Рекомендации европейского общества кардиологов


Одними из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая) болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов, подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни.

В соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:


  1. пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

  2.  пациенты с вновь развившейся сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца;

  3. бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад;

  4. бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или реваскуляризации;

  5. пациенты, имеющие стенокардию, с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;

  6. бессимптомные пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается, что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома.

Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ишемической болезни сердца.


Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать риск наличия ишемической болезни сердца.


Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца; подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений (IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ, низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и сахарным диабетом (I).


И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Источник: internist.ru

На завершившемся 3 сентября 2014г. ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в Барселоне были представлены новые рекомендации ESC и Европейской ассоциации по кардиоторакальных хирургов (EACTS) по реваскуляризации миокарда.


новременно документ был опубликован онлайн в журнале European Heart Journal 29 августа 2014г.    С 2010г., когда вышли в свет предыдущие европейские рекомендации по данной тематике, были получены результаты ряда важных исследований в области чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и кардиохирургии, которые сделали необходимым ряд важных изменений по сравнению с предыдущей версией документа. Ключевым изменением в разделе, который касался ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), стало сокращение срока проведения двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) после неэкстренных/плановых операций ЧКВ. Как и ранее, срок ДААТ зависит от типа имплантированного стента. Теперь после имплантации стентов с лекарственным покрытием, особенно первого поколения таких стентов, рекомендовано проводить ДААТ в течение шести месяцев, в то время как раньше в рекомендациях говорилось о периоде в 6-12 месяцев. Для простых металлических стентов рекомендованный срок проведения ДААТ составит хотя бы один месяц (класс I). Также новым предложением является возможность сокращения продолжительности ДААТ (менее шести месяцев) у пациентов с высоким риском кровотечений (класс IIb), которым устанавливаются стенты с лекарственным покрытием новых поколений.   Также в отношении стабильных пациентов коллектив авторов рекомендаций смягчил свою позицию касательно предварительного назначения клопидогрела. Если раньше эту практику считали не рекомендованной/ возможно вредной, то теперь для пациентов с высокой вероятностью обнаружения значимого поражения коронарных артерий она стала рекомендацией IIb класса.

пациентов с ОКС без подъема сегмента ST основное изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций касалось ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, которые теперь не рекомендуется применять (класс III) у пациентов неизвестной анатомией коронарного русла. Аналогичное правило действует и в отношении предварительного назначения у этой категории больных прасугрела (Эффиент, от компаний, Lilly/Daiichi Sankyo). Это решение базируется на результатах исследования «Сравнение прасугрела во время ЧКВ или в момент диагностики инфаркта миокарда без подъема сегмента ST» (A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction, ACCOAST), которое показало, что более раннее назначение препарата не дает выигрыша в отношении ишемических осложнений при росте числа кровотечений. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента сегмента ST основные изменения касаются снижения класса рекомендаций для применения бивалирудина с I до IIa класса, что было основано на результатах исследований «Насколько эффективны антитромботические препараты при первичном ЧКВ» (How Effective Are Antithrombotic Therapies in Primary PCI, HEAT-PPCI) и «Европейское исследование ангиографии у госпитализируемых скорой помощью пациентов с острыми коронарными синдромами» (European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography Trial, EUROMAX).

исследовании HEAT-PPCI результаты лечения бивалирудином в отношении профилактики общей смертности, цереброваскулярных катастроф, повторных инфарктов миокарда или незапланированных операций реваскуляризации оказались хуже, чем на фоне нефракционированного гепарина, при равной частоте кровотечений. В исследовании EUROMAX, напротив, бивалирудин обеспечил достижение достоверного снижения частоты комбинированной конечной точки по сравнению с терапией на основе гепарина (как нефракционированного гепарина, так и эноксапарина), но в основном за счет уменьшения частоты больших кровотечений. Соответственно, нефракционированный гепарин укрепил свои позиции до класса Ic в дозах 70-100 ЕД/кг в случае монотерапии и 50-70 ЕД/кг у пациентов, кому планируется введение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Также у этой категории пациентов в качестве «предпочтительных» антиагрегантов, действующих как ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов, были названы прасугрел и тикагрелор (Брилинта от компании AstraZeneca). Именно их следует давать пациентам при первом контакте (класс Ib), а клопидогрел рекомендован только при недоступности или противопоказанности прасугрела и тикагрелора. Документ также содержит и ряд других изменений по сравнению с предыдущей версией, к которым относятся:

  • Новые рекомендации касательно сроков информирования пациента (т.е. предоставления ему информации о соотношении риск /польза и последствиях для лечения) до коронароангиографии и необходимости командного подхода при разработке локальных протоколов, относящихся к стратегий реваскуляризации.

  • Включение пятилетних результатов исследования «Сравнение стента с лекарственным покрытием TAXUS с операцией аорто-коронарного шунтирования при лечении сужения артерий» (TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries, SYNTAX), в котором был разработан алгоритм принятия решения о том, в каких случаях оптимальной тактикой реваскуляризации будет выбор ЧКВ, а в каких аорто-коронарного шунтирования. Также документ содержит таблицу с алгоритмом подсчета оценки по шкале SYNTAX.
  • Новые рекомендации, касающиеся пациентов с диабетом и уже озвученные в дополнении к клиническим рекомендациям по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца. На основании результатов исследования «Изучение будущей реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом: оптимальная тактика при многососудистом поражении» (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease — FREEDOM), а также более ранних исследований BARI 2D и MASS II аорто-коронарное шунтирование является более предпочтительным методом реваскуляризации, чем ЧКВ, у пациентов с сахарным диабетом и стабильной ИБС, которые имеют «приемлемый» уровень хирургического риска (классs I).
  • Рекомендации, касательно ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью при ОКС, заключающиеся в том, что применению внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с кардиогенным шоком была присвоена более низкая категория (теперь это будет класс III, т.е., метод не рекомендован к рутинному применению), хотя краткосрочная механическая поддержка кровообращения «может быть рассмотрена» (класс IIb).

  • Рекомендации по ведению аритмий после реваскуляризации, а также принятия решений в отношении пациентов, которые нуждаются в антикоагуляции. Теперь чрезкожное закрытие ушка левого предсердия получило в определенных условиях рекомендацию класса IIb.
  • Рекомендации по требуемому объему проводимых ежегодно вмешательств: 75 для оператора/400 для учреждения при лечении пациентов с ОКС и 75 для оператора /200 для учреждения при лечении при лечении стабильной ИБС.

Источники. [1,2,3,4,5,6] 

Источник: yandex.ru

Тактика ведения пациентов с очень высоким риском

Руководство ACC/ AHA рекомендует добавить пациентам с клиническим АССС, которые имеют очень высокий риск с ХС-ЛПНП > 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), эзетимиб после терапии статинами в максимальной дозе. Первоначальная цель терапии статинами — снижение уровня ХС-ЛПНП ≥50% от исходного значения. Руководство ESC рекомендует достичь уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл (1,4 ммоль/л) и снизить уровень ХС ЛПНП ≥50% у пациентов с очень высоким риском.


Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и очень высоким риском в Руководстве ESC рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП по меньшей мере на ≥50% от исходного значения и целевой уровень ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). В отличие от этого, Руководство ACC/ AHA рекомендует для пациентов с сахарным диабетом лечение статинами умеренной интенсивности, если у них нет многочисленных специфических для сахарного диабета факторов, повышающих риск, и в этом случае врачи могут рассмотреть возможность применения статинов высокой интенсивности с целью снижения уровня ХС-ЛПНП не менее 50% от исходного значения.

«Пороговые значения» ACC/AHA

В Руководстве ACC / AHA у пациентов с очень высоким риском используется пороговое значение 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) перед рассмотрением целесообразности добавления другого гиполипидемического препарата, кроме статина. Концепция порогового значения учитывает важность совместного принятия решения пациентом и его/ ее врачом о добавлении дополнительной терапии. Пороговые значения определяются непосредственно в клинических исследованиях, в частности в исследованиях ODYSSEY OUTCOMES (оценка сердечно-сосудистых исходов после острого коронарного синдрома во время лечения алирокумабом) и FOURIER (дополнительное исследование сердечно-сосудистых исходов при ингибировании PCSK9 у пациентов с повышенным риском), в которые были включены пациенты. с исходным уровнем ХС-ЛПНП ≥70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥100 мг/дл (2,6 ммоль/л). 

Источник: MedSpecial.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.