Риск инсульта шкала


Заболеваемость данным заболеванием в Китае за последние 20 лет увеличилась на 50%, и почти весь этот рост пришелся на период экономического развития страны [2]. Летальность от инсульта (отношение умерших к числу заболевших) зависит от состояния неотложной помощи и способности системы здравоохранения обеспечивать дальнейшее лечение больного и его реабилитацию. В последние годы в большинстве развитых стран летальность в остром периоде инсульта заметно снизилась, но в течение года после ОНМК все равно умирают почти 40% больных. Смертность (отношение числа умерших к населению) от инсульта тесно связана с заболеваемостью и эффективностью мер профилактики. В РФ смертность от инсульта на порядок выше, чем в США (251 и 32 на 100 тыс. соответственно) [1]. В целом, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ в 7 раз выше, чем в странах Европы, при одинаковой распространенности заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом [3].

Итак, число пострадавших от инсульта растет вместе с заболеваемостью, а уменьшение летальности не снижает, а увеличивает нагрузку от данного заболевания.
дь абсолютное число больных, требующих мер вторичной профилактики и дорогостоящей реабилитации, становится больше. Единственный путь снижения остроты проблемы инсульта – уменьшение заболеваемости путем повышения эффективности профилактики. Но увеличение затрат на профилактические программы (сегодня в большинстве стран мира они составляют около 3% средств, направляемых на здравоохранение) возможно в ограниченных пределах [3]. Расширения и углубления объема обследования до уровня, позволяющего определить явные и скрытые механизмы заболеваний системы кровообращения, не выдержит даже самая развитая экономика. В основе современной популяционной стратегии профилактики инсульта лежит концепция факторов риска (ФР). Важнейшими факторами сердечно-сосудистого риска являются: ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение табака, злоупотребление алкоголем, дислипидемия [4]. Управление этими факторами определяет успех популяционных профилактических программ. Насколько успешна эта стратегия в современном мире? A.S. Kim, S.C. Johnston (2013) проанализировали динамику наиболее значимых кардиоваскулярных ФР (табл. 1). Оказалось, что более или менее эффективно удается контролировать только АД.
Число больных с избыточной массой тела и метаболическим синдромом в большинстве стран неуклонно растет. Население развитых стран предпочитает избыточное питание и малоподвижный образ жизни. По данным последнего доклада ВОЗ (2014), в Европе зарегистрирован самый высокий уровень употребления алкоголя на душу населения [5].


В условиях усложнения и удорожания диагностического процесса, недостаточной эффективности популяционных методов профилактики сосудистых катастроф выбор стратегии высокого риска представляется оптимальным решением проблемы. Сущность идеи заключается в ограничении числа пациентов, требующих для предупреждения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений использования сложных методов диагностики и лечения. На этот ограниченный круг больных должен быть направлен весь потенциал современных медицинских технологий. Больных с действительно высоким риском инсульта не так много, как можно было бы предположить. Распространенность в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к инсульту (АГ, ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклероз), достаточно велика, а тяжелые осложнения возникают редко – только у 1% больных [6]. Этот факт неизбежно подводит к выводу, что инсульт у больного, страдающего «обычными возрастными» болезнями, – это маловероятное событие, к которому приводят особые обстоятельства и фатальные изменения характера болезни, ее поведения. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу тех, кому действительно угрожает опасность, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска. Сегодня эта задача решается с помощью методов статистического анализа данных, полученных в популяционных исследованиях, таких как Framingham Heart Study, которые показали связь важнейших ФР с заболеваемостью инсультом [4].


Хорошо известно, например, что ежегодный риск инсульта увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 45–54 лет он составляет 1 случай на 1000 человек, то в возрасте 75–84 лет – 1 случай на 50 человек. Подобные данные существуют и в отношении других ФР. Курение табака увеличивает риск инсульта в 2 раза, повышение АД на 10 мм рт. ст. по отношению к норме – в 2–3 раза. В последние годы популяционные риски уточняются не только для больных, но и для здоровых людей. Методами статистического анализа установлено, например, что 10-летний риск сердечно-сосудистых событий для белого мужчины 44–79 лет, некурящего, не страдающего АГ, дислипидемией и СД, составляет 5,3% (2,1% – для белой женщины) [7]. Однако индивидуальное прогнозирование, построенное на относительных популяционных рисках, методически некорректно и исключительно ненадежно. Эти данные важны лишь для того, чтобы получить «нулевую», ориентировочную точку популяционного риска. Индивидуальный риск никогда не будет соответствовать этой точке и может весьма существенно отклоняться в связи со множеством особенностей и обстоятельств, присущих индивидууму.

Шкала SCORE – общепринятая система оценки сердечно-сосудистого риска на основе результатов популяционных исследований [8].
этой шкале степень 10-летнего риска фатальных сосудистых событий может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как АГ, курение, возраст и гиперхолестеринемия (высокий риск). Наглядность и акценты на корригируемые ФР – несомненное достоинство этой шкалы, стимулирующее больных к изменению образа жизни. Но совпадение индивидуального прогноза с реальными событиями – маловероятно. Последние рекомендации по лечению АГ определяют умеренный риск серьезных сосудистых событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет [9]. Таким образом, градации десятилетнего риска инсульта, ИМ или сосудистой смерти распределяются примерно так: низкий риск – менее 7,5%, средний – 7–15%, высокий – более 15%. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, среднего, высокого и очень высокого используется и в Рекомендациях ESH/ESC 2013 г. (табл. 2) [9]. В основе этой прогностической системы лежит АГ – важнейший гемодинамический синдром, патогенетически связанный с большинством сосудистых событий.

До 1994 г. значения АД были единственным критерием для оценки степени риска. В последующем было введено понятие суммарного риска, которое учитывает негативное влияние и других факторов, в совокупности определяющих более тяжелый прогноз. Однако оценка суммарного риска оказалась сложной задачей, поскольку зависимость сосудистых событий от ФР не является линейной.
огочисленные попытки уточнить прогноз с помощью математических формул не увенчались успехом – методики получались громоздкими и не увеличивали точность предсказаний [10]. Приходилось вводить все новые и новые дополнения, которые в последних версиях рекомендаций и руководств охватывают более 30 ФР. В итоге эксперты констатируют, что «любой порог для определения высокого сердечно-сосудистого риска произволен» [9]. Прогностическая точность системы стратификации риска ESH/ESC невелика, но она позволяет на основании объективных критериев определить группу высокого риска. Недостаток этой шкалы – слишком широкий круг больных, которые попадают в категорию высокого риска.
Чувствительность метода прогнозирования зависит от выбора ведущего синдрома, способного привести к инсульту. Чем теснее патогенетические взаимоотношения анализируемых синдромов с сосудистыми событиями, тем точнее прогноз. Для больных с нарушениями ритма сердца более надежной является шкала CHA2DS2VASc (табл. 3) [11].

Шкала предназначена для определения показаний к назначению антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и ее прогностическая ценность представляется значительной. Вместе с суммой баллов растет годовой риск инсульта: 1–2 балла – 4,5%; 8–9 баллов – 18–24%. Вместе с тем, шкала учитывает и другие важные ФР (возраст, диабет), что, несомненно, уточняет прогноз. Введение баллов в структуру шкалы – методический прием, который позволяет ранжировать риски, придавая им разный вес [12]. Примером подобной прогностической системы может служить шкала оценки риска повторных сердечно-сосудистых оcложнений ESRS (табл. 4) [13].
Сумма в 3 балла и более свидетельствует о 4% годовом риске серьезных осложнений, и такой риск оценивается как высокий. Примечательно, что степень риска для повторных сосудистых событий возрастает на порядок в сравнении с 10-летним риском по шкале SCORE.


Новые прогностические системы всегда ориентированы на оценку годового риска и, как правило, связаны с «ответственными» за развитие инсульта клиническими, коагулопатическими, гемодинамическими синдромами. Многочисленные клинические исследования высокой степени достоверности продемонстрировали тесную связь репрезентативных синдромов с годовым риском инсульта [6, 14, 15]. Величина этого риска для АГ составляет 4–7%, для аритмии – 2–12%, для гиперкоагуляционного синдрома – 5–7%, для стенозирующих атеросклеротических процессов магистральных артерий головного мозга – 4–12% [6, 10]. Эти обобщения позволили нам предложить «пятипроцентную» шкалу риска инсульта (табл. 5) [6].
Шкала удобна для практических врачей и более точна в сравнении с системами, ориентированными на возрастные и нозологические критерии. Низкий риск определяется как 5% и менее (1 синдром), умеренный риск – 5–10% (2 синдрома), высокий риск – 10–15% (3 синдрома), очень высокий риск – 3–4 синдрома. Граница низкого и умеренного риска служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антитромботических средств, статинов и других лекарств).


Современные системы оценки риска демонстрируют неплохую чувствительность, если они применяются для оценки вероятности повторных сосудистых событий. Это неудивительно, ведь более 30% больных, пострадавших от ОНМК, в течение 5 лет переносят ОНМК или ИМ, а ТИА у 20% больных в течение 1 мес. приводят к инсульту [16, 17].
Шкала ABCD (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms, diabetes mellitus), которая используется для оценки вероятности развития инсульта у больных с ТИА, кроме основных ФР учитывает важные динамические характеристики болезни: продолжительность клинических проявлений.
Шкала оценки риска инсульта после ТИА – ABCD:
1. Возраст более 60 лет – 1 балл.
2. АД при поступлении выше 140/90 мм рт. ст. – 1 балл.
3. Клинические симптомы: слабость конечностей с одной стороны – 2 балла, речевые расстройства без слабости в конечностях – 1 балл.
4. Длительность существования симптомов: 10–60 мин – 1 балл, более 60 мин – 2 балла.
5. СД – 1 балл.
Специальное мультицентровое проспективное исследование показало, что граница низкого риска по этой шкале находится на уровне 3 баллов. Вероятность развития инсульта у больных, перенесших ТИА и получивших более 3 баллов по шкале ABCD, в 7 раз выше [18].
Итог 0–3 балла. Низкий риск:
• риск инсульта в течение 2 дней: 1,0%;
• риск инсульта в течение 1 нед.: 1,2%;
• риск инсульта в течение 3 мес.: 3,1%.


Итог 4–5 баллов. Умеренный риск:
• риск инсульта в течение 2 дней: 4,1%;
• риск инсульта в течение 1 нед.: 5,9%;
• риск инсульта в течение 3 мес.: 9,8%.

Итог 6–7 баллов. Высокий риск:
• риск инсульта в течение 2 дней: 8,1%;
• риск инсульта в течение 1 нед.: 11,7%;
• риск инсульта в течение 3 мес.: 17,8%.

Таким образом, у больных с явными признаками декомпенсации мозгового кровообращения (ТИА) шкала ABCD довольно точно выводит на прогноз инсульта.
Хуже обстоит дело с предсказанием первого инсульта или ТИА. Клинические наблюдения показывают, что нередко больные, которых можно уверенно относить к категории высокого и очень высокого риска, благополучно доживают до глубокой старости, минуя разрушительные сосудистые эпизоды. Но инсульт может настигнуть относительно молодого человека, не страдающего тяжелым атеросклерозом, гипертензией и аритмией.
Методика оценки риска как первого, так и повторного инсульта должна учитывать не только факт существования болезни и многочисленные ФР. Она должна быть ориентирована на выявление предикторов сосудистых событий. Клиническими предикторами инсульта могут быть гемодинамические кризы.
модинамические кризы как внезапное изменение течения болезни часто предшествуют сосудистым катастрофам [6]. Около 60% всех ОНМК связано с гипертоническим кризом [1, 6]. Почти 40% кардиоэмболических инсультов ассоциировано с пароксизмальными нарушениями ритма сердца [6, 7]. Практически все случаи внезапной смерти обусловлены фатальными нарушениями ритма сердца [16, 17]. Клинические проявления кризов возникают остро, однако им, как правило, предшествуют значительные отклонения от нормы гемодинамических показателей. Эти переменные функции отражают состояние системы кровообращения и могут быть динамическими предикторами неблагоприятного развития событий. Таким образом, существуют клинические и физические аспекты проблемы увеличения точности прогностических оценок.
Кровообращение с точки зрения современной физики – это сложная открытая неравновесная колебательная система, поведение которой подчиняется определенным закономерностям [6, 19, 20]. Любой измеряемый гемодинамический показатель (функция) (ЧСС, АД, МОК – минутный объем крови, ФВ – фракция выброса и т. д.) колеблется вокруг точки условного равновесия, возвращаясь в исходное положение – завершая цикл. Колебания функций определяются такими характеристиками, как амплитуда и периодичность. Кроме того, кровообращение обеспечивается сопряженной, согласованной работой множества функций, которые выполняют сосуды, сердце, нервные центры и т. д. Необходимая согласованность функций (когерентность) – непременное условие эффективности кровообращения.
герентность обеспечивается иерархией водителей ритмов (центральная нервная система, проводящая система сердца). Важную роль в функционировании неравновесной колебательной системы играют структура и конфигурация цикла. Хорошо знакомая врачам конфигурация цикла – это графическое изображение повторяющихся циклов работы сердца, имеющее строго определенную форму (ЭКГ). Суточный профиль АД – это тоже цикл определенной архитектуры с более редкой периодичностью колебаний. В виде циклов можно изобразить любые функции элементов системы кровообращения, например, изменения сосудистого тонуса.

Методы математического моделирования показали, что колебательная система, подобная системе кровообращения, способна к самоорганизации и эволюции при изменении внутренних и внешних условий [6, 19, 20]. Такая система при потере равновесия проходит стадию мягкой потери устойчивости, стадию удвоения, утроения, разрушения и потери цикла. Пример мягкой потери устойчивости динамической системы применительно к системе кровообращения – тахикардия или брадикардия. Пример удвоения и утроения цикла: бигеминия, тригеминия. Пример потери цикла: фибрилляция желудочков, остановка сердца. Потеря устойчивости колебательной системы в рамках клинических представлений означает обострение болезни. Режим обострения колебательной системы характеризуется эволюцией от мягкой потери устойчивости к потере цикла. Например, гипертоническому кризу предшествует изменение суточного профиля АД, аритмическому кризу – тахикардия, брадикардия, экстрасистолия. В теории катастроф обострением называют автокаталитический режим, в котором положительные обратные связи способствуют «разогреву» системы, в результате чего динамическая конструкция стремится к разрушению. Гемодинамический криз – типичный пример автокаталитического обострения. В патогенезе любого гемодинамического криза принимают участие механизмы взаимного отягощения (сосудистый спазм и увеличение нагрузки на миокард, нарушения микроциркуляции и гиперкоагуляция, АГ или гипотония и т. д.) [6, 20]. Признаки потери устойчивости могут служить динамическими предикторами сосудистых катастроф. Существует множество динамических предикторов, отражающих переход системы в режим автокаталитического обострения. Вот некоторые из них:
• увеличение амплитуды колебаний;
• изменение структуры и конфигурации цикла (деформация цикла);
• нарушение периодичности колебаний;
• удвоение и утроение цикла;
• утрата когерентности системы и связи функций с водителями ритмов.
Изучение этих свойств системы кровообращения лежит в основе нового направления в разработке прогностических систем – динамического прогностического анализа. В отличие от статических свойств системы (структура и морфология) и анализа данных популяционных исследований динамический анализ основан на оценке пространственно-временных критериев, непосредственно связанных с элементами системы кровообращения у конкретного больного [20]. Исследование функции во времени – обязательное условие такого анализа. Для составления представлений о когерентности некоторых функций (сердечный цикл, например) достаточно короткого наблюдения. Однако для оценки периодичности, выявления эпизодов удвоения цикла, связи с водителями ритма необходимо более длительное наблюдение. Для анализа цикла АД необходимы, как минимум, сутки. Увеличение периода наблюдения позволяет использовать элементы статистической обработки полученных данных.

С помощью современных методов функциональной диагностики можно обнаружить важные отклонения в поведении динамической системы или ее элементов. Например, в последние годы специалисты анализируют такой динамический критерий, как турбулентность ритма сердца (ТРС). ТРС – метод оценки риска внезапной сердечной смерти по анализу изменчивости интервалов RR после желудочковой экстрасистолы. Другой пример динамического анализа – оценка Decelerration/Acceleration Capacity (DC/AC) (торможение/ускорение ритма сердца). DC/AC – метод оценки риска внезапной сердечной смерти на основе анализа разницы соседних интервалов RR [20]. В свете развивающейся теории динамического анализа получили дальнейшее развитие функциональные пробы, ориентированные на реакцию системы кровообращение на изменение внешних условий. Например, пассивная длительная ортостатическая проба (ПДОП) проводится на специализированном поворотном столе, позволяющем изменять положение больного – переводить из горизонтального в вертикальное. Непрерывная регистрация гемодинамических показателей (ЧСС, АД, МОК) обнаруживает нарушения когерентности системы, увеличение или уменьшение амплитуды колебаний. Динамический анализ сердечного цикла выявляет предикторы фатальных аритмий – ускользание из-под влияния водителей ритма, удвоение и утроение цикла.

В практическом отношении важно определить прогностическую ценность динамических предикторов обострения, которые можно оценить по возрастающей шкале (табл. 6).
При анализе динамических предикторов речь идет об абсолютном годовом риске сосудистых событий (ТИА, инсульт, ИМ, внезапная смерть). Мы сравнили прогностическую ценность шкалы ABCD и ДПО для уточнения величин абсолютного риска развития инсульта в течение 3 мес. после ТИА. Шкала ABCD была верифицирована с помощью специальных исследований [18]. Поэтому для обеих шкал использованы следующие градации риска: низкий (3,1%), умеренный (9,85), высокий (17,8%). Для прогностической оценки по шкале ДПО использовали результаты следующих исследований: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточный профиль АД. Исходя из прогностических оценок определяли абсолютное число больных с вероятным развитием инсульта. Полученные результаты через 3 мес. сравнивали с реальными событиями. Критерии включения: ТИА у больных ИБС, АГ и церебральным атеросклерозом. Наблюдали 80 больных (медиана 64 года), перенесших ТИА с признаками нарушения мозгового кровообращения в каротидном бассейне. Прогностическая оценка проводилась через 2 дня полного регресса очаговой неврологической симптоматики. Это время требовалось для проведения диагностических исследований. Всех больных оценивали по двум прогностическим шкалам: ABCD и ДПО (табл. 7).
Оценка риска инсульта, основанная на анализе динамических признаков болезни, оказалась более точной. Хотя шкала ДПО нуждается в дальнейшей валидизации, можно предполагать, что методы прогнозирования инсульта, построенные на изучении индивидуальных, присущих конкретному больному критериев, будут ближе к реальным событиям.

Определение динамических предикторов сосудистых катастроф с развитием методов функциональной диагностики и теоретических положений, отражающих закономерности поведения неравновесных нелинейных динамических систем, становится достоянием клинической практики. В настоящее время проблемой превентивной кардионеврологии является не поиск новых ФР, а изучение закономерностей поведения патологических процессов при изменении условий, определение надежных предикторов обострения. Динамический прогностический анализ результатов объективных исследований сердечно-сосудистой системы может стать важным дополнением к традиционным методам оценки риска сосудистых катастроф.

Риск инсульта шкала
Риск инсульта шкала
Риск инсульта шкала
Риск инсульта шкала
Риск инсульта шкала
Риск инсульта шкала

Литература
1. Mathers C., Fat D.M., Boerma J.T. et al. The global burden of disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: Word Health Organization, 2008.
2. Kim A.S., Johnston S.C. Temporal and geographic trends in global stroke epidemic // Stroke. 2013. Vol. 44. P.123–125.
3. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Левин И.С. Частная медицина в России и за рубежом. М.: КВОРУМ, 2013.
4. O’Donnell C.J., Elosua R. Cardiovascular risk factors. Insights from Framingham Heart Study // Rev. Esp. Cardiol. 2008. Vol. 61(3). P. 299–310.
5. Доклад ВОЗ. Более 3 миллионов случаев смерти в мире связаны с алкоголем. 2014. http://www.who.int/ru/
6. Широков Е.А. Гемодинамические кризы. М.: Издательство КВОРУМ, 2011.
7. Goff D.C. et al. 2013 АСС/AHA Cardiovascular Risk Guidline. http://content.onlinejacc.org/pdfAccess.ashx?url=/data/Journals/JAC/0
8. Conroy R.M. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. (11). P. 987–1003.
9. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2013. №10(3). С.5–38.
10. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. Спб: OOO «Издательство ФОЛИАНТ», 2005.
11. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. Вып. 2.
12. Прокопенко Ю.И. Анатомия рисков. М.: КВОРУМ, 2013.
13. Weimar Ch., Diener H.-Ch., Alberts M.J. et al. The Essen Stroke of Risk Score predicts recurrent cardiovascular events // Stroke. 2009. Vol. 40. P. 350–354.
14. Инсульт. Нормативные документы / Под ред. П.А.Воробьева. М.: НЬЮДИАМЕД, 2010.
15. Halliday A., Harrison M., Hayter E.A. et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial // Lancet. 2010. Vol. 376(9746). P. 1074–1084.
16. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.
17. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet.1999. Vol. 353. P. 130–196.
18. Tsivgoulis G., Stamboulis E., Sharma V.K. et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients // Neurology. 2010. Vol. 74(17). P.1351–1357.
19. Николис Г., Пригожин И. Самоорганизация в неравновесных системах. М.: Мир, 1979.
20. Симоненко В.Б., Широков Е.А, Фролов В.М. Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей. М.: КВОРУМ, 2013.

Источник: www.rmj.ru

В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В. ВЕРБИЦКАЯ, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Представлен обзор литературы по прогнозированию и профилактике инсульта при фибрилляции предсердий (ФП). Отмечается, что простая в использовании шкала CHA2DS2-VASc позволяет хорошо прогнозировать риск инсульта при ФП. У пациентов, имеющих один или более факторов риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты. Представлены данные больших рандомизированных исследований, которые показали, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не уступают варфарину или имеют преимущество в виде более существенного снижения риска инсульта и менее значительного риска больших, особенно внутричерепных, кровотечений. Отмечается положительный практический опыт использования дабигатрана (препарат Прадакса®) в дозе 150 мг или 110 мг два раза у пациентов с ФП. В нашей стране внедрение в неврологическую практику новых антикоагулянтов, прием которых не требует контроля с использованием международного нормализующего отношения, позволит более широко назначать антикоагулянтную терапию пациентам с ФП и снизить частоту развития кардиоэмболического инсульта.

Фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) — одно из наиболее распространённых нарушений сердечного ритма; частота ее увеличивается с возрастом, у людей старше 70 лет ФП встречается примерно в 5% случаев [1, 2]. Постоянная и пароксизмальная форма неклапанной ФП — один из важнейших факторов риска ишемического инсульта (ИИ), увеличивающий вероятность его развития в 3-4 раза [1]. У пациентов с ФП возникает замедление тока крови, приводящее к образованию тромбов преимущественно в ушке левого предсердия, что может вызвать эмболию сосудов головного мозга и других органов.

Прогнозирование риска инсульта при фибрилляции предсердий. У больных с ФП риск инсульта повышается с увеличением возраста, при наличии сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ранее возникших эпизодов тромбоэмболии, кальцификации митрального клапана, тромба в левом предсердии [2].

В клинической практике для прогнозирования и оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП, среди которых ведущее значение имеет ИИ, длительное время использовалась в качестве основной шкала CHADS2. Аббревиатура CHADS2 происходит от первых букв англоязычных названий индивидуальных факторов риска инсульта: Congestive heart failure — хроническая сердечная недостаточность, Hypertension — артериальная гипертензия, Age — возраст старше 75 лет, Diabetes mellitus — сахарный диабет, Stroke — ИИ или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе. В этой шкале 2 балла присвоено инсульту или ТИА (поэтому рядом с буквой «S» приписан индекс 2) и по 1 баллу — остальным факторам (табл. 1). Чем выше балл по шкале CHADS2, тем выше риск инсульта, и наоборот (табл. 2).

В последние годы предложена и широко внедряется в клиническую практику шкала CHA2DS2-VASc [3], представляющая собой расширение шкалы CHADS2, к которой добавлены другие независимые факторы риска ИИ (табл. 3).

В этой шкале (дополнительно к шкале CHADS2) в качестве сосудистых факторов риска используются: поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), возраст 65-74 лет, женский пол.

Если максимальное число баллов по шкале CHADS2 составляет 6, то по шкале CHA2DS2-VASc — 9. В 2010 г. шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского общества кардиологов [4] для оценки риска ИИ при ФП.

Шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, определяющих риск инсульта, ее преимущества над шкалой CHADS2 подтверждено в нескольких клинических исследованиях, среди которых особо следует отметить недавнее большое исследование, включившее данные по 73 538 пациентам с ФП, которые не получали антикоагулянтную терапию [5]. На протяжении года наблюдения у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системных тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2 составила 1,67 на сто больных в год, а по шкале CHA2DS2-VASc — 0,78. Полученные данные демонстрируют, что больные, которые были отнесены к категории низкого риска по шкале CHA2DS2VASc, имели действительно низкий риск развития тромбоэмболических осложнений. Анализ результатов наблюдения этой большой группы пациентов на протяжении 10 лет показывает достоверно более высокую информативность шкалы CHA2DS2-VASc в сравнении со шкалой CHADS2. Многие пациенты из т. н. групп низкого риска по шкале CHADS2 имеют достаточно высокий риск тромбоэмболических осложнений. В целом шкала CHA2DS2-VASc позволяет лучше прогнозировать риск инсульта (табл. 4), чем шкала CHADS2.

Профилактика кардиоэмболического инсульта

Для профилактики инсульта и других тромбоэмболических осложнений (системной эмболии) при ФП до последнего времени рекомендовалось применение аспирина или непрямых антикоагулянтов (варфарина) под контролем международного нормализованного отношения (МНО) [6-9]. Пациентам с ФП до 75 лет, у которых не было инсульта в анамнезе и выявляется низкий риск его развития (менее 2% в год), был рекомендован аспирин в дозе 75-325 мг в сутки. При более высоком риске инсульта у больных с ФП (4% в год и более) обоснованным считалось назначение варфарина (с целевым показателем МНО 2-3) при отсутствии противопоказаний к его применению [6, 7].

Метаанализ нескольких исследований показал, что использование варфарина при ФП снижает риск развития инсульта в среднем на 68% [10]. В течение года лечение варфарином 1 тыс. больных с ФП предупреждает развитие 31 ИИ. Большие кровотечения развиваются относительно редко в 1,3% случаев (в группе плацебо или аспирина в 1% случаев), если МНО поддерживается в терапевтическом диапазоне от 2 до 3. При лечении варфарином необходимо помнить о его возможном взаимодействии с другими лекарствами и пищевыми продуктами, необходимости регулярного лабораторного контроля МНО и на этой основе коррекции дозы препарата. Эффективность аспирина при ФП значительно ниже, он снижает риск развития инсульта в среднем на 21% у больных с ФП.

Широкое применение варфарина в нашей стране в определенной степени ограничено тем, что многие пациенты, перенесшие ИИ на фоне ФП, отказываются от лечения препаратом из-за необходимости регулярного посещения поликлиники для контроля МНО, ограничения приёма некоторых пищевых продуктов и ЛС. При наблюдении (в среднем более 4 лет) 77 больных, перенёсших ИИ на фоне ФП, только 21 пациент (27,2%) стал регулярно принимать варфарин и достиг МНО на уровне от 2 до 3 [11].

При артериальной гипертензии эффективное её лечение с нормализацией артериального давления (АД) снижает риск как инсульта, так и кровотечений в случае приёма антикоагулянтов или антитромбоцитарных средств [5]. Примерно у одной трети больных, перенесших ИИ или ТИА на фоне ФП, обнаруживается другая возможная причина ИИ, например значительный стеноз внутренней сонной артерии. В таких случаях возможна комбинированная терапия, например проведение каротидной эндартерэктомии и последующее лечение антикоагулянтами.

При лечении антитромботическими средствами необходимо учитывать риск кровотечений, особенно внутричерепных, которые часто приводят к смерти больного. Риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтной терапии больным с ФП. В клинической практике для оценки риска развития кровотечения используется шкала HAS-BLED [12], которая включена в современные рекомендации по лечению ФП (табл. 5).

В настоящее время у пациентов, страдающих ФП, активно изучается эффективность новых пероральных антикоагулянтов, которые воздействуют на другие этапы свертывания крови (рис. 1) и не требуют постоянного контроля МНО, как при лечении варфарином.

Результаты нескольких больших рандомизированных исследований показали, что новые непрямые антикоагулянты не уступают варфарину или даже превосходят его в отношении профилактики инсульта, при этом характеризуются меньшим риском кровотечений, особенно внутричерепных. Первым из этой группы препаратов, доказавших свою эффективность, стал дабигатрана этексилат (дабигатран), который в настоящее время широко используется во всём мире для профилактики инсульта при ФП.

Дабигатран в профилактике инсульта

Дабигатран — прямой ингибитор тромбина, эффективность и безопасность которого в профилактике инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в сравнении с варфарином была изучена в исследовании RE-LY [13]. В исследование включались пациенты с ФП, которые имели как минимум один или несколько факторов риска инсульта и системной эмболии: инсульт или ТИА в анамнезе, фракция выброса левого желудочка менее 40%, сердечная недостаточность 2-го или выше класса по NYHA (в течение 6 мес. и более), возраст 75 лет и старше или возраст 65 лет и старше в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца. Критериями исключения для участия в исследовании являлись: выраженная патология клапанов сердца, наличие протезированного клапана сердца, ишемический инсульт в течение 14 дней до включения в исследование, тяжёлый инсульт в течение 6 мес. до включения в исследование, тяжелая инвалидность вследствие перенесённого инсульта, высокий риск кровотечений, клиренс креатинина менее 30 мл/мин, заболевание печени в активной фазе, беременность.

Основная цель исследования — сравнение частоты инсульта и системной эмболии на фоне приема дабигатрана в дозе 110 или 150 мг два раза в сутки либо варфарина в дозе, обеспечивающей поддержание МНО на уровне от 2 до 3. В качестве первичной точки безопасности оценивалась частота больших кровотечений при различных режимах лечения по частоте угрожающих жизни кровоизлияний. В исследовании приняли участие 18 113 пациентов, 967 центров в 44 странах. Дизайн исследования предполагал рандомизацию пациентов на три группы: две группы получали исследуемый препарат дабигатрана этексилат в дозе 150 мг или 110 мг два раза в день, в третьей группе пациенты получали препарат сравнения варфарин. Группы были однородны по численности и не отличались друг от друга по основным клиническим характеристикам, некоторые из которых приведены в таблице 6.

В течение в среднем двух лет наблюдения основные сосудистые события (инсульт, системная эмболия) развивались достоверно реже в группе пациентов, принимавших дабигатран 150 мг два раза в сутки (1,11% в год), чем в группе пациентов, получавших варфарин (1,71% в год). В группе пациентов, принимавших дабигатран 110 мг два раза в сутки, частота инсультов и эмболических событий составила 1,54% в год, что было сопоставимо с частотой событий в группе варфарина. Смертность (от всех причин) в течение года составила 4,13% в группе приема варфарина и имела тенденцию к снижению в группе дабигатрана 110 мг (3,75%) и в группе дабигатрана 150 мг (3,64%). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение года составила 2,69% в группе варфарина, она имела тенденцию к снижению (2,43%) в группе дабигатрана 110 мг и была достоверно ниже (2,28%) в группе дабигатрана 150 мг. Частота больших кровотечений в течение года на фоне терапии варфарином составила 3,36%, имела тенденцию к снижению в группе дабигатрана 150 мг (3,11%) и была достоверно ниже (2,71%) в группе дабигатрана 110 мг. Частота угрожающих жизни кровотечений в течение года составила 1,24% в группе пациентов, принимавших дабигатран 110 мг два раза в день, 1,49% в группе, получавшей дабигатран 150 мг два раза в день, и была достоверно выше (1,85%) в группе варфарина. Частота геморрагического инсульта в течение года составила 0,12% в группе дабигатрана 110 мг, 0,10% в группе дабигатрана 150 мг и была достоверно выше (0,38%) на фоне терапии варфарином.

Основные нежелательные явления в период всего лечения представлены в таблице 7, из которой видно отсутствие существенных различий между группами по основным нежелательным явлениям, за исключением диспепсии, которая была несколько выше в группе пациентов, принимавших дабигатран.

Среди участвующих в исследовании пациентов почти каждый пятый перенёс инсульт или ТИА, методом рандомизации эти пациенты наряду с остальными были распределены на три основные группы; таким образом, 1 195 пациентов принимали дабигатран по 110 мг два раза в сутки, 1 233 — дабигатран по 150 мг два раза в сутки, 1 195 пациентов — варфарин. В подгруппе пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе частота инсульта и системной эмболии в год составила 2,38%, что было достоверно чаще, чем у пациентов без инсульта или ТИА в анамнезе — 1,22%. Анализ результатов исследования в этой подгруппе пациентов показал, что сохраняются основные закономерности, отмеченные по всей группе больных; не выявлено влияния перенесённого инсульта или ТИА на основные различия, отмеченные между группами пациентов, получавших терапию дабигатраном или варфарином [15]. У пациентов, перенёсших инсульт или ТИА, отмечалась тенденция к снижению частоты основных событий (инсульт, системная эмболия) при использовании дабигатрана в сравнении с варфарином, при этом частота событий была значительно ниже при терапии дабигатраном в дозе 150 мг два раза в сутки (табл. 8).

У пациентов, перенёсших инсульт или ТИА, отмечалось существенное снижение частоты развития геморрагического инсульта при приеме дабигатрана в сравнении с лечением варфарином, при этом наибольшее преимущество в снижении частоты геморрагического инсульта наблюдалось в группе дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки (табл. 9). Частота внутричерепных кровоизлияний также была выше в подгруппе пациентов, принимающих варфарин. Частота всех инсультов имела тенденцию к более высоким значениям в подгруппе пациентов, получавших варфарин, что обусловлено более высокой частотой геморрагического инсульта.

В подгруппе пациентов, перенесших инсульт или ТИА, на фоне терапии дабигатраном в дозе 110 мг два раза в сутки отмечалось снижение частоты смерти от сердечно-сосудистых причин, а также уменьшение частоты угрожающих жизни кровотечений в сравнении с варфарином. Частота желудочно-кишечных кровотечений была сопоставимой в подгруппах пациентов, принимавших дабигатран по 110 мг два раза в сутки или варфарин. У пациентов, получавших терапию дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в день, желудочно-кишечные кровотечения возникали чаще, чем в группе варфарина. Частота инфарктов миокарда существенно не различалась между пациентами, перенёсшими инсульт или ТИА, в зависимости от терапевтических схем.

Ривароксабан в профилактике инсульта

Ривароксабан (прямой ингибитор Ха фактора свертывания крови) в дозе 20 мг или 15 мг (у пациентов с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин) в сутки изучался у пациентов с неклапанной ФП в сравнении с варфарином в исследовании ROCKET AF [14]. В исследование включались пациенты ФП с умеренным и высоким риском инсульта; более половины пациентов перенесли ТИА или ИИ либо эпизод системной эмболии. В исследование было включено 14 264 пациента (60% мужчин, 40% женщин, средний возраст 73 года), средняя продолжительность наблюдения составила 707 дней. Первичная конечная точка исследования — частота основных сосудистых событий (ИИ, геморрагический инсульт, системная эмболия) у пациентов, принимавших ривароксабан или варфарин. Безопасность лечения оценивалась по частоте развития клинически значимых геморрагических событий.

В результате исследования установлено, что основные сосудистые события развивались с частотой 1,7% в год у пациентов, получавших ривароксабан, и 2,2% в год у пациентов, принимавших варфарин (р < 0,001). Клинически значимые кровоизлияния возникали с частотой 14,9% в год у пациентов, принимавших ривароксабан, и 14,5% в год у пациентов, принимавших варфарин (р = 0,44). В группе пациентов, принимавших ривароксабан, реже развивались внутричерепные кровоизлияния (0,5%; в группе варфарина — 0,7%, р = 0,02) и кровоизлияния с летальным исходом (0,2%; в группе варфарина — 0,5%, р = 0,003).

В подгруппе пациентов, которые не имели в анамнезе ТИА, ИИ или эпизодов системной эмболии, частота основных событий составила 2,57% при приёме ривароксабана и 3,61% в группе варфарина, что доказывает преимущество ривароксабана над варфарином в первичной профилактике ИИ, ТИА и системной эмболии. В этой подгруппе клинически значимые кровоизлияния развивались реже (1,67%) при приеме ривароксабана, чем при использовании варфарина (2,86%).

В подгруппе пациентов, имевших в анамнезе ИИ, ТИА или эпизод системной эмболии, частота основных событий существенно не отличалась и достигла соответственно 4,8% и 4,9% при использовании соответственно ривароксабана и варфарина. В этой подгруппе клинически значимые кровоизлияния развивались с частотой 3,5% при использовании ривароксабана и 3,9% при приёме варфарина.

Апиксабан в профилактике инсульта

Апиксабан (прямой ингибитор Ха фактора свертывания крови) изучался в качестве средства профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП в исследованиях AVERROES [15] и ARISTOTLE [16].

В исследовании AVERROES [15] эффективность апиксабана и аспирина изучалась у 5 599 пациентов (средний возраст 70 лет, 41% женщин и 59% мужчин) с неклапанной ФП и одним или более дополнительным фактором риска инсульта (средняя оценка по шкале CHADS2 — 2 балла), которым было невозможно назначить терапию варфарином по ряду причин. Апиксабан применялся в дозе 5 мг 2 раза в день (в 94% случаев) или 2,5 мг 2 раза в день (в 6% случаев у пациентов, удовлетворявших 2 и более из нижеперечисленных критериям: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше, уровень креатинина 133 ммоль/л и больше). Аспирин использовался в дозе 81-324 мг в сутки.

Исследование было прекращено досрочно, потому что были получены убедительные доказательства превосходства апиксабана над аспирином. Частота инсульта или системной эмболии в группе пациентов, принимающих апиксабан, составила 1,6% в год, что было достоверно ниже, чем в группе аспирина, в которой она достигла 3,7% в год. Апиксабан был достоверно эффективнее аспирина в предотвращении тяжелого и фатального инсульта, частота которого составила 1% в группе апиксабана и 2,3% в год в группе аспирина. Частота клинически значимых кровотечений существенно не отличалась в группах лечения и составила 1,4% в год в группе апиксабана и 1,2% в год в группе аспирина.

В небольшой группе пациентов, перенёсших ИИ или ТИА, частота развития повторного ИИ или системной эмболии составила 2,5% у пациентов в группе апиксабана и достоверно больше — 8,3% — в группе аспирина. При этом частота развития клинически значимых кровотечений существенно не различалась и составила 3,5% в год в группе апиксабана и 2,7% в год в группе аспирина.

В исследовании ARISTOTLE [16] сравнивалась эффективность апиксабана и варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии у 18 201 пациента (средний возраст 70 лет, 35% женщин, 65% мужчин) с ФП, имевших как минимум один дополнительный фактор риска инсульта. Апиксабан применялся в дозировках 5 мг или 2,5 мг (у пациентов с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин) 2 раза в сутки, варфарин — в дозах, необходимых для достижения МНО 2,0-3,0. Среднее время наблюдения за пациентами составило около 2 лет.

Частота инсульта или системной эмболии составила 1,27% в группе апиксабана, что было достоверно ниже, чем в группе варфарина — 1,6%. В группе апиксабана значительно снижалась частота развития геморрагического инсульта (на 49%) и в меньшей степени (8%) частота ИИ или неуточненного инсульта. Частота летальных исходов в группе апиксабана составила 3,52% в год, в группе варфарина достоверно выше — 3,94% (р = 0,047). Частота развития серьёзных кровотечений составила 2,13% в группе апиксабана и была достоверно выше — 3,09% — в группе варфарина (р < 0,001). Преимущество апиксабана над варфарином было также отмечено в группе пациентов, перенесших ТИА или ИИ.

Современный подход к профилактике инсульта


На основании результатов последних исследований даны рекомендации [4] по профилактике инсульта и других тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с использованием шкалы CHA2DS2-VASc (табл. 10).

Как видно из данных, представленных в таблице, в качестве лечения пациентам с одним и более баллами по шкале CHA2DS2-VASc рекомендуются пероральные антикоагулянты.

Среди новых пероральных антикоагулянтов в настоящее время наиболее широко используется дабигатран (Прадакса). При лечении дабигатраном — в отличие от варфарина — отсутствует необходимость подбора дозы препарата, регулярного лабораторного (гематологического) контроля, ограничения приёма многих пищевых продуктов и ЛС, что повышает качество жизни пациентов с ФП [16]. Дабигатран назначается в фиксированной дозе по 150 мг или 110 мг два раза в сутки. При необходимости лабораторного (гематологического) контроля дабигатрана можно использовать частично активированное тромбопластиновое время, тромбиновое время и другие показатели коагулограммы [17].

При выборе дозы дабигатрана (110 мг или 150 мг два раза в сутки) следует в каждом случае исходить из возможного риска развития ИИ, системной эмболии и кровотечений. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в сутки обладает преимуществом в профилактике развития ИИ и системной эмболии по сравнению с варфарином, в дозе 110 мг два раза в сутки характеризуется более низкой частотой кровотечений различной локализации, включая внутричерепные. В большинстве случаев ФП необходима более надежная профилактика инсульта и системной эмболии, поэтому предпочтительнее назначение дабигатрана в дозе 150 мг два раза в сутки. Однако у части пациентов, имеющих высокий риск кровотечений, целесообразно использовать дозу 110 мг два раза в сутки. В настоящее время для профилактики инсульта при ФП в США рекомендуется только большая доза (150 мг два раза в сутки) дабигатрана [18]. Проведённый количественный анализ всех возможных достоинств и недостатков разных доз дабигатрана демонстрирует преимущество большой дозы [19].

Один из вопросов, на который не был получен ответ в ходе исследования RE-LY, касается времени назначения дабигатрана у пациентов с ФП, перенесших ИИ или ТИА. Возможно ли назначение дабигатрана в самый ранний период после развития ИИ или ТИА, что целесообразно в большинстве случаев? В исследование RE-LY включались пациенты, перенёсшие инсульт или ТИА, только через 2 нед. с момента заболевания, поэтому вопрос о назначении дабигатрана в период до 2 нед. после ИИ и ТИА остаётся дискуссионным и требует дальнейших исследований в этом направлении.

Преимущество лечения дабигатраном и другими новыми пероральными антикоагулянтами над варфарином имеет особое значение в тех случаях, когда пациенты проживают в регионах, где плохо налажен лабораторный контроль МНО при лечении варфарином [20, 21]. К сожалению, в нашей стране неврологи при ведении пациентов, перенесших ИИ или ТИА на фоне ФП, часто сталкиваются с значительными проблемами из-за отсутствия налаженной лабораторной службы, необходимой для контроля МНО при назначении терапии варфарином [22]. Поэтому применение новых пероральных антикоагулянтов, лечение которыми не требует подбора дозы, регулярного лабораторного контроля, позволит неврологам более эффективно проводить вторичную профилактику кардиоэмболического инсульта у пациентов с неклапанной ФП.

В настоящее время доказано, что применение простой в пользовании шкалы риска развития инсульта CHA2DS2-VASc позволяет прогнозировать вероятность тромбоэмболических событий у больных ФП. У пациентов, имеющих один или более факторов риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, рекомендуется использовать варфарин или новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). В настоящее время накоплен положительный мировой практический опыт применения дабигатрана в дозах 110 мг или 150 мг два раза в сутки с целью профилактики инсульта, системных эмболий и снижения сердечно-сосудистой смертности. В нашей стране значительная часть больных, перенесших ИИ или ТИА на фоне ФП, не принимает варфарин в связи со сложностью регулярного контроля МНО. Внедрение в неврологическую практику новых антикоагулянтов, прием которых не требует контроля МНО, позволит более широко назначать антикоагулянтную терапию пациентам с ФП и снизить частоту кардиоэмболического инсульта.

Литература

1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991;22:983-988.

2. Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in atrial fibrillation: a systematic review. Neurology, 2007;69:546-554.

3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest, 2010;137:263-272.

4. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J., 2010;31:2369-2429.

5. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ, 2011;342:d124.

6. Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006;37:577-617.

7. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis., 2008;25:457-507.

8. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая кардионеврология. М., ИМА-ПРЕСС, 2010. — 304 с.

9. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011;42:227-276.

10. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med., 1994;154:1449-1457.

11. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Вторичная профилактика инсульта в амбулаторных условиях. Неврологический журнал, 2011;1:17-21.

12. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. .A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, 2010;138:1093-1100.

13. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009;361:1139-1151.

14. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med., 2011;365:883-891.

15. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med., 2011;364:806-817.

16. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med., 2011;365:981-992.

17. Van Ryn J, Stangier J, Haertter S et al. Dabigatran etexilate-a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost, 2010;103:1116-1127.

18. Beasley BN, Unger EF, Temple R. Anticoagulant options-why the FDA approved a higher but not a lower dose of dabigatran. N Engl J Med, 2011;364:1788-1790.

19. Pink J, Lane S, Pirmohamed M, Hughes DA. Dabigatran etexilate versus warfarin in management of non-valvular atrial fibrillation in UK context: quantitative benefit-harm and economic analyses. BMJ, 2011;343:d6333. doi: 10.1136/bmj.d6333.

20. Kamel H, Johnston SC, Easton JD, Kim AS. Cost-Effectiveness of Dabigatran Compared With Warfarin for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke, 2012;43:881-883.

21. Harris K, Mant J. Potential impact of new oral anticoagulants on the management of atrial fibrillation-related stroke in primary care. Int J Clin Pract., 2013;67:647-655.

22. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М., МИА, 2012. — 288 с.

Источник: www.lsgeotar.ru

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) принято относить ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Инсульт (И) – это гетерогенный клинический синдром повреждения головного мозга, связанный с острым нарушением центральной или церебральной гемодинамики. Проблема предупреждения инсульта (И) стала особенно острой в последние десятилетия, когда тенденция к росту заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) стала очевидной. В настоящее время в мире каждая 10-я смерть связана с инсультом – всего около шести миллионов случаев ежегодно [1]. Нагрузка от инсульта (комплекс медицинских, социальных и финансовых проблем) ложится непомерным бременем на системы здравоохранения и экономически развитых стран и стран с низким уровнем доходов. Лечение больного, пострадавшего от инсульта, обходится примерно в 10 раз дороже, чем лечение больного с инфарктом миокарда [2]. Профилактика инсульта, (как первичная, так и вторичная), требует значительных организационных усилий, новых методов диагностики, дорогостоящих лекарств. Это сказывается на доступности медицинской помощи и эффективности профилактически. В итоге, распространённость И в странах с низким и средним уровнем доходов примерно в 2 раза выше, чем в странах с развитой экономикой. Заболеваемость инсультом в Китае за последние 20 лет увеличилась на 50% и почти весь этот рост пришелся на период экономического развития страны [2]. Летальность от инсульта (отношение умерших к числу заболевших) зависит от состояния неотложной помощи и способности системы здравоохранения обеспечивать дальнейшее лечение больного и его реабилитацию. В последние годы в большинстве экономически развитых стран летальность в остром периоде инсульта заметно снизилась, но в течение года после ОНМК всё равно умирает почти 40% больных. Смертность (отношение числа умерших к населению) от инсульта тесно связана с заболеваемостью и эффективностью мер профилактики. В РФ смертность от инсульта на порядок выше, чем в США (251 и 32 на 100000 соответственно) [1]. В целом, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ в 7 раз выше, чем в странах Европы при одинаковой распространённости заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом [3].

Итак, число пострадавших от инсульта растёт вместе с заболеваемостью, а уменьшение летальности не снижает, а увеличивает нагрузку от инсульта. Ведь абсолютное число больных, требующих мер вторичной профилактики и дорогостоящей реабилитации становится больше. Единственный путь снижения остроты проблемы инсульта − уменьшение заболеваемости путём повышения эффективности профилактики. Но увеличение затрат на профилактическое программы (сегодня в большинстве стран мира они составляют около 3% средств, направляемых на здравоохранение) возможно в ограниченных пределах [3]. Расширения и углубления объема обследования до уровня, позволяющего определить явные и скрытые механизмы заболеваний системы кровообращения, не выдержит даже самая развитая экономика. В основе современной популяционной стратегии профилактики И лежит концепция факторов риска (ФР). Важнейшими факторами сердечно-сосудистого риска являются: ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение табака, злоупотребление алкоголем, нарушения жирового обмена — дислипидемия [4]. Управление этими факторами определяет успех профилактических программ. Насколько успешна эта стратегия в современном мире? Kim A.S., Johnston S.C. (2013) проанализировали динамику наиболее значимых кардиоваскулярных ФР (Таблица 1). Как видно из таблицы, более или менее эффективно удаётся контролировать только артериальную гипертензию: средний уровень АД снизился на 10 мм рт. ст в США и 8 мм рт. ст в Японии.

Таблица 1. Важнейшие кардиоваскулярные факторы риска (медиана). 25-летняя динамика в популяции США, Японии и Китая [2].

Страны Факторы риска 1980 2005 Тенденция
США Холестерин (мг/дл) 220 200
Индекс массы тела 25 27
Систолическое АД (мм рт ст) 130 120
Глюкоза (мг/дл) 95 103
Япония Холестерин (мг/дл) 185 200
Индекс массы тела 22 23
Систолическое АД (мм рт ст) 135 127
Глюкоза (мг/дл) 89 97
Китай Холестерин (мг/дл) 165 175
Индекс массы тела 22 23
Систолическое АД (мм рт ст) 128 125
Глюкоза (мг/дл) 96 98

Количество больных с избыточной массой тела и метаболическим синдромом в большинстве стран неуклонно увеличивается. Население развитых стран преимущественно избыточно питается и ведет малоподвижный образ жизни. По данным последнего доклада ВОЗ (2014), в Европе зарегистрирован самый высокий уровень употребления алкоголя на душу населения [5].

В условиях усложнения и удорожания диагностического процесса, недостаточной эффективности методов профилактики сосудистых катастроф, выбор стратегии высокого риска представляется наилучшим решением проблемы. Сущность идеи заключается в уменьшении количества пациентов, требующих сложных методов диагностики и лечения. На этот ограниченный круг больных должен быть направлен весь потенциал современных медицинских технологий. Больных с действительно высоким риском инсульта не так много, как можно было бы предположить. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу тех, кому действительно угрожает опасность, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска. Распространённость в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к инсульту (атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) очень велика, а тяжелые осложнения возникают относительно редко — только у 1% больных [6]. Этот факт неизбежно приводит к выводу, что И у больного, страдающего «обычными возрастными» болезнями – это маловероятное событие, к которому приводят особые обстоятельства и фатальные изменения характера болезни, её поведения. Для того, чтобы выделить группы высокого риска, нужно опираться на точные знания, которые получают с помощью анализа результатов популяционных исследований, таких как Framingham Heart Study. Это многолетнее популяционное исследование показало связь важнейших ФР с заболеваемостью И [4]. Хорошо известно, например, что ежегодный риск И увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 45-54 лет он составляет 1 случай на 1000 человек, то в возрасте 75 – 84 лет – 1 случай на 50 человек. Подобные данные существуют и в отношении других ФР. Курение табака увеличивает риск И в 2 раза. Повышение АД на 10 мм рт ст по отношению к норме — в 2-3 раза. В последние годы популяционные риски уточняются не только для больных, но и для здоровых людей. Методами статистического анализа установлено, например, что 10-летний риск сердечно-сосудистых событий для некурящего белого мужчины 44 – 79 лет, не страдающего артериальной гипертонией (АГ), дислипидемией и сахарным диабетом составляет 5,3% (2,1% для белой женщины) [7]. Однако индивидуальное прогнозирование, построенное на относительных популяционных рисках методически некорректно и исключительно ненадёжно. Эти данные важны лишь для того, чтобы получить «нулевую», ориентировочную точку популяционного риска. Индивидуальный риск никогда не будет соответствовать этой точке и может весьма существенно отклоняться в связи с множеством особенностей и обстоятельств, присущих индивидууму.

Шкала EURO SCORE – общепринятая система оценки сердечно-сосудистого риска на основе результатов популяционных исследований [8].

По этой шкале степень 10-летнего риска фатальных сосудистых событий может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как АГ, курение, возраст и гиперхолестринемия (высокий риск). Наглядность и расстановка акцентов на коррегируемые ФР – несомненное достоинство этой шкалы, стимулирующее больных к изменению образа жизни. Но совпадение индивидуального прогноза с реальными событиями – маловероятно. Последние рекомендации по лечению АГ определяют умеренный риск серьёзных сосудистых событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет [9]. Таким образом, градации десятилетнего риска И, инфаркта миокарда или сосудистой смерти распределяются примерно так: низкий риск менее 7,5 %, средний: 7 – 15%, высокий – более 15%. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, среднего, высокого и очень высокого используется и в Рекомендациях ESH/ESC 2013 [9]. В основе этой прогностической системы лежит АГ – важнейший гемодинамический синдром, патогенетически связанный с большинством сосудистых событий.

Таблица 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска ESH/ESC 2013

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Артериальное давление (мм рт. ст.)
Высокое нормальное САД 130-139 Или ДАД 85-89 АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99 АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109 АГ 3 степени САД >180 или ДАД >110
Других факторов риска нет   Низкий риск Средний риск Высокий риск
1-2 фактора риска Низкий риск Средний риск Средний и высокий риск Высокий риск
3 и более факторов риска Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий риск Высокий риск
Поражение органов-мишеней, ХБП 3 ст или диабет Средний и высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий и очень высокий риск
Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, ХБП >4 ст или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

АД – артериальное давление; АГ – артериальная гипертония; ХБП – хроническая болезнь почек; ДАД – диастолическое артериальное давление; САД – систолическое АД;

До 1994 значения АД были единственным критерием для оценки степени риска. В последующем было введено понятие суммарного риска, который учитывает негативное влияние и других факторов, которые в совокупности определяют более тяжелый прогноз. Однако оценка суммарного риска оказалась сложной задачей, поскольку зависимость сосудистых событий от ФР не является линейной. Многочисленные попытки уточнить прогноз с помощью математических формул не увенчались успехом – методики получались громоздкими и не увеличивали точность предсказаний [10]. Приходилось вводить всё новые и новые дополнения, которые в последних версиях рекомендаций и руководств охватывают более 30 ФР. В итоге эксперты констатируют, что «любой порог для определения высокого сердечно-сосудистого риска произволен» [9]. Прогностическая точность системы стратификации риска ESH/ESC невелика, но она позволяет на основании объективных критериев определить группу высокого риска. Недостаток этой шкалы – слишком широкий круг больных, который попадает в категорию высокого риска.

Чувствительность метода прогнозирования зависит от выбора ведущего синдрома, способного привести к И. Чем теснее патогенетические взаимоотношения анализируемых синдромов с сосудистыми событиями – тем точнее прогноз. Для больных с нарушениями ритма сердца более надёжной является шкала CHA2DS2VASc [11].

Таблица 3. Шкала CHA2DS2VASc

Факторы риска Баллы
Хроническая сердечная недостаточность 1
Артериальная гипертония 1
Возраст > 75 2
Диабет 1
Ишемический инсульт, ТИА, системные эмболии 2
Поражение артерий

  • Инфаркт миокарда
  • АКШ в анамнезе
  • Заболевания периферических артерий
1
Возраст 65 – 74 года 1
Женский пол (за исключением женщин <65 лет без других факторов риска, кроме женского пола) 1

АКШ – аортокоронарное шунтирование; ТИА- транзиторные ишемические атаки.

Шкала предназначена для определения показаний к назначению антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий и её прогностическая ценность представляется значительной. Вместе с суммой баллов растет годовой риск И: 1-2 балла – 4.5%; 8-9 баллов – 18 – 24%. Вместе с тем, шкала учитывает и другие важные ФР (возраст, диабет), что, несомненно, уточняет прогноз. Введение баллов в структуру шкалы – методический приём, который позволяет ранжировать риски, придавая им разный вес [12]. Примером подобной прогностической системы может служить шкала оценки риска повторных сердечно-сосудистых оcложнений ESRS[13].

Таблица 4. Шкала ESRS

Факторы риска Баллы
Возраст менее 65 лет 0
Возраст 65-75 лет 1
Возраст более 75 лет 2
Артериальная гипертония 1
Сахарный диабет 1
Инфаркт миокарда 1
Другие сердечнососудистые заболевания (ХСН, ИБС, желудочковые аритмии), за исключением ИМ и фибрилляции предсердий 1
Заболевания периферических артерий 1
Курение 1
Транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в дополнение к оцениваемому событию 1

ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ИМ – инфаркт миокарда.

Сумма в 3 балла и более свидетельствует о 4% годовом риске серьезных осложнений и такой риск оценивается как высокий. Примечательно, что степень риска для повторных сосудистых событий возрастает на порядок в сравнении с 10-летним риском по шкале SCORE.

Новые прогностические системы всегда ориентированы на оценку годового риска и, как правило, связаны с «ответственными» за развитие инсульта клиническими, коагулопатическими, гемодинамическими синдромами. Многочисленные клинические исследования высокой степени достоверности продемонстрировали тесную связь репрезентативных синдромов с годовым риском И [6,14,15]. Величина этого риска для АГ составляет 4 – 7%, для аритмии – 2-12%, для гиперкоагуляционного синдрома – 5-7%, для стенозирующих атеросклеротических процессов магистральных артерий головного мозга – 4 – 12% [6,10]. Эти обобщения позволили нам предложить «пятипроцентную» шкалу риска И [6].

Таблица 5. Пятипроцентная шкала риска инсульта

Репрезентативный синдром Годовой риск инсульта
Артериальная гипертония 5%
Гиперкоагуляционный синдром 5%
Аритмия 5%
Атеросклеротический стеноз магистральных артерий головного мозга (>50%) 5%

Шкала удобна для практических врачей и более точна в сравнении с системами, ориентированными на возрастные и нозологические критерии. Низкий риск определяется как 5% и менее (1 синдром), умеренный риск – 5 – 10% (2 синдрома), высокий риск 10 – 15% (три синдрома), очень высокий риск – 3 – 4 синдрома. Граница низкого и умеренного риска служит основанием для принятия решения о превентивном лечении (назначение антитромботических средств, статинов и других лекарств).

Современные системы оценки риска демонстрируют неплохую чувствительность, если они применяются для оценки вероятности повторных сосудистых событий. Это не удивительно, ведь более 30% больных, пострадавших от ОНМК, в течение 5 лет переносят ОНМК или ИМ, а транзиторные ишемические атаки (ТИА) у 20% больных в течение месяца приводят к инсульту [16,17].

Шкала ABCD (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes mellitus), которая используется для оценки вероятности развития инсульта у больных с ТИА, кроме основных ФР учитывает важные динамические характеристики болезни: продолжительность клинических проявлений.

Шкала оценки риска инсульта после ТИА — ABCD

  1. Возраст более 60 лет – 1 балл
  2. Артериальное давление при поступлении выше 140/90 мм рт ст – 1 балл
  3. Клинические симптомы: слабость конечностей с одной стороны – 2 балла, речевые расстройства без слабости в конечностях – 1 балл
  4. Длительность существования симптомов: 10-60 минут – 1 балл и более 60 минут – 2 балла
  5. Сахарный диабет – 1 балл

Специальное мультицентровое проспективное исследование показало, что граница низкого риска по этой шкале находится на уровне 3 баллов. Вероятность развития И у больных, перенесших ТИА и получивших больше 3 баллов по шкале ABCD в 7 раз выше [18].

Итог 0-3 балла: Низкий риск
Риск инсульта в течение 2 дней: 1.0%
Риск инсульта в течение 1 недели: 1.2%
Риск инсульта в течение 3 месяцев: 3.1%

Итог 4-5 баллов: Умеренный риск
Риск инсульта в течение 2 дней: 4.1%
Риск инсульта в течение 1 недели: 5.9%
Риск инсульта в течение 3 месяцев: 9.8%

Итог 6-7 баллов: Высокий риск
Риск инсульта в течение 2 дней: 8.1%
Риск инсульта в течение 1 недели: 11.7%
Риск инсульта в течение 3 месяцев: 17.8%

Таким образом, у больных с явными признаками декомпенсации мозгового кровообращения (ТИА) шкала ABCD довольно точно выводит на прогноз И.

Прогноз очень важен для обоснования объема обследования и выбора медикаментозного или хирургического лечения. Больные с низким риском И не нуждаются в углубленном обследовании с применением методов визуализации сердца, сосудов и головного мозга. Это позволяет правильно распределить ресурсы здравоохранения и оптимизировать рабочее время специалистов. С другой стороны, пациенты, относящиеся к категории высокого риска должны своевременно получить полноценное обследование.

В зависимости от степени риска изменяются и методы превентивного лечения. Например, антитромботическая терапия не показана пациентам с низким риском сердечно-сосудистых осложнений. Но больные с высокими градациями риска должны получать агрессивное комплексное лечение, включая статины, антикоагулянты, антигипертензивные средства, в зависимости ведущих синдромов, способных привести к инсульту. Не менее важно детально обследовать этих больных с использованием современных методов визуализации (дуплексное УЗИ, компьютерная томография, МРТ). Ранняя диагностика нарушений мозгового кровообращения, повреждений головного мозга и своевременное хирургическое или эндоваскулярное лечение, при наличии показаний, позволяет предотвращать И. Задача врача умело пользоваться прогностическими критериями для пользы больного и предупреждения мозговой катастрофы.

Библиография

  1. Mathers C., Fat D.M., Boerma J.T. et al. The global burden of disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: Word Health Organization; 2008.
  2. Kim A.S., Johnston S.C. Temporal and geographic trends in global stroke epidemic. Stroke. 2013; 44:123-125.
  3. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л., Левин И. Частная медицина в России и за рубежом. –М., КВОРУМ, 2013.
  4. O`Donnell C.J., Elosua R. Cardiovascular risk factors. Insights from Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(3): 299-310.
  5. Доклад ВОЗ. Более 3 миллионов случаев смерти в мире связаны с алкоголем. 2014. http://www.who.int/ru/
  6. Широков Е. А. Гемодинамические кризы. – М.: Издательство КВОРУМ, 2011.
  7. Goff D.C. et al. 2013 АСС/AHA Cardiovascular Risk Guidline. http://content.onlinejacc.org/pdfAccess.ashx?url=/data/Journals/JAC/0
  8. Conroy R.M., et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003; 24 (11): 987-1003.
  9. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2013; 10(3): 5-38.
  10. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. – Спб: OOO «Издательство ФОЛИАНТ», 2005.
  11. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. Выпуск 2.
  12. Прокопенко Ю.И. Анатомия рисков. – М.: Издательство КВОРУМ, 2013.
  13. Weimar Ch., Diener H.-Ch., Alberts M.J. et al. The Essen Stroke of Risk Score predicts recurrent cardiovascular events. Stroke. 2009; 40: 350-354.
  14. Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А.Воробьева. М.: НЬЮДИАМЕД, 2010.
  15. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A.et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010 Sep 25; 376(9746):1074-84.
  16. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. с соавт. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.
  17. Schmidt G., Malik M., Barthel P et al. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet.1999; 353: 130-196.
  18. Tsivgoulis G., Stamboulis E., Sharma V.K. et al. Multicenter external validation of the ABCD2 score in triaging TIA patients. Neurology. 2010 Apr 27;74(17):1351-7.

Источник: www.celt.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.