Трахеостома при инсульте


Трахеостоми́я (лат. tracheostomia, от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путём введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. В результате обеспечивается поступление воздуха в дыхательные пути.

Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке.

Показания[править | править код]

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

  • Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами
  • Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация плёнками), отёки Квинке, реже — подсвязочный ларингит
  • Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.
  • Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

  • Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
  • Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
  • Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);
  • Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулёз, сифилис, склерома и др.);
  • Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
  • Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);
  • Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
  • Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;
  • Аллергический стеноз (острый аллергический отёк);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких

Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни, БАС (боковой амиотрофический склероз) и др.

Классификация[править | править код]

  • По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
  • По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструментарий для трахеостомии[править | править код]

  • Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.
  • Специальные инструменты для трахеостомии:
Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;
Острый однозубый трахеостомический крючок Шассиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;
Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;
Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в её просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника выполнения[править | править код]


Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

  • Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу (m.sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f.endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи.


сле этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

  • Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи.


здвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

  • Техника крикоконикотомии.
  1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;
  2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;
  3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

Ошибки и осложнения[править | править код]

Как любая серьёзная операция, трахеостомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причём, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения и тяжёлых осложнений.

  • Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции: в

Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).
Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.
Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.
Ранение задней стенки пищевода.
Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.
  • Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.
  • В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия её размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, её смещения и выпадения.

Известные люди, перенёсшие трахеостомию[править | править код]

  • Айртон Сенна
  • Иоанн Павел II
  • Фридрих III
  • Стивен Хокинг
  • Мика Хаккинен
  • Элизабет Тейлор

Источник: ru.wikipedia.org

Что такое трахеостома?

Трахеостома – это искусственное дыхательное горло, которое представляет собой специальную трубку, которая помещается хирургическим путем в трахею.Трахеостома при инсультеПоказания к хирургическому вмешательству

Процедура может выполняться планово в медицинском учреждении для искусственной вентиляции легких, или в экстренных случаях для спасения жизни.

Показанием к проведению трахеостомии выступает:

  • аллергический отек (отек Квинке);
  • непроходимость дыхательных путей вследствие травмы или попадания инородного предмета в горло;
  • повреждение трахеи;
  • ЧМТ (травма головного мозга);
  • инсульт;
  • стеноз гортани;
  • тяжелые формы ангины;
  • рак горла.

Проведение трахеостомии

Закупорка может быть прогнозируемой, при хронических воспалениях, раковых заболеваниях горла, или внезапной. В случае прохождения острой фазы заболевания, нормализации состояния пациента, требовавшего установки трахеостомы, трубка изымается, отверстие зашивается.

Процедура проведения операции бывает нескольких видов:

  • нижняя (производится детям ввиду особенностей расположения щитовидной железы);
  • средняя (используется редко, при наличии специфичной анатомии гортани);
  • верхняя (применяется для взрослых пациентов).

Тяжелое протекание болезней, невозможность самостоятельного дыхания потребует длительного ношения изделия до момента восстановления естественных дыхательных процессов. Пожизненное ношение искусственного горла применяется при полном удалении трахеи после перенесенного рака горла.

Операция трахеостомии даже в условиях медучреждения относится к сложным хирургическим манипуляциям и производится в определенной последовательности. После проведения процедуры могут возникнуть различные типы осложнений, которые требуют срочного устранения.


Трахеостома при инсультеВосстановление дыхательной функции

Трахеостома может приносить физический и эстетический дискомфорт при ее установке в горле. После длительного и постоянного ношения потребуется достаточно много времени для нормализации глотательных и дыхательных функций.

Проведение простых упражнений для тренировки мышц поможет укрепить легкие, ускорить адаптацию и восстановление.Рекомендуется регулярно выполнять специальные гимнастические упражнения, надувать шарики и выдувать воздух через трубочку в стакан с водой.

Несмотря на действенность процедур, все же главным фактором восстановления и заживления после хирургического вмешательства выступает время. После двухлетнего ношения трахеостомы, потребуется столько же на возобновление естественных дыхательных процессов.

Уход за трахеостомой


Установленная трахеостома требует особого внимания и ухода. Изначально, при нахождении в медучреждении за состоянием трубки наблюдают специалисты. После окончания формирования трахеотомического хода пациент сможет самостоятельно ухаживать за искусственным горлом.

Изделия бывают различных видов и размеров. Трахеостома канюльного типа оснащена специальной трубкой. Существуют также бесканюльные варианты.

Правильный уход позволит пациенту избежать дискомфорта и всевозможных осложнений. Отверстие в трахеи со временем перестанет сужаться. Полностью сформированный просвет является показанием для изъятия канюли из трахеостомы.

Процесс ухода за изделием включает:Трахеостома при инсультеОсобенности проведения процедур

Не менее важно проводить санацию дыхательных путей и осуществлять правильный уход за отверстием в трахее. Мокрота удаляется при помощи специального устройства – медицинского сонатора.

Периодичность проведения процедуры определяется индивидуально. Пациент должен свободно и нормально дышать.

Показанием к проведению санации выступает:

  • специфический звук глокотания из канюли;
  • беспокойное поведение, дискомфорт пациента;
  • видимые выделения мокроты, или слюны.

Пациенту рекомендуется спать в положении лежа на боку, избегая вероятности случайного закрытия отверстия трахеостомы. Водные процедуры также следует проводить с особой осторожностью, устранив возможность попадания воды в органы дыхания.

Замена ленты, которая обеспечивает крепление изделия, производится ежедневно. Прокладка между отверстием и трахеостомой меняется без промедлений при намокании, или загрязнении.

Важно обеспечить тщательный уход за кожей шеи в области вокруг стомы, проводя систематическую дезинфекцию с использованием раствора перекиси водорода. Гигиена тела пациентов после трахостомии, выполняется при помощи специальных средств, которые не требуют последующего смывания.

Запреты и рекомендации при ношении трахеостомы

Временно, или постоянно установленная трахеостома, потребует серьезно отнестись к ограничениям и строго выполнять правила для такого рода пациентов. Привычный образ жизни нужно будет изменить в соответствии с рекомендациями лечащего врача.

Игнорирование установленных правил может привести к остановке дыхания, закупорке путей и возникновению воспалительных процессов в области трахеостомии.

Основные опасности, которых следует избегать:

  • прогулки в ветреную, жаркую, или холодную погоду;
  • накопление слизи, мокроты в трубке;
  • нахождение в пыльных, загазованных местах;
  • сон на животе;
  • погружения в воду, душ, плавание.

Облегчить жизнь пациента после трахеостомии помогут полезные советы и рекомендации:

  1. Восстановление дыхательных, глотательных, двигательных функций пройдет намного легче и безболезненно при выполнении специальных гимнастических упражнений.
  2. Специфический шум, хрипы – свидетельствуют о необходимости очистки канюли.
  3. Прием пищи должен проходить в спокойной обстановке. Во время этого пациенту нельзя смеяться или разговаривать.
  4. При сильном холоде стому следует прикрывать плотной марлевой повязкой, избегая глубоких вдохов.
  5. Сухая или жаркая погода потребует периодического увлажнения марли.
  6. Важно осуществлять ежедневный, тщательный уход за полостью рта, что предупредит развитие осложнений, всевозможных воспалительных процессов.
  7. Применение специальных ингаляторов облегчит состояние, устранит раздражение слизистой, оказывая увлажняющее воздействие.
  8. В помещении наиболее частого пребывания пациента рекомендуется установить увлажнители воздуха, которые осадят, или устранят частицы пыли из воздуха.
  9. Эстетического комфорта при ношении трахеостомы можно достичь благодаря ношению галстука или шейного платка, легкого шарфа.

Первое время после хирургического вмешательства, пациент не сможет разговаривать. До момента восстановления функций для общения, или описания состояния, можно использовать обычный блокнот, или смартфон.

Существуют также трахеостомы со специальным фонационным окном, которые позволяют осуществлять звучную речь при закрытии выходного отверстия канюли, поднимая поток воздуха к голосовым связкам.

Источник: stopinsult.ru

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

  • стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
  • сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
  • сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
  • отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания к наложению трахеостомы

Основными показаниями к трахеостомии являются:

  • острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
  • нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
  • бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

  • коникотомия (минитрахеостомия);
  • конико-крикотомия;
  • чрескожная (пункционная);
  • трахеостомия (стандартная методика);
  • чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Техника выполнения трахеостомии

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

  • простая техника исполнения;
  • выполняется под местной анестезией;
  • не сопровождается повреждением сосудов;
  • низкий риск развития инфекционных осложнений;
  • минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия наложения трахеостомы

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

  • кровотечение;
  • подкожная эмфизема;
  • эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
  • трахеоэзофагеальная фистула;
  • инфицирование трахеостомы;
  • погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

  • раствор фурацилина 1:5 000;
  • цинковую мазь или пасту Лассара;
  • 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
  • стерильное растительное масло или вазелиновое;
  • стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
  • стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
  • 2 почкообразные тазики;
  • шприц Жане или электрический отсос.

Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 — 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 — 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

Пациент с тяжелым ишемическим или геморрагическим инсультом нуждается в трахеостомии при невозможности самостоятельного дыхания и для защиты дыхательных путей. Такая ситуация может развиться при самых разных типах инсульта, таких как тяжелый острый ишемический инсульт (например, крупный полушарный, мозжечковый инсульт с отеком, инсульт на фоне тромбоза основной артерии и инфаркт ствола мозга), тяжелое внутримозговое кровоизлияние или кровоизлияние в ствол головного мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние, выраженный церебральный венозный тромбоз и тромбоз венозных синусов, и, наконец при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Специфический тип цереброваскулярной патологии, вероятно, имеет наименьшее значение, чем степень повреждения головного мозга и его последствия (отек головного мозга, вторичная ишемия) и локализация повреждения в определенных областях головного мозга. В частности, необходимость проведения трахеостомии возникает при повреждении областей головного мозга, регулирующих уровень сознания (ретикулярная формация в стволе мозга, таламус, лимбическая система), дыхание (дыхательный центры в коре, мосте и продолговатом мозге) и глотание (продолговатый мозг и верхние отделы ствола мозга). Существуют две основных ситуации, при которых после инсульта обычно проводят трахеостомию.

Во-первых, это пациент, который поступает в специализированное отделение с инсультом умеренной степени тяжести, но с поражением центров глотания в головном мозге (например, инфаркт верхних отделов ствола мозга или продолговатого мозга), вызывающим дисфагию. В некоторых случаях после проведения ряда неинвазивных вспомогательных мероприятий в полном объеме, но без клинического эффекта, с целью профилактики аспирации и перехода к терапии расстройств глотания можно выполнить трахеостомию. Такой подход в подобной ситуации, однако, является очень спорным.

Вторая ситуация – пациент с тяжелым инсультом, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В этом случае трахеостомию проводят при неудачной экстубации или невозможности ее выполнения, т.е. в рамках отлучения от респираторной поддержки. Необходимость трахеостомии, сроки ее проведения и потенциальные преимущества по сравнению с рисками для пациента с тяжелым инсультом остаются сложными и спорными вопросами. В настоящем обзоре основное внимание будет уделено потребности, срокам проведения и безопасности трахеостомии для пациента с инсультом в ОИТ, без детального обсуждения методики ее выполнения.

Трахеостомия у пациента, не находящегося на ИВЛ

Согласно некоторым данным, частота развития дисфагии в остром периоде инсульта варьируется от 30 до 80% [1, 2]. Валидность различных предлагаемых предикторов остается ограниченной [3]. Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне повышает риск развития дисфагии у пациента, особенно при поражении моста и продолговатого мозга [4]. Тяжелая дисфагия может быть причиной рецидивирующей аспирационной пневмонии, при которой повышаются показатели летальности. Выявление дисфагии после инсульта основано на проведении многочисленных клинических и аппаратных тестов. Результаты систематического обзора, посвященного сравнению 3 методов диагностики дисфагии, свидетельствуют в пользу применения простого теста с глотанием воды в сочетании с пульсовой оксиметрией [5], но у менее контактных пациентов бóльшую ценность имеют эндоскопические тесты. Было показано, что скрининг на дисфагию и ее лечение позволяют предотвратить развитие пневмонии [6]. При тяжелой дисфагии может быть недостаточным осуществлять питание пациента через желудочный зонд и начинать проведение терапии расстройств глотания, поскольку некоторые из таких пациентов могут не справляться с контролем слюноотделения, в связи с чем необходимо постоянное отсасывание слюны и даже проведение трахеостомии. Тем не менее практически нет систематических исследований эффективности и безопасности проведения трахеостомии при инсульте у пациентов с дисфагией, не госпитализированных в ОИТ.

Трахеостомия у пациента с инсультом на ИВЛ

Использование трахеостомии

По результатам прошлых ретроспективных…

Тромбоз артерии головного мозга

Головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, онемение и слабость конечностей, полуобморочное состояние могут наблюдаться как предвестники инсульта.

Этиология тромбозов артерий головного мозга. Атеросклероз, ревматические и сифилитические васкулиты, панартерииты.

Патогенез тромбозов артерий головного мозга: 1) изменение стенки мозговых сосудов (повреждение эндотелия, разрастание интимы, атероматозные бляшки, изъязвления) и сужение просвета артерий; 2) изменение коагулирующих свойств крови (повышение свертываемости, увеличение содержания протромбина, недостаток витамина К и другие изменения коагулограммы); 3) замедление тока крови в результате нервно — рефлекторных нарушений, вызывающих спазм или ангиопарез, ослабление деятельности сердца, понижение артериального давления и другие условия, влияющие на мозговой кровоток; 4) другие нарушения химизма крови: расстройство коллоидного равновесия крови, повышение проницаемости сосудистой стенки, изменение белкового коэффициента в сторону увеличения альбуминов при нормальном содержании общего количества белков, увеличение холестерина, повышение яркости крови.

Симптомы тромбозов артерий головного мозга. Постепенное развитие заболевания, чаще ночью или под утро, или во время сна днем, иногда после психических травм (спустя несколько часов).

Распознавание тромбозов артерий головного мозга. Постепенное развитие в течение часов или суток очаговых симптомов, соответственно зоне закупоренного сосуда (без потери сознания), у больного в возрасте старше 60 лет, изменения коагулограммы, данные ангиографии. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью головного мозга. При тромбозе мозговых сосудов развитие симптомов бывает постепенное (часто ночью или под утро). При опухоли обычно отсутствуют сердечно-сосудистые нарушения, выражены общемозговые симптомы и оглушенность. Очаговые симптомы выявляются медленно и постепенно нарастают. В спинномозговой жидкости определяются элементы белково-клеточной диссоциации. На глазном дне явления застоя. Для облитерирующего тромбангита специфично сочетание сосудистых нарушений в головном мозгу с облитерацией периферических сосудов. Характерны отсутствие пульса на тыле стопы, цианоз пальцев стоп, указания на инфаркт миокарда, почек, селезенки, печени в анамнезе, молодой возраст больного, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий и расширение вен, атрофия после тромбоза центральной артерии сетчатки). Учитывать указания на психопатологические нарушения, предшествовавшие инсульту.

Ишемический церебральный инфаркт

Может развиваться рефлекторно при длительном спазме или стазе крови. В 15—20% случаев он развивается в результате тромбоза, стеноза или эмболии магистральных артерий. Причиной окклюзии магистральных сосудов бывает атеросклероз, реже сифилитический эндартериит, облитерирующий тромбангит, септический васкулит. Неполная закупорка магистрального сосуда вызывает спазмы дистальных сосудистых ветвей. Большое значение для процессов компенсации имеют коллатерали, способствующие восстановлению нарушенного кровообращения.

Симптомы ишемического церебрального инфаркта. Внезапное развитие заболевания, чаще днем после физической нагрузки или острого падения артериального давления в результате кровотечения, упадка сердечной деятельности. Бледность кожных покровов лица. Зрачки сужены или определяется их игра. Наблюдаются тонические спазмы, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Быстрое развитие гемиплегии или других симптомов очагового поражения головного мозга, иногда стволовые симптомы, недержание мочи. На глазном дне склероз и сужение сосудов сетчатки. Дыхание ослабленное, замедленное, иногда типа Чейна—Стокса. Пульс аритмичный, малый, понижение артериального давления во время инсульта.

Распознавание ишемического церебрального инфаркта. Острое развитие очаговой симптоматики при упадке сердечной деятельности или остром падении артериального давления на фоне хронической недостаточности мозгового и коронарного кровообращения у больных в возрасте 60—70 лет с указанием в анамнезе на небольшие инсульты, инфаркт миокарда свидетельствуют о поражении определенного сосудистого бассейна. Диагноз подтверждается данными аорто — и ангиографии. Дифференциальный диагноз проводят с другими видами нарушений мозгового кровообращения. От тромботического размягчения отличается началом заболевания, отсутствием предвестников, наличием плавающих движений глазных яблок, тонических спазмов, развитием ранней контрактуры, менингеальных симптомов, иногда стволовых симптомов, изменением крови (лейкоцитоз, нейтрофилез и лимфопения).

Эмболия мозговых сосудов

Эмболия мозговых сосудов развивается в результате заноса в мозговой сосуд частиц из сердца (тромб ушка левого предсердия при мерцательной аритмии, бородавчатый эндокардит), из аневризмы или тромба аорты или общей сонной артерии. Эмболии сосудов головного мозга могут наблюдаться при тромбофлебитах, бронхоэктазах, эхинококке легкого, септических процессах в брюшной полости, малом тазе, оптациях на сердце и аорте. Эмболы могут быть единичными или множественными. В патогенезе эмболий имеет значение не только закупорка сосуда, но и ангиоспазм, а затем ангиопарез.

Симптомы эмболии мозговых сосудов. Внезапно, обычно днем после физического напряжения или волнения, наступает кратковременная потеря сознания. Лицо бледное, зрачки расширены, развиваются клонические судороги, эпилептиформный припадок. Очаговые симптомы соответствуют зоне закупоренного сосуда. Дыхание аритмичное, нередко учащенное. Пульс аритмичный, учащенный. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ, повышенное содержание протромбина.

Распознавание эмболии мозговых сосудов. Внезапное развитие мозговых явлений у лиц молодого возраста (20—40 лет), в анамнезе у которых — заболевание сердца, сочетание инфарктов головного мозга и других органов. Диагноз эмболии основывается на наличии митрального порока сердца с преобладанием стеноза, эндокардита, мерцательной аритмии. Эмболии сосудов головного мозга дифференцируют с ангиоспастическими сосудистыми церебральными кризами, разрывом аневризмы и другими формами инсульта, опухолями с апоплектиформным синдромом.

Лечение эмболии мозговых сосудов. Абсолютный покой. Больному с инсультом надо обеспечить надлежащий уход. При отсутствии противопоказаний больного можно перевозить в специализированное отделение в машине скорой помощи с врачом, соблюдая необходимые предосторожности. При стационировании предусматривают помощь, которую нельзя оказать дома (расстройство дыхания), хирургическое вмешательство.

С целью борьбы с гипоксией дают кислород или смесь кислорода с углекислотой. У больных с трахеостомой кислород подводят постоянно через трахеостомическую трубку, через трахеостому извлекают также скопившуюся в верхних дыхательных путях слизь и мокроту.

При эмболии мозгового сосуда необходим полный покой, средства, улучшающие сердечную деятельность (камфора, кофеин, коразол). Внутривенные вливания при эмболии противопоказаны. При тахиаритмии показаны хинин (0,1 г 2 раза в день), при трепетании и мерцании предсердий — новокаинамид (5—10 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно) с новокаином (2—3 мл 2% раствора), мединал (0,3 г) или другие снотворные средства в свечах. Защита больного от падения и ушибов. При эпилептиформных припадках дают противосудорожные средства (люминал, амитал-натрий и др.), вводят сульфат магния (10 мл 25% раствора внутримышечно), хлоралгидрат (50 мл 3% раствора в клизме), глюконат кальция (10 мл 10% раствора внутримышечно), аминазин (2 мл 2,5% раствора внутримышечно или 1—2 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), бромид натрия (10 мл 10% раствора внутривенно), гексенал (5—10 мл 10% раствора внутримышечно). При отеке легких назначают строфантин (0,25—0,5 мл 0,05% раствора с 20 мл 40% раствора глюкозы), меркузал, новурит (1 мл внутримышечно) и другие мочегонные средства, атропин подкожно, оксигенотерапию, отсос жидкости из верхних дыхательных путей. При отеке легких применяют противовспенивающие средства: пары спирта с кислородом, пеногаситель антифомсилан (вдыхание воздуха, в котором распылен пеногаситель, через респиратор или газонаркозный аппарат). Эффективны кровопускание (300 мл крови), наложение жгутов на конечности. Если отек легких сопровождается повышением артериального давления, показано введение коктейля: 0,3 г аминазина, 1 мл пипольфена (супрастин или димедрол), 1 мл промедола. При отеке головного мозга показаны эуфиллин, сульфат магния, хлорид натрия, гипотиазид, новурит, мочевина, кортикостероиды. При развитии у больных инсультом коллапса назначают прессорные амины: мезатон (1—2 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно, 1 мл внутривенно), норадреналин (0,3—0,6 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно в течение 5—10 минут или 5 мл 0,2% раствора в 250—500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора капельно со скоростью 20 капель в минуту, в тяжелых случаях до 40 капель); иногда при противопоказаниях к внутривенному введению вводят 0,5 мл 0,2% раствора норадреналина внутримышечно (строгий контроль за артериальным давлением — измерять артериальное давление через каждые 2 минуты), гипертензии (в сочетании с норадреналином), кортикостероиды. При развитии сердечной недостаточности применяют строфантин, коргликон в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно). При развитии апоплектиформного синдрома у больных инфарктом миокарда назначают промедол или морфин в сочетании с атропином, закись азота в смеси с кислородом в равных пропорциях с помощью наркозного аппарата типа АН-8. Применяют также антикоагулянты (гепарин внутривенно или внутримышечно до 60 000—80 000 единиц в сутки, под контролем свертываемости крови). Мероприятия по оживлению организма в состоянии клинической смерти: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание путем вдувания воздуха изо рта в нос или изо рта в рот, трахеостомия или интубация с переводом на искусственное аппаратное дыхание, иногда прямой массаж сердца, внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменяющих жидкостей. Больному, находящемуся в состоянии комы после инсульта, необходим уход за полостью рта, кожи (избегать складок на простыне, протирать кожу камфорным спиртом, уложить больного на резиновый круг). При задержке мочи делают катетеризацию. При недержании мочи нельзя допускать, чтобы больной лежал на сырой простыне. При смене мокрой простыни соблюдать осторожность, избегать повреждения кожи. Для профилактики пневмонии назначают при показаниях (учащение пульса, повышение температуры, появление кашля и др.) антибиотики, сульфаниламидные препараты, ставят банки или горчичники, улучшают сердечную деятельность. При сохранности глотания дают небольшими порциями сладкий чай, фруктовые соки. На 2-е сутки при улучшении состояния можно давать жидкую молочно-растительную пищу в небольшом количестве. При отсутствии деятельности кишечника и вздутии его показана клизма или слабительное. В случае расстройства глотания на 2-е сутки вводят подкожно физиологический раствор глюкозы или делают капельную клизму из глюкозы.

Интенсивная терапия включала искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) пациента через трахеостому и антибиотикотерапию. Были назначены сосудоактивные и нейротропные препараты, искусственное питание. Все эти меры позволили вывести пациента из коматозного состояния. Через месяц после начала болезни он находился в вегетативном состоянии, через два месяца — в состоянии гипокинетического мутизма. ИВЛ прекратили, но трахеостому сохранили из-за наличия расстройств глотания. Пациент дышал самостоятельно через трахеостомическую трубку, питание вводили через желудочный зонд. Отмечалось чередование циклов сна и бодрствования, при этом пациент не понимал обращённую речь, не узнавал родственников, не произносил членораздельных звуков, совершал минимальное число самостоятельных движений. Реабилитация после инсульта мультимодальной стимуляцией (музыкальный плеер, телевизор, рисунки внуков и прочее), медикаментозной терапией, лечебной гимнастикой и массажем не принесла особого успеха.

У пациента лавинообразно стал нарастать уровень активности. Он начал самостоятельно есть, была удалена трахеостомическая трубка. Через две недели пациент сидел на кровати и разговаривал. Через 2 месяца родственники больного устроили на дому приём в честь лечащих врачей. Больной вставал за столом, поднимал бокалы с вином и говорил искромётные тосты.

На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.

Трахеостома при инсульте

Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

  • облегчение проведения искусственной вентиляции легких;
  • облегчение санации и туалета трахеобронхиального дерева;
  • предотвращение аспирации желудочного содержимого;
  • уменьшение так называемого мертвого пространства на 30—40%.

По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Источник: golovnoj-mozg.ru

Хочу написать здесь шпаргалку которая не относится к мамской теме, но все мы ни от чего не застрахованы( И очень бы не хотелось чтобы это кому то пригодилось, но пройдя этот путь поняла что когда люди сталкиваются с этим, как слепые котята. Итак если ваш близкий и родной человек перенёс инсульт и его выписывают домой, в тяжёлом состоянии, прежде всего необходимо оставить все свои эмоции и действовать. Не удивляйтесь, что будут выписывать с зондом, трахеостомой и мочевым катетером, у врачей есть порядок и больше положенного времени его никто держать не станет( весь уход падает на родных и близких. Прежде всего необходимо дома подготовить все к выписке, если стоит трахеостома, то необходимо чтобы дома был хирургический отсос ( отсасывать мокроту), его можно приобрести или взять в аренду. Так же понадобится куча бинтов стерильных и фурацилин. Если больной сам самостоятельно плохо дышит, то я бы посоветовала подстраховаться и взять еще в аренду кислород. Когда больной ещё находится в стационаре необходимо уточнить у врача какая трахеостомическая трубка у него стоит, нужна со съёмной канюлью, чтобы вы могли ее дома промывать. Если стоит стеклянная, вам надо узнать размер и купить ту которую я выше указала, чтобы перед выпиской вам её поменяли. Так же настоятельно просить мед персонал научить вас отсасывать с трахеостомы, чтобы дома вы не были в панике. По приезду домой лучше всего нанять мед сестру, при этом надо указать что нужна именно та которая умеет обращаться с трахеостомой ( это как правило мед сёстры которые работают или работали в реанимации), что бы она вас научила правильно ухаживать за этой устращающей трубкой. По зонду, зондовое питание очень дорогое, поэтому я варила белое мясо и делала как супчики, всё на блендере, хотя баночку питания иметь стоит под рукой ибо не всегда есть время на готовку. Катетер который в мочевом так же необходимо просить мед персонал чтоб научили вас менять, заранее. И самое главное это необходима спец кровать. Мы как нам мс в больнице посоветовали нашли обычную деревянную и набили рейки по бокам, но это была каторга, не перестелить бельё по нормальному, не помыть, и не зафиксировать если начинается психоз ( увы у многих инсультников систематические психозы и галлюцинации, при которых они могут навредить прежде всего себе, поэтому надо фиксировать). На спец кроватях удобно перестелить и обработать, так же там есть спец бортики к которым удобно фиксировать. Ну и конечно необходимо иметь матрац от пролежней. Если не дай бог вы видите что что то не так, вызывайте скорую, не обращайте внимание порой на операторов скорой, типо может вы сами справитесь, бейте в лоб! Спрашивайте данные оператора и пусть она вам словестно напрямую откажет в выезде бригады ( разговоры записываются и она не вправе это сделать). После пары дней когда вы приспособились к уходу за тяжело больным стоит начать поиск хорошего невролога, мы нашли своего на третьем. Именно от вашего взаимодействия с неврологом и психоневрологом зависит процесс выздоравления, то чего вы добьётесь в первые пол года то и будет дальше. Написала основное, что нам понадобилось в первые месяца ухода за больным после инсульта. Надеюсь мой пост ни кому не понадобится, но если не дай бог у вас случилось несчастье пишите, чем смогу, помогу, я конечно не профи но шишек набила на этом(

Источник: www.baby.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.