Ренкина шкала оценки тяжести инсульта


Шкала Рэнкина была разработана в 1988 году для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт.

0 – Нет симптомов.
1 – Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности.
2 – Легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 – Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно.
4 – Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней5 – Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.
6 – Смерть пациента.  

В дальнейшем была разработана модифицированная шкала Рэнкина (The Modified Rankin Scale), которая стала использоваться для оценки  степени инвалидизации и функциональной независимости пациента перенесшего инсульт.


ала не только позволяет объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, но оценить эффективность реабилитационных мероприятий, а так же необходимость в использовании вспомогательных приспособлений. К сожалению, в клинической практике лечебных подразделений, занимающихся лечением инсульта используется редко. Незаслуженно редко, потому что с учётом введения сосудистых центров, всё чаще встаёт вопрос о реабилитации больных после инсульта. От врача-невролога требуется сформировать индивидуальную реабилитационную программу на ближайшие 2-3 недели и более. Оценка по шкале Рэнкина могла бы существенно облегчить эту задачу, поскольку объективизировав, степень функциональной недееспособности, врачи мультидисциплинарной бригады могли бы чётко представлять какими именно методами заниматься с пациентом, чтобы перевести его за данное конкретное время на более высокую функциональную ступень (опять же, используя оценку по шкале Рэнкина).

Модифицированная шкала Рэнкина включает пять степеней функциональной недееспособности после инсульта.  
NB! Трости и другие необходимые средства, помогающие в передвижении, не принимаются во внимание, если пациент может ими пользоваться без посторонней помощи.    

0 cтепень — симптомы отсутствуют. После перенесенного инсульта у пациента отсутствуют какие-либо остаточные симптомы, не возникло никаких ограничений.


1 степень —  незначительное уменьшение дееспособности, несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности.   У пациента имеются некоторые симптомы после перенесенного инсульта, физические или когнитивные, имеющие отношение, например, к речи, чтению или письму; двигательные или чувствительные расстройства; нарушения зрения, дефекации; эмоциональные расстройства. Но при этом пациент в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше.   Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.  Основной вопрос для определения этой категории: «Существует ли что-то, что вы обычно выполняли ранее, а сейчас не можете?». В качестве «обычных» расцениваются дела, которые пациент делал чаще 1 раза в месяц.  

2 степень — лёгкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать. В данном варианте пациент не может выполнять все те виды деятельности, которые мог выполнять до инсульта (например, водить машину, танцевать, читать, работать), но может полностью ухаживать за собой без посторонней помощи. Пациент может сам одеваться, передвигаться по окрестностям, готовить себе простую еду, есть, отправлять естественные надобности, ходить по магазинам и путешествовать недалеко от дома без посторонней помощи.Эта категория предполагает, что пациента можно оставить дома более, чем на 1 неделю без присмотра.


3 степень — средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы), может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Но не может справиться с более трудными задачами. Например, нужен помощник для походов в магазин, приготовления пи щи, уборки квартиры. К пациенту необходимо приходить чаще 1 раза в неделю для того, чтобы убедиться, что все необходимые дела сделаны полностью. Причём, помощь может быть не только физической, но и советом: например, нужна психологическая и интеллектуальная помощь при ведении своих финансовых дел.

4 степень — средне-тяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи. В данном случае пациенту необходима помощь в ежедневных обязанностях, таких как ходьба, одевание, туалет и еда. Его  необходимо навещать один или несколько раз в день, или постоянно жить в одном с ни доме . Для уточнения степени тяжести (4 или 5), уточните, можно ли пациента оставлять одного на некоторые периоды времени в течение дня.  

5 степень — тяжёлое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки.  Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и ночью.

Источник: ovruchev.ru

Review
The modified Rankin scale is a universal tool for assessment the independence 
and disability of patients in medical rehabilitation


E.V.Melnikova1,2, A.A.Shmonin1–3, M.N.Maltseva1,2,4, G.E.Ivanova5–7

1I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L’va Tolstogo, d. 6/8;
2City Hospital №26. 196247, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2;
3V.A.Almazov North-West federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2;
4ANO The Association of Support and Development Canis Therapy. 197229, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Pervomaiskaia, d. 2;
5N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
6Russian Association for Sports Medicine and Rehabilitation of Sick and Disabled Persons. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1;
7All-Russian Public Organization for the Promotion of Medical Rehabilitation «Union of Rehabilitologists of Russia». 117393, Russian Federation, Moscow, ul. Profsoiuznaia, d. 62, k. 5
[email protected]


Abstract
This article is devoted to the description of a universal tool for assessment the independence, disability of patients and the need for external assistance for medical rehabilitation. The Rankin scale is valid for assessing patients of any profile, regardless of pathology. In the article the rules of estimation according to the Rankin scale are given, the features of the evaluation on the scale at different stages of rehabilitation and under different pathologies are analyzed. The authors emphasize that the scale is universal since it does not focus on individual types of pathology and symptoms, but rather assesses the patient’s possibilities for self-care and movement, and also the need for help from other people in everyday life.
Key words: scales, medical rehabilitation, modified Rankin scale, disability, activity of daily life.
For citation: Melnikova E.V., Shmonin A.A., Maltseva M.N., Ivanova G.E. The modified Rankin scale is a universal tool for assessment the independence and disability of patients in medical rehabilitation. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 8–13.

Использование оценочных шкал упрощает коммуникацию в команде, позволяет обеспечить маршрутизацию, основанную как на потребности пациента в сторонней помощи и поддержке, так и его самостоятельных возможностях, и, таким образом, позволяет обеспечить более высокое качество медицинской реабилитации.


актическое применение оценочных шкал позволяет контролировать эффективность реабилитации. Использование распространенных международных шкал в соответствии с патологией, для объективизации которой они созданы, позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента вместе с современными инструментальными и лабораторными методами исследования. Проблема выбора универсального показателя для оценки инвалидности и независимости до настоящего момента является очень актуальной задачей [1–3]. Специалистами было предложено использование большого количества шкал, но до настоящего времени универсального инструмента для решения этой задачи в практику внедрено не было. В рамках реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» [1, 2, 4–7] было предложено использование модифицированной шкалы Рэнкина (МШР) как наиболее общего и универсального показателя.
Применение ШР показало наличие сложностей в использовании ее в кардиологии и травматологии. Большинство статей, опубликованных в России до пилотного проекта, посвящено ШР в неврологии для пациентов с инсультом [3, 8–11]. Доступные в Интернете и публикациях инструкции рассказывают об особенностях использования данной шкалы при инсульте, фокусируя внимание на симптомах и ограничениях, связанных с инсультом (в первую очередь на ходьбе). Инструкции на первый взгляд являются достаточно простыми и очевидными, но их важно правильно воспринимать и применять.

з дополнительного обучения зачастую тесты применяются неправильно, и это приводит не только к ошибкам, но и дополнительной нагрузке на персонал.
Во многих европейских странах в клинической практике или для клинических исследований, чтобы использовать ШР, требуется прохождение международной сертификации [10, 11]. Причем после сдачи экзамена сертификат выдается на определенное время. Получение нового сертификата по ШР через 5 лет требует повторного обучения и сдачи экзамена. Такое внимание к использованию шкалы связано с важностью соблюдения алгоритма опроса пациента и соблюдения регламента оценки по шкале. Даже высокая стоимость такой сертификации не смущает работодателей, и такой подход позволяет экономить при более высоком качестве реабилитационных услуг у сотрудников, не допускающих ошибок в использовании универсальной метрики – ШР.
ШР [9] впервые была использована для описания ограничений жизнедеятельности у пациентов с инсультом. Она стала широко использоваться в реабилитации и в нашей стране является универсальной, оценка по данной шкале проводится независимо от причины инвалидности и нарушения здоровья. Данная шкала использовалась в пилотном проекте в неврологии, кардиологии и травматологии [12].
МШР [1, 2, 10, 11] используется для решения следующих задач:
• Как универсальный инструмент оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации.
• Оценка степени инвалидизации до заболевания на основании анамнеза и расспроса пациента.
• Оценка результатов реабилитации на каждом этапе.
• Оценка эффективности реабилитации на 90-й день.
• Критерий перевода с этапа на этап реабилитации.
• Критерий качества оказания медицинской помощи.

соответствии с приказом Минздрава России №520 от 2016 г. «О критериях качества медицинской помощи» улучшение (уменьшение) на 1 балл по ШР за период I этапа реабилитации рассматривается как признак надлежащего качества медицинской помощи.
• Оценка эффективности лекарств и реабилитационных вмешательств [3].
Учитывая, что оценка по ШР проводится в соответствии с «новой» моделью медицинской реабилитации [1, 2], важно подходить к определению ограничения жизнедеятельности в соответствии с биопсихосоциальной моделью инвалидности и с позиций международной классификации функционирования. С этой точки зрения под здоровьем подразумевают эффективное функционирование в условиях реальной среды. То есть функционирование и оценка по ШР будут зависеть от условий, в которых находится пациент. Так, в благоустроенной квартире с адаптированной средой пациент будет функционировать более эффективно, чем в частном доме в деревне, где нет условий и адаптированной среды. Это будет определять его потребность в помощи окружающих. Также и пребывание в реанимации будет влиять на оценку по шкале. Если пациент с позиции функции способен встать, ходить и самостоятельно себя обслуживать, то при условии, что больному нельзя самостоятельно вставать, например, по причине высокого риска прогрессирования инфаркта или кровоизлияния при субарахноидальном кровоизлиянии, это также окажет влияние на оценку по ШР и будет определять потребность пациента в наблюдении и уходе, а также уровень его независимости.
Другой важной позицией, которая определяет функционирование пациента, является влияние индивидуальных особенностей пациента и его образа жизни.

к, жизнь двух очень похожих с позиции функций людей может сильно отличаться по видам деятельности (активности и участия в определениях международной классификации функционирования). Например, один пациент ранее был спортсменом по профессии и каждый день делал пробежки, а после развития заболевания он этого делать не может и вынужден проводить время дома, работая на компьютере, и в этой ситуации он будет ограничен в жизнедеятельности. Такой пациент нуждается в смене профессии и поиске новой работы и деятельности. Другой пациент, который не занимался спортом и работал удаленно дома на компьютере, в результате заболевания также остается дома и может продолжать работать по прежней профессии, не испытывая ограничений. Оценка второго пациента по ШР будет лучше, хотя дефект, клиническое состояние и нарушение функций могут быть одинаковыми у двух пациентов. То есть для оценки по шкале врачу важно понимать, что пациент мог делать до развития заболевания и что он не может делать в результате заболевания. Данная позиция особенно важна для оценки пациентов с легкой и умеренной инвалидизацией (1, 2 и 3 балла по ШР), когда пациент может функционировать самостоятельно без посторонней помощи.
Как показано выше, особенностью и преимуществом ШР является ориентированность не только на функции, но и на деятельность (активность и участие), которая неотделима от факторов контекста (персональные факторы и факторы окружающей среды).

угие шкалы, которые пытались использовать как универсальный показатель в реабилитации, не позволяют объединить в себе все свойства. Шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure – FIM) [1, 2], например, отражает, насколько ограничены разделы активности и участия у пациента, и не отражает состояние функций и нуждаемости в окружающих. Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) [1, 2] подходит для описания тяжести состояния пациента с инсультом и в оценке касается главным образом раздела функций, при этом совсем не учитывая факторы среды. Сиэттлский опросник для пациентов со стенокардией [4] специфичен только для пациентов с кардиопатологией и не учитывает роли факторов среды. Универсальных травматологических опросников и шкал не существует. Основной недостаток упомянутых и других универсальных шкал, в отличие от ШР, – это отсутствие учета нуждаемости пациента в помощи других лиц и возможности остаться без ухаживающих дома.
Также шкала отражает риски и режимы, в которых пациент находится. То есть функционирование пациента может быть ограничено по причине нахождения в реанимации, иммобилизации (наложен гипс или металлическая конструкция, ограничивающая мобильность и передвижение пациента), использования психотропных препаратов (например, нейролептики и транквилизаторы), угнетения сознания пациента (по тяжести состояния или по причине медикаментозной седации), по рекомендации врача или других участников реабилитационной мультидисциплинарной бригады. Таким образом, ШР является очень чувствительной в отношении функционирования пациента, т.е. оценка по шкале будет сильно меняться в зависимости от тяжести состояния и нуждаемости в медицинской помощи, уходе и главным образом в реабилитации.
На первый взгляд, может показаться, что ШР не подходит для острого периода инфаркта, инсульта, черепно-мозговой травмы, периоперационного периода, поскольку оценка в течение нескольких дней может меняться, например, от 5 до 2 баллов. Однако, признавая, что реабилитация нужна во всех этих ситуациях, поскольку пациенты не способны себя обслуживать, не могут быть оставлены без внимания персонала клиник и родственников, ШР как нельзя лучше отражает потребности пациента и поистине является универсальной метрикой для реабилитации. ШР используется и в паллиативной реабилитации для оценки стабильности состояния пациента. Все чаще этот инструмент используется для пациентов с деменцией, так как, несмотря на кажущуюся полноценной мобильность, пациент с деменцией не использует мобильность для самообслуживания и не может быть оставлен надолго без помощи.
ШР может быть привязана к оплате клинического случая в реабилитации и оценке эффективности реабилитации. Этот инструмент показывает, насколько пациент независим, нуждается ли он в помощи других людей, а значит, каких ресурсов он потребует на следующем этапе реабилитации или после завершения реабилитации для поддержания его жизнедеятельности. Так, пациент с оценкой по ШР 5 баллов может быть выписан домой при условии, что его домашняя среда обустроена, созданы специальные условия дома и обучены специальным навыкам ухода за тяжелыми пациентами родственники или сиделка. Родственник, вовлеченный в уход за таким пациентом, скорее всего, вынужден будет уволиться с работы или ограничить свою повседневную активность, а семья понесет большую финансовую нагрузку. Если пациент одинок, с оценкой по ШР в 5 баллов он нуждается в переводе в отделение ухода, где ему должны обеспечить ежедневное постоянное наблюдение.
Пациент с оценкой 4 балла также в домашних условиях не может быть оставлен дома на долгий срок. Родственники могут выйти из дома на несколько часов, но пациент не может самостоятельно себя обслуживать по основным направлениям активности повседневной жизни (прием пищи, одевание, раздевание, посещение туалета, прием ванны и душа, чистка зубов, бритье и макияж, прием лекарств, уход за культей, повязками и многое другое, без чего невозможна повседневная жизнь). То есть такой пациент также нуждается в наблюдении других людей, хотя оно намного меньше, чем при оценке в 5 баллов. В некоторых случаях пациент может ночевать дома без посторонней помощи. Финансовое бремя и занятость родственников, вовлеченных в уход, будут значимо ниже, чем при оценке в 5 баллов. Родственники будут ограничены в своей активности, но могут продолжать свою работу и привычную деятельность, хотя и с серьезными ограничениями. Такой пациент может быть направлен в пансионат и не нуждается в ежечасном наблюдении, что снижет финансовую нагрузку на государство по его содержанию.
Оценка 3 балла подразумевает, что пациент настолько самостоятелен в собственной жизни, что может проживать один дома без помощи других людей от 1 сут до 1 нед. Подобные пациенты нуждаются в том, чтобы для них ходили в магазин, приносили продукты, проводили регулярную уборку дома или помогали решать финансовые вопросы. Эти люди могут проживать дома, но при отсутствии родственников нуждаются в помощи социальных служб, которые приходили бы домой один или несколько раз в неделю.
Пациент с оценкой по ШР 2 балла может проживать один дома от недели и более без помощи, но не может вести прежний уровень жизненной активности, не может работать на прежней работе с прежней интенсивностью. 
У таких пациентов может быть сохранен весь спектр активности, как и ранее до развития заболевания, но они будут тратить больше времени на выполнение этих дел. Такие пациенты независимы в повседневной жизни. Пациенты с оценкой 0 и 1 балл не имеют проблем с функционированием и не ограничены в жизнедеятельности.
Все, что было описано, свидетельствует об удобстве использования ШР при нахождении пациентов в больнице. Применение ШР также поможет определить нагрузку на персонал по уходу за пациентами, что может быть использовано для расчета финансов на отделение и больницу в целом.
Состояние пациента, оцененное по ШР, может определяться не только выраженностью симптомов основного заболевания, но и умением и возможностями пациента в отношении самообслуживания. Так, в периоперационном периоде, при поступлении пациента в стационар (например, с инфарктом, тромбоэмболией легочной артерии, острой хирургической патологией или инсультом) либо в конфликтной или сложной ситуации пациент может находиться под действием стресса, в состоянии защитного торможения с уходом в себя (отказ от взаимодействия с персоналом) или в ситуации дезинтеграции из-за недостаточной информированности о своем состоянии и среде. Упомянутые факторы могут значимо влиять на функционирование пациента и ограничивать его. Например, стресс может значимо ухудшать речевые функции и способствовать гипердиагностике тотальных афазий. Агрессивное поведение в отношении пациента, когда с ним проводят без предупреждения и извинения неприятные и болезненные процедуры (установка мочевого катетера, уколы, фиброгаст­роскопия или фибробронхоскопия), не разрешают общаться с родственниками в реанимации, держат голым в постели, занимаются лечебной физкультурой без доступного уровню понимания пациента инструктирования, игнорируют желания больного, фиксируют конечности и проводят прочие подобные действия, которые плотно вошли в нашу практику, – может приводить к отказу пациента общаться с персоналом. Со стороны это может выглядеть как когнитивный дефицит или негативизм пациента. Однако при грамотном ведении пациента (работает психолог и обеспечен пациент-центрированный уход) данные факторы в большинстве ситуаций могут быть устранены, что позволит значимо улучшить функционирование пациента в короткий срок. Это также будет отражаться на оценке по ШР, и улучшение может составить 2 или даже 3 балла по этой шкале. Однако, если эти факторы не будут устранены в остром периоде, они могут привести к стойким нарушениям и ограничениям. В наших исследованиях нам удалось показать влияние информирования о среде на развитие тревоги и депрессии у пациентов с инсультом [13].
Следует подчеркнуть, что оценка по ШР будет отличаться на I, II и III этапах реабилитации. На I этапе при восстановлении может происходить улучшение на 2 или даже 3 балла. С другой стороны, ухудшение общего состояния пациента вследствие в том числе естественного течения заболевания также может сопровождаться увеличением на 1, 2 и 3 балла по ШР. Это связано с тем, что шкала очень чувствительна на ранних этапах реабилитации. Улучшение (уменьшение) по ШР на I и II/III этапах реабилитации неравнозначны. Вне острого периода улучшение на 1 балл по ШР может затратить больше усилий со стороны реабилитационной команды, чем на I этапе. Одной из особенностей шкалы является «большой шаг» на II и III этапах реабилитации. Если требуется более тонкая оценка или оценка отдельных показателей (речь, использование руки, когнитивные функции, функциональный класс недостаточности систем, депрессия и др.), используются отдельные шкалы для оценки ограниченного спектра показателей.
Оценку по ШР проводит лечащий врач. Заполнение шкалы занимает 5–10 мин, что часто определяется клинической ситуацией. Оценка по ШР может быть очень быстрой в реанимации, когда пациент очень тяжелый, а на II или особенно III этапе реабилитации может потребоваться время для выяснения вопросов, как и чем живет пациент и насколько он независим. Очень часто для оценки деятельности пациента в условиях дома важно опросить человека, вовлеченного в уход. В условиях больницы удобно проводить оценку по ШР при обсуждении пациента на заседании мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Много информации могут дать медицинская сестра, эрготерапевт и психолог.
В рамках данной статьи опишем правила и требования, которые следует соблюдать для использования на практике МШР для всех пациентов с ограничением жизнедеятельности независимо от профиля патологии.

Что важно выяснить у пациента для оценки по МШР (N.Patel и соавт., 2012):
1. Имеет ли пациент какие-либо симптомы заболевания?
2. Имеет ли пациент какие-либо нарушения вследствие заболевания?
3. Что умел делать пациент до заболевания, что он не может делать в результате заболевания? Если пациент до заболевания (когда был здоров) не мог выполнять какие-то действия, которые он не может выполнять сейчас (например, вождение автомобиля, приготовление пищи), то это не считается как ограничение вследствие заболевания.
4. Может ли пациент самостоятельно вернуться на прежнюю работу после заболевания?
5. В чем нужна помощь пациенту в быту?
6. Как долго больной может оставаться дома один?
7. Может ли пациент самостоятельно передвигаться?
8. Может ли пациент сам себя обслуживать?

После опроса пациента, его родственников или ухаживающих лиц проводится оценка по МШР по соответствующим критериям [10, 11]:
✓ 0 баллов:
• нет симптомов заболевания;
• нет ограничения жизнедеятельности.
✓ 1 балл – отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять обычные повседневные обязанности:
• могут быть определенные симптомы (физические или когнитивные): снижение настроения, стенокардия, артериальная гипертензия, перелом, рубец, нарушения речи, проблемы с передвижением или чувствительностью, нарушение толерантности к нагрузке и др.;
• имеется ограничение жизнедеятельности, но 1) может вернуться на прежнюю работу, поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; 2) тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.
✓ 2 балла – легкое нарушение жизнедеятельности; не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи:
• имеет симптомы заболевания;
• не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.);
• может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается и др.);
• не нуждается в наблюдении;
• может проживать один дома от недели и более без помощи.
✓ 3 балла – умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно:
• имеет симптомы заболевания;
• может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности;
• нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин за покупками;
• нуждается в помощниках при ведении финансовых дел;
• может проживать один дома без помощи от 1 сут до 
1 нед.
✓ 4 балла – выраженное нарушение жизнедеятельности; не способен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи:
• имеет симптомы заболевания;
• не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
• в обычной жизни нуждается в ухаживающем или том, кто находится рядом;
• может проживать один дома без помощи до 1 сут.
✓ 5 баллов – грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, потребность в постоянной помощи медицинского персонала:
• имеет симптомы заболевания;
• не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
• нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью);
• не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
✓ 6 баллов – смерть больного.
В условиях большого потока пациентов часто бывают трудности при выполнении быстрой оценки. Чтобы быст­рее оценить, предлагается задавать ключевые вопросы для дифференцировки между двумя близкими оценками (табл. 1, 2).
Если у пациента имеется несколько нарушений и ограничений, то оценка идет по наиболее значимым и выраженным. У пациента могут быть проблемы с ногами, и он не может самостоятельно ходить, но умело пользуется коляской и может самостоятельно перемещаться без помощи других людей, ездить на собственной машине на работу. Такой пациент, несмотря на его выраженные нарушения функций и отсутствие способности к ходьбе, но с правильно подобранной коляской, ведет прежний уровень жизненной активности, и его оценка по ШР будет составлять 2 балла, а не 4, как это может показаться из-за невозможности самостоятельно ходить. Другой пример: у пациентки имеется деменция, при которой способность ходить сохранена, но пациентка из-за когнитивных нарушений не способна самостоятельно себя обслуживать. Пациентка нуждается, чтобы ее водили в туалет, кормили, занимали делами и играми. Если больная будет оставлена одна хотя бы на несколько минут, то она может испортить домашние вещи или зажечь газовую плиту. Она нуждается в наблюдении и контроле со стороны окружающих постоянно и не может быть оставлена одна. В такой ситуации оценка по ШР может составить 5 баллов, несмотря на способность пациентки самостоятельно ходить.
В практике терапии, кардиологии и пульмонологии может возникнуть ситуация, при которой из-за когнитивных нарушений или низкой мотивации пациент не может контролировать самостоятельно прием лекарственных препаратов. У пациента могут быть не выражены кардиологические симптомы (одышка, нарушения ритма сердца, отеки и др.). Такой пациент получит оценку в 3 или 4 балла по ШР из-за необходимости контроля со стороны как минимум 2 раза в день.
Таким образом, невозможно перевести оценку механистически из кардиологических показателей нарушения функций (функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и др.) в оценку по ШР. Это связано с тем, что шкала отражает не столько нарушение функций, сколько ограничение жизнедеятельности, т.е. многие больные, которые будут адаптированы к дефекту и недостатку функции, могут быть не ограничены в жизнедеятельности. При этом ходьба не является определяющим показателем, ограничивающим жизнедеятельность. Трудности в передвижении могут быть замещены другими видами активности или другими задачами. Нуждаемость в помощи окружающих является более чувствительным показателем. У многих пациентов с кардиопатологией может быть также патология других систем и органов (артроз сустава, последствия инсульта, последствия перелома или повреждения связок и др.), которые самостоятельно либо при сочетании с основным заболеванием будут ограничивать жизнедеятельность и влиять на оценку по ШР.
Учитывая связь оценки по ШР и возможностей пациента, она может быть использована как основной показатель для определения показаний для реабилитации на II и III этапах. В табл. 3 приведены данные о маршрутизации пациентов в реабилитации, основанные на оценке по ШР.
рис 1-т1-3.jpg

Заключение

1. МШР является универсальным инструментом для оценки инвалидности, независимости и исходов реабилитации.
2. Оценка по ШР не привязана напрямую к нарушению функции, описывает функционирование пациента в целом в условиях реальной среды и позволяет определить нуждаемость пациента в помощи других людей.
3. МШР валидна и может применяться независимо от профиля патологии и этапа реабилитации.
4. Оценка по шкале требует отдельного опроса пациента и ухаживающих за ним лиц. Невозможно напрямую механистически перенести оценку из других шкал, в которых отдельно оцениваются нарушенные функции.
5. Оценка по ШР определяет нуждаемость пациента в помощи других лиц, а значит, может быть использована как инструмент оценки эффективности реабилитации и расчета стоимости законченного случая.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Мельникова Елена Валентиновна – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии, каф. физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», зам. глав. врача – рук. регионального сосудистого центра ГБУЗ ГБ №26. E-mail: melnikovae20[email protected]
Шмонин Алексей Андреевич – канд. мед. наук, ассистент каф. неврологии, доц. каф. физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», мл. науч. сотр. ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова», невролог реанимационного отд-ния для больных с ОНМК ГБУЗ ГБ №26. E-mail: [email protected]
Мальцева Мария Николаевна – д-р вет. наук, канд. тех. наук, доц. каф. психологии и педагогики ФПО ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова», психолог 3-го неврологического отд-ния для больных с ОНМК ГБУЗ ГБ №26, дир. АНО СПРКТ
Иванова Галина Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., зав. отд. медико-социальной реабилитации НИИ ЦВПиИ, зав. каф. медицинской реабилитации ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»,ген. секретарь РАСМИРБИ, председатель Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», гл. специалист Минздрава России по медицинской реабилитации

Источник: con-med.ru

Шкала NIHHS

Это – шкала, которая применяется с первых минут заболевания. С ней работают сразу после установки диагноза ишемического инсульта: по количеству баллов решают уже в первый час, можно ли проводить тромболизис или он будет опасен. Шкала NIHHS от Национального института здоровья США – наиболее распространенный метод оценки тяжести состояния человека после инсульта.

Тест проводится за 10-15 минут. Важно оценивать все пункты по порядку, предварительно не инструктируя больного. Балл присуждается за действительные реакции человека, а не возможные. В итоге количество баллов суммируется.

Вопрос Баллы
1. Ясность сознания 0 – Не спит, четко и неодносложно отвечает на 2-3 вопроса
1 – Сомноленция: отвечает правильно, с паузами, но – после того, как вы его разбудили с помощью легкой стимуляции
2 – Сопор. Открывает глаза только в ответ на сильное похлопывание или боль (например, сдавливание мочи уха). На вопросы не отвечает
3 – Глубокий сопор. В ответ на болевой раздражитель возникает серия защитных движений или учащение дыхания
2. Уровень сознания – речь

Нужно спросить: «Какой сейчас месяц?» и «Сколько вам лет?»

0 – Отвечает правильно, с первого раза, на оба вопроса
1 – Отвечает правильно только на 1 вопрос, или ему мешает отвечать трубка дыхательного аппарата, или речь просто смазанная, непонятная
2 – Не отвечает вообще
3. Выполнение простых инструкций

Нужно попросить открыть и зажмурить глаза, подвигать кулаком на той руке, которая может двигаться. Если человек не понимает, что от него хотят, надо продемонстрировать действие.

Оценивается только первое усилие

0 – Все точно выполнил
1 – Выполнил одну инструкцию или сделал явную попытку это сделать
2 – Ничего не выполнил
4. Как двигаются глаза в горизонтальном направлении

Для проверки устанавливается зрительный контакт с человеком, а потом надо отойти в сторону, проследив, как он смотрит за вами.

Людей в ясном сознании можно попросить последить за ручкой, которую вы будете вести горизонтально

0 – Глаза движутся нормально
1 – Глазные яблоки двигаются недостаточно. Этот балл присуждается и без пробы, если в результате инсульта развилось косоглазие
2- Нет движения глаз
5. Поля зрения

Для этого нужно или просить подсчитать растопыренные пальцы, или совершать пугающие движения, начиная от центра поля зрения до периферии

0 – С полями зрения все в порядке
1 – Частичное выпадение одной из половин поля зрения – ближней к носу или находящейся с другой стороны
2 – Полное выпадение половины поля зрения
3 – Слепота, даже если она была до инсульта
6. Как работает лицевой нерв

Для проверки нужно попросить словами или пантомимой, что нужно оскалить зубы, надуть щеки, зажмурить глаза

0 – При выполнении этих инструкций на лице все сокращается симметрично
1 – Немного сглажена складка между носом и губой с одной стороны, при надувании щек слегка опускается один угол рта и воздух выходит, улыбка немного асимметрична
2 – Улыбка явно асимметрична, задержать воздух при надутых щеках нельзя
3 – Один или оба глаза не зажмуривается, щеку (щеки) нельзя надуть, при оскаливании зубов угол (углы) рта резко опускается
7. Сила мышц рук

Руку нужно разогнуть и поставить под прямым углом у сидячего или на 45° — у лежачего, ладонь повернута вниз. Просите удерживать руку 10 секунд, отсчитывая время

Сначала исследуют непарализованную руку. Если руки нет или есть заболевание плечевого сустава, тест не проводят

0 – Руки удерживаются 10 секунд
1 – Рука опускается раньше нужного времени, но к 10-й секунде не касается кровати (опоры)
2 – Рука немного удерживается, но до 10-й секунды касается поверхности
3 – Руку поднять может сам, но удержать ее не может
4 – Самостоятельные движения невозможны
8. Сила мышц ног

Для этого нужно, чтобы человек сам поднял ногу и 5 секунд удерживал ее под углом 30°

Правила исследования – как в пункте №7

0 – Нога удерживается 5 с
1 – До истечения 5-й секунды нога снижается, но кровати не касается
2 – Касается кровати до 5-й секунды
3 – Нога не удерживается, но поднял ее больной сам
4 – Нога сама не движется
9. Определение поражения мозжечка

Это – пальце-носовая проба, которую выполняют с открытыми глазами. Проводят только на той стороне, где нет выпадения поля зрения

Если человек не в ясном сознании или парализован, проба оценивается как 0 баллов.

Если нет конечностей, есть перелом или суставы не работают, тест не проводится

0 – Дотрагивается пальцами и одной, и другой руки до носа
1 – Не попадает к носу только одной рукой
2 – Промахивается мимо носа двумя руками
10.Чувствительность

Ее исследуют покалыванием рук и ног зубочисткой, начиная со ступни/кисти, поднимаясь выше. Уколы производят попеременно на одной и другой конечности

Если сознание неясное, то оценивается гримаса, возникающая в ответ на боль

0 – Нет нарушений чувствительности
1 – На больной стороне покалывания чувствуются как менее острые
2 – С одной или двух сторон не ощущается ни уколов, ни прикосновений.

Если человек в коме, ему автоматически присуждается 2 балла

11. Речь

Для этого берут картинку и просят описать события, изображенные на ней. Можно просить прочитать текст. Если больной в сознании, но за него дышит аппарат, то просят описать события письменно

0 – Нет отклонений
1 – Небольшие нарушения
2 – Ничего не может сказать связно
3 – Ничего не говорит или находится в коме
12. Нарушения артикуляции

Оценивается по внятности речи при повторении текста или слов:

  • Мама
  • Футболист
  • Нефть
  • Неуклюжесть
  • Спуститься с небес на землю
  • Возле обеденного стола в столовой комнате
  • Они слышали его выступление по радио вчера вечером
0 – Речь внятная
1 – Речь понятная, но нечетко выговариваются только некоторые звуки
2 – Речь есть, но понять ее почти невозможно, и больной сам это слышит
Не проведена – Если человек на искусственной вентиляции или у него сильно повреждено лицо
13. Комплексное восприятие сенсорных сигналов на одной половине тела

Проводится, только если с двух сторон нормальная чувствительность

0 – Ничего не повреждено
1 – С одной стороны не воспринимается один вид сигналов: звуков, запахов, виденья предметов
2 – С одной стороны не воспринимается 2 или более сигнала разного рода. Не узнает свою руку, понимает только половину пространства

Трактовка

Если оценка проводится в острый период, когда решается вопрос о тромболизисе (медикаментозном растворении тромба, который и явился причиной инсульта), то оценка такая:

  • 5-24 балла – процедуру выполнять можно;
  • 0-4 балла – тромболизис не сможет повлиять на прогноз и развитие инвалидности.

Если нужно оценить шанс полного восстановления через год, то смотрят так:

  • менее 10 баллов – шанс 60-70%;
  • более 20 баллов – шанс 4-16%.

Скандинавская шкала

По ней оценивают степень тяжести ишемического инсульта в его остром периоде (то есть с момента возникновения до 7 суток) и потом в динамике:

Методики оценки тяжести инсульта
Скандинавская шкала

Трактовка

Если при сравнении первоначального и второго показателя разница – в 10 баллов или больше, это считается значительным улучшением. Умеренная положительная динамика – если 3-10 баллов. Незначительное улучшение – разница в 1-2 балла.

Одновременно со Скандавской шкалой проводится оценивание лабораторных результатов и функциональных методов исследования.

Шкала Рэнкин

Она применяется для понимания долгосрочной перспективы: в каком уходе будет нуждаться пациент.

Методики оценки тяжести инсульта
Шкала Рэнкин

 

Трактовка

  • 0 степень: помощи по дому не требуется.
  • 1 степень: нужна помощь 1 раз в месяц.
  • 2 степень: без помощи сможет не более 1 недели.
  • 3 степень: нужно помогать несколько раз в неделю. Плюс к этому, человек нуждается в психологической помощи.
  • 4 степень: помощь нужна ежедневно, но можно оставлять человека одного – на короткий промежуток времени.
  • 5 степень: уход нужен постоянно.

Шкала Ривермид

С ее помощью оценивается способность человека двигаться после инсульта. Не имеется в виду передвижение с помощью подручных средств или инвалидного кресла.

Подсчет такой: за каждый ответ «Да» – 1 балл. После баллы суммируются.

Методики оценки тяжести инсульта
Шкала Ривермид

 

Трактовка

  • 0-1 балла: нужна круглосуточная сиделка или продолжение пребывания в стационаре;
  • 2-3 балла: нужны восстановительные мероприятия в условиях стационара при поликлинике;
  • 4-7 баллов: восстановление проводится или без госпитализации, или с кратковременном пребывании в стационаре с продолжением реабилитации в поликлинике;
  • 8 и более баллов: достаточно поликлинической реабилитации.

Вы можете самостоятельно оценить состояние своего родственника, пострадавшего от инсульта, по этим шкалам. Это поможет вам сделать собственные выводы о его состоянии.

Источник: ElderCare.ru

Оценка состояния пациента после инсульта

Для оценки неврологического состояния пациента используются разные шкалы, основанные на клинических обследованиях рефлексов и функциональных тестах. Они позволяют оценить эффективность проведенного лечения и составить план реабилитации. Определить степень инвалидизации после инсульта позволяет шкала Рэнкина. Инвалидизация – это последствие (исход) тяжелых поражений головного мозга, в частности инсульта, которое влечет за собой нарушение двигательной активности, чувствительности, когнитивных функций и эмоциональной сферы.

Шкалой Рэнкина неврологи пользуются с 1988 года. В начальном виде она включала 6 ступеней – от нулевой (без последствий) до 6 – гибель пациента. Созданная впоследствии модифицированная шкала предназначается именно для установления уровня утраты жизненных функций для разработки дальнейшей реабилитации пациента.

Шкала инсульта Рэнкина

Оценочные шкалы

Шкала Рэнкина предполагает использование данных, полученных в результате обследования неврологического состояния пациента с инсультом по шкале NIHSS, разработанной американским Национальным институтом здоровья. Она устанавливает балльную систему оценки от минимальных значений – 3 – 5 баллов до 25. Тесты используют не только для определения тяжести инсульта, но и для планирования дальнейшего лечения (тромболитической терапии). Шкала позволяет оценить:

  • уровень сохранности речи;
  • болевую чувствительность;
  • степень нарушения двигательных функций;
  • способность концентрировать внимание;
  • уровень сознания;
  • уровень согласованности движений.

Еще одна оценочная система – это шкала Бартеля. Она дает возможность определить степень зависимости пациента от посторонней помощи. Критериями оценки является способность совершать повседневные действия:

  • все процедуры личной гигиены (умывание, купание, чистка зубов, бритье);
  • прием пищи, включая возможность порезать ее;
  • одевание;
  • посещение туалета;
  • передвижение (подъем с постели, дальность самостоятельного передвижения, подъем по лестнице).

Инсульт

Сводя воедино показатели проведенных тестов и обследований, доктор анализирует данные и присваивает пациенту соответствующую ступень по шкале Рэнкина.

Шкала Рэнкина

Ее принцип – это деление нарушений функций по уровню тяжести. Нулевая степень – самая легкая, пятая – это самая тяжелая, когда человек пожизненно не сможет оправиться от последствий инсульта:

  1. Нулевая – нарушений нет.
  2. 1 степень. Дееспособность снижена незначительно, больной может выполнять все привычные для него действия. Небольшие нарушения могут касаться речи, способности читать и писать. Это могут быть эмоциональные расстройства, снижение чувствительности и затруднения в движении. При этом он сохраняет возможность выполнять работу, самостоятельно передвигаться и делать обычные дела. Под словом «обычные» подразумеваются действия, которые он совершал более 1 раза в месяц.

  1. 2 степень – умеренная (легкая ) потеря дееспособности. При этой степени сохраняется способность к самообслуживанию, но утрачивается возможность делать обычные дела. К ним относится вождение автомобиля, работа, чтение и другие. При этом человек может самостоятельно совершать непродолжительные прогулки, ходить в магазин, готовить еду. 2 степень потери дееспособности предполагает, что больной может оставаться без посторенней помощи более одной недели.
  2. 3 степень – средняя потеря дееспособности. Такой пациент нуждается в посторонней помощи для ведения хозяйства – походов в магазин, приготовления еды, домашней уборки. При этом он в состоянии самостоятельно передвигаться по квартире, отправлять естественные надобности, совершать ежедневный туалет. Такие пациенты нуждаются в присмотре несколько раз в неделю. Некоторым из них нужна психологическая помощь.
  3. 4 степень. Средне-тяжелая потеря дееспособности предполагает ежедневное присутствие в доме помощника. В этом состоянии больной не может передвигаться без посторонней помощи и ухаживать за собой. Но его можно оставлять одного на непродолжительное время. Отличить 4 и 5 степень можно именно по этому показателю – какой период времени в течение дня больной может провести один.
  4. 5 степень – тяжелая. Человек прикован к постели, у него наблюдается недержание мочи, ему нужна постоянная сиделка.

Реабилитация – главная составляющая медицинской помощи после лечения острого состояния при инсульте. Это длительный процесс, направленный на максимальное избавление от неврологических нарушений. Успех восстановительного лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента. Шкала Рэнкина существенно облегчает задачу невролога, который должен составлять поэтапный план реабилитации. Кроме того, данные шкалы помогают и врачам, непосредственно проводящим мероприятия по восстановлению больного. Используется она и в самом процессе реабилитации для оценки его эффективности.

Также шкала позволяет определить необходимость использования и вид вспомогательных средств для передвижения (трость, ходунки, коляска).

Источник: CardioPlanet.ru

Шкала Рэнкина позволяет оценить степень инвалидизации после инсульта и включает пять степеней инвалидизации после инсульта

0 Нет симптомов
1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности.
2 Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи.
4 Выраженное нарушение жизнедеятельности: неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи.
5 Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала.

 

  1. Первая степень предполагает отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности.
  2. Вторая степень инвалидизации по Рэнкину предполагает наличие легких признаков инвалидности, но больной в состоянии ухаживать за собой без посторонней помощи. Например, не может вернуться к прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего присмотра.
  3. Третья степень умеренно выраженные признаки инвалидности, больной нуждается в некоторой посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе за собой; больной не в состоянии внятно читать или свободно общаться с окружающими. Больной может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью.
  4. Четвертая степень предполагает наличие выраженных признаков инвалидности. Больной не в состоянии ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи, он нуждается в круглосуточном присмотре и в ежедневной посторонней помощи. При этом он в состоянии самостоятельно или при минимальной помощи со стороны выполнять какую-то часть мероприятий по уходу за собой.
  5. Пятая степень сильно выраженные признаки инвалидности. Больной прикован к постели, неопрятен и нуждается в постоянном уходе и наблюдении.

Источник: www.CardioNeurology.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.