Диагноз нрс в кардиологии


Кардиолог.тру

Нарушения ритма сердца

НРС- это изменения частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также последовательности возбуждения камер сердца.

НРС- чаще всего синдром, осложняющий течение того или иного заболевания, и только в случае врожденной аномалии развитии проводящей системы сердца НРС могут быть основными заболеваниями.

Основные причины возникновения НРС:

I.Функциональные — при относительно здоровом сердце:

  1. Психогенные
  2. Рефлекторные

II. Органические — при различных заболеваниях сердца

  1. ИБС, АГ
  2. Кардиомиопатии
  3. Миокардиты
  4. Пороки сердца
  5. Токсические аритмии- при интоксикации наперстянкой, анестетиками, адреналином, кофеином и др.
  6. Электролитный дисбаланс
  7. Механические повреждения- при интракардиальной катетеризации, при операциях, травмы сердца и легких.
  8. Наследственные- синдром удлиненного Q-T, синдром Бругада, синдром Вольф- Паркинсон- Уайта, СССУ, наследственные АВ- блокады, наследственные БНПГ, синдром Кернса- Сейра.

Кроме этиологии НРС необходимо учитывать так называемые пусковые факторы аритмий, которые являются обычно непосредственной причиной «срыва» ритма. Для различных нарушений ритма сердца характерны различные пусковые факторы:


  • для атриовентрикулярной тахикардии- это прыжок с высоты, внезапный поворот тела;
  • для пароксизмальной ФП- это употребление алкоголя, чая, кофе, эмоциональный стресс;
  • для желудочковой тахикардии- это физическая нагрузка, эмоциональный стресс, алкоголь.

Методы обследования больных с НРС:

1. Анамнез: Жалобы больных с НРС:

  • Кратковременные потери сознания
  • Кратковременные эпизоды потемнения перед глазами
  • Кратковременныеголовокружения
  • Приступы сердцебиения
  • Перебои, «замирание» сердца.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, чем провоцируются эти состояния; четко определить продолжительность этих состояний и частоту их возникновения; выяснить характер начала и конца приступов (внезапный, постепенный); попытаться выяснить, чем купируется это состояние; необходимо оценить состояние больного во время приступа сердцебиения.

2. Осмотр больного — аритмичность пульса, дефицит пульса, редкий пульс с паузами, дополнительные преждевременные сокращения сердца и паузы после них, если они имеют место в данное время. Кроме того, при осмотре больного возможно выявление признаков различных заболеваний, которые могут причиной возникновения аритмий.

3. Инструментальное обследование :


  • ЭКГ
  • ХМ-ЭКГ
  • ЭХО-КГ
  • ВЭМ, тредмил
  • Оценка ЩЖ ( уровень гормонов, УЗИ)
  • ЭФИ, чреспищеводное и эндокардиальное во время котрого оценивают состояние проводящей системы сердца, наличие аномалий ее развития.

Применение кордарона в кардиологии, проф. В.Г.Руденко, Одесский госмедуниверситет

В кардиологии последних 10-15 лет достигнуты определенные успехи. Прежде всего это касается таких распространенных заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), гипертоническая болезнь (ГБ), атеросклероз (Ат), а также нарушение ритма сердца (НРС). Разработаны и во многих высокоразвитых странах усиленно внедряются в повседневную практику современные технологии лечения и профилактики этих опасных заболеваний [1,2,3]. Они созданы усилиями многих специалистов — как клиницистов, так и теоретиков.

Несомненный вклад в это большое и благородное дело вносят ведущие фармацевтические фирмы, в том числе такая известная как «Санофи-Винтроп». Предлагаемая ею гамма кардиологичеких препаратов отражает усилия фирмы быть на переднем крае кардиологии, в лечении наиболее распространенных и опасных болезней сердечно-сосудистой системы. Фирменным знаком компании является кордарон. Он известен и широко применяется как активный кардиотропный препарат уже около 20 лет [1], что само по себе необычно. Препарат в целом известен нашим врачам.


Мне хотелось бы подчеркнуть его уникальные свойства. Кордарон обладает антиаритмическим и антиангинальным действием, оказывает антиадренергический эффект, но без проаритмогенного действия. В чем-то он схож с антагонистами кальциевых каналов, причем этот эффект особенно заметен на ишемизированных клетках, за счет сосудорасширяющего эффекта увеличивается приток крови к миокарду, уменьшается число сердечных сокращений и снижается общее периферическое сопротивление.

Кордарон уменьшает адренергическое возбуждение за счет торможения (но не блокады!) а- и в-рецепторов при симпатической стимуляции, т.е. предупреждает развитие стенокардии за счет повышения АД и тахикардии [2]. Эффект напоминает в- адреноблокаторы, но не дает подавления сократительной силы миокарда. Антиаритмическое действие реализуется:

1) за счет антиадрсноэргического эффекта с уменьшением количества в-рецепторов миокарда;

2) также за счет блокады Na-каналов, как у антиаритмиков 1 класса (хинидин, новокаинамид и др.);

3) за счет присущих только кордарону эффектов:

— а) удлинения фазы/реполяризации без воздействия на фазу деполяризации;

б) повышение порогов фибрилляции желудочков.

На ЭКГ при насыщении кордароном наблюдается удлинение интервала QT, появление волны V, но не изменяется ни волна Р, ни комплекс QRS. При тахикардии возможно торможение антриовентрикулярной проводимости. Кордарон обладает большой тропностью к жировой и мышечной ткани и очень медленно выводится из организма (до 3-4 недель).


Поэтому дозирование проведет в 2 фазы.

1 фаза (насыщения) — доза препарата 600 мг/день (200мг 3 ), максимально до 1200 мг или 6 табл. в день, (1табл. содержит 200 мг препарата).

2 фаза (поддерживающая терапия) (1/2-2 табл./сут.) 5 дней в неделю, в этот период всю дозу следует принимать одномоментно. Общая продолжительность приема вариабельна от 1,5-3 месяца до 1-2 лет в зависимости от эффекта и поставленной цели [1,2,3]. При тяжелых ангинозных приступах, не купирующихся доугими средствами, можно вводить в/венно капельно по 150 мг (1амп.) 2 раза в день [2,3]. Основная область использования кордарона — нарушения ритма сердца [3]. Он показан при синусовой тахикардии, экстрасистолии как суправентрикулярной, так и желудочковой, аритмиях, обусловленных синдромом WPW (кордарон подавляет проводимость по дополнительным пучкам).

Наибольший интерес представляет использование кордарона при желудочковых тахикардиях, особенно частых, групповых, пароксизмальных — т.е. 3 и 4 класса по Лауну. Как известно, эта категория больных имеет высокий риск внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков. Такого рода аритмии встречаются чаще у лиц перенесших ИМ, при сердечной недостаточности, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии.


стота их при этих нозоформах колеблется от 10% до 90% [5,6]. В большом многоцентровом исследовании [7] на 613 больных, перенесших ИМ было показано,что кордарон, примененный в суточной дозе 200-400 мг (1-2табл.), снижает частоту внезапной смерти до 3,3% (т.е. вдвое, против 6,5% в контроле) и сердечную смертность. Одновременно авторы этого исследования отметили, что частота выявления при холтеровском мониторинге желудочковых аритмий 4-го класса по Лауну после года терапии кордароном снизилась с 19,7% до 7,5%.

В еще большей степени, как показали другие исследователи [10], уменьшалась частота желудочковых аритмий 1-3 класса — в 2-5 раз. Таким образом, благодаря кордарону существенно уменьшается вероятность тяжелых желудочковых аритмий и сердечной смерти. В целой серии сопоставимых исследований почти у 100 тысяч больных была изучена эффективность антиаритмических препаратов разных классов в отношении смертности после ИМ [8]. Анализ этих данных показал, что у лиц перенесших ИМ, препараты 1 класса антиаритмиков (хинидин, новокаинамид, лидокаин и др.) существенно увеличивают смертность, антагонисты кальция (в основном верапамил) — почти не оказывали влияния на смертность, в-адреноблокаторы уменьшали смертность на 19%, наиболее высокий эффект оказал кордарон — уменьшение смертности на 29%. Кстати, указанное негативное действие хинидина проявляется и в других ситуациях. В исследовании Coplen [9] у 808 больных хинидин применяли для сохранения синусового ритма после кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии.


Процент пациентов с сохранившимся нормальным синусовым ритмом спустя 12 мес. был около 50% против 25% в контроле, однако смертность больных составила 2,9% против 0,8% в контроле (т.е. более чем в 3,5 раза выше). Таким образом, хотя хинидин был эффективен для поддержания синусового ритма, но увеличивал общую смертность. Возможно, частично это связано с проаритмогенным эффектом хинидина. Благоприятный эффект кордарона при лечении НРС можно в определенной мере объяснить его минимальным проаритмогенным действием, отмеченным многими исследователями [9]. Его положительные качества как антиаритмика усиливаются отсутствием отрицательного инотропного эффекта, точнее, даже положительными гемодинамическими сдвигами.

При приеме кордарона в дозе 100 мг/сут. у больных на 7% повысилась фракция выброса. У больных с низким систолическим выбросом наблюдалось наиболее значительное улучшение — фракция выброса выросла на 12% (с 21% до 33%), показатель объема выброса с 28 до 44мл/мм и конечно уменьшился диастолический объем левого желудочка со 116 до 92мл/мм [10]. В этом плане особый интерес представляет применение кордарона у больных после ИМ с застойной сердечной недостаточностью и желудочковыми аритмиями 3 — 4-го класса по Лауну. Обычно применяемые в-адреноблокаторы в данном случае противопоказаны. В этой наиболее тяжелой группе больных кордарон применялся в дозе 300 мг/сут. т.е. 1,5 таб. в течение 2 лет. Смертность в группе лиц, не принимавших кордарон, составила 52%, на фоне приема кордарона — 42% (р=0,03). Таким образом, кордарон отчетливо уменьшал вероятность смертельного исхода в течение 2 лет у больных ИБС и постинфарктным кардиосклерозом с выраженной застойной сердечной недостаточностью [4].


Основные показания к применению кордарона.

-Желудочковые тахикардии высоких степеней для предупреждения внезапной смерти особенно у лиц после ИМ, при кардиомиопатиях и других состояниях со значительной электрической нестабильностью сердца.

-Суправентрикулярные и узловые НРС, в том числе при синдроме WPW.

-Стенокардия, сочетающаяся с НРС или не купирующаяся иными средствами.

Противопоказания:

-брадикардия, нарушения антриовентрикулярной проводимости;

-нарушения функции щитовидной железы ( кордарон содержит до 37% иода);

-беременность.

Предосторожности при лечении кордароном исходят из противопоказаний, а также ряда рекомендаций. Не следует сочетать кордарон с другими антиаритмиками и в-адреноблокаторами. С осторожностью и под соответствующим контролем следует применять с гипокалиемическими средствами, дигиталисными препаратами и антикоагулянтами.

Побочные действия не велики при рациональном использовании кордарона. Непереносимые, требующие отмены препарата осложнения составляют от 0,5% до 5%. В основном они зависят от дозы препарата, за исключением осложнений со стороны щитовидной железы. Здесь возможны как гило-, так и гипертиреодные состояния, что требует должного внимания со стороны врача. Кожные осложнения (фототоксичность или пигментация) можно предотвратить, избегая солнечной и УФ-инсоляции. В целом, кордарон был и остается одним из лучших антиаритмических препаратов.


Литература:

1. Koonlawee Nademanee — The Amiodarone Odyssey.- IACC — 1992. — Vol.20. — N.5. — p. 1063-1065

2. Гасилин B.C. Сидорянко БА. Стенокардия. — М. Медицина, 1987 — 239с.

3.Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. — М. Медицина, 1987. — 239с.

4.Doval Н.С. Nul D.R. ОгапсеШ Н.О. et al. (OESICA). Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. — Zancet. — 1994. -Vol. 344. -N 8921.- P.493-498.

5. Жслудочковые тахиаритмии ( механизмы, диагностика, лечение ).- Методические рекомендации.-Киев, 1989.-28с

6.Мазур Н.Д.- Аритмии сердца.- М. 1994.-232с

7.Oeremuzynski Z. Kleszan Е. Krzeminska — Pa-Kula m. et al.- Effect of Amiodarone on Mortality after Myocardial Infaction: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Pilot Study. — lACC — 1992, — Vol.20. — N5. — P. 1056-1062.

8.Tco K.K. YusufS. FurbeiB C.D. — Effect of Prophylactic Antianythmic Drog ТЬегару in Acute Myocardial Infarction. — YAMA. — 1993. — Vol.270. — N13. — P.1589-1596.


9.Hohnloser S.H. Klingenheben Th. Singh B.N. — Amiodarone — associated Proarrhythmic Effects. A Review with Special Reference to lorsade de Pointes Tachycardia. — Ann. Intern. Med. — 1994. — Vol. 121. — N7 — P.529-535.

10.Mahmarian Y.Y. Smart F.W. Moye Z.A. et al, -Exploring the Minimal Dose of Amidarone wifh Antiairythmic and Hemodynamic Activity. — Am.L Cardiol. — 1994. — Vol.74. — P.681-686.

Поделитесь информацией в своем блоге, в соц. сети. со своими посетителями!

Новые авторы

ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ИСПЫТАНИЙ

ОРДИНАТУРУ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ:

«КАРДИОЛОГИЯ»

Москва

Методы обследования кардиологических больных:

— осмотр, физикальное обследование,

— электрокардиография, включая применение дополнительных отведений ЭКГ;

— велоэргометрия (тредмил);

— чреспищеводная стимуляция сердца в объеме электрофизиологических исследований при аритмиях сердца и нагрузочных (стимуляционных) проб;

— суточное мониторирование ЭКГ и АД;

— лабораторные и биохимические параметры мочи и крови;

— рентгенография; компьютерная томография,

— УЗИ-диагностика сердца и сосудов;

— ЯМР-томография;

— радиоизотопная диагностика;

— контрастная коронароангиография.


Физиология и патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний:

— морфофункциональная структура сердца;

— электрофизиология сердца;

— энергетический метаболизм сердца;

— регуляция механической деятельности сердца;

— нервная регуляция сердечной деятельности;

— строение и функция сосудистой стенки;

— cосудистый тонус и его регуляция;

— коронарное кровообращение и его регуляция;

— легочное кровообращение и его регуляция;

— мозговое кровообращение и его регуляция;

— почечное кровообращение;

— реология крови, тромбообразование;

— нейрогуморальная регуляция кровообращения;

— кровообращение при функциональных нагрузочных пробах.

Симптоматика, диагностика, дифференциальная диагностика важнейших заболеваний сердечно-сосудистой системы:

Атеросклероз .

Этиология, патогенез, классификация. Современные нормативы содержания липидов различных классов в плазме крови. Дифференциальный подход к

пациентам в зависимости от уровня атерогенных липидов, наличия факторов риска и

сопутствующих заболеваний.

Клинические проявления атеросклероза. методы диагностики. Первичные и

вторичные гиперлипидемии.

Принципы лечения. Гиполипидемическая диета – основа коррекции нарушения

липидного обмена. Классификация гиполипидемических препаратов, сравнительная

эффективность. Особенности выбора гиполипидемического препарата в

зависимости от типа ГЛП. Эфферентные и сорбционные методы лечения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) .

ИБС. Этиология, патогенез, факторы риска и их профилактика. Клиническая классификация.

Внезапная коронарная смерть, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия-НС). Основные факторы патогенеза, классификация Браунвальда, отличительные особенности. Клинические варианты течения и прогноз при НС. Основные методы диагностики для выявления ишемии миокарда у больных с синдромом НС.

Формирование тромба при острых коронарных синдромах, основные этапы. Тактика ведения больных НС, основные группы препаратов, применяемые для уменьшения признаков ишемии миокарда. Прогноз больных НС по результатам многоцентровых исследований.

Этиологические факторы и звенья патогенеза острого инфаркта миокарда (ОИМ), роль повреждения интимы и тромбоцитов. Электрофизиологические и патологоанатомические изменения после прекращения коронарного кровотока

Клиника ОИМ. Понятие о нестабильной стенокардии, типичная и атипичная клиническая картина ОИМ. Диагностические методы, достоинства и недостатки, визуализация тромбоза коронарных артерий.

Диагностика ОИМ правого желудочка и интрамурального ИМ.

Тактика ведения больных с неосложненным ИМ, виды обезболивания, профилактика нарушений ритма сердца. Особенности диагностики и ведения больных ОИМ на догоспитальном и госпитальном этапах. Понятие об ограничении очага поражения. Тромболитическая терапия, препараты, особенности терапии на догоспитальном и госпитальном этапе, осложнения. Антикоагулянты и дезагреганты.

Осложнения ОИМ. Современные методы диагностики и лечения. Патогенез и клиника острой сердечной недостаточности; кардиогенный шок, его виды и отек легких. Основные варианты гемодинамики, значение выделения типов гемодинамики для прогноза и терапии. Медикаментозные и немедикаментозные методы.

Нарушения ритма и проводимости – как осложнения острого периода ИМ. Механизмы развития аритмий при ОИМ. Профилактика и лечение аритмий при ОИМ. Особенности нарушения проводимости и их лечение.

Особенности клиники и диагностики аневризмы сердца, лечение и прогноз. Разрывы миокарда, особенности клиники, диагностики и лечения при наружных и внутренних разрывах.

Внутриполостной тромбоз левого желудочка, клиническое значение, диагностика, осложнения и лечебная тактика.

Постинфарктный синдром, особенности течения и лечения. Эпистенокардитический перикардит. Другие осложнения ОИМ.

Артериальная гипертония .

Физиология регуляции АД, прессорная (нейро-гуморальная, симпатоадреналовая системы регуляции, рениновый и внерениновый пути образования ангиотензина II) и депрессорная система регуляция ( нейропептиды, брадикинин). Факторы риска.

Способы и методы измерения АД, достоинства и недостатки, особенности их применения при измерении АД. Техника и правила, ошибки и способы их устранения при измерении АД.

Классификация АГ: по стадиям, уровню АД, по уровню ренина. Нормативы АД по ВОЗ. Злокачественное течение АГ. Гипертония «белого халата». Алгоритм обследования больных АГ.

Симптоматические АГ: почечные (паренхиматозные, реноваскулярные), эндокринные, коарктация аорты. Особенности нейрогуморальной регуляции, этиопатогенез, клинические проявления, методы диагностики и лечения. Современный взгляд на метаболический синдром.

Гипертоническая болезнь, особенности этиопатогенеза, методы диагностики, формулировка диагноза, клиника, осложнения, профилактика факторов риска.

Немедикаментозные методы лечения АГ. Показания к медикаментозной терапии. Основные группы современных антигипертензивных препаратов, фармакодинамика и фармакокинетика. Тактика выбора антигипертензивных средств у больных АГ различной этиологии и возраста. Медикаментозные ступени и схемы лечения АГ.

Недостаточность кровообращения (НК) .

Определение термина НК, хроническая сердечная недостаточность. Механизмы

развития ХСН, роль нейро-гормональной регуляции в патогенезе НК, классификация.

Принципиальные медикаментозные особенности в терапии систолической и диастолической сердечной недостаточности.

Компенсаторные механизмы СН. Современные патогенетические направления в лечебной тактике СН. Современные принципы лечения больных ХСН, группы применяемых препаратов, дозировки; особенности фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста.

Артериальная гипертония малого круга кровообращения .

Первичная и вторичная легочная гипертензия, этиопатогенез, особенности клиники и диагностики. Хроническая легочная гипертензия. Легочное сердце. Редкие формы легочной гипертензии.

Тромбоэмболии легочной артерии, этиология, патогенез, классификация, особенности клинического течения, методы диагностики, тактика ведения. Основные группы препаратов, применяемых при лечении ТЭЛА.

Воспалительные заболевания миокарда .

Эдокардиты, классификация. Инфекционные эндокардиты, новые формы, особенности современного течения, прогноз. Клинические варианты течения инфекционных эндокардитов, методы диагностики, осложнения, фармакотерапевтические подходы к лечению инфекционных эндокардитов.

Миокардиты. Поражения миокарда при острых инфекционных заболеваниях. Современные представления патогенеза и классификации миокардитов, методы диагностики и верификации. Особенности клинического течения, медикаментозные принципы лечения.

Заболевания перикарда, классификация. Перикардиты, острые и хронические, сухие и выпотные, особенности патогенеза, клинического течения. Тампонада сердца, этиопатогенез, классификация, клиника, методы диагностики и лечения. Доступы перикардиальной пункции.

Констриктивный перикардит. Отдельные формы перикардитов, особенности клиники, лечения и прогноза. Опухоли и кисты перикарда. Роль ЭХО-КГ в диагностике заболеваний перикарда.

Некоронарогенные заболевания миокарда .

Кардиомиопатии (КМП), классификация, дискутабельность отдельных форм ранее выделенных КМП, предложенные новые формы.

Гипертрофическая КМП, этиопатогенез, особенности гипертрофии миокарда при ГКМП, методы диагностики, особенности лечения, дифференциальный диагоноз м гипертоническим сердцем.

Дилатационная КМП (ДКМП), этиопатогенез, дифференциальная диагностика ДКМП и ишемической КМП, постинфарктным кардиосклерозом. Механизм развития ХСН. Методы диагностики, лечения.

Рестрикция миокарда. Рестриктивные КМП, этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика с констрикцией миокарда, особенности лечения.

Пролабирование створок клапанов сердца. ПМК – наиболее частый вариант пролапса, первичный, вторичный ПМК. Этиопатогенез, методы диагностики, лечения. Критерии пролабирования.

Пролапсы трикуспидального, аотрального и пульмонального клапанов – более редкие варианты пролапсов. Методы диагностики, этиопатогенез. Подходы к лечению.

Пороки сердца .

Врожденные пороки сердца (ВПС), мультифакторная теория этиологии, патогенеза ВПС. Классификация ВПС, встречающихся у взрослых: ДМПП, ДМЖП, ОАП, КТМС и др.

Дефекты перегородок, клиника, методы диагностики, прогноз.

Открытый артериальный проток, пороки развития аорты, легочной артерии. Клиника, диагностика.

Корригированная транспозиция магистральных сосудов, аномалии внутригрудного положения сердца. Клиника, диагностика, прогноз.

«Синие» пороки у взрослых – тетрада (пентада, триада) Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, аномалия Эбштейна. Критерии диагностики, клиники, прогноз.

Приобретенные пороки сердца, этиопатогенез. Сочетанные и комбинированные пороки. Гемодинамика, клиника, диагностика, лечение.

Стеноз левого А-В отверстия (митральный стеноз), недостаточность митрального клапана, особености течения в сочетании.

Стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана. Особенности течения при сочетании.

Стеноз трикуспидального клапана, недостаточность трикуспидального клапана. Стеноз и/или недостаточность клапана легочной артерии.

Опухоли сердца .

История развития кардиоонкологии. Классификация, клинические симптомокомплексы опухолей сердца, Лечение.

Доброкачественные опухоли сердца. Миксома, этиопатогенез, клиника, диагностика, прогноз. Особенности клинического течения других доброкачественных опухолей сердца.

Злокачественные опухоли сердца, первичные и вторичные, патогенез, клиника, диагностика, прогноз.

Нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости.

Современные основы электрофизиологии сердечной деятельности. Основные

механизмы формирования НРС, дифференциальная диагностика главных видов НРС.

Классификация НРС и проводимости. Номотопные НРС. Пассивные гетеротопии

замещающие сокращения и ритмы, ритмы из предсердий и т. д

Экстрасистолия, классификация, градации желудочковых экстрасистол по Лауну и Вольфу, методы диагностики. Атипичные варианты экстрасистолии: блокированные,

с аберрацией желудочкового комплекса. Парасистолия, дифференциальная

диагностика с экстрасистолией. Подходы к лечению.

Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, дифференциально-

диагностические критерии. Клиника и диагностика сино-атриальных и предсердных

тахикардий. Лечение.

Пароксизмальные формы мерцания и трепетания предсердий, гемодинамика,

особенности клиники при различных заболеваниях с «жесткими» и «податливыми» желудочками. Методы диагностики для определения прогноза и

особенностей клинического течения мерцания и трепетания предсердий. Современные методы лечения.

Особенности развития и клиники мерцания предсердий при СССУ и синдроме

предвозбуждения желудочков. Прогноз, тактика ведения в амбулаторных и стационарных условиях при хронической форме мерцания предсердий.

Синдромы предвозбуждения желудочков, классификация, распространенность,

феномен предвозбуждения, диагностические критерии. Терминология типов синдромов предвозбуждения. Варианты НРС при синдромах предвозбуждения.

Клиника, диагностика, лечение

Атрио-вентрикулярные тахикардии (А-В Т), классификация, диагностические

критерии, лечение. Особенности А-В Т при синдроме ВПУ, диагностика, дифференциальная диагностика. Преимущества катетерных методов лечения (аблация).

Желудочковые тахикардии (ЖТ), этиология, патогенез, клиника, диагностика,

распространенность. Мономорфные, полиморфные, двунаправленные ЖТ.

Стандарт лечения и прогноз.

Классификация, клиническая фармакология антиаритмических препаратов.

Современные принципы фармакотерапии НРС, Осложнения антиаритмической

терапии. Немедикаментозная терапия НРС.

Нарушения сино-атриальной и внутрипредсердной

проводимости, этиопатогенез, критерии функциональных и органических

расстройств проводимости, принципы диагностики. Межпредсердная

Анатомическая характеристика синусового узла, кровоснабжения,

физиологической возможности вегетативной иннервации. История и

современные представления о СССУ. Функциональные и органические

расстройства активности синусового узла.

Клинические и ЭКГ – критерии СССУ, современные методы диагностики

дисфункций синусового узла (ДСУ) и СССУ. Этиопатогенная связь ДСУ и СССУ

с различными вариантами патологии сердечно-сосудистой системы. Методы

лечения.

Понятия об элекардиостимуляции. Виды ЭКС, принципы работы, методы

контроля. Кардиовертеры-дефибрилляторы. Ресинхронизирующая терапия.

А-V нарушения проводимости. Классификация, клинические особенности А-V

блокад при различной патологии сердечно-сосудистой системы, диагностические

критерии. Внутрижелудочковые нарушения проводимости, клиническая

значимость, диагностические критерии. Подходы к лечению.

Поражения сердца при различных заболеваниях.

Алкогольное поражение сердца – патогенез, клиника, лечение. Данные

инвазивных методов в диагностике алкогольного поражения сердца. НРС при

алкогольном поражении сердца. Некоторые аспекты в формулировке диагноза.

Состояние сердечно-сосудистой системы при эндокринной патологии.

Заболевания щитовидной железы, частота и виды НРС при патологии щитовидной

железы. Сахарный диабет – значительный фактор, отягощающий течение ИБС,

атеросклероза и АГ. Метаболический синдром.

Состояние сердца при обменных нарушениях – подагра, уремия. Клинические

особенности, диагностические критерии, методы лечения.

Функциональная диагностика.

Принципы формирования нормальной ЭКГ, особенности формирования зубцов и

интервалов, их нормальные величины.

ЭКГ при гипертрофиях предсердий.

Гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия правого желудочка.

ЭКГ при очаговых изменениях различной локализации.

Диагностика очаговых изменений при внутрижелудочковых блокадах.

Суправентикулярная и желудочковая экстрасистолия, ЭКГ-признаки.

ЭКГ и НРС при синдроме WPW.

ЭКГ при предсердных тахикардиях.

ЭКГ при узловых тахикардиях.

ЭКГ при ЖТ. Дифференциальный диагноз ЖТ от «широких» наджелудочковых.

ЭКГ при сино-атриальных блокадах.

ЭКГ при A-V блокадах.

Нагрузочные пробы. Виды нагрузочных проб, показания и противопоказания,

критерии прекращения проб. Интерпретация данных.

Холтеровское (суточное) мониторированиеЭКГ. Показания, достоинства и недостатки, интерпретация полученных данных.

Суточное мониторирование АД, показания, интерпретация полученных данных.

ЧПЭС, достоинства и недостатки, показания и противопоказания.

Ультразвуковые методы в кардиологии (ЭХО-КГ, Д-ЭХО-КГ)

Современные ультразвуковые технологии в исследовании сердца и сосудов.

История развития ЭХО-КГ, физические основы метода.

— альфа-адреноблокаторы,

— симпатомиметики,

— адреномиметики,

— допаминомиметические средства,

— блокаторы кальциевых каналов

— средства, стимулирующие центральные альфа-2-адренорецепторы,

— селективные агонисты имидазолиновых рецепторов,

— ингибиторы АПФ,

— антагонисты рецепторов ангиотензина II,

— периферические вазодилятаторы ( с преимущественным влиянием на вены, на артериолы, смешанного действия),

— кардиотонические средства ( сердечные гликозиды, ингибиторы фосфодиэстеразы),

— активаторы калиевых каналов,

— препараты, влияющие на коронарный кровоток,

— препараты, улучшающие метаболизм миокарда,

— кардиовертеры-дефибриляторы,

— искусственная вентиляция легких.

4.3. Другие немедикаментозные методы лечения и профилактики в кардиологии:

— диетопрофилактика,

— реабилитация больных с патологией сердца,

— физические факторы в лечении и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний,

— трансплантация сердца,

— эпидемиология и профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Общественное здоровье и здравоохранение.

Права и обязанности врача и больного, основные законодательные документы РФ в области здравоохранения.

Страховая медицина и экономика здравоохранения.

Юридические аспекты предоставления платных услуг населению.

Медико-социальная экспертиза.

Организация кардиологической помощи населению:

— организация кардиологической помощи в поликлинике;

— организация работы кардиологического отделения;

— организация неотложной кардиологической помощи в условиях скорой медицинской

помощи;

— организация работы блока интенсивной терапии;

"Аутизм: современные методы диагностики и коррекции"

Источник: heal-cardio.com

С учетом частоты сердечных сокращений их можно подразделить на две большие группы:


1. Брадиаритмии:

  • СА(синаурикулярные) — блокады, 
  • СССУ (синдром слабости синусового узла), 
  • нарушение АВ (атриовентрикулярного) — проведения, 
  • АВ-блокады, 
  • АВ-диссоциация, 
  • синдром Фредерика и др.

2. Тахиаритмии:

  • наджелудочковые и желудочковые тахикардии, 
  • синусовые, 
  • узловые, 
  • эктопические предсердные,  
  • экстрасистолия и др. 

Причины аритмий (нарушения сердечного ритма)


Важно отличать нарушения ритма сердца, вызванные органическим (необратимым) поражением миокарда, и функциональные нарушения. Как правило, функциональные нарушения  встречаются при здоровом сердце и могут быть вызваны  психогенными, рефлекторными и гуморальными расстройствами. Функциональные нарушения ритма сердца встречаются достаточно часто,  важно выявить  и исключить  вызывающие их причины,  что позволит  избавить человека  от аритмии.

Органические нарушения  возникают при:  коронарной  ишемии, гемодинамических пороках сердца и крупных сосудов, сердечной  недостаточности, гипертонии. Они могут появляться при токсическом  воздействии (медикаментозных препаратов, алкоголя  и др.) или  инфекционно токсическом (ревматизм, вирусные инфекции, миокардиты различной этиологии и др.), гормональных сдвигах. Бывают  врожденные аритмии (синдром WPW, врожденная АВ блокада и др.) и аритмии, вызванные механическими воздействиями (операции и травмы сердца и легких). 

Основные симптомы (проявления аритмий)


 Брадиаритмии:

  • Перебои в работе сердца, неритмичность сердцебиения, редкий пульс (менее 50 ударов в минуту);
  • Эпизодически возникающие головокружения, потемнения в глазах;
  • Снижения функции памяти и/или когнитивных функций;
  • Внезапные приступы потери сознания (обмороки) связанные с редким пульсом (приступы Морганьи-Эдемса-Стокса);
  • Повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, на фоне редкого пульса;
  • Периоды падения артериального давления и его нестабильность, неэффективность медикаментозной терапии в лечение гипертонии;
  • Проявление сердечной недостаточности (отеки на ногах, одышка) на фоне брадикардии;
  • Боли в сердце.

Тахиаритмии:

  • Внезапно возникающий приступ сердцебиения.
  • Перебои в работе сердца.
  • Пульсация в голове или горле.
  • Одышка.
  • Боли в сердце на фоне приступа.
  • Общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенная утомляемость на фоне приступа.
  • Развитие головокружения или потери сознания на фоне приступа. 
  • Снижение артериального давления (артериальная гипотензия или не стабильное АД). 

Диагностика нарушений ритма сердца (аритмий)


Обычно диагностика аритмий осуществляется врачом поликлиники, кардиологом или врачом скорой помощи. Имеет значение сбор анамнеза, физикальное обследование, и различные инструментально-диагностические методы. Наиболее важным является регистрация НРС на ЭКГ (для предъявления аритмологу).

На сегодняшний день в специализированных или многопрофильных клиниках пациентов консультирует врач кардиохирург-аритмолог и определяет необходимость и возможность эндоваскулярного интервенционного (малотравматичного) лечения нарушения ритма сердца. В нашем центре, есть все возможные способы диагностики и лечения аритмий.

К  методам диагностики нарушения ритма сердца относят: 

  • ЭКГ (электрокардиограмма) позволяет на момент обращения выявить тахикардию, брадикардию, либо преходящие СА и АВ блокады.
  • Чреспищеводное  электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) проводящей системы сердца – применяется  для подтверждения диагноза в случаях,  если при наличии клинических проявлений не удается выявить преходящие блокады обычными методами (ЭКГ, ХМ).  В некоторых случаях этот метод  позволяет верифицировать органическую или функциональную причину нарушений сердечного ритма. 
  • Суточное холтеровское мониторирование (ХМ — непрерывная запись ЭКГ) — наиболее достоверный метод диагностики преходящих нарушений ритма сердца за период  наблюдения.
  • ЭхоКГ( УЗИ сердца) – выявляет патологию миокарда.
  • Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет оценить размеры тени сердца и выявить признаки  венозного застоя в легких.
  • Велоэргометрия (тредмил-тест) — позволяет выявить ишемическую болезнь сердца и оценить адекватный прирост сокращений сердечного ритма сердца на физическую нагрузку.

     

Лечение аритмий: хирургическая коррекция нарушений ритма сердца


В  начале лечения аритмий необходимо учитывать и исключать такие состояния как: наличие тиреотоксикоза, злоупотребление алкоголем, курение, нарушение водно-электролитного состояния и др., а также   заболевания сердца: сердечную недостаточность, ишемию миокарда, гипертрофию миокарда, воспалительные заболевания миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердца и др. заболевания,  которые могут вызывать и поддерживать тахикардии.    

В нашем  Центре выбор способа лечения нарушения ритма сердца  специалистом осуществляется с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований  и      рекомендаций   Всероссийского научного общества аритмологов,  Всероссийского научного общества кардиологов. 

Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, так как может угрожать жизни, если  неизвестен и не учитывается характер, механизм  и причина аритмии. 

Существует несколько способов лечения нарушения ритма сердца:

  1. Электрофизиологические методики: 
  • кардиоверсия/дефибрилляция,
  • электрокардиостимуляция,
  • катетерная абляция очага аритмии.

При наличии показаний для лечения брадиаритмий выполняют:

  • имплантацию кардиостимулятора (искусственного водителя ритма),
  • кардиовертера-дефибриллятора (устройства для ресинхронизирующей терапии).

Операция выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной длительностью до 40-55 минут.

Достаточно радикальным и эффективным методом лечения тахиаритмий является катетерная абляция (деструкция) очага  аритмии. Операция, в среднем, длится 45-55 минут, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.

 

Запись на приём к кардиологу по телефону: +7 (812) 676-25-25 или на сайте.

 

Источник: www.gosmed.ru

Причины

Аритмии сердца становятся результатом не только поражений сердца, но и экстракардиальных патологий функционального и органического характера. Причиной могут быть:

  • генетически обусловленный дефект ионных каналов
  • органические болезни сердца, например, ИБС, миокардиты
  • некардиальная патология, например, желчнокаменная болезнь
  • врожденная аномалия проведения импульса при синдроме Ленегра
  • физическое и химическое воздействие (например, гипотермия, воздействие симпатомиметиков, алкоголя)
  • нарушения водно-электролитного баланса, гуморальной регуляции, кислотно-щелочного баланса, эндокринные нарушения

Не смотря на современные методы диагностики, у 10 пациентов из 100 медики не находят фактор нарушения ритма сердца. Тогда говорят об идиопатической аритмии.

сердце

Патогенез

При комбинированных механизмах нарушений ритма существует эктопический центр, который генерирует собственный ритм, который защищен так называемой блокадой входа. Блокада входа подразумевает участок нарушений проводимости, который препятствует разрядке эктопического очага и подавляет его синусовыми импульсами.

Нарушения проводимости могут передаваться по наследству. Это связано с мутациями генов, ответственных за функционирование натриевых, калиевых, , кальциевых и других трансмембранных каналов. В ряде случаев снижение функции натриевых каналов приводит к постепенной деградации волокон проводящей системы и нарушению проведения импульса. Мутации в виде различных аминокислотных последовательностей в одном и том же гене могут вызвать разную клиническую картину.

Диагностика

Клинические проявления нарушений сердечных ритмов могут быть разными. Симптомов может не быть, такое типично для большинства случаев. Симптомы, связанные с аритмией:

  • утомляемость, слабость в теле
  • сердцебиение
  • чувство «воздушной ямы»
  • потемнение в глазах
  • одышка
  • дискомфортные ощущения в грудной клетке
  • синкопальные/ пресинкопальные состояния
  • одышка

При сердцебиении медики определяют его регулярность. Неправильный ритм типичен для фибрилляции предсердий, экстрасистолии и многофокусной предсердной тахикардии. Если эпизоды аритмии повторяются, а начало и конец их внезапные, диагностируют пароксизмальную форму тахикардии. Синусовая тахикардия имеет постепенное начало и такой же конец. Случаи пароксизмального сердцебиения с правильным ритмом типичны для АВ-реципрокной тахикардии (если есть дополнительные пути проведения).

При суправентрикулярных тахиаритмиях могут выявить полиурию. Это проявления, однако, может не иметь связи с нарушениями ритма сердца. Полиурия типична для части случаев панических атак. При желудочковых аритмиях могут быть обмороки и предобморочные состояния. Такое вероятно и при суправентрикулярных тахиаритмиях. Для анамнеза важно определить количество эпизодов аритмии, их длительность, частоту, характер появления и вероятные побуждающие факторы, а также лечение, которое было по этому поводу предпринято до данного посещения врача. Аритмию можно узнать по аритмичным тонам сердца и нерегулярному пульсу на крупных артериях.

Среди инструментальных исследований в диагностике нарушений ритма сердца важную роль имеет ЭКГ — электрокардиография. ЭКГ нужно проводить в двенадцати отведениях во время нарушений сердечного ритма. Предполагают АВРТ, если обнаружены признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ в покое у лиц с пароксизмами правильного сердцебиения в анамнезе. С помощью ЭКГ можно найти признаки электролитных расстройств и органического поражения сердца:

  • патологического зубца
  • гипертрофии желудочков
  • блокады ножек пучка Гиса

Для более четкого выделения предсердного зубца Р обязательно нужно провести регистрацию чреспищеводной ЭКГ. Через нос в пищевод вводится специальный электрод, который потом устанавливается на уровне левого предсердия. Электрограмму с этого электрода регистрируют одновременно с поверхностной электрокардиографией. Также для диагностики нарушений ритма сердца применяют холтеровское и стационарное мониторирование.

Такой метод как стационарное мониторирование ЭКГ проводится с помощью телеметрических систем у больных, клиническое состояние которых угрожает развитием аритмий с тяжелыми гемодинамическими последствиями. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет пациенту свободно передвигаться. Этот метод нужен, чтобы определить характер аритмии, ее частоту и сложность, связь с физическим или эмоциональным напряжением. Холтеровское мониторирование эффективно для больных, у которых зарегистрированы эпизоды потери сознания.

Циклическая запись ЭКГ актуальна для сложных случаев, когда синкопе возникают редко и медикам очевидно, что они имеют связь с аритмией, но традиционные методы не доказали эту связь. Вариабельность сердечного ритма определяют при компьютерном анализе суточного мониторирования ЭКГ. Для диагностики врач может назначить:

  • оценку чувствительности барорефлекса
  • тест с физической нагрузкой
  • функциональные пробы
  • пассивную длительную ортостатическую пробу
  • клиническое злектрофизиологическое исследование
  • инвазивное электрофизиологическое исследование сердца

Лечение

Как уже было отмечено, нарушения ритма сердца могут быть симптомом, а не самостоятельным заболеванием. Потому нужно лечить болезнь, которая вызвала аритмию, прежде всего. И корректировать факторы, которые влияют на электрическую стабильность миокарда.

Антиаритмические методы лечения включают:

  • прием антиаритмических лекарств
  • электроимпульсную терапию
  • электрическую кардиостимуляцию
  • имплантацию портативных кардиовертеров-дефибрилляторов
  • радиочастотную катетерную абляцию
  • хирургические методы

Выше названные методы направлены на предотвращение жизнеопасных аритмий, устранение симптомов, связанных с аритмией, и улучшение качества жизни человека. Антиаритмические препараты увеличивают порог ПД, увеличивают ПД клеток миокарда в фазе 0 наклона, увеличивают продолжительность реполяризации и т.д.

Классификация Е. Воган-Вильямса, разработанная в 1970 году и измененная Б. Сингхом и Д. Харрисоном в 1984 году, предлагает выделять четыре классы антиаритмических лекарств:

  • I — мембраностабилизирующие средства
  • II — р-адреноблокаторы
  • III — препараты, преимущественно блокирующие калиевые каналы и удлиняющие фазу реполяризации
  • IV — препараты, преимущественно блокирующие медленные кальциевые каналы

Основные представители блокаторов натриевых каналов:

  • Прокаинамид
  • Хинидин
  • Аймалин
  • Дизопирамид
  • Мексилетин и пр.

Эффективные р-адреноблокаторы для лечения нарушений ритма сердца:

  • Метопролол
  • Атенолол
  • Надолол
  • Пропранололл

Преператы, удлиняющие реполяризацию:

  • Соталол
  • Амиодарон
  • Дофетилид*7
  • Дронедарон

Блокаторы медленных кальциевых каналов:

  • Дилтиазем,
  • Верапамил.

Многие исследователи и практикующие медики считают, что это неполное деление. В ней нет таких антиаритмических препаратов как дигоксин, аденозин и атропин. Также в классификацию Е. Воган-Вильямса не вошел препарат под названием ивабрадин, который применяется для лечения при синусовой тахикардии. Вследствие приема антиаритмических препаратов (ААП) могут возникнуть побочные эффекты, которые делят на экстракардиальные и кардиальные. К первым относят связанные с передозировкой или замедлением метаболизма препарата и имеющие идиосинкразический характер. Примером второй группы может быть сердечная недостаточность.

Немедикаментозное лечение аритмий

Актуальны такие методы немедикаментозной терапии нарушений сердечного ритма:

  • временная и постоянная электрокардиостимуляция;
  • электроимпульсная терапия;
  • имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
  • радиочастотная катетерная абляция;
  • хирургическая коррекция нарушений ритма сердца.

Электроимпульсная терапия купирует пароксизмальные формы тахиаритмий и восстановливает синусовый ритм. Показаниями к применению данного метода являются приступы желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, при которых происходят выраженные нарушения кровообращения; пароксизмы трепетания и фибрилляции предсердий и фибрилляция и трепетание желудочков.

Электрокардиостимуляция — метод, который заключается в применении искусственного водителя сердечного ритма. Он вырабатывает импульсы определенной формы, силы, частоты и длительности. Чаще всего этот метод выбирают при синусовой брадикардии менее 40 в минуту, АВ-блокаде II и III степени и т.д. Электростимуляция сердца может быть постоянной или временной. При постоянной имплантируют ЭКС с электродами.

Катетерная абляция с использованием энергии радиочастотного тока — метод, суть которого заключается сначала в определении уязвимого звена аритмии, потом в подводке к нему через трансвазальный катетер зонда-электрода, на который с помощью внешнего электрического генератора подают радиочастотный ток. Вырабатываемая энергия приводит к точечному нагреванию и разрушению определенных структур сердца.

Источник: www.eurolab.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.