Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте


образование эмболаНарастающая частота церебрального ишемического инсульта и его «омоложение», в конечном итоге приводящие к крайне неблагоприятным социально-экономическим последствиям, заставляют пересмотреть традиционную технологию лечения и реабилитации пациентов с этим тяжелым заболеванием.

 

Новые подходы к лечению ишемического инсульта, прежде всего, включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания с помощью восстановления кровотока в окклюзированном сосуде, что позволяет предотвратить или минимизировать объем и тяжесть поражения головного мозга.

 

Согласно последним рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) и Американской инсультной ассоциации, тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза), является наиболее эффективным методом терапии при ишемическом инсульте (класс I, уровень доказательности А).


 

Проведение терапевтической реперфузии целесообразно в пределах первых часов с момента острой окклюзии, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

 

Введение фибринолитических препаратов может осуществляться двумя способами:

  • а) системный тромболизис, когда фибринолитик вводится в периферическую вену;
  • б) селективный тромболизис, при котором препарат вводится через катетер, установленный непосредственно в окклюзированной внутримозговой артерии.

 

Первым мультицентровым рандомизированным двойным слепым плацебоконтролируемым испытанием rt-PA явилось исследование NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), в которое были включены 624 пациента с острым ишемическим инсультом. Лечение rt-PA начиналось в первые 3 ч развития заболевания, препарат применялся в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг).

 

Первые 10% дозы вводились внутривенно болюсно, оставшаяся часть — в виде инфузии в течение 1 ч. В группе, получавшей rt-PA, уровень функционального восстановления был на 30% выше по сравнению с группой плацебо, однако в основной группе в 6,4% случаев наблюдалось развитие симптомных внутримозговых кровоизлияний в течение первых 36 ч от начала инсульта, тогда как в группе, получавшей плацебо, — только в 0,6% случаев.


 

Несмотря на преобладание пациентов с геморрагической трансформацией в группе, получавшей rt-PA, достоверных различий между группами по уровню летальности отмечено не было. Результаты данного исследования позволили Инспекции по контролю качества пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) одобрить системную ТЛТ с помощью rt-PA в качестве метода лечения ишемического инсульта.

 

При проведении объединенного анализа исследований NINDS, ECASS и ATLANTIS была выявлена тесная связь между эффективностью лечения и временем введения rt-PA: у пациентов, которым ТЛТ проводилась в первые 180 мин от начала инсульта, вероятность положительного исхода была наибольшей.

 

В первые 90 мин отношение шансов (ОШ) составило 1,96; 95% доверительный интервал (ДИ) — 1,30-2,95. В период с 91-й до 180-й минуты ОШ составило 1,65; 95% ДИ 1,23-2,22 [6]. За пределами 3-часового терапевтического окна (до 4,5 ч от начала заболевания) сохранялась вероятность благоприятного исхода (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,04-1,72). Позднее (от 4,5 до 6 ч) тромболизис был неэффективен (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,84-1,29).

 

Таким образом, были созданы предпосылки для проведения следующего Европейского кооперативного исследования острого инсульта (ECASS 3), завершившегося в 2008 г., результаты которого показали эффективность и безопасность внутривенного тромболизиса в пределах до 4,5 ч от начала заболевания.


 

С 2001 г. проводится международный регистр тромболитической терапии при ишемическом инсульте — SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke), основной задачей которого является подтверждение безопасности и эффективности тромболизиса в рутинной клинической практике.

 

В настоящее время в SITS принимают участие около 500 центров в Европе, Австралии и Азии, в исследование включены более 20 000 пациентов с инсультом, которым был проведен тромболизис при помощи rt-PA. По итогам регистра в условиях реального клинического использования тромболизис оказался более безопасным и эффективным методом лечения по сравнению с рандомизированными контролируемыми испытаниями.

 

В настоящее время фибринолитические препараты I поколения (стрептокиназа, стрептодеказа) для лечения ишемического инсульта не применяются, поскольку во всех исследованиях с их назначением была показана высокая частота геморрагических осложнений, приводящая к достоверно более высокой летальности по сравнению с группами, получавшими плацебо.

 

Из-за высокого риска внутричерепных кровоизлияний Европейская инсультная организация исключила стрептокиназу из своих рекомендаций и не рекомендовала ее для лечения ишемического инсульта.

 

Фибринолитические препараты II поколения, созданные с помощью генной инженерии (rt-PA), лишены недостатков, присущих препаратам I поколения, прежде всего, антигенной активности и системного влияния на уровень фибриногена.


 

Механизм действия тромболитиков II поколения связан с превращением плазминогена в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе. Препараты данной группы обладают относительной фибрин-специфичностью, т. е. их активация происходит в области свежего тромба, влияние же на циркулирующий фибриноген невелико.

 

Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется препарат rt-PA (алтеплаза). Ее применение показано в течение первых 3 ч от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет.

 

При системном тромболизисе алтеплаза вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), 10% дозы вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1ч.

 

Противопоказания к проведению тромболизиса

 

Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:

  • позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта);
  • признаки внутричерепного кровоизлияния;
  • размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;
  • малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом тромболизиса,

  • тяжелый инсульт;
  • систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое выше 105 мм рт. ст.;
  • количество тромбоцитов менее 100 000;
  • уровень глюкозы в сыворотке крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;
  • международное нормализованное отношение выше 1,7;
  • хирургические вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе;
  • любые состояния с высоким риском геморрагий (эндокардит, панкреатит, язвенная болезнь, эрозии органов желудочно- кишечного тракта);
  • прием варфарина, фенилина до инсульта;
  • хирургические вмешательства, травмы, инсульты в предшествующие 3 мес;
  • пункции центральных вен, аборты, беременность;
  • перенесенный непрямой массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.

 

Необходимые условия

 

Безусловно, тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться только в стационарах скорой медицинской помощи, в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации (компьютерной или магнитно-резонансной томографии) и лабораторной диагностики.

 

Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга, что делает невозможным его выполнение при инсульте на догоспитальном этапе из-за невозможности точной дифференциации ишемического и геморрагического инсульта.


 

Желательным является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля постепенного открытия сосуда.

 

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций в течение, как минимум, 24-36 ч: уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сатурации кислородом.

 

Во время тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса каждые 15 мин, после окончания — каждый час, оптимальным является использование формализованных шкал для оценки неврологического дефицита.

 

Следует также тщательно контролировать артериальное давление, систолическое давление не должно превышать 185 мм рт. ст., диастолическое — 105 мм рт. ст. С этой целью следует измерять артериальное давление каждые 15 мин в течение 2 ч от начала проведения тромболизиса, далее каждые 30 мин — в течение 6 ч и каждый час до конца первых суток.

 

Для снижения артериального давления применяются препараты быстрого действия с возможностью внутривенного введения (клонидин, нитропруссид натрия). Повышение артериального давления во время тромболитической терапии или после нее значительно увеличивает риск развития наиболее грозного осложнения тромболизиса — геморрагической трансформации очага ишемического поражения мозга.


 

В течение первых суток после проведения тромболизиса не рекомендуется применять прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин), вопрос об их назначении следует рассмотреть после проведения через 24-36 ч повторного КТ-исследования, которое позволит исключить геморрагическую трансформацию инфаркта мозга (частота которой может достигать 10%).

 

Если во время или после проведения тромболитической терапии у больного наблюдается развитие менингеального синдрома, появление или нарастание общемозговых симптомов, значительно усиливается очаговая неврологическая симптоматика, что может свидетельствовать о развитии геморрагических осложнений, необходимо остановить введение алтеплазы и начать введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен) прекращения процедуры тромболизиса не требуется.

 

Факторами, увеличивающими риск развития геморрагической трансформации очага ишемического поражения при проведении тромболизиса, являются:

  • возраст старше 80 лет,
  • значительная выраженность неврологического дефицита,
  • гиподенсивность более 1/3 бассейна средней мозговой артерии с выраженным масс-эффектом при КТ,
  • гипергликемия в дебюте инсульта.

 

Использование транскраниальной допплерографии (ТКДГ) не является облигатным условием проведения тромболизиса, однако проведение ТКДГ в динамике до, во время и после системной тромболитической терапии позволяет верифицировать наличие и уровень окклюзии мозговых сосудов, а также скорость лизиса тромба или эмбола, что может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.


 

Одной из причин клинического ухудшения после тромболизиса, наряду с геморрагической трансформацией, является повторная окклюзия мозговых сосудов (частота до 30%), выявление которой возможно при повторных ТКДГ-исследованиях.

 

Длительное (в течение 2 ч от начала тромболизиса) ТКДГ-мониторирование способствует более быстрому и полному лизису тромба, что связано с механическим воздействием направленного пучка ультразвука на причину, вызвавшую окклюзию сосуда.

 

Таким образом, тщательный клинико-лабораторный контроль над проведением ТЛТ позволяет отслеживать клиническую динамику и предупредить развитие многих осложнений тромболизиса. Фактор времени, так называемое терапевтическое окно, определяет реальную действенность ТЛТ.

 

Все выполненные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность тромболизиса (степень доказательности А) при его проведении в течение первых 3 ч после развития инсульта. Это справедливо в отношении не только функционального восстановления пролеченных больных, но и снижения комбинированного показателя смертности и/или зависимости от окружающих и, в меньшей степени, в отношении индивидуального показателя смертности.

 

Селективный тромболизис

 

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системным тромболизисом:


  1. возможны верификация локализации окклюзии, ее характера, выяснение индивидуальных особенностей мозговой циркуляции;
  2. доза фибринолитического препарата значительно меньше, чем при внутривенном введении, тем самым снижается риск геморрагических осложнений;
  3. предоставляется возможность дополнительного механического воздействия на тромб, для чего используется микрокатетер или проводник;
  4. селективный тромболизис может проводиться за пределами 3-часового временного окна,
  5. наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

 

В настоящее время в мировой практике накоплен достаточно большой опыт использования различных фибринолитиков для проведения внутриартериальной тромболитической терапии (rt-PA, урокиназа, рекомбинантная проурокиназа).

 

В мета-анализе 27 исследований внутриартериальной ТЛТ было продемонстрировано, что использование данного метода лечения приводило к достоверному улучшению степени функционального восстановления у большего числа пациентов и снижению летальности, несмотря на более высокую частоту развития симптомных внутричерепных кровоизлияний.


 

Таким образом, внутриартериальная ТЛТ является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта у наиболее тяжелого контингента больных с окклюзией крупных мозговых артерий.

 

Впервые в Российской Федерации методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета.

 

Краеугольным камнем внедрения метода ТЛТ в широкую клиническую практику является увеличение количества госпитализированных больных с инсультом в пределах терапевтического окна. В связи с этим большое значение имеют точная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и максимально быстрая транспортировка пациента в стационар.

 

Целесообразно предварительное уведомление принимающего стационара, а также госпитализация непосредственно в кабинет томографии, минуя приемное отделение, с целью сокращения времени от момента поступления до начала ТЛТ (время «от двери до иглы»).

 

Внедрение подобной схемы госпитализации больных в НИИ инсульта позволило сократить данный показатель с 80 мин при обычном способе госпитализации до 40 мин при госпитализации минуя приемное отделение.

 

Таким образом, новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта качественно изменяют подходы к ведению больных и достоверно улучшают исход заболевания: позволяют не только снизить летальность, но и достоверно увеличить количество пациентов с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

 

Важной задачей, стоящей перед отечественным здравоохранением, является внедрение современных высокоэффективных методов тромболизиса во всех регионах Российской Федерации. Это требует существенного совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в нашей стране.

тромболизис при ишемическом инсульте

В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов, Г. Р. Рамазанов, А. М. Сидоров, М. Г. Кириллов, А. Л. Лукьянов

2008 г.

Источник: www.ambu03.ru

Показания

Симптомы инсульта различны. Пациента может беспокоить головная боль, потом в зависимости от места, где возникла ишемия головного мозга (кислородное голодание мозговой ткани вследствие обтурации тромбом просвета сосуда головного мозга), может возникнуть нарушение речи, провалы в памяти, головокружение и шаткость походки, слабость в конечностях слева или справа.

Большую роль в развитии ишемического инсульта играют предшествующая неконтролируемая гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца. неконтролируемый сахарный диабет (с повышением уровня глюкозы крови выше нормы).

Тромболизис при инсульте проводится по строгим показаниям. Диагноз ишемического инсульта должен быть поставлен при помощи неврологического осмотра и компьютерной томографии и дифференцирован с другими заболеваниями, обладающими схожими симптомами.

Возраст пострадавшего должен быть от 18 до 80 лет. С момента начала заболевания до прибытия больного в стационар, где проводится подобное лечение, должно пройти не более 3 часов.

Противопоказания

У тромболитической терапии существуют противопоказания:

  • с момента появления первых симптомов до прибытия пациента в стационар прошло больше 3 часов;
  • пациент принимает антикоагулянты (варфарин) или ингибиторы тромбина (Ксарелто, Прадакса);
  • пациент страдает сахарным диабетом 1 или 2 типов;
  • цирроз печени;
  • бактериальный эндокардит в анамнезе;
  • в анамнезе имеется указание на наличие геморрагических диатезов;
  • по результатам КТ или МРТ выявлены внутричерепные гематомы, артериовенозные мальформации, опухолевые внутричерепные образования;
  • перенесенный в последние 3 месяца инфаркт миокарда;
  • беременность или первые 10 дней после родов.

Ксарелто лекарство

Суть терапии

Тромболитическая терапия позволяет быстро разрушить и удалить из сосудов мозга тромб, приведший к развитию инсульта. Тромболизис может быть системным или локальным.

Метод тромболизиса и дозировка тромболитического препарата зависит от разных факторов. При системной тромболитической терапии тромболитик вводят внутривенно, он с током крови разносится по организму, растворяя тромбы. Недостатком такого метода является высокий риск развития кровотечений.

Локальная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится в операционной врачом-рентгенохирургом под контролем УЗИ и ангиографии. При помощи катетера препарат-тромболитик вводят непосредственно в сосуд с находящимся в нем тромбом. Для этого требуется небольшое количество препарата, снижен риск развития кровотечений.

Препараты тромболитики

Существуют 2 группы препаратов-тромболитиков для проведения ТЛТ. К препаратам первой группы относят стрептокиназу, ее недостаток — большое количество геморрагических осложнений у пациентов. Препарат второй группы (более современные, созданы при помощи генной инженерии) — альтеплаза, риск кровотечений и аллергий при ее применении невелик.

Источник: MedicalOk.ru

1

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Инсульт — это расстройство функций головного мозга, обусловленное нарушением его кровоснабжения, возникающее внезапно [7]. Другие названия инсульта: «острое нарушение мозгового кровообращения», «удар», «апоплексия». Характер расстройств высшей нервной деятельности при инсульте зависит от локализации очага поражения. В структуре причин смертности в Российской Федерации инсульт занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями [8]. Более чем у половины пациентов, перенесших инсульт, отмечается крайне низкая динамика восстановления социально-экономической эффективности [12]. Число смертей, причиной которых явился инсульт, в мировом масштабе составляет примерно 5,9 млн человек [3]. На сегодняшний день инсульт стремительно «молодеет», все более охватывая категорию лиц трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, ежегодно в среднем регистрируется 200 инсультов на 100 000 населения [1; 9; 10; 13; 18]. В Краснодарском крае за 2014 г. от этой патологии умерли почти 5000 человек, что составляло 6,7% от общего числа умерших. Из всех случаев летальных исходов от острых нарушений мозгового кровообращения – 15,3% приходилось на трудоспособный возраст [19]. Ежегодная численность впервые признанных инвалидами от цереброваскулярных болезней варьирует от 4,3 до 10,2 тыс. человек [21].

Однако на сегодняшний день можно констатировать постепенное снижение смертности от церебрального инсульта благодаря Федеральной программе по совершенствованию помощи больным с сосудистыми заболеваниями, в рамках которой проводится активная организационная работа, направленная на создание специализированных сосудистых центров и отделений. В Краснодарском крае в настоящее время работают 18 сосудистых центров: 4 региональных сосудистых центра (РСЦ) и 14 первично-сосудистых отделений (ПСО). Применение данной стратегии на всей территории Российской Федерации берет свое начало в 2009 году, в настоящее время медицинская помощь больным с инсультом оказывается согласно Приказу МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» [20].

Главным принципом работы всех отделений РСЦ является круглосуточная работа неврологической, нейрохирургической, лабораторно-диагностической и рентгенологической служб, наличие постоянной обратной связи приемного отделения с бригадами скорой помощи, поступление пациентов, минуя приемный покой, что позволяет сэкономить «драгоценное» время, обязательное проведение компьютерной томографии и лабораторных исследований в первые 20-40 минут. Все эти факторы позволяют обеспечить соблюдение правил логистики острого инсульта (быстрая транспортировка пациента во «время от двери до иглы», своевременная диагностика с последующей госпитализацией в блок интенсивной терапии, где при отсутствии противопоказаний возможно проведение тромболитической терапии). Данный принцип оказания медицинской помощи является следствием успешной регионализации. Основным показателем успеха является количество созданных на сегодняшний день и полноценно функционирующих сосудистых центров на территории Краснодарского края, в том числе и на базе городских больниц [25]. Регионализация медицинской службы, достаточная техническая оснащенность и наличие многопрофильных медицинских учреждений являются решающими факторами в увеличении количества благоприятных исходов ишемического инсульта [26].

Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу являются следствием уменьшения диаметра кровеносных сосудов или полной их окклюзии [14]. Основным причинным фактором является обтурация брахицефальных сосудов тромбом пристеночным или окклюзирущим [22]. На конечных этапах развития данной патологии, предшествуя развитию инфаркта мозга, происходит превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин. Фибриновая сеть наполняется компонентами крови, тем самым создавая основу для формирования будущего тромба [16]. Современная стратегия лечения ишемического инсульта подразумевает под собой своевременное применение методов реперфузионной терапии в сочетании с применением современных методов нейровизуализации на основе КТ- и МРТ-технологий, что позволяет оценить состояние церебральной перфузии как на момент госпитализации, так и в динамике [4]. Тактика лечебных мероприятий при острых нарушениях кровообращения несет на себе отпечаток влияния так называемой концепции «ишемической полутени и окна терапевтических возможностей». В рамках данной концепции «ядром инфаркта» называют зону, где имеются необратимые структурные изменения, а участок, где изменения имеют функциональный характер, отмечается как гипоперфузия, но в целом уровень энергетического метаболизма достаточен, носит название «пенумбры» или ишемической полутени [24]. Нарушение кровоснабжения головного мозга сопровождается активацией бескислородного пути окисления глюкозы, развитием метаболического ацидоза, нарушением функции ионных насосов и в конечном итоге цитотоксическим отеком — все это приводит к активации механизма апоптоза и дальнейшему расширению участка деструкции [6]. Время формирования «ядра инфаркта» мозга составляет 5-8 минут от начала появления признаков неврологического дефицита. Увеличение объема зоны инфаркта происходит за счет разрушения клеток «пенумбры» [24]. Формирование 50% объема инфаркта происходит в первые 1,5 часа с момента появления симптоматики и 70-80% — в последующие 6 часов [11]. Время до 6 часов от развития заболевания носит название «терапевтического окна». Именно в этот период мероприятия по восстановлению перфузии в зоне «пенумбры» характеризуются наибольшей эффективностью [27]. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте должна быть проведена как можно раньше, существует понятие «от двери до иглы», которое подразумевает под собой то, что помощь должна быть оказана как можно раньше. По данным последних исследований, своевременное проведение тромболитической терапии позволяет расширить «терапевтическое окно» — чем быстрее проведен тромболизис, тем выше показатели выздоровления пациентов [15; 33].

Говоря о реперфузии, необходимо сказать, что каждый из методов, будь то системная тромболитическая терапия или эндоваскулярные техники, имеет четко регламентированный временной промежуток, в который его применение можно считать целесообразным. Главная черта и системного, и селективного тромболизиса — это то, что конечной целью является растворение тромба. Интравенозное и интрартериальное введение фибринолитиков должно обеспечить лизис тромба и устранение окклюзии. Фибринолитики подразделяются на 3 группы:

· фибринолитики прямого механизма действия (плазмин);

· фибринолитики с непрямым механизмом действия — активаторы профибринолизина (альтеплаза, проурокиназа, стрептокиназа, урокиназа);

· препараты, способствующие высвобождению тканевого активатора фибриногена (никотиновая кислота).

Альтеплаза — это препарат, относящийся к семейству сериновых протеаз (тканевый активатор фибриногена), являющийся фибринолитиком непрямого механизма действия 3-го поколения [17]. Применение альтеплазы на сегодня является «золотым стандартом» тромболитической терапии (системной и селективной) ишемического инсульта. В последних рекомендациях Европейской инициативной группы по проблеме инсульта указано, что тромболитическая терапия, проводимая с помощью рекомбинантного тканевого активатора плдазминогена, является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте [23]. Альтеплазу называют селективным тромболитиком, поскольку она воздействует на плазминоген, находящийся в тесной связи с фибрином. Данный препарат обладает умеренной избирательной активностью, у него отсутствуют антигенные свойства и крайне низок риск развития аллергических реакций. Согласно рекомендациям, применение системного тромболизиса имеет смысл в первые 3 часа от начала развития инсульта. Системный тромболизис подразумевает внутривенное введение фибринолитика — препарат вводится в дозировке 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная масса тела 90 кг), 10% объема препарата вводится болюсно, а затем следует 60-минутная внутривенная инфузия остаточного объема препарата. Возможно применение тромболитической терапии и при массе тела более 90 кг, но при этом эффективность тромболитической терапии существенно снижается, и в таком случае можно говорить об отрицательной коррелятивной связи между такими показателями, как индекс массы тела и степень успешности терапии [31]. Известным осложнением тромболитической терапии является риск геморрагических кровоизлияний, и это говорит о том, как важно оценить все риски перед началом терапии [35]. Наличие у пациентов в анамнезе лейкоареоза увеличивает в 2 раза риск развития интракраниальной геморрагии [38]. В этом контексте интересен вопрос о том, как влияет на исход тромболитической терапии наличие анамнеза предшествующих внутримозговых микрокровоизлияний. В исследовании Wang D.T. и соавт. (2015) был проведен систематический обзор и метаанализ с целью оценки риска неблагоприятного исхода у больных с острым ишемическим инсультом и предшествующими кровоизлияниями. Было проанализировано 5 исследований, общее число исследуемых пациентов в которых составляло 1974. Шанс благоприятного исхода при микрокровоизлияниях составил 0,69 (p=0,001), без признаков статистической неоднородности (I=46,7%, р=0,112). Результаты данного метаанализа подтвердили факт присутствия повышенного риска отрицательного исхода после тромболитической терапии у больных с ранее предшествовавшими внутримозговыми микрокровоизлияниями [39]. Существует точка зрения касательно того, что необходимо стремиться к применению более низкой, по сравнению со стандартной, дозой тканевого активатора плазминогена [28].

В тех случаях, когда превышено время от начала инсульта (более 3 часов) или внутривенный тромболизис не привел к развитию положительной динамики, применяется селективный (интраартериальный) тромболизис [2]. Данный метод представляет собой инвазивную манипуляцию, проводимую под рентгенологическим контролем. Существенным преимуществом данной методики является время применения до 12 часов от начала заболевания при локализации поражения в вертебро-базилярном бассейне и до 6 часов при иной локализации. Доступ к окклюзированному сосуду осуществляется через бедренную артерию, 1 мг фибринолитика — рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) вводится дистальнее тромба, 1 мг непосредственно в толщу тромба, 1 мг в зону проксимальной границы тромба, затем следует внутриартериальная инфузия rt-PA в дозировке 17 мг в течение 60 минут. Селективная тромболитическая терапия характеризуется большей клинической эффективностью в сравнении внутривенным введением rt-PA [37].

В более поздние сроки от начала развития инсульта внутрисосудистая тромболитическая терапия не имеет смысла, так как ее применение вне терапевтического окна значительно повышает риск реперфузионных повреждений и геморрагических осложнений, и потому по истечении 6 часов единственной возможностью восстановления перфузии является тромбэмболэктомия, или «механический тромболизис» [5]. Применение данного метода показано как в случае неэффективного селективного тромболизиса, так и в срок до 8 часов от начала инсульта. На данный момент используются тромбэкстракторы MERCI (Concentric medical), Catch (дщBalt), SolitaireFR (EV3), TrevoPro (Stryker), тромбаспираторы Penumbra (Penumbrasystem), ADAPT и пр. В исследовании, проведенном North Carolina Institute of Medicine and The Duke Endowment [32], осуществлено сравнение эффективности механической тромбэктомии и внутриартериального тромболизиса в период с 2002 по 2013 год. Итогом данной работы стало очевидное превосходство механического тромболизиса с использованием устройств 1-го поколения (MERCI и Penumbra) и 2-го поколения (stentretriever) над интраартериальной тромболитической терапией с применением актилизы — у пациентов с проведенной тромбэктомией в сравнении с группой тромболитической терапии были значительно более высокие показатели реканализации за более короткое время [32]. В другом встреченном нами исследовании, проведенном на базе Jeffersonhospital [31], производилось сравнение стентового (Solitaire и Trevo) и нестентового (Merci и Penumbra) оборудования для механического тромболизиса. Исследование проводилось в период с 2008 по 2014 год, участвовало 166 пациентов. По итогам исследования стентовое оборудование для механической тромбэктомии характеризовалось значительно более высокими показателями реканализации в сравнении с нестентовым при применении в острый период ишемического инсульта, данный факт был подтвержден клиническими и лабораторными исследованиями [34]. Есть подтверждение клинической эффективности, с использованием тромбаспиратора без применения внутривенного тромболизиса и других эндоваскулярных методов, ADAPT [36] — пациенты, включенные в исследование, были поделены на две группы: 1 — исход с успешной реканализацией, 2 — отрицательная динамика. В группе успешной тромбэктомии количество пациентов превалировало, но необходимо отметить, что в данной группе преобладало число лиц моложе 74,1 года (66,5 против 74,1 года, р=0.025), помимо этого, у пациентов группы 2 в анамнезе имелись такие патологические состояния, как фибрилляция предсердий и аритмии (62,5% против 45,5%, р=0,168). Итогом данного исследования стали выводы о большей эффективности тромбэктомии с примением ADAPT у лиц более молодого возраста, отсутствие сопутствующей патологии, а также [33]. Итак, в сравнении с другими методами реперфузии механический тромболизис характеризуется некоторым превосходством [30]. Это говорит о перспективности данного метода. Довольно интересным представляется проведение в острейший период инсульта транскраниального сонотромболизиса — ультразвук улучшает доставку и проникающую способность рекомбинантного активатора плазминогена к тромбу, в настоящий момент исследования данной методики продолжаются [29].

Несмотря на то что все вышеуказанные техники реканализации в сравнении проявляют различную клиническую эффективность, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Главное достоинство внутривенного тромболизиса — это то, что он представляет собой неинвазивное вмешательство, а недостаток — это отсутствие полноценного контроля введения фибринолитика и более высокие дозы в сравнении с селективным тромболизисом, в связи с чем повышается риск геморрагических осложнений. Недостатком селективного тромболизиса и тромбэктомии является инвазивность обеих манипуляций, а также то, что проведение процедуры под рентген-контролем влечет за собой дополнительную радиационную нагрузку на организм как пациента, так и медицинского персонала. Также в качестве недостатков вышеуказанных методов можно отметить значительно большие материальные затраты.


Библиографическая ссылка

Кадомцев Д.В., Пасечникова Е.А., Занин С.А., Кочарян В.Э., Плотникова В.В., Виноградов И.О. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24926 (дата обращения: 24.05.2019).


Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте

Источник: science-education.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.