Ишемический инсульт головного мозга прогноз у пожилых


Патологические процессы, которые характеризуются как острые нарушения мозгового кровообращения, серьезны в плане клинической картины, осложнений и перспектив сохранения жизни, важных функций организма, трудоспособности и возможности обслуживать себя в быту.

Инсульт считается наиболее распространенным и в то же время самым опасным видом цереброваскулярной недостаточности из-за высокой вероятности смерти или тяжелой инвалидности.

Даже если лечение и восстановление проходят удачно с большой долей вероятности останется неврологические дефекты в той или иной степени. Это может быть как незначительная слабость в мышцах руки, так и отсутствие речи, зрения.

Прогноз для жизни после перенесенного ишемического инсульта зависит от группы факторов: от возраста и пола до анамнеза, наличия вредных привычек, характера питания, семейной истории и прочих моментов.

Также учитываются особенности развития самого патологического процесса.

В целом, острое нарушение мозгового кровообращения провоцирует необратимые изменения в нервных тканях, что само по себе неблагоприятно. Далее нужно смотреть по существу, насколько тяжелые изменения возникли.

ишемический-инсульт

Статистические данные


Что касается смертности от острой цереброваскулярной недостаточности. Примерно четверть пациентов гибнет в первые 30 дней от начала патологического процесса.

Критический период приходится на первые 3-7 дней, что обусловлено перестройкой функций организма на новый лад.

Чаще всего причинами летального исхода становятся такие состояния:

  • Отек головного мозга. Инсульт приводит к нарушению дренажной системы церебральных структур. Ликвор не может двигаться по проводящим путям.

В начальный момент времени это приводит к росту внутричерепного давления, которое сопровождается невыносимыми головными болями, рвотой, тошнотой без облегчения после эпизода опорожнения желудка.

Затем же, когда количество цереброспинальной жидкости оказывается критическим, возникает так называемый отек. Помимо тяжелой симптоматики, он сопровождается дислокацией церебральных структур.

Итогом оказывается вклинение ствола головного мозга в заднюю черепную ямку и смерть пациента от острого нарушения дыхательной и/или сердечной деятельности. Часто в комплексе.

вклинение-ствола-головного-мозга

  • Пневмония. Также называется воспалением легких. Связь на первый взгляд неочевидная. На деле все логично.

Поскольку церебральные структуры поражены, развивается рост внутричерепного давления и концентрации ликвора, центры, ответственные за кардиальную активность функционируют недостаточно.

Сократительная способность сердца падает. Кровь поступает в малый круг в скудном количестве, а та, что перешла в легочные сосуды, остается там. Этот процесс приводит к застойным явлениям. Начинается воспаление.

Часто несептическое, инфекционные агенты не задействованы. Подобное поражение протекает тяжело, имеет двусторонний характер и рано заканчивается смертью больного без должной медицинской помощи.

  • Острая почечная недостаточность. В результате все того же падения сократительной способности миокарда.

Возможен и другой вариант. Иннервация органа с одной стороны нарушается, функциональная активность падает.

Если у пациента в анамнезе были нефрологические проблемы (а многие из них годами могут протекать в скрытой фазе, человек и не подозревает, что чем-то страдает), вторая почка оказывается не в силах взять на себя всю фильтрующую нагрузку. Это риск стремительной смерти.

  • Рост давления в легочной артерии. Приводит к изменению активности органа (так называемое лёгочное сердце).

легочное-сердце

  • Остановка дыхания, или остановка сердца. Наиболее часто на фоне стволового инсульта. Встречается сравнительно мало, но отличается почти стопроцентной летальностью.

виды-ишемического-инсульта

В крайне редких случаях развивается сепсис, генерализованная воспалительная реакция или заражение крови.

Согласно статистике выживаемость после ишемического инсульта варьируется в пределах 70% в первый год. Примерно половина пациентов может перешагнуть рубеж в 5 лет и только 15% пострадавших сохраняют биологическое существование в течение 10 лет.

Связаны столь печальные выкладки, по всей видимости, с тяжелыми нарушениями функциональной активности органов и систем. В то же время, больной может в недостаточной мере выполнять рекомендации врача. Причинно множество.


Неврологические дефекты, вроде нарушений речи, двигательной активности, слуха, зрения, мышления и вообще когнитивной сферы наблюдаются у 70% больных после перенесенной цереброваскулярной недостаточности.

Это не приговор, потому как в рамках реабилитации проблема будет решаться. После первого года восстановления количество пациентов с дефицитом составляет 15-25%, по окончании двух — около 7-10%, затем цифра перестаёт меняться.

К счастью, действительно необратимые дефекты встречаются только в 5% случаев. Такие пациенты чаще не способны сами ходить, весьма ограничены в повседневной активности.

Состояние можно охарактеризовать как глубокую инвалидность, особенно неблагоприятны в этом плане стволовые формы патологического процесса.

Прогноз на жизнь обнадеживающий, вероятность составляет почти 60-70%, для сохранения трудоспособности и полноценного функционирования в обществе несколько ниже — 45-50%.

Положительные факторы, влияющие на прогноз

Позитивные моменты, которые изначально ставят больного в выгодное положение:

  • Отсутствие патологий сердечнососудистой системы в анамнезе. Такие заболевания как артериальная гипертензия, атеросклероз и прочие играют негативную роль в прогрессировании инсульта, вероятности рецидива.

Нет смысла лечить последствия, если не устранена первопричина. На этапе, когда происходит ишемическое поражение головного мозга, патологии сердечнососудистой системы в декомпенсированной стадии наблюдаются почти у 40% больных.

  • Молодые годы. В возрасте до 30-40 лет регенеративные и компенсаторные функции организма куда выше. В том числе и по причине нормального гормонального фона, высокой социальной, физической активности.

Учитывая, что церебральные структуры сами по себе обладают колоссальной адаптивностью, становится понятно, почему молодые люди выздоравливают чаще.

  • Принадлежность к мужскому полу. По не до конца выясненным причинам, представители сильной половины человечества переносят инсульт легче, чем женщины, хотя и встречаются с патологическим процессом вчетверо чаще.

По всей видимости, это связно с большей гибкостью организма мужчины за счет стабильного гормонального фона и собственно возможностей андрогенов.

  • Поражение отдельно взятого сосуда. В такой ситуации обширность ишемического процесса минимальная, страдает незначительный объем мозговой ткани. Не считая случаев, когда поражения крупная церебральная артерия (очаг увеличивается пропорционально диаметру сосуда).

Также сказанное касается геморрагических процессов с кровотечением и образованием гематомы.

  • Отсутствие или минимальное количество неврологических проявлений. Первый случай почти невероятен. Если дефекта нет, скорее всего, имела место транзиторная ишемическая атака или микроинсульт, хотя и такое возможно.

Что же касается минимума признаков, это говорит о незначительном объеме поражения. Есть шансы не только на выживание, но и на качественное восстановление.

  • Сохранность сознания. Если человек в полном рассудке, не склонен к обморокам или коме, значит, питание церебральных структур компенсировалось, оно стабильное. Изначально этот фактор снижает вероятность рецидива и, соответственно, гибели.
  • Хорошая семейная история. Если в анамнезе родственников не было инсультов и прочих вариантов цереброваскулярной болезни, сердечнососудистых патологий шансы изначально выше.
  • Отсутствие вредных привычек. Речь идет о пресловутых проблемах современного человека: злоупотреблении спиртным, наркотической зависимости, длительном курении.

Конечно же, указанные моменты не дают стопроцентной гарантии благоприятного исхода, возможно все.

Но риски существенно падают, что связано с меньшим объемом поражения церебральной ткани, большей сохранностью функциональной активности головного мозга.

Негативные факторы

Таковые также немалочисленны:

  • Кома. Глубокое, стойкое нарушение сознания. Если на фоне обморока человека сравнительно просто привести в чувства, в данном случае это невозможно. Нарушаются рефлексы, высшая нервная деятельность как таковая отсутствует.

Само по себе состояние не гомогенно. Присутствует множество вариантов. Глубокая кома после инсульта имеет абсолютно неблагоприятный прогноз, хотя и известны случаи, когда люди выходили из нее спустя годы.

Спрогнозировать что-либо конкретное сложно, нужно оценить электрическую активность мозга. При существенном снижении шансы минимальны.

  • Наличие вредных привычек. Курение, злоупотребление спиртными напитками, наркотическая, особенно кокаиновая, амфетаминовая зависимость.

Сказывается стойкая деструкция церебральных тканей, а также снижение сократительной способности сердца. Значит, объем поступающей по большому кругу крови к головному мозгу изначально ниже, что и приводит к негативным последствиям.

  • Старческие годы. Пожилой возраст ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, но это скорее усредненная выкладка. Все зависит от активности пациента.

Если он ведет классический «пенсионный» образ жизни, с гиподинамией, отсутствием эмоциональной разрядки, действительно исход намного хуже.

В противном случае вероятность выздоровления высокая, конечно же, с поправкой на нестабильный гормональный фон и общую «изношенность» сосудов.

Прогноз у пожилых после ишемического инсульта головного мозга при условии высокой активности мало чем отличается от такового у молодых людей.

  • Сердечнососудистые патологии, особенно в фазе декомпенсации. Недостаточности, ИБС, пороков.
  • Сахарный диабет, эндокринные заболевания.
  • Обширное поражение головного мозга. Вызывает повреждение сразу нескольких церебральных областей с массивным неврологическим дефицитом.

Полностью восстановить все функции проблематично. Если пациент и выживает (при указанной форме патологического процесса такой результат вероятен в 20% случаев или менее), тяжелые нарушения сопровождают его в течение всего периода биологического существования.

  • Рецидив инсульта или трансформация ишемического в геморрагический с разрывом сосуда и истечением крови, формированием гематомы. Само по себе неблагоприятное явление, которое провоцирует развитие дополнительного поражающего фактора.
  • Негативная семейная история.

Некоторые моменты зависят от самого пациента и приходятся уже на период реабилитации. Соблюдение всех рекомендаций реабилитолога дает хорошие шансы на успех.

Нередко случается так, что, почувствовав облегчение, человек бросает упражнения, диету, измененный образ жизни и продолжает обыденное существование, привычное для него.

Это и заканчивается летальным исходом или стремительным прогрессированием неврологического дефицита.

Сказывается отсутствие физической нагрузки после выписки из стационара и специализированного центра, нежелание принимать поддерживающие препараты.

По не до конца доказанным и проверенным данным, роль отводится и эмоциональному настрою.

Негативный взгляд на исход усугубляет течение патологического процесса. Потому в обязательном порядке в рамках лечения и реабилитации современные клиники практикуют помощь психотерапевта, профилактические и разъяснительные беседы, групповое общение, освоение техник релаксации, эриксоновский гипноз по необходимости.

Прогностические оценки в зависимости от локализации


Ствол головного мозга

Отвечает за жизненно важные функции: дыхание, сердечную деятельность, регуляцию температуры тела, работу внутренних органов, глотание, движение и прочие.

Как показывает статистика, даже незначительный по обширности инсульт заканчивается гибелью при подобной локализации нарушения почти в 80% случаев.

Если пациент выживает, он остается инвалидом на весь оставшийся период. Встречаются как сложные по формам параличи, так и синдром запертого человека. Полое отсутствие речи и двигательной активности.

ствол-мозга

Лобная доля

При поражении этой области смерть наступает относительно редко. Вероятность летального исхода составляет 30%.

При этом проблема в неврологическом дефиците. Как раз он возникает много чаще и протекает тяжелее, если сравнивать с прочими локализациями.

Обнаруживаются поведенческие проблемы, стойкие нарушения когнитивных способностей по типу слабоумия.

Пациентов нередко принимают за людей с психическими расстройствами. Потому как клиническая картина похожа.


лобная-доля

Височная доля

Нарушения работы этой области более фатальны. Смерть наступает в 40-45% ситуаций, в основном это связано с близким расположением подкорковых структур.

Неврологический дефицит характеризуется нарушениями памяти, невозможностью воспринимать речь или воспроизводить ее, эпилептическими припадками с сильными тонико-клоническими судорогами, глухотой в самых тяжелых случаях.

височная-доля

Теменная доля

Летальность незначительна. Около 15%. Зато риски стойких дефектов когнитивной сферы огромны.

Пациенты даже после качественной своевременной терапии испытывают трудности с чтением, письмом, арифметическими действиями.

Возможно развитие стойких обонятельных галлюцинаций, продолжающихся долгий период времени, тактильных иллюзий. Это мучительно воспринимается пациентом.

теменная-доля

Затылочная доля

Отвечает за анализ и преобразование визуальной информации. Летальность инсультом минимальна, но нередки случаи полной корковой слепоты.

При успешном лечении, способность видеть восстанавливается спустя 6-12 месяцев. За редкими исключениями. К счастью, на долю таковых приходится не более 5-7% ситуаций.

затылочная-доля

Лимбическая система

Летальность 20% или около того. Неврологический дефицит представлен нарушениями памяти, неспособностью усваивать новую информацию и вообще учиться. Возможно развитие стойкой потери обоняния или его полное отсутствие.

лимбическая-система

Экстрапирамидная система

Прогноз после ишемического инсульта мозжечка (которым и представлена указанная анатомическая область) благоприятен, смерть наступает в 10-12% ситуаций.

Часто у пациентов обнаруживается стойкое нарушение ориентации в пространстве, неуклюжесть походки, движений. Это трудно исправимо, на коррекцию может потребоваться не один год.

мозжечок

Тем самым, наиболее фатальны стволовой инсульт и поражения височных долей.

Прогноз после комы

Нарушения сознания по мозговому типу считается наиболее тяжелым. Выйдя из этого состояния, пациент сохраняет личность и основные функции высшей нервной деятельности. Проблема в другом.

На фоне поражения участков головного мозга, которые и привели к коме, нередки случаи нарушения дыхания, сердечной деятельности, невозможностью терморегуляции. Виновник — ствол головного мозга.

Вероятность восстановления составляет 10% и меньше, в остальных 90% случаев наступает смерть пациента. Даже качественное своевременное лечение неспособно коренным образом повлиять на ситуацию.

В заключение

Прогноз инсульта зависит от массы факторов, которые и должны учитываться врачом.

Все теоретические и статистические выкладки — всего лишь примерное отражение действительности, реальной для множества других людей, но не конкретного пациента.

Нужно разбираться в каждом случае индивидуально — у двух разных пациентов никогда не будет одинаковых прогнозов.

Вопрос продолжительности жизни и вероятности полного восстановления лучше адресовать ведущему специалисту, который может дать компетентную оценку перспективам.

Источник: CardioGid.com

Причины возникновения

В последнее время инсульт значительно молодеет. Заболевание значится под кодом I63 в международной классификации болезней (МКБ 10). От патологии не застрахованы даже молодые люди. Во многом это объясняется неправильным образом жизни и неблагоприятной экологической обстановкой. Среди основных причин инсульта специалисты выделяют:

  1. Артериальная гипертензия. У большинства пациентов, перенесших инсульт, отмечалось артериальное давление на уровне отметки 140/90 мм рт. ст.
  2. Нарушение функционирования почек.
  3. Отклонения в эндокринной системе.
  4. Аневризма сосудов головного мозга.
  5. Сахарный диабет.
  6. Мерцательная аритмия.
  7. Ревматизм.
  8. Осложнения после гриппа.

У пожилых людей инсульт случается чаще, чем у молодых. Это обусловлено наличием большого количества сопутствующих заболеваний, а также недостатком физической активности.

ишемический инсульт головного мозга у пожилых людей

Важно! Нарушение кровообращения сосудов головного мозга в пожилом возрасте диагностируется у 70% всех пациентов.

Врачи выделяют несколько факторов, которые могут привести к тяжелым последствиям:

  1. Повышенный уровень холестерина в крови. На стенках сосудов со времен откладывается все больше бляшек, которые уменьшают просвет. В результате кровообращение значительно ухудшается.
  2. Избыточная масса тела. По мере старения в организме замедляется жировой обмен, что приводит к накоплению жира. Это создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
  3. Перенесенный инфаркт миокарда. Он свидетельствует о прогрессировании атеросклеротических процессов в теле пациента. У таких людей прогноз инсульта оказывается самым неблагоприятным.
  4. Наличие вредных привычек. Курение и употребление спиртных напитков быстро изнашивает кровеносные сосуды.

Согласно статистике от такой проблемы в возрасте до 80 лет чаще страдают женщины. Среди людей в возрастной категории от 82 до 85 лет среди пациентов преобладают мужчины.

Важно! Спровоцировать инсульт может даже малейший стресс. Поэтому в пожилом возрасте необходимо избегать любых психологических и умственных перенапряжений.

Виды патологий

Классифицировать заболевание можно по различным факторам. Если рассматривать его, исходя из механизма развития, то выделяют следующие виды:

  1. Ишемический или атеротромбический. Его провоцирует тромб, который закупоривает просвет сосуда. В результате прекращается кровоснабжение отдельных участков головного мозга.
  2. Геморрагический. Его основной причиной становится резкий скачок артериального давления. Он провоцирует разрыв сосудов.

В 90% случаев у пожилых людей диагностируется ишемический инсульт. Тромб чаще всего обнаруживается в области шейной артерии. В 15% случаев он закупоривает позвоночные артерии.

Ишемический

Ишемический инсульт по-другому еще именуют инфарктом головного мозга. Его основной причиной становится резкое уменьшение просвета сосудов. Выделяют несколько основных типов такой проблемы:

  1. Кардиоэмболический. Эмболия сосудов происходит внезапно. Пусковым механизмом может стать любой стрессовый фактор. Для такой формы болезни характерна высокая вероятность рецидивов. При кардиоэмболическом инсульте сформировавшийся тромб отрывается и с кровотоком переносится в головной мозг. Он закупоривает сосуд, и тем самым перекрывает кровоснабжение. В этой зоне начинает появляться множество мелких тромбов, что усложняет терапию.
  2. Лакунарный. Для него характерно поражение одной или нескольких перфорантных артерий. Они имеют длину не более 10 мм и служат для сообщения крупных артерий. Такая разновидность патологии встречается у 20% пациентов. При лакунарном инсульте происходит нарушение координации половины туловища, теряется четкость произношения, пропадает возможность шевелить рукой или ногой. Прогноз для жизни человека в такой ситуации во многом будет определяться расположением очага.
  3. Гемодинамический. Обусловлен резким снижением артериального давления, что приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга. Может появиться внезапно или развивается на протяжении определенного времени.

Отдельно выделяют смешанный тип инсульта. Происходит одновременный некроз сосуда и кровоизлияния. Такое состояние сопровождается резкой острой болью, приступами рвоты, параличом. Спасти человека в этой ситуации можно только при условии оказания экстренной медицинской помощи.

Геморрагический

Под действием определенных факторов происходит резкое увеличение артериального давления. Стенки сосуда не выдерживают такого напряжения и разрываются. Происходит обширное кровоизлияние. Кровь заполняет все свободное пространство и попадает в ткань головного мозга. Последствия такой проблемы часто непоправимы.

Симптомы такого инсульта могут появляться постепенно. Чтобы спасти человека, важно как можно быстрее распознать патологию и доставить больного к врачу. В противном случае все может закончиться летальным исходом. Кровь может заполнить все свободное пространство головного мозга буквально за пару минут.

Важно! Если после напряженного дня вы чувствуете разрывающую головную боль, появляется сильная тошнота, а все предметы вокруг кажутся красноватыми, незамедлительно обращайтесь к врачу.

Симптомы

Диагностика проблемы играет ключевую роль в спасении жизни человека. Опознать ишемический инсульт помогут следующие симптомы:

  1. Онемение половины тела.
  2. Мучительная головная боль.
  3. Нарушение речи.
  4. Шаткость походки.
  5. Головокружение, которое сменяется приступом рвоты.
  6. Тошнота.
  7. Слабость.

Обнаружение таких симптомов говорит о предынсультном состоянии. Необходимо как можно скорее принять соответствующие меры. Не пытайтесь справиться с проблемой самостоятельно. Это опасно для вашей жизни. Сразу же вызывайте скорую помощь.

Геморрагический инсульт характеризуется следующими основными признаками:

  1. Резкая головная боль.
  2. Сильное головокружение.
  3. Кода теряет чувствительность.
  4. Открывается рвота.
  5. Лицо становится красным из-за прилива крови.
  6. Пульс становится неравномерным.

Точная диагностика проводится в условиях стационара. Для этого проводится ряд аппаратных исследований, лабораторные анализы крови, а также физикальное обследование.

Последствия

Инсульт, перенесенный в пожилом возрасте, имеет тяжелые последствия для здоровья человека. Организм сильно истощается и теряет способность сопротивляться болезни. Непосредственно после приступа человек нередко впадает в кому. Выход из нее будет длительным и трудным. После этого возможны следующие исходы событий:

  1. Частичная или полная парализация конечностей.
  2. Потеря способности ориентироваться в пространстве.
  3. Нарушение речи.
  4. Потеря способности совершать глотательные движения.
  5. Исчезновение слуха.
  6. Отклонения психического состояния.
  7. Человек теряет возможность контролировать процесс мочеиспускания и дефекации.

Чаще всего после инсульта человек остается инвалидом и ему требуется постоянный уход. Близкие люди должны как можно больше времени проводить рядом с больным. Это поможет ему пережить случившееся и восстановить нормальное психологическое состояние.

лечение ишемического инсульта

Лечение

Лечение инсульта может проводиться исключительно в условиях стационара. Часто ответ на вопрос, сколько живут после перенесенного приступа, зависит от того, как быстро пострадавший будет доставлен в больницу.
Единственным действенным методом терапии является экстренное хирургическое вмешательство.

Врач удаляет тромб и при необходимости восстанавливает целостность сосудов. После этого пациенту потребуется длительная реабилитация.

После операции восстановление организма проводят при помощи медикаментов. Применяются препараты для улучшения координации движений и памяти, психостимуляторы, успокоительные. Если пациента мучает бессонница, то ему назначают снотворное.

Реабилитация

Человеку, перенесшему инсульт, придется восстанавливать двигательные функции, речь, память, а также нормальное психологическое состояние. Для этого применяются следующие методики:

  1. ЛФК. Регулярные занятия помогут восстановить подвижность суставов, повысить мышечный тонус, вернуть контроль равновесия. Заниматься необходимо под контролем специалиста.
  2. Физиотерапевтические процедуры. Одной из наиболее распространенных методик считается электросон.
  3. Массаж. С его помощью удается поддерживать мышцы в тонусе.
  4. Логопедические упражнения. Восстановление речи медленный процесс, который потребует много усилий, как самого пациента, так и врача, который будет с ним заниматься. Каждый день придется прорабатывать каждую мимическую и жевательную мышцу.
  5. Тренировки памяти. Для этого больному необходимо разучивать стихи, песни, различные фразы. Хорошо помогают всевозможные игры на запоминание.

Восстановиться после инсульта очень сложно. Проще принимать все меры профилактики и постараться избежать болезни. Пожилые люди должны тщательно следить за своим здоровьем и регулярно проходить медицинские обследования.

Источник: netdavleniya.ru

Ишемический инсульт головного мозга — описание заболевания

Термин «ишемия» в медицине обозначает нехватку кровоснабжения органа. Инсульт – это нарушение тока крови при разрыве сосуда. Код МКБ 10 заболевания – 163 -169. В этот класс входят различные группы внутримозговых кровоизлияний и инфаркт мозга, который часто признают инсультом.
При разрыве кровеносного сосуда происходит гибель определённого участка мозга.

Выделяют острый, ранний, поздний и отдаленный инсульты. Человеческий мозг имеет клетки-нейроны. Во время инсульта они частично разрушаются, но при своевременной правильной терапии могут восстанавливаться. Острый ишемический инсульт головного мозга требует скорейшего лечения, направленного на реабилитацию нейронов и возвращение неврологических функций.

На тяжесть недуга оказывают влияние локализация повреждённых тканей, параметры и особенности повреждения кровеносного сосуда и нервных волокон. Немаловажную роль на степень инсульта играет психоэмоциональное состояние больного человека накануне.

В медицине различают несколько видов заболевания:
  • на фоне атеросклероза сосудов (атеротромбоэмболичсеский);
  • лакунарный;
  • сформированный на фоне заболевания сердца (кардиоэмболический);
  • неустановленной причины.

Атеросклероз является опасным недугом, который может привести к развитию нарушения мозгового кровоснабжения. Болезнь ухудшает питание мозговых тканей – атеросклерозные бляшки способствуют развитию ишемии головного мозга. Причины ишемического инсульта различны, но чаще всего к нему приводит плохое состояние сосудов. Ежегодно недуг поражает большое количество людей. В РФ инсульт диагностируют у 400 000 человек каждый год.

Лакунарная форма – разновидность ишемического инсульта. Нарушение происходит в подкорковых участках мозга. Особенностью недуга является поражение не более 10 мм. Обычно лакунарный ишемический инсульт поражает людей с гипертонией, ожирением, сахарным диабетом.

Симптомы

плохое самочувствие
Симптомы инсультного состояния развиваются ночью либо утром. Разрыв кровеносного сосуда происходит внезапно. У человека возникает паралич всего тела или его одной части. Это основной симптом инсульта. Происходит парез конечностей, нарушается чувствительность, лицо человека перекашивается.

При поражении головного мозга наблюдаются утрата координации, зрения и речи. Нередко нарушается сознание.
Неврологическое расстройство сопровождается ишемией мозга. Симптомы выражаются не постепенно, а мгновенно. При тромботической форме симптоматика может развиваться поэтапно в течение суток. При мозговом кровоизлиянии наблюдаются:

  • недержание мочи;
  • нарушение глазных функций;
  • рвота;
  • тошнота;
  • шум в ушах или снижение слуха.

Ишемический инсульт головного мозга – левая сторона

Ишемический инсульт
Острое начало инсульта характеризуется параличом всей левой стороны тела. В человеческом теле нейронная сетка имеет перекрёстную структуру. Когда поражаются правосторонние мозговые ткани, отказывает левая часть тела. Первично проявляются сильные отклонения в функциях опорно-двигательного аппарата. Происходит полный или частичный паралич. Нарушается действие мимических мышц лица – начинает плохо работать левая сторона рта, западает язык, речь становится затруднённой и невнятной.

Правая часть мозга несёт ответственность за творческие мыслительные процессы, поэтому после её поражения возникают рассеянность, депрессия, нарушение восприятия цветов и пространственной ориентации. Человек может утратить память и зрение, слух и осязание.

Больной человек может не ощущать свою левую часть тела, левая рука и нога не слушаются внутренних команд. Может нарушиться зрение, ослепнуть левый глаз. Важно оказать помощь в первые три часа после наступления паралича. Быстрая медицинская помощь поможет восстановить нейроны и неврологические функции. До приезда «скорой помощи» требуется:

  1. Поднять голову пострадавшему на 30 градусов, подложив одеяло или подушку.
  2. Обеспечить непрерывное поступление свежего воздуха в помещение.
  3. Расстегнуть воротник и ослабить любые ремни и застёжки.
  4. При рвоте повернуть голову пациента набок.

Больного человека важно как можно скорее поместить в стационар, где ему окажут необходимую врачебную помощь и проведут лечение.

Ишемический инсульт: правая сторона

Паралич правой стороны тела при инсульте возникает, если поражаются ткани левого полушария мозга. Именно эта часть тела контролируется левым полушарием. Оно отвечает за логическое мышление и речь. При инсультном состоянии явно выражен парез левых конечностей и лица. Больной может испытывать головную боль, головокружение, отсутствие движения правой руки и ноги. Нарушается речь, процесс глотания и дыхания. Позднее к неврологическим признакам присоединяется депрессивное состояние.

При тяжёлой форме недуга человек не может говорить членораздельно и мычит, происходит обширный некроз мозговой ткани. Чем дольше не будет оказана медпомощь, тем хуже будут последствия кровоизлияния.

Правосторонний инсульт возникает гораздо реже левостороннего. Причиной поражения становится разрыв стенки сосуда. Привести к этому могут нервное напряжение накануне, сахарный диабет, болезни сердца и сосудов, заболевания ЦНС.

Важно вовремя оказать медицинскую помощь и купировать острый инсульт. Для этого человека помещают в стационар. В критическом состоянии важно восстановить утерянные мозговые функции и предотвратить осложнения.

Лечение

Ишемический инсульт головного мозга прогноз у пожилых
Терапия заболевания является многоуровневой. Пострадавшего первоначально помещают в палату интенсивной терапии или в неврологическое отделение. Затем требуется пройти курс лечения в отделении реабилитации. Заключительным этапом является санаторное лечение.
Поскольку пациент страдает от неподвижности, ему следует обеспечить надлежащий уход.

Необходимо предотвратить появление пролежней, а если они появились, то бороться с ними следует с помощью мази Левомиколь или других средств.Первостепенной медицинской задачей является предотвращение образования плазмина, уменьшение проницаемости кровеносных сосудов, стабилизация гемостаза. Терапевтическое лечение включает назначение:

  • антикоагулянтов;
  • антиагрегантов;
  • деффибринизирующих энзимов;
  • мощных нейропротекторов;
  • тромболитических препаратов.

В отделении проводится коррекция дыхательных функций, сердечной деятельности, процесса глотания. Терапия направлена на регулирование воды и электролитов в организме и предотвращает отёк мозга. Нейропротекторы также поддерживают работу мозга.

Препараты

Кавинтон форте
Для улучшения мозговой деятельности и кровоснабжения тканей головного мозга назначаются:

  • Кавинтон;
  • Церебролизин;
  • Пентоксифиллин;
  • Аспирин.

Часто врачи назначают комбинированные средства для улучшения метаболизма клеток головного мозга и уменьшения возбудимости нервной системы. К ним относятся Нейро-норм, Глицин, Фезам, Цераксон, Циннаризин, антидепрессанты Адаптол, Гидазепам.

Ишемический инсульт головного мозга — прогноз для жизни

При правильном восстановлении жизнь пострадавшего человека может вполне войти в прежнее русло. Безусловно, человек, перенёсший мозговое нарушение, уже не будет полностью здоров. Терапевтические меры должны быть направлены на восстановление двигательной активности, речи, кровообращения, стабилизацию артериального давления. Важно избегать гипоксии мозга, поскольку очень часто за первым инсультом может развиться повторный.

Приём гипотензивных препаратов помогает контролировать показатели АД и устранить скачки. Для улучшения кровоснабжения мозга принимаются различные сосудистые средства. Чтобы улучшить двигательную активность и восстановить функции конечностей, применяется массаж. Для улучшения доступа кислорода в ткани мозга употребляют кислородный коктейль.

В данное время существует множество реабилитационных практик, которые помогают человеку восстановиться и продолжать жить многие годы. Восстановительные меры направлены на контроль здоровья и ведение здорового образа жизни. Пациенту важно беречь свои нервы и не подвергаться стрессу.

Полезны пешие прогулки по парку или саду, ЛФК, занятия с логопедом для восстановления речи. Ежедневные растирания специальными составами мазей помогут восстановить кровообращение в конечностях, также мощным терапевтическим эффектом обладают различные аппаратные процедуры для стимулирования мышечных волокон.

Рацион питания

Немаловажное значение играет правильный рацион питания. Реабилитация после ишемического инсульта может быть успешно проведена, если больной точно соблюдает все врачебные показания. Важно быть оптимистом в борьбе с недугом. Перенёсшие инсульт пациенты, могут полностью восстановиться уже через 1-2 месяца. В некоторых случаях понадобится год и более. Пациенту требуется ни в коем случае не прекращать массажи и гимнастику, а также употреблять медикаменты, направленные на улучшение кровоснабжения мозга.

Многих людей интересует вопрос — сколько живут после ишемического инсульта головного мозга? Однозначного ответа на данный вопрос не существует – всё зависит от индивидуальных особенностей организма и образа жизни пациента. Большинство функций при правильном лечении восстанавливается, и человек может прожить много лет. Согласно медицинской статистике, 75% пациентов с ишемическим инсультом восстанавливаются и живут до глубокой старости. В первый месяц лечения летальный исход может настигнуть около 15% пациентов.

Специальные упражнения

Специальные упражнения
Пожилому человеку после инсульта важно выполнять специальные упражнения, получать моральную поддержку от родных людей, психологическую помощь от специалистов. Атмосфера в доме пациента должна быть спокойной и благоприятной. Важно соблюдать правильное питание и режим, чтобы восстановить свой организм и прожить много лет. Если некоторые функции невозможно восстановить, то пострадавшему больному требуется научиться жить с возникшими функциональными нарушениями и ограниченной дееспособностью.

Человек после мозгового кровоизлияния может заниматься своими любимыми делами. Если пожилому пациенту не под силу больше трудиться на огороде и даче, то можно ухаживать за комнатными растениями дома и начать выращивать цветы. Даже с ограниченной физической активностью важно посещать театр, кафе, друзей, а не предаваться унынию и депрессии. Пожилой человек может посвятить себя заботе о внуках либо домашних питомцах.

Восстановление после ишемического инсульта головного мозга
Подвижность конечностей

Основной задачей в процессе реабилитации является возвращение двигательной функции. Чтобы конечности быстрее пришли в норму, требуется ежедневно выполнять такой гимнастический комплекс:

  1. Сгибать и разгибать пальцы, вращать кистями рук и стопами. При недееспособности выполнять вращательные движения и сгибание рук, ног необходимо с помощью постороннего человека.
  2. Спазмированные конечности важно регулярно растягивать. Конечность на полчаса фиксируется лангетом для растяжения мышцы.
  3. Лёжа в постели, пытаться ухватиться за спинку кровати, подняв руки за голову. Постепенно следует увеличивать объёмы движений и количество гимнастических упражнений.
  4. Скользить в постели стопами, обхватить руками голеностопные суставы с последующим сгибанием-разгибанием ног.
  5. Для восстановления зрения двигают глазными яблоками в разные стороны. Упражнение выполняют с закрытыми глазами.
  6. В положении сидя отвести руки назад и попытаться максимально приблизить лопатки друг к другу. Голову запрокинуть.
  7. Сидя на кровати пытаться вытягивать собственное тело, совершать наклоны, прогибать спину. Руками при этом можно держаться за кровать.

Лечебная гимнастика для пациента должна стать частью ежедневной жизни. Полезно также выполнять различные упражнения в положении стоя. Показано сгибание-разгибание рук с помощью эспандера, упражнение «ножницы», периодическое поднятие на пальчиках. Чтобы восстановить координацию движений, требуется учиться поднимать спичечный коробок с пола или брать его со стола.

В процессе реабилитации при улучшении состояния важно выполнять лечебную физкультуру в бассейне и обратиться за помощью к профессиональному массажисту. Эти действия направлены на улучшение кровообращения в организме и восстановление мышечных волокон.

Восстановление речи

Немаловажным является восстановление речи после мозгового кровоизлияния. Важно пытать петь, что улучшает функции голосовых связок и восстанавливает их функции. При тяжёлом поражении необходимо проводить занятия с логопедом или самостоятельно пытаться выговаривать звуки, слоги и слова. Постепенно важно увеличивать объёмы воспроизводимых слов. Через месяц регулярных занятий речь можно возобновить.

речь

Полезно выполнять такую гимнастику:

  1. Свернуть губы трубочкой и вытянуть их вперёд.
  2. Оскалить зубы на несколько минут, после чего вернуть губы в нормальное положение.
  3. Максимально выдвинуть язык вперёд.
  4. Облизывать губы.
  5. Прикусывать зубами верхнюю, а затем нижнюю губу.

Этот гимнастический комплекс направлен на восстановление мимических лицевых мышц, восстановление дееспособности челюсти и губ, реабилитацию голосовых связок.

Улучшение памяти

Ещё один важный шаг – восстановление памяти. Очень часто человек начинает страдать забывчивостью и рассеиванием. В тяжёлых случаях наблюдается сильное нарушение памяти. Для её восстановления требуется обеспечить медикаментозную поддержку нейронов мозга. Приём назначенных ноотропов обеспечивает улучшение метаболизма клеток.

В стационаре пациенту вливают внутривенные инъекции ноотропных медикаментов, а амбулаторно пациент принимает таблетки. Обычно назначаются такие препараты, как:

  • Пирацетам,
  • Фезам,
  • Ноотропил,
  • Луцетам,
  • Тиоцетам.

Употреблять средства следует не менее 3-х месяцев.Функциональные тренировки мозга сводятся к заучиванию стихов, повторению слов и цифр, после улучшения состояния к разгадыванию кроссвордов и настольным играм.

Питание

Ишемический инсульт требует непрерывной заботы о здоровье пациента. Важно насытить ежедневный рацион фруктами и овощами. Потребление постного мяса должно не превышать 120 г в день. Что касается картофеля, то его лучше есть в запеченном виде. Важно кушать те продукты, которые богаты фолиевой кислотой.

Они в несколько раз понижают риск возникновение повторного кровоизлияния. Много данного вещества содержится в бобовых. Из круп лучше употреблять рис, овёс, пшеницу. Эти продукты содержат необходимые для восстановления функций фитонутриентные вещества. От кофе и крепкого чая следует полностью отказаться.

Источник: glavvrach.com

Факторы риска у пожилых людей

Ишемический инсульт у молодых и пожилых людей вызывается одними и теми же причинами. Чем больше сопутствующих патологий будет у человека, тем выше вероятность столкнуться с этим серьезным заболеванием. Основные факторы риска развития острых нарушений в мозговом кровообращении человека:

  1. Артериальная гипертензия. Статистика показывает, что около 70% пожилого населения планеты страдает от гипертонии – повышенного АД. Лечение патологии бывает затруднительно. У таких пациентов часто случаются кризы – внезапные приступы патологического повышения артериального давления. В среднем это происходит около 4 раз ежегодно.
  2. Мерцательная аритмия. По-другому эту болезнь также называют фибрилляцией предсердий. Аритмия приводит к образованию тромбов, которые переносятся в головной мозг с током крови. Нарушения в кровообращении вызывают у человека ишемический инсульт.
  3. Высокий уровень холестерина. Медики говорят, что у старых людей значительно ухудшаются обменные процессы, в том числе обмен липидов. Холестерин откладывается на внутренних стенках кровеносных сосудов. Рано или поздно это приводит к возникновению инсульта.
  4. Малоподвижный способ жизни и ожирение. Старые люди начинают меньше двигаться из-за прогрессирования заболеваний суставов.
  5. Сердечная недостаточность и инфаркт миокарда. Эти патологии ухудшают прогноз для жизни пожилых людей после ишемического инсульта.

Статистика свидетельствует, что после 50 и до 80 лет с инсультом чаще сталкиваются представительницы слабого пола, а вот после 85 – мужчины. Причиной этому медики называют различные гормональные изменения, происходящие в этом возрастном промежутке у обоих полов.

Типы инсультов, характерные для пожилых людей

Классификация болезни основывается на механизме развития патологии. Их выделяют два:

  • ишемические;
  • геморрагические.

Первый тип  – ишемический – возникает из-за тромбов. Они появляются в сосудах мозга человека. Тромбы закупоривают кровеносные сосуды, лишая определенную часть мозгового вещества питательных веществ и кислорода.

Геморрагические инсульты вызваны разрывами артерий. Из-за этого происходят кровотечения в ткани мозга. Зачастую это случается после патологического повышения АД и сужения просвета кровеносных сосудов.

У пожилых людей в основном встречается ишемическая болезнь сердца или сокращенно ИБС. Основная причина – разрастание атеросклеротических бляшек. Эти образования значительно уменьшают просвет сосудов и при неблагоприятных условиях могут спровоцировать острый тромбоз.

Микроинсульт имеет такие симптомы:

  • общая слабость;
  • проблемы с координацией движений;
  • слепота;
  • проблемы с речью;
  • онемение конечностей и мышц лица;
  • сложности в понимании речи собеседника.

Все эти признаки обычно длятся некоторое время – чаще всего пару минут. После этого они пропадают. К сожалению, большинство пожилых людей не обращают внимания на первые признаки микроинсульта. Оттягивание визита к врачу приводит к развитию инсульта. Признаки обширного инсульта таковы:

  • потеря зрения (один или оба глаза);
  • замечаются существенные нарушения речи;
  • резкая слабость, из-за которой человек может лишиться возможности сидеть или ходить;
  • синдром «перекошенного лица»;
  • потеря сознания.

Прогноз для жизни пожилых людей после ишемического инсульта зависит от быстроты диагностирования болезни. Чем раньше патология будет выявлена, тем скорее врачи предоставят квалифицированную помощь пациенту. Однако в 90-летнем возрасте поставить правильный диагноз будет сложнее. Это связано с тем, что симптомы ИБС слабо выделяются на фоне таких старческих проблем, как слепота, слабоумие и потеря подвижности.

Последствия мозговой недостаточности у пожилых

Врачи отмечают, что чем больше лет пациенту, тем тяжелее у него последствия после инсульта. У старых людей гораздо хуже восстанавливаются потерянные во время ИБС функции организма. Молодые пациенты сравнительно быстро приходят в норму. У них после инсульта почти все функции восстанавливаются, в полном объеме или частично.

У возрастных пациентов все иначе. Чаще всего, у людей старше 70 лет восстанавливаются только функции, связанные с очагом поражения. У двух третей пациентов замечают остаточные явления, а примерно половина сталкивается с когнитивными нарушениями.

Особенности лечения инсультов у пожилых пациентов

Лечение ИБС у пожилых людей осложняется тем, что медикаменты способны вызвать большое количество побочных эффектов, вплоть до глубокой комы. Наличие сопутствующих болезней в анамнезе значительно ухудшает прогноз выживаемости пациента.

Спасти человека могут лишь современные препараты, медикаменты нового поколения. Они более эффективны и способны бороться с последствиями, оставшимися после инсульта.

Люди, столкнувшиеся с этой патологией и впавшие в кому, нетранспортабельны. Если это случилось дома, то шанс у человека вылечиться значительно ниже, чем в стационаре под присмотром врачей.

Постинсультная реабилитация

Реабилитировать пожилых людей после инсульта – задача не из легких. На данный момент есть ряд рекомендаций по уходу за постинсультными пациентами:

  1. Реабилитацию нужно начинать сразу после того, как больного стабилизируют.
  2. Пациенту необходимо рационально питаться. Нужно также ограничить потребление соли и сахара. Близкие больного должны позаботиться о том, чтобы пожилой человек регулярно питался. Ведь пациенты часто жалуются, что после выписки из стационара у них отсутствует аппетит.
  3. Если больной лежачий, то необходимо приобрести противопролежневый матрас. Нужно также регулярно менять положение человека.

Источник: sosudoff.ru

Классификация инсультов

Система классификации инсульта, разработанная в многоцентровом исследовании ORG 10172 при лечении острого инсульта, делит ишемические инсульты на 3 подтипа:

  • Обширный.
  • Мелкоочаговый (или микроинсульт).
  • Кардиоэмболический инфаркт (из-за ИБС, например).

Инфаргии крупных артерий часто включают тромботические окклюзии in situ при атеросклеротических поражениях в сонных, вертебробазилярных и мозговых артериях, обычно проксимальных к основным ветвям; однако инфаркты крупных артерий также могут быть кардиоэмболическими.

Кардиогенная эмболия – общий источник рецидивирующего инсульта. Они могут составлять до 20% острых апоплексий и имеют самую высокую 1-месячную смертность.

Микроинсульты связаны с небольшими очаговыми областями ишемии из-за обструкции одиночных маленьких сосудов, обычно в глубоких артериях, которые вызывают специфическую сосудистую патологию.

Ишемический инсульт головного мозга прогноз у пожилых
Окклюзия

Обширные апоплексии приводят к летальному исходу у больных в 90% случаев. Считается наиболее опасным видом. Восстановление после обширного ишемического инсульта может длиться несколько десятков лет. Больше всего подвержены этому состоянию молодые мужчины, старшие люди и женщины в менопаузе.

Почему возникает инсульт?

Острые ишемические апоплексии являются результатом окклюзии сосудов, вторичной по отношению к тромбоэмболическому заболеванию. Ишемия вызывает клеточную гипоксию и истощение клеточного аденозинтрифосфата (АТФ). Без АТФ больше нет энергии для поддержания ионных градиентов на клеточной мембране и деполяризации клеток. Приток ионов натрия и кальция и пассивный приток воды в клетку приводят к цитотоксическому отеку.

Острая окклюзия сосудов вызывает гетерогенные районы ишемии на пораженной сосудистой части. Местный кровоток ограничен любым остаточным потоком в главном артериальном источнике.

Пострадавшие области с мозговым кровотоком менее 10 мл/100 г ткани/мин в совокупности называются инсультом. Предполагается, что эти клетки погибают в течение нескольких минут после начала инсульта.

Зоны снижения кровотока или маргинальной перфузии (мозговой кровоток <25 мл/100 г ткани/мин) в совокупности называют «ишемической полутенью». Ткань в полутени может оставаться жизнеспособной в течение нескольких часов из-за маргинальной перфузии.

Осложнения после ишемического инсульта

На клеточном уровне ишемический нейрон деполяризуется по мере того, как АТФ истощается, а мембранные ионно-транспортные системы терпят неудачу. Нарушение клеточного метаболизма ухудшает нормальные натриево-калиевые плазменные мембранные насосы, вызывающие внутриклеточное увеличение натрия, что увеличивает внутриклеточное содержание воды. Это клеточное набухание называется цитотоксическим отеком и происходит рано в церебральной ишемии.

Ишемический инсульт головного мозга прогноз у пожилых
Ишемия

Эти нейроны деполяризуются, вызывая повторно приток кальция, благодаря этому дальнейшее высвобождение глутамата приводит к локальному усилению начального ишемического удара. Этот массивный приток кальция активирует деградирующие ферменты, что приводит к разрушению клеточной мембраны и других существенных нейронных структур. Процесс создает свободные радикалы, арахидоновую кислоту и оксид азота, что приводит к повреждению нейронов.

Ишемия приводит к дисфункции церебральной сосудистой сети с нарушением гематоэнцефалического барьера, возникающего в течение 4-6 часов после инфаркта. После пробоя барьера белки и вода попадают во внеклеточное пространство, что приводит к вазогенному отеку. Это приводит к увеличению уровня опухоли головного мозга и массового эффекта, который достигает пика через 3-5 дней и в течение следующих нескольких недель разрешается резорбция воды и белков.

От нескольких часов до нескольких дней после апоплексии активируются специфические гены, приводящие к образованию цитокинов и других факторов, которые вызывают воспаление и микроциркуляторные изменения. Ишемическая полутень поглощается этими прогрессирующими процессами, коалесцируя с инфарктированным ядром, часто в течение нескольких часов после начала инсульта.

Инфаркт приводит к гибели астроцитов, вызывает смерть олигодендроглиальных и микроглиальных клеткок. Инфарктная ткань подвергается некрозу сжижения и удаляется макрофагами. Наблюдается хорошо ограниченная область спинномозговой жидкости низкой плотности, вызванная энцефаломалязией и кистозным изменением. Эволюция этих хронических изменений может наблюдаться в течение недель и месяцев после инфаркта.

Последствия ишемического инсульта

Хотя клинически значимый отек головного мозга может возникать после крупноочагового инсульта, он считается редким (10-20%). Отек и грыжа являются распространенными причинами ранней смерти у пациентов с инсультом полушарий мозга.

Приступы встречаются у 2-23% пациентов в первые дни после ишемического инсульта. У части пациентов, перенесших инсульт, развиваются хронические судорожные расстройства.

Симптомы, признаки и последствия ишемического инсульта:

  • Одышка.
  • Проблемы со зрением.
  • Трудности с координацией и движением (из-за поражения мозжечка).
  • Речевые нарушения.
  • Полная потеря памяти.
  • Онемение всей левой или правой стороны тела.
  • Смерть.

Ишемический инсульт головного мозга: прогноз у пожилых

В исследованиях, проведенных в Фраммингеме и Рочестере, прогноз уровня смертности у пожилых людей через 30 дней после ишемического инсульта головного мозга составлял 28%, коэффициент смертности через 30 дней после ишемического инсульта составлял 19%, а 1-летняя выживаемость — 77%. Но прогноз и последствия после ишемического инсульта головного мозга варьируются у пожилых людей в зависимости от тяжести приступа и состояния преморбида пациента, возраста и осложнений после операции.

Исследование, проведенное с использованием большого национального реестра Get With The Guidelines — Stroke, показало, что базовый показатель национальных показателей шкалы инсульта был самым сильным предиктором раннего риска смертности, тем более что в настоящее время используются модели прогнозирования смертности, включающие множество клинических данных. Кардиогенные эмболии связаны с самой высокой смертностью в 1 месяц у пациентов с острой апоплексией.

Использование компьютерной томографии (КТ) свидетельствует об инфаркте на ранней стадии презентации, связано с плохим исходом и повышенной склонностью к геморрагической трансформации после фибринолитической терапии. Геморрагическая трансформация оценивается в 5% неосложненных ишемических апоплексий при отсутствии фибринолитической терапии, хотя не всегда связана с неврологическим дефицитом. Геморрагическая трансформация варьируется от развития мелких петехиальных кровоизлияний до образования гематом, требующих устранения.

Ишемический инсульт головного мозга прогноз у пожилых
КТ

Острый ишемический инсульт связан с болезнями сердца и аритмией, которые коррелируют с худшими функциональными исходами и заболеваемостью в течение 3 месяцев. Данные свидетельствуют о том, что тяжелая гипергликемия связана с плохим исходом и снижением реперфузии при фибринолизе, с расширением инфарктной зоны.

У оставшихся в живых пациентов из исследования Framingham Heart Study 31% нуждались в помощи, 20% нуждались в помощи при ходьбе, а 71% потеряли профессиональную квалификацию при длительном наблюдении.

Источник: LechiSerdce.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.