Икд в кардиологии

Ваш ИКД. Немного фактов

  • Человеческое сердце — это мышца величиной приблизительно с кулак. Сердце обладает сложной электрической системой. Оно вырабатывает собственное электричество, которое заставляет сердце сокращаться и расслабляться в правильном ритме. Благодаря этому сердечная мышца способна перекачивать кровь по телу.
  • Чтобы сердце работало правильно, камеры должны сокращаться скоординировано, а частота сердечных сокращений в покое составлять от 60 до 100 ударов в минуту. 
  • Электрические сигналы могут блокироваться или поступать нерегулярно. Это приводит к тому, что сердцебиение становится слишком частым (тахикардия или фибрилляция) или слишком редким (брадикардия). 
  • Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) — это умещающиеся на ладони миниатюрные компьютеры. Как правило, они имплантируются под кожу в области грудной клетки. 
  • ИКД помогают справляться с опасными расстройствами, выражающимися в ускорении ритма. Эти нарушения возникают в нижних камерах сердца (в желудочках) и называются желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков (ЖФ).

  • При фибрилляции желудочков сердце бьется так быстро, что трепещет и теряет способность перекачивать кровь. Это состояние приводит к внезапной остановке сердца. Если немедленно не заставить сердце биться, то человек умрет. 
  • Если возникает фибрилляция желудочков, то ИКД может послать в сердечную мышцу разряд, чтобы прекратить фибрилляцию или фибриллярные мышечные сокращения. 
  •  ИКД спасли сотни тысяч жизней и уменьшили опасность для жизни пациентов, у которых возможна внезапная остановка сердца.

Жизнь с ИКД

ИКД — это маленькое имплантируемое устройство, которое выглядит так же, как и электрокардиостимулятор (ЭКС). Как правило, ИКД легко умещается на ладони. В то время как ЭКС ускоряют медленный ритм сердечных сокращений, ИКД предназначены для замедления быстрого ритма и для выполнения спасающей жизнь терапии при опасно быстром ритме. ИКД спасли сотни тысяч жизней и уменьшили опасность для жизни пациентов, у которых возможна внезапная остановка сердца. 

Зачем мне нужен ИКД?

Сердце обладает сложной электрической системой. Оно постоянно вырабатывает собственное электричество, которое заставляет сердце сокращаться и расслабляться в правильном ритме. Благодаря этому сердечная мышца способна перекачивать кровь по телу. Электрические сигналы могут блокироваться или поступать нерегулярно. Это приводит к тому, что сердцебиение становится слишком частым (тахикардия) или слишком редким (брадикардия). Чтобы сердце работало правильно, камеры должны сокращаться скоординировано, а частота сердечных сокращений в покое составлять от 60 до 100 ударов в минуту.


ИКД предназначены для терапии опасных расстройств, выражающихся в ускорении ритма. Эти расстройства возникают в нижних камерах сердца (в желудочках) и называются желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков (ЖФ). Если желудочки фибриллируют, то они не сокращаются в нормальном ритме и эффективное перекачивание крови невозможно. Фибрилляция желудочков становится постоянной и эффективное перекачивание крови прекращается. Большинство врачей считает, что фибрилляцией желудочков считается состояние, при котором сердце сокращается с частотой не менее 300 ударов в минуту. Если сердечная мышца трепещет, то она больше не в состоянии перекачивать кровь. Еслив таком случае не принять мер немедленно, то больной может умереть.

Как правило, фибрилляция желудочков приводит к внезапной остановке сердца. Следует отметить, что, если оказать помощь немедленно, то некоторых людей удается вывести из состояния внезапной остановки сердца вопреки такому грозному названию. Немедленная помощь включает сердечно-легочную реанимацию. Ее задача — поддержание процесса перекачивания крови. Кроме того, следует прекратить беспорядочную электрическую активность сердца, восстановить нормальный ритм сердечных сокращений и предотвратить серьезные осложнения, возникающие в период существенного уменьшения кровотока. Для этого в течение от четырех до шести минут необходим разряд внешнего дефибриллятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).


Как работает имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)?

ИКД — это медицинское устройство, которое имплантируют в тело, чтобы отслеживать ритм сердечных сокращений и определять некоторые типы потенциально опасных расстройств ритма, выражающихся в очень частом средцебиении. ИКД имплантируется под кожу и подсоединяется к одному или двум электродам (тонким изолированным проводам), которые размещаются в сердечной мышце или на ней. Как только возникает фибрилляция желудочков, ИКД может послать в сердечную мышцу разряд, чтобы прекратить фибрилляцию или фибриллярные мышечные сокращения.

Каким образом разряд восстанавливает ритм сердечных сокращений?

Схема электрических импульсов в сердце называется ритмом сердечных сокращений. ИКД отслеживает каждое биение вашего сердца. Когда он воспринимает опасно быстрый ритм, ИКД выполняет электрический разряд. Это прерывает схему патологического ритма и дает сердцу возможность восстановить нормальную частоту сердечных сокращений.

Какую еще терапию выполняет ИКД?


Дефибрилляция — это самая важная функция, которую выполняет ИКД. Некоторые ИКД способны также выполнять низкоэнергетическую терапию для лечение не столь угрожающих расстройств ритма. Этот вид терапии называется «антитахикардическая стимуляция» (АТС). Кроме того, ИКД может стимулировать сердце так же, как и ЭКС.
Эти устройства не только способствуют поддержанию ритма сердечных сокращений, но и сохраняют множество сведений о вашем сердце. Собранные сведения могут быть получены лечащим врачом. Они помогут доктору запрограммировать устройство так, чтобы выполняемая терапия максимально соответствовала вашему состоянию.

Какими ощущениями сопровождается разряд?

Разные люди воспринимают разряд по-разному, так что ощущения от разряда ИКД очень разнятся. Некоторые его даже не ощущают. Некоторые испытывают ощущения средней интенсивности. Другие описывают разряд как удар по грудной клетке. Хотя разряд и способен вызывать неприятные ощущения, они означают, что ИКД отреагировал на очень опасное нарушение ритма сердечных сокращений.

Как часто я буду получать разряд?

Это зависит от особенностей пациента. Некоторые люди годами живут с имплантированными ИКД и ни разу не получали разряд. Другие получают разряды чаще. Для пациентов с ИКД не является чем-либо необычным за много лет получить один или два разряда. О том, к чему готовиться, спросите лечащего врача, но учтите, что даже он не способен абсолютно точно предсказать, какая терапия вам понадобится.


Что делать после разряда?

Лучше всего — найти место, где можно присесть и отдышаться. Очень скоро нормальный ритм сердечных сокращений восстановится. Вы можете почувствовать легкое головокружение или на короткое время потерять ориентацию. Не переживайте. Некоторым пациентам на восстановление требуется всего несколько минут, другим — несколько часов. Большинство врачей просят пациентов связываться с ними после разряда. Лечащий врач может попросить подъехать после разряды к нему для контроля. Поскольку ваш лечащий врач осведомлен о вашем клиническом состоянии, лучше всего за инструкциями о поведении после разряда обратиться к нему.

Как ИКД «поймет», что разряд не нужен, если сердце будет быстро биться по естественной причине?

Любой ведущий активную жизнь человек при напряжении будет испытывать тахикардию. Это нормально. После прекращения физической нагрузки здоровое сердце постепенно восстанавливает нормальный ритм сокращений.

Большинство современных ИКД способно отличить естественную тахикардию от патологической. Говоря медицинским языком, быстрый ритм сердечных сокращений, вызванный физической нагрузкой, отличается от потенциально опасного быстрого ритма сердечных сокращений областью генерирования электрических импульсов в сердце. При физической нагрузке здоровое сердце генерирует электрические импульсы в верхних камерах. После этого импульсы передаются по проводящим путям сердца в нижние камеры, заставляя их сокращаться. Опасно быстрые ритмы зарождаются в желудочках. Чтобы различать эти импульсы, ИКД используют формулы, называющиеся «дискриминаторы».


Как имплантируется ИКД?

Как правило, операция имплантации кардиоустройства не требует общего наркоза. Обычно для имплантации достаточно обезболивания при сохранении сознания. Вы получите лекарственный препарат, который поможет расслабиться, но на время процедуры вы не перестанете воспринимать все происходящее, сможете слышать и даже разговаривать с врачом и медицинскими сестрами. При выполнении разреза будет введено несколько лекарственных препаратов. Хотя средство для местного обезболивания и предотвратит острую боль, не исключено, что вы будете ощущать некоторое давление при имплантации устройства.

Чего ожидать во время операции имплантации ИКД?

Прежде всего, врач сделает небольшой разрез в верхней части грудной клетки и найдет вену. В вене будет сделан маленький прокол, после чего в сердце по вене будут проведены длинные гибкие провода. Операционная бригада отслеживает продвижение электрода при помощи высоко стоящего монитора, который называется флюороскоп. На мониторе видно движущееся изображение в рентгеновской части спектра. Часто размещение электродов является самым длительным этапом операции. Как только электроды будут размещены, врач проверит их, чтобы удостовериться, что положение электродов для подачи энергии в сердце оптимально.


После размещения электродов врач подключит к имплантируемому устройству. Потом врач, отделив кожу и подлежащие ткани от находящейся под ними мышцы, сформирует «карман». Как только ИКД подсоединят к электродам, его поместят в карман. Разместив устройство, врач зашьет разрез.

После заживления разреза многие едва замечают маленький шрам и небольшой выступ. Однако, если пациент отличается малым ростом или худобой, устройство может выступать чуть больше. Если вас беспокоит, как вы будете выглядеть после операции, обсудите этот вопрос с лечащим врачом. Иногда устройство можно разместить в другом месте, где оно будет не так заметно.

Продолжительность операции зависит от типа имплантируемого устройства, а также от ваших анатомических особенностей и времени, затрачиваемого на определение оптимального положения электродов. Как правило, имплантация ИКД длится несколько часов.

Чего ожидать после операции?

Сразу после операции вас отвезут в палату интенсивной терапии. В течение некоторого времени вас может беспокоить повышенная чувствительность в месте имплантации. В больнице вы задержитесь на срок от нескольких часов до нескольких дней. Обсудите особенности вашего случая с лечащим врачом.

В течение послеоперационного периода тщательно выполняйте все указания лечащего врача. Прежде всего, обязательно сообщайте обо всех случаях покраснения, болезненности или повышенной чувствительности вблизи места имплантации. Если вы заметили красноту или болезненность вокруг шрама уже после выхода из больницы, немедленно, не дожидаясь назначенного посещения, обратитесь к врачу.


Сколько будет длиться восстановительный период?

Поскольку все пациенты различны, точно определить длительность восстановительного периода в вашем конкретном случае будет сложно. Скрупулезно выполняйте указания лечащего врача. В течение какого-то времени после операции на привычные для вас виды деятельности будут наложены ограничения. После завершения восстановительного периода лечащий врач станет для вас лучшим источником советов по восстановлению обычного образа жизни.

Каковы риски использования ИКД?

Лучше всего об обусловленных использованием ИКД рисках расскажет ваш лечащий врач. Не забудьте задать ему все имеющиеся вопросы и поделиться всеми сомнениями.
У незначительного количества пациентов с ИКД развиваются осложнения, обусловленные операцией имплантации. Среди таких осложнений — инфицирование, реакция на использованные во время операции лекарственные препараты или на само устройство, кровопотеря или повреждение кровеносного сосуда, сердечной стенки или других органов.

После операции вы ощутите некоторый дискомфорт и упадок сил. Восстановившись, вы почувствуете себя лучше. Тем не менее, некоторые пациенты продолжают ощущать дискомфорт в месте имплантации ИКД. Если и вы будете ощущать дискомфорт, расскажите об этом лечащему врачу.


сле имплантации ИКД важно соблюдать определенные меры предосторожности. Вы можете безопасно использовать большую часть исправной и правильно заземленной бытовой техники, но вам следует избегать сильных магнитных полей, в том числе устройств МРТ. Лечащий врач обсудит с вами все необходимые меры предосторожности. Кроме того, следует внимательно прочитать все прилагаемые к устройству брошюры, обратив особое внимание на разделы с заголовками «Предостережение» и «Внимание». В этих разделах содержатся важные сведения по безопасности.

Терапия ИКД может не прекратить аритмию. Более того, существует вероятность, что терапия ее усугубит. Тем не менее, пытаясь справиться с аритмией, ИКД будет выполнять терапию более интенсивно. Имеется незначительный риск того, что ИКД может не выполнить необходимую терапию или выполнить терапию, когда необходимость в ней отсутствует. ИКД не всегда устраняет все симптомы аритмии. Вы можете продолжать испытывать головокружения или обмороки.

Как часто следует посещать лечащего врача после имплантации?

Для плановых проверок вы должны будете регулярно посещать кардиолога или терапевта. Непосредственно после операции вам, возможно, потребуется несколько раз посетить врача. Все эти визиты очень важны, поскольку они позволят врачу убедиться в правильности функционирования имплантированного устройства. Необходимая подстройка выполняется безболезненно в кабинете врача при помощи настольного компьютера, который называется программатор.


оме того, лечащий врач проверит заживление разреза. После этого вы будете посещать врача регулярно для контрольных осмотров. Лечащий врач посоветует вам, с какой частотой производить их. Если ситуация стабильна, то лечащий врач может предложить вам посещать его один или два раза в год или после того как вы получите разряд. Также лечащему врачу может потребоваться повидать вас, если у ваших родственников или участкового врача возникнут какие-либо опасения.

Если в ходе посещения врача было сделано множество изменений, то не исключено, что следующий визит вам придется нанести через более короткий отрезок времени, чтобы удостовериться в эффективности этих изменений и в отсутствии связанных с ними проблем.

Как проходит контрольный осмотр?

Контрольный осмотр абсолютно безболезнен и обычно занимает менее получаса. В ходе осмотра врач или медсестра наложит датчик на участок кожи, расположенный над имплантированным устройством. По размеру и форме этот датчик напоминает пульт дистанционного управления телевизором.

Для некоторых устройств датчик не нужен, поскольку они передают информацию дистанционно. Устройство передает на программатор сведения о состоянии батареи, выполняет другие проверки системы и сообщает сведения о вашем ритме сердечных сокращений, накопленные со времени предыдущего контрольного осмотра. Если за прошедшее время вы испытали разряд или была выполнена терапия, то программатор получит и эту информацию.

При необходимости врач может изменять некоторые настройки устройства, чтобы оптимизировать терапию. По этим причинам очень важно, чтобы вы соблюдали расписание контрольных осмотров.

Как доктор заменит батарею в моем устройстве?

Имплантированные устройства получают электропитание от специальных батарей, функционирование которых рассчитано на длительное время.
Эти батареи разряжаются не внезапно, как батарейки фонарика, а подают множество предупреждений о приближающемся окончании срока службы.
Контроль состояния батарей лечащим врачом является составной частью планового контрольного осмотра. Срок службы батарей большинства устройств составляет от трех до шести лет, хотя это зависит от устройства и от того, как часто оно посылает в сердце электрические импульсы.
После того как устройство предупредит о разрядке батареи, лечащий врач запланирует его замену.
Имплантируемые устройства герметичны, так что батареи заменять нельзя. Вместо этого врач имплантирует новое устройство. Как правило, эта операция занимает времени меньше чем первая, поскольку врач должен всего лишь подсоединить новое устройство к уже имеющимся кардиоэлектродам.

Изменит ли имплантируемое устройство мою жизнь?

Вы сможете жить дольше, здоровее, более продуктивно и счастливо. После операции вы должны на какое-то время ограничить нагрузки. Убедитесь, что вы скрупулезно выполняете все указания лечащего врача. Очень скоро вы сможете делать все то же, что и раньше, и даже больше того.

Должен ли я сторониться таких устройств, как микроволновые печи, магниты и стробоскопы?

Имплантируемые устройства не могут быть повреждены исправной бытовой техникой, например микроволновыми печами, электрическими одеялами и большинством электроинструментов. Использование электродугового сварочного оборудования или работа с системами зажигания автомобилей также не причинит вреда ИКД. Тем не менее, существует вероятность создания ими кратковременных помех надлежащему функционированию устройства. Некоторое медицинское оборудование также способно вносить помехи в работу ИКД.
Если вы испытали головокружение или учащенное сердцебиение (быстрые нерегулярные удары сердца), то просто выключите электрооборудование или отойдите от него. После этого имплантированное устройство восстановит нормальное функционирование. Если использование оборудования, способного стать источником ЭМП, обязательно, проконсультируйтесь с лечащим врачом. Кроме того, можно запросить инструкции у производителя оборудования.

Вносит ли медицинское оборудование помехи в работу моего ИКД?

Хотя обычно медицинское оборудование не влияет на работу ИКД, некоторые устройства способны воздействовать на его функционирование. Перед тем как пройти любую медицинскую, в том числе стоматологическую, процедуру или исследование, например электрохирургическую операцию, электрокаутеризацию, литотрипсию или лучевую терапию, сообщите сотрудникам лечебного учреждения, что вам имплантирован ИКД.

Даже с выключенным ИКД вам противопоказана любая диатермия. Эта процедура способна повредить ткани вокруг имплантированных электродов или необратимо испортить ИКД. Постарайтесь не приближаться к устройствам чрескожной нейро- и миостимуляции (ЧЭНС). Они могут вносить помехи в работу ИКД. Магнитно- резонансные томографы (МРТ) могут серьезно повредить ИКД. При приближении к кабинету МРТ или при нахождении в нем возможны нарушения функционирования ИКД.

Можно ли пользоваться мобильным телефоном?

Посылающие электромагнитные импульсы мобильные телефоны способны вносить помехи в нормальное функционирование устройства. Тем не менее, вы можете минимизировать риск соблюдением простых предосторожностей, например не носите телефон в нагрудном кармане над ИКД и держите аппарат у дальнего от ИКД уха.
В ИКД предусмотрены специальные фильтры, защищающие устройства от помех, создаваемых мобильными телефонами.

Повлияет ли на работу моего ИКД плеер iPod® или какой-либо другой портативный мультимедийный плеер?

Свидетельства того, что портативный мультимедийный плеер, например iPod или MP3 влияют на нормальное функционирование устройств отсутствуют.

Когда можно возобновить физическую активность?

Узнайте у врача, можно ли вам возобновить физическую активность. Важно не допускать ударов в область имплантированного устройства. Так что лучше избегать контактных видов спорта, таких как футбол. В противном случае можно повредить устройство или электроды. После имплантации у вас может прибавиться энергии. Многие считают, что благодаря уменьшению выраженности симптомов прибавляется сила.

Можно ли заниматься чем-либо, требующим интенсивных физических нагрузок, например туризмом, катанием на лыжах или бегом трусцой?

Лучше всего всегда обсуждать ваши планы с лечащим врачом. Доктор даст вам по поводу интенсивных физических нагрузок совет, основанный на знании ваших возможностей и состояния. Если спорт, которым вы занимаетесь, связан с нагрузками на руку или грудную клетку (например, плаванье или гольф), то, возможно, вам следует обсудить свои занятия до имплантации с лечащим врачом. Это может повлиять на выбор типа устройства и места имплантации.

Безопасен ли для меня секс?

Как правило, имплантируемое устройство не оказывает отрицательного воздействия на сексуальную жизнь пациента за исключением короткого периода пребывания в лечебном учреждении и восстановления. Тем не менее, важно соблюдать указания лечащего врача по возобновлению физической активности.

Смогу ли я водить машину?

Посоветуйтесь об этом с лечащим врачом. Не забывайте, что хотя ИКД и способен прекратить быстрые сердцебиения, он может оказаться не в состоянии предотвратить связанные с этим ритмом симптомы (например, головокружение и обмороки). Перед тем как снова сесть за руль обсудите целесообразность этого с лечащим врачом.

Можно ли мне путешествовать?

Лучше всего на этот вопрос ответит ваш лечащий врач. Многие пациенты с имплантированными ИКД понимают, что, проявив чуть больше осторожности и тщательности в планировании, они могут наслаждаться путешествиями по многим уголкам земного шара. Всегда имеет смысл тщательно планировать маршрут и оставлять копию программы любимым. Просто, на случай трудностей в пути.

Повлияют ли системы безопасности, используемые в аэропортах, на работу моего устройства?

Многие пациенты беспокоятся по поводу систем безопасности, используемых в аэропортах. Они беспокоятся напрасно. Действительно, правила безопасности в аэропортах ужесточились, но наличие у вас имплантированного устройства дополнительных неудобств не принесет. Лучше всего проходить через установленный в аэропорту металлодетектор с обычной скоростью. Если прозвучит сигнал тревоги (что совершенно необязательно), это означает лишь то, что система определила наличие металла в имплантированном устройстве.

Предъявите вашу карту пациента для прохождения контроля. Попросите о ручном личном досмотре.

Сотрудник службы безопасности может использовать ручной металлодетектор. В этом случае обязательно сообщите контролеру, что эта процедура должна быть выполнена быстро, а датчик не следует удерживать над имплантированным устройством дольше секунды.

Что я еще должен знать о путешествиях, если у меня имеется имплантированное устройство?

В поездках обязательно имейте при себе важные сведения медицинского характера, например, названия и дозировки лекарственных препаратов, имя и номер телефона лечащего врача, а также информацию по оказанию вам медицинской помощи в экстренной ситуации. Также попросите у лечащего врача копию последней распечатки данных, полученных от программатора при тестировании, и настроек, установленных при последнем исследовании. Если вы отправляетесь в страну, в которой говорят по-испански, по-французски или по-немецки, лечащий врач может дать вам распечатку на соответствующем языке. (Возможно, вскоре некоторые устройства смогут делать распечатки на итальянском, японском и китайском языках). Имейте при себе достаточное количество лекарств. Если вы путешествуете поездом или самолетом, часть лекарств держите в ручной клади, а часть — в чемодане.

И, наконец, предупреждайте обслуживающий персонал, если у вас имеются особые потребности в еде, и вырабатывайте в дороге привычку к здоровой пище.

Надо ли мне принимать лекарства после имплантации ИКД?

Задайте этот вопрос лечащему врачу. Как правило, имплантированное устройство не заменяет лекарства. Напротив, лекарства и имплантированное устройство работают совместно. Тем не менее, лечащий врач может скорректировать дозу.

Имеются ли какие-либо ограничения в еде?

Вообще, для поддержания сердца в здоровом состоянии врачи рекомендуют употреблять продукты с низким содержанием натрия, жиров и сахара и богатые клетчаткой и углеводами. 

к списку

Источник: cardio-rus.ru

Реагируйте спокойно на разряды. От трети до половины пациентов получают ИКД разряды в течении первого года после имплантации.[1] Не смотря на то, что вы скорее всего будете готовы к получению разряда, многие пациенты описывают его как болезненный удар в грудь. Незамедлительно свяжитесь со своим кардиологом, если вы получили разряд.

  • Планирование жизненно важно для того, чтобы смириться с ИКД разрядами. Понимание того, что они возможны и знание о том, когда нужно искать неотложной помощи или записываться на прием к врачу, необходимо для уверенности в последствиях разряда. Следует обсудить ваши действия после приступа с вашим кардиологом и обозначить ваши обязанности. Таким образом в случае, если он произойдет, вы будете точно знать, что делать.
  • Всегда имейте при себе вашу ИКД карту. Храните ее так, чтобы можно было легко достать. Также имейте при себе список принимаемых лекарств и контактную информацию вашего лечащего врача. Это придаст вам уверенности и поможет снабдить необходимой информацией человека, который будет оказывать вам помощь.
  • Расскажите вашей семье и друзьям, что нужно делать в случае приступа. Объясните им, что нужно искать и каким образом они могут вам помочь. Наличие группы поддержки может оказать огромное внимание, улучшение состояния после приступа.
  • Практикуйте глубокое дыхание и расслабление мышц – это поможет вам остаться спокойным в случае приступа. Чрезмерное волнение (паника, поверхностное дыхание и т.д.) может усилить приступ, а это вам не нужно. Некоторые люди рекомендуют медитацию в качестве ежедневного упражнения, которое поможет вам трезво мыслить в стрессовой ситуации.
  • Найдите способ делиться психологическими последствиями ИКД разрядов. Абсолютно нормально чувствовать страх или депрессию, беспокоиться и бояться из-за ИКД. Эти психологические эффекты могут быть связаны с тем, что сложно предугадать, когда случится приступ и чем он закончится (включая страх смерти). Подобные страхи постепенно отступят когда вы привыкнете к ИКД, но очень важно найти психологическую поддержку в общении с людьми, способными вас успокоить.
  • Для большинства людей наличие ИКД гораздо лучше его отсутствия. В случае приступа это по крайней мере напоминает вам о необходимости следить за здоровьем. Перед принятием решения об имплантации ИКД, оцените свои личностные ценности, взвесьте все «за» и «простив».

Источник: ru.wikihow.com

Обзор

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор представляет собой специальное имплантируемое электронное устройство, которое предназначено для непосредственного лечения тахиаритмии сердца, в то время как постоянный кардиостимулятор представляет собой имплантируемое устройство, обеспечивающее электрические импульсы, приводя сокращения сердца, если внутренняя электрическая активность миокарда замедлена или отсутствует. Кардиостимулятор определяет внутренние электрические потенциалы сердца и, если они слишком редкие либо отсутствуют, направляет импульсы в сердце для стимуляции сокращения миокарда.

Все современные ИКД оснащены системой стимуляции по требованию и выполняют двойные функции аварийной дефибрилляции и резервной стимуляции. Если у больного имеется желудочковая ИКД и устройство распознает желудочковую частоту, которая превышает запрограммированный порог, устройство может быть запрограммировано на проведение стимуляции антитахикардии или дефибрилляции.

С помощью стимуляции антитахикардии устройство выдает заданное количество быстрых импульсов подряд в попытке прекратить желудочковую тахикардию. Если в течение заданного числа испытаний или заданного промежутка времени неэффективна терапия стимуляцией антитахикардии или если частота желудочков превышает заданную частоту, устройство выдает высокоэнергетический электрический шок для сброса электрической активности сердца.

Показания к применению ИКД

Показания к применению имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора можно разделить на 2 широкие категории: вторичная профилактика внезапной сердечной смерти и первичная профилактика. Разнообразные исследования показали, что ИКД превосходит антиаритмическую медикаментозную терапию у пациентов с угрожающей жизни желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Поэтому показания к вторичной профилактике хорошо подтверждаются клиническими данными, которые получены в результате различных клинических исследований.

Вторичная профилактика

ИКД рекомендуется в качестве начальной терапии для больных, перенесших остановку сердца в результате фибрилляции желудочков или гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии. Опубликованные руководства исключают случаи, когда имеются «полностью обратимые причины».

Исключение для полностью обратимых причин является несколько спорным. Например, острый инфаркт миокарда (ИМ) предрасполагает к полиморфной желудочковой тахикардии, и поражение может быть устранено при помощи интракоронарного стентирования. Однако, что любой пациент с инфарктом миокарда подвергается повышенному риску рецидивирующего ИМ, что может вновь приводить к нестабильной желудочковой аритмии. В соответствии с одной из научных идей, для данных лиц необходима имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора, даже если причина остановки сердца полностью обратима, поскольку риск рецидива высок. При этом, в настоящее время стандарт лечения заключается в том, что остановка сердца в течение первых часов определения острого инфаркта миокарда не рассматривается и является показанием для имплантации ИКД.

В другом примере рассмотрим остановку сердца, вторичную по сравнению с кратковременным удлинением интервала QT, возможно, вторичную по отношению к лекарственной терапии. Продление интервала QT увеличивает риск возникновения пуантах , потенциально опасной для жизни аритмии. Снятие нарушителя может нормализовать интервал QT, устраняя тем самым причину остановки сердца. Тем не менее такие больные по-прежнему подвержены риску повторного удлинения интервала QT и последующей остановки сердца, вероятно, в результате нарушения уровня электролитов или в результате приема другого пролонгирующего QT фармакологического агента.

Первичная профилактика

Показания к применению имплантата ИКД в качестве первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Основными предикторами риска внезапной сердечной смерти являются систолическая функция левого желудочка и симптомы сердечной недостаточности. В подавляющем большинстве клинических исследований количественно определялась систолическая функция левого желудочка с использованием показателя фракции выброса левого желудочка. Наиболее широко используемой формой классификации симптомов сердечной недостаточности является система классификации функциональных классов, которая классифицирует легкие или не имеющие симптомов как класс I, а наиболее тяжелые симптомы – как класс IV.

Показания к установке кардиостимулятора

Наиболее распространенные показания для использования постоянной стимуляции включают в себя следующее:

  • Симптоматическая брадикардия вследствие дисфункции синусового узла (синдром слабости синусового узла)
  • Симптоматическая хронотропная некомпетентность
  • Симптоматическая синусовая брадикардия в результате необходимой лекарственной терапии других заболеваний, например, мерцательной аритмии или заболевания коронарной артерии
  • Симптоматический АВ-блокада
  • Симптоматическая брадикардия в результате полной блокады сердца или АВ-блокады 2-ой степени или когда предположительно возникает желудочковая аритмия из-за АВ блокады
  • Симптоматическая брадикардия в результате полной блокады сердца или АВ-блокады 2-ой степени, которая обусловлена необходимостью лекарственной терапии другого заболевания
  • АВ блокада 2-ой или 3-ей степени у больных в отсутствии симптомов при синусовом ритме, приводящих к периодам асистолии более 3,0 секунд или частоте желудочков менее 40 ударов в минуту
  • АВ-блокада 2-ой или 3-ей степени у больных в отсутствии симптомов с фибрилляцией предсердий, приводящий к паузам не менее 5 секунд
  • Для облегчения абляции АВ-узла
  • Расширенный АВ-блокада 2-ой или 3-ей степени, связанная с нейромышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия, синдром Кирнса-Сэйера, дистрофия Эрба (мышечная дистрофия конечностей и конечностей) и атрофия мышц малоберцовой кости
  • АВ блокада 2-ой или 3-ей степени при физических нагрузках при отсутствии ишемии миокарда
  • Рецидив синкопы, который вызван спонтанно возникающей стимуляцией каротидного синуса и явными желудочковыми паузами длительностью более 3 секунд с целенаправленным давлением на сонный синус
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия с бивентрикулярной стимуляцией

В условиях хронической бифасцикулярной блокады постоянная стимуляция показана для:

  • Расширенной АВ-блокады 2-ой степени или прерывистой АВ-блокады 3-ей степени
  • Тип II блокады АВ 2-ой степени
  • Блокада разветвленных пучков

Временная экстренная стимуляция необходима при терапии значимых и гемодинамически нестабильных брадиаритмий и для профилактики брадикардозависимых злокачественных аритмий. Примеры включают в себя рефрактерную дисфункцию симптоматического синусового узла, полную блокаду сердца, блокаду чередующихся пучковых ветвей, би-фасцикулярную блокаду и зависимую от брадикардии желудочковую тахикардию.

Примеры показаний для профилактической временной стимуляции включают в себя транскатетерную замену аортального клапана, использование лекарственных препаратов, которые могут вызывать или усугублять гемодинамически значимую брадикардию, профилактику в течение периоперационного периода, связанного с операцией на клапане сердца, болезнью Лайма или другими инфекциями (болезнь Шагаса), вызывающие изменения интервала.

Источник: cardio-bolezni.ru

кардиовертер-дефибрилляторЕжегодно от внезапной сердечной смерти (ВСС) во всем мире погибает около 3 млн человек. Частота ВСС составляет от 50 до 100 случаев на 100 тыс. населения в год (в США это 180-450 тыс. случаев в год). Причем ВСС является ведущей причиной смертности у лиц моложе 50 лет. Реанимационные мероприятия, по самым оптимистичным данным, оказываются эффективными лишь в 7,9% случаев ВСС. Таким образом, поиск возможностей предотвратить ВСС по-прежнему остается одной из главных проблем современной кардиологии.

 

В настоящее время в профилактике ВСС главную роль играют меры, направленные на выявление сердечно-сосудистой патологии, ассоциированной с высоким риском внезапной смерти, такой как ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, наследственные каналопатии (синдром удлиненного и короткого интервала QT, синдром Бругада и др.).

 

Внедрение в клиническую практику имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) позволяет в большинстве случаев эффективно и своевременно купировать жизнеугрожающие тахиаритмии, которые чаще всего и являются причиной ВСС. К сожалению, в 50% случаев ВСС наступает у людей без предшествующего анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому другой важной задачей современной медицины является определение пациентов группы высокого риска ВСС, у которых имплантация кардиовертера-дефибриллятора была бы наиболее оправдана.

 

Первая имплантация кардиовертера-дефибриллятора была выполнена в 1980 г. группой врачей в составе М. Mirowski, М. Mover, V. Gott, Р. Reid, М. Weisfeldt, L. Watkins в госпитале им. Джона Хопкинса в Балтиморе. С этого времени произошли значительные изменения как в конструкции самих приборов, так и в методике имплантации (первые имплантации выполняли с помощью торакотомии, а сам аппарат располагался в подкожной клетчатке передней брюшной стенки).

 

Модификация устройств, появление в 1986 г. эндокардиальных электродов, дальнейшее уменьшение размеров приборов и снижение их стоимости обеспечили возможность широкого внедрения ИКД в клиническую практику. К 2008 г. ежегодно в мире имплантировали около 150 000 ИКД.

 

Однако у большого количества пациентов не происходит срабатываний ИКД. Так, по данным М. Merchant и Р. Jones, 63% пациентов к моменту замены ИКД не получали ни одного разряда. С другой стороны, часть пациентов, в связи с тяжестью состояния или наличием конкурирующих заболеваний, не выживают даже в течение 1 года, несмотря на наличие ИКД. Поэтому определение показаний для имплантации ИКД все еще остается сложной задачей. Большинство современных работ и рекомендаций основано на опыте первых крупных исследований по ИКД-терапии, анализу которых посвящен настоящий обзор.

 

В 1985 г. ИКД были одобрены FDA (US Food and Drug Administration), что послужило отправной точкой их внедрения в клиническую практику. Изначально ИКД имплантировали с целью вторичной профилактики ВСС пациентам с пароксизмами жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий при неэффективности медикаментозной терапии или пациентам, пережившим клиническую смерть вследствие желудочковых аритмий. Это были исследования, предпринятые в 1980-1988 гг. у небольших групп пациентов по 60-70 человек, результаты которых подтвердили эффективность ИКД в лечении фатальных аритмий.

 

В 1990-1993 гг. был проведен ряд крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований по изучению первичной профилактики ВСС с использованием ИКД: MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial), MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) и CABG-Patchtrial (Coronary-Artery Bypass Graft Patchtrial), а также по изучению возможности ИКД по вторичной профилактике ВСС: AVID (Antiarrhythmic drugs Versus Implantable Defibrillator), CIDS (Canadian Implantable DefibrillatorStudy) и CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg).

 

Применение ИКД для вторичной профилактики ВСС

 

Исследования по вторичной профилактике ВСС проводили в 1990-х годах среди пациентов, уже перенесших фибрилляцию желудочков или гемодинамически значимую желудочковую тахикардию. Конечной точкой считали общую смертность в группах пациентов с ИКД и медикаментозной терапии, среднее время наблюдения составило 2,3 +1,9 года.

 

Достоверное различие в пользу применения ИКД было получено только в исследовании AVID (1016 человек, из которых 507 пациентов были с ИКД). Чаще всего в качестве антиаритмической медикаментозной терапии назначали амиодарон. В исследовании CASH (288 человек, 99 ИКД) отдельную группу составили пациенты, получавшие метопролол (n = 97). Различий в выживаемости пациентов, получавших кордарон и бета-блокатор, не наблюдалось. Особенностью данного исследования также явилось более высокое среднее значение фракции выброса — 46 + 19% по сравнению с 32 + 13% в AVID и 34,3 + 14,4% в CIDS (n = 659, 328 с ИКД).

 

Несмотря на то что только в одном исследовании снижение общей летальности было статистически значимым, при проведении метаанализа исследований AVID, CIDS и CASH было показано достоверное снижение общей летальности в группе ИКД с 12,3% в год до 8,8%, при этом относительный риск аритмической смерти снижался на 50%, а общей — на 28%. Причем особенно сильно это различие в выживаемости наблюдалось среди пациентов с фракцией выброса 35% и менее (р = 0,011). Кроме того, следует отметить, что выборки пациентов в исследованиях по вторичной профилактике ВСС с помощью ИКД формировались независимо от характера основного заболевания, хотя большинство пациентов страдали ишемической болезнью сердца (81% AVID, 80% CIDS, 73% CASH).

 

Применение ИКД для первичной профилактики ВСС

 

Так как наличие в анамнезе инфаркта миокарда ассоциируется с повышенным риском аритмических событий и летального исхода, первые работы по изучению эффективности ИКД-терапии для первичной профилактики ВСС проводили именно в этой группе больных.

 

Исследование MUSTT (1990-1996 гг.) оценивало влияние антиаритмической терапии, подобранной с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ), на аритмическую смертность у пациентов с ишемической болезнью сердца и сниженной фракцией выброса (40% и менее). Критерием включения также было наличие в анамнезе эпизодов гемодинамически незначимой неустойчивой желудочковой тахикардии.

 

Всем пациентам проводили внутрисердечное ЭФИ, если удавалось индуцировать устойчивую желудочковую тахикардию, пациентов включали в исследование. Из 2 202 больных, обследованных с помощью ЭФИ, было отобрано 704 пациента. Контрольную группу без антиаритмической терапии составили 353 человека, 351 получал антиаритмическую терапию (161 ИКД и 158 — медикаментозную терапию, подобранную с помощью ЭФИ).

 

Частота общей и аритмической смертности была статистически значимо меньше в группе пациентов с антиаритмической терапией по сравнению с контрольной группой. Особенно сильные различия в выживаемости наблюдались между пациентами с ИКД и медикаментозной терапией: общая летальность в группе ИКД за 5 лет — 24%, в группе медикаментозной терапии — 55%; аритмическая смертность 9 и 37% соответственно (р < 0,001), при этом в группе контроля общая смертность составила 48%.

 

Обращает на себя внимание тот факт, что в качестве медикаментозной терапии большинство пациентов (91 человек) получали антиаритмические препараты I класса. Таким образом, результаты данного исследования вновь подтвердили преимущество ИКД в снижении летальности, даже по сравнению с антиаритмической терапией под контролем ЭФИ.

 

Исследование MADIT (n = 196,95 ИКД) изучало похожую группу пациентов с ишемической болезнью сердца и сниженной фракцией выброса (< 35%), неустойчивой желудочковой тахикардией в анамнезе и индуцируемой устойчивой желудочковой тахиаритмией при проведении ЭФИ. Общая летальность в группе пациентов с ИКД была достоверно ниже, чем в контрольной группе (15 случаев и 39 соответственно). Кроме того, авторам исследования удалось выделить 3 фактора, при наличии которых польза от ИКД была максимальной: фракция выброса менее 26%, длительность комплекса QRS более 120 мс и наличие клинической картины сердечной недостаточности. Именно в этих группах пациентов смертность была выше в случае отсутствия ИКД (р = 0,002).

 

Хотя исследование MADIT не планировалось как пилотное, но достаточно небольшая выборка пациентов и многообещающие результаты исследования привели к тому, что в 1997 г. началось новое крупное исследование MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II). Отличием от двух вышеописанных работ (MUSTT и MADIT I) стало в первую очередь то, что при наборе пациентов внутрисердечное ЭФИ с индукцией устойчивых желудочковых нарушений ритма не проводили. Критериями включения в исследование служили: постинфарктный кардиосклероз и фракция выброса 30% и менее. За 4 года (1997-2001 гг.) было набрано 1 232 пациента, из которых 742 больных — с ИКД, 490 пациентам назначали оптимальную медикаментозную терапию.

 

При анализе полученных результатов наблюдали значительное снижение общей смертности в группе пациентов с ИКД. Интересным представляется тот факт, что в отличие от исследования MADIT I, где разница в выживаемости пациентов отмечалась в течение первых месяцев после рандомизации, в исследовании MADIT II кривые выживаемости Каплана — Майера начинали различаться только после 9 мес. от момента включения пациентов в исследование. Авторы называли несколько возможных причин этого явления: более современная медикаментозная терапия в группе пациентов без ИКД, с одной стороны, и отсутствие в критериях включения положительного ЭФИ теста, с другой.

 

Однако 593 пациентам из группы ИКД перед имплантацией все же было проведено ЭФИ, причем у 36% удалось индуцировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Но при дальнейшем наблюдении оказалось, что у пациентов, которым не удавалось индуцировать аритмии при ЭФИ, чаще возникали срабатывания ИКД по поводу фибрилляции желудочков, а среди лиц с индуцированными при ЭФИ аритмиями — по поводу желудочковых тахикардий. Таким образом, отрицательные данные ЭФИ не коррелировали с риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

 

Летальность в группе пациентов с ИКД в течение 2 лет в исследовании MADIT II, как и в исследовании MUSTT, была достаточно низкой и составила 10%, что свидетельствовало об улучшении выживаемости пациентов с ИКД, но при долгосрочном наблюдении уровень летальности остался высоким, и это, возможно, обусловлено общей тяжестью состояния пациентов. Общая летальность за 8 лет в группе ИКД составила 49%, в контрольной группе — 62%. Вероятность мотивированного срабатывания ИКД в данном исследовании была одной из максимальных по сравнению с другими наблюдениями — 40% в течение 4 лет, что привело к широкому использованию критериев включения в MADIT II для определения показаний и отбора пациентов на имплантацию ИКД. Результаты данного исследования во многом легли в основу рекомендаций по применению ИКД с целью первичной профилактики ВСС.

 

Последним из когорты исследований начала 1990-х годов было исследование CABG-Patchtrial (Coronary-Artery Bypass Graft Patchtrial). Оно значительно отличается от остальных работ. Во-первых, авторы изучали выживаемость в группе пациентов после коронарного шунтирования, имеющих ФВ менее 36% и наличие поздних потенциалов желудочков на ЭКГ высокого разрешения. Во-вторых, у пациентов в группе ИКД проводилась имплантация эпикардиального кардиовертера-дефибриллятора одновременно с коронарным шунтированием.

 

В исследование было включено 900 пациентов, из них 446 — в группе ИКД. К концу периода наблюдения (32 + 16 мес.) был зарегистрирован 101 летальный исход в группе ИКД и 95 — в контрольной группе (ОШ 1,07; ДИ 0,81-1,42). Таким образом, разницы в выживаемости между двумя группами не отмечено. Несомненно, что сравнивать результаты CABG-Patchtrial с другими исследованиями достаточно сложно, учитывая особенности набора пациентов, однако общая смертность в обеих группах в течение 2 лет была достаточно низкой и составила 18%, даже несмотря на то, что 44 пациента (24 с ИКД и 20 без) скончались в течение 30 дней от включения в исследование, тогда как летальность среди пациентов контрольной группы в исследовании MUSTT в течение 2 лет была 28%. Данное различие, вероятно, обусловлено положительным влиянием реваскуляризации миокарда.

 

Поскольку во многих клинических исследованиях снижение фракции выброса значимо коррелировало с высоким риском аритмических событий и с лучшей эффективностью от применения ИКД- терапии, эти данные послужили поводом к началу в 1997 г. нового крупного исследования SCD-HeFT (Sudden Cardiac Deathin Heart Failure Trial). Критериями включения в исследование являлись: наличие компенсированной сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA и фракция выброса 35% и менее.

 

Всего за 4 года (с 1997 по 2001 г.) был набран 2 521 человек (1 310 пациентов с ишемической и 1 211 — с неишемической кардиомиопатией), распределение больных по виду терапии (плацебо, амиодарон или ИКД) было равномерным. Использовались однокамерные дефибрилляторы, в качестве терапии программировались только шоки, что позволило сделать группу пациентов с ИКД более однородной. Летальность в группе плацебо составила 29% (244 человека), в группе амиодарона — 28% (240 случаев) и 22% — в группе ИКД (182 пациента).

 

Таким образом, не наблюдалось разницы в выживаемости у пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с плацебо, тогда как в группе пациентов с ИКД отмечалось снижение общей смертности. Причем существенная разница в уровне летальности отмечена в зависимости от этиологии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Так, за 5 лет у пациентов с ишемической болезнью сердца в группе плацебо летальность составила 43,2%, в группе ИКД — 35,9% (р = 0,05), а для остальных пациентов — 21,4% при наличии ИКД и 27,9% без него (р = 0,06).

 

Также выявлена существенная разница исходов между пациентами с различной тяжестью сердечной недостаточности: у пациентов с III ФК не наблюдалось разницы в выживаемости между группами ИКД и плацебо, а в группе терапии амиодароном смертность таких пациентов была выше, чем в группе плацебо (ОШ 1,44; ДИ 1,05-1,97). При наблюдении в течение 10 лет смертность среди пациентов с ишемической кардиопатией была 64%, неишемической — 43%, при наличии ХСН II ФК летальность составила 47%, III ФК — 70%. Интересно также отметить, что из 829 пациентов с ИКД разряд дефибриллятора в течение 5 лет получили всего 259 (31%) человек, из них только 177 (21%) человек по поводу желудочковой тахикардии высокой частоты или фибрилляции желудочков.

 

Изучение эффективности ИКД-терапии в отдельных группах пациентов

 

Ряд исследований был посвящен изучению эффективности ИКД- терапии у больных в раннем постинфарктном периоде. К ним можно отнести следующие РКИ: DINAMIT (Defibrillatorin Acute Myocardial Infarction Trial), проведенное в 1998 2003 гг., и IRIS (Immediate Risk-Stratification Improves Survival), проходившее в 1999 2007 гг..

 

В исследование DINAMIT (n = 633, 315 ИКД) включали пациентов через 6-40 дней после инфаркта миокарда с ФВ < 35%, а также имевших, по данным суточного мониторирования ЭКГ, признаки вегетативного дисбаланса (SDNN < 70 мс или средняя ЧСС в течение суток > 80/мин). Среднее время наблюдения составило 30+13 мес. Различий в общей летальности среди пациентов не было, однако в группе пациентов с ИКД аритмическая смертность была ниже (12 случаев против 29 в контрольной группе, что нивелировалось более высокой частотой смертности от других кардиальных причин в этой группе больных.

 

Подобные данные были получены также в более крупном исследовании IRIS (n = 898,445 ИКД). В него были включены пациенты в течение 31 дня после инфаркта миокарда, имевшие ФВ 40% и менее и ЧСС более 90/мин на ЭКГ, зарегистрированной впервые от момента болей (но не позднее 48 ч от начала инфаркта) или в случае наличия, по данным суточного мониторирования ЭКГ, неустойчивой желудочковой тахикардии. За время наблюдения (среднее — 37 мес.) 117 пациентов умерли в группе контроля и 116 — в группе ИКД, различие в общей смертности между группами не наблюдалось.

 

В других работах проводили анализ эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической кардиомиопатией: CAT (The Cardiomyopathy Trial), AMIOVIRT (Amiodarone versus Implantable Cardioverter-Defibrillator Randomized Trial in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia) и DKFINITE (Defibrillators in nonischemic cardiomyopathy treatment evaluation).

 

Небольшое исследование CAT (n = 104, 50 ИКД) проводили в 1991-1997 гг. среди пациентов с недавно развившейся (не более 9 мес.) дилатационной кардиомиопатией и сниженной фракцией выброса (< 35%) II и III ФК по NYHA. Смертность в течение 1-го года оказалось значительно ниже ожидаемой — 4 человека с ИКД и 2 — в контрольной группе, в связи с чем исследование было ограничено малой выборкой пациентов. В течение 5,5 ± 2,2 года наблюдения умерло 13 пациентов в группе ИКД и 17 — в контрольной группе, выживаемость за 2, 4 года и 6 лет у пациентов с ИКД составила 92, 86, 73% соответственно по сравнению с 93, 88 и 68% в контрольной группе (р = 0,554). Таким образом, в исследовании CAT в группе пациентов с ИКД не отмечено улучшения прогноза.

 

Похожие результаты продемонстрированы в исследовании AMIOVIRT (1996-2001 гг.). В нем также оценивали выживаемость пациентов с дилатационной кардиомиопатией и фракцией выброса менее 36%, дополнительным критерием включения было наличие в анамнезе неустойчивой бессимптомной желудочковой тахикардии. В группу ИКД включен 51 человек, в контрольную группу — 52 пациента, получавших амиодарон. Трехлетняя выживаемость также была высокой и составила 89%, вновь не было выявлено преимуществ имплантации ИКД по сравнению с медикаментозной терапией.

 

Другие данные были получены в исследовании DEFINITE (n = 468, 229 ИКД). Критериями включения были наличие дилатационной кардиомиопатии, ФВ менее 36%, клинической картины сердечной недостаточности и аритмии по данным суточного мониторирования ЭКГ (неустойчивой желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолии не менее 100/ч). В ходе исследования выявлено снижение общей смертности пациентов с ИКД (28 случаев по сравнению с 40 в группе контроля), однако оно оказалось статистически недостоверным. Стоит также отметить, что только 41 пациент получил мотивированный разряд дефибриллятора, всего же был зарегистрирован 91 разряд ИКД.

 

Новые исследования по применению ИКД

 

В последнее время происходит постоянное техническое совершенствование дефибрилляторов. Одной из относительно недавних инноваций стало использование удаленного мониторинга, позволяющего передавать информацию, регистрируемую прибором в режиме, близком к реальному времени. Подобные системы есть у большинства производителей ИКД и аппаратов для сердечно-ресинхронизирующей терапии (СРТ).

 

Данные одной из систем использовали в исследовании ALTITUDE (2006-2009 гг.). В нем анализировали информацию, полученную дистанционно от 69 556 пациентов и данные 116 222 пациентов, проходивших контрольные визиты в клиниках. Наблюдалась высокая выживаемость в течение 1-го года — 92% для пациентов с ИКД, 88% — для пациентов с приборами СРТ-Д (СРТ с функцией дефибриллятора) и 82% — с аппаратами СРТ, причем выживаемость была выше у пациентов, наблюдаемых дистанционно.

 

У 3 018 пациентов с приборами для дистанционного наблюдения (2 815 СРТ-Д и 203 ИКД) также имелась возможность передавать данные о массе тела и уровне артериального давления. У пациентов с СРТ-Д этой группы отмечен самый низкий уровень летальности по сравнению с другими пациентами с СРТ-Д.

 

Частота срабатывания дефибриллятора в течение первого года была 14% как в группе ИКД, так и СРТ-Д, из которых 8% срабатываний были мотивированные, 6% — немотивированные. В случае 5-летнего наблюдения частота обоснованных шоков возрастала до 23%, необоснованных шоков — 16% для ИКД и 17% для СРТ-Д. Наиболее частой причиной необоснованных шоков (30% всех срабатываний) являлись фибрилляция/трепетание предсердий (13%) и наджелудочковая/синусовая тахикардия (13%).

 

Наличие срабатывания ИКД или СРТ-Д ассоциировалось с повышенным риском летального исхода, причем у лиц с ИКД он был максимальным при возникновении мотивированных и немотивированных шоков, у больных с СРТ-Д только мотивированных шоков. Однако это только первые результаты исследования ALTITUDE, анализ полученной информации продолжается.

 

Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов (2015 г.) по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике ВСС

 

В результате обобщения информации, полученной в клинических исследованиях, формируются рекомендации по применению того или иного метода диагностики и лечения. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора периодически дополняются, но есть несколько обязательных условий, которые остаются неизменными.

 

В первую очередь это назначение оптимальной медикаментозной терапии по поводу основного заболевания и приверженность пациента к лечению. Так, для больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией (ФВ < 35-40%) для снижения общей смертности и ВСС рекомендована терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (в случае непереносимости — антагонистами рецептора ангиотензина II), бета-блокаторами и антагонистами альдостероновых рецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). В рекомендациях 2015 г. указан минимальный срок медикаментозной терапии — 3 мес.

 

Вторым, более сложным условием, является ожидаемая продолжительность жизни более 1 года с хорошим функциональным статусом, т. е. отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. Следует также иметь в виду, что не все пациенты соглашаются на имплантацию ИКД. Поэтому в последних рекомендациях подчеркивается необходимость обсуждать вопрос качества жизни с ИКД со всеми пациентами перед имплантацией (I класс рекомендаций, уровень доказательности С).

 

Вторичная профилактика ВСС с помощью ИКД при зарегистрированной фибрилляции желудочков или гемодинамически значимой желудочковой тахикардии имеет I класс рекомендаций и максимальный уровень доказательности А, если их причина является необратимой или они зарегистрированы не в первые 48 ч развития инфаркта миокарда.

 

Такой же класс рекомендаций имеет первичная профилактика у пациентов с клиникой ХСН II-III ФК по NYHA и ФВ < 35%, уровень доказательности А в случае наличия ишемической болезни сердца (не менее 6 нед. после инфаркта миокарда), В — при некоронарогенной патологии.

 

Имплантация СРТ-Д рекомендована при наличии на ЭКГ блокады левой ножки пучка Гиса, если ФВ < 30% и QRS > 130 мс (класс рекомендаций I, уровень доказательности А); если ФВ < 35%, то при длительности QRS > 150 мс (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) или QRS 120-150 мс (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

 

Также самый высокий класс рекомендаций присвоен проведению катетерной абляции у пациентов с ИКД с целью уменьшения количества шоков. В случае электрического шторма или рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) рекомендовано неотложное проведение абляции (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

 

Катетерная абляция также показана при возникновении устойчивых ЖТ, требующих разряда дефибриллятора, при впервые возникшей ЖТ — класс рекомендаций и уровень доказательности IIа В, при повторных разрядах — I В. Наилучший эффект от радиочастотной катетерной абляции ожидается у пациентов с ишемической кардиомиопатией, в остальных случаях альтернативой является назначение амиодарона.

 

По-прежнему не рекомендуется имплантация ИКД ранее 40 дней после развития инфаркта миокарда (класс рекомендаций III, уровень доказательности А), а также проведение в эти сроки неинвазивных тестов по оценке риска ВСС: анализа микровольтной альтернации Т-зубца, поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма (класс рекомендаций III, уровень доказательности В).

 

Напротив, после «свежего» инфаркта миокарда рекомендован контроль в динамике фракции выброса — ранний (до выписки), а также через 6-12 нед. после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

 

Согласно Европейским рекомендациям 2015 г., амиодарон не следует назначать пациентам с бессимптомными неустойчивыми ЖТ и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) (класс рекомендаций III, уровень доказательности А). Во всех остальных случаях он может быть использован для снижения риска возникновения желудочковых аритмий, например, для уменьшения количества разрядов ИКД у пациентов с ДКМП (класс рекомендаций Iа, уровень доказательности С), при наличии показаний к ИКД, но отсутствии возможности его имплантации (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С), при возникновении устойчивых мономорфных ЖТ на фоне ХСН (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С).

 

Для пациентов, страдающих каналопатиями (синдром короткого QT-интервала, синдром Бругада), показанием к имплантации ИКД для первичной профилактики ВСС является наличие зарегистрированной спонтанной устойчивой ЖТ (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Также зарегистрированная полиморфная ЖТ типа «пируэт» с коротким интервалом сцепления является показанием к имплантации ИКД (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

 

Европейские рекомендации 2015 г. по профилактике ВСС отдельно обсуждают возможности носимых кардиовертеров-дефибрилляторов. Носимый кардиовертер-дефибриллятор представляет собой жилет, в котором расположены электроды и наружный дефибриллятор. Использование данных устройств целесообразно в случае, если у пациента нет показаний для имплантации ИКД, но временно существует риск развития жизнеугрожающих аритмий (ранний постинфарктный период, ожидание трансплантации сердца, острый миокардит, послеродовая кардиомиопатия), класс рекомендаций IIb, уровень С.

 

Таким образом, современные клинические рекомендации по применению ИКД для профилактики ВСС опираются на результаты работ, выполненных в 1990-х и в начале 2000-х годов по изучению их эффективности. Однако стремительное развитие медицинских технологий, а также новые данные, полученные при анализе национальных регистров больных с ИКД, обозначили ряд проблем в применении этого метода лечения.

 

Прежде всего речь идет о необходимости уточнения показаний к имплантации ИКД. Можно надеяться, что научные исследования, проводимые в настоящее время (ALTITUDE, REFINE-ICD, PRESERVE-EF), позволят как улучшить стратификацию риска ВСС, так и повысить эффективность применения ИКД-терапии.

 

Н. В. Мельник

2017 г.

Источник: www.ambu03.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector