Клинические задачи по кардиологии с ответами


Банк ситуационных задач по  дисциплине «Кардиология»

Задача 1

У больного 29 лет с раннего детства, со слов матери, в сердце выслушивали шум. Однако диагноз не уточнялся. Последние три года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое.

Объективно: ЧСС = 80 удмин., АД = 12080 мм рт ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам — без особенностей.

ЭКГ: Ритм синусовый 80 удмин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения.

ЭхоКГ: ЛП = 4,4 см, КДР = 4.4 см, КСР = 2,8 см, Тмжп = 2,2 см, Тзс = 1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭХОКГ — высокоскоростной турбулетный ток в выносящем тракте ЛЖ.

Задание:


Сформулируйте развернутый диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания? Тактика медикаментозного лечения пациента. Какие препараты противопоказаны при данном заболевании и почему?

Ответы:

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия. Нагрузочный тест, ЭКГ-мониторирование, определение липидов крови. При склонности к повышению АД — исследование глазного дна и АД-мониторирование для исключения артериальной гипертонии и гипертонического сердца. Бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем. При наличии нарушений ритма — кордарон. Противопоказаны сердечные гликозиды, нитровазодилататоры, с осторожностью следует применять диуретики (в связи с уменьшением преднагрузки или венозного возврата к сердцу).

Задача 2

Юноша 16 лет был госпитализирован в БИН с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий.

Из анамнеза известно, что в 7-летнем возрасте в связи с ксантематозом ахилловых сухожилий и ксантелазм на коже век впервые был проведен анализ атерогенных липидов в крови, который показал высокий уровень общего холестерина. С 15 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения. При обследовании в отделении по данным КАГ выявленны: проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии на70%, стеноз огибающей коронарной артерии на 80% и стеноз правой коронарной артерии менее 50%. В крови общий холестерин 21,1 ммольл, холестерин ЛПВЛ 0,57 ммольл, триглицериды 1,8 ммольл.


Задание:

Сформулируйте клинический диагноз с учетом известной информации. Какие методы лечения следует применить в данном случае?

Ответы:

ИБС. Нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (11А тип).

2. Аортокоронарное шунтирование с последующим постоянным использованием экстракорпоральных методов коррекции нарушенного липидного обмена для снижения уровня холестерина в крови.

Задача 3

Мужчину 40 лет в течение 2 лет периодически беспокоят давящие боли за грудиной, возникающие при выходе из теплого помещения на улицу (особенно в ветренную и холодную погоду), при эмоциональном напряжении, изредка ночью в предутренние часы. Боли купируются приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. По рекомендации участкового терапевта регулярно принимает атенолол 25 мг 2 раза в день, кардиоаспирин 100 мг на ночь, однако, вышеописанные жалобы сохраняются. При ЭКГ-мониторировании на фоне синусового ритма 64 удмин. зарегистрирован эпизод элевации сегмента ST на 3 мм в 4.45 утра продолжительностью 7 минут, одиночная желудочковая экстрасистолия.

В крови: холестерин 5,1 ммольл, триглицериды 1,2 ммольл.

Задание:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных. Внесите коррекцию в проводимую терапию, если, по Вашему мнению, она необходима.


Ответы:

ИБС. Вазоспастическая (вариантная) стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. С учетом выставленного диагноза не показано применение Р-блокаторов. Целесообразно назначение антагонистов кальция, возможно в сочетании с нитратами пролонгированного действия и аспирином.

Задача 4

Женщина 55 лет доставлена в БИТ после 2-часового ангинозного приступа, купированного на догоспитальном этапе.

 анамнезе: год назад перенесла инфаркт миокарда передней локализации. В течение года приступы стенокардии 1 раз в 2-3 месяца, периодически отмечала одышку при физической нагрузке, пастозность голеней.

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз. Набухание шейных вен. ЧД =26 в мин., АД=110/65 мм рт ст., чсс=115 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: патологический зубец Q в 1, AVL, V1 — V3, низкий вольтаж R в V4, подъем ST в 1, V1 — V5 до 4 мм.

Задание:

Сформулируйте клинический диагноз, ориентируясь на представленные данные. Какие исследования следует дополнительно провести для уточнения диагноза? Перечислите последовательность лечебных мероприятий.

Ответы:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда передней локализации, острый период. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких. Для констатации повторного очагового повреждения миокарда необходимы дополнительные данные: предыдущая ЭКГ для сравнения и динамика ЭКГ, общий анализ крови, исследование маркеров некроза миокарда (тропонина, МВ-фракции КФК) в динамике, Эхо-КГ. Решить вопрос о возможности проведения тромболизиса,


    введение наркотических аналгетиков (морфин дробно), инфузия нитроглицерина под контролем АД, введение лазикса в/в, для урежения ЧСС возможно дробное введение эсмолола в/в (допустимая

разовая доза 0,1 мг на кг веса) под контролем ЧСС и признаков СН.

Задача 5

Женщине 33 лет.

Из анамнеза известно, что впервые повышение АД до 150/90 мм рт ст. было обнаружено случайно в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя здоровой, к врачам не обращалась, эпизодически принимала анаприлин. Ухудшение самочувствия в течение 2 лет, когда стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли, снижение остроты зрения. АД при контроле постоянно регистрировалось на высоком уровне (190-230/120-140 мм рт ст.). Применение антигипертензивных средств (капотен 37,5 мг в сутки, атенолол 50 мг в сутки, арифон 2,5 мг в сутки) не давало оптимального эффекта: АД снижалось до 160 -170/110 мм рт ст.).

Объективно: астенического телосложения, пониженного питания.

ЧСС=72 уд/мин., АД= 210/130 мм рт ст., S=D. В мезогастральной области выслушивается систоло-диастолический шум. В остальном по органам — без особенностей.


Анализ мочи: уд. вес — 1022, белок — 0,15 %, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндров нет. Биохимический анализ крови — без особенностей.

Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.

Экскреторная урография: Левая почка уменьшена в размерах. Отмечается задержка контрастирования ЧЛС и замедление выведения контрастного вещества слева.

Задание:

Сформулируйте развернутый клинический диагноз и назовите наиболее вероятную причину заболевания. Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза? Методы лечения.

Ответы:

Стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия (злокачественное течение). Наиболее вероятной причиной развития реноваскулярной гипертонии у женщины в молодом возрасте является фибромускулярная дисплазия почечной артерии. Брюшная аортография (ангиография почечных артерий), из неинвазивных методов информативными могут быть МР-томография и дуплексное сканирование почечных артерий. Исследование активности ренина плазмы. Хирургическое лечение.

Задача 6

Мужчина 55 лет при сборе анамнеза называет конкретный день начала заболевания, когда утром на фоне полного благополучия отметил появление асимметрии лица и онемение левой руки и левой ноги. При обращении к врачу в поликлинике впервые в жизни были зарегистрированы повышенные цифры АД (260/140), на снятой ЭКГ — подозрение на очаговые изменения передне-перегородочной локализации.


л госпитализирован в стационар, где диагноз ОИМ был отвергнут, проводилось лечение ОНМК. Еще в стационаре стал отмечать сильную головную боль, слабость, полидипсию и никтурию. Несмотря на массивную антигипертензивную терапию (ренитек 20 мг в сутки, норваск 10 мг, локрен 20 мг, козаар 50 мг, триампур 50 мг ежедневно) цифры АД сохранялись на высоком уровне (до 180-190/100-120 мм рт ст.).

На ЭКГ на фоне синусового ритма 60 уд/мин регистрировались признаки выраженной гипертрофии ЛЖ и метаболические сдвиги (в виде патологического зубца U), одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы, конфигурация ЭКГ-комплексов не позволяла исключить рубцовые изменения перегородочной локализации.

По данным Эхо-КГ на фоне нормальных размеров полостей сердца регистрировалась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (Тмжп = Тзс = 1,8 см).

В анализах крови обращал на себя внимание низкий уровень калия плазмы (2,5 — 2,9 ммоль/л).

В анализах мочи — следы белка, лейкоциты до 18 вп/зр.

При УЗИ почек выявлено раширение ЧЛС с обеих сторон; в области правого надпочечника дополнительное образование округлой формы размером 15 х 18 мм.

Задание:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Чем могут быть обусловлены изменения на ЭКГ, иммитирующие очаговые (рубцовые) изменения? Тактика лечения.


Ответы:

Первичный гиперальдостеронизм. Аденома правого надпочечника. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Гипертоническое сердце:        выраженная симметричная гипертрофия левого желудочка. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Состояние после ОНМК. МР или КТ томографию почек и надпочечников, определение концентрации альдостерона крови и активность ренина плазмы. Изменения на ЭКГ обусловлены выраженной ГЛЖ, как проявление гипертонического сердца. При подтверждении диагноза альдостеромы — хирургическое лечение. В случае гиперплазии (двустороннее увеличение надпочечников) — медикаментозное лечение с добавлением к используемым препаратам больших доз антагонистов альдостерона.

Задача 7

Клинические задачи по кардиологии с ответами Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6

Источник: pandia.ru

Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает эринит, рибоксин, верапамил.


Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.

На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное.

ЭХОКГ: Ао — 3,4 см, ЛП — 4,5 см, КДР — 5,7 см, КСР — 3,3 см, ФВ — 56%.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: стенокардия напряжения. ГБ 2,2. МА.

Составьте план обследования. УЗИ, РГ, ЭКГ,б/х, ОАК, ОАМ,

  1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ,

Необходима ли  неотложная терапия? Дигоксин, b-блокаторы,- урежение ритма. ИАПФ.Кордарон, Хинидин, соталекс, — восстановление сердечного ритма, антиагреганты (аспирин).

  1. Назовите группы препаратов для плановой терапии. См п 2

 

 

Задача №40

Больной 67 лет, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно потерял сознание. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать усиление болей за грудиной, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ – отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS, в связи с чем был отменен метопролол. На момент осмотра: больной в сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС – 36 в 1 мин., АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ – атриовентрикулярная диссоциация, ЧСС – 38 в 1 мин., комплекс QRS уширен.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, АВ-блокада III (дистальный вариант) О. аритмогенный шок.

  1. Перечислите необходимые методы диагностики.

ЭКГ, холтеровское мониторирование, гисография-электрофизиологическое исследование AV проводимости по пучку Гиса, УЗИ сердца, КФК МВ,

  1. С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

ИМ, Язва, пневмония, плеврит, невралгия межрёберная, о/х грудного отдела, гипогликемия.

  1. Какие методы лечения необходимы?

Отменить метопролол, изадрин, ЭКстимуляция.

  1. Прогноз. Неблагоприятный.

Задача №41

Больная 72 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с развившемся приступом одышки, сопровождающимся болями за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующими в левую руку. Самостоятельно приняла эринит. В анамнезе: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью (привычное АД – 140/90 мм рт. ст.). Два года назад перенесла острый передний распространенный крупноочаговый инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, аспирин, дигоксин, предуктал. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная занимает вынужденное сидячее положение. В легких дыхание жесткое, везикулярное, множественные сухие хрипы по всем легочным полям, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД – 42 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 92 в 1 мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ — синусовая тахикардия, форма QRST без динамики.

Задания:

  1. Сформулируйте диагноз.

ИБС: стенокардия напряжение, ПИКС, ГБ 3, 2. НК IIa. Сердечная астма, отек легких.

  1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.ИМ, пневмония, бр. астма
  2. Перечислите причины, приводящие к подобному состоянию.

Кардиогенному отёку лёгких приводит левожелудочковая недостаточность, ИМ, аортальные и митральные пороки, миокардиты, миокардиопатии, аритмии, тампонада сердца, т. е. Заболевания, сопровождающиеся снижением фракции выброса. РДС у взрослых (некардиогенный).

  1. Определитесь с тактикой ведения больной. Неотложная терапия. Обзеболивание, НГ, морфина гидрохлорид. Оксигенотерапия (маска, ИВЛ), жгуты на конечности, Фуросемид 20-80 мг в/в, дигоксин в/в, b-блокаторы до 200мг, кислород, добутамин, ниропруссид Na, эуфиллин 10-20 мл 2,4%. ЭКГ в динамике. Спирт 10мл – 30% в/в
  2. Прогноз. Смертность 15-20%

Задача №42.

      Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышку. Из анамнеза: 15 лет страдает ишемической болезнью сердца, ухудшение самочувствия отметил около 40 минут назад, когда появились сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС — 160 в 1 мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги.

На ЭКГ:  комплекс QS в I, II стандартных отведениях, aVL, V1-V6.

Задания:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. Переднебоковой инфаркт миокарда, острый период.
  2. Какова вероятная причина и патогенез неотложного состояния?. Окклюзия венечной артерии на фоне атеросклероза, реже – спазм, эмболизация, тромбоз
  3. Составьте программу обследования больного ЭКГ, ОАК, ОАМ, Б/х, ферменты, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин (<10 ммоль/л), тропинины I и Т, ХС, ТАГ, протромбиновый индекс, коронароангиография, УЗИ сердца
  4. Неотложная терапия. Анальгезия, НГ, морфин, в-блокаторы, оксигенотерапия, аспирин, тромболитическая терапия.
  5. Тактика ведения больного. В зависимости от результатов КАГ – стентирование или консервативное лечение

 

 

Задача №43.

      Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, приступы сердцебиения, одышку, отеки голеней. Из анамнеза: известно, что в течение  12 лет – тяжелый физический труд, частые респираторные заболевания.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца увеличены во все стороны. Тоны ослаблены, ритм галопа. ЧСС — 124 в 1 мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия.

ЭхоКГ: АО 4,2 см, ЛП – 4,5 см, КДР – 5,8 см, КСР – 4,3 см, ФВ – 56%.

Задание:

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. О. Миокардит, тяжёлое течение, СН IIБ
  2. Составьте программу обследования. ОАК, б/х, СРБ, сиаловые кислоты, ЭКГ, УЗИ, РГ, биопсия миокарда
  3. Проведите дифференциальный диагноз. Кардиомиопатии, ИБС, миокардиодистрофии, перикардит
  4. Тактика ведения больного. Огранические физической активности, строгий постельный режим на 2-3 недели. При выяснении причины – этиотропное лечение – АБ (при БАК инфекции); НПВС – аспирин, индометацин. При СН – сердечные гликозиды, диуретики; К оротат, вит В1,2, при тяжёлом течении и наличии признаков имунного воспаления преднизолон
  5. Прогноз. В целом — благоприятный

 

 

 

Задача №44

У больной  25 лет после очередной ангины, спустя 3 нед. появились отеки на лице, головные боли, слабость. Отеки прогрессировали, отмечалось усиление головных болей, появилось головокружение, шум в ушах, прогрессивно снижалась острота зрения. На 7 день количество мочи уменьшилось, появились диплопия, чувство тяжести в подреберьях, рвота. Больная потеряла сознание, внезапно возникли тонические, а затем клонические судороги. С подоз. на опухоль голо. мозга и эпилепсию больная доставлена в нейрохирург.отдел. Зарегистрированы высокие цифры АД – 240/140 мм рт. ст. Через 20 мин больная пришла в сознание, но оставалось заторможенной, речь была затруднена. Осмотрев больную и проведя ряд доп. Иссл-ий, нейрохирург отверг вышеупомянутый д-з и рекомендовал госп-ть в другое отделение.

Задания:

  1. Что не учел врач «Скорой помощи» при постановке д-за? наличие почечной симптоматики
  2. Что дало основание врачу-нейрохирургу отвергнуть данный диагноз? Отёки на лице, уменьшение кол-ва мочи, молодой возраст, 3 недели после ангины
  3. Каков предпол. д-з? О гломерулонефрит, эклампсия
  4. Какие доп. исследования должны подтвердить диагноз? ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, антистреплолизин – О, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение сут. протеинурии, мазок из зева на выявление – стрептококка. Исслед. гл. дна, УЗИ почек.
  5. Ваши экстр. мероприятия? Сульфат магния 20мл 25% р-ра. Диазепам, промедол,
  6. Назначьте лечение. 1- госпитализация 4-8 недель + 2 недели после выписки. Постел. режим – 2 недели. Диета №7. Безсолевая, ограничение воды = сут. диурез + 200-400 мл, ограничение белков. Медикаментозное: АБ (бензилпеннициллин) по 1-2 млн ед/сут,подавление аутоимунных реакций – (1)преднизолон 50-60 мг 1 мес, (2)цитостатики (при неэффективности ГК), (3)гепарин, (4)антиагреганты, диуретики, антигипертензивная терапия. Сан. Кур лечение.

Задача №45

Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД  170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 в п/зрения, эритроциты – 8-10 в п/зрения.

Консультация окулиста: ретинопатия.

Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л.

Задания:

  1. Выделите ведущие синдромы. Гипертензии, мочевой синдром, синдром почечной недостаточности
  2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия.
  3. Сформулируйте предварительный диагноз. Хр гломерунефрит, гипертоническая форма, хпн, консервативная стадия (повышен креатинин)
  4. Составьте план обследования. ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), б/х (гипопротеинемия), электролиты (гиперкалиемия) крови, ОАМ, по Земницкому –никтурия, гипостенурия, полиурия, снижение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева — снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии. Биопсия почек. Исследование глазного дна, УЗИ почек.
  5. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных обследований. См п 4
  6. Составьте план лечения. Режим, избегать ОРЗ, переохлаждения, диета №7 (малобелковая), имунносупрессивная терапия. Комбинированная терапия (цитостатики, ГК, антиагреганты, гепарин, антигипертензивная терапия, диуретики)

 

Задача № 46

Больной 49 лет, инженер. Жалобы на отеки лица, нижних конечностей, слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, головокружение, жажду, периодические поносы. Выяснено, что около 3-х месяцев назад стал отмечать отечность лица по утрам, затем появилась слабость, снижение работоспособности. За последние 3 недели после перенесенного ОРВИ, появились отеки голеней, стоп, жажда, головокружение, одышка при физической нагрузке. Десять лет назад – открытый перелом бедра слева, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар по поводу посттравматического остеомиелита, перенес три операции на левом бедре.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Рыхлые отеки нижних конечностей, пастозность лица. Левая нога на 3 см короче правой, в средней трети бедра – послеоперационные рубцы. Отмечается притупление легочного звука в задне-нижних отделах легких с уровня VII ребра с обеих сторон. Дыхание везикулярное, в области притупления – ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/65 мм рт. ст., пульс – 82 уд. в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, несколько увеличен в размерах. Определяется притупление в отлогих местах с обеих сторон от срединной линии.

Общий анализ крови: эритроциты — 3,4 х 1012; Нв – 100 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 5,0 х 109, э-1, п-4, с-61, л-29, м-5, СОЭ-60 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 100,0; цвет – светло-желтый, реакция – кислая; плотность – 1020, сахар – нет, белок – 5,3 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, эритроциты – 0, гиалиновые цилиндры 3-4 в п/зрения.

Креатин крови – 88 мкмоль/л ( N 40-150), мочевина – 6,8 (3-7) мкмоль/л.

Задания:

  1. Выделите ведущие синдромы.Отечный, анемический, воспалительный, мочевой(нефротический).
  2. Укажите дифференциально-диагностический ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.

По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия.

  1. Сформулируйте предварительный диагноз. Амилоидоз вторичный.
  2. Составьте план обследования. Биопсия слизистой прямой кишки, электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи для выявления миеломной болезни.

ОАМ, по Земницкому  сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, УЗИ почек.

  1. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение и другие методы.

Постельный режим, исключить или ограничить соль, ограничить воду, белок. Диета 7а.

Лечение фонового заболевания. Ограничение синтеза предшественника амилоида:колхицин, аминохинолины (хлорохин по0,25-0,5 г в сут на ранних стадиях, диметилсульфоксид 1% -10 мл 3 р в сут), лечение ХПН: гемодиализ, лучше перитонеальный, трансплантация почек, трансплантация печени – устаранения места синтеза предшественника амилоида –транстиретина, спленэктомия при развитии геморрагического синдрома.

 

 

Задача № 47

      Больной 35 лет. Жалобы на общую слабость, частые и продолжительные  головные боли в затылочной области, постоянные ноющие боли  в поясничной области, появление отеков на лице по утрам. Болен в течение 1-1,5 лет, четких сроков начала заболевания указать не может.Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице, на нижних конечностях отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное. ЧДД – 15 в мин. Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ригидный разлитой. Граница относительной сердечной тупости: левая совпадает с верхушечным толчком, правая – у правого края грудины, верхняя – край 3 ребра. Сердечный ритм правильный, на верхушке короткий систолический шум, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, плотность – 1010, белок – 0,4 г/л, лейкоциты – 4-5 в п/зр, эритроциты – 25-30 в п/зр, гиалиновые цилиндры 8-12 в п/зр.        Общий анализ крови: эритроциты 4,0 х 1012; Нв – 127 г/л, цв. показ. – 0,9; лейкоциты – 8,9 х 109, э-3, п-7, с-39, л-41, м-10, СОЭ-28 мм/час.Креатин крови – 86 мкмоль/л, мочевина – 6,6 мкмоль/л.

Задания:

  1. Выделите основные синдромы. Гипертонии, почечный, отечный, мочевой.
  2. Укажите диф-диаг. ряд заболеваний с учетом выявленных синдромов.По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.
  3. Сформулируйте предв. диагноз. Хр.гломерулонефрит, гипертоническая форма
  4. Составьте план обследования.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек.
  5. Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных препаратов.

Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия.

Преднизолон 60 мг в сутки- 3-6 месяцев. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Цитостатики ( имуран или циклофосфамид) Антигипертензивная терапия. Диуретики.

Задача № 48

Больной 38 лет поступил с жалобами на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица.Год назад начали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу не обращался. Последние 2 месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам.    Объективно: Общее состояние ср.тяжести, сонливость. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в V м/р слева  на 2,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии, границы отн. сердечной тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая совпадает с верх. толчком. Серд. ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 76 уд. в мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания «-« с обеих сторон. ОАК: эр- 3,1х 1012; Нв – 94 г/л, цв. показ. – 0,8; Л – 7,4 х 109, э-2, п-9, с-41, л-39, м-9, СОЭ-15 мм/час. ОАМ: цвет – светло-желтый, сахара нет, белок – 0,1 г/л, плотность 1006, лейкоциты – 3-4 в п/зр, эритроциты – 5-8 в п/зр, единичные гиалиновые цилиндры. Креатин крови – 915мкмоль/л, мочевина – 24,2 мкмоль/л.ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

Задания:

  1. Выделите осн. синдромы. Интоксикационный, гипертонический, отечный, анемический, мочевой, ПН.
  2. Укажите диф-диагн. ряд заболеваний с учетом ведущих синдромов.

По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.

  1. Сформул. предв. диагноз. Хр гломерулонефрит, ХПН, терминальная стадия, на терминальной стадии ХПН различия между заболеваниями, вызвавшими ее развитие, стираются.
  2. Какие доп. иссл. целесообразно провести больному.УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентр. функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка , проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, опр. суточной протеинурии. Иссл. гл. дна, биопсия почек.
  3. Составьте план леч. с указанием диеты, режима, осн.групп лек. преп. Диета №7 малобелковая. Соль до 6-8 гр/сут. Белок 1г/кг веса в сутки.Огранич. ж-ти: сут диурез + 500. Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Иммуносупресивная терапия. Гепарин 10 тыс 4р/день. Курантил 400-600 мг в сутки. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии: Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарб.Nа, коррекция Са–Р обмена. Плановый гемодиализ.Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтин,Пересадка почек.

 

Задача № 49

      Больная 47 лет доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, частое и болезненное мочеиспускание, тупые, ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30-36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100 – 200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено. При перкуссии – расширение левой границы относительной тупости сердца кнаружи на 1 см. АД — 190/120 мм рт. ст. Положительный симптом Пастернацкого справа.          Общий анализ мочи: количество – 150,0; плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40-60 в п/зр, эритроциты – 3-4 в п/зр, цилиндры (гиалиновые) – 1-2 в п/зр.

Задания:

  1. Выделите ведущие синдромы. Гипертензия. Лихорадка. Почечный, мочевой. Воспалительный, лейкоцитурия,
  2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. По мочевому – ОГН, характерен высокий удельный вес, Эр>L, Хр гломерулонефрит. Уд вес снижается, Эр>L, хр пиелонефрит. L>Эр, бактериоурия. По АД- диабетическая нефропатия, поражение почек при ГБ.. Цистит
  3. Сформулируйте предв диагноз. Обострение хр. пиелонефрита.
  4. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. УЗИ почек, проба Зимницкого, пробы Роберга-Тареева ОАМ, по Земницкому сохранение концентрационной функции почек, по Нечипоренко Эр>L,ОАК, б/х крови – снижение белка, проба Реберга-Тареева- снижение скорости клубочковой фильтрации, определение суточной протеинурии,. Исследование глазного дна, биопсия почек. РГ
  5. Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств и другие лечебные мероприятия. — Диета №7 малобелковая. Поваренную соль ограничить до 6-8 гр в сутки. Белок 1г/кг веса в сутки. Ограничение жидкости: сут диурез + 500 Ограничительный режим: избегать переохлаждения, ОРЗ. Антигипертензивная терапия. Коррекция гиперкалиемии :Диуретики (Фуросемид). Гемодиализ, ионообменные полистереновые смолы. Коррекция метаболического ацидоза 4,2% р-р гидрокарбоната натрия, коррекцич кальциево –фосфорного обмена. Плановый гемодиализ Лечение анемии: чел рекомбинантный эритропоэтина,Пересадка почек. Антибиотики – ампициллин – 2г/сут в/м, цефалоспорины, нитрофураны, нитроксолин, фторхинолоны. Тепловые процедуры. Хир лечение – декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренированием почечной лоханки.

Задача № 50

Больной  34 лет госпитализирован 29.06 на 3 день заб-ия. Жалобы при поступлении на общую слабость, плохой аппетит, схваткообразные боли внизу живота, скудный стул со слизью и кровью. Заболел 27.06, утром почувствовал небольшую слабость, познабливание. Работал. Вечером слабость наросла,  понизился аппетит, повысилась Т — до 38,00С. Спал плохо. Утром следующего дня к выше указанным жалобам присоединилась тошнота, боли по всему животу и жидкий стул. Стул за день повторился 5-6 раз. Вечером в кале заметил слизь. Ночью не спал; стул был частый, скудный; усилилась боль в животе, она носила схваткообразный характер и локализовалась в левой подвздошной области. С утра 29.06 Т – 39,20 С, выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, боли в животе, частый (каждые 30-40 минут) скудный стул, кроме слизи в кале появились прожилки крови. Вызвал врача «Скорой помощи» и доставлен в инф. отделение. Эпиданамнез. Проживает с семьей в частном доме со всеми удобствами. В семье двое детей — 5 и 8 лет, оба организованы. В детском саду, который посещает младший сын, зарегистрированы случаи желудочно-кишечных заб-ий. Воду пьет некипяченую. Не всегда строго соблюдает правила личной гигиены. Объективно: общее состояние средней тяжести. Т тела – 38,50С. АД –100/60 мм рт. ст. Пульс – 92 в 1 мин удовл. качеств. Язык суховатый, обложен. Живот несколько втянут, болезненный по ходу толстого кишечника и особенно в области сигмы. Сигма спазмирована.

Задания:

  1. Предварительный диагноз. О. дизентерия, колитическая форма.
  2. Назначить обследование больному в том числе – инструментальное.Ректороманоскопия: проктосигмоидит, который может быть катаральный, геморрагический, эрозиво-язвенный. ИФА, РПГА., БАК, копрология, ИФ.
  3. Какова предположительно этиология (вид возбудителя) заболевания? Флекснера (а Зонне вызывает гастроэнтероколит)
  4. Назначить лечение больному. Диета № 4, затем №2, бисептол 10-20 мг/кг/сут, норфлоксацин – 400 2р, ципролет 500 2р, фуразолидон 5 мг/кг/сут в 4 приёма. Пероральная дегиротация: регидрон, оралит
  5. Прогноз. Возможно формирование носитльства

 

Источник: alexmed.info

Банк ситуационных задач по  дисциплине «Кардиология»

Задача 1

У больного 29 лет с раннего детства, со слов матери, в сердце выслушивали шум. Однако диагноз не уточнялся. Последние три года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое.

Объективно: ЧСС = 80 удмин., АД = 12080 мм рт ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам — без особенностей.

ЭКГ: Ритм синусовый 80 удмин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения.

ЭхоКГ: ЛП = 4,4 см, КДР = 4.4 см, КСР = 2,8 см, Тмжп = 2,2 см, Тзс = 1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭХОКГ — высокоскоростной турбулетный ток в выносящем тракте ЛЖ.

Задание:

Сформулируйте развернутый диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания? Тактика медикаментозного лечения пациента. Какие препараты противопоказаны при данном заболевании и почему?

Ответы:

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия. Нагрузочный тест, ЭКГ-мониторирование, определение липидов крови. При склонности к повышению АД — исследование глазного дна и АД-мониторирование для исключения артериальной гипертонии и гипертонического сердца. Бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем. При наличии нарушений ритма — кордарон. Противопоказаны сердечные гликозиды, нитровазодилататоры, с осторожностью следует применять диуретики (в связи с уменьшением преднагрузки или венозного возврата к сердцу).

Задача 2

Юноша 16 лет был госпитализирован в БИН с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий.

Из анамнеза известно, что в 7-летнем возрасте в связи с ксантематозом ахилловых сухожилий и ксантелазм на коже век впервые был проведен анализ атерогенных липидов в крови, который показал высокий уровень общего холестерина. С 15 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения. При обследовании в отделении по данным КАГ выявленны: проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии на70%, стеноз огибающей коронарной артерии на 80% и стеноз правой коронарной артерии менее 50%. В крови общий холестерин 21,1 ммольл, холестерин ЛПВЛ 0,57 ммольл, триглицериды 1,8 ммольл.

Задание:

Сформулируйте клинический диагноз с учетом известной информации. Какие методы лечения следует применить в данном случае?

Ответы:

ИБС. Нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (11А тип).

2. Аортокоронарное шунтирование с последующим постоянным использованием экстракорпоральных методов коррекции нарушенного липидного обмена для снижения уровня холестерина в крови.

Задача 3

Мужчину 40 лет в течение 2 лет периодически беспокоят давящие боли за грудиной, возникающие при выходе из теплого помещения на улицу (особенно в ветренную и холодную погоду), при эмоциональном напряжении, изредка ночью в предутренние часы. Боли купируются приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. По рекомендации участкового терапевта регулярно принимает атенолол 25 мг 2 раза в день, кардиоаспирин 100 мг на ночь, однако, вышеописанные жалобы сохраняются. При ЭКГ-мониторировании на фоне синусового ритма 64 удмин. зарегистрирован эпизод элевации сегмента ST на 3 мм в 4.45 утра продолжительностью 7 минут, одиночная желудочковая экстрасистолия.

В крови: холестерин 5,1 ммольл, триглицериды 1,2 ммольл.

Задание:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных. Внесите коррекцию в проводимую терапию, если, по Вашему мнению, она необходима.

Ответы:

ИБС. Вазоспастическая (вариантная) стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. С учетом выставленного диагноза не показано применение Р-блокаторов. Целесообразно назначение антагонистов кальция, возможно в сочетании с нитратами пролонгированного действия и аспирином.

Задача 4

Женщина 55 лет доставлена в БИТ после 2-часового ангинозного приступа, купированного на догоспитальном этапе.

 анамнезе: год назад перенесла инфаркт миокарда передней локализации. В течение года приступы стенокардии 1 раз в 2-3 месяца, периодически отмечала одышку при физической нагрузке, пастозность голеней.

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз. Набухание шейных вен. ЧД =26 в мин., АД=110/65 мм рт ст., чсс=115 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ: патологический зубец Q в 1, AVL, V1 — V3, низкий вольтаж R в V4, подъем ST в 1, V1 — V5 до 4 мм.

Задание:

Сформулируйте клинический диагноз, ориентируясь на представленные данные. Какие исследования следует дополнительно провести для уточнения диагноза? Перечислите последовательность лечебных мероприятий.

Ответы:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда передней локализации, острый период. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких. Для констатации повторного очагового повреждения миокарда необходимы дополнительные данные: предыдущая ЭКГ для сравнения и динамика ЭКГ, общий анализ крови, исследование маркеров некроза миокарда (тропонина, МВ-фракции КФК) в динамике, Эхо-КГ. Решить вопрос о возможности проведения тромболизиса,

    введение наркотических аналгетиков (морфин дробно), инфузия нитроглицерина под контролем АД, введение лазикса в/в, для урежения ЧСС возможно дробное введение эсмолола в/в (допустимая

разовая доза 0,1 мг на кг веса) под контролем ЧСС и признаков СН.

Задача 5

Женщине 33 лет.

Из анамнеза известно, что впервые повышение АД до 150/90 мм рт ст. было обнаружено случайно в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя здоровой, к врачам не обращалась, эпизодически принимала анаприлин. Ухудшение самочувствия в течение 2 лет, когда стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли, снижение остроты зрения. АД при контроле постоянно регистрировалось на высоком уровне (190-230/120-140 мм рт ст.). Применение антигипертензивных средств (капотен 37,5 мг в сутки, атенолол 50 мг в сутки, арифон 2,5 мг в сутки) не давало оптимального эффекта: АД снижалось до 160 -170/110 мм рт ст.).

Объективно: астенического телосложения, пониженного питания.

ЧСС=72 уд/мин., АД= 210/130 мм рт ст., S=D. В мезогастральной области выслушивается систоло-диастолический шум. В остальном по органам — без особенностей.

Анализ мочи: уд. вес — 1022, белок — 0,15 %, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндров нет. Биохимический анализ крови — без особенностей.

Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.

Экскреторная урография: Левая почка уменьшена в размерах. Отмечается задержка контрастирования ЧЛС и замедление выведения контрастного вещества слева.

Задание:

Сформулируйте развернутый клинический диагноз и назовите наиболее вероятную причину заболевания. Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза? Методы лечения.

Ответы:

Стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия (злокачественное течение). Наиболее вероятной причиной развития реноваскулярной гипертонии у женщины в молодом возрасте является фибромускулярная дисплазия почечной артерии. Брюшная аортография (ангиография почечных артерий), из неинвазивных методов информативными могут быть МР-томография и дуплексное сканирование почечных артерий. Исследование активности ренина плазмы. Хирургическое лечение.

Задача 6

Мужчина 55 лет при сборе анамнеза называет конкретный день начала заболевания, когда утром на фоне полного благополучия отметил появление асимметрии лица и онемение левой руки и левой ноги. При обращении к врачу в поликлинике впервые в жизни были зарегистрированы повышенные цифры АД (260/140), на снятой ЭКГ — подозрение на очаговые изменения передне-перегородочной локализации. Был госпитализирован в стационар, где диагноз ОИМ был отвергнут, проводилось лечение ОНМК. Еще в стационаре стал отмечать сильную головную боль, слабость, полидипсию и никтурию. Несмотря на массивную антигипертензивную терапию (ренитек 20 мг в сутки, норваск 10 мг, локрен 20 мг, козаар 50 мг, триампур 50 мг ежедневно) цифры АД сохранялись на высоком уровне (до 180-190/100-120 мм рт ст.).

На ЭКГ на фоне синусового ритма 60 уд/мин регистрировались признаки выраженной гипертрофии ЛЖ и метаболические сдвиги (в виде патологического зубца U), одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы, конфигурация ЭКГ-комплексов не позволяла исключить рубцовые изменения перегородочной локализации.

По данным Эхо-КГ на фоне нормальных размеров полостей сердца регистрировалась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (Тмжп = Тзс = 1,8 см).

В анализах крови обращал на себя внимание низкий уровень калия плазмы (2,5 — 2,9 ммоль/л).

В анализах мочи — следы белка, лейкоциты до 18 вп/зр.

При УЗИ почек выявлено раширение ЧЛС с обеих сторон; в области правого надпочечника дополнительное образование округлой формы размером 15 х 18 мм.

Задание:

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Чем могут быть обусловлены изменения на ЭКГ, иммитирующие очаговые (рубцовые) изменения? Тактика лечения.

Ответы:

Первичный гиперальдостеронизм. Аденома правого надпочечника. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Гипертоническое сердце:        выраженная симметричная гипертрофия левого желудочка. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Состояние после ОНМК. МР или КТ томографию почек и надпочечников, определение концентрации альдостерона крови и активность ренина плазмы. Изменения на ЭКГ обусловлены выраженной ГЛЖ, как проявление гипертонического сердца. При подтверждении диагноза альдостеромы — хирургическое лечение. В случае гиперплазии (двустороннее увеличение надпочечников) — медикаментозное лечение с добавлением к используемым препаратам больших доз антагонистов альдостерона.

Задача 7

Клинические задачи по кардиологии с ответами Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6

Источник: pandia.ru

1.  Какие цифры артериального давления дают возможность констатировать наличие артериальной гипертензии:

A. >140 и >90 мм  рт. ст.
Б. 150 и 90 мм  рт. ст.
В. >139 и >85 мм рт. ст.
Г. >129 и >90 мм рт. ст.

2.  Назовите основные факторы риска артериальной гипертензии:

A. Гиперлипидемия
Б. Отягощенная наследственность
В. Низкая физическая активность
Г. Ожирение
Д. Избыточное потребление поваренной соли
Е. Курение
Ж. Чрезмерное потребление алкоголя
З. Стрессовые ситуации бытового и производственного характера
И. Жесткая вода
К. Молодой возраст
Л. Умственное перенапряжение
М. Храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента)

3.  Назовите основные патогенетические звенья артериальной гипертензии:

A.  Увеличение минутного объема крови
Б.  Повышение общего периферического сосудистого сопротивления
В.  Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Г.  Все вышеуказанное

4.  Какие факторы стратификации риска у больных с артериальной гипертензией указывают на очень высокий риск?

A.  АГ 3-й степени ≥180/110 мм  рт. ст. + ≥3 ФР, ПОМ, МС или СД
Б. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст. + 1–2 ФР
В. АГ 3-й степени ≥180/110  мм рт. ст.+ АКС
Г. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст.
Д. АГ 2-й степени 160–179/100–109  мм рт. ст.
Е. +≥3 ФР, ПОМ, МС или СД
Ж. Все вышеуказанное

5.  Укажите препараты, относящиеся к β-адреноблокаторам:

A. Карведилол
Б. Амлодипин
В. Лозартан
Г. Празозин
Д. Соталол
Е. Атенолол

6.  К органам-мишеням при гипертонической болезни относятся:

1.  Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце
2.  Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг
3.  Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза
4.  Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза
5.  Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки

7. Гипертоническая болезнь II стадии проявляется:

1.  Повышением уровня креатинина плазмы свыше 133 мкмоль/л
2.  Суточной экскрецией альбумина с мочой в количестве 300–500 мг
3.  Снижением скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2
4.  Наличием нефроангиосклероза по данным биопсии почки
5.  Снижением накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии почек.

8.  У пациента с ИБС стенокардия возникает при спокойной ходьбе на расстояние 100 м или подъеме по лестнице на 1 пролет. Каков функциональный класс стенокардии по классификации Канадского кардиоваскулярного общества:

1.  I ФК
2.  II ФК
3.  III ФК
4.  IV  ФК
5.  V  ФК

9. Классической триадой симптомов ХСН являются:

1.  Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка
2.  Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение
3.  Одышка, слабость и отеки ног
4.  Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия
5.  Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение

10.  Признак и ХСН  II Б стадии по Стражеско–Василенко:

1.  Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке
2.  В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу
3.  При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу
4.  В покое имеются признаки недостаточности кровообращения или по малому, или по большому кругу
5.  Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах

11.  Проявления ХСН, соответствующие III ФК по классификации NYHA:

1.  Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке
2.  Развитие обмороков при обычной физической нагрузке
3.  Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке
4.  Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке
5.  Появление отеков при небольшой физической нагрузке

12.  Больной 40 лет с юношеского возраста страдает сахарным диабетом I типа. В течение последнего полугода стали беспокоить сжимающие боли в грудной клетке, возникающие как при физических, так и при  эмоциональных нагрузках. На серии снятых электрокардиограмм зафиксировано изменение зубца Т в области боковой стенки левого желудочка, проба с нитроглицерином положительная. Диагностирована ИБС. Выберите препараты, которые вы бы рекомендовали больному для лечения ИБС:

1. Метопролол
2. Кардикет
3. Верапамил
4. Триметазидин
5. Ацетилсалициловая кислота

13. Для урежения частоты желудочковых сокращений при постоянной форме мерцания предсердий наиболее часто используют:

1. Ингибиторы АПФ
2. Новокаинамид перорально
3. Сердечные гликозиды
4. β-блокаторы
5. Верапамил

Ответы: 1. А; 2. A, Б, В, Г; 3. Г; 4. A, Б, В; 5. A, Д, Е; 
6. 4 ; 7. 3;  8. 3; 9. 3; 10. 2; 11.1; 12. 2, 3, 4, 5; 13. 3, 4, 5.

Задачи

Задача № 1

Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задание:

1. Поставить диагноз.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Наметить план обследования.

4. Наметить план лечения.

Результаты дополнительного обследования:

ЭКГ: картина острого инфаркта миокарда.

1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,5х1012, лейкоциты – 10,5х109, э. – 0, п. – 6, сегм. – 65, л. – 22, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч.

2. Cвертываемость крови – 3 мин.

3. ПТИ – 100%.

4. СРБ+, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 26 Е/л, АЛТ – 18 Е/л.

5. Рентгенография – прилагается.

Эталон ответов:

1. ИБС: инфаркт миокарда.

2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

4. План лечения: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

Задача № 2

Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 ч, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе – в течение 4–5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3–5 мин., проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 уд./мин., единичные экстрасистолы. АД – 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,3х1012, лейкоциты – 9,2х109, п. – 4, сегм. – 66, л. – 23, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план дообследования.

4. Назначьте лечение.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ: признаки крупноочагового инфаркта миокарда, экстрасистолы.

2. Сыворотка крови: СРБ+, ЛДГ – 360 ЕД/л, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 24 Е/л, АЛТ – 16 Е/л.

3. Свертываемость крови – 3 мин.

4. ПТИ  – 100%.

5. Общий анализ крови на 6-й день после госпитализации:  лейкоциты – 6,0х109,  э.– 1, п. – 2, сегм. – 64, л. – 24, м. – 9, СОЭ – 24 мм/ч.

6. Рентгенограмма – прилагается.

Эталон ответов:

1. ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.

3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

Лечение: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.

Задача № 3

Больной В., 58 лет, инженер, 2 ч назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л – преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца – по срединно-ключичной линии. АД – 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях  – частый, аритмичный, частота – 102 уд./мин. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС – 112 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – прилагается.

2. ЭХО-КС – небольшое расширение полостей левого предсердия (-3,8 см). Кровь на холестерин – 7,6 ммоль/л, АСТ – 5 ед/л, АЛТ – 4 ед/л, СРБ – 0, ПТИ – 102%, свертываемость – 8 мин.

3. Глазное дно – атеросклероз сосудов сетчатки.

4. Общий анализ мочи –  уд. вес – 1020, белка нет, сахара нет, л. – 1–2 в п/зр.

5. Анализ крови на сахар –  глюкоза крови – 4,5 ммоль/л.

6. Анализ крови общий: Нв – 140 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л,  л. – 6,0х109/л, СОЭ – 6 мм/ч.

Эталон ответов:

1. Предварительный диагноз – ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма).

2. План дообследования больного: ЭКГ, суточное  мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

3. Мерцательная аритмия как синдром при ревматических пороках сердца, тиреотоксикозе, кардиопатиях.

4. Лечение: основная задача – снять пароксизм и восстановить синусовый ритм: препараты 1-й группы (новокаинамид, хинидин, ритмилен); электростимуляция.

В противорецидивной терапии: кордарон, β-блокаторы, антагонисты кальция, препараты 1-ой группы антиаритмических средств.

5. Лечение ИБС – антихолестеринемические препараты, диета.

Задача № 4

Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением «cетки» перед глазами. Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс – симметричный, напряжен, частый – 92 уд./мин., АД – на пр. руке – 195/100 мм рт. ст., на левой – 200/100 мм рт. ст. Границы сердца – левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС – 92 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – прилагается.

2. Глазное дно – сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс – П.

3. Анализ мочи –  уд. вес – 1018, белка нет, сахара нет, л. – 1–3 в п/зр.

4. Гипертрофия левого желудочка, признаки гиперкинетического типа гемодинамики.

5. Общий анализ крови: Нв – 132 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л, л. – 6,0х109/л, ц.п. – 0,9 ; э. – 1, п. – 4, с. – 66, л. – 24, м. – 5, СОЭ – 6 мм/ч.

6. Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л.

Эталон ответов:

1. Предварительный диагноз: гипертоническая  болезнь II стадии. Гипертензивный  криз  I типа.

2. План обследования: ЭКГ, глазное дно, анализ мочи общий, ЭХО-КС, анализ крови общий, глюкоза крови.

3. Дифференциальный диагноз – исключение вторичности артериальной гипертензии (прежде всего почечного происхождения, как наиболее частого).

4. Лечение: терапия гипертензивного криза;

терапия гипертонической болезни (госпитализация, постельный режим, дибазол в/в, диуретики, b-блокаторы, седативные). Контроль АД.

Кардиоселективные β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ.

Источник: www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.