Трехстворчатый клапан расположен


1Зачем сердцу клапаны

Сердце человека является полым мышечным органом, который по-другому еще называют «насосом» в организме человека. Ведь так оно и есть, сердцу приходиться качать кровь каждую минуту, тем самым обеспечивая наш организм питательными веществами и кислородом. Более того, вся сердечно-сосудистая система также участвует в выведении (элиминации) вредных веществ и продуктов метаболизма из нашего организма, обеспечивая тем самым полноценное его развитие.

Закладка клапанного аппарата начинается еще на стадии образования двухкамерного сердца. Уже тогда образуется бугорок, который потом станет местом развития клапанов сердца. В то время, когда формируется четырехкамерное сердце, идет формирование и клапанов. В окончательном варианте сердце приобретает четыре камеры, которые образуют правое венозное и левое артериальное сердце. На самом деле сердце у человека одно, но за счет того, что по правым и левым отделам движется разная по своему газовому составу кровь, его принято делить таким образом.


В сердце имеется четыре камеры, и выход каждой из них снабжен своеобразным «пропускником» — клапанным аппаратом. Если порция крови поступила из одной камеры в другую, клапан не допускает обратного ее поступления в прежнее место. Таким образом, обеспечивается правильное направление кровотока и функционирование двух кругов кровообращения — малого и большого кругов кровообращения, работающих одновременно.

Такие названия совершенно верно отражают свои характеристики. Малый круг обеспечивает кровоток в сосудах легких, обогащая кровь кислородом. Большой круг кровообращения, начавшись из левого желудочка, обеспечивает обогащение кислородом всех остальных органов и тканей. Если бы клапаны сердца работали неправильно, совсем не выполняя роль «пропускника», работа малого и большого кругов кровообращения не представлялась бы возможной.

2Где расположены клапаны

Каждый из таких «пропускников» появился в свое время и в своем месте. И такая замечательная гармония позволяет работать сердечно-сосудистой системе четко и правильно. Более того, каждый из их уже успел получить свое название. Выход из левого предсердия, снабжен левым атриовентирулярным клапаном. Другое название его — двустворчатый или митральный. Митральным он называется потому, что напоминает греческий головной убор — митру. Выход из левого желудочка, родоначальника большого круга кровообращения, является местом расположения аортального клапана.


Он по-другому еще называется полулунным, потому что три его створки напоминают полулуния. Отверстие между правым предсердием и правым желудочком является месторасположением правого атриовентрикулярного клапана. Другое его название — трехстворчатый или трикуспидальный. Выход из правого желудочка в легочный ствол контролируется легочным клапаном, который также называется пульмональным. Легочный клапан или клапан легочного ствола также имеет три створки, которые также напоминают полулуния.

3Как работают клапаны

Клапаны сердца работают по-разному. Митральный и трикуспидальный работают в активном режиме. Аортальный и пульмональный являются пассивными, так как их открытие закрытие не поддерживается хордами, как у двух вышеуказанных, а зависит от давления и тока крови. Поэтому механизм работы створчатых и полулунных клапанов отличается. Когда давление крови в предсердии становится равным таковому в желудочках либо превышает его, клапанные створки открываются в полость желудочков.

Находясь в расслабленном состоянии, они не препятствуют наполнению желудочков. Затем давление в желудочках начинает повышаться. Стенки их напрягаются, а сокращение сосочковых мышц, имеющихся в стенке желудочков, тянет за собой сухожильные нити — хорды. Таким образом, натягиваясь словно паруса, створки предохраняются от провисания в полость предсердий, и кровь не забрасывается обратно. Полулунные клапаны в этот момент закрыты, так как им необходимо выполнять важную функцию — не допустить кровь вернуться обратно из крупных сосудов в желудочки.


Когда нарастающее давление в желудочке начинает превышать таковое в выносящих сосудах, они открываются, и кровь из желудочков изгоняется в аорту и легочный ствол. При этом кровь, стремящаяся попасть обратно в камеры сердца, вначале попадает в карманы полулунных клапанов, что влечет за собой захлопывание створок и препятствие ретроградному забросу крови. Так работает человеческий «насос» благодаря клапанному аппарату в ответ на поступившие импульсы от проводящей системы. Наполняясь кровью, предсердия сокращаются, и выталкивают кровь в желудочки, а последние — в крупные сосуды. И такая работа идет двадцать четыре часа в сутки.

В литературе можно встретить интересные данные о том, что сердце человека способно с максимальной нагрузкой при своей высокой активности перекачать 40 литров крови в одну минуту. Несмотря на то, что тело человека состоит из нескольких десятков триллионов клеток, весь сердечный цикл занимает всего 23 секунды. То есть, большой и малый круги кровообращения выполняют свою работу менее чем за полминуты.

Удивительный орган — наше сердце. Каждый составной компонент его важен и необходим, и клапанный аппарат — в том числе. Без их правильной работы клетки организма не смогли бы получать кислород и питательные вещества. Поэтому стоит беречь сердце и заботиться о нем.


Источник: ZabSerdce.ru

В сердце человека выделяют четыре клапана. Два из них расположены между предсердиями и желудочками; остальные два в устьях артерий, выходящих из желудочков сердца. Клапаны между предсердиями и желудочками называются предсердно-желудочковыми клапанами.

Между правым предсердием и правым желудочком находится трехстворчатый клапан (трикуспидальный, лат. tricuspidalis). Между левым предсердием и левым желудочком находится двухстворчатый клапан (митральный, лат. mitralis). В устье аорты из левого желудочка сердца находится аортальный клапан, а в устье легочного ствола из правого желудочка находится клапан легочного ствола.


Функция клапанов сердца состоит в направлении потока крови между отдельными полостями сердца. Сокращение желудочков вызывает закрывание предсердно-желудочковых клапанов (двухстворчатый и трехстворчатый), что защищает от нагнетания крови в предсердия,а не в артериальные стволы. Во время расслабления желудочков предсердно-желудочковые клапаны открываются – позволяя крови свободно вытекать из предсердий.

Оба предсердно-желудочковых клапана (valvae atrioventriculares, именуемые венозными), прикреплены к волокнистым кольцам, окаймляющим предсердно-желудочковые устья и отделяющие мышечную ткань предсердия от мышечной ткани желудочка.

Клапаны сердца
Клапаны сердца Клапаны сердца направляют поток крови между отдельными полостями…
Соответствующий клапан состоит из отдельных частей, пластинок, которые в виде тонких перепонок свисают в желудочки. Клапан правого венозного устья состоит из трех пластинок, левого венозного устья – из двух; поэтому их также можно называть трехстворчатым клапаном (valva tricuspidalis) и двухстворчатым, митральным (valva bicuspidalis, mitralis) – подобно, как в случае митры, головного убора епископа.

Все пластинки клапана имеют свое крепление к волокнистому кольцу, где соединяются между собой. Отступы, отделяющие их, не достигают всей длины пластинок. Контурная часть пластинок толще, центральная часть – тоньше. На каждой пластинке можно различить две поверхности – одна направлена к предсердию, вторая – к стенке желудочка, а также два края, один прикреплен к волокнистому кольцу и второй свободный, неровный, в форме аркады.


К свободному краю пластинок, а также к их желудочковой поверхности подходят тонкие полоски – сухожильные струны, представляющие собой механизм крепления и натяжения пластинки; ток протекающей крови натягивает пластинки, как ветер надувает паруса. Пластинки никогда не прилегают к стенкам сердца, и во всех положениях живого органа установлены таким образом, чтобы свободно «колыхаться» в крови.

Сухожильные струны (chordae tendineae) это продольные закругленные образования, которые одним своим концом в виде вера прикрепляются или к свободному краю пластинки или к одной из желудочковых поверхностей, вторым же концом прикрепляются к бородавчатой мышце или гребенчатым мышцам, расположенным в стенке желудочка .

Гребенчатые мышцы (trabeculae carneae). Внутренняя поверхность желудочков не является гладкой также, как и наружная поверхность, однако она имеет целую систему продольных полосок мышечной ткани, которые пересекаются друг с другом во всех направлениях и придают стенке желудочка вид сетки. Эти выпуклости называются гребенчатыми мышцами.

Бородавчатые мышцы (mm. papillares) – это немногочисленные цилиндрические мышечные выпуклости, основания которых выходят из стенки желудочка, а верхняя их часть направлена к его просвету.
и занимают определенное место в желудочке, так как всегда устанавливаются в направлении пространства, расположенного между двумя пластинками клапана. Следовательно, в правом желудочке три бородавчатые мышцы или их группы — передняя, задняя и перегородочная, в левом — две (передняя и задняя). Соответственно своему положению каждая бородавчатая мышца исходит из своей вершины либо из бокового контура пучка сухожильных струн к обеим пластинкам, к которым она прилегает.

Общее строение клапанов аорты и легочного ствола
Артериальные конусы, или пути оттока, направляют кровь из камер в крупные артерии, аорты и легочный ствол. У их начал каждое артериальное устье закрывается тремя полулунными пластинками (valvulae semilunares). Все три полулунные пластинки легочного ствола образуют клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis), а пластинки аорты – клапан аорты (valva aortae). Оба являются артериальными клапанами в отношении к предсердно-желудочковым клапанам, то есть венозным.

Полулунные пластинки имеют форму ласточкиных гнезд; они прикреплены к стенкам артерий. Каждая пластинка состоит из волокнистой основы тонкой соединительной ткани, покрытой со стороны желудочка эндокардом, а со стороны сосуда – его внутренней оболочкой. Выпуклость полулунной пластинки обращена к желудочку, а углубление – к артерии. Ее выпуклый контурный край прикреплен к волокнистому кольцу (anulus fibrosus), которое охватывает артериальное устье. В момент расслабления желудочков полулунные пластинки становятся выпуклыми к желудочкам и свободные края всех трех пластинок каждого артериального устья стыкуются между собой, герметично закрывая устье.


Каждой полулунной пластинке соответствует выпуклость стенки артерии (так называемые, полости аорты), таким образом создается шаровидное вздутие аорты. Из правой и левой полости аорты отходят коронарные артерии справа и слева.

Источник: murzim.ru

Эхокардиографическое изучение трехстворчатого клапана, технически более трудное, чем исследование митрального клапана, позволяет обнаружить как первичные его поражения, так и изменения, связанные с другой патологией сердца. Поэтому оно составляет обязательную часть эхокардиографического исследования. Трехстворчатый клапан находится правее всех остальных клапанов сердца, на уровне края грудины. Для визуализации его из парастернальной позиции необходимо отклонить ультразвуковой луч вправо, не теряя при этом контакта поверхности датчика с грудной клеткой; опытному эхокардиографисту это удается довольно легко. У подавляющего большинства пациентов клапан можно хорошо рассмотреть из нескольких позиций.

Нормальный трехстворчатый клапан

Трехстворчатый клапан имеет переднюю, септальную и заднюю створки. Размеры и положение передней створки наиболее стабильны, тогда как септальной и задней — вариабельны. Эхокардиографическое распознавание различных створок основано на определении мест их прикрепления.
М-модальном режиме обычно удается исследовать только переднюю створку трехстворчатого клапана. В настоящее время М-модальное исследование трехстворчатого клапана используют редко, хотя оно может служить для определения фазовой структуры сердечного цикла и выявления высокочастотного дрожания передней створки при бактериальном эндокардите. Траектория движения передней створки трехстворчатого клапана, как и митрального, имеет два пика: один — во время раннего диастолического наполнения и, второй (меньший) — во время предсердной систолы.

При двумерном исследовании клапан исследуют из трех позиций: парастернально по длинной оси правого желудочка, по короткой оси на уровне основания сердца, и из апикальной четырехкамерной позиции. Эти же позиции используются и для допплеровского исследования кровотока через клапан. В норме кольцо трехстворчатого клапана расположено несколько ближе к верхушке сердца, чем митральное кольцо.

Трикуспидальная недостаточность

В 1914 году Маккензи, один из основоположников современной кардиологии, писал: «Хотя непосредственное поражение трехстворчатого клапана встречается редко, недостаточность его настолько распространена, что клапаны, способные полностью закрываться, заслуживают почтительного к себе отношения». Достижения допплер-эхокардиографии подтвердили абсолютную правоту Маккензи, так как оказалось, что у 80% здоровых людей обнаруживается незначительная трикуспидальная регургитация.

При патологии трикуспидальная недостаточность может быть любой степени выраженности — вплоть до полного отсутствия трехстворчатого клапана. Известны случаи длительной выживаемости больных после хирургического удаления трехстворчатого клапана. Эхокардиографически при трикуспидальной недостаточности можно выявить как патологию самого клапана, так и вторичные изменения, к которым относятся: дилатация правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, систолическая пульсация нижней полой вены (не обязательно сопровождающаяся ее расширением), уменьшение раскрытия клапана легочной артерии. При контрастном исследовании может обнаруживаться ретроградное систолическое наполнение нижней полой вены и печеночных вен.

Чаще всего выраженная трикуспидальная регургитация связана вторичными изменениями — декомпенсацией правого желудочка при легочной гипертензии, обусловленной поражением левого желудочка. Эхокардиографическое исследование трехстворчатого клапана не обнаруживает при этом каких-либо специфических изменений; иногда (в предельно выраженных случаях трикуспидальной недостаточности) выявляется несмыкание створок клапана в систолу (рис. 10.3).

Трикуспидальная регургитация в норме и при патологии при допплеровском исследовании выглядит одинаково, разница лишь в степени ее выраженности. При исследовании в импульсном режиме струю трикуспидальной регургитации можно зарегистрировать наилучшим образом, поместив контрольный объем в правое предсердие над местом смыкания створок трикуспидального клапана. В зависимости от того, насколько выражена и как направлена струя трикуспидальной регургитации, ее можно обнаружить в правом предсердии на разной глубине. Ретроградный кровоток иногда обнаруживается в нижней полой вене и печеночных венах. Цветное сканирование полностью заменяет поиск регургитирующей струи в импульсном допплеровском режиме.

Струя трикуспидальной регургитации может быть направлена по-разному, и потому искать ее нужно в разных позициях: четырехкамерной из апикального доступа, парастернально по короткой оси на уровне основания сердца и по длинной оси правого желудочка, а также в субкостальных позициях. Глубина проникновения струи и площадь, которую она занимает, служат критериями для определения степени тяжести трикуспидальной недостаточности [89]. Обратный систолический кровоток в нижней полой вене и печеночных венах служит дополнительным признаком тяжелой трикуспидальной недостаточности. Иногда при тяжелой трикуспидальной недостаточности и небольшом градиенте давления между правым желудочком и предсердием допплеровский спектр регургитации принимает форму буквы V и все более начинает напоминать нормальный ламинарный кровоток, который регистрируется, например, в аорте или легочной артерии (рис. 10.1). Такого рода тенденция к «нормализации» кровотока вообще типична для тяжелой недостаточности любого клапана сердца.

Рисунок 10.1. Тяжелая трикуспидальная недостаточность: постоянно-волновое исследование из апикального доступа. На тяжелую трикуспидальную недостаточность указывают плотность спектра и его форма, имеющая вид буквы V. Максимальная скорость трикуспидальной регургитации (TR) невелика — 2 м/с, что соответствует транстрикуспидальному градиенту 16 мм рт. ст.

С помощью постоянно-волнового допплеровского исследования измеряют максимальную скорость трикуспидальной регургитации (рис. 6.5). Это измерение — один из самых важных этапов эхокардиографического исследования. С помощью измерения скорости трикуспидальной регургитации можно вычислить систолическое давление в легочной артерии [47, 51, 57, 58, 59, 136] (табл. 15). Сумма транстрикуспидального градиента и давления в правом предсердии равна систолическому давлению в легочной артерии (в отсутствие стеноза легочной артерии). Давление в правом предсердии принимают равным 5 мм рт. ст., если нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50% (рис. 6.6). При неадекватном коллабировании нижней полой вены давление в правом предсердии принимают равным 15 мм рт. ст. В Лаборатории эхокардиографии UCSF рутинно проводится контрастирование правых отделов сердца для усиления допплеровского сигнала (рис. 4.1, 15.3); это позволяет измерять давление в легочной артерии практически у всех пациентов.

Таблица 15. Эхокардиографический способ определения систолического давления в легочной артерии

Позиции и измерения
1. Максимальная скорость и наилучшего качества спектр регургитирующего транстрикуспидального потока в постоянно-волновом режиме из апикальной четырехкамерной позиции или парастернальной позиции длинной оси правого желудочка
2. Нижняя полая вена по длинной оси из субкостального доступа; оценить реакцию нижней полой вены на фазы дыхания
3. При недостаточно четкой регистрации допплеровского спектра струи трикуспидальной регургитации усилить ее внутривенным контрастированием правых отделов сердца
Расчетные параметры
1. Давление в правом предсердии принять за 5 мм рт. ст., если нижняя полая вена после глубокого вдоха коллабирует более, чем на 50%; в остальных случаях давление в правом предсердии принять равным 15 мм рт. ст.
2. [Систолическое давление в легочной артерии] = [Систолическое давление в правом желудочке (в отсутствии стеноза легочной артерии)] = [Систолический транстрикуспидальный градиент] + [Давление в правом предсердии]

К числу причин трикуспидальной недостаточности, связанных с патологией трехстворчатого клапана, относятся: бактериальный эндокардит, механическая травма, ревматическое поражение клапана, пролапс трехстворчатого клапана с миксоматозной дегенерацией, карциноидный синдром.

Травма и бактериальный эндокардит могут иметь сходные эхокардиографические проявления. Характерно появление оторванных, молотящих створок трикуспидального клапана, в систолу пролабирующих в правое предсердие и дающих систолическую вибрацию при М-модальном исследовании. В случае бактериального эндокардита оторванные части клапана и вегетации имеют большие размеры и яркую эхо-структуру. Иногда массивные вегетации могут приводить к обструкции приносящего тракта правого желудочка. Часто при подозрении на эндокардит трехстворчатого клапана, особенно при возможном внутривенном пути внесения инфекции, приходится проводить чреспищеводную эхокардиографию для лучшей визуализации клапанных структур.

Ревматическое поражение трехстворчатого клапана почти никогда не бывает изолированным; обычно оно сопровождается митральным или аортальным ревматическим пороком сердца. Ревматическое поражение створок трехстворчатого клапана характеризуется их утолщением и появлением сигналов повышенной яркости от частично сросшихся комиссур. Даже при незначительном ревматическом поражении трехстворчатого клапана появляется трикуспидальная регургитация, однако, она редко серьезно влияет на гемодинамику.

Пролапс трехстворчатого клапана (рис. 10.2) тоже редко бывает изолированным, почти в половине случаев сопровождая пролапс митрального клапана. Пролапс трехстворчатого клапана редко приводит к серьезным клиническим проявлениям.

Рисунок 10.2. Пролапс трехстворчатого клапана: апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. Обе визуализированные створки, септальная и передняя, пролабируют в правое предсердие (стрелки). LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек.

Карциноидный синдром связан с наличием метаболически активных опухолей, метастазирующих в печень и продуцирующих серотонин и серотонин-подобные вещества. Эндокард правого желудочка чувствителен к длительному воздействию высокой концентрации циркулирующего серотонина. Карциноидный синдром проявляется диффузным фиброзом и укорочением створок трехстворчатого клапана. На далеко зашедших стадиях заболевания створки находятся в полуоткрытом состоянии во все фазы сердечного цикла (рис. 10.3). Комбинация тяжелой трикуспидальной недостаточности с приобретенным стенозом и недостаточностью клапана легочной артерии практически патогномонична для карциноидного синдрома [93, 98]. Ведущее проявление этого заболевания — тяжелая трикуспидальная недостаточность с объемной перегрузкой правого желудочка. При прогрессирующей печеночной недостаточности возрастает концентрация серотонина в крови, поскольку нарушается его дезактивация ферментами печени [106]. В результате карциноидный синдром обычно быстро прогрессирует и приводит к смерти больного.

Рисунок 10.3. Трехстворчатый клапан при карциноидном синдроме: апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. Створки трехстворчатого клапана остаются открытыми на всем протяжении сердечного цикла, т. е. клапан практически не функционирует. Расширены правый желудочек, правое предсердие и нижняя полая вена. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, IVC — нижняя полая вена.

Аномалия Эбштейна проявляется в основном трикуспидальной регургитацией и сбросом крови справа налево через открытое овальное окно. Эхокардиография является методом выбора для диагностики этого врожденного порока сердца [184]. Лучше всего аномалия Эбштейна распознается при исследовании из апикальной позиции четырехкамерного сердца. Признаком аномалии Эбштейна служит смещение трехстворчатого клапана в сторону верхушки правого желудочка (рис. 10.4), «атриализация» части правого желудочка. Функциональные возможности правого желудочка снижаются из-за уменьшения его размеров, трикуспидальной недостаточности и шунтирования крови справа налево на уровне предсердий. Наличие ткани правого желудочка в нижней части правого предсердия приводит к тому, что эта часть предсердия сокращается в систолу. В результате происходит нарушение нормального кровенаполнения правого желудочка.

Рисунок 10.4. Аномалия Эбштейна: апикальная позиция четырехкамерного сердца. Смещение трехстворчатого клапана в сторону верхушки правого желудочка, атриализация части правого желудочка. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, aRV — атриализованная часть правого желудочка, TV — трехстворчатый клапан.

Допплеровские исследования при аномалии Эбштейна помогают не только установить степень трикуспидальной регургитации, но и определить место, в котором начинается струя регургитации, — глубоко в полости правого желудочка на уровне смещенного трехстворчатого клапана. Данные допплеровского исследования, подтверждающее «вентрикуляризацию» трикуспидальной регургитации, аналогичны находкам катетеризации сердца, когда электрограмма правого желудочка регистрируется там же, где и кривая давления в правом предсердии.

Стеноз трехстворчатого клапана

С помощью эхокардиографии и допплер-эхокардиографии количественно охарактеризовать стеноз трехстворчатого клапана труднее, чем митральный стеноз. Основная трудность состоит в том, что стеноз трехстворчатого клапана всегда сопровождается его недостаточностью, тяжелой или умеренно выраженной. Существуют три причины обструкции приносящего тракта правого желудочка: ревматический стеноз трехстворчатого клапана, карциноидный синдром, пролабирующие через клапан опухоли правого предсердия. Интересно, что в Лаборатории эхокардиографии UCSF стеноз трехстворчатого клапана диагностировался чаще всего у пациентов, перенесших операцию реконструкции правого атриовентрикулярного кольца за несколько лет до появления симптомов обструкции приносящего тракта правого желудочка.

М-модальное исследование при стенозе трехстворчатого клапана обнаруживает ту же особенность движения его передней створки, которая свойственна передней створке митрального клапана при митральном стенозе: уменьшен наклон раннего диастолического прикрытия передней створки. При двумерном исследовании выявляется утолщение створок и неполное их раскрытие. В отличие от митрального отверстия, площадь раскрытия трехстворчатого клапана планиметрически (при двумерном исследовании) рассчитать нельзя. При допплеровском исследовании транстрикуспидального кровотока обнаруживается увеличение начальной скорости и пологое ее снижение (как при митральном стенозе). На практике для определения площади трикуспидального отверстия используется та же формула, что и для митрального отверстия, основывающаяся на вычислении времени полуспада максимального градиента давления между предсердием и желудочком (табл. 16). Трудно судить о точности этой формулы при стенозе трехстворчатого клапана из-за недостатка опыта сопоставления ее с результатами инвазивных исследований.

Таблица 16. Допплер-эхокардиографическая оценка тяжести стеноза трехстворчатого клапана

Позиции и измерения
Максимальная скорость и наилучшего качества спектр диастолического кровотока в постоянно-волновом режиме через трехстворчатый клапан в одной из позиций: а) 4-камерной из апикального доступа, б) парастернально по длинной оси правого желудочка, в) парастернально по короткой оси на уровне основания сердца
Расчетные параметры
1. Максимальный градиент давления между правым предсердием и желудочком
2. Время полуспада градиента давления (T1/2)
3. Площадь отверстия трехстворчатого клапана (см2) = 220/T1/2

Поражение трехстворчатого клапана при карциноидном синдроме обсуждалось выше. Хотя и считается, что классическое проявление карциноидного синдрома — это стеноз трехстворчатого клапана, но чаще приходится видеть преобладание трикуспидальной недостаточности.

Большие опухоли правого предсердия могут привести к обструкции приносящего тракта правого желудочка. При двумерной эхокардиографии в таких случаях выявляются образования, растущие из правого предсердия или полых вен и проникающие во время диастолы в правый желудочек.

Следующая глава >

Источник: med.wikireading.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.