Ситуационные задачи по кардиологии с ответами



Ситуационная задача по терапии 1

Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,40С.

Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания.

Анализ крови: э — 4,8х1012 , Нв — 142 г/л, л — 9,2х109 , п — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм/час.

В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.


4. Назначить лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.

2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.

3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.

4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.

Ситуационная задача по терапии 2

Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.


Анализ крови: эр. — 4,5х109 , Нв — 130 г/л, л — 8,0х109 , п — 0, с/я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.

2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.

3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.

2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:

1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный

14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с аба-

циллированием;

2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;

3) характерная рентгенологическая картина:

4) локализация полости во 11 сегменте

5) характер полости — толстые стенки

6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани


7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации

3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.

4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.

5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.

6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления.

Ситуационная задача по терапии 3

У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,00С, хотя боли в груди слева уменьшились.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.

Анализ крови: эр. — 4,2х1012 , Нв — 140 г/л, л — 12х109 , п — 2, с — 80, л — 12, м — 6, СОЭ — 38 мм/час.

В мокроте МБТ не обнаружены.

Задание к ситуационной задаче по терапии


1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.

2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.

2. План обследования:

1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;

2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;

3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;

4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.

3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:

— постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;

— молодой возраст больной ;

— отсутствие эффекта от неспецифического лечения;

— характер гемограммы.

4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Ситуационная задача по терапии 4

Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.


Анализ крови: эр. — 3,5х1012 , Нв — 100 г/л, л — 9,0х109 , п/я — 2, с/я — 82, лимф. — 10, м — 6, СОЭ — 30 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Составить дифференциально-диагностический ряд.

2. Обосновать предварительный диагноз.

3. Составить план дополнительного обследования.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Дифференциально-диагностический ряд:

— хронический абсцесс легкого

— поликистоз легкого

— бронхоэктатическая болезнь

— фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:

— нахождение МБТ в мокроте;

— отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;


— умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;

— рентгенологическая картина — уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.

3. Для уточнения диагноза необходимо:

исследование мокроты на МБТ методом посева;

провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;

по возможности провести компьютерную томографию легких.

4. Тактика лечения:

— больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;

— необходима антибактериальная терапия — не менее чем 3-мя АБП;

— при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.

Ситуационная задача по терапии 5

Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,00С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии — притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс — 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.


Гемограмма: э — 3,8х1012 , Нв — 134 г/л, л — 11,2х109 , п — 2, с — 78, л — 16, м — 4, СОЭ — 28 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Назначить лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

2. План обследования:

1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева

2) анализ мочи

3) коагулограмма

4) боковая рентгенограмма и томограммы

5) туберкулиновые пробы

6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.

3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.


4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия.

Ситуационная задача по терапии 6

У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.

Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.

Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин., ритмичный. АД — 140/90 мм рт. ст.

Анализ крови; Нв — 95 г/л, эр. — 3,6х1012/л, л — 5,18х109/л, СОЭ — 44 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.

2. Составить план обследования для верификации диагноза.

3. Определить лечебную тактику.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:

— распадающийся рак легкого

— деструктивная пневмония

— тубуркулома с распадом

— аспергиллема.

2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:


— наличие длительного, сухого, надсадного кашля

— кровохарканье ( прожилки крови в мокроте)

— наличие астенического синдрома

— умеренная анемия

— высокое СОЭ

— наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре

— расположение образования в третьем сегменте.

3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:

— фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ

— катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала

— компьютерная томография

— подкожная проба с туберкулином ( Коха).

4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.

Ситуационная задача по терапии 7

Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее — отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.

Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось.


Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 960 спиртом привела к исчезновению палочек.

Проба Коха — на подкожное введение 50 Т.Е. — местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставить клинический диагноз.

2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.

3. Определить группу диспансерного учета.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.

2. Палочки- сапрофиты

Группа диспансерного учета Y11-Б

Ситуационная задача по терапии 8

Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.

Анализ крови: эр. — 4,1х1012/л, гемоглобин — 112 г/л, лейк. — 3,8х109/л, СОЭ — 40 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.

3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.

2. Первая задача- подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.

3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее ( функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.

На основании полученных данных выбирают метод лечения:

1) радикальное — операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное ( операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное ( удаление первичного очага + химиотерапия).

2) паллиативное.

Ситуационная задача по терапии 9

Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. О каком заболевании можно думать.

2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.

3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.

4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.

5. Какие документы следует заполнить.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз : рак легкого.

2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.

3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.

4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко) , форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного “ — 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного

Ситуационная задача по терапии 10

Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.

2. После установления диагноза определите клиническую группу.

3. План лечения.

Эталон ответов к задаче по терапии

1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.

2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе — вторая клиническая группа.

3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.

Источник: xn--80ahc0abogjs.com

Кардиология

1.  Какие цифры артериального давления дают возможность констатировать наличие артериальной гипертензии:

A. >140 и >90 мм  рт. ст.
Б. 150 и 90 мм  рт. ст.
В. >139 и >85 мм рт. ст.
Г. >129 и >90 мм рт. ст.

2.  Назовите основные факторы риска артериальной гипертензии:

A. Гиперлипидемия
Б. Отягощенная наследственность
В. Низкая физическая активность
Г. Ожирение
Д. Избыточное потребление поваренной соли
Е. Курение
Ж. Чрезмерное потребление алкоголя
З. Стрессовые ситуации бытового и производственного характера
И. Жесткая вода
К. Молодой возраст
Л. Умственное перенапряжение
М. Храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента)

3.  Назовите основные патогенетические звенья артериальной гипертензии:

A.  Увеличение минутного объема крови
Б.  Повышение общего периферического сосудистого сопротивления
В.  Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Г.  Все вышеуказанное

4.  Какие факторы стратификации риска у больных с артериальной гипертензией указывают на очень высокий риск?

A.  АГ 3-й степени ≥180/110 мм  рт. ст. + ≥3 ФР, ПОМ, МС или СД
Б. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст. + 1–2 ФР
В. АГ 3-й степени ≥180/110  мм рт. ст.+ АКС
Г. АГ 3-й степени ≥180/110 мм рт. ст.
Д. АГ 2-й степени 160–179/100–109  мм рт. ст.
Е. +≥3 ФР, ПОМ, МС или СД
Ж. Все вышеуказанное

5.  Укажите препараты, относящиеся к β-адреноблокаторам:

A. Карведилол
Б. Амлодипин
В. Лозартан
Г. Празозин
Д. Соталол
Е. Атенолол

6.  К органам-мишеням при гипертонической болезни относятся:

1.  Почки, печень, головной мозг, сетчатка глаза, сердце
2.  Сердце, сетчатка глаза, скелетная мускулатура, головной мозг
3.  Артерии, печень, почки, сердце, сетчатка глаза
4.  Сердце, почки, головной мозг, артерии, сетчатка глаза
5.  Сердце, печень, артерии, головной мозг, почки

7. Гипертоническая болезнь II стадии проявляется:

1.  Повышением уровня креатинина плазмы свыше 133 мкмоль/л
2.  Суточной экскрецией альбумина с мочой в количестве 300–500 мг
3.  Снижением скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2
4.  Наличием нефроангиосклероза по данным биопсии почки
5.  Снижением накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии почек.

8.  У пациента с ИБС стенокардия возникает при спокойной ходьбе на расстояние 100 м или подъеме по лестнице на 1 пролет. Каков функциональный класс стенокардии по классификации Канадского кардиоваскулярного общества:

1.  I ФК
2.  II ФК
3.  III ФК
4.  IV  ФК
5.  V  ФК

9. Классической триадой симптомов ХСН являются:

1.  Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка
2.  Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение
3.  Одышка, слабость и отеки ног
4.  Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия
5.  Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение

10.  Признак и ХСН  II Б стадии по Стражеско–Василенко:

1.  Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке
2.  В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу
3.  При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу
4.  В покое имеются признаки недостаточности кровообращения или по малому, или по большому кругу
5.  Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах

11.  Проявления ХСН, соответствующие III ФК по классификации NYHA:

1.  Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке
2.  Развитие обмороков при обычной физической нагрузке
3.  Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке
4.  Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке
5.  Появление отеков при небольшой физической нагрузке

12.  Больной 40 лет с юношеского возраста страдает сахарным диабетом I типа. В течение последнего полугода стали беспокоить сжимающие боли в грудной клетке, возникающие как при физических, так и при  эмоциональных нагрузках. На серии снятых электрокардиограмм зафиксировано изменение зубца Т в области боковой стенки левого желудочка, проба с нитроглицерином положительная. Диагностирована ИБС. Выберите препараты, которые вы бы рекомендовали больному для лечения ИБС:

1. Метопролол
2. Кардикет
3. Верапамил
4. Триметазидин
5. Ацетилсалициловая кислота

13. Для урежения частоты желудочковых сокращений при постоянной форме мерцания предсердий наиболее часто используют:

1. Ингибиторы АПФ
2. Новокаинамид перорально
3. Сердечные гликозиды
4. β-блокаторы
5. Верапамил

Ответы: 1. А; 2. A, Б, В, Г; 3. Г; 4. A, Б, В; 5. A, Д, Е; 
6. 4 ; 7. 3;  8. 3; 9. 3; 10. 2; 11.1; 12. 2, 3, 4, 5; 13. 3, 4, 5.

Задачи

Задача № 1

Больной Г., 48 лет, бригадир химзавода, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную область. Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задание:

1. Поставить диагноз.

2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Наметить план обследования.

4. Наметить план лечения.

Результаты дополнительного обследования:

ЭКГ: картина острого инфаркта миокарда.

1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,5х1012, лейкоциты – 10,5х109, э. – 0, п. – 6, сегм. – 65, л. – 22, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч.

2. Cвертываемость крови – 3 мин.

3. ПТИ – 100%.

4. СРБ+, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 26 Е/л, АЛТ – 18 Е/л.

5. Рентгенография – прилагается.

Эталон ответов:

1. ИБС: инфаркт миокарда.

2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

4. План лечения: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

Задача № 2

Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 ч, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе – в течение 4–5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3–5 мин., проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 уд./мин., единичные экстрасистолы. АД – 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,3х1012, лейкоциты – 9,2х109, п. – 4, сегм. – 66, л. – 23, м. – 7, СОЭ – 10 мм/ч.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план дообследования.

4. Назначьте лечение.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ: признаки крупноочагового инфаркта миокарда, экстрасистолы.

2. Сыворотка крови: СРБ+, ЛДГ – 360 ЕД/л, КФК – 2,4 ммоль/гл, АСТ – 24 Е/л, АЛТ – 16 Е/л.

3. Свертываемость крови – 3 мин.

4. ПТИ  – 100%.

5. Общий анализ крови на 6-й день после госпитализации:  лейкоциты – 6,0х109,  э.– 1, п. – 2, сегм. – 64, л. – 24, м. – 9, СОЭ – 24 мм/ч.

6. Рентгенограмма – прилагается.

Эталон ответов:

1. ИБС: крупноочаговый инфаркт миокарда. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.

3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

Лечение: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.

Задача № 3

Больной В., 58 лет, инженер, 2 ч назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлен в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л – преобладают липопротеиды низкой плотности).

Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца – по срединно-ключичной линии. АД – 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях  – частый, аритмичный, частота – 102 уд./мин. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС – 112 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – прилагается.

2. ЭХО-КС – небольшое расширение полостей левого предсердия (-3,8 см). Кровь на холестерин – 7,6 ммоль/л, АСТ – 5 ед/л, АЛТ – 4 ед/л, СРБ – 0, ПТИ – 102%, свертываемость – 8 мин.

3. Глазное дно – атеросклероз сосудов сетчатки.

4. Общий анализ мочи –  уд. вес – 1020, белка нет, сахара нет, л. – 1–2 в п/зр.

5. Анализ крови на сахар –  глюкоза крови – 4,5 ммоль/л.

6. Анализ крови общий: Нв – 140 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л,  л. – 6,0х109/л, СОЭ – 6 мм/ч.

Эталон ответов:

1. Предварительный диагноз – ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии (тахисистолическая форма).

2. План дообследования больного: ЭКГ, суточное  мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

3. Мерцательная аритмия как синдром при ревматических пороках сердца, тиреотоксикозе, кардиопатиях.

4. Лечение: основная задача – снять пароксизм и восстановить синусовый ритм: препараты 1-й группы (новокаинамид, хинидин, ритмилен); электростимуляция.

В противорецидивной терапии: кордарон, β-блокаторы, антагонисты кальция, препараты 1-ой группы антиаритмических средств.

5. Лечение ИБС – антихолестеринемические препараты, диета.

Задача № 4

Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением «cетки» перед глазами. Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс – симметричный, напряжен, частый – 92 уд./мин., АД – на пр. руке – 195/100 мм рт. ст., на левой – 200/100 мм рт. ст. Границы сердца – левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС – 92 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования:

1. ЭКГ – прилагается.

2. Глазное дно – сужение артерий и вен, извитость сосудов Салюс – П.

3. Анализ мочи –  уд. вес – 1018, белка нет, сахара нет, л. – 1–3 в п/зр.

4. Гипертрофия левого желудочка, признаки гиперкинетического типа гемодинамики.

5. Общий анализ крови: Нв – 132 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л, л. – 6,0х109/л, ц.п. – 0,9 ; э. – 1, п. – 4, с. – 66, л. – 24, м. – 5, СОЭ – 6 мм/ч.

6. Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л.

Эталон ответов:

1. Предварительный диагноз: гипертоническая  болезнь II стадии. Гипертензивный  криз  I типа.

2. План обследования: ЭКГ, глазное дно, анализ мочи общий, ЭХО-КС, анализ крови общий, глюкоза крови.

3. Дифференциальный диагноз – исключение вторичности артериальной гипертензии (прежде всего почечного происхождения, как наиболее частого).

4. Лечение: терапия гипертензивного криза;

терапия гипертонической болезни (госпитализация, постельный режим, дибазол в/в, диуретики, b-блокаторы, седативные). Контроль АД.

Кардиоселективные β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник: www.rmj.ru

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ КАРДИОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 1.

Мужчина 37 лет.

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Вышеописанные жалобы появились полгода назад вскоре после перенесенного гриппа, осложненного постгриппозной пневмонией.

Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, кожные покровы бледные. ЧД = 20 в мин.. АД = 11070 мм рт ст.. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа. В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации. Пастозность голеней и стоп.

ЭКГ: Ритм синусовый 97 в мин.. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки ГЛЖ.

ВОПРОСЫ:

  1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и их ожидаемые результаты?

  2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  3. Тактика лечения пациента

ЗАДАЧА №2

Мужчина 75 лет

В течение 2 лет отмечает появление головокружения, слабости, эпизодов «потемнения в глазах», пошатывание при ходьбе. Ухудшение самочувствия за последние 2 месяца: появились кратковременные синкопальные состояния, Дважды по «скорой» регистрировались приступы мерцания предсердий, купирующиеся самостоятельно. При осмотре: ЧСС 50 удмин., АД 16070 мм рт ст.

ЭКГ: Синусовая брадиаритмия 50-58 удмин.. Диффузные изменения миокарда.

ВОПРОСЫ:

  1. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

  2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  3. Тактика лечения пациента.

ЗАДАЧА №3

Мужчина 55 лет

Клинический диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистого стента. Сахарный диабет — 11 тип (легкое течение). Гиперлипидемия 11 Б тип.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммольл, триглицериды 2,25 ммольл, альфа-холестерин 0,8 ммольл, коэффициент атерогенности 7,25, глюкоза крови 6,3 ммольл.

ВОПРОСЫ:

  1. Какой уровень общего холестерина, альфа-холестерина и триглицеридов являются оптимальными для данного пациента?

  2. Что такое коэффициент атерогенности, как он вычисляется и каковы его нормы?

  3. Каковы методы коррекции дислипопротеидемии в данном случае?

ЗАДАЧА № 4

Мужчина 59 лет

В анамнезе в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке , купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Регулярно принимал локрен 10 мг в день, мономак 40 мг 2 раза вдень (утром и днем ), кардиоаспирин 100 мг 1 раз в день. За последние 3 недели несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 10-12 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое в ночное время. На снятой ЭКГ — без существенной динамики по сравнению с предыдущими.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте правильный диагноз.

  2. Какова правильная врачебная тактика?

ЗАДАЧА № 5

Мужчина 49 лет

Был доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального инфаркта миокарда передне-перегородочной локализации. При поступлении: кожные покровы бледные. ЧСС = 88 удмин., АД = 13080 мм рт ст.. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не прослушиваются. В легких — дыхание несколько ослаблено, хрипов нет. ЧД = 20 в мин.. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. На 5 день заболевания состояние больного внезапно резко ухудшилось: появились признаки острой правожелудочковой недостаточности ( набухание шейных вен, увеличение печени, падение АД до 9050 мм рт ст., синусовая тахикардия 125 удмин.), при аускультации сердца стал выслушиваться грубый пансистолический шум на верхушке и в точке Боткина.

ВОПРОСЫ:

1. Какова наиболее вероятная причина резкого ухудшения состояния больного?

2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

ЗАДАЧА №6

Мужчина 60 лет

Находился на стационарном лечении по поводу трасмурального инфаркта миокарда передней локализации 5-дневной давности. Течение заболевания без осложнений: приступов стенокардии не было, нарушения ритма сердца не регистрировались. На ЭКГ: патологический зубец Q в V1-V4, элевация сегмента ST в 1, AVL, V1-V5 на 2 мм. Проводилась терапия нитроглицерином в/в (первые сутки), гепарином в/в (первые трое суток), далее получал капотен, атенолол и аспирин.

На 5 сутки у больного развились признаки острого нарушения мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения причины нарушения мозгового кровообращения ?

  3. Тактика лечения.

ЗАДАЧА №7

Мужчина 43 лет.

При эхокардиографическом исследовании получены следующие результаты: ЛП = 3,8 см, КДР = 5,2 см, КСР = 3,4 см, Тмжп = 1,7 см, Тзс = 1,1 см, ПЖ= 2,4 см. Клапанный аппарат интактен, насосная и сократительная функция в пределах нормы. По данным Д-ЭХОКГ: патологических токов не обнаружено.

ВОПРОСЫ:

  1. Проявлением каких заболеваний может быть вышеописанная эхокг картина?

  2. Какая дополнительная информация Вам необходима для уточнения диагноза?

  3. Сформулируйте возможные клинические диагнозы.

ЗАДАЧА №8

Женщина 53 лет

В течение 3 лет отмечает появление перебоев в работе сердца, длительных ноющих болей в области сердца преимущественно в покое, одышки при физической нагрузке, нарушение сна, зябкости, раздражительности, склонности к задержке жидкости, выпадение волос.

Объективно: Нормального телосложения, повышенного питания, лицо слегка одутловато. ЧСС = 58 уд/мин., АД = 140/90 мм рт ст.. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не пальпируется. Пастозность голеней. Щитовидная железа при пальпации нормальных размеров.

ЭКГ: Ритм синусовый 60 уд/мин.. Отклонение ЭОС влево. Диффузные изменения миокарда.

ВЭМ: Толерантность к физической нагрузке средняя. Проба отрицательная.

ЭХОКГ: без особенностей

АНАЛИЗЫ,КРОВИ: холестерин 7,9 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммольл. В остальном — без особенностей.

ВОПРОСЫ:

  1. Какой диагноз наиболее вероятен с учетом представленных данных?

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

  3. Тактика лечения.

ОТВЕТЫ (к задаче №1)

  1. ЭХОКГ ( расширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции ЛЖ, увеличение митрально-септальной сепарации, митральный клапан в виде «рыбьего зева», митральная регургитация). Рентгенография грудной клетки ( расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя).

  2. Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы кардиальной астмы. НК 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA).

  3. Ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, небольшие дозы бета-блокаторов, при необходимости — небольшие дозы сердечных гликозидов. Радикальный метод лечения — трансплантация сердца.

ОТВЕТЫ (к задаче №2):

  1. Суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование (ЧПЭС).

  2. Синдром слабости синусового узла. Синдром тахи-бради: синусовая брадикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия. Приступы МЭС.

  3. При подтверждении диагноза показана имплантация ИВР.

ОТВЕТЫ (к задаче №3):

  1. Общий холестерин менее 4,2 ммольл, альфа-холестерин более 1 ммольл, триглицериды менее 2 ммольл.

  2. КА =(общ.ХС — альфа-ХС) : альфа-ХС. Норма менее 3.

  3. Диета с ограничением жиров животного происхождения и углеводов. Коррекция углеводного обмена. Применение статинов или фибратов.

ОТВЕТЫ (к задаче №4):

  1. ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий.

  2. Больного необходимо госпитализировать в БИТ.

ОТВЕТЫ (к задаче №5):

  1. Разрыв межжелудочковой перегородки.

  2. Эхокг (желательно с цветным допплеровским сканированием), радиоизотопная вентрикулография.

ОТВЕТЫ (к задаче №6):

  1. ИБС. Острый трасмуральный инфаркт миокарда передней локализации. Атеросклероз коронарных артерий. Острое нарушение мозгового кровообращения в результате тромбоэмболии в бассейн левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез.

  2. Следует провести Эхокг для выявления аневризмы левого желудочка и возможного флотирующего внутриполостного тромба, который послужил источником тромбоэмболии в бассейн левой средней мозговой артерии.

  3. К лечению аспирином необходимо добавить непрямые антикоагулянты (подбор дозы следует проводить под контролем протромбинового индекса). Продолжить терапию вышеуказанными средствами и назначить препараты для улучшения мозгового кровообращения.

ОТВЕТЫ (к задаче №7):

  1. Гипертрофическая кардиомиопатия и артериальная гипертония с гипертоническим сердцем.

  2. Данные анамнеза (указания на повышение АД), результаты исследования сосудов глазного дна (наличие или отсутствие гипертонической ангиопатии).

  3. Гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка.

Артериальная гипертония . Гипертоническое сердце: асимметрическая гипертрофия левого желудочка.

ОТВЕТЫ (к задаче №8):

  1. Гипотиреоз. Гиперлипидемия 11Б тип.

  2. Исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ. УЗИ щитовидной железы.

  3. При подтверждении диагноза — адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Источник: StudFiles.net

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1.

Мужчина 50 лет.

Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на расстояние около 200 м), сердцебиение, купирующиеся при прекращении движения или приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Вышеописанные жалобы впервые появились 2 месяца назад. Больной лечился стационарно, с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия; с последующим периодом реабилитации в санатории кардиологического профиля. Больной госпитализирован в кардиологическое отделение для проведения коронароангиографии и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Объективно: Состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в мин. АД = 160/95 мм рт ст. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 76 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено.

При проведении коронароангиографии получены следующие данные: Коронарная ангиография: изолированный осложненный стеноз 95 % передней межжелудочковой артерии.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

  2. Тактика лечения пациента.

Ответы к задаче № 1.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии. Кардиосклероз атеросклеротический. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.

  2. Больному показана коронарная баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖА.

ЗАДАЧА № 2

Мужчина 59 лет

В анамнезе в течение 5 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в день. Полгода назад перенес ОИМ передне-перегородочной области. В настоящее время беспокоят давящие боли за грудиной при малейшей физической нагрузке, купируемые приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. Принимает моночинкве ретард 50 мг утром, до 10 таблеток нитроглицерина «по требованию», конкор 5 мг утром, престариум 4 мг утром, тромбоАсс 100 мг вечером, после инфаркта назначен симвастатин 10 мг на ночь.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. ЧД = 18 в мин. АД = 140/90 мм рт ст. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, 70 в мин, единичная желудочковая экстрасистолия. ЭОС не отклонена. Признаки рубцовых изменений передне-перегородочной области с распространением на верхушку. Изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда умеренно снижена. Снижение кинетичности миокарда передне-перегородочной области.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный единичной желудочковой экстрасистолией. Выявлены ишемические изменения миокарда боковой стенки ЛЖ, характерные для ФК 3 стабильной стенокардии напряжения.

Коронароангиография: тип кровоснабжения левый. Ствол ЛКА не изменен. ПМЖА — проксимальная окклюзия. ОА – стеноз в проксимальной трети до 80 %, в средней трети – до 70 %. ПКА – протяженный стеноз в средней трети ок. 60 %.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте правильный диагноз.

  2. Тактика лечения пациента, обосновать.

Ответы к задаче № 2.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 3. Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочной области). Н 1.

  2. В связи обширной зоной поражения миокарда, многососудистым гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, больному показано КШ.

ЗАДАЧА № 3

Женщина 46 лет.

Жалобы на давящие загрудинные боли при физической нагрузке (ходьба по ровной местности), купируемые приемом НГ или прекращением движения. Жалобы беспокоят в течение полутора лет, за мед. помощью не обращалась, не обследовалась. После перенесенного около месяца назад гриппа приступы загрудинных болей стали более частыми, обратилась к кардиологу.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 84 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Клапанной патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией и одним эпизодом групповой предсердной экстрасистолии. Выявлены ишемические изменения миокарда боковой стенки ЛЖ, характерные для ФК 2 стабильной стенокардии напряжения.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

Ответы к задаче № 3.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Диффузный кардиосклероз. Н 1.

  2. Коронароангиография.

Больной проведена коронарная ангиография. Заключение: Тип кровоснабжения сбалансированный. Локальных стенозов в коронарных артериях не выявлено.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Вероятная тактика лечения.

Ответы к задаче № 3.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Синдром Х (angina microvascularis). Н 1.

  2. Нагрузочные пробы (ВЭМ, ХМ с нагрузкой) с проведением лекарственных тестов (с нитроглицерином, бета-блокаторами, антагонистами кальция). Рекомендуется консервативное лечение.

ЗАДАЧА № 4

Мужчина 52 лет

Жалобы на давящие загрудинные боли при физической нагрузке (ходьба по ровной местности), купируемые приемом НГ или прекращением движения, одышку, перебои в работе сердца, повышение АД 180/100 мм рт. ст. (адаптирован к 130/80 мм рт. ст.).

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 64 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. ЗСЛЖ 12 мм. МЖП 10 мм. Клапанной патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией и частой единичной и парной желудочковой экстрасистолией, 4 градации по Лауну, усиливающейся при физической нагрузке. Выявлены ишемические изменения миокарда боковой стенки ЛЖ, характерные для ФК 2 стабильной стенокардии напряжения.

Коронарная ангиография: Тип кровоснабжения левый. Ствол ЛКА – стеноз до 80 %. ОА – стеноз средней трети до 30 %. ПКА – стеноз средней трети до 60 %.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте диагноз.

  2. Какова правильная врачебная тактика?

Ответы к задаче № 4.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз ствола ЛКА). Диффузный кардиосклероз. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.

  2. Учитывая выраженное гемодинамически значимое стволовое поражение коронарного русла, наличие дополнительных факторов риска (нарушения ритма сердца, артериальная гипертония), большую зону заинтересованного миокарда (поражение ствола ЛКА при левом типе коронарного кровообращения) и, соответственно, высокий риск осложнений – развитие крупноочагового инфаркта миокарда, больному показано проведение КШ.

ЗАДАЧА № 5

Женщина 46 лет

Жалобы на внезапно возникающие приступы учащенного неритмичного сердцебиения, с частотой пульса более 120 в мин, возникающие примерно раз в месяц, длительностью до 2 часов, купируемые спонтанно или после приема корвалола или валокордина. Отмечает также повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, ранее переносившейся удовлетворительно.

Считает себя больной в течение года, когда после экстирпации матки по поводу миомы большого размера постепенно начали возникать вышеописанные жалобы.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 84 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Клапанной патологии не выявлено.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией и одним эпизодом групповой предсердной экстрасистолии. Ишемических изменений STYLE=»не выявлено.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

  3. Назовите возможные причины отсутствия ишемических изменений при ХМ.

Ответы к задаче № 5.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 1-2. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Дисгормональная кардиомиопатия. Н 1.

  2. Исследование липидного профиля периферической крови; ЧПЭС по ишемической и аритмической программе для верификации ишемических изменений и уточнения характера нарушений ритма; ВЭМ; при подтверждении ишемического характера заболевания – коронароангиография.

  3. Возможные причины: 1) отсутствие ишемического поражения миокарда, 2) недостаточная нагрузка при ХМ из-за детренированности, отсутствия возможности провести физическую нагрузку (исследование проводилось в насел. пункте, где отсутствуют высотные здания), 3) возможно, больная прекратила физ. нагрузку при первых клинических признаках заболевания – появилась одышка, слабость, дискомфорт и изменения на ЭКГ не достигли диагностически значимых критериев.

ЗАДАЧА № 6

Женщина 46 лет

Жалобы на внезапно возникающие приступы учащенного ритмичного сердцебиения, с частотой пульса более 120 в мин, возникающие примерно раз в месяц, длительностью до 2 часов, купируемые спонтанно или после приема корвалола или валокордина. Во время приступов отмечает резкую слабость, головокружение, отмечала однократную потерю сознания.

Приступы сердцебиения отмечает с молодости, однако длительное время приступы были редкими, кратковременными, по неск. секунд, не приводили к изменению общего самочувствия. Ухудшение около полугода, когда после перенесенного психоэмоционального стресса начала отмечать ухудшение состояния.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 130/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 84 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый, дополнительная хорда в полости ЛЖ.

Холтеровское мониторирование: Динамика ЧСС без особенностей. Умеренно выраженный аритмический синдром, представленный редкой единичной наджелудочковой экстрасистолией. Ишемических изменений STYLE=»не выявлено.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

  3. Предполагаемая тактика лечения.

Ответы к задаче № 6.

  1. Пароксизмальная реципрокная наджелудочковая тахикардия. Н 1.

  2. ЧПЭС по аритмической программе для верификации характера нарушений ритма.

  3. Учитывая гемодинамическую значимость пароксизмов НРС, больной показано инвазивное внутрисердечное ЭФИ с РЧА аритмогенных очагов.

ЗАДАЧА № 7

Женщина 46 лет

Жалобы на внезапно возникающие приступы учащенного ритмичного сердцебиения, с частотой пульса более 120 в мин, возникающие примерно раз в 1-2 месяца, длительностью от нескольких секунд до 10 минут, купируемые спонтанно или после приема корвалола или валокордина или вагусными приемами. Во время приступов самочувствие значительно не меняется.

Приступы сердцебиения отмечает с молодости, по поводу сердцебиений за мед. помощью не обращалась. При посещении поликлиники по поводу простуды врач обратил внимание на начавшийся приступ тахикардии, больная направлена на ЭКГ. На ЭКГ – наджелудочковая реципрокная тахикардия. ЧСС 130 в мин, купированная спонтанно во время записи ЭКГ с паузой 545 мс. Была направлена к аритмологу на консультацию.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 120/80 мм рт ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, звучные. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. 78 в мин. ЭОС не отклонена.

ЭХОКГ: Полости сердца не расширены, глобальная сократимость миокарда сохранена. Зон нарушений кинетичности миокарда, гипертрофии миокарда не выявлено. Пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый, дополнительная хорда в полости ЛЖ.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

  3. Предполагаемая тактика лечения.

Ответы к задаче № 7.

  1. Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия. Н 1.

  2. ЧПЭС по аритмической программе для верификации характера нарушений ритма.

  3. Динамическое диспансерное наблюдение.

ЗАДАЧА № 8

Женщина 70 лет

Жалобы на неритмичное учащенное сердцебиение при физической нагрузке (ходьбе по лестнице – подъем на 4 этаж – больная живет на 4 этаже в доме без лифта), постоянное головокружение, общую слабость, периодическое повышение АД до 180/100 мм рт. ст., рабочее АД 140/90 мм рт. ст.

АГ отмечает более 20 лет. 2 года назад по поводу полной АВ-блокады имплантирован электрокардиостимулятор в режиме VVI с базовой частотой 70 в мин. Слабость и головокружение отмечет постоянно в течение примерно последних 4-5 лет. Учащенное сердцебиение начала замечать около полугода назад, за последние полгода самочувствие и толерантность к нагрузке не изменилась. По поводу гипертонии последние несколько лет принимает эналаприл, амлодипин, мочегонные, аспирин. Раз в полгода является на диспансерный осмотр в поликлинику по месту жительства, регистрируется ЭКГ. После операции имплантации постоянного водителя ритма на ЭКГ постоянного регистрировался ритм кардиостимулятора. При последнем посещении поликлиники на ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий со средней ЧСС 106 ударов в минуту. Отметчиков кардиостимулятора на ЭКГ не зарегистрировано. В порядке срочной помощи больная направлена в кардиохирургическую клинику с диагнозом: отказ электрокардиостимулятора.

Объективно: Состояние удовлетворительное. АД = 160/95 мм рт ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в мин. Пульс 80 в мин, неритмичный, мерцательная аритмия. В легких везикулярное дыхание. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ЧСС 110 в мин. ЭОС не отклонена. Умеренные изменения миокарда боковой стенки ЛЖ.

ВОПРОСЫ:

  1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

  3. Является ли направление по срочной помощи в кардиохирургическую клинику данной пациентки обоснованным?

  4. Предполагаемая тактика лечения.

Ответы к задаче № 8 .

  1. ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Тахисистолический вариант. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Преходящая АВ – блокада 3 степени. Постоянный ЭКС в режиме VVI. Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. Н 1.

  2. Провести магнитную пробу для оценки работы ЭКС у данной больной в настоящий момент не представляется возможным, т.к. частота собственных сердечных сокращений более 100 в минуту. Необходимо назначить медикаментозную терапию для коррекции ЧСС и затем провести магнитную пробу. В настоящий момент для доказательства функционирования ЭКС возможно временное перепрограммирование ЭКС на базовую частоту, большую 110 уд/мин (если позволяет данная модель ЭКС). Также рекомендуется проведение ХМ и ЭХОКГ в плановом порядке.

  3. Направление в порядке срочной помощи больной в кардиохирургическую клинику в данном случае не является обоснованным: отсутствие отметчиков ЭКС на ЭКГ является закономерным в связи с режимом работы ЭКС (VVI) и базовой частотой стимуляции 70 в минуту, что ниже чем собственная частота сердечных сокращении, а также в связи с тем, что объективное состояние больной не вызывает опасений.

  4. Назначение бета-блокаторов для контроля ЧСС, возможное назначение дигоксина после получения данных ЭХОКГ.

ЗАДАЧА № 9

Мужчина 51 года.

По данным коронароангиографии получены следующие данные: Тип кровоснабжения сбалансированный. Ствол ЛКА без изменений. ПМЖА — отмечается стеноз 60% в средней трети. ОА – отмечается стеноз 60 % в области устья. ПКА – отмечается стеноз 60 % в проксимальной трети и 50 % в средней трети.

ВОПРОСЫ:

  1. Проявлением какого заболевания является вышеописанная картина? Сформулируйте возможный клинический диагноз.

  2. Какая дополнительная информация Вам необходима для уточнения диагноза?

  3. Какая тактика лечения возможна при данном поражении?

Ответы к задаче № 9.

  1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК требует уточнения. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Диффузный кардиосклероз. Н 1.

  2. Для уточнения диагноза и степени функциональных нарушений необходимо ЭХОКГ, нагрузочные пробы, б/х показатели крови (данные липидного обмена и данные о сопутствующих заболеваниях).

  3. Возможен подбор медикаментозной терапии с последующим динамическим наблюдением, при достаточном клиническом эффекте – динамическое наблюдение с повторением коронарографии через 8-12 месяцев; возможно хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести клинических проявлений, сохранности и жизнеспособности миокарда и наличие сопутствующих заболеваний – коронарная ангиопластика или КШ.

Тестовые задания:

1. Для органического синдрома слабости синусового узла характерны все признаки, кроме:

А. Сино-аурикулярная блокада II-III степени

Б. Остановка синусового узла

В. Стойкая синусовая брадикардия

Г. Синдром тахи-брадикардии

Д. Миграция ритма по предсердиям

2. Главное электрофизиологическое свойство амиодарона:

А. Удлинение продолжительности потенциала действия

Б. Замедление внутрипредсердного проведения

В. Снижение автоматизма синусового узла

Г. Замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье

Д. Все перечисленное

3. К какому классу антиаритмических препаратов относится пропафенон:

А. 1А классу

Б. 1Б классу

В. 1С классу

Г. II классу

4. Какой из перечисленных препаратов, относящихся к 1 классу антиаритмических препаратов, обладает бета-блокирующим действием:

А. пропафенон

Б. хинидин

В. мексилетин

Г. этацизин

5. «Широкая» (антидромная) тахикардия при синдроме WPW является следствием:

А. Возбуждения желудочков по ДПП .

Б. Циркуляцией «петли re-entry» в A/V соединении.

В. Тахизависимой блокады ножки (ножек) пучка Гиса.

6. Какие области кровоснабжает правая коронарная артерия из нижеперечисленных:

А. верхушку левого желудочка.

Б. переднюю стенку левого желудочка.

В. нижнюю часть левого желудочка.

Г. межжелудочковую перегородку.

7. К какому классу антиаритмических препаратов относится соталекс?

А. I классу.

Б. II классу.

В. III классу.

Г. IV классу.

8. При каком виде тахикардии наиболее эффективны «вагусные» пробы?

А. мерцание предсердий.

Б. трепетание предсердий.

В. желудочковая тахикардия.

Г. узловая АВ тахикардия.

9. Механизмы действия транслюминальной балонной коронарной ангиопластики:

А. растрескивание, раздавливание атеросклеротической бляшки.

Б. термическое воздействие на бляшку.

В. срезание бляшки, ее экстракция.

10. Диагностически значимым для реципрокной узловой АВ-тахикардии /Slow-fast/ является:

А."скачок" удлинения интервала РQ предсердной экстрасистолы, с которой начинается тахикардия

В. дискретный рубец Р

С. отсутствие связи с замедлением проводимости в АВ-узле

Д. зубец Р перед QRS

11. При ЧПЭС может развиться функциональная АВ-блокада 2 сепени, не позволяющая достичь целевой ЧСС. При этом ЧПЭС:

А. прекращается и считается неинформативной

В. в/в вводится атропин и ЧПЭС продолжается

С. Временно откладывается до исчезновения АВ-блокады

Д. в/в вводится изупрел

12. Препарат, назначение которого показано при постоянной форме фибрилляции предсердий:

А. амиодарон

В. метопролол

С. пропафенон

13. какой препарат наиболее быстро способен восстановить синусовый ритм при ортодромной тахикардии

А . амиодарон в/в

В. АТФ в/в

С. верапамил в/в

Д. новокаинамид в/в

14. Механизм действия АТФ при восстановлении синусового ритма при АВ-узловых тахикардиях:

А. блокада проведения по ДПП

В.влияние на эктопический очаг

С. развитие АВ-блокады

Д. удлинение потенциала действия

15. на какую тахикардию не влияет введение АТФ

А. ортодромную

В ав-узловую

С трепетание предсердий

Г желудочковую

Д предсердную

16. что из перечисленного является противопоказанием для проведения ЧПЭС

А. артериальная гипертония

В. синкопальные состоянии в анамнезе

С постоянная фибрилляция предсердий

Д ОНМК в анамнезе

17. Критерием ишемии миокарда при ДЭКГ не является:

А. элевация сегмента сегмента STYLE=»более чем на 1 мм

В. депрессия сегмента STYLE=»провисающего типа на 1 мм

С. депрессия сегмента STYLE=»косонисходящего типа на 1 мм

Д. депрессия сегмента ST косовосходящего типа на 1 мм

Г. ничего из перечисленного

18. паузы, обусловленные синусовой аритмией, имеют продолжительность:

А. не более 1650 мс днем и 1800 мс ночью

В. не более 1600 мс

С. не более 1500 мс днем и 1600 мс ночью

Д. не более 1500 мс

19. в предоперационной подготовке перед коронарной ангиопластикой должны быть назначены:

А. метопролол

В. дипиридамол

С. дилтиазем

Д клопидогрель

Литература

Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. под ред.Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. – 417 с., цв. иллюстр.

Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. – М.: ООО «Издательский дом «Золотой Абрикос», 2005. – 238 с., цв. иллюстр.

Коронарная ангиопластика. Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. – М.: Изд-во АСВ, 1996. – 352 стр. с илл.

В.М. Тихоненко. Формирование клинического заключения по данным Холтеровского мониторирования. – СПб.:2000. – 24 с.: ил.

Динамическая электрокардиография в оценке ишемии миокарда.: Методические рекомендации/ В.М.Тихоненко, Г.В.Гусаров, С.Ю.Иванов; Под ред. Л.В.Чирейкина.- СПб,2000. – 40 с.: ил.

Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца/А.А.Киркутис, Э.Д.Римша, Ю.В.Нявяраускас. – Каунас, 1990. – 82 с.

Аронов Д.М, Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 296 с.

М.М. Медведев. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца. Лекция – СПБ.:2000.-48 с.: ил.

Основы клинической ЧПЭС / А.Н. Толстов. – М.: «Оверлей», 2001, 164 с.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца / под ред. В.А. Сулимова, В.И.Маколкина. – М.: Медицина, 2001, 208 с.

Электрокардиография /В.В.Мурашко, А.В, Струтынский.

Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика, лечение аритмий и блокад сердца / Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В.П. Невзоров. – М.: изд-во Мед. Информ. Агентство. – 2007. -557 с.

Функциональная диагностика в кардиологии / под. Ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В. Иваницкого – в 2-х томах. – М.: изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2002.

Учебное издание

Минаков Э. В., Минакова Н. Э.

Современные методы диагностики в кардиологии

(Чреспищеводная электро-стимляция сердца.

Холтеровское мониторирование.

Коронарография)

Методические рекомендации

для клинических ординаторов, интернов и

врачей общей практики

В авторской редакции

Компьютерная верстка, оригинал-макет: Вахтина Н. А.

Ответственный за выпуск: Вахтин Д. А.

Подписано в печать 20.10.2008 г. Формат 60х84 1/16.

Бумага офсетная. Печать трафаретная.

Гарнитура «Таймс» Усл. печ. л. 4,3.

Тираж 100. Заказ № 40.

Отпечатано с готового оригинала-макета

в типографии ИП Вахтин Д. А.

394086, г. Воронеж, ул. Перхоровича, 11.

Тел. 93-43-02.

Источник: refdb.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.