Двойное произведение в кардиологии


Пробу, как правило, проводят в положении пациента сидя с частотой педалирования 40—80 оборотов в минуту (обычно 60 оборотов). В процессе мышечной работы ЭКГ регистрируют на всех ступенях нагрузки в конце каждой минуты пробы, непосредственно после ее окончания, а также в восстановительном периоде на 2, 3, 5, 10-й минутах отдыха, а в случае необходимости — чаще (ежеминутно) и в более поздние сроки. Каждую минуту нагрузки и в восстановительном периоде измеряют АД.

Объективные физиологические показатели, отражающие функциональные возможности человека во время нагрузки, представлены в виде двойного произведения (ДП) и метаболических единиц (ME).

Двойное произведение, или индекс Робинсона:

ДП = АД х ЧСС;

это величина систолического АД, умноженная на число сердечных сокращений на высоте нагрузки. По мнению ряда авторов, эта величина достаточно точно характеризует возможности коронарного кровотока.


ME предложена для измерения аэробной работоспособности миокарда. 1 ME соответствует потреблению кислорода в количестве 1,5 мл на 1 кг массы тела в минуту. Показатель ME указывает, во сколько paз увеличивается потребление кислорода при возрастающей нагрузке по сравнению с состоянием покоя. Во время нагрузки максимальное потребление кислорода может превысить 21 см3 / (кг / мин).

У здоровых людей, а также у больных с ИБС максимальная ЧСС, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. Можно говорить о достижении предельно допустимой мощности нагрузки, если у обследуемого наблюдается максимальная ЧСС, которая ориентировочно определяется вычитанием из 220 возраста больного.

Величину даваемой нагрузки определяют в килограммометрах в минуту или в ваттах (1 Вт соответствует 6 (кг х м)/мин). Значительно чаще пользуются субмаксимальной нагрузкой, которая составляет 70—85 % от максимальной. Величину этой нагрузки также определяют по ЧСС. При достижении субмаксимальной нагрузки ЧСС должна составлять 70—85 % от максимальной, соответствующей данному возрасту; на тредмиле 90 % от максимального уровня ЧСС.

Источник: www.medkurs.ru

Клинические аспекты

Типичные симптомы стенокардии, вызванной нагрузкой, особенно когда они сочетаются с депрессией сегмента ST, характерны для пациентов со стенотическим поражением коронарных артерий и свидетельствуют о наличии ИБС.


время проведения нагрузочной пробы больного просят тщательно описывать чувство дискомфорта, чтобы убедиться в наличии типичной стенокардии, а не боли в грудной клетке неишемического происхождения. Перед проведением нагрузочной пробы необходимо уточнить характерные для конкретного пациента признаки болевого синдрома и в дальнейшем ориентироваться на них. Атипический болевой синдром без ЭКГ-признаков ишемии миокарда требует прекращения нагрузочной пробы, но результат ее расценивается как сомнительный относительно диагностики ИБС.

Важным для клинической оценки является внешний вид пациента. На ухудшение кровоснабжения тканей вследствие неадекватного сердечного выброса со вторичной вазоконстрикцией могут указывать локальное снижение температуры кожи, холодный липкий пот, а также периферический цианоз во время нагрузки. При появлении таких признаков нагрузки нужно прекратить.

Аускультация сердца сразу после прекращения нагрузочной пробы может дать информацию об индуцированной нагрузкой дисфункции ЛЖ. Вследствие дисфункции ЛЖ возможно возникновение ритма галопа. Появление шума митральной регургитации позволяет предположить дисфункцию папиллярных мышц, обусловленную транзиторной ишемией миокарда. Желательно, чтобы после прекращения нагрузки пациент полежал, а в случае возникновения ортопноэ — занял положение сидя. Важно учитывать, что выраженность тяжелой стенокардии или опасные нарушения


сердечного ритма после нагрузки могут уменьшиться после того, как пациент займет положение сидя, поскольку при снижении напряжения стенки ЛЖ уменьшается ишемия миокарда.

Толерантность к нагрузке

Толерантность к нагрузке или физическая трудоспособность, являются интегральным показателем физиологических возможностей организма. Она существенным образом отличается у людей разного возраста, пола, вида деятельности. Среди однородного контингента обследуемых толерантность к нагрузке зависит от массы тела и роста. Чем больше масса тела и рост, тем большей является толерантность к нагрузке, при условии, что основной составляющей массы тела является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме указанных факторов, на толерантность к нагрузке влияют уровень физической подготовки, функциональное состояние органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы и т.п.

Оценка толерантности к нагрузке осуществляется не только при кардиальной патологии, но и у разных контингентов здоровых людей: военных, спортсменов, лиц, которые по роду деятельности занимаются физическими нагрузками.


пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями толерантность к нагрузке определяют для объективной оценки адекватности антиишемической терапии, эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктный период, после реваскуляризацион ных вмешательств, операций по коррекции приобретенных пороков сердца, с целью проведения экспертизы трудоспособности.

Максимальная толерантность к нагрузке у здоровых людей зависит от состояния коронарного резерва, уровня тренированности, а также условий окружающей среды во время проведения нагрузочной пробы. При оценке толерантности к нагрузке нужно ориентироваться на объем выполненной работы в МЕТ (или достигнутый уровень нагрузки в Вт, или кг·м/мин), а не продолжительность (количество минут) нагрузки. Для серийного сравнения толерантности к нагрузке у отдельных пациентов (в том числе парных ВЭМ-проб для оценки эффективности антиишемической терапии) необходимо выяснить использованный в каждом случае протокол нагрузочной пробы, проведение медикаментозной терапии, время приема препаратов, уровень системного АД и исключить другие состояния, которые могут повлиять на уровень толерантности к нагрузке. Лишь после учета всех указанных факторов изменение толерантности к нагрузке можно связать с прогрессированием ИБС или ухудшением функции ЛЖ.


Показатели ожидаемой толерантности к нагрузке по мощности, которая должна быть достигнута во время субмаксимальных нагрузочных тестов, приведены в таблице Шефарда (1969). Расчет осуществлен с учетом пола, возраста, массы тела обследованных и максимального потребления кислорода (табл. 2.7).

Уровень толерантности к нагрузке у больных кардиологического профиля можно рассчитать по формуле: (достигнутый уровень нагрузки(Вт)/расчетнаясубмаксимальная нагрузка по Шефарду (Вт)) · 100%. Показатель меньше 60% указывает на очень низкую толерантность, 60–75% — низкую, 75–90% — среднюю, свыше 90% — высокую.

Нормальная толерантность к нагрузке не исключает выраженной систолической дисфункции ЛЖ. Механизмы поддержания толерантности к нагрузке у этих пациентов — усиление экстракции кислорода на периферии, сохранение ударного объема и хронотропного резерва, адаптация к повышению давления заклинивания в легочных артериолах, дилатация желудочков, повышение уровня норадреналина в состоянии покоя и во время нагрузки. Много пациентов со сниженной ФВ ЛЖ в состоянии покоя способны выполнять обычные уровни нагрузки без возникновения побочных эффектов; у них усталость сохраняется на протяжении определенного периода после прекращения нагрузочной пробы.


Изменения состояния гемодинамики

Уровень АД зависит от сердечного выброса и периферического сопротивления. Адекватным считается прирост САД во время субмаксимальной нагрузки не менее чем на 70–75 мм рт. ст. При этом уровень ДАД остается неизмененным или снижается/повышается не более чем на 10 мм рт. ст. Иногда отмечают неадекватное повышение (менее чем на 20–30 мм рт. ст.) САД или его снижение на высоте нагрузки, что является следствием обструкции восходящего отдела аорты, тяжелой дисфункции ЛЖ, ишемии миокарда, а также проведения определенных видов медикаментозной терапии (например блокаторами β-адренорецепторов). По данным большинства исследований, индуцированная нагрузкой АГ в сочетании с другими признаками ишемии является предиктором неблагоприятного прогноза выживаемости больных. Ее положительная предиктивная ценность для диагностики стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения составляет 50%. АГ во время нагрузочной пробы также может ассоциироваться с возникновением тяжелых сердечных осложнений, таких как выраженная ишемия миокарда и опасные нарушения сердечного ритма. В этих случаях нередко показано АКШ.

Иногда при нагрузках низкого и среднего уровня наблюдается чрезмерное повышение САД (>230 мм рт. ст.), а также ДАД выше исходного уровня на 10–20 мм рт. ст. (в абсолютных значениях >95 мм рт. ст.). Такие реакции могут быть отмечены у больных с АГ и считаются неадекватными. У некоторых пациентов с ИБС во время фазы восстановления отмечают высокий уровень АД, который превышает таковой на пике нагрузки.


У нетренированных людей молодого возраста, а также у спортсменов, особенно с некоторыми функциональными нарушениями, или при перетренированности на высоте нагрузки отмечают повышение САД до 230–250 мм рт. ст. и значительное снижение ДАД (ниже 40, иногда даже до 0 мм рт. ст.) — феномен бесконечного тона. Такой вариант ответа АД на нагрузку расценивают как дистонический.

Слишком высокая ЧСС при нагрузках малой или средней мощности во время субмаксимальной нагрузки, а также в восстановительный период может быть обусловлена детренированностью, вегетативной дисфункцией, СН, продолжительным по стельным режимом, анемией, метаболическими расстройствами или любым состоянием, которое приводит к снижению внутрисосудистого объема или периферического сопротивления сосудов. Такие изменения довольно распространены после перенесенного ИМ или АКШ. Небольшое повыше ние ЧСС отмечают у тренированных людей, при повышении УОК или применении препаратов, снижающих ЧСС. В частности, распространенное при многих заболеваниях применение блокаторов β-адренорецепторов ограничивает интерпретацию данных относительно ответа ЧСС на нагрузку. Другая причина неадекватных изменений ЧСС во время нагрузки — поражение синусного узла. Адекватное повышение ЧСС во время выполнения субмаксимальной нагрузочной пробы составляет 80–90 уд./мин. Хронотропная недостаточность определяется как невозможность достижения 85% предусмотренной для конкретного возраста максимальной ЧСС.


Физиологические изменения ЭКГ во время нагрузочной пробы

Во время нагрузки амплитуда зубца Р значительно увеличивается в нижних отведениях (II, III, aVF), а продолжительность зубца Р не изменяется. Продолжительность интервала P–R уменьшается, его конфигурация в нижних отведениях нисходящая. Этот феномен связан с реполяризацией предсердий (зубец Та), что может также вызвать ложноположительную депрессию сегмента ST в нижних отведениях. 

 

 

 2.7-5.jpg

Таблица 2.7


Во время нагрузочной пробы амплитуда и продолжительность зубца Q в отведениях, в которых он имеется, существенным образом не изменяются. На максимуме нагрузки амплитуда зубца Q может несколько возрастать в нижних отведениях. Незначительное снижение зубца R наблюдают в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) при максимальной нагрузке и в первую минуту восстановительного периода. В левых грудных и нижних отведениях (V 5 , V 6 , III, aVF) во время нагрузочной пробы амплитуда зубца S может увеличиваться, с возвращением к исходным показателям в восстановительный период. Уменьшение амплитуды зубца R сопровождается увеличением глубины зубца S, что связано с физиологическими изменениями электрической оси сердца при нагрузке.

Во время нагрузки в левых грудных отведениях отмечают депрессию точки J (конец комплекса QRS/начало сегмента ST), которая достигает наибольшей величины на максимуме нагрузки. Точка J постепенно возвращается к исходному положению в восстановительный период. Депрессия точки J более распространена у обследуемых пожилого возраста, но при этом в норме отсутствует депрессия сегмента ST через 60–80 мс после точки J. У людей с элевацией точки J в состоянии покоя (феномен ранней реполяризации) на фоне нагрузки точка J может сместиться на изоэлектрическую линию, и это рассматривают как вариант нормы.


На ранних стадиях нагрузки во всех отведениях отмечают постепенное уменьшение амплитуды зубца Т. На максимуме нагрузки зубец Т начинает увеличиваться, а на первой минуте восстановительного периода его амплитуда возвращается к исходному показателю.

При нагрузке не отмечают значимых изменений зубца U; впрочем, его иногда тяжело выявить при частоте ритма желудочков свыше 130 уд./мин, учитывая сближение зубцов Т и Р при повышении ЧСС.

Патологические изменения ЭКГ во время нагрузочной пробы

Уровень сегмента ST измеряют по отношению к сегменту PQ, поскольку во время нагрузки иногда тяжело оценить сегмент ТP. Оптимально нужно ориентироваться на 3 последовательных комплекса PQRST в одном и том же отведении со стабильной изолинией и определить среднее смещение сегмента ST. Этапы анализа сегмента ST: 1) оценка изолинии по положению сегмента PQ или TP; 2) оценка положения точки J; 3) оценка положения сегмента ST через 60–80 мс после точки J. При частоте сокращений желудочков >130 уд./мин смещение сегмента ST нужно оценивать через 60 мс после точки J. Когда на исходной ЭКГ отмечают депрессию точки J по сравнению с сегментом PQ, индуцированные нагрузкой изменения оценивают в точке J и через 60–80 мс после нее. При исходной элевации точки J в состоянии покоя (ранняя реполяризация) и появлении депрессии точки J во время нагрузки выраженность смещения сегмента ST оценивают по сравнению с сегментом PQ, а не исходным положением точки J. Индуцированная нагрузкой ишемия миокарда может проявляться депрессией, элевацией (рис. 2.1), редко — нормализацией сегмента ST. 

 

 

 2.1-5.jpg

Рис. 2.1. Варианты изменений сегмента ST при нагрузочных пробах: 1) горизонтальная депрессия; 2) корытообразная депрессия; 3) косонисходящая депрессия; 4) косовосходящая депрессия; 5) элевация сегмента ST при неизмененном комплексе QRS; 6) элевация сегмента ST на фоне патологического комплекса QRS

Депрессия сегмента ST — наиболее распространенное проявление индуцированной нагрузкой ишемии миокарда (рис. 2.2). Депрессия сегмента ST отображает электрические градиенты, вызванные появлением ишемии миокарда, и зависит от распространенности зоны ишемии, наличия рубцовых изменений и мест наложения электродов. Стандартный критерий патологического ответа — горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (0,10 мВ (1 мм) на протяжении 60–80 мс после точки J, которая сохраняется в трех последовательных комплексах со стабильной изолинией. При косовосходящей депрессии сегмента ST его смещение на 1 мм и больше через 60–80 мс после точки J рассматривается как критерий ишемии миокарда. При корытообразном смещении сегмента ST оценивают амплитуду депрессии в самой нижней точке сегмента ST. Подобное смещение сегмента ST при нагрузочной пробе отмечают редко, а как диагностически значимую, расценивают депрессию сегмента ST на 0,10 мВ (1 мм) и более. Косонисходящая и горизонтальная депрессии сегмента ST более специфичны для ишемии, чем косовосходящая. При наличии выраженных исходных нарушений ЭКГ индуцированная нагрузкой депрессия сегмента ST становится менее специфичной для ишемии миокарда. Вероятность и тяжесть ИБС можно оценить также по степени выраженности, времени возникновения, продолжительности и количеству отведений с депрессией сегмента ST. Для оценки степени выраженности стенотического атеросклероза коронарных артерий нужно учитывать также время возникновения ишемических отклонений сегмента ST. О возможном поражении ствола левой коронарной артерии или множественном поражении сосудов и плохом прогнозе выживаемости больных свидетельствуют возникновение ишемических изменений сегмента ST при низком уровне нагрузки (25–50 Вт) и низких величинах двойного произведения. Продолжительное сохранение депрессии сегмента ST в фазе восстановления также является существенным маркером тяжести ИБС.

Индуцированную нагрузкой элевацию сегмента ST обычно отмечают в зоне инфаркта, где есть зубцы Q, редко — в неинфарктной зоне при неизмененном комплексе QRS. Патологическим ответом считают развитие элевации точки J >0,10 мВ, которая сохраняется на протяжении 60–80 мс после точки J в трех последовательных комплексах со стабильной изолинией.

Ранее перенесенный ИМ — наиболее частая причина элевации сегмента ST во время нагрузки. Такие изменения ЭКГ, очевидно, связаны с наличием выраженного гипокинеза или акинеза сегмента стенки ЛЖ. У около 30% пациентов с ИМ передней локализации и 15% пациентов с ИМ нижней локализации, обследованных в ранние сроки после ИМ, отмечают индуцированную нагрузкой элевацию сегмента ST в отведениях с зубцами Q. Изменения сегмента ST могут сопровождаться позитивизацией зубца Т в этих же отведениях, формируя графику омоложения инфарктной ЭКГ-кривой. Кроме того, иногда отмечают реципрокную депрессию сегмента ST, которая напоминает ишемию, в отведениях, противоположных зоне элевации сегмента ST. Вместе с тем, наличие элевации и депрессии сегмента ST на протяжении одного исследования может указывать на множественное поражение ветвей коронарных артерий. С целью дифференциации новой зоны ишемии миокарда от реципрокных изменений вследствие элевации сегмента ST в отведениях с зубцами Q могут быть использованы методы визуализации миокарда. Описанные изменения сегмента ST у постинфарктных больных являются основанием для прекращения нагрузочной пробы.

 

 

 2.2-5.jpg

Рис. 2.2. Диагностическая ВЭМ-проба. а — ЭКГ покоя: ЧСС — 82 уд./мин, АД — 118/90 мм рт. ст., расчетная субмаксимальная нагрузка — 140 Вт, расчетная субмаксимальная ЧСС — 152 уд./мин, максимальная ЧСС — 172 уд./мин. б — ЭКГ на фоне нагрузки 125 Вт: ЧСС — 150 уд./мин, АД — 186/110 мм рт. ст., горизонтальная депрессия сегмента ST — до 2 мм в отведениях V4–V6. Проба положительная

У людей, не перенесших ранее ИМ (без патологических зубцов Q на ЭКГ в состоянии покоя), оценка элевации сегмента ST во время нагрузки часто позволяет установить локализацию тяжелой транзиторной ишемии миокарда вследствие стенотического поражения или спазма проксимального отдела коронарной артерии. У 30% пациентов с активной вариантной стенокардией (>2 спонтанных эпизодов в неделю) отмечали индуцированную нагрузкой элевацию сегмента ST по механизму коронарного вазоспазма. Обычно локализация индуцированной нагрузкой элевации сегмента ST соответствует обратному дефекту перфузии при проведении сцинтиграфии миокарда с таллием-201. У пациентов с таким вариантом ответа на нагрузку а чаще появляются желудочковые аритмии во время проведения исследования.

Другим возможным проявлением ишемии является нормализация исходных изменений сегмента ST на высоте нагрузки, но это проявление является неспецифическим. У некоторых пациентов с ИБС нарушение ЭКГ в состоянии покоя, в частности инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST, могут исчезать во время приступов стенокардии и нагрузки. Такие же находки можно отмечать у пациентов со стойким ювенильным типом ЭКГ в состоянии покоя.

У здоровых людей отмечены разные колебания амплитуды зубца R во время нагрузочной пробы. Тем не менее характерным ответом у здоровых обследуемых является увеличение амплитуды зубца R при выполнении субмаксимальной нагрузки, с ее уменьшением при максимальной. Учет индуцированных нагрузкой изменений амплитуды зубца R не позволяет повысить диагностическую точность обследования.

Изолированные изменения зубца Т (без ишемических изменений сегмента ST) при нагрузочной пробе характеризуются низкой специфичностью и могут быть обусловлены разными причинами, такими как изменение положения тела, фазы дыхания, гипервентиляция, прием пищи, курение, фоновая медикаментозная терапия, а также наличие ишемии/некроза миокарда. В популяциях пациентов с низкой распространенностью ИБС нормализация инвертированных зубцов Т во время нагрузки не является диагностическим признаком ИБС. Тем не менее появление динамики зубца Т требует прекращения нагрузочной пробы у пациентов с очаговыми изменениями на исходной ЭКГ.Инверсия зубца U может ассоциироваться с ГЛЖ, ИБС, аортальной или митральной регургитацией. Эти состояния сопровождаются нарушениями растяжимости ЛЖ. Индуцированная нагрузкой инверсия зубца U у людей с нормальной ЭКГ в состоянии покоя является маркером ишемии миокарда и позволяет предположить поражение левой передней нисходящей артерии. Но зубцы U тяжело распознать при ЧСС свыше 130 уд./мин. Анализ этого критерия не повышает информативность нагрузочной пробы у конкретного обследуемого.

Предполагают, что оценка депрессии сегмента ST в зависимости от ЧСС может повысить чувствительность нагрузочной пробы, в частности для диагностики множественного сосудистого поражения. Расчет соотношения максимальной депрессии сегмента ST и ЧСС выполняется методом линейного регрессионного анализа. В этом случае величина депрессии сегмента ST в отдельных отведениях соотносится с ЧСС в конце каждой ступеньки нагрузки. Наклон кривой ST/ЧСС >2,4 мВ/уд./мин рассматривается как патологический, а ее величина >6 мВ/уд./мин позволяет думать о наличии трехсосудистого поражения коронарных артерий. Для использования этого параметра необходимо соответственно модифицировать протокол исследования с обеспечением постепенного повышения ЧСС. Этот параметр не является точным в ранние сроки после перенесенного ИМ. Кроме индекса ST/ЧСС, при компьютерной обработке ЭКГ во время проведения нагрузочной пробы используют также другие показатели: степень депрессии сегмента ST, наклон сегмента ST, площадь сегмента ST под изолинией, площадь комплекса QRS.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут отмечаться как до начала нагрузочной пробы, так и появляться или исчезать во время исследования. Зависимая от ЧСС внутрижелудочковая блокада, возникающая во время нагрузки, часто предшествует возникновению хронической блокады, которая сохраняется в состоянии покоя. При наличии блокады левой ножки пучка Гиса диагноз ишемии миокарда на основе данных ЭКГ во время нагрузочной пробы обычно установить невозможно. У здоровых людей с исходной блокадой левой ножки пучка Гиса может отмечаться более выраженная депрессия сегмента ST по сравнению с таковой в состоянии покоя. Нет разницы в ответе сегмента ST на нагрузку у лиц с исходной блокадой левой ножки пучка Гиса с или без ишемии миокарда. Возникновение блокады левой ножки пучка Гиса при ЧСС <125 уд./мин у пациентов с типичной стенокардией часто ассоциируется с ИБС, тогда как появление блокады левой ножки пучка Гиса при ЧСС ≥125 уд./мин чаще отмечают у людей с интактными коронарными артериями. Редким феноменом является исчезновение во время нагрузки внутрижелудочковых блокад, имеющихся в состоянии покоя. Исходная блокада правой ножки пучка Гиса не влияет на интерпретацию изменений сегмента ST, за исключением передних прекордиальных отведений (V 1 –V 3 ), в которых депрессия сегмента ST нередко имеется в состоянии покоя.

Кроме блокад левой или правой ножки пучка Гиса, во время нагрузочной пробы могут индуцироваться блокады передней или задней ветвей левой ножки пучка Гиса, а также двухпучковая блокада при сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой передней или левой задней ветвей. Наличие таких блокад обычно зависит от ЧСС. При ЧСС >150 уд./мин иногда внутрижелудочковые блокады тяжело отличить от желудочковой тахикардии.

Нарушение AV-проводимости

В норме во время нагрузки продолжительность интервала P–R уменьшается до 0,11–0,12 с, что обусловлено усилением симпатического тонуса и снижением парасимпатической активности, особенно у молодых здоровых людей.

AV-блокада I степени иногда возникает в конце нагрузки или в восстановительный период. Склонность к удлинению интервала P–R увеличивается у пациентов с миокардитом, а также при применении препаратов, которые удлиняют время AV-проведения (препараты наперстянки, пропранолол, верапамил). Обычно появление во время нагрузки AV-блокады I степени является редким феноменом. Клиническое значение индуцированной нагрузкой AV-блокады II степени I типа неизвестно. Нужно учитывать, что такая блокада может появляться при превышении критического уровня частоты синусного ритма. Вместе с тем AV-блокада II степени может также быть проявлением тяжелого фонового поражения проводящей системы сердца. При ее появлении нагрузочную пробу нужно прекратить.

Приобретенная полная AV-блокада в состоянии покоя является относительным противопоказанием для выполнения нагрузочной пробы. У людей с врожденной проксимальной полной AV-блокадой нагрузочную пробу можно проводить, если нет сопутствующих тяжелых врожденных аномалий.

В редких случаях непосредственно после прекращения нагрузки отмечают продолжительные периоды остановки синусного узла. Обычно такие изменения возникают у пациентов с тяжелой ИБС.

Нагрузка может провоцировать, устранять или не влиять на аномальное AV-проведение у пациентов с диагностированным WPW-синдромом. Когда нагрузка не влияет на исходное аномальное AV-проведение импульсов, то во время проведения нагрузочной пробы могут отмечать выраженную депрессию сегмента ST. При наличии WPW-синдрома депрессия сегмента ST может быть не проявлением ишемии, а ложноположительной или неопределенной находкой. Хотя нагрузки считаются фактором, который может способствовать возникновению тахиаритмий у пациентов с WPW-синдромом, распространенность тахиаритмий во время или после проведения нагрузки среди этих пациентов низкая.

Аритмии сердца

Нагрузка может индуцировать сердечные аритмии при определенных условиях, в том числе на фоне терапии диуретиками или дигоксином. К возникновению аритмий приводит недавнее употребление алкоголя или кофеина. Поскольку нагрузки сопровождаются увеличением потребности миокарда в кислороде, индуцированная нагрузкой ишемия миокарда приводит к возникновению эктопической активности. Предполагают, что ишемия с депрессией сегмента ST менее аритмогенна, чем ишемия с элевацией сегмента ST. Механизмы формирования индуцированных нагрузками аритмий — повышение симпатического тонуса и/или увеличение потребности миокарда в кислороде. Особенно опасен период непосредственно после прекращения нагрузки, учитывая сочетание высоких уровней катехоламинов и генерализованой вазодилатации. Индуцированная нагрузкой и снижением сердечного выброса дилатация периферических артерий, являющаяся следствием уменьшения венозного возврата крови к сердцу при внезапном прекращении активности мышц, может привести к уменьшению коронарной перфузии в начале восстановительного периода, когда ЧСС еще повышена. Активация симпатического тонуса может стимулировать активность эктопических водителей ритма в волокнах Пуркинье путем ускорения 4-й фазы ПД и повышения патологического автоматизма, а индуцированная нагрузкой ишемия миокарда способствует возникновению колец re-entry.

Нагрузка может также сопровождаться исчезновением аритмий, имеющихся в состоянии покоя. Этот феномен объясняют частотным угнетением формирования эктопических импульсов на фоне синусовой тахикардии с повышением симпатической и снижением парасимпатической активности. Индуцированная нагрузкой синусовая тахикардия может угнетать автоматизм эктопических очагов.

Желудочковая экстрасистолия и нестойкая желудочковая тахикардия — наиболее распространенные аритмии сердца во время нагрузки. Реже отмечают суправентрикулярные аритмии. Распространенность аритмий прямо зависит от возраста и наличия патологии сердца. Желудочковая экстрасистолия является тревожным сигналом у пациентов с кардиомиопатиями, поражениями клапанов сердца, тяжелой ишемией миокарда, а также со случаями внезапной смерти в семейном анамнезе.

В ранней фазе нагрузочной пробы и в начале периода восстановления довольно распространена синусовая аритмия с периодами синусовой брадикардии и миграции предсердного водителя ритма. И у здоровых лиц, и на фоне сердечной патологии могут возникать предсердные эктопические сокращения, в том числе групповые экстрасистолы. Индуцированную нагрузкой транзиторную фибрилляцию и трепетание предсердий отмечают менее чем у 1% пациентов, выполняющих нагрузочную пробу. Эти аритмии могут быть индуцированы и у здоровых людей, и у пациентов с ревматическим поражением сердца, гипертиреозом, WPW-синдромом, кардиомиопатиями. Очень редко во время проведения нагрузки отмечают пароксизмальную AV-узловую тахикардию. Индуцированные нагрузками суправентрикулярные аритмии большей мерой связаны не с ИБС, а с преклонным возрастом, наличием заболеваний легких, недавним употреблением алкоголя или кофеина.

Влияние некоторых препаратов на интерпретацию нагрузочной пробы

Пациенты со стенокардией, принимающие блокаторы β-адренорецепторов, могут достигать большей толерантности к нагрузке с меньшей депрессией сегмента ST и меньшими проявлениями стенокардии. Следует учитывать, что на фоне приема блокаторов β-адренорецепторов ограничивается повышение ЧСС и двойного произведения, а это в свою очередь снижает диагностическую точность метода. В случае постоянной терапии блокаторами β-адренорецепторов нужно отмечать на ЭКГ время приема и дозирование препаратов .Прием вазодилататоров короткого действия перед проведением нагрузочной пробы может способствовать повышению толерантности к нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Вместе с тем способность нитратов продолжительного действия повышать толерантность к нагрузке у пациентов со стенокардией не доказана. У пациентов с АГ антигипертензивные средства могут повлиять на толерантность к нагрузке через влияние на состояние гемодинамики и уровень АД.

Дигоксин может индуцировать депрессию сегмента ST или усиливать ее во время выполнения нагрузки, как у здоровых людей, так и у пациентов с ИБС. Изменения сегмента ST сочетаются с нормальной продолжительностью интервала Q–T или его некоторым уменьшением. Депрессия сегмента ST может сохраняться на протяжении 2 нед. после прекращения терапии дигоксином. Вместе с тем на фоне ишемии, применение антиаритмических средств 1-го класса, электролитного дисбаланса, ряда других состояний возможно увеличение продолжительности интервала Q–T.

Большинство диуретических средств незначительно влияют на ЧСС и показатели функционального состояния миокарда, но уменьшают ОЦК, ОПСС (при продолжительном применении) и уровень АД. Диуретики могут вызвать гипокалиемию, которая является причиной мышечной усталости, желудочковую эктопию и иногда — депрессию сегмента ST.

 

О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Источник: medbe.ru

МегаПредмет

Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение


Как определить диапазон голоса — ваш вокал


Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими


Целительная привычка


Как самому избавиться от обидчивости


Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам


Тренинг уверенности в себе


Вкуснейший «Салат из свеклы с чесноком»


Натюрморт и его изобразительные возможности


Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.


Как научиться брать на себя ответственность


Зачем нужны границы в отношениях с детьми?


Световозвращающие элементы на детской одежде


Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия


Как слышать голос Бога


Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)


Глава 3. Завет мужчины с женщиной


Оси и плоскости тела человека

Оси и плоскости тела человека — Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.


Отёска стен и прирубка косяков Отёска стен и прирубка косяков — Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.


Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) — В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Цели исследования у больных ИБС:

• Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения

• Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

• Определение толерантности к физической нагрузке для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности.

• Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

• Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.).

Показания:

• Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии.

• Наличие "факторов риска" ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом.

• Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой.

• Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ).

• Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ).

• Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации.

• Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование).

 

Абсолютные противопоказания.

• Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения.

• Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях.

• Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом.

• Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту.

• Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III).

• Острый перикардит.

• Острый и подострый септический эндокардит.

• Острый миокардит.

• ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность.

• Выраженный аортальный стеноз.

• Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела).

• Расслаивающая аневризма аорты.

• Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта.

 

Относительные противопоказания.

• Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца).

• Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст.

• Некардиальные заболевания средней степени тяжести.

• Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда.

• Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе.

• Кардиомегалия.

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе.

• Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.).

• Гипертрофическая кардиомиопатия.

• Психоневротические расстройства.

• Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ.

• Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW).

• Выраженная анемия.

• Выраженное ожирение (Ш-IV степени).

• Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные).

• Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.

 

Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.

Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 — возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 — возраст + 12 ударов.

К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования.

 

Типы нагрузок.

Обычно, при диагностике ИБС проба проводится в режиме ступенчатого возрастания нагрузки без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью каждой ступени 3 минуты.

 

Отведения ЭКГ

Запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar) электроды с рук располагаются по возможности как можно ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды с ног – ниже пупка на область подвздошных костей, или в поясничной области, или на спину в области угла лопаток. Грудные электроды (V1-6) располагаются стандартно (как при электрокардиографии). Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных — VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35).

 

Подготовка больного

Рекомендации по медикаментозным препаратам

1. Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.

2. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.

— Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.

— Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.

— Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.

— Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.

— Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.

— Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

 

Рекомендации по режиму больного

1. Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы

2. В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки

3. Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви

4. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.

5. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

6. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

7. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

 

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, "классической" является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. При клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же — ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени.

3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки — 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут.

4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись "плавает" и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.

5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.

6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

7. После пробы пациентам необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса.

 

 

Критерии прекращения нагрузочных проб.

Клинические:

• Приступ загрудинной боли (нарастание интенсивности боли в течение одной минуты подтверждает ее ангинозный характер).

• Сильная одышка или удушье, которые считаются эквивалентом ангинозного приступа.

• Падение систолического давления на 10-20 мм.рт.ст., несмотря на увеличение мощности следующей ступени нагрузки.

• Повышение систолического артериального давления свыше 240 мм.рт.ст. при субмаксимальном тесте, при максимальном — до 250 мм рт.ст. При обоих тестах проба прекращается, если диастолическое давление достигает 130 мм рт.ст.

• Симптомы со стороны ЦНС (нарушение координации движений, головокружение, бледность, тошнота).

• Признаки недостаточной периферической перфузии (интенсивные боли в икроножных мышцах).

• Появление резкой слабости и усталости пациента.

• Отказ пациента от продолжения пробы.

• Достижение субмаксимальной ЧСС без появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения теста.

Электрокардиографические:

1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня.

2. Подъeм сегмента SТ ≥ 1 мм над патологическим зубцом Q, QS и при отсутствии ангинозной боли большинство исследователей связывают с дискинезией стенки левого желудочка при постинфарктной аневризме или акинезией в зоне рубца после крупноочагового инфаркта.

3. Подъем сегмента SТ без зубца Q, в отличие от депрессии, довольно точно указывает локализацию и тяжелое поражение проксимальной части сосуда, чаще это ствол левой коронарной артерии или левая передняя нисходящая артерия.

4. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.

5. Серьезные аритмии (частые экстрасистолы — более чем 1 на 10 или 4 на 40 синусовых сокращений, спаренные, полифокусные, ранние; пароксизмальные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий.

6. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.

7. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.

 

Общие правила оценки ЭКГ

 

· При классическом способе оценки смещения сегмента ST его изменения оцениваются не менее чем по трем последовательным QRS, которые должны быть расположены на стабильной изолинии.

· Уровень смещения ST оценивается относительно PQ-сегмента (от начала комплекса QRS), поскольку он при нагрузке снижается из-за ранней предсердной реполяризации, а UP-сегмент исчезает из-за учащения ЧСС.

· Точкой для измерения смещения сегмента ST считается точка i (ishemia), расположенная на 60-80 мсек от точки J . Точка J («Junction») – это место окончания комплекса QRS, где зубец S или R (при отсутствии зубца S) переходит в сегмент ST (Рисунок 5).

· При исходной депрессии сегмента ST патологической считается дополнительная к исходной депрессия точки i (ishemia) не менее чем на1 мм.

· При исходном подъеме точки J на ЭКГ покоя (синдром ранней реполяризации желудочков) депрессия сегмента ST оценивается не от его исходного уровня, а от уровня сегмента PQ или PR (от места соединения сегмента PQ с зубцом Q или с зубцом R).

· Подъем сегмента ST не оценивается в отведениях V1 и AVR.

· При тахикардии менее 130 уд/мин уровень ST оценивается в точке, расположенной на расстоянии 80 мсек от точки J, а при ЧСС более 130 уд/минуту – на расстоянии 60 мсек. Подъем сегмента ST обычно оценивается на расстоянии не 80, а 60 мсек от точки J .

· Несмотря на достоинства компьютерного анализа, считается необходимым проводить визуальный анализ ЭКГ-изменений из-за значительного количества получаемых при компьютерном анализе ложно-положительных результатов оценки смещения ST-сегмента, связанных с плаванием изолинии.

 

Двойное произведение в кардиологии

 

 

Двойное произведение в кардиологии

Изменения сегмента ST

Рекомендованы многочисленные способы оценки ST-ишемии, но самыми достоверными остаются стандартные его измерения. ЭКГ-индуцированная миокардиальная ишемия может проявляться одним из 3-х возможных изменений сегмента ST: депрессией, подъемом и его нормализацией.

 

ST-депрессия. Депрессия ST – основной признак индуцированной нагрузкой ишемии. Она является результатом субэндокардиальной ишемии и зависит от положения сердца в грудной клетке.

 

Стандартным критерием патологического ответа ST (предиктором ИБС) является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST глубиной 0,10 mV (1 мм) или более, длящаяся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS (Рисунки 5 и 7). Тем не менее, как показано на рисунке 5, существуют и другие критерии патологической реакции ST. Косонисходящая депрессия является более значимым признаком ИБС, чем горизонтальная и обе они имеют большую предсказательную ценность, чем косовосходящая депрессия.

 

О медленной косовосходящей депрессии ST говорят в случае, когда при косовосходящем типе сегмента ST точка i расположена ниже изолинии на1 мми более. В зарубежных руководствах критерием медленной косовосходящей депрессии считается депрессия точки i не менее чем1,5 мм, иначе она расценивается как быстровосходящая. Быстровосходящая депрессия считается вариантом нормального ответа сегмента ST на нагрузку. Считается, что медленная косовосходящая депрессия сегмента ST обладает достаточной диагностической значимостью у пациентов с исходно высокой предтестовой вероятностью ИБС, в то время как у асимптомных пациентов и лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС ее значение менее ясно. Включение быстровосходящей депрессии ST в патологические ответы повышает чувствительность теста, но уменьшает его специфичность.

 

При наличии исходно измененной ЭКГ, индуцированная нагрузкой депрессия является менее специфичной для ишемии. Другие показатели, связанные с вероятностью и тяжестью ИБС, включают глубину депрессии, время ее появления, длительность и число отведений с депрессией сегмента ST.

 

Тяжесть ИБС связана со временем появления ишемических сдвигов. Появление ишемических изменений на малых мощностях нагрузки и в связи с этим – низкие цифры ДП, являются признаком плохого прогноза и вероятного многососудистого поражения. Стойкая ST-депрессия на отдыхе также предполагает тяжелую форму ИБС.

 

Ключевой момент: основным признаком ишемии является горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST (вектор ST не должен быть направлен вправо вверх). Вероятность и тяжесть ИБС непосредственно связана с глубиной ST- депрессии (чем больше депрессия, тем более серьезная и тяжелая форма ИБС).

Подъем сегмента ST.

Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

 

Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2).

 

Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию.

 

Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии.

 

Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции.

 

Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии.

 

Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии.

 

Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии.

 

У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии.

 

Оценка результатов.

Оценка интенсивности болевого синдрома.

А. Типичная загрудинная боль:

С иррадиацией или без

Продолжительность

2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+).

2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++).

2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++).

2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++).

Б. Атипичный болевой синдром.

В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании.

Оценка функционального класса больных ИБС.

1. Формула расчета хронотропного резерва (ХР):

ХР = ЧСС последней ступени — ЧСС исходная.

Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту.

2. Формула расчета инотропного резерва (ИР) = АД s последней ступени — АД s исходное. В норме ИР составляет 70-75 мм. рт.ст. при ИБС снижается до 50-60 мм.рт.ст., резко снижен при постинфарктных аневризмах левого желудочка, до 20-30 мм.рт.ст.

3. Формула расчета двойного произведения (ДП), или индекса Робинсона: (АД 5 последней ступени х ЧСС последней ступени): 100. Результат отражается в условных единицах. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц, у больных ИБС снижается до 150 -278 единиц.

Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов)

Функциональные классы I II III IV
Двойное произведение ≥ 278 ед. 218-277 ед. 151-217 ед. ≤150 ед.
Пороговая мощность > 100 W 75-100 W 50-75 W > 100 W
МПК в МЕТ-ах ≥7 4, 0 — 6, 9 2,0 — 3,9 < 2

 

Оценка толерантности к физической нагрузке.

Велоэргометрия является наиболее простым и широко доступным способом определения физической работоспособности.

 

Двойное произведение в кардиологии

Оценка гемодинамической реакции на нагрузку

1. Нормотоничеекий тип: прирост АД систолического на 70 — 75 мм.рт.ст., сниженное или остающееся на исходном уровне АД диастолическое, прирост ЧСС на 85-90 ударов.

2. Гипертонический тип: прирост АД систолического более чем на 70 мм.рт.ст., нередко систолическое давление превышает 220 мм.рт.ст., особенно при выполнении нагрузок низкой и средней мощности. Повышение диастолического давления выше исходного уровня на 10-20мм рт.ст. или в абсолютных цифрах больше 95мм.рт.ст., повышение ЧСС обычное.

3. Гипотонический тип: прирост АД систолического менее чем на 60 мм.рт.ст., возрастание, снижение или стабильное АД диастолическое; прирост пульсового АД меньше 15% от исходного пульсового АД; прирост ЧСС выше адекватного.

4. Дистонический тип: ведущий признак — большое пульсовое давление. Прирост АД систолического, характерный для гипертонического типа, с достижением цифр 220-230мм.рт.ст. и значительное снижение диастолического давления, ниже 40 мм.рт.ст., иногда до нулевого значения — «феномен бесконечного тона».

5. В случаях, когда изменения А/Д во время пробы нельзя считать адекватными, но вместе с тем цифры АД не укладываются в какой-либо конкретный тип, следует отказаться от попытки его классифицировать и указать в заключении:"Тип реакции АД на нагрузку определить не удается".

 

Оценка адаптационных возможностей

Оценивается по периоду отдыха. В норме восстановление ЧСС, АД и ЭКГ после физической нагрузки происходит к 5-7 минуте отдыха. При снижении адаптационных механизмов восстановительный период затягивается.

 

Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС

I. Тест положительный:

— ангинозный приступ или его эквивалент;

— ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли;

— ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ;

— у женщин тест считается положительным при сочетании ангинозной боли и депрессии сегмента SТ в двух- трех отведениях ЭКГ на 1,5 — 2мм на фоне низкой или средней толерантности к физической нагрузке; жесткие критерии оценки теста у женщин повыша­ют его специфичность и уменьшают количество ложно-положительных тестов; учиты­вается депрессия SТ, возникшая на высоте нагрузки и сохранявшаяся в первые минуты восстановительного периода.

II. Тест отрицательный: достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС.

без ангинозной боли и ЭКГ — признаков транзиторной ишемии миокарда.

Ш. Тест неполный или неинформативный: пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.

IV. Тест сомнительный: Сомнительные тесты по Д.М. Аронову и В.П. Лупанову:

-прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтвержденную ранее на коронарографии;

— пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости;

— пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ;

— пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую тактику обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провести эхостресс-тест.

 

К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:

а) депрессию сегмента ST на 2 мм и более;

б) раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

в) депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;

г) сниженную толерантность к физической нагрузке;

д) подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;

е) длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);

ж) низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;

з) появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;

и) снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

 

Источник: megapredmet.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.