда накладывают клипсу либо вводят вещество, которое образует тромб и закупоривает отверстие в стенке.

    Операция не проводится:

  • при глубокой коме;
  • пожилым людям в возрасте старше 75-80 лет;
  • если есть тяжелая сопутствующая патология.

    Успех оперативного лечения полностью зависит от исходного состояния больного, объема и расположения пораженной мозговой ткани.

    Медикаментозное лечение

    Терапия при геморрагическом инсульте направлена на:

  • поддержание жизненно важных функций;
  • уменьшение отека головного мозга;
  • снижение артериального давления;
  • остановку кровотечения путем применения кровоостанавливающих средств;
  • мобилизацию здоровых мозговых клеток (ноотропы, нейропротекторы).

    При субарахноидальных кровоизлияниях обязателен строгий постельный режим на 2-3 недели.

    Внутричерепная гематома

    ОПИСАНИЕ

    Внутричерепная гематома — наиболее частое последствие травмы головы, при которой происходит скопление крови или в полости черепа. Симптомы внутричерепной гематомы в основном не отличаются от симптомов ушиба мозга, только течение болезни более стремительно и прогноз хуже.

    Гематома может также возникнуть между наружной и внутренней пластинкой твердой оболочки (эпидуральная гематома) или под твердой оболочкой (субдуральная гематома). Обе эти разновидности гематомы, называемые часто также внутричерепной гематомой, отличаются тем, что при эпидуральной гематоме кровь исходит из разорвавшейся артерии, а при субдуральной гематоме — из венозных сосудов.

    Опасность гематомы заключается в том, что происходит давление на мозг, в результате образуется отек головного мозга, который поражает ткани мозга с последующим их разрушением.

    ПРИЧИНЫ

    Причиной внутричерепного кровотечения (кровоизлияния) является травма головы, часто вследствие автомобильной аварии, или кажущееся незначительным событие, к примеру, удар головой. У пожилых людей даже легкая травма может вызвать гематому. Наличие открытой раны, синяка или другого внешнего признака не обязательно.

    Причинами истончения и разрыва сосудов могут быть инфекции, опухоли, атеросклеротические поражения, ангионевротические нарушения и др.

    Иногда, в результате повышения проницаемости сосудов (при тканевой гипоксии, изменении свертывающих свойств крови и др.) возникают диапедезные кровоизлияния. При этом вокруг пораженных сосудов образуются разных размеров скопления крови, склонные к слиянию и образованию внутричерепных гематом разных размеров.

    В результате травмы головы может развиться
    • субдуральная,
    • эпидуральная
    • внутримозговая гематома.

    Субдуральная гематома — развивается при разрыве кровеносных сосудов – традиционно вен – между головным мозгом и твердой мозговой оболочкой (внешней из трех оболочек, покрывающих головной мозг). Изливающаяся кровь образует гематому, сдавливающую ткань головного мозга. Если гематома увеличивается, развивается прогрессивное угасание сознания, что может привести к смерти.

    Эпидуральная гематома — эту гематому также называют экстрадуральной, она развивается при разрыве кровеносного сосуда – традиционно артерии – между внешней поверхностью твердой мозговой оболочки и черепом. Часто повреждение кровеносного сосуда происходит вследствие перелома черепа. Кровь протекает между твердой мозговой оболочкой и черепом и образует массу, которая сдавливает ткань головного мозга.

    Риск смерти от эпидуральной гематомы является значительным, если быстро не начать лечение. Некоторые пациенты с подобным видом травмы могут оставаться в сознании, но большинство находится в сонном или коматозном состоянии с момента получения травмы.

    Внутримозговая гематома — этот тип гематомы, также известной как интрапаренхиматозная гематома, развивается при проникновении крови в головной мозг. После травмы головы могут развиться многочисленные внутримозговые гематомы.

    Травма, приведшая к появлению таких гематом, часто вызывает поражение белого вещества. Такие поражения развиваются вследствии того, что травма буквально разрывает нейриты в белом веществе головного мозга.

    Нейриты – это соединения, передающие электрические импульсы или сообщения от нейронов головного мозга к остальным частям организма. При разрыве данного соединения может появиться серьезное поражение головного мозга, потому что нейроны больше не могут взаимодействовать.

    СИМПТОМЫ

    Признаки внутричерепной гематомы могут развиться через тот или иной промежуток времени в последствии травмы или непосредственно в последствии нее. С течением времени давление на головной мозг возрастает, вызывая некоторые или все нижеперечисленные признаки и симптомы:

    • головная боль;
    • тошнота;
    • рвота;
    • сонливость;
    • головокружение;
    • спутанность сознания;
    • замедленная речь или потеря речи;
    • разница величины зрачков;
    • слабость в конечностях с одной стороны тела.

    При большом количестве крови, заполняющей мозг или узкое пространство между головным мозгом и черепом, могут проявиться другие признаки, к примеру:

    При эпидуральной гематоме симптомы нарастают быстро. Отмечаются сильная головная боль, спутанность сознания, сонливость. Пациенты с такой гематомой могут оставаться в сознании, но в основном находятся в коматозном состоянии. Объемы гематомы более 150 мл — несовместимы с жизнью. Отмечается расширение зрачка на стороне поражения, прогрессивное, в 3 — 4 раза больше чем на противоположной стороне. В последующем наблюдаются эпилептические припадки или прогрессирующие парезы и параличи. У детей отмечается ряд клинических особенностей: отсутствие первичной потери сознания, острое течение без светлого промежутка вследствие быстрого развития реактивного отека мозга, которое вызывает вторичную потерю сознания, еще до воздействия гематомы. Требуется немедленное оперативное вмешательство.

    При субдуральной гематоме начальные повреждения кажутся незначительными. Симптомы проявляются в течение нескольких недель. У маленьких детей может увеличиваться голова. У пожилых наблюдается подострое течение со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. У молодых отмечается нарастающая головная боль после первичной утраты сознания. В последующем появляются тошнота, рвота, судороги, эпилептические припадки. Расширения зрачка на стороне поражения бывают, но не всегда. У пожилых в клинической картине играют не только воздействие гематомы но и реакция измененных с возрастом сосудов мозга, сердца, легких.

    Маленькие гематомы могут рассасываться, большие необходимо опорожнять.

    При внутримозговой гематоме, геморрагическом инсульте — клиническую картину определяет очаг поражения. Чаще всего отмечаются усиливающаяся головная боль (обычно с одной стороны), больной теряет сознание, дыхание хриплое. Отмечаются многократная рвота, судороги, паралич. Если поражается ствол мозга — летальность.

    При внутричерепной гематоме в результате обширной травмы симптомы поражения схожи и локализация очага точно устанавливается во время операции.

    В клинике субарахноидальной гематомы. в результате разрыва аневризмы основной симптом — ощущение удара в голову – «удар кинжала». В последующем — сильнейшая головная боль, судороги, сонливость, заторможенность. Больной стонет от боли, отмечаются тошнота, рвота. В отличие от инсульта — нет паралича.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Лечение гематомы часто требует проведения операции. Вид операции зависит от характеристики гематомы.

    После операции врач может назначить противосудорожные препараты с целью контроля или профилактики посттравматических судорог. Судороги могут начаться даже через 24 месяца после получения травмы. Могут появиться и продолжаться в течение некоторого времени амнезия, нарушение внимания, тревога и головная боль.

    Восстановление после внутричерепной гематомы может быть длительным и неполным. У взрослых восстановление занимает шесть месяцев после травмы. Дети обычно восстанавливаются быстрее и более полно, чем взрослые.

    Источник: heal-cardio.com


  • Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.