Сознание больного при геморрагическом инсульте


ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость геморрагическим инсультом выше у мужчин, тогда как летальность — у женщин. Средний возраст больных с геморрагическим инсультом составляет 60-65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития геморрагического инсульта значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших больных.

ЭТИОЛОГИЯ

Артериальная гипертензия. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Гипертензивные гематомы обычно локализуются в базальных ганглиях (таламус, хвостатое ядро), мосту, мозжечке или глубоко в белом веществе мозга. Кровоизлияния по типу диапедеза (следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения её проницаемости) развиваются значительно реже. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.


Основа лечебной помощи больным с геморрагическим инсультом — госпитализация в нейрохирургический стационар, оснащённый всем необходимым для обследования и лечения.

ДИАГНОСТИКА

Компьютерная томография головного мозга — обязательный метод исследования у больных с геморрагическим инсультом. С помощью компьютерной томографии необходимо определить наличие и объём патологического очага, его расположение; состояние ликворосодержащей системы мозга, положение срединных структур мозга и степень их смещения.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Показания к хирургическому лечению при геморрагическом инсульте:

  • путаменальное (в скорлупу) и субкортикальное кровоизлияние объёмом более 20 см3 (диаметр гематомы 3 см и более), сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга):

  • кровоизлияние в мозжечок объёмом более 15 см3, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;

  • кровоизлияние в таламус сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до уровня глубокой комы (6 баллов и менее по шкале комы Глазго).

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении считают:

  • объём внутримозговой гематомы более 50 см3;

  • массивное вентрикулярное кровоизлияние;

  • поперечную дислокацию 10 мм и более;

  • компрессию цистерн ствола мозга.


Хирургическое вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы. Проведение пункционной аспирации с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) показано при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не менее 11 баллов но шкале комы Глазго. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. При удалении гематомы возможно использование нейроэндоскопии.

Открытые операции показаны при субкортикальном расположении гематом, гематомах мозжечка, а также при путаменальных кровоизлияниях с клинической картиной быстрого нарастания дислокационного синдрома. При субкортикальных гематомах и кровоизлияниях в мозжечок открытая операция обычно не сопровождается нарастанием имеющегося неврологического дефицита, так как гематомы расположены вне наиболее значимых проводящих путей. Необходима ревизия полости гематомы для удаления возможных ангиографически негативных мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%.

При окклюзионной гидроцефалии без массивного вентрикулярного кровоизлияния показано проведение наружного дренирования желудочков. Даная ситуация возникает при небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и окклюзией IV желудочка или водопровода мозга, а также при тампонаде III желудочка, сопровождающей таламическое кровоизлияние.


При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки в некоторых случаях необходимо их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови.

При наличии или высокой вероятности развития внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде хирургическое вмешательство необходимо дополнять установкой датчика ВЧД.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивную терапию больных с геморрагическим инсультом начинают с восстановления проходимости дыхательных путей и коррекции гемодинамики.

Респираторная поддержка

Больным с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 9 баллов и менее (кома) проводят интубацию трахеи и ИВЛ с Fi02 не менее 40-50%. Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Следует помнить, что любой эпизод десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ, кашель, санация трахеобронхиального дерева, в том числе бронхоскопия, повышение пикового и среднего давления в дыхательных путях могут спровоцировать рост ВЧД. При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии.

Коррекция гемодинамики

На начальных этапах интенсивной терапии (первые три часа после кровоизлияния) поддерживают среднее АД не менее 120 мм рт.ст.


ли систолическое АД не превышает 180-190 мм рт.ст., а диастолическое — 100-105 мм рт.ст., антигипертензивные препараты не применяют. При превышении этих значений снижать АД следует не более чем на 15% исходных величин. При проведении гипотензивной терапии важнейшее условие — не допустить чрезмерного снижения ЦПД, которое может привести к прогрессированию ишемии в перигематомной зоне. Для гипотензивной терапии используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения: ингибиторы АПФ (например, каптоприл 12,5-25 мг или эналаприл 5-10 мг), β-адреноблокаторы (например, лабеталол 5-20 мг или 1 мг/мин внутривенно). Возможно внутримышечное или внутривенное введение клонидина 0,15-0,3 мг или его приём внутрь – 0,075 мг. Возможно внутривенное введение нимодипина со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД не более чем на 15% исходных величин (в этой ситуации необходим контроль АД каждые 2-3 мин).

При проведении инфузионной терапии у больных с геморрагическим инсультом используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов. Качественный и количественный состав инфузионной терапии определяют индивидуально. Обычная доза инфузионных сред составляет не менее 30 мл/кг в сутки. Гипоосмолярные растворы в терапии больных с геморрагическим инсультом не используют. При обнаружении сердечной недостаточности следует ограничить введение восполняющих объём средств.


Коррекция внутричерепной гипертензии

Показание к терапии — стойкое увеличение ВЧД выше 20-25 мм рт.ст. В настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют «пошаговый» подход.

Шаг 1. Выполняют компьютерную томографию головного мозга для исключения причин повышения ВЧД, при которых необходима хирургическая коррекция.При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование СМЖ.

Шаг 2. Создают возвышенное положение головного конца кровати (15-30°). Использование данной методики позволяет улучшить венозный отток от головного мозга.

Шаг 3. Нормализуют температуру тела. Гипертермия приводит к увеличению внутричерепного объёма крови и повышению ВЧД. По этой причине у больных с внутричерепной гипертензией необходимо поддерживать ядерную температуру ниже 38 °С.

Шаг 4. Проводят седативную терапию. Рациональная седация — один из ключевых факторов контроля ВЧД. Основные препараты, используемые для проведения седативной терапии, — пропофол, опиоиды и бензодиазепины.

Шаг 5. Используют гиперосмолярные растворы. Для снижения ВЧД можно применять маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида и комбинацию гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидными препаратами. Наиболее широко для коррекции ВЧД используют маннитол в дозе 0,25-1 г/кг. Однако следует отметить, что маннитол накапливается в клетках головного мозга и СМЖ, в связи с чем его повторные введения могут приводить к развитию эффекта отдачи (парадоксальному увеличению ВЧД при применении маннитола). С целью снижения ВЧД активно используют гипертонические растворы натрия хлорида.


Шаг 6. Применяют барбитураты. Барбитураты вызывают снижение МК и угнетают церебральный метаболизм, а при использовании в высоких дозах могут уменьшать внутричерепной объём крови и снижать ВЧД. Однако применение барбитуратов может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией и снижением ЦПД. Таким образом, при использовании данного вида терапии необходимо тщательно мониторировать гемодинамику и поддерживать ЦПД в необходимых пределах.

Шаг 7. Осуществляют достижение гипотермии. Гипотермия — один из перспективных методов терапии повышенного ВЧД. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что в свою очередь может приводить к уменьшению МК, внутричерепного объёма крови и ВЧД.

Шаг 8. Выполняют декомпрессивную краниотомию. В настоящее время декомпрессивная краниотомия — последний метод интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий. Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика пока не может быть рекомендована в широкую клиническую практику из-за отсутствия достаточной доказательной базы.

Нутритивная поддержка

Питание больных с геморрагическим инсультом следует начинать как можно раньше после поступления в отделение интенсивной терапии.


тание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимущественным следует считать энтеральный способ питания. Средняя энергетическая потребность больных с геморрагическим инсультом составляет 25-35 ккал/кг (2100-2500 ккал или 8792,28-10457 кДж в сутки). При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 недель возможно проведение гастростомии. Основные задачи нутритивной терапии — поддержание концентрации общего белка сыворотки крови более 60 г/л, альбумина сыворотки крови более 30 г/л, а также нулевого или положительного азотистого баланса.

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений

Основным гнойно-септическим осложнением у больных с геморрагическим инсультом служит пневмония. Для профилактики и лечения пневмонии необходимо использовать систему мероприятий, направленных на предупреждение контаминации патогенной микрофлорой, и рациональную антибиотикотерапию.

Для проведения рациональной антибиотикотерапии необходима регламентированная система бактериологического контроля, способствующая раннему обнаружению возбудителя, определению чувствительности к имеющимся в отделении антибактериальным препаратам, диагностике резистентных штаммов.

К профилактическому назначению антибиотиков прибегают при вентрикулостомии и верифицированном аспирационном синдроме. Профилактическое назначение антибиотиков при геморрагическом инсульте не показано.

Источник: StudFiles.net

Причины

Среди наиболее часто встречающихся причин выделяют:


  • на первом месте стоит гипертоническая болезнь (может быть в сочетании с атеросклерозом) – т.е. повышенное артериальное давление;
  • симптоматическая артериальная гипертензия (вызванная болезнями почек, эндокринных органов);
  • системные сосудистые заболевания аллергической и инфекционно-аллергической природы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, васкулиты, артерииты и др.);
  • аневризмы сосудов головного мозга, мальформации (врожденная, реже приобретенная патологическая связь между венами и артериями);
  • геморрагические диатезы (коагулопатии);
  • травмы головного мозга;
  • злокачественные опухоли;
  • сепсис;
  • уремия.

Кровоизлияние происходит по разным механизмам.

В одном случае при повышении артериального давления (обычно резком, внезапном и до высоких цифр) разрывается сосуд, стенка которого истончена патологическим процессом, и кровь массивно изливается в окружающие ткани с формированием внутримозговой гематомы.

Гематома – это полость с кровью, она образуется в считанные минуты. При таком типе геморрагического инсульта часто происходит прорыв крови в желудочки мозга или в субарахноидальное пространство. Следствием этого может быть нарушение венозного оттока, ликвороциркуляции, отёк головного мозга, повышение внутричерепного давления. А это, в свою очередь, приводит к дислокации (смещению) головного мозга, сдавлению важных структур ствола мозга, отвечающих за регуляцию дыхания и сердечной деятельности. Все эти опасные осложнения геморрагического инсульта могут приводить к летальному исходу, чем и объясняется тяжесть процесса.


В другом случае медленно и исподволь из-за одного из изложенных выше заболеваний изменяется проницаемость сосудистой стенки, кровь как бы «пропитывает» собой прилежащую ткань мозга. Затем эти пропитанные кровью очаги сливаются. Этот вид геморрагического инсульта получил название диапедезного кровоизлияния. Повышение артериального давления в этом случае также может служить пусковым механизмом.

Симптомы

Выделяют два вида геморрагического инсульта: паренхиматозное кровоизлияние (т.е. в толщу мозговой ткани) и субарахноидальное кровоизлияние (т.е. под оболочки мозга).

Паренхиматозное кровоизлияние

Сознание больного при геморрагическом инсульте
Паренхиматозное кровоизлияние может сопровождаться нарушением сознания.

Чаще заболевание поражает лиц трудоспособного возраста (40-60 лет). Начало обычно внезапное. Неожиданно на фоне какого-то провоцирующего фактора (физическое, эмоциональное напряжение, употребление алкоголя) возникает резкая головная боль. Больные ее называют «внезапный удар». Иногда одновременно с болью сразу утрачивается сознание и больной падает. Глубина нарушения сознания бывает разной: от оглушения до комы. В отдельных случаях перед инсультом ощущается прилив крови к лицу, предметы видятся в красном цвете или «сквозь туман».


Головная боль часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением. Кожные покровы гиперемированы (наполнены кровью), нередко отмечается обильное потоотделение, пульс напряжен, тахикардия, артериальное давление повышено до 180–200 мм рт. ст. и выше. Дыхание нарушается: становится частым, храпящим, с затрудненным выдохом или вдохом. Могут быть патологические типы дыхания: Чейна-Стокса, Куссмауля.
Появляются симптомы, характерные для такого заболевания, как менингит. При паренхиматозном кровоизлиянии они выражены умеренно, изредка отсутствуют.

Возможно начало в виде эпилептического припадка.

Одновременно с общемозговыми, вегетативными, менингеальными симптомами возникают и так называемые очаговые симптомы. Это симптоматика, указывающая на локализацию кровоизлияния. Каждый участок мозга отвечает за определенную функцию. Эти участки изучены, а нарушение функций позволяет определить место поражения, что используется в топической диагностике.

Выделяют три типа кровоизлияния.

  1. Полушарное кровоизлияние. Появляется гемипарез (слабость в одной половине тела – левой или правой) или гемиплегия (полное отсутствие мышечной силы) на противоположной кровоизлиянию стороне. В этих же конечностях теряется чувствительность, изменяется мышечный тонус (может снижаться, а может и повышаться). Развивается паралич взора с отведением глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям. Об этом симптоме говорят – «больной смотрит на очаг». Т.е. глаза смотрят не прямо перед собой, а повернуты влево или вправо. Если сознание у больного не нарушается, можно выявить нарушение речи – афазию (может нарушаться как понимание речи, так и ее воспроизведение), нарушение полей зрения – гемианопсию (больной не видит левую или правую половину изображения). Может нарушаться способность читать и считать. Возможно непонимание больным своего состояния: больной отрицает наличие слабости в конечностях, хотя совершенно не может ими шевелить. Если сознание больного утрачено, то при первичном осмотре можно выявить симптомы, которые могут наводить на мысль об инсульте: надувание щеки при выдохе (симптом «паруса») на стороне паралича, поворот стопы наружу на стороне паралича, симптом «плети» (парализованные конечности при сгибании падают быстрее), низкие рефлексы на парализованной стороне, наличие специфических патологических симптомов (Бабинского, Россолимо, Жуковского, Гордона, Пуссепа и др. – при осмотре невропатологом).
  2. Кровоизлияние в ствол мозга. Появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов (перекашивается лицо, появляется сходящееся или расходящееся косоглазие, язык отклоняется от средней линии, появляется гнусавость голоса, человек может поперхнуться пищей и др.), сразу нарушается сердечная деятельность и дыхание. Характерным признаком являются так называемые альтернирующие синдромы: на одной стороне лица есть признаки поражения какого-то черепно-мозгового нерва, а на другой стороне тела выявляется гемипарез и (или) расстройство чувствительности. Возможен тетрапарез – т.е. паралич всех четырех конечностей. При кровоизлиянии в мост мозга развивается паралич взора с поворотом глаз в сторону парализованных конечностей: «больной отворачивается от очага». Может наблюдаться либо сужение зрачков, либо расширение, неподвижность взора вообще или «плавающие движения глазных яблок», возможно нарушение глотания, мозжечковые симптомы: выраженная неустойчивость и шаткость, пациент может промахнуться при попытке взять предмет. Определенно симптоматика зависит от того, какой участок ствола мозга будет охвачен кровоизлиянием.
  3. Кровоизлияние в мозжечок. Проявляется головокружением с ощущением вращения окружающих предметов, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Больные жалуются на боль в области затылка, иногда боль в области шеи. Практически всегда сразу появляются менингеальные симптомы, особенно четко выражена ригидность мышц затылка. Развивается диффузная утрата мышечного тонуса вплоть до атонии (полного отсутствия мышечного тонуса), мозжечковая атаксия, нистагм. Нистагм – это непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера. Больные не могут поддерживать позу, шатаются, словно пьяные. Возможно появление скандированной речи: прерывистой, толчкообразной, как бы разделенной на отдельные фрагменты.

При больших гематомах (объем которых превышает 30 кубических сантиметров), расположенных глубоко в мозговой ткани, возможен прорыв крови в желудочковую систему мозга. Также кровоизлияния в ствол мозга и мозжечок имеют тенденцию к прорыву крови в желудочки мозга. Это состояние угрожает жизни больного. Клинически это сопровождается резким ухудшением общего состояния, мгновенным развитием комы. Появляется характерный признак, горметония (псевдосудороги). Под этим термином понимают периодическое повышение мышечного тонуса в конечностях длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Cтремительно нарушаются жизненно важные функции: дыхание и сердечная деятельность. Обычно очень быстро за этими симптомами развивается смертельный исход.

Различают несколько вариантов развития кровоизлияния в мозг по скорости развития патологического процесса:

  • острое – чаще всего. В течение нескольких секунд или минут развивается неврологическая симптоматика. Сопровождается прорывом крови в желудочковую систему мозга или развитием отёка мозга с дислокацией и сдавлением структур мозга. Высока вероятность летального исхода;
  • подострое – начало также за несколько минут, затем клинические проявления несколько стабилизируются, нет симптомов вклинения и дислокации. Через 2-3 дня формируется отёк мозга или возможны повторные кровоизлияния, что сопровождается ухудшением состояния;
  • хроническое – редкий вариант, в основном, при диапедезном пропитывании.

Субарахноидальное кровоизлияние

Сознание больного при геморрагическом инсульте
Головную боль при субарахноидальном кровоизлиянии сравнивают с «ударом кинжала».

Этот вид геморрагического инсульта развивается при проникновении крови в субарахноидальное пространство. Оно расположено между оболочками мозга. В норме заполнено ликвором (спинномозговой жидкостью).

Этот вид кровоизлияний характерен для лиц молодого возраста (25-40 лет) и даже детей, так как самой частой причиной его является аневризма сосудов головного мозга.

К факторам, провоцирующим субарахноидальное кровоизлияние, относят:

  • резкое и быстрое повышение артериального давления;
  • внезапное физическое напряжение (подъем тяжести, акт дефекации при запорах, сильный кашель, половой акт);
  • психо-эмоциональное напряжение (как отрицательные, так и положительные эмоции);
  • выраженное ухудшение венозного оттока ночью у больных с резко выраженным атеросклеротическим поражением сосудов мозга;
  • быстро наступающая декомпенсация заболеваний крови;
  • черепно-мозговая травма.

Как правило, начало заболевания острое. Появляется резкая головная боль («удар в затылок»), тошнота и рвота, может развиться эпилептический приступ. Обычно до развития кровоизлияния больного ничего не беспокоит вообще. Редко могут быть предвестники, но они неспецифичны: головная боль, боль в глазу, мелькание мушек перед глазами, шум в голове, головокружение.

Очень характерным симптомом для этого вида геморрагического инсульта является психомоторное возбуждение. Оно появляется одновременно с кровоизлиянием и длится несколько дней, потом больные плохо помнят этот период. В первые часы появляются менингеальные признаки, они выражены значительнее, нежели при паренхиматозном кровоизлиянии: гиперестезия органов чувств и кожных покровов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Керера, Бехтерева и др. Температура тела повышается до 38-39°С.

А вот очаговые неврологические признаки отсутствуют, так как кровоизлияние не захватывает непосредственно мозговую ткань. Этим субарахноидальное кровоизлияние клинически отличается от паренхиматозного.

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается развитием рефлекторного спазма сосудов. Обычно ангиоспазм возникает на 2-3 сутки, 7-10 сутки и, реже, 14-21 сутки. Это приводит к ухудшению состояния больного и появлению очаговых симптомов.

Сгустки крови в субарахноидальном пространстве могут перекрывать пути оттока ликвора (выступают в роли своеобразных тампонов), что может приводить к окклюзионной гидроцефалии, то есть накоплению с мозговых оболочках излишнего количества спинно-мозговой жидкости. Это угрожающее жизни состояние, так как тоже приводит к дислокации структур мозга с возможным летальным исходом. В более поздние сроки сгустки крови в ликворном пространстве могут приводить к образованию спаек оболочек мозга с подлежащей тканью мозга с вовлечением сосудов, черепно-мозговых нервов (лептоменингит).

Очень часто развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние.


Диагностика

Сознание больного при геморрагическом инсульте

Для установления диагноза у больного, если позволяет состояние, тщательно собирают жалобы и анамнез, проводят неврологический осмотр. Обычно этого достаточно, чтобы установить наличие нарушения мозгового кровообращения. Однако, чтобы подтвердить именно геморрагический характер процесса, необходимо проведение дополнительных обследований. К таковым относят КТ или МРТ головного мозга, пункцию спинно-мозговой жидкости на поясничном уровне. Кроме того, таким больным показан весь минимальный комплекс диагностических тестов: ЭКГ, лабораторные исследования крови, мочи и др. Перечень исследований может отличаться, подбирается индивидуально.


Лечение

Лечение геморрагического инсульта подразделяют на 2 вида: базисное и специфическое.
Базисное направлено на стабилизацию и поддержание жизненно важных функций:

  • лечение нарушений дыхания: после определения показателей газового состава крови проводится коррекция этих показателей. Показаны ингаляции кислорода. Если дыхание значительно нарушено, то возможна интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких;
  • нормализация функций сердечно-сосудистой системы: сюда относят коррекцию артериального давления и сердечного ритма. Для больных с геморрагическим инсультом артериальное давление необходимо поддерживать на уровне не более, чем 150/90 мм рт ст. Для снижения АД могут использоваться метопролол, каптоприл, клофелин, магния сульфат (т.е. используются препараты кратковременного действия). Если же артериальное давление понижено, то проводят инфузионную терапию с использованием физиологического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, гидроксиэтилкрахмала, дофамина, норадреналина, добутамина. Если выявлены нарушения сердечного ритма, необходима консультация кардиолога и назначение соответствующих препаратов;
  • приведение к норме показателей водно-электролитного баланса: поддержание реологических показателей на должном уровне, избежание уменьшения объема циркулирующей крови, профилактика отёка мозга;
  • снижение температуры тела: если температура поднимается выше 37,5°С, применяют парацетамол, ибупрофен, анальгин с димедролом;
  • нормализация показателей уровня глюкозы в крови: если повышен показатель более 10 ммоль/л (сахарный диабет), то используют инсулин. Если концентрация глюкозы меньше 2,8 ммоль/л, то внутривенно вводят 10% раствор глюкозы;
  • адекватное питание: если больной в сознании и в состоянии принимать пищу, то показано питание повышенной калорийности. Если же больной в коме, то показаны специальные внутривенные растворы. Если есть нарушения глотания, то больному ставят назогастральный зонд и кормят через него (профилактика аспирационной пневмонии);
  • лечение отёка мозга: этому способствует адекватная вентиляция легких. Из медикаментозных средств используют кортикостероиды (дексаметазон), осмотические диуретики (маннит) в комбинации с лазиксом или фуросемидом, Л-лизина эсцинат, магния сульфат. Для профилактики отёка головного мозга необходимо, чтобы голова и верхняя часть туловища больного были постоянно приподняты на 20-30°;
  • лечение осложнений: поскольку больные с геморрагическим инсультом – это тяжелые стационарные больные, вынужденные значительное время соблюдать постельный режим, то у них повышен риск возникновения пневмонии, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней. Все эти состояния требуют дифференцированного подхода к лечению.

Специфическое лечение геморрагического инсульта — это и медикаментозное, и хирургическое вмешательство. Операции показаны больным с кровоизлиянием в мозжечок, с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва аневризмы. В остальных случаях вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально.

Медикаментозное лечение:

  • стимуляция гемостаза: используются дицинон, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота;
  • введение антиферментных препаратов: контрикал, гордокс;
  • лечение спазма сосудов, приводящего к снижению кровотока (вазоспазма) при субарахноидальном кровоизлиянии: применяется нимодипин, магния сульфат.

Многие аспекты лечения больных с геморрагическими инсультами обсуждаются докторами и по сей день. Медицина продолжает поиск эффективных средств и методов ликвидации такой часто встречающейся патологии головного мозга, как геморрагический инсульт.

Видео ролик об инсульте, его причинах и последствиях


Источник: doctor-neurologist.ru

Что такое кровоизлияние в мозг?

Сам термин «геморрагический инсульт» состоит из двух понятий. «Геморрагия» — кровоизлияние, и «инсульт» — частичная гибель клеток головного мозга. То есть, из-за кровоизлияния происходит смерть клеток на пораженном участке мозга. Технически кровоизлияние может происходить:

  • пропитывая вещество мозга — паренхиматозное кровоизлияние;
  • кровь изливается в подоболочечное пространство — субарахноидальное кровоизлияние;
  • кровь изливается в ткани мозга — внутримозговая гематома.

В зависимости от вида геморрагии отличаются проявления геморрагического инсульта.

Причины апоплексии

Причинами геморрагического инсульта или, как говорили раньше, апоплексического удара становятся:

  • пороки сосудистой стенки врожденные или приобретенные;
  • специфические сосудистые заболевания (васкулиты) различной природы;
  • атеросклероз сосудов мозга;
  • заболевания, изменяющие скорость свертывания крови (гемофилия, ДВС-синдром);
  • системные патологии соединительной ткани, вызывающие поражение стенки сосуда (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия);
  • обменные нарушения (сахарный диабет, гиперлипидемия);
  • гипертоническая болезнь.

Причин много, но развитие удара невозможно без сочетания причины и провоцирующего фактора. В роли провокатора могут выступить:

  • резкое повышение давления из-за физической или эмоциональной нагрузки;
  • вещества, повышающие давление: кофеин, кокаин;
  • никотин и алкоголь.

В тот момент, когда провоцирующий фактор накладывается на органические изменения сосудистой стенки, происходит кровоизлияние в мозг.

Первые признаки апоплексии

Геморрагический инсульт начинается внезапно резким изменением самочувствия:

  • покалыванием или онемением половины лица;
  • сильной болью в глазах, изменением четкости зрения;
  • внезапной потерей равновесия;
  • затруднениями в понимании речи.

Это предвестники начала геморрагического инсульта. С развитием болезни появляются выраженные признаки удара.

Они различаются, в зависимости от локализации кровоизлияния, но есть и общие для инсульта любой локализации:

  • нарастающая головная боль;
  • изменение сознания, вплоть до обморока;
  • сильное сердцебиение;
  • покраснение лица.

Рассмотрим подробно симптомы геморрагического инсульта в зависимости от расположения очага, поврежденного кровоизлиянием.

Симптомы удара по локализации

Клиническую картину при апоплексии объединяет резкое, внезапное начало заболевания. Такая внезапность связана с тем, что 85% кровоизлияний в мозг происходят из-за разрыва стенки сосуда под воздействием провоцирующего фактора. И на этом фоне уже развиваются проявления геморрагического инсульта, позволяющие точно определить его локализацию и какие структуры мозга повредила болезнь.

Субарахноидальное кровоизлияние происходит при повреждении стенки сосуда и разлитии крови под паутинной оболочкой головного мозга. Она плотно примыкает к коре и это самая тонкая из всех мозговых оболочек.

Симптомы кровоизлияния в подоболочечное пространство:

  • Пациент ощущает внезапную сильную головную боль. О ней говорят образно: «как топором по голове ударили».
  • Появляется повышенная реакция на свет. Глаза слезятся, усиливается головная боль.
  • Вместе с головной болью также резко появляется тошнота, может начаться рвота, не приносящая облегчения.
  • Изменяется сознание.

Остановимся подробнее на изменении сознания. При геморрагических инсультах в 90% случаев пациенты поступают в клинику с нарушенным сознанием.

Не надо пытаться самостоятельно привести больного в чувства!

Степени помутнения сознания:

  • на первом этапе человек оглушен, не понимает происходящего, слабо реагирует на окружающих;
  • дальше развивается сомноленция, состояние напоминающее легкий сон с открытыми глазами;
  • следующий этап — сопор, нет реакций на внешние раздражители как при глубоком сне, но сохранены глотательный и роговичный рефлексы;
  • кома, нет реакций на внешние раздражители, утрачиваются рефлексы.

Регресс сознания может происходить постепенно, плавно переходя от степени к степени. Но в особенно тяжелых случаях плавного перехода нет и человек быстро впадает в кому.

Симптомы паренхиматозных кровоизлияний

При разрыве стенки сосуда в веществе головного мозга происходит формирование объемного образования — гематомы, сдавливающей соседние участки мозга.

Именно с этим связаны симптомы паренхиматозного геморрагического инсульта головного мозга.

Гематома лобной доли сопровождается:

  • понижением интеллекта;
  • изменением поведения, появлением дурашливости, ажитации, болтливости;
  • нарушением речи: когда человек говорит, создается впечатление «каши во рту»;
  • появлением рефлексов, характерных для маленьких детей: вытягивание губ трубочкой при прикосновении к губам или спонтанно;
  • изменением походки: появляется шаткость, при попытке пройти небольшое расстояние человек падает на спину.

При кровоизлиянии в височной доле проявления геморрагического инсульта несколько отличаются.

В этом случае более характерны:

  • непонимание больным речи окружающих, для него родная речь звучит как иностранная;
  • сужение поля зрения: пациент не видит людей или предметы, располагающиеся в определенных местах, например, сбоку;
  • появление судорог.

Поражение теменной доли характеризуется общими для геморрагического инсульта признаками и нарушением чувствительности половины тела.  Гематома затылочной области сопровождается нарушением зрения, иногда до полной слепоты.

Первыми признаками гематомы мозжечка будут:

  • нарушенная координация, движения размашистые, нечеткие;
  • шаткая походка как у пьяного;
  • горизонтальный нистагм: «беганье глаз», которое человек не может контролировать;
  • изменение ритма дыхания;
  • судороги.

И последний вариант симптомов — это признаки, развивающиеся при излитии крови в желудочки мозга. При этом происходит изменение движения спинномозговой жидкости (ликвора) по ликворопроводящим путям головного и спинного мозга, повышение давления ликвора, отек ствола головного мозга с нарушением витальных функций.

Первые проявления геморрагического инсульта с кровоизлиянием в желудочки мозга это:

  • развитие судорожных припадков, напоминающих эпилептические;
  • регресс сознания вплоть до комы;
  • характерное нарушение мышечного тонуса;
  • нарушение дыхания и работы сердечно-сосудистой системы;
  • гипертермия.

Отличие клинической картины при разном расположении места геморрагии помогает уточнить диагноз и провести лечение. При апоплексии возможно оказать больному помощь хирургическими методами, а для этого необычайно важно определить локализацию кровоизлияния.

Кроме симптомов, характеризующих картину заболевания, отдельно выделена группа признаков, говорящих о неблагоприятном или летальном исходе болезни.

Плохие прогностические признаки

В начале геморрагического инсульта есть клинические симптомы, позволяющие доктору сделать неблагоприятный прогноз в отношении жизни и здоровья больного:

  • нарушение сознания в виде сопора или комы;
  • гематома вещества мозга более 60 см3 по данным КТ;
  • внутрижелудочковая гематома более 20 см3;
  • появление признаков смещения структур головного мозга.

В этих случаях удар может закончиться полным параличом или гибелью пациента.

Геморрагический инсульт — крайне тяжелое патологическое состояние, сопровождающееся разрывом стенки сосуда и излитием крови в мозг. При этом степень выраженности признаков болезни и их характер зависят от локализации гематомы и её объема. Самое важное в случае этого заболевания сразу доставить человека к докторам.

Источник: GolovaLab.ru

1. Причина геморрагического инсульта

а) ревматизм

б) сахарный диабет

в) шейный остеохондроз

г) гипертоническая болезнь

2. Менингеальный симптом — это

а) симптом Бабинского

б) ригидность мышц затылка

в) симптом "свисающей головы"

г) симптом Чураева


3. Сознание больного при геморрагическом инсульте

а) сохранено

б) утрачено на короткое время

в) утрачено на длительное время (кома)

г) изменено по типу сумеречного

4. При транспортировке больного с геморрагией в мозг необходимо

а) убрать из-под головы подушку

б) приподнять ноги

в) часто менять положение головы и туловища

г) избегать изменений положения головы

5. Приступообразные боли в одной половине лица, иногда со слезотечением, выделением слизи из носа, слюнотечением, возникают при

а) неврите лицевого нерва

б) невралгии тройничного нерва

в) шейном остеохондрозе

г) опухоли головного мозга

6. Симптом "заячий глаз", сглаженность лобных и носогубной складок на пораженной стороне, перекос рта в здоровую сторону характерны для

а) опухоли головного мозга

б) энцефалита

в) неврита лицевого нерва

г) острого нарушения мозгового кровообращения

7. Для спастического паралича характерно

а) снижение сухожильных рефлексов

б) атрофия мышц

в) наличие патологических рефлексов

г) снижение мышечного тонуса

8. Для периферического (вялого) паралича характерно

а) повышение сухожильных рефлексов

б) наличие патологических рефлексов

в) атрофия мышц

г) повышение мышечного тонуса

9. Спастический гемипарез — это нарушение двигательной функции в

а) обеих ногах

б) одной руке

в) одной ноге

г) руке и ноге с одной стороны

10. Невралгия — это

а) воспаление нерва

б) повреждение нерва

в) боль по ходу нерва

г) атрофия нерва

11. Неврит — это

а) воспаление нерва

б) разрыв нерва

в) боль по ходу нерва

г) атрофия нерва

12. Клинический симптом пояснично-крестцового радикулита

а) ригидность затылочных мышц

б) симптом Ласега

в) симптом Горнера

г) симптом Брудзинского

13. Доказательное исследование, позволяющее поставить диагноз менингита

а) увеличение СОЭ крови

б) лейкоцитоз крови

в) изменение ликвора

г) лимфопения крови

14. Основной симптом миастении

а) судороги

б) мышечная утомляемость

в) головная боль

г) тремор кистей

15. Для болезни Паркинсона характерно

а) умственная деградация

б) нарушение координации

в) тремор кистей

г) параличи конечностей

16. При геморрагическом инсульте необходимо

а) придать больному положение с опущенным головным концом

б) положить на голову пузырь со льдом

в) повернуть больного на бок

г) придать больному полусидячее положение

17. Нарастающие, упорные головные боли распирающего характера и явления застоя на глазном дне характерны для

а) энцефалита

б) менингита

в) опухоли головного мозга

г) рассеянного склероза

18. Характерный признак невралгии тройничного нерва

а) приступообразные боли в одной половине лица

б) ригидность затылочных мышц

в) рвота

г) отсутствие складок на лбу при поднимании бровей

19. Постельный режим при остром нарушении мозгового кровообращения соблюдается в течение

а) 14 дней

б) 10 дней

в) 21 дня

г) 30 дней

20. Односторонние поражения: открытый глаз, слезотечение из него, опущен угол рта, не поднимается бровь – это поражение

а) тройничного нерва

б) лицевого нерва

в) седалищного нерва

г) блуждающего нерва


21. Симптом, характерный для тяжелого сотрясения головного мозга

а) головная боль

б) шум в ушах

в) ретроградная амнезия

г) головокружение

22. Атрофия мышц — это основной симптом

а) спастического паралича

б) вялого паралича

в) миастении

г) болезни Паркинсона

23. Ощущение "треска" в шее при поворотах головы характерно для

а) менингита

б) остеохондроза

в) энцефалита

г) опухоли головного мозга

24. Патологические рефлексы характерны для

а) вялого паралича

б) спастического паралича

в) менингита

г) энцефалита

25. Выпячивание родничка у грудных детей наблюдается при

а) менингите

б) энцефалите

в) эпилепсии

г) полиомиелите

Источник: studopedia.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.