Чкв в кардиологии что это такое

25.10.2014

 

 

Хирургические методы лечения ИБС имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока – реваскуляризацию миокарда.

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём проведения катетера с баллоном и последующем его раздуванием. Операция ТЛБАП сопровождалась высоким риском осложнений в виде повторного сужения сосуда – рестеноза, острых окклюзий. В современной эндоваскулярной хирургии ТЛБАП выполняется вместе с эндопротезированием венечных (коронарных) артерий, т.е. имплантацией стентов в коронарное русло.

Чкв в кардиологии что это такое

Положительные результаты рандомизированных исследований сделало стентирования коронарных артерий ведущим стандартом в лечении больных ИБС. С 1999 году под термином чрескожное коронарное вмешательство «по умолчанию» подразумевать именно стентирование коронарных артерий.


Стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии.

Сегодня коронарное стентирование занимает ведущее место в эндоваскулярном лечении больных ИБС. Внедрение этого метода позволило значительно улучшить результаты традиционной ТЛБАП – как непосредственные, так и отдаленные. Основным недостатком стентирования (как и баллонной ангиопластики) является относительно высокая частота рестенозирования. Если применение эндопротезов кардинально решило проблему таких острых осложнений ТЛБАП, как диссекции и острые окклюзии, сведя к минимуму летальность и прочие ишемические осложнения (соответственно, и необходимость выполнения экстренной АКШ), а применение нового режима вспомогательной фармакотерапии (аспирин, клопидогрель, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов), с одной стороны, практически свело к нулю частоту развития подострого тромбоза стентов (и связанных с этим ишемических осложнений), а с другой – позволило имплантировать эндопротезы при остром коронарном синдроме, то в плане отдаленных результатов не произошло революционного сдвига.

Несмотря на то, что отдаленные результаты после стентирования и превосходят результаты ТЛБАП (частота рестенозирования в различных клинических ситуациях в среднем в 1,5–2,5 раза ниже, чем после баллонной дилатации), все же самым серьезным недостатком эндопротезирования (как и всех эндоваскулярных методик) остается относительно высокая частота возврата стенокардии в отдаленном периоде и, соответственно, частая необходимость повторной реваскуляризации миокарда.


Стент – внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Виды стентов:

Металлический стент (Bare Metal Stent) – внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

 

Чкв в кардиологии что это такое

 

Стент с лекарственным покрытием — внутрисосудистый протез с покрытием (полимером), высвобождающим лекарственное вещество.

Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.


Первое поколение стентов с лекарственным покрытием: сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты. Множественные рандомизированные исследования показали, что сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты ассоциируются со снижением частоты повторной реваскуляризации и смерти от инфаркта миокарда по сравнению с металлическими стентами. В состав покрытия стентов первого поколения входили полимеры, которые облегчали высвобождение лекарственных компонентов, но оставались на стенте после растворения медикаментозного слоя. Эти постоянные полимеры могут вызывать воспаление и задержку эндотелизации, что требует длительной двойной антиагрегантной терапии с целью предупреждения высокого уровня поздних и очень поздних тромбозов стентов.

За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. В клинической практике при использовании стентов без покрытия частота рестеноза в отдаленном периоде оставалась на относительно высоком уровне, начали рассматривать полимерные покрытия как транспортное средство для местной доставки препарата. Целью этого является дозированное выделение необходимого лекарственного средства из устойчивого покрытия в локальную зону поражения сосудистой стенки. Выделение препарата происходит в равномерно дозированной концентрации в определенном временном интервале. Система доставки препарата не теряет своих свойств при стерилизации, так же изменяет свою геометрическую и объемную форму вслед за стентом при его имплантации и устойчива к механическим повреждениям вследствие раздувания баллона. Все вышеизложенные свойства системы локальной доставки препарата осуществляются с помощью разнообразных полимерных структур, обеспечивающих целостность данной структуры при клиническом применении.


Лекарственный препарат должен обладать способностью ингибировать наибольшее количество различных компонентов комплексного процесса рестенозирования. Безудержный рост неоинтимы по некоторым основным характеристикам схож с ростом опухоли, что навело на мысль использования цитостатических препаратов Rapamycin (Sirolimus) и Paclitaxel (Taxol). Результаты превзошли все ожидания.

Второе поколение стентов с лекарственным покрытием: зотаролимус- и эверолимус- покрытые стенты. Стенты изготовлены из более тонкого кобальт-хромового сплава (балки стента — 0,091 мм, по сравнению со стентами первого поколения, где этот показатель составлял – 0,132 мм), демонстрируют превосходную прочность и радиоконтрастность, гибкость что способствует снижению частоты рестеноза. Лекарственный компонент покрытия из более биосовместимых полимеров наносится на всю поверхность стента, примерно 95% от общего количества зотаролимуса высвобождается в течение первых 15 дней после установки стента, эверолимуса – 80% в течение 30дней, последующие 20% за 4 месяца, что позволяет уменьшить воспаление сосудистой стенки. Клинические результаты в сравнении со стентами первого поколения показали эффективность и безопасность.


Стенты третьего поколения – бесполимерные биостенты на основе поли-L лактида или магния созданы с использованием частично и даже полностью биорастворимых полимеров. Биорассасывающиеся магниево-полимерные стенты полностью исчезают после того, как необходимая доза лекарственного компонента высвободилась и лечение сосуда завершено. Высвобождение лекарственных веществ и поддержание стенки сосуда осуществляется только до тех пор, пока сосуду необходимо лечение. Стенты с покрытием, подвергающимся полному биорассасыванию снижают частоту тромбоза стентов по сравнению со стентами без и с лекарственным покрытием.

Возможные перспективы рентгеноэндоваскулярной хирургии ИБС – широкое внедрение в клиническую практику новых генераций стентов с новыми биоабсорбируемыми полимерными покрытиями. Тем не менее их начальному применению должны предшествовать длительные и всеобъемлющие исследования по изучению непосредственных, особенно отдаленных, результатов после их использования.

Таким образом, на сегодняшний день нет альтернативы применению стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в лечении пациентов с ИБС. Широко дискутируемые данные о возможных поздних осложнениях (поздний тромбоз) ни в коей мере не могут являться основанием к прекращению их использования, а лишь дополнительно подчеркивают важность правильного определения показаний к стентированию, тщательного соблюдения всех технических аспектов процедуры имплантации, досконального соблюдения режима двухкомпонентной дезагрегантной терапии в отдаленном периоде.


Непрерывное улучшение конструкции стентов, приводящее к внедрению новых технических методик имплантации, таких как использование высокого давления, методика прямого стентирования (возможного благодаря уменьшению профиля стентов и закреплению его на баллонный катетер доставляющей системы); внедрение таких дополнительных методов визуализации, как интракоронарное ультразвуковое исследование (позволяющих оптимизировать окончательный результат эндопротезирования с высокой степенью точности); тщательный отбор пациентов для проведения процедуры (в зависимости от прогнозируемых непосредственных и отдаленных результатов), основанный на накопленном к настоящему времени колоссальном опыте, – все это позволяет надеяться на улучшение результатов как непосредственно данного метода, так и в целом результатов лечения больных ИБС.

Таким образом, высока вероятность того, что уже в ближайшем будущем изменятся как результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС, так и концепция выбора метода реваскуляризации миокарда, подходы к лечению этого заболевания в целом. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения пациентов с различными клиническими формами ИБС и разными морфологически неблагоприятными вариантами поражения коронарного русла. Применение стентов с антипролиферативным покрытием, несмотря на увеличение объема и комплексности выполняемых вмешательств, позволяет добиться значительного снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения – основного фактора, ограничивающего эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения.

 

 

Источник: doktora.by

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST


Патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST отличается полиморфностью, однако наиболее часто в ходе проведения диагностической коронарографии  выявляются следующие изменения в коронарном русле:

  • 1. Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии;
  • 2. Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);
  • 3. Одно- (двухсосудистое) поражение с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек (неровные контуры, подрытые края);
  • 4. Мультифокальное поражение коронарного русла в сочетании с любыми вышеперечисленными признаками либо без них.

Таким образом, пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST представляют гетерогенную группу с весьма вариабельным прогнозом. В связи  вышеуказанным, у данных лиц с целью определения лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегии) необходимо проведение стратификации риска как можно раньше после поступления в стационар. Тем не менее, при выборе лечебной стратегии должны быть приняты во внимание и такие факторы, как качество жизни, продолжительность госпитального лечения и потенциальный риск, ассоциирующийся с инвазивной или консервативной стратегией.


Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE. В момент поступления в стационар у пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения.

Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки). Подсчет баллов по шкале GRACE возможно выполнить либо вручную (см. табл.), либо автоматически на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/ (англоязычную версию данного электронного калькулятора возможно бесплатно скачать с указанного сайта и установить на персональный компьютер).

Шкала GRACE



Клинические признаки Баллы
Возраст (лет) ≤30 0
  30-39 8
  40-49 25
  50-59 41
  60-69 58
  70-79 75
  80-89 91
  ≥90 100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту) ≤50 0
   50-69 3
  70-89 9
  90-109 15
  110-149 24
  150-199 38
  ≥200 46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) ≤80 58
  80-99 53
  100-119 43
  120-139 34
  140-159 24
  160-199 10
  ≥200 0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)  0-35,3 1
  35-70 4
  71-105 7
  106-140 10
  141-176 13
  177-353 21
  ≥354 28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)  I 0
  II  20
  III 39
  IV 59
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Да 39
Девиация сегмента ST Да 28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов Да 14

Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.

Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

  • Класс I – отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;
  • Класс II – наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;
  • Класс III – наличие отека легких;    
  • Класс IV – наличие кардиогенного шока.

Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются.  

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

  • 1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;
  • 2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
  • 3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.

Инвазивная стратегия лечения показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии любого нижеперечисленного критерия высокого риска:

1.    Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.    Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3.    Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.    Нестабильность гемодинамики;

5.    Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.

  • При рецидивирующей симптоматике на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии
  • При наличии индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования, проводимого в процессе стационарного лечения

Экстренная инвазивная стратегия лечения (в течение первых 2-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Пациентам с очень высоким риском развития ишемических событий:

1.    Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.    Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3.    Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.    Нестабильность гемодинамики;

5.    Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.

Ранняя инвазивная стратегия лечения (в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких нижеперечисленных других критериев высокого риска:

1.    Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ;

2.    Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);

3.    Ранняя постинфарктная стенокардия;

4.    Нарушенная экскреторная функция почек (скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2);

5.    Сахарный диабет;

6.    Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная ангиопластика в течение последних 6 месяцев).

Поздняя (отсроченная) инвазивная стратегия лечения (в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE <140 но >108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);
  • Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Инвазивная стратегия лечения не показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • При наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ≤108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора)).

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

А)

 До начала проведения коронарной ангиопластики:

Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз/сутки должна быть назначена с момента поступления пациента в стационар. В противном случае в день проведения коронарной ангиопластики необходимо принять препарат в нагрузочной дозировке 325-500 мг (разжевать) как можно раньше до начала вмешательства.

  • Клопидогрель 600 мг принять как можно раньше в день проведения коронарной ангиопластики.

Б)

Если в процессе лечения пациент получал любой из перечисленных антикоагулянтов (дальтепарин, надропарин, фондопаринукс, нефракционированный гепарин), в начале процедуры коронарной ангиопластики (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) необходимо ввести внутривенно болюсно нефракционированный гепарин из расчета 40-100 ЕД/кг веса пациента (до достижения активированного времени свертывания крови (АВСК) 250-300 секунд). Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства показано при АВСК менее 250 секунд.

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение любого низкомолекулярного гепарина или фондопаринукса в терапевтических дозировках продолжительностью не более 24 ч:

  • Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Дальтепарин – 120 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Надропарин – 86 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

В послеоперационном периоде нефракционированный гепарин назначается внутривенно капельно при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения коронарной ангиопластики, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12 и 24 ч от момента начала инфузии нефракционированного гепарина.

В)

Если во время нахождения в стационаре в качестве антикоагулянта пациент получал эноксапарин и:

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

В послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг продолжительностью не более 24 ч.

Г)

После выполнения коронарной ангиопластики показан длительный прием антиагрегантов:

В случае имплантации голометаллических стентов:

  • Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

  • Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Исходя из патогенетических основ острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST – развития острой окклюзии крупного магистрального сосуда, важнейшим принципом лечения данной группы пациентов является восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии. В настоящее время коронарная ангиопластика является наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В регионах, где существуют возможности обеспечения быстрой транспортировки пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в специализированный центр, способный провести процедуру экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), стратегия интервенционной реваскуляризации должна рассматриваться как предпочтительная, так как она позволяет оказать влияние не только на качество жизни, но и существенно улучшить прогноз у данной группы пациентов. Если выполнение процедуры экстренного ЧКВ в данный момент по каким-то причинам невозможно (отсутствие возможности транспортировки, отсутствие квалифицированного оператора, занятость рентгеноперационной и т.д.), необходимо начать тромболитическую терапию (ТЛТ) с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в специализированный центр для выполнения “ускоренного” ЧКВ.

1.    Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 часов и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

2.    Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 часов (но менее 12 часов) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

3.    Всем пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов, имеющим противопоказания к проведению ТЛТ, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстренная госпитализация в специализированные стационары с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

4.    Пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов при отсутствии возможности быстрой доставки в специализированный стационар в качестве альтернативы стандартной ТЛТ рекомендовано выполнение “ускоренной” ангиопластики, предполагающей первоначальное введение половинной дозы тромболитического агента с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

5.    Проведение ЧКВ у пациентов с острым коронарный синдромом с подъемом сегмента ST в сроки от 12 до 24 часов с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда, либо тяжелой сердечной недостаточности, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности.

6.    Экстренное ЧКВ (“спасительная” ангиопластика) показано пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45-60 минут от момента введения тромболитического агента.

7.    Ургентное ЧКВ показано пациентам, которым была успешно проведена ТЛТ, однако в процессе стационарного лечения отмечается появление стенокардии или (и) ишемии миокарда.

8.    Всем пациентам в течение первых 24 часов после успешно проведенной ТЛТ показано рутинное проведение КГР и при возможности – последующее раннее выполнение ЧКВ независимо от наличия стенокардии/признаков ишемии у пациента.

9.    Экстренная процедура ЧКВ (“спасительная” многососудистая ангиопластика) показана при кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть проведена в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения (внутриаортальный баллонный контрпульсатор).

10.    Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, должны ограничиться реваскуляризацией только инфаркт-связанной артерии за исключением случаев кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться во всех артериях, имеющих критические поражения) и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

А)

 До начала ЧКВ как можно раньше принять антиагреганты в нагрузочных дозировках:

  • Ацетилсалициловая кислота – 325-500 мг (разжевать);
  • Клопидогрель – 600 мг.

    Б)

В начале процедуры ЧКВ (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) внутривенно болюсно ввести нефракционированный гепарин из расчета 100 ЕД/кг веса пациента. Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства является необходимым при АВСК менее 250 секунд.

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение эноксапарина или фондопаринукса:

  • Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

Нефракционированный гепарин в послеоперационном периоде назначается только при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения ЧКВ, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится внутривенно капельно в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12, 24 ч от момента начала инфузии препарата.

В)

Если пациент получал эноксапарин и:

  • От момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;
  • От момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.
  • От момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

В послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг.

Г)

После выполнения ЧКВ показан длительный прием антиагрегантов:

В случае имплантации голометаллических стентов:

  • Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

  • Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Коронарная ангиопластика и АКШ в Беларуси — европейское качество за разумную цену


Используемые источники

1.    Петров Ю.П., Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Бейманов А.Э., Черноглаз П.Ф., Максимчик А.В., Петров Д.Ю. Показания к проведению коронарной ангиопластики (инструкция по применению). – Минск, 2009. – 30 С.

2.    www.outcomes-umassmed.org/grace/

3.    Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D at al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007 Jul; 28(13): 1598-660.

Источник: cardiolog.org

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считают:

  • недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство,
  • а также выраженную обструкцию основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • коагулопатии,
  • состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией,
  • диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов, поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард,
  • тотальная окклюзия венечной артерии,
  • и стенозирование <50%,

Осложнения

Основными осложнениями баллонной ангиопластики и стентирования являются:

  • Тромбоз.
  • Рестеноз.

Тромбоз вызывает полное прекращение кровотока и может возникнуть в любое время -остро (непосредственно во время или после процедуры), подостро (в течение 30 дней) или поздно (>30 дней). Тромбоз стента может быть обусловлен его неправильным положением, перерывом двойной антикоагулянтной терапии (например, в связи с проведением операций других органов) или сочетанием этих факторов.

Причиной рестеноза, как правило, является отложение коллагена, поэтому это осложнение встречается спустя несколько недель после процедуры или позже; рестеноз может вызывать частичное или, реже, полное перекрытие просвета сосуда.

Риск развития острого тромбоза при баллонной ангиопластике составляет от 5 до 10%, подострого рестеноза — около 5%, а общая частота всех случаев рестеноза достигает 30-40%. Использование стентов почти полностью предотвращает необходимость экстренного шунтирования коронарных артерий после 4KB. При установке стентов частота острого и подострого тромбоза составляет <1%. Использование ГМС сопровождается снижением частоты позднего рестеноза от 20 до 30%. СЛП уменьшают риск позднего рестеноза до 5-10%. Однако применение СЛП повышает риск позднего тромбоза стента приблизительно на 0,6% в год в течение 3 лет.

Другие осложнения, помимо рестеноза, идентичны таковым при коронарографии, хотя риск смертельного исхода, ИМ и инсульта выше. Из всехангиографических процедур 4KB характеризуются наивысшим риском контрастной нефропатии; этот риск может быть снижен предварительной гидратацией пациента и, возможно, применением неионизированных контрастных препаратов, ацетилцистеина или гемофильтрации у пациентов с почечной недостаточностью. Стентирование, в дополнение к вышеизложенному, осложняется вторичными кровотечениями из-за агрессивной антикоагулянтной терапии, окклюзией боковых ветвей коронарной артерии, в которую устанавливается стент, эмболизацией системных артерий нефиксированным стентом.

Источник: www.sweli.ru

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Патогенез острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST отличается полиморфностью, однако наиболее часто в ходе проведения диагностической коронарографии  выявляются следующие изменения в коронарном русле:

  • 1. Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии;
  • 2. Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);
  • 3. Одно- (двухсосудистое) поражение с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек (неровные контуры, подрытые края);
  • 4. Мультифокальное поражение коронарного русла в сочетании с любыми вышеперечисленными признаками либо без них.

Таким образом, пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST представляют гетерогенную группу с весьма вариабельным прогнозом. В связи  вышеуказанным, у данных лиц с целью определения лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегии) необходимо проведение стратификации риска как можно раньше после поступления в стационар. Тем не менее, при выборе лечебной стратегии должны быть приняты во внимание и такие факторы, как качество жизни, продолжительность госпитального лечения и потенциальный риск, ассоциирующийся с инвазивной или консервативной стратегией.

Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE. В момент поступления в стационар у пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при помощи данной шкалы оценивается риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения.

Стратификация риска в шкале GRACE основана на клинических характеристиках (возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента), оценке изменений на ЭКГ и биохимических маркеров (кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки). Подсчет баллов по шкале GRACE возможно выполнить либо вручную (см. табл.), либо автоматически на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/ (англоязычную версию данного электронного калькулятора возможно бесплатно скачать с указанного сайта и установить на персональный компьютер).

Шкала GRACE

Клинические признаки Баллы
Возраст (лет) ≤30 0
  30-39 8
  40-49 25
  50-59 41
  60-69 58
  70-79 75
  80-89 91
  ≥90 100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту) ≤50 0
   50-69 3
  70-89 9
  90-109 15
  110-149 24
  150-199 38
  ≥200 46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) ≤80 58
  80-99 53
  100-119 43
  120-139 34
  140-159 24
  160-199 10
  ≥200 0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)  0-35,3 1
  35-70 4
  71-105 7
  106-140 10
  141-176 13
  177-353 21
  ≥354 28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)  I 0
  II  20
  III 39
  IV 59
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Да 39
Девиация сегмента ST Да 28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов Да 14

Если подсчет баллов по шкале GRACE выполняется вручную, бальная оценка для каждого конкретно взятого признака проводится согласно данным таблицы, после чего полученные баллы суммируются.

Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

  • Класс I – отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;
  • Класс II – наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;
  • Класс III – наличие отека легких;    
  • Класс IV – наличие кардиогенного шока.

Если какой-либо из последних 3-х клинических признаков, приведенных в таблице (остановка сердца на момент поступления пациента, девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов), отсутствует, то баллы по данной позиции не начисляются.  

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

  • 1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;
  • 2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
  • 3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Целью выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST является устранение симптоматики, а также улучшение краткосрочного и долгосрочного прогноза. Следует отметить, что особенно высокая польза от выбора ранней инвазивной стратегии отмечается у пациентов группы высокого риска.

Инвазивная стратегия лечения показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии любого нижеперечисленного критерия высокого риска:

1.    Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.    Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3.    Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.    Нестабильность гемодинамики;

5.    Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.

  • При рецидивирующей симптоматике на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии
  • При наличии индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования, проводимого в процессе стационарного лечения

Экстренная инвазивная стратегия лечения (в течение первых 2-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Пациентам с очень высоким риском развития ишемических событий:

1.    Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2.    Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3.    Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4.    Нестабильность гемодинамики;

5.    Наличие жизненноугрожающих желудочковых аритмий.

Ранняя инвазивная стратегия лечения (в течение первых 24-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких нижеперечисленных других критериев высокого риска:

1.    Повышенный уровень тропонинов Т или I или КФК-МВ;

2.    Сниженная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);

3.    Ранняя постинфарктная стенокардия;

4.    Нарушенная экскреторная функция почек (скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2);

5.    Сахарный диабет;

6.    Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование в анамнезе или коронарная ангиопластика в течение последних 6 месяцев).

Поздняя (отсроченная) инвазивная стратегия лечения (в течение первых 72-х часов с момента поступления в стационар) показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • Бальная оценка по шкале GRACE <140 но >108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);
  • Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Инвазивная стратегия лечения не показана у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

  • При наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ≤108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора)).

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

А)

 До начала проведения коронарной ангиопластики:

Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг 1 раз/сутки должна быть назначена с момента поступления пациента в стационар. В противном случае в день проведения коронарной ангиопластики необходимо принять препарат в нагрузочной дозировке 325-500 мг (разжевать) как можно раньше до начала вмешательства.

  • Клопидогрель 600 мг принять как можно раньше в день проведения коронарной ангиопластики.

Б)

Если в процессе лечения пациент получал любой из перечисленных антикоагулянтов (дальтепарин, надропарин, фондопаринукс, нефракционированный гепарин), в начале процедуры коронарной ангиопластики (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) необходимо ввести внутривенно болюсно нефракционированный гепарин из расчета 40-100 ЕД/кг веса пациента (до достижения активированного времени свертывания крови (АВСК) 250-300 секунд). Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства показано при АВСК менее 250 секунд.

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение любого низкомолекулярного гепарина или фондопаринукса в терапевтических дозировках продолжительностью не более 24 ч:

  • Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Дальтепарин – 120 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Надропарин – 86 ЕД/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

В послеоперационном периоде нефракционированный гепарин назначается внутривенно капельно при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения коронарной ангиопластики, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12 и 24 ч от момента начала инфузии нефракционированного гепарина.

В)

Если во время нахождения в стационаре в качестве антикоагулянта пациент получал эноксапарин и:

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.

•    От момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

В послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг продолжительностью не более 24 ч.

Г)

После выполнения коронарной ангиопластики показан длительный прием антиагрегантов:

В случае имплантации голометаллических стентов:

  • Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

  • Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Исходя из патогенетических основ острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST – развития острой окклюзии крупного магистрального сосуда, важнейшим принципом лечения данной группы пациентов является восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии. В настоящее время коронарная ангиопластика является наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В регионах, где существуют возможности обеспечения быстрой транспортировки пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в специализированный центр, способный провести процедуру экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), стратегия интервенционной реваскуляризации должна рассматриваться как предпочтительная, так как она позволяет оказать влияние не только на качество жизни, но и существенно улучшить прогноз у данной группы пациентов. Если выполнение процедуры экстренного ЧКВ в данный момент по каким-то причинам невозможно (отсутствие возможности транспортировки, отсутствие квалифицированного оператора, занятость рентгеноперационной и т.д.), необходимо начать тромболитическую терапию (ТЛТ) с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в специализированный центр для выполнения “ускоренного” ЧКВ.

1.    Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 часов и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

2.    Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 часов (но менее 12 часов) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ. При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.

3.    Всем пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов, имеющим противопоказания к проведению ТЛТ, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстренная госпитализация в специализированные стационары с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

4.    Пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов при отсутствии возможности быстрой доставки в специализированный стационар в качестве альтернативы стандартной ТЛТ рекомендовано выполнение “ускоренной” ангиопластики, предполагающей первоначальное введение половинной дозы тромболитического агента с последующим экстренным выполнением ЧКВ.

5.    Проведение ЧКВ у пациентов с острым коронарный синдромом с подъемом сегмента ST в сроки от 12 до 24 часов с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда, либо тяжелой сердечной недостаточности, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности.

6.    Экстренное ЧКВ (“спасительная” ангиопластика) показано пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45-60 минут от момента введения тромболитического агента.

7.    Ургентное ЧКВ показано пациентам, которым была успешно проведена ТЛТ, однако в процессе стационарного лечения отмечается появление стенокардии или (и) ишемии миокарда.

8.    Всем пациентам в течение первых 24 часов после успешно проведенной ТЛТ показано рутинное проведение КГР и при возможности – последующее раннее выполнение ЧКВ независимо от наличия стенокардии/признаков ишемии у пациента.

9.    Экстренная процедура ЧКВ (“спасительная” многососудистая ангиопластика) показана при кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть проведена в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения (внутриаортальный баллонный контрпульсатор).

10.    Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, должны ограничиться реваскуляризацией только инфаркт-связанной артерии за исключением случаев кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться во всех артериях, имеющих критические поражения) и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при проведении коронарной ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

А)

 До начала ЧКВ как можно раньше принять антиагреганты в нагрузочных дозировках:

  • Ацетилсалициловая кислота – 325-500 мг (разжевать);
  • Клопидогрель – 600 мг.

    Б)

В начале процедуры ЧКВ (после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером) внутривенно болюсно ввести нефракционированный гепарин из расчета 100 ЕД/кг веса пациента. Дополнительное введение гепарина во время проведения вмешательства является необходимым при АВСК менее 250 секунд.

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение эноксапарина или фондопаринукса:

  • Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки;
  • Фондопаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

Нефракционированный гепарин в послеоперационном периоде назначается только при наличии высокого риска развития тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения ЧКВ, наличие неприкрытых диссекций). Препарат вводится внутривенно капельно в дозировке 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем показателя АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 секунд) продолжительностью не более 24 ч. Контроль АЧТВ осуществлять через 3, 6, 12, 24 ч от момента начала инфузии препарата.

В)

Если пациент получал эноксапарин и:

  • От момента последнего введения эноксапарина прошло менее 8 ч – введение антикоагулянтов во время проведения ЧКВ не требуется;
  • От момента последнего введения эноксапарина прошло от 8 до 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,3 мг/кг.
  • От момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 ч – в начале процедуры ЧКВ внутривенно болюсно ввести эноксапарин в дозировке 0,5-0,75 мг/кг.

В послеоперационном периоде рекомендовано введение эноксапарина подкожно 2 раза в сутки из расчета 1 мг/кг.

Г)

После выполнения ЧКВ показан длительный прием антиагрегантов:

В случае имплантации голометаллических стентов:

  • Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки в течение 12 месяцев.

В случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты:

  • Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
  • Клопидогрель – 75 мг 1 раз/сутки не менее 12 месяцев.

Коронарная ангиопластика и АКШ в Беларуси — европейское качество за разумную цену


Используемые источники

1.    Петров Ю.П., Стельмашок В.И., Полонецкий О.Л., Бейманов А.Э., Черноглаз П.Ф., Максимчик А.В., Петров Д.Ю. Показания к проведению коронарной ангиопластики (инструкция по применению). – Минск, 2009. – 30 С.

2.    www.outcomes-umassmed.org/grace/

3.    Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D at al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007 Jul; 28(13): 1598-660.

Источник: cardiolog.org


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector