Рекомендации кардиолога для пациента


РЕКОМЕНДАЦИИ РКО

2016

  • Национальные рекомендации: Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика

2014

  • Национальные рекомендации: Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции

2013

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности

Издание 2013 г. 

  • Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике

Приняты на пленарном заседании Российского  Национального Конгресса Кардиологов 27 сентября 2013, в Санкт-Петербурге

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности

Текст Национальных рекомендаций ОССН, РКО и РНМОТ по ­диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года.

2012

  • Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (5 пересмотр)

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани (2012)

Издание 2012 г. 

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012)

Издание 2012 г. 

  • Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца

​Издание 2012 г.

  • Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте

Первое издание 2012. 

2011

  • Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу

Первое издание 2011. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; приложение №6.

  • Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике

Первое издание 2011. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6) Приложение 2

  • Национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств у кардиологических больных

Первое издание 2011. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10 (6) Приложение 3

  • Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной прифилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Размещены тексты оригинала и проекта 2011г.  Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»

2010

  • Диагностика и лечение артериальной гипертензии

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности

Первое издание 2010. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6), Приложение 2. 

  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных

2009

  • Национальные рекомендации по наследственным нарушениям соединительной ткани

Первое издание 2009. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 5.

В 2013 году в РКЖ 1-2013, Приложение 1,  будет напечатан первый пересмотр.

  • Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр)

Пересмотр 2009. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(4), Приложение 4. 

  • Национальные рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза


Первое издание 2009.  Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 6.

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности

Третий пересмотр 2009.  «Сердечная недостаточность», Том 11 №1 (57), 2010 

На конгрессе «Сердечная недостаточность» в декабре 2012 был представлен проект нового пересмотра.

  • Национальные рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Первое издание 2009. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6), Приложение 4.

2008

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии

Пересмотр 2008. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7(6), Приложение 4. 

  • Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска

Первое издание 2008. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6), Приложение 3.

2007

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Первое издание 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8). Приложение 1. 

  • Национальные рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза


Пересмотр 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (6), Приложение 3.

Пересмотры были в 2004, 2007, 2009, 2012 (последняя публикация —  в РКЖ 4-2012, приложение 1).

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома

Пересмотр 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (6), Приложение 2

Следующий пересмотр  — Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009;8 (6), Приложение 2.

  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии

Первое издание 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (6), Приложение 2.

2006

  • Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ

Первое издание 2006. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(8), Приложение 1

  • Нацио​нальные рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Первое издание 2006. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(6), Приложение 1

Источник: ambulatory-doctor.ru


Антитромбоцитарная терапия

2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology

Изменение терапии

После выписки из больницы не рекомендуется отказываться от назначенного ингибитора P2Y12, если нет веской клинической причины для этого (например, тромбоз стента, СС-событие, кровотечение или значительные побочные эффекты / непереносимость) (слабые рекомендации, данные низкого качества). 

При переходе от…

Клопидогреля к тикагрелору рекомендуется нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, а затем 90 мг 2Р/С, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Клопидогреля к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Прасугреля к тикагрелору рекомендуется доза тикагрелора 90 мг 2Р/С без нагрузочной дозы, принять вместо запланированной следующей дозы прасугреля (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Тикагрелора к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день в тот момент времени, когда предполагался прием следующей запланированной дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

У пациентов, получавших тикагрелор или прасугрель, на фоне приема которых развилось клинически значимое кровотечение, рекомендуется переход к клопидогрелю 75 мг в день (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).


Если пациент получает тикагрелол и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, то, если не может использоваться прасугрел, рекомендуется назначить клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг, а затем 75 мг в день вместо плановой дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество).

Практический совет

Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг обеспечивает кратковременное (48 часов) фармакодинамическое преимущество после перехода на клопидогрель, что может быть актуальным в раннем периоде после ОКС / РЭРВ. У «стабильных» пациентов может быть рекомендована нагрузочная доза 300 мг или перевод на дозу клопидогреля 75 мг в день без нагрузочной дозы, особенно если имеется высокий риск кровотечения. 

Если пациент получает прасугрел и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, и если не может использоваться тикагрелол, рекомендуется назначить клопидогрель в дозе 75 мг в день (без нагрузочной дозы) (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества).

Сердечная недостаточность

2018 National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II в качестве замены ингибитора АПФ (по крайней мере, через 36 час. после последнего приема ИАФ) или БРА, если, несмотря на максимально допустимые или целевые дозы ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан), с или без АМР (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).


Ивабрадин рекомендуется, если ФВЛЖ ≤ 35% и синусовый ритм ≥ 70 уд / мин,  несмотря на получение максимально допустимых или целевых доз ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан) с или без АМР  (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Большинство РКИ включали пациентов с ФВЛЖ < 35–40%; однако post hoc анализ показал сходные результаты применения β-блокаторов и АМР у пациентов с ФВ 41–49%.

Пациенты с СН и сниженной ФВ обычно старше и имеют множественные сопутствующие заболевания. Основными целями лечения являются улучшение симптомов,  качества жизни и снижение госпитализации.

Коморбидность  при сердечной недостаточности

При ФП следует рекомендовать фармакологическую терапию с целевым уровнем ЧЖС 60–100 в минуту. β-блокаторы и / или дигоксин, как правило, предпочтительнее для контроля ЧЖС. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов возможно применять у пациентов с сохраненной ФВЛЖ и ФП, но их следует избегать у пациентов со сниженной ФВЛЖ.

Катетерная абляция при ФП (пароксизмальная и персистирующая форма) и ФВЛЖ ≤ 35% рекомендуется при симптоматических рецидивах ФП для снижения смертности и госпитализации (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества). Можно использовать амиодарон (per os) для устранения и поддержания синусового ритма (с или без электрической кардиоверсии), улучшения симптомов или до принятия решений относительно необходимости более инвазивных подходов.


Если у пациента с СН и сниженной ФВЛЖ регистрируется преобладающее центральное апноэ сна, то адаптивная сервовентиляция не рекомендуется из-за увеличения смертности от всех причин и ССС (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества). Несмотря на то, что клиницисты часто рекомендуют вентиляцию с положительным давлением, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить сонливость у таких пациентов, основной целью должно быть лечение СН.

Эритропоэтин не рекомендуется для рутинного лечения анемии у пациентов с СН из-за повышенного риска тромбоэмболических  осложнений (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества).

У пациентов с наличием симптомов СН, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется проводить анализ уровня железа и при выявлении  дефицита железа (например, ферритин < 100 мкг/л или ферритин 100–300 мкг/л с насыщением трансферрина < 20% ),  рекомендуется назначать железо внутривенно с целью улучшения качества жизни  (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества). При выявлении дефицита железа следует также исключить патологию желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезнь и рак (особенно если есть анемия). Повторно рекомендуется проверить уровень железа через 4 месяца.


Нефармакологическое управление

Рекомендуется включать пациентов с СН и высоким риском смерти и/или повторных госпитализаций в мультидисциплинарные программы помощи с целью снижения смертности и повторных госпитализаций (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Если нет доступа к индивидуальной мультидисциплинарной программе помощи после выписки из стационара, рекомендуется применять телемониторинг или оказывать консультативную помощь по телефону (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Целесообразно проводить обучение пациентов и опекунов методам самоконтроля за состоянием и лечением. Обучение должно начинаться после постановки диагноза, быть ориентированным на уровень грамотности пациента и постоянно пересматриваться в зависимости от состояния пациента.

Хирургическое лечение

Преимущества РТ выше у пациентов с более широким комплексом QRS и в некоторых исследованиях при блокаде ЛНПГ и удлиненном интервале PR.  Если РT выполняется у пациентов с ФП, необходимо обеспечить меры по адекватной бивентрикулярной стимуляции (не менее 92% бивентрикулярного проведения).

При выполнении операции КШ необходимо взвесить краткосрочные риски, связанные с летальностью и осложнениями после операции, с потенциальной долговременной пользой. Необходимо учитывать факторы, не связанные с тяжестью СН – возраст, хрупкость и сопутствующие заболевания.


Хирургическая замена аортального клапана (АК) рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или тяжелой аортальной регургитацией и СН при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний или хрупкости с целью уменьшения симптомов СН и снижения смертности (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

Транскатетерная имплантация АК рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и СН при среднем или высоком риске периоперационной смерти или, если случай считается неоперабельным для хирургической замены АК, но считается подходящим для транскатетерной замены после оценки состояния мультидисциплинарной командой с целью улучшения симптомов и снижения смертности (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Направление в специализированный центр для решения вопроса о целесообразности имплантации ЖВУ рекомендуется рассматривать, если нет адекватного ответа на медикаментозную и РТ- терапию и в том случае, если пациент не страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний (с целью снижения смертности) (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Следует учитывать, что  решающее значение в  достижении успеха при имплантации ЖВУ имеют сроки и  отбор пациентов с наличием соответствующих показаний. Осложнения (инсульт с недееспособностью, кровотечения, инфекции) остаются основными ограничениями для более широких рекомендаций.

Скрининг на фибрилляцию предсердий

2018 US Preventive Services Task Force

Согласно данным разных исследований, ЭКГ с записью 12 отведений обладает 68–100%-ной чувствительностью и 76–100%-ной специфичностью для выявления фибрилляции предсердий (ФП).

Без проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП риск развития инсульта примерно 5 раз выше, чем без лечения, а инсульты, связанные с ФП, протекают более тяжело, чем инсульты, связанные с другими причинами.

Примерно одна треть пациентов с ФП после инсульта умирает в течение года, и до 30% выживших страдают от постоянной инвалидности. ФП не всегда сопровождается клиническими симптомами, и часть людей могут не знать, что у них есть ФП.

Приблизительно из 20% пациентов, у которых развитие инсульта связано с ФП, инсульт являлся первым проявлением ФП. Теоретически, если бы недиагностированная ФП была выявлена раньше и была бы начата профилактическая терапия, то, вероятно, некоторых инсультов можно было бы избежать.

Преимущества раннего выявления и лечения

Но в результате анализа исследований специалисты USPSTF не выявили доказательств, которые непосредственно свидетельствовали бы о преимуществе скрининга с помощью ЭКГ. Выявлены убедительные доказательства того, что лечение антикоагулянтами снижает частоту инсульта у пациентов с симптоматической ФП, при отсутствии надежных доказательств для оценки эффективности скрининга с последующим лечением у бессимптомных взрослых.

Вред раннего выявления, вмешательства и лечения

Проведение ЭКГ не связано с причинением вреда человеку, хотя аномальные результаты могут вызывать беспокойство. Неправильная интерпретация результатов ЭКГ может привести к неправильному диагнозу и ненужному лечению. На ЭКГ могут выявляться и другие аномалии (как истинные, так и ложноположительные), они могут привести к инвазивным исследованиям и методам лечения, которые могут нанести серьезный вред. Например, ангиография и реваскуляризация связаны с рисками, включая кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия – с аллергическими реакциями на контраст.

Лечение ФП, включающее антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта, связано с риском кровотечения, фармакологические, хирургические и эндоваскулярные (например, абляция) или комбинированные методы восстановления ритма или контроля ЧСС – с другими осложнениями.

В результате анализа выявлены достаточные доказательства того, что скрининг на выявление ФП с помощью ЭКГ связан с небольшим или средним вредом, таким как ошибочный диагноз, необходимость дополнительных исследований и инвазивных процедур, а также гиперлечением. Выявлены достаточные доказательства того, что назначение антикоагулянтной терапии связано с небольшим или умеренным повышенным риском крупных кровотечений.

Заключение USPSTF – данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать скрининг на фибрилляцию предсердий с помощью ЭКГ у бессимптомных взрослых 65 лет и старше, у которых ранее никогда не регистрировалась фибрилляция предсердий. Нет надежных доказательств для того, чтобы сделать заключение о балансе пользы и вреда, о том, что скрининг с помощью ЭКГ более эффективен, чем рутинная практика ведения пациентов.

USPSTF обращает внимание на рекомендации других профессиональных сообществ. Скрининг на выявление ФП рекомендован Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association and the American Stroke Association) среди лиц старше 65 лет на основании оценки пульса с последующей ЭКГ в условиях первичной медико-санитарной помощи. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) рекомендует у лиц старше 65 лет оппортунистический скрининг путем оценки пульса или ЭКГ, а у лиц старше 75 лет или лиц с высоким риском инсульта – целевой скрининг.

Проект рекомендаций был опубликован для публичного обсуждения на веб-сайте USPSTF с 19 декабря 2017 г. по 22 января 2018 г. В ответ на поступившие комментарии USPSTF были даны разъяснения, добавлены результаты исследования REHEARSE-AF и проведен анализ исследований по оценке риска инсульта, связанного с кратковременными эпизодами ФП.

USPSTF отмечает, что оценивает преимущества и вред скрининговых и клинических профилактических «вмешательств» у здоровых, бессимптомных людей, в то время как тактика ведения пациентов (например, с сердечной недостаточностью или с имплантируемыми сердечными устройствами) определяется клиническими рекомендациями профессиональных сообществ.

Источник: medvestnik.ru

Антитромбоцитарная терапия

2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology

Изменение терапии

После выписки из больницы не рекомендуется отказываться от назначенного ингибитора P2Y12, если нет веской клинической причины для этого (например, тромбоз стента, СС-событие, кровотечение или значительные побочные эффекты / непереносимость) (слабые рекомендации, данные низкого качества). 

При переходе от…

Клопидогреля к тикагрелору рекомендуется нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, а затем 90 мг 2Р/С, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Клопидогреля к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Прасугреля к тикагрелору рекомендуется доза тикагрелора 90 мг 2Р/С без нагрузочной дозы, принять вместо запланированной следующей дозы прасугреля (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Тикагрелора к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день в тот момент времени, когда предполагался прием следующей запланированной дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

У пациентов, получавших тикагрелор или прасугрель, на фоне приема которых развилось клинически значимое кровотечение, рекомендуется переход к клопидогрелю 75 мг в день (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Если пациент получает тикагрелол и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, то, если не может использоваться прасугрел, рекомендуется назначить клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг, а затем 75 мг в день вместо плановой дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество).

Практический совет

Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг обеспечивает кратковременное (48 часов) фармакодинамическое преимущество после перехода на клопидогрель, что может быть актуальным в раннем периоде после ОКС / РЭРВ. У «стабильных» пациентов может быть рекомендована нагрузочная доза 300 мг или перевод на дозу клопидогреля 75 мг в день без нагрузочной дозы, особенно если имеется высокий риск кровотечения. 

Если пациент получает прасугрел и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, и если не может использоваться тикагрелол, рекомендуется назначить клопидогрель в дозе 75 мг в день (без нагрузочной дозы) (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества).

Сердечная недостаточность

2018 National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II в качестве замены ингибитора АПФ (по крайней мере, через 36 час. после последнего приема ИАФ) или БРА, если, несмотря на максимально допустимые или целевые дозы ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан), с или без АМР (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Ивабрадин рекомендуется, если ФВЛЖ ≤ 35% и синусовый ритм ≥ 70 уд / мин,  несмотря на получение максимально допустимых или целевых доз ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан) с или без АМР  (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Большинство РКИ включали пациентов с ФВЛЖ < 35–40%; однако post hoc анализ показал сходные результаты применения β-блокаторов и АМР у пациентов с ФВ 41–49%.

Пациенты с СН и сниженной ФВ обычно старше и имеют множественные сопутствующие заболевания. Основными целями лечения являются улучшение симптомов,  качества жизни и снижение госпитализации.

Коморбидность  при сердечной недостаточности

При ФП следует рекомендовать фармакологическую терапию с целевым уровнем ЧЖС 60–100 в минуту. β-блокаторы и / или дигоксин, как правило, предпочтительнее для контроля ЧЖС. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов возможно применять у пациентов с сохраненной ФВЛЖ и ФП, но их следует избегать у пациентов со сниженной ФВЛЖ.

Катетерная абляция при ФП (пароксизмальная и персистирующая форма) и ФВЛЖ ≤ 35% рекомендуется при симптоматических рецидивах ФП для снижения смертности и госпитализации (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества). Можно использовать амиодарон (per os) для устранения и поддержания синусового ритма (с или без электрической кардиоверсии), улучшения симптомов или до принятия решений относительно необходимости более инвазивных подходов.

Если у пациента с СН и сниженной ФВЛЖ регистрируется преобладающее центральное апноэ сна, то адаптивная сервовентиляция не рекомендуется из-за увеличения смертности от всех причин и ССС (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества). Несмотря на то, что клиницисты часто рекомендуют вентиляцию с положительным давлением, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить сонливость у таких пациентов, основной целью должно быть лечение СН.

Эритропоэтин не рекомендуется для рутинного лечения анемии у пациентов с СН из-за повышенного риска тромбоэмболических  осложнений (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества).

У пациентов с наличием симптомов СН, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется проводить анализ уровня железа и при выявлении  дефицита железа (например, ферритин < 100 мкг/л или ферритин 100–300 мкг/л с насыщением трансферрина < 20% ),  рекомендуется назначать железо внутривенно с целью улучшения качества жизни  (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества). При выявлении дефицита железа следует также исключить патологию желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезнь и рак (особенно если есть анемия). Повторно рекомендуется проверить уровень железа через 4 месяца.

Нефармакологическое управление

Рекомендуется включать пациентов с СН и высоким риском смерти и/или повторных госпитализаций в мультидисциплинарные программы помощи с целью снижения смертности и повторных госпитализаций (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Если нет доступа к индивидуальной мультидисциплинарной программе помощи после выписки из стационара, рекомендуется применять телемониторинг или оказывать консультативную помощь по телефону (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Целесообразно проводить обучение пациентов и опекунов методам самоконтроля за состоянием и лечением. Обучение должно начинаться после постановки диагноза, быть ориентированным на уровень грамотности пациента и постоянно пересматриваться в зависимости от состояния пациента.

Хирургическое лечение

Преимущества РТ выше у пациентов с более широким комплексом QRS и в некоторых исследованиях при блокаде ЛНПГ и удлиненном интервале PR.  Если РT выполняется у пациентов с ФП, необходимо обеспечить меры по адекватной бивентрикулярной стимуляции (не менее 92% бивентрикулярного проведения).

При выполнении операции КШ необходимо взвесить краткосрочные риски, связанные с летальностью и осложнениями после операции, с потенциальной долговременной пользой. Необходимо учитывать факторы, не связанные с тяжестью СН – возраст, хрупкость и сопутствующие заболевания.

Хирургическая замена аортального клапана (АК) рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или тяжелой аортальной регургитацией и СН при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний или хрупкости с целью уменьшения симптомов СН и снижения смертности (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

Транскатетерная имплантация АК рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и СН при среднем или высоком риске периоперационной смерти или, если случай считается неоперабельным для хирургической замены АК, но считается подходящим для транскатетерной замены после оценки состояния мультидисциплинарной командой с целью улучшения симптомов и снижения смертности (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Направление в специализированный центр для решения вопроса о целесообразности имплантации ЖВУ рекомендуется рассматривать, если нет адекватного ответа на медикаментозную и РТ- терапию и в том случае, если пациент не страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний (с целью снижения смертности) (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Следует учитывать, что  решающее значение в  достижении успеха при имплантации ЖВУ имеют сроки и  отбор пациентов с наличием соответствующих показаний. Осложнения (инсульт с недееспособностью, кровотечения, инфекции) остаются основными ограничениями для более широких рекомендаций.

Скрининг на фибрилляцию предсердий

2018 US Preventive Services Task Force

Согласно данным разных исследований, ЭКГ с записью 12 отведений обладает 68–100%-ной чувствительностью и 76–100%-ной специфичностью для выявления фибрилляции предсердий (ФП).

Без проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП риск развития инсульта примерно 5 раз выше, чем без лечения, а инсульты, связанные с ФП, протекают более тяжело, чем инсульты, связанные с другими причинами.

Примерно одна треть пациентов с ФП после инсульта умирает в течение года, и до 30% выживших страдают от постоянной инвалидности. ФП не всегда сопровождается клиническими симптомами, и часть людей могут не знать, что у них есть ФП.

Приблизительно из 20% пациентов, у которых развитие инсульта связано с ФП, инсульт являлся первым проявлением ФП. Теоретически, если бы недиагностированная ФП была выявлена раньше и была бы начата профилактическая терапия, то, вероятно, некоторых инсультов можно было бы избежать.

Преимущества раннего выявления и лечения

Но в результате анализа исследований специалисты USPSTF не выявили доказательств, которые непосредственно свидетельствовали бы о преимуществе скрининга с помощью ЭКГ. Выявлены убедительные доказательства того, что лечение антикоагулянтами снижает частоту инсульта у пациентов с симптоматической ФП, при отсутствии надежных доказательств для оценки эффективности скрининга с последующим лечением у бессимптомных взрослых.

Вред раннего выявления, вмешательства и лечения

Проведение ЭКГ не связано с причинением вреда человеку, хотя аномальные результаты могут вызывать беспокойство. Неправильная интерпретация результатов ЭКГ может привести к неправильному диагнозу и ненужному лечению. На ЭКГ могут выявляться и другие аномалии (как истинные, так и ложноположительные), они могут привести к инвазивным исследованиям и методам лечения, которые могут нанести серьезный вред. Например, ангиография и реваскуляризация связаны с рисками, включая кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия – с аллергическими реакциями на контраст.

Лечение ФП, включающее антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта, связано с риском кровотечения, фармакологические, хирургические и эндоваскулярные (например, абляция) или комбинированные методы восстановления ритма или контроля ЧСС – с другими осложнениями.

В результате анализа выявлены достаточные доказательства того, что скрининг на выявление ФП с помощью ЭКГ связан с небольшим или средним вредом, таким как ошибочный диагноз, необходимость дополнительных исследований и инвазивных процедур, а также гиперлечением. Выявлены достаточные доказательства того, что назначение антикоагулянтной терапии связано с небольшим или умеренным повышенным риском крупных кровотечений.

Заключение USPSTF – данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать скрининг на фибрилляцию предсердий с помощью ЭКГ у бессимптомных взрослых 65 лет и старше, у которых ранее никогда не регистрировалась фибрилляция предсердий. Нет надежных доказательств для того, чтобы сделать заключение о балансе пользы и вреда, о том, что скрининг с помощью ЭКГ более эффективен, чем рутинная практика ведения пациентов.

USPSTF обращает внимание на рекомендации других профессиональных сообществ. Скрининг на выявление ФП рекомендован Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association and the American Stroke Association) среди лиц старше 65 лет на основании оценки пульса с последующей ЭКГ в условиях первичной медико-санитарной помощи. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) рекомендует у лиц старше 65 лет оппортунистический скрининг путем оценки пульса или ЭКГ, а у лиц старше 75 лет или лиц с высоким риском инсульта – целевой скрининг.

Проект рекомендаций был опубликован для публичного обсуждения на веб-сайте USPSTF с 19 декабря 2017 г. по 22 января 2018 г. В ответ на поступившие комментарии USPSTF были даны разъяснения, добавлены результаты исследования REHEARSE-AF и проведен анализ исследований по оценке риска инсульта, связанного с кратковременными эпизодами ФП.

USPSTF отмечает, что оценивает преимущества и вред скрининговых и клинических профилактических «вмешательств» у здоровых, бессимптомных людей, в то время как тактика ведения пациентов (например, с сердечной недостаточностью или с имплантируемыми сердечными устройствами) определяется клиническими рекомендациями профессиональных сообществ.

Источник: medvestnik.ru

Определения и патофизиология

 

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

 

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

 

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

 

Естественное течение и прогноз

 

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

 

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

 

Диагноз

 

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

 

Симптомы

 

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

 

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

 

Неинвазивные методы исследования

 

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

 

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

 

Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

 

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

 

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

 

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

 

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

 

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

 

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

 

Пошаговый подход к диагностике ИБС

 

В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

 

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

 

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

 

Претестовая вероятность ИБС

 

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

 

Претестовая вероятность ИБС

 

Принципы применения неинвазивных тестов

 

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

 

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

 

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

 

Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.

 

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

 

Стресс ЭКГ

 

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

 

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

 

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

 

У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.

 

В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

 

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

 

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

 

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ <50% у больных без стенокардии (Класс I, уровень доказанности В);
  • для диагностики ишемии у больных с изменениями ЭКГ в покое, не позволяющими интерпретировать ЭКГ при нагрузочных пробах (Класс I, уровень доказанности В);
  • пробы с физической нагрузкой при стресс ЭхоКГ предпочтительнее, чем фармакологические (Класс I, уровень доказанности С);
  • у симптомных больных, которым проводилось чрескожное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) (Класс IIА, уровень доказанности В);
  • для оценки функциональной значимости умеренных стенозов, выявленных при КАГ (Класс IIА, уровень доказанности В).

 

Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина.

 

Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ.

 

Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна.

 

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии

 

КТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата.

 

Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая.

 

Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston < 400).

 

Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

 

Коронароангиография

 

КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.

 

КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.

 

КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

 

Микроваскулярная стенокардия

 

Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.

 

Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

  • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
  • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
  • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

 

Вазоспастическая стенокардия

 

Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

 

Енисеева Е.С.

2013 г.

Источник: www.ambu03.ru

Если вы хотите задать свой вопрос кардиологу, воспользуйтесь нашим специальным сервисом.

Рекомендации кардиолога при хронической сердечной недостаточности

Мой муж несколько месяцев назад перенёс инфаркт, а недавно ему сделали ЭхоКГ и сказали, что снижена фракция выброса, сердце слабое. Что это означает и как вести себя дальше? Жалоб у него нет.

В результате инфаркта на месте поврежденного миокарда формируется рубец, в результате этот участок сердечной мышцы больше не участвует в его работе. Можно сказать, что сила сердца уменьшается. Показатель фракции выброса как раз указывает на способность сердца полностью изгонять из себя кровь во время сокращений. Если показатель снижен, со временем может начаться застой крови по малому и большому кругам кровообращения — в первому случае появится одышка, во втором отеки голеней. Речь идет уже о клинических проявлениях сердечной недостаточности (ХСН). У всех это происходит индивидуально, иногда симптомы не появляются долгое время, годы, но раннее или позднее появление симптомов неминуемо. Важным диагностическом критерием у этой условно компенсированной группы больных является анализ крови на содержание натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP). И конечно необходимо наблюдаться у врача, принимать лекарства и соблюдать некоторые новые правила жизни (например, в отношении уменьшения приема жидкости и соли). Все это позволит облегчить работу поврежденного сердца и продлит его ресурс.

Тесть давно страдает ишемической болезнью сердца, в последнее время появилась одышка, даже ночью он спит почти полусидя, так как лежать горизонтально ему тяжело. Какое обследование пройти, чтобы выяснить причину происходящего?

Это симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), а именно застоя крови по малому (легочному) кругу кровообращения. Жидкость задерживается в легких, дышать даже при малейшей нагрузке и в покое становится тяжело. Нужно выполнить ЭхоКГ, оценить состояние сердца (фракция выброса, размеры камер сердца, наличие постинфарктных рубцов) и с результатами исследования обратиться к кардиологу для подбора консервативной терапии. Именно такое лечение на сегодняшний день остается основным фактором замедления развития ХСН, уменьшения ее симптомов и увеличения продолжительности жизни. Группы препаратов, применяемых для лечения ХСН, остаются прежними, прежде всего это петлевые диуретики, иАПФ и АРА, бета-блокаторы. В большинстве случаев терапия назначается пожизненно, но периодически ее корректирует лечащий кардиолог, под наблюдением которого находится пациент.

Какие основные ограничения для пациента, страдающего хронической сердечной недостаточностью 2А стадии?

Стадия 2А означает, что у пациента имеется застой крови по одному из кругов кровообращения — малому (легочному) или большому. В первом случае появляется одышка после переносимых раньше нагрузок, во втором — отеки голеней, которые могут быть выражены значительно. Чтобы уменьшить нагрузку на сердце, важно его разгрузить, то есть уменьшить объем циркулирующей крови и нагрузку со стороны сосудов. Для этого в период декомпенсации употребление жидкости нужно ограничить до 1,5 — 2,0 литра в сутки, но не более, включая супы и горячие напитки. Пищевая соль употребляется в незначительных количествах, лучше по возможности заменить соль на столе лимонным соком. Не рекомендуется отдыхать в странах с жарким климатом и предпринимать авиаперелеты продолжительностью более 2,5 часов. Алкоголь — не более 20 граммов в пересчете на чистый спирт в сутки, но при условии, что причиной сердечной недостаточности не была алкогольная кардиомиопатия. Важно добиться стабилизации артериального давления и получать полноценное консервативное лечение под наблюдением кардиолога. 

Источник: www.doctis.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.