Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте


Мед стандарты оказания мед помощи при инсультах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 1 августа 2007 года N 513

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607)

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра
В.И.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 1 августа 2007 года N 513

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инсульт

Условие оказания: стационарная помощь

Использованные источники: docs.cntd.ru


ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Комплекс физической реабилитации при инсульте

  Причина отека ног при инсульте

  Нейропластичность и инсульт

  Комаровский про инсульт

Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Общая информация

Краткое описание

Диагностика

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» («потерянное время – потерянный мозг») означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.


Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.

Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации .


Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

А также выявляют другие симптомы:
— необъяснимое нарушение зрения
— онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
— остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
— нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
— судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
— необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Осуществляет доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.


Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».

В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
— контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
— обеспечение адекватной оксигенации
— контроль температуры тела
— контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
— купирование судорог
— коррекция уровня глюкозы
— первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).


2. Обеспечение адекватной оксигенации
— туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
— при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 млкг массы тела, нарастающий цианоз
— при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 лмин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД
— Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта.


ли через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.
Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мгкг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
1. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.
2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды).

подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят вв предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкгкгмин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для вв введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мгкг вв со скоростью введения 2-2,5 мгмин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мгкгчас.
Кислота вальпроевая (конвулекс) вв 20-25 мгкг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мгкгчас. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мгкгсут.
— При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для вв введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг вв в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. вв каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.


5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 млкг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) вв капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 0 . Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 38 0 показаны:
— ненаркотические и наркотические анальгетики;
— нейролептики (дроперидол);
— физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств.

7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.


8. Первичная нейропротекция:
магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мгкг ( в среднем 1-2 гсутки) сублингвально.
— цитиколин (цераксон) 1000 мг вв капельно
нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

Использованные источники: diseases.medelement.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  6 месяцев после инсульта дальше что

  Нии неврологии лечение инсульта

  Что нить при инсульте


Принципы организации медицинской помощи при инсульте от дома до стационара

Инсульт – это острое неврологическое заболевание, которое проявляется внезапным нарушением функции головного мозга, длительностью более суток, или сразу приводящий к смертельному исходу.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Признаки мозговой катастрофы

Логично, что перед тем, как оказывать помощь при инсульте, нужно знать его симптомы. Признаками поражения мозга являются:

  • Появление слабости в одноименных конечностях, вплоть до полной их неподвижности. В первом случае развивается неполный паралич – гемипарез, во втором полный — гемиплегия.
  • Бессознательное состояние, или выраженное угнетение его, покраснение (гиперемия) лица с одной стороны, глубокое и шумное дыхание, «хлопание» щеки. Это наиболее тяжелый вариант развития событий. Без оказания квалифицированной медицинской помощи пациент может погибнуть в течение суток.
  • Судорожные припадки, после которых возникает слабость в конечностях. Стандарт – в одноименной руке и ноге.
  • Возможно появление нарушений чувствительности в противоположной очагу конечности (онемение, покалывание, «ползание мурашек»).
  • Появление резкой головной боли по типу удара в голову, или в лицо, слабость мышц лица.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Резкая боль в голове может быть признаком геморрагического инсульта

  • Сглаженность носогубной складки, висящий угол рта.
  • Снижение зрения, слуха, затруднения речи, особенно вместе со слабостью в конечностях.
  • Тошнота и рвота, головокружение, шаткость походки, возможные падения.
  • Нарушение глотания (поперхивание, выливание жидкости изо рта, гнусавость голоса).

Пожалуй, это основные признаки инсульта. Какие виды медицинской помощи бывают, и какие действия нужно предпринять на каждом этапе ее оказания?

Какая помощь бывает при инсульте?

Еще великий русский хирург Николай Иванович Пирогов, работавший до изобретения наркоза, (что само по себе было подвигом) заложил принципы сортировки раненых на поле боя. Затем появились различные уровни медицинской помощи, для обеспечения преемственности и непрерывности лечебного процесса. Потом они из военно-полевой медицины были перенесены на гражданскую медицину. Поэтому помощь при инсульте, как и при других заболеваниях, подразделяют на несколько видов. Опишем их, и расскажем, какие мероприятия медицинской поддержки входят в ту или иную группу.

Что делать дома?

Первая медицинская помощь оказывается родственниками дома и окружающими в быту, на природе, в транспорте. К этому виду относятся действия членов семьи до приезда «скорой». Также к этому виду относится самопомощь. Что можно сделать родным и близким? Стандарт оказания на этом этапе отсутствует, но нужно сделать следующее:

  • Срочно вызвать «скорую». Поняв, что у близкого мозговая катастрофа, нужно, отвечая на вопросы диспетчера, дать понять, что произошел инсульт.
  • Обеспечить нормальное дыхание. Открываем окно, если произошла рвота и человек без сознания – очищаем рот и нос от слизи, влажным платком, голову поворачиваем набок. Если есть зубные протезы, то надо убрать. Все, что мешает дыханию – от пуговиц до бус – нужно расстегнуть и убрать.
  • Приподнять голову на подушке.
  • Снять очки, при судорожном припадке держать голову, следить, чтобы человек не ударился. При возможности, можно постараться вставить в рот мягкую ткань, например, полотенце.
  • Укрыть больного.
  • При возможности, следить за температурой и артериальным давлением.
  • Запрещается поить и кормить пациента, а так же давать ему какие-либо лекарства.

В том случае, если нет сознания и признаков кровообращения – нужно выполнять искусственное дыхание и непрямой массаж сердца до приезда скорой помощи, как бы тяжело это не было. О правилах сердечно – легочной реанимации рассказано в отдельной статье.

Кроме этого, если состояние больного позволяет, нужно найти документы и приготовить вещи к госпитализации.

Доврачебная помощь

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Доврачебная помощь оказывается средним медперсоналом

Иными словами, это сестринская, или фельдшерская помощь. В ее задачи входит контроль над доврачебной помощью, обеспечение жизнедеятельности и выполнение сердечно – легочной реанимации. Как правило, при инсультах, случившихся дома (если дом находится в крупном городе, или хотя бы в районном центре) этот этап отсутствует, поскольку сразу приезжает врач. Если приезжает фельдшер, то он вводит лекарственные препараты (например, противорвотные средства), и транспортирует больного для оказания дальнейшей медицинской помощи в больницу. На очень большой территории нашей страны есть только фельдшерско-акушерские пункты, и просто нет врачей.

Первая врачебная помощь

Как следует из названия, этот вид лечения оказывает первый врач, который встречается с пациентом. Как правило, это врач скорой помощи. Иногда помощь при инсульте этого вида оказывает врач приемного покоя, если больного доставили самостоятельно, или дежурный врач. Стандарт и протоколы ведения пациента не разъясняют, кто это будет.

Задачи медицинской помощи на этом этапе – проведение первичного осмотра и расспроса пациента (при возможности), а также родственников, проведение неврологического осмотра, и транспортировка в специализированный стационар неврологического профиля для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При необходимости, пациенту устанавливается воздуховод, измеряется артериальное давление, записывается электрокардиограмма, проводится борьба с различными осложнениями, например, судорожным синдромом.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Врач оказывает помощь пациенту с ОНМК

Госпитальный этап

Настоящее лечение начинается в специализированных учреждениях: неврологических отделениях больниц с инсультными палатами, отделениями цереброваскулярной патологии федеральных центров нейрохирургии, других ЛПУ.

Несмотря на все оснащение, и на этом этапе помощь при инсульте будет значительно менее эффективной, если с начала заболевания прошло более суток.

На этом этапе пациенту оказывают следующие виды лечения:

  • Контролируют состояние дыхательных путей и функцию дыхания с помощью пульсоксиметрии, и пациентам подается кислород при необходимости.
  • Контролируют уровень артериального давления. Единый стандарт на эти манипуляции отсутствует.
  • Предотвращают повышение температуры (как лихорадки, так и гипертермии).
  • Контролируют глотание пациента, при необходимости организуют зондовое кормление.
  • Проводят коррекцию водно – солевого баланса.
  • Оценивают степень нарушения функции тазовых органов и проводят мероприятия, предотвращающие инфицирование мочевого пузыря.
  • Организуют уход за тяжелобольными с целью избежать пролежней. Обездвиженность пациента вызывает также контрактуры суставов, плечелопаточный периартроз.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

  • Осуществляют профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ранняя мобилизация, гепаринотерапия, в том числе с помощью низкомолекулярных гепаринов) при различных разновидностях ишемического поражения мозга. При геморрагических инсультах применение антикоагулянтов запрещено, вследствие увеличения риска кровотечения. Стандарт предусматривает обязательное использование компрессионного белья для профилактики тромбозов вен нижних конечностей.
  • Проводят профилактику пневмонии.
  • Проводят контроль за уровнем сахара крови.
  • При необходимости проводят обезболивание.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Кроме вышеописанных мероприятий, стандарт квалифицированной медицинской помощи предусматривает и специфическую терапию, которая различается при разных видах инсульта. К ней относится тромболитическая терапия при ранней госпитализации пациента в специализированные центры, различные варианты нейрохирургических вмешательств, а также ранняя активизация пациента и применение реабилитационных методик.

В заключение следует отметить, что ранняя диагностика и своевременная госпитализация пациента в специализированные учреждения существенно повышает показатели выживаемости пациента и снижает риск инвалидизации, вызванной стойкими резидуальными проявлениями инсульта.

Использованные источники: golovalab.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  6 месяцев после инсульта дальше что

  Что нить при инсульте

  Комаровский про инсульт

  Первая капельница после инсульта

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте — алгоритм действий

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Инсульт – вторая по распространению причина смертей в мире и первая по приобретённой инвалидности.

Инсульт бывает геморрагический – разрыв сосуда в мозге и ишемический – закупорка.

При ишемическом процесс развивается медленнее, оказать помощь вовремя проще, при геморрагическом важна каждая секунда.

Отличить их друг от друга без обследования в стационаре нельзя. Знание стандарта оказания медицинской помощи при инсульте и быстрые действия повышают, а иногда и определяют, вероятность выживания человека.

Признаки мозговой катастрофы

Симптомы инсульта зависят от степени и места поражения. Иногда они почти незаметны, поэтому драгоценное время для оказания помощи теряется. Главный диагностический признак при смазанной картине – проблемы с одной стороны тела. Если поражена правая часть мозга, то симптомы будут наблюдаться с левой стороны, если левая – наоборот.

В Великобритании был разработан диагностический комплекс FAST, который позволяет заподозрить у человека инсульт.

  1. F – лицо (face). Попросите больного показать зубы, улыбнуться и надуть щёки. Если одна часть лица не двигается, то у него не получится сделать это ровно: один уголок рта поднимется, другой нет, одна щека надуется – другая нет.
  2. A – рука (arm). Больному нужно поднять две руки одновременно. Если одна поднимается хорошо, а другая на меньший угол или не двигается вовсе – это симптом нарушения в мозге. Возьмите две руки человека и поднимите над его головой, сложив ладони вместе. Подержите пять секунд и отпустите. Плохой признак – если одна рука самопроизвольно опускается. Возьмите руки больного в свои и попросите его сжать ваши пальцы. Если сила сжатия будет разной – можно подозревать инсульт.
  3. S – речь (speech). Спросите больного как его зовут, сколько ему лет, сегодняшнюю дату, где он находится. Если он не может ответить на какой-то из этих вопросов, это означает, что он испытывает дезориентацию в себе, пространстве или времени. Обратите внимание на саму речь: при инсульте она может быть нарушена или замедлена.
  4. T – время (time). 6 часов – терапевтическое окно, то есть время с момента появления первых признаков, когда можно спасти человека и максимально избежать осложнений в дальнейшем.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Первые признаки инсульта

Помимо признаков FAST есть дополнительные симптомы:

  1. Острая головная боль без явной локализации. Может сопровождаться тошнотой и рвотой.
  2. Нарушение зрения или слуха. Перед глазами могут быть «мушки», пелена. Зрачок может не реагировать на свет.
  3. Судороги вплоть до эпилептического припадка.

Какая помощь бывает при инсульте?

Стандарт оказания медицинской помощи при инсультеПервая и самая лучшая помощь больному – не теряя времени вызвать бригаду медиков.

Проведённые исследования показывают, что осложнения и даже смерть часто возникают по причине поздней доставки больного в стационар.

Международный стандарт – 60 минут с момента начала инсульта и появления первых признаков, у медиков будет ещё пять часов в запасе для точной диагностики и срочного лечения. При вызове скорой помощи подробно опишите ситуацию, укажите время появления симптомов.

Что делать дома?

Вызвав скорую помощь, нужно помочь больному дождаться врачей. Уложите его на кровать, приподняв голову и плечи на 20-30 см (можно положить под спину, плечи и голову подушки).

При тошноте и рвоте надо повернуть голову больного на правый бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами. Откройте окна, расстегните или снимите одежду, пережимающую кровоток: воротнички, ремни, шарфы. Откройте заранее двери, чтобы медики могли войти, если вы оказываете первую помощь при ухудшении.

Достаньте документы больного и всё, что нужно для госпитализации, чтобы не тратить на это время. Если вы поедете в скорой вместе с ним, заранее оденьтесь, возьмите деньги на обратную дорогу.

Доврачебная помощь

Стандарт оказания медицинской помощи при инсультеВ ожидании врачей больной может почувствовать резкое ухудшение состояние.

Лучший вариант – позвонить по номеру 112, описать ситуацию и попросить консультацию.

Вас свяжут с медиком, который подскажет правильные действия до приезда врачей и будет с вами на связи.

В некоторых случаях времени на звонки нет, поэтому нужно заранее знать, что делать.

  • Потеря сознания. Проверьте пульс и дыхание. Если они есть, то нужно дождаться приезда медиков. Если больной не в кровати в правильном положении, подложите ему под голову подушку, чтобы улучшить кровоток. Не пытайтесь привести его в сознании при помощи хлопков или нашатырного спирта, следите за дыханием и пульсом!
  • Остановка дыхания. Делайте искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Два выдоха в рот при зажатом носе или в нос при закрытом рте – нажатие на грудину (но не в области сердца) – выдох и так далее до приезда медиков.
  • Эпилептический приступ. Уберите все опасные предметы, о которые можно удариться или заложите их подушками. Не пытайтесь разжимать зубы и вставлять что-то в рот. Лучшее, что можно сделать в этом случае – обеспечить безопасность и ждать окончания. После подложите подушку под голову и проверьте свободны ли дыхательные пути.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсультеСогласно статистике, каждый пятый житель Земли страдает от мигрени. При запущенной форме болезни может развиться мигренозный инсульт, при котором происходит целый ряд неврологических нарушений.

Симптомы инсульта и микроинсульта у женщин рассмотрим тут.

Каждый взрослый человек должен знать, как предупредить инсульт. Данное заболевание является одной из основных причин смертности в пожилом возрасте. Все о профилактике — далее в статье.

Первая врачебная помощь

Медики скорой помощи оценивают состояние больного и принимают решение исходя из ситуации. Как правило, они снижают артериальное давление и снимают спазм сосудов.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия и срочно доставляют больного в больницу.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсульте

Этапы оказания врачебной помощи

Когда медики приедут

Инсульт требует срочной медицинской помощи, поэтому входит в список случаев, при которых выезд бригады осуществляется незамедлительно. К вам отправится ближайшая свободная машина. Откройте заранее двери и подготовьте больного к госпитализации. Если инсульт случился у вас, в ожидании врачей откройте двери, лягте, приподняв голову, и ничего не делайте. Сообщите о том, что происходит, людям, которые потом организуют доставку ваших вещей и документов в больницу.

Стандарт оказания медицинской помощи при инсультеЕсли при инсульте задет речевой центр мозга, у человека наблюдается расстройство речи. Нарушение речи при инсульте поддается коррекции, если лечение начато вовремя и проводится систематически.

Причины потери зрения после инсульта разберем в следующей статье. А также поговорим о возможности восстановления зрения.

Госпитальный этап

В больнице проводят полную диагностику. В первые 25 минут после поступления проводят МРТ или компьютерную томографию, берут спинномозговую пункцию, делают УЗИ, берут анализы.

При ишемическом инсульте вкалывают препараты, которые рассасывают тромб, или проводят операцию по удалению тромба.

Препарат, которые применяют, называется тканевый активатор плазминогена, но он эффективен в течение трёх часов от начала процесса, далее – может вызвать разрыв сосудов.

При геморрагическом инсульте проводят нейрохирургическую операцию, чтобы остановить кровоизлияние.

Инсульт головного мозга смертельно опасен. При первых подозрениях жизненно важно вызвать врачей как можно скорее, не теряя ни одной минуты драгоценного времени. Это позволит спасти жизнь человека и избежать тяжёлых осложнений или инвалидности.

Использованные источники: neuro-logia.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Комплекс физической реабилитации при инсульте

  Что нить при инсульте

  Нейропластичность и инсульт

СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

От 20 декабря 2012 г. N 1282н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при инсульте согласно приложению.

к приказу Министерства здравоохранения

от 20.12.2012 N 1282н

СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Категория возрастная: взрослые

Фаза: острое состояние

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Нозологические единицы I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Использованные источники: lektsii.org

Источник: airko-c.ru

Признаки мозговой катастрофы

Логично, что перед тем, как оказывать помощь при инсульте, нужно знать его симптомы. Признаками поражения мозга являются:

  • Появление слабости в одноименных конечностях, вплоть до полной их неподвижности. В первом случае развивается неполный паралич – гемипарез, во втором полный  — гемиплегия.
  • Бессознательное состояние, или выраженное угнетение его,  покраснение (гиперемия) лица с одной стороны, глубокое и шумное дыхание, «хлопание» щеки. Это наиболее тяжелый вариант развития событий. Без оказания квалифицированной медицинской помощи пациент может погибнуть в течение суток.
  • Судорожные припадки, после которых возникает слабость в конечностях. Стандарт – в одноименной руке и ноге.
  • Возможно появление нарушений чувствительности в противоположной очагу конечности (онемение, покалывание, «ползание мурашек»).
  • Появление резкой головной боли по типу удара в голову, или в лицо, слабость мышц лица.
  • Сглаженность носогубной складки, висящий угол рта.
  • Снижение зрения, слуха, затруднения речи, особенно вместе со слабостью в конечностях.
  • Тошнота и рвота, головокружение, шаткость походки, возможные падения.
  • Нарушение глотания (поперхивание, выливание жидкости изо рта, гнусавость голоса).

Пожалуй, это основные признаки инсульта. Какие виды медицинской помощи бывают, и какие действия нужно предпринять на каждом этапе ее оказания?

Какая помощь бывает при инсульте?

Еще великий русский хирург Николай Иванович Пирогов, работавший до изобретения наркоза, (что само по себе было подвигом) заложил принципы сортировки раненых на поле боя. Затем появились различные уровни медицинской помощи, для обеспечения преемственности и непрерывности лечебного процесса. Потом они из военно-полевой медицины были перенесены на гражданскую медицину. Поэтому помощь при инсульте, как и при других заболеваниях, подразделяют на несколько видов. Опишем их, и расскажем, какие мероприятия медицинской поддержки входят в ту или иную группу.

Что делать дома?

Первая медицинская помощь оказывается родственниками дома и окружающими в быту, на природе, в транспорте. К этому виду относятся действия членов семьи до приезда «скорой». Также к этому виду относится самопомощь. Что можно сделать родным и близким? Стандарт оказания на этом этапе отсутствует, но нужно сделать следующее:

  • Срочно вызвать «скорую». Поняв, что у близкого мозговая катастрофа, нужно, отвечая на вопросы диспетчера, дать понять, что произошел инсульт.
  • Обеспечить нормальное дыхание. Открываем окно, если произошла рвота  и человек без сознания – очищаем рот и нос от слизи, влажным платком, голову поворачиваем набок. Если есть зубные протезы, то надо убрать. Все, что мешает дыханию – от пуговиц до бус – нужно расстегнуть и убрать.
  • Приподнять голову на подушке.
  • Снять очки, при судорожном припадке держать голову, следить, чтобы человек не ударился. При возможности, можно постараться вставить в рот мягкую ткань, например, полотенце.
  • Укрыть больного.
  • При возможности, следить за температурой и артериальным давлением.
  • Запрещается поить и кормить пациента, а так же давать ему какие-либо лекарства.

В том случае, если нет сознания и признаков кровообращения – нужно выполнять искусственное дыхание и непрямой массаж сердца до приезда скорой помощи, как бы тяжело это не было. О правилах сердечно – легочной реанимации рассказано в отдельной статье.

Кроме этого, если состояние больного позволяет, нужно найти документы и приготовить вещи к госпитализации.

Доврачебная помощь

Иными словами, это сестринская, или фельдшерская помощь. В ее задачи входит контроль над доврачебной помощью, обеспечение жизнедеятельности и выполнение сердечно – легочной реанимации. Как правило, при инсультах, случившихся дома (если дом находится в крупном городе, или хотя бы в районном центре) этот этап отсутствует, поскольку сразу приезжает врач. Если приезжает фельдшер, то он вводит лекарственные препараты (например, противорвотные средства), и транспортирует больного для оказания дальнейшей медицинской помощи в больницу. На очень большой территории нашей страны есть только фельдшерско-акушерские пункты, и просто нет врачей.

Первая врачебная помощь

Как следует из названия, этот вид лечения оказывает первый врач, который встречается с пациентом. Как правило, это врач скорой помощи. Иногда помощь при инсульте этого вида оказывает врач приемного покоя, если больного доставили самостоятельно, или дежурный врач. Стандарт и протоколы ведения пациента не разъясняют, кто это будет.

Задачи медицинской помощи на этом этапе – проведение первичного осмотра и расспроса пациента (при возможности), а также родственников, проведение неврологического осмотра, и транспортировка в специализированный стационар неврологического профиля для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. При необходимости, пациенту устанавливается воздуховод, измеряется артериальное давление, записывается электрокардиограмма, проводится борьба с различными осложнениями, например, судорожным синдромом.

Госпитальный этап

Настоящее лечение начинается в специализированных учреждениях: неврологических отделениях больниц с инсультными палатами, отделениями цереброваскулярной патологии федеральных центров нейрохирургии, других ЛПУ.

Несмотря на все оснащение, и на этом этапе помощь при инсульте будет значительно менее эффективной, если с начала заболевания прошло более суток.

На этом этапе пациенту оказывают следующие виды лечения:

  • Контролируют состояние дыхательных путей и функцию дыхания с помощью пульсоксиметрии, и пациентам подается кислород при необходимости.
  • Контролируют уровень артериального давления. Единый стандарт на эти манипуляции отсутствует.
  • Предотвращают повышение температуры (как лихорадки, так и гипертермии).
  • Контролируют глотание пациента, при необходимости организуют зондовое кормление.
  • Проводят коррекцию водно – солевого баланса.
  • Оценивают степень нарушения функции тазовых органов и проводят мероприятия, предотвращающие инфицирование мочевого пузыря.
  • Организуют уход за тяжелобольными с целью избежать пролежней. Обездвиженность пациента вызывает также контрактуры суставов, плечелопаточный периартроз.
  • Осуществляют профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ранняя мобилизация, гепаринотерапия, в том числе с помощью низкомолекулярных гепаринов) при различных разновидностях ишемического поражения мозга. При геморрагических инсультах применение антикоагулянтов запрещено, вследствие увеличения риска кровотечения. Стандарт предусматривает обязательное использование компрессионного белья для профилактики тромбозов вен нижних конечностей.
  • Проводят профилактику пневмонии.
  • Проводят контроль за уровнем сахара крови.
  • При необходимости проводят обезболивание.

Кроме вышеописанных мероприятий, стандарт квалифицированной медицинской помощи предусматривает и специфическую терапию, которая различается при разных видах инсульта. К ней относится тромболитическая терапия при ранней госпитализации пациента в специализированные центры, различные варианты нейрохирургических вмешательств, а также ранняя активизация пациента и применение реабилитационных методик.

В заключение следует отметить, что ранняя диагностика и своевременная госпитализация пациента в специализированные учреждения существенно повышает показатели выживаемости пациента и снижает риск инвалидизации, вызванной стойкими резидуальными проявлениями инсульта.

Источник: GolovaLab.ru

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

См. также Протокол ведения больных «Инсульт», утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 февраля 2005 г.

В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным инсультом (приложение).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным инсультом при оказании медицинской помощи.

Заместитель Министра

В.И. Стародубов

Приложение

ê приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. N 236

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: инсульт

Êîä ïî ÌÊÁ-10: I64

Фаза: все фазы заболевания

Стадия: все стадии заболевания

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

┌────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┐

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│ │ │предоста-│количест-│

│ │ │ вления │ во │

├────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ В04.023.01 │Диспансерный прием (осмотр,│ 1 │ 6 │

│ │консультация) врача-невролога │ │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ В04.023.02 │Профилактический прием (осмотр,│ 1 │ 6 │

│ │консультация) врача-невролога │ │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ В05.023.01 │Услуги по реабилитации больного,│ 1 │ 6 │

│ │перенесшего острое нарушение мозгового│ │ │

│ │кровообращения │ │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┤

│ А12.05.027 │Определение протромбинового│ 0,1 │ 6 │

│ │(тромбопластинового) времени в крови│ │ │

│ │или в плазме │ │ │

└────────────┴──────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┘

┌───────┬─────────┬────────────────────────┬───────┬──────────┬─────────┐

│Фарма- │ АТХ │ Международное │Частота│ ОДЦ** │ ЭКД***

│котера │ группа* │ непатентованное │назна- │ │ │

│певти- │ │ наименование │ чения │ │ │

│ческая │ │ │ │ │ │

│группа │ │ │ │ │ │

├───────┴─────────┴────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│Анальгетики, нестероидные│ 0,8 │ │ │

│противовоспалительные препараты, средства│ │ │ │

│для лечения ревматических заболеваний и│ │ │ │

│подагры │ │ │ │

├───────┬──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Ненаркотические анальгетики и│ │ │ │

│ │нестероидные противовоспалительные│ │ │ │

│ │средства │ │ │ │

│ ├─────────┬────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │ │Ацетилсалициловая │ 1 │ 325 мг │58500 мг │

│ │ │кислота │ │ │ │

├───────┴─────────┴────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│Средства, влияющие на свертывающую систему│ 0,2 │ │ │

│крови │ │ │ │

├───────┬──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Антиагреганты │ 0,5 │ │ │

│ ├─────────┬────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │ │Клопидогрел │ 0,1 │ 75 мг │13500 мг │

│ │ ├────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │ │Тиклопидин │ 0,4 │ 250 мг │45000 мг │

│ ├─────────┴────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Антикоагулянты │ 0,1 │ │ │

│ ├─────────┬────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │ │Варфарин │ 1 │ 5 мг │ 900 мг │

├───────┴─────────┴────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│Анестетики, миорелаксанты │ 0,01 │ │ │

├───────┬──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Миорелаксанты │ 1 │ │ │

│ ├──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Ботулинический токсин │ 1 │ 100 ЕД │ 100 ЕД │

├───────┴──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную│ 0,25 │ │ │

│систему │ │ │ │

├───────┬──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Антидепрессанты и средства│ 1 │ │ │

│ │нормотимического действия │ │ │ │

│ ├─────────┬────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │ │Флуоксетин │ 1 │ 20 мг │ 1200 мг │

├───────┴─────────┴────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную│ 0,2 │ │ │

│систему │ │ │ │

├───────┬──────────────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │Прочие │ 1 │ │ │

│ ├─────────┬────────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤

│ │ │Церебролизин │ 1 │ 1,076 г │ 21,52 г │

│ │ │ │ │ (5 мл) │(100 мл) │

└───────┴─────────┴────────────────────────┴───────┴──────────┴─────────┘

______________________________

* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Источник: StudFiles.net

Первая неотложная доврачебная помощь при подозрении на инсульт ПризнакиПервая доврачебная помощь при подозрении на инсульт Признаки Лечение Стандарты Протокол

СКАЧАТЬ ИНФОРМАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (протокол и стандарт оказания скорой медицинской помощи):

Инсульт – острое внезапное состояние, характеризующееся нарушением мозгового кровообращения и последующим отмиранием нервных клеток.

Признаки инсульта:Первая неотложная доврачебная помощь подозрение на инсульт Стандарт Протокол

  • внезапное головокружение, нарушение походки
  • дезориентация
  • шум в ушах и нарушение зрительной функции
  • резкое ухудшение самочувствия
  • непривычная по ощущениям головная боль
  • спутанная речь

Важные отличительные признаки инсульта:

  1. Предложите больному УЛЫБНУТЬСЯ – при инсульте улыбка кривая, несимметричная.
  2. Предложите больному ПОГОВОРИТЬ – при инсульте обычно больной говорит спутано и несвязанно.
  3. Предложите больному ВЫТЯНУТЬ ПЕРЕД СОСОБОЙ РУКИ при инсульте вытянутые руки будут на разном уровне.
  4. Предложите больному ВЫСУНУТЬ язык – язык будет искривлен или будет западать на одну сторону.

Первая доврачебная помощь при подозрении на инсульт

  1. При первых подозрениях на инсульт следует незамедлительно вызвать скорую помощь. В домашних условиях самостоятельно предотвратить последствия инсульта — невозможно!
  2. Человеку, потерявшему сознание, следует находиться в горизонтальном положении. Можно перенести человека в на кровать. НЕЛЬЗЯ усаживать человека или приподымать голову.
  3. Следует убедиться, что пострадавший может дышать. При необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей: аккуратно, повернув голову на бок, убрать слизь, мокроту или рвоту.
  4. Если отсутствуют пульс (не прощупывается на сонной артерии) и дыхание (грудная клетка неподвижна, поднесенное зеркальце к ротовой полости не «запотевает»), следует начать делать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
  5. Не следует самостоятельно назначать медикаментозную терапию, или увеличивать дозировку применяемых ранее препаратов. Самолечение может только усугубить состояние больного.
  6. Следует на время (до приезда скорой) ограничить прием пищи и воды.
  7. Если больной в сознании, постарайтесь измерять уровень артериального давления до приезда скорой.

Смотрите также: НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОНМК, ИНСУЛЬТЕ

СКАЧАТЬ ИНФОРМАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:

Источник: pervaya-pomoshh.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.