Искусственная вентиляция легких это кома


Начало искусственной вентиляции легких

 

В начале искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ее основной задачей является обеспечение больного физиологически необходимыми дыхательным объемом (ДО) и частотой дыхания (ЧД); их величины адаптированы к исходному состоянию больного.

 


Начальные установки вентилятора для искусственной вентиляции легких
FiO2 В начале искусственной вентиляции легких (ИВЛ) 1,0, затем — постепенное снижение
PEEP 5 см вод. ст.
Дыхательный объем (ДО) 7-10 мл/кг
Давление на вдохе 20 см вод. ст. (на 15 см вод. ст. выше PEEP)
Частота дыхания (ЧД) 10-15 в мин
Поддержка давлением 20 см вод. ст. (на 15 см вод. ст. выше PEEP)
I:E 1:2
Триггер потока 2 л/мин
Триггер давления От -1 до -3 см вод. ст.
«Подвздохи» Ранее предназначались для профилактики ателектазов, в настоящий момент их эффективность оспаривается
Эти установки изменяют в зависимости от клинического состояния и комфорта больного

 

Оптимизация оксигенации при искусственной вентиляции легких

При переводе больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), как правило, рекомендуют изначально устанавливать FiO2 = 1,0 с последующим снижением этого показателя до той его величины, которая позволила бы поддерживать SaO2 > 93%. В целях профилактики повреждения легких, обусловленного гипероксией, необходимо избегать поддержания FiO2 > 0,6 в течение длительного времени.

Одним из стратегических направлений по улучшению оксигенации без повышения FiO2 может служить увеличение среднего давления в дыхательных путях. Этого можно добиться путем повышения PEEP до 10 см вод. ст. или, при вентиляции, контролируемой по давлению, путем увеличения пикового давления на вдохе. Однако следует помнить о том, что при повышении этого показателя > 35 см вод. ст. резко возрастает риск баротравмы легких. На фоне тяжелой гипоксии (ИВЛ при ОРДС) может потребоваться применение дополнительных методов респираторной поддержки, направленных на улучшение оксигенации. Одним из таких направлений служит дальнейшее увеличение PEEP > 15 см вод. ст. Кроме того, может быть использована стратегия низких дыхательных объемов (6-8 мл/кг). Следует помнить, что применение этих методик может сопровождаться артериальной гипотензией, которая наиболее часто встречается у больных, получающих массивную инфузионную терапию и инотропную / вазопрессорную поддержку.


Еще одно из направлений респираторной поддержки на фоне гипоксемии — увеличение времени вдоха. В норме отношение вдоха к выдоху составляет 1:2, при нарушениях оксигенации оно может быть изменено до 1:1 или даже 2:1. Следует помнить, что увеличение времени вдоха может плохо переноситься теми пациентами, которые требуют седации. Снижение минутной вентиляции может сопровождаться повышением PaCO2. Эта ситуация получила название «пермиссивная гиперкапния». С клинической точки зрения она не представляет особых проблем за исключением тех моментов, когда необходимо избежать повышения внутричерепного давления. При пермиссивной гиперкапнии рекомендуется поддерживать pH артериальной крови выше 7,2. При тяжелом ОРДС может быть использовано положение на животе, позволяющее улучшить оксигенацию путем мобилизации спавшихся альвеол и улучшения соотношения между вентиляцией и перфузией легких. Однако это положение затрудняет мониторинг за пациентом, поэтому его необходимо применять достаточно осторожно.

 

Улучшение элиминации углекислого газа при искусственной вентиляции легких

Выведение углекислого газа можно улучшить за счет увеличения минутного объема вентиляции. Этого можно достичь путем увеличения дыхательного объема (ДО) или частоты дыхания (ЧД).

 

Седация при искусственной вентиляции легких


Большинство пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требуют седации для того, чтобы адаптироваться к пребыванию эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. В идеале должна назначаться лишь легкая седация, при этом пациент должен оставаться контактным и, в то же время, адаптированным к вентиляции. Кроме того, необходимо, чтобы на фоне седации больной был способен осуществлять попытки самостоятельных дыхательных движений, чтобы исключить риск атрофии дыхательных мышц.

 

 

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

 

«Борьба с вентилятором»

Ведение пациента, который борется с вентилятором при искусственной вентиляции легких

Есть ли у больного гипоксия? Если да, следуйте следующему алгоритму:


  • Проверьте проходимость и правильность положения эндотрахеальной трубки. Если необходимо, реинтубируйте больного
  • Обеспечьте подачу 100% кислорода путем вентиляции вручную с помощью дыхательного мешка
  • Проверьте, насколько адекватно поднимается грудная клетка на вдохе
  • Измерьте ЧСС и АД
  • Проверьте вентилятор и дыхательную аппаратуру на предмет дисконнекции, утечки или неисправности

 

При десинхронизации с респиратором в ходе искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается падение дыхательного объема (ДО), обусловленное повышением сопротивления на вдохе. Это приводит к неадекватной вентиляции и гипоксии.

Различают несколько причин десинхронизации с респиратором:

  • Факторы, обусловленные состоянием больного — дыхание, направленное против вдоха со стороны аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задержка дыхания, кашель.
  • Снижение податливости легких — патология легких (отек легких, пневмония, пневмоторакс).
  • Увеличение сопротивления на уровне дыхательных путей — бронхоспазм, аспирация, избыточная секреция трахеобронхиального дерева.
  • Дисконнекция вентилятора или дыхательного контура, утечка, неисправность аппаратуры, закупорка эндотрахеальной трубки, ее перекрут или дислокация.

 

Диагностика проблем с вентиляцией

 

Высокое давление в дыхательных путях в результате обструкции эндотрахеальной трубки.

  • Пациент мог пережать трубку зубами — введите воздуховод, назначьте седативные препараты.
  • Обструкция дыхательных путей в результате избыточной секреции — проведите отсасывание содержимого трахеи и при необходимости лаваж трахеобронхиального дерева (5 мл физиологического раствора NaCl). Если необходимо, реинтубируйте больного.
  • Эндотрахеальная трубка сместилась в правый главный бронх — подтяните трубку назад.

Высокое давление в дыхательных путях в результате внутрилегочных факторов:

  • Бронхоспазм? (хрипы на вдохе и выдохе). Убедитесь в том, что эндотрахеальная трубка не введена слишком глубоко и не стимулирует карину. Назначьте бронходилататоры.
  • Пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, плевральный выпот? (неравномерные экскурсии грудной клетки, аускультативная картина). Проведите рентгенографию грудной клетки и назначьте соответствующее лечение.
  • Отек легких? (Пенистая мокрота, с кровью, и крепитация). Назначьте диуретики, терапию сердечной недостаточности, аритмии и т.д.

Факторы седатации / анальгезии:

  • Гипервентиляция вследствие гипоксии или гиперкапнии (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, потоотделение). Увеличьте FiO2 и среднее давление в дыхательных путях, используя PEEP. Увеличьте минутную вентиляцию (при гиперкапнии).
  • Кашель, дискомфорт или боль (повышение ЧСС и АД, потоотделение, выражение лица). Оцените возможные причины дискомфорта (нахождение эндотрахеальной трубки, полный мочевой пузырь, боль). Оцените адекватность анальгезии и седации. Перейдите на тот режим вентиляции, который лучше переносится больным (PS, SIMV). Миорелаксанты следует назначать только в тех случаях, когда исключены все остальные причины десинхронизации с респиратором.

 

Отлучение от искусственной вентиляции легких

 

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может осложняться баротравмой, пневмонией, снижением сердечного выброса и рядом других осложнений. В связи с этим, необходимо прекратить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) как можно быстрее, как только позволяет клиническая ситуация.

Отлучение от респиратора показано в тех случаях, когда в состоянии пациента отмечается положительная динамика.


огие больные получают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в течение короткого промежутка времени (например, после длительных и травматичных оперативных вмешательств). У ряда пациентов, напротив, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в течение многих дней (например, ОРДС). При длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) развиваются слабость и атрофия дыхательной мускулатуры, в связи с этим скорость отучения от респиратора во многом зависит от длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и характера ее режимов. Для предотвращения атрофии дыхательных мышц рекомендованы вспомогательные режимы вентиляции и адекватная нутритивная поддержка.

Больные, восстанавливающиеся после критических состояний, относятся к группе риска по возникновению «полинейропатии критических состояний». Это заболевание сопровождается слабостью дыхательной и периферической мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов и сенсорными нарушениями. Лечение симптоматическое. Есть данные, свидетельствующие о том, что длительное назначение миорелаксантов из группы аминостероидов (векурониум) может вызвать персистирующий мышечный паралич. В связи с этим, векурониум не рекомендован для длительной нервно-мышечной блокады.

 

Показания для отлучения от искусственной вентиляции легких

Решение о начале отлучения от респиратора часто является субъективным и основывается на клиническом опыте.

Однако наиболее частыми показаниями к отлучению от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются следующие состояния:

  • Адекватная терапия и положительная динамика основного заболевания;
  • Функция дыхания:
    • ЧД < 35 в мин;
    • FiO2 < 0,5, SaO2 > 90%, PEEP < 10 см вод. ст.;
    • ДО > 5 мл/кг;
    • ЖЕЛ > 10 мл/кг;

  • Минутная вентиляция < 10 л/мин;
  • Отсутствие инфекции или гипертермии;
  • Стабильность гемодинамики и ВЭБ.

Перед началом отлучения от респиратора не должно быть признаков остаточной нервно-мышечной блокады, доза седативных препаратов должна быть сведена к минимуму, позволяющему поддерживать адекватный контакт с пациентом. В том случае, если сознание пациента угнетено, при наличии возбуждения и отсутствии кашлевого рефлекса, отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) малоэффективно.

 

Режимы отлучения от искусственной вентиляции легких

До сих пор остается неясным, какой из методов отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является наиболее оптимальным.

Различают несколько основных режимов отлучения от респиратора:

  1. Тест на спонтанное дыхание без поддержки аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Временно отключают аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и подключают к интубационной трубке Т-образный коннектор или дыхательный контур для проведения СРАР. Периоды спонтанного дыхания постепенно удлиняют. Таким образом, пациент получает возможность для полноценной работы дыхания с периодами отдыха при возобновлении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

  2. Отлучение с помощью режима IMV. Респиратор доставляет в дыхательные пути больного установленный минимальный объем вентиляции, который постепенно снижают, как только пациент в состоянии увеличить работу дыхания. Аппаратный вдох при этом может синхронизироваться с собственной попыткой вдоха (SIMV).
  3. Отлучение с помощью поддержки давлением. При этом режиме аппарат подхватывает все попытки вдоха больного. Этот метод отлучения предусматривает постепенное снижение уровня поддержки давлением. Таким образом, пациент становится ответственным за увеличение объема спонтанной вентиляции. При снижении уровня поддержки давлением до 5-10 см вод. ст. выше PEEP можно начать тест на спонтанное дыхание с Т-образным коннектором или СРАР.

 

Невозможность отлучения от искусственной вентиляции легких

В процессе отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) необходимо пристально наблюдать за больным, чтобы своевременно выявить признаки усталости дыхательной мускулатуры или неспособности к отлучению от респиратора. Эти признаки включают в себя беспокойство, одышку, снижение дыхательного объема (ДО) и нестабильность гемодинамики, в первую очередь, тахикардию и артериальную гипертензию. В этой ситуации необходимо увеличить уровень поддержки давлением; часто на восстановление дыхательной мускулатуре требуются многие часы. Оптимально начать отлучение от респиратора в утреннее время, чтобы обеспечить надежный мониторинг за состоянием больного в течение дня. При затянувшемся отлучении от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) рекомендуют на ночной период увеличивать уровень поддержки давлением, чтобы обеспечить адекватный отдых пациента.

 

Трахеостомия в отделении интенсивной терапии

Наиболее частое показание к трахеостомии в ОРИТ — облегчение продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и процесса отлучения от респиратора. Трахеостомия позволяет снизить уровень седации и таким образом улучшает возможность контакта с больным. Кроме того, она обеспечивает эффективный туалет трахеобронхиального дерева у тех пациентов, кто неспособен к самостоятельному дренажу мокроты в результате ее избыточной продукции или слабости мышечного тонуса. Трахеостомия может проводиться в операционной, как и другая хирургическая процедура; кроме того, ее можно выполнять в палате ОРИТ у постели больного. Для ее проведения широко используется чрескожная трахеостомия. Время для перехода с интубационной трубки на трахеостому определяется индивидуально. Как правило, трахеостомию осуществляют, если высока вероятность длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или возникают проблемы с отучением от респиратора. Трахеостомия может сопровождаться рядом осложнений. К ним относятся блокада трубки, ее диспозиция, инфекционные осложнения и кровотечение. Кровотечение может непосредственно осложнить хирургическое вмешательство; в отдаленном послеоперационном периоде оно может носить эрозийный характер за счет повреждения крупных кровеносных сосудов (например, безымянной артерии). Прочие показания к трахеостомии — обструкция верхних дыхательных путей и защита легких от аспирации при угнетении гортанно-глоточных рефлексов. Кроме того, трахеостомия может выполняться как часть анестезиологического или хирургического пособия при ряде вмешательств (например, при ларингэктомии).

Источник: medobook.com

Характеристики искусственной комы

Искусственная кома представляет собой принудительное введение человека в коматозное состояние с помощью препаратов, действующих на центральную нервную систему.

Чаще всего в качестве таких средств используются разновидности барбитуратов. При этом человек находится в абсолютно бессознательном состоянии, его метаболические процессы замедляются, рефлекторные функции полностью отключаются.

Среди основных показателей, которые отмечаются у человека, находящегося в медикаментозной коме, выделяют следующие:

  • значительное снижение температуры тела;
  • понижение артериального давления;
  • прекращение деятельности желудочно-кишечного тракта;
  • полное расслабление мышечной ткани и обездвиживание тела;
  • сильное понижение частоты сердечных сокращений;
  • замедление движения крови по организму;
  • отсутствие реакций на различные раздражители.

Девушка в коме

В связи с тем, что в таком состоянии у человека может возникнуть некроз из-за недостатка кислорода в крови, он обязательно подключается к системе ИВЛ — искусственной вентиляции легких. Таким образом, легкие постоянно наполняются специальной дыхательной смесью, содержащей кислород. Это помогает сохранить жизненно важные функции организма.

Искусственная кома может длиться достаточно долго. Для того чтобы пребывание человека в коматозном состоянии не привело к некрозу и другим негативным последствиям, основные функции организма постоянно находятся под наблюдением. С целью контроля жизненных показателей используется специальная аппаратура. Также обязательным является постоянное присутствие врача реанимационного отделения.

Диагностику состояния человека, пребывающего в искусственной коме, проводят с помощью таких методов:

  • измерение внутричерепного давления для оценки состояния головного мозга;
  • анализ крови из яремной вены для оценки метаболизма в тканях головного мозга;
  • локальная лазерная флоуметрия для измерения микроциркуляции в мозге;
  • процедуры с использованием визуализации (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и т. п.).

Все эти меры являются обязательными, так как кома достаточно опасна для организма, как опасен и процесс выведения человека из комы. Поэтому необходимо приложить максимум усилий для сохранения всех функций организма в нормальном состоянии.

Магнитно-резонансная томография

Выход из комы и осложнения

Несмотря на то что данный тип комы является медикаментозным и вызывается преднамеренно, длительное пребывание в таком состоянии может дать негативные последствия. В случае применения искусственной комы при воспалении легких обычно не наблюдается серьезных осложнений. Так как эта мера не связана с сильными кровотечениями или инсультными состояниями, а используется для более качественного проведения лечения, выход из нее происходит достаточно легко и без негативных последствий. Однако побочные эффекты все же могут возникнуть даже в этой ситуации.

Из-за использования системы искусственной вентиляции легких большой вред наносится именно дыхательной системе. Основными нарушениями, которые могут затронуть органы дыхания после выхода из медикаментозной комы, являются следующие:

  • пневмоторакс;
  • сужение трахеи;
  • пролежни слизистой оболочки трахеи;
  • трахеобронхиты;
  • закупорка бронхов спайками;
  • свищи в стенках трахеи и пищевода.

Кроме нарушений в дыхательной системе, искусственная кома может привести и к другим патологиям. Длительное коматозное состояние может негативно повлиять на кровоснабжение внутренних органов из-за нарушения движения крови по артериям. Может возникнуть почечная недостаточность или патологии желудочно-кишечного тракта. Перенесенная кома может также повлиять на психоэмоциональное состояние и вызвать психоневрологические нарушения.

Наличие и характер осложнений зависят от длительности комы и от причины, по которой человек был в нее погружен. Если необходимость применения искусственной комы была вызвана сильными кровотечениями или инсультами, вероятность получить осложнения выше, чем при пневмонии или оперативном вмешательстве.

Прибегая к методу искусственной комы, важно помнить, что последствия этого состояния могут быть абсолютно разными и иногда неожиданными. Высока вероятность того, что мозгу будут нанесены непоправимые повреждения, что приведет к потере человеком когнитивных способностей или даже смерти. Поэтому, если есть возможность избежать этого метода, ей обязательно нужно воспользоваться.

Источник: pneumon.ru

Что такое искусственная кома?

Что такое искусственная кома?Многих интересует не только, что это такое искусственная кома, но и ее отличия от настоящей. При медикаментозном погружении человека могут вывести из этого состояния в любой промежуток времени. При немедикаментозном процессе возвращение к нормальной жизни может произойти в любой момент. Этот процесс не контролируем.

Этот вид воздействия используется редко, когда отсутствуют другие способы и технологии, позволяющие обезопасить жизнь человека от различных негативных факторов. При лечении и операциях, проводимых на голове, такая техника позволяет снизить риск появления кровоизлияния или отек мозга. Метод может применяться вместо основного наркоза при выполнении сложных или длительных операций.

Искусственная кома становится спасением, если есть внутричерепная гипертензия, вызванная ЧМТ, инсульт, опухоли и некоторые виды инфекции. При получении травмы в головном мозге накапливается жидкость, приводящая к разбуханию тканей. Черепная коробка не позволяет мозгу расшириться до нужного размера. Если давление не снижается, кислород не доходит до нужных тканей. Это становится основной предпосылкой их повреждений. Последствие – смерть человека.

Специальные препараты, чаще барбитураты, приводят к:

  • Уменьшению скорости метаболизма;
  • Сужению сосудов;
  • Уменьшение кровообращения.

На фоне этих факторов жидкости становится меньше, а отек снижается, что ускоряет процесс восстановления тканей.

Когда применяется искусственная кома

Для понимания, что такое искусственная кома, следует рассмотреть основные сферы использования метода.

  1. При повреждениях головы метод актуален для профилактики обширных кровоизлияний.
  2. Применяется техника и для проведения целой серии сложных операций. Чаще метод используется для нейрохирургического воздействия. Врачи утверждают, что после такой комы процесс реабилитации требует меньше времени.
  3. Целесообразно применение такого лечения для того, чтобы вывести пациента из сложного эпилептического статуса.
  4. Лечение бешенства при помощи комы является на стадии эксперимента, но проводимые исследования показали положительные результаты.

Симптомы и признаки искусственной комы

Что это такое «искусственная кома» можно понять и по признакам, которые возникают при погружении человека в особое состояние сознания. Во время него отмечается:

  • Симптомы и признаки искусственной комыПадение артериального давления;
  • Существенное сокращение частоты сердцебиения;
  • Отмена рефлекторных состояний и чувств;
  • Отключение мышц;
  • Уменьшение температуры тела;
  • Остановка работы ЖКТ.

Чтобы избежать дефицита кислорода пациентов до медикаментозного введения в вегетативные состояния подключают к ИВЛ. Благодаря этому в легкие подается особая смесь с кислородом.

В зависимости от выраженности симптоматики выделяется несколько стадий комы:

  • 1 стадия – поверхностная;
  • 2 стадия – умеренная;
  • 3 стадия – глубокая;
  • 4 стадия – запредельная.

Как человек вводится в кому?

Как вводят в комуПодготовка зависит от того, зачем вводят в искусственную кому. Пациента обязательно перевозят в подразделение реанимации и интенсивной помощи. Состояние вызывается двумя способами:

  • Медикаментозно;
  • Путем охлаждения тела.

Второй способ используется редко. В основном вводятся заранее рассчитанное количество специальных медикаментов. Барбитураты и их аналоги угнетающе воздействуют на ЦНС. Для погружения подбираются дозы соответственно стадии наркоза. Сразу после начала медикаментозного воздействия происходит полная релаксация связок и мышечного каркаса.

В процессе нахождения субъекта в вегетативном состоянии показатели всех биологических систем фиксируются и находятся под контролем врачей. Длительность искусственной комы разная. Она зависит от степени и характера первичного недуга. Задача врачей — справиться с отечностью мозга и не допустить, чтобы тканям был нанесен непоправимый вред. Обычная кома может продлиться от пары часов до нескольких лет. Медикаментозная редко продолжается длительное время.

Диагностика человека во время искусственной комы

Поскольку кома – это всегда сопровождение искусственной вентиляцией легких, обязательно снимаются показатели со всех жизненно важных органов:

  1. Диагностика человека во время искусственной комыС помощью электроэнцефалографа получаются данные о функционировании коры головного мозга. Аппарат проводит постоянный контроль. Без этого устройства нельзя ввести человека в глубокий сон.
  2. Степень циркуляции крови в головном мозге измеряют при помощи особого прибора, вводимого в ткани. Иногда назначается радиоизотопный способ.
  3. Вентрикулярный катетер позволяет изучить внутричерепное давление. Благодаря ему оценивается уровень кислорода в тканях, особенности протекания обменных процессов на клеточном уровне. Техника позволяет узнать обо всех биохимических реакциях, протекающих в организме. С помощью катетера берется на анализ кровь, вытекающая из яремной вены.
  4. МРТ и КТ позволяют получить общую картину, измерить уровень кровотока, составить прогнозы.

Как вывести человека из этого состояния?

Последствия у искусственной комы по сей день не изучены до конца. Предполагается, что они зависят от многих других факторов. Выводят человека из состояния с помощью медикаментов. Особое внимание после процедуры уделяется избавлению от осложнений.

Последствия и прогноз

Процедура проводится исключительно в самых тяжелых ситуациях, поскольку существует у нее много нежелательных реакций. Самые плохие прогнозы связаны с ЧМТ, инсультами и разрывами артериальной аневризмы. Чем дольше человек в таком положении, тем критичнее обнаруживаются последствия.

По статистике 25% пациентов, прибывавших в искусственной коме, испытывают побочные эффекты. Нарушения затрагивают:

  • Сердце;
  • Перистальтику ЖКТ;
  • Почки;
  • Иммунитет.

Иногда в процессе комы развивается инфекционное заболевание легких и дыхательной системы. В основном они связаны с использованием искусственной вентиляции легких. К побочным эффектам относятся воспаления легких, обструкция бронхов, образование спаек, стенозы, пролежни слизистой трахеи.

Отдельные пациенты отмечали, что в процессе погружения испытывали яркие галлюцинации и кошмары. По всему миру среди последствий выявляются неврологические нарушения у пациентов после выхода из такого состояния. Могут быть и отсроченные реакции. К ним относится:

  • Ухудшение памяти и мышления;
  • Изменения поведенческих реакций;
  • Утрата некоторых навыков и способностей.

В Великобритании проводились клинические исследования на людях, которые больше года прибывали в таком состоянии. Были получены следующие данные:

  • 63% вышли из комы с необратимыми патологическими процессами;
  • 27% получили инвалидность разной степени;
  • 10% восстановили удовлетворительное состояние.

Такие исследования позволили выявить, что есть 4 характеристики, оказывающие влияние на прогноз:

  • Глубина сна;
  • Особенности сердечного ритма;
  • Показатели стволовых соматосенсорных рефлексов;
  • Биохимические данные крови.

При самых плохих прогнозах наступает смерть мозга. Это этап, при котором орган перестает выполнять свои функций и вернуть ему работоспособность невозможно.

Поэтому всегда оцениваются риски, определяются цели, для чего вводят в искусственную кому. Считается, что полное восстановление невозможно, если в вегетативном состоянии человек находился больше 6 месяцев.

Источник: ProGipertoniyu.ru

Где используется

Человека в медикаментозный сон вводят:

  • для уменьшения отека мозга;
  • после тяжелой травмы;
  • чтобы уменьшить повреждения во время длительного судорожного припадка;
  • для того, чтобы дать больному время на восстановление на фоне тяжелых травм или заболеваний;
  • для восстановления нервных клеток после реанимации, сильного отравления или инсульта.

Чаще индуцированную кому наблюдают после оперативных вмешательств. Для того, чтобы отключить восприимчивость к боли, человека вводят в состояние глубокого медикаментозного сна. Подавление сознания при наркозе является скорее побочным эффектом. В большинстве случаев во время оперативного вмешательства требуется только отключение боли и обездвиживание пациента. Иногда этого можно добиться спинномозговой анестезией при полном сохранении сознания.

Кома после операции продолжается ровно столько, сколько действует наркоз.

Как вводят в медикаментозный сон?

Больного вводят в кому, используя различные лекарственные средства. Он будет лежать без движения, без минимального напряжения мышц, без сознания, он не будет реагировать на раздражители. Без движения на теле пациента могут образовываться пролежни, поэтому каждые два часа его будут поворачивать на кровати.

Больная

Дыхание на фоне действия препаратов обычно слишком слабое. Пациенту проводят искусственную вентиляцию легких. Мышцы больного расслаблены, а сознание отсутствует. Это позволяет проводить вспомогательное дыхание без какого-либо сопротивления.

Существуют несколько групп препаратов, которые используют для введения в индуцированную кому:

  • Пропофол. Пропофол – это средство для общей анестезии. Его применяют для наркоза. Клиническими исследованиями было установлено, что этот препарат обладает выраженным защитным действием при повреждении мозга. Особенностью пропофола является то, что он действует очень непродолжительное время. Обычно такие средства вводят в виде внутривенной инфузии. Медицинский персонал следит за эффективностью наркоза и постоянно регулирует глубину комы. Инфузию пропофола замедляют или ускоряют. Короткая продолжительность такого наркоза позволяет уменьшить побочные эффекты и время, которое требуется для выхода из индуцированной комы. Степень угнетения сознания при этом остается хорошо управляемой. Однако, поддерживать точную концентрацию действующего вещества в течение длительного времени очень сложно. Поэтому пропофол используют не более нескольких часов.
  • Бензодиазепины. Бензодиазепины – это транквилизаторы, которые используют для лечения тревоги, в качестве снотворных или противосудорожных препаратов. Продолжительность медикаментозной комы под действием бензодиазепинов обычно не превышает 72 часов.
  • Барбитураты. Барбитураты чаще всего используют для индуцированной комы. Также, как и пропофол, эти препараты уменьшают отек. Барбитураты считают классическими средствами для медикаментозной комы. Они остаются актуальны уже несколько десятилетий.
  • Опиаты. Опиаты относятся к наркотическим анальгетикам. Индуцированная кома под действием этих препаратов часто развивается как побочный эффект на фоне обезболивающего действия.

Традиционно для индуцированной комы применяют именно барбитураты. Их используют у людей с тяжелыми заболеваниями, при инсульте, после затянувшейся реанимации или при нейрохирургических вмешательствах. Эффективность барбитуратов контролируют с помощью электроэнцефалограммы. Это исследование регистрирует электрическую активность, которая связана с мыслительной деятельностью. При достижении достаточного снижения активности мозга эффект препаратов считают достигнутым. Несмотря на огромный опыт использования барбитуратов, всегда существует вероятность побочного действия. Чаще всего происходит угнетение работы сердца. Подобные осложнения могут быть опасны для жизни. Поэтому индуцированную кому применяют только после оценки предполагаемой пользы и риска.

В чем польза

Индуцированную кому применяют с целью длительного общего обезболивания или для защиты головного мозга.

Обезболивание

Искусственная кома в качестве длительного обезболивания не слишком отличается от временного наркоза. Иногда человек получает настолько тяжелую травму, что сохранить его сознание на фоне большой дозы обезболивающих невозможно. Контроль над всеми функциями организма пострадавшего берет на себя медицинский персонал и специальные устройства. Мышечную деятельность и дыхание пациента подавляют, для чего вводят в искусственную кому. Больной не испытывает стресс, и организм эффективнее восстанавливается.

Защита мозга

Индуцированную кому применяют для уменьшения активности мозга. Чем она ниже, тем меньше потребность в кислороде. Это важно в тех ситуациях, когда нарушено нормальное снабжение кислородом жизненно важных центров. Дефицит кислорода может развиваться по разным причинам.

Дефицит кислорода в крови

Искусственную кому применяют у новорожденных, подвергшихся длительному кислородному голоданию. Иногда в результате родовой деятельности кровоток в пуповине прекращается, а дыхание еще отсутствует. Такое состояние называют асфиксией. Это своеобразный вариант удушения. Головной мозг новорожденного будет страдать от недостатка кислорода. Ребенка погружают в медикаментозный сон, чтобы позволить нервным клеткам восстановить обмен веществ. Речь идет о том варианте, когда не нарушено кровообращение, но кровь содержит мало кислорода.

С доктором

Нарушение кровообращения в головном мозге

Бывают ситуации, когда кровь содержит кислород, но не может поступить в кровеносные сосуды. Это случается при так называемом ишемическом инсульте. Сосуды головного мозга при инсульте оказываются перекрыты тромбами или другими субстанциями, которые называют эмболами.

Снижение объема кровотока

Кровоснабжение нервных клеток нарушается при снижении общего объема кровотока. Проблема бывает в самом сердце, например, при инфаркте миокарда. Тогда сердце не справляется со своей насосной функцией, и кровообращение будет недостаточным.

Может уменьшаться собственно объем циркулирующей крови. Это случается при массивном кровотечении в результате какой-нибудь травмы или оперативного вмешательства.

Отек мозга

Снабжение мозга кислородом нарушается также при отеке. К отеку могут приводить множество различных состояний: при инфекциях, инсульте, опухолях, кровотечении, травмах, полученных в автокатастрофах, авариях на производстве или при занятиях экстремальными видами спорта.

При любой причине отека мозга происходит примерно одно и то же. Вещество мозга увеличивается в объеме и вклинивается в естественные отверстия черепа.

Кровать

Когда у человека отекают и выпячиваются из черепа зрительные нервы, это приводит только к нарушению зрения. Но если произойдет отек всего вещества мозга и вклинение его в затылочное отверстие, то человек обычно умирает. Та часть мозга, которая прилегает к затылочному отверстию, содержит жизненно важные центры. Эта область управляет кровообращением, дыханием и прочими жизненными функциями. Вклинение этой части мозга смертельно опасно.

Для профилактики вклинения применяют разные методы уменьшения отека. Иногда прибегают к трепанации черепа, удаляют часть костей и тем самым предоставляют больше места для расширения и снижения давления. Иногда агрессивно используют различные осмотические или мочегонные препараты.

Искусственная кома уменьшает отек не совсем очевидным образом. Применяемые для индуцированной комы средства резко снижают мозговую активность. Мозг является таким же органом, как и все другие. Ему нужна энергия и питательные вещества. Когда человек решает задачи или думает, его нервные клетки потребляют много энергии. Соответственно увеличивается и приток крови. Кровеносные сосуды переполняются неё, и это может заметно увеличить отек. Если снизить мыслительную деятельность, потребность в кислороде и питательных веществах также уменьшается. Соответственно, снижается потребность в дополнительном притоке крови. Поэтому при появлении угрожающего отека мозга больного вводят в искусственную кому, подавляют сознание и любую другую активность.

Чем меньше крови притекает к головному мозгу, тем меньше выраженность отека. Именно этот механизм и помогает предупредить осложнения.

Продолжительность

Индуцированная кома может продолжаться от нескольких часов, до нескольких недель. Риск осложнений зависит от продолжительности угнетения сознания. Чем дольше медикаментозный сон, тем выше риск осложнений. Возможно развитие сердечной недостаточности, различных инфекций, пролежней или длительное пребывание пациента в вегетативном состоянии. После комы длительное время могут сохраняться симптомы, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Период восстановления зачастую занимает недели, месяцы или продолжается неопределенно долго. Пациент может пролежать в коме ровно столько, сколько будет продолжаться уход. Ограничивать этот период могут только жизнеугрожающие осложнения.

Капельница

При выходе из комы всегда есть риск остаточных явлений. Чаще всего больные жалуются на яркие кошмарные сновидения и даже галлюцинации. Врачи связывают это с тем, что во время индуцированной комы некоторая часть внешних раздражителей поступает в нервные центры.

Поскольку больной оказывается в состоянии на грани жизни и смерти, врачи предпочитают удерживать его ближе к безопасной области медикаментозного сна. Так человек сохраняет способность получать некоторую часть внешних раздражителей. Подобных внешних стимулов будет очень немного. При недостатке информации мозг причудливым образом обрабатывает и интерпретирует все, что было ему доступно. Так появляются кошмары и видения.

Часто родные и близкие людей, находящихся в медикаментозной коме, участвуют в уходе. Принято считать, что с больными в подобной ситуации можно и нужно разговаривать. Некоторые пациенты утверждают, что многое слышали во время пребывания в больнице в состоянии индуцированной комы. Очевидно, что информация, которую человек в медикаментозном сне услышит от близких людей, будет в меньшей степени пугающей и тревожащей. Подобная поддержка помогает больным спокойнее переживать период выхода из комы.

Как выходят такого состояния

Выход из комы занимает определенное время. В большинстве случаев пациент не способен просто открыть глаза и встать с постели. Если больному длительно проводили искусственную вентиляцию легких, и ему приходилось лежать без движения, то все мышцы, включая и дыхательные, окажутся в ослабленном состоянии. На этом этапе больной может пострадать из-за нарушения дыхания, даже находясь в сознании.

Родственник

Из комы выводят в течении определенного подготовительного периода. Больного отключают от аппарата искусственной вентиляции легких и тренируют его собственное дыхание. Такие периоды самостоятельного дыхания будут постепенно увеличивать и в какой-то момент полностью откажутся от искусственной вентиляции легких. Человеку, в зависимости от продолжительности комы, придется учиться самостоятельно питаться, восстанавливать способность к движению и навыки самообслуживания. Период реабилитации занимает много времени.

Перспективы в применении медикаментозной комы

Для успешного введения больного в состояние искусственной комы требуются лекарственные препараты и средства контроля за состоянием организма. Очевидно, что со временем фармацевтическая наука разработает и предоставит новые средства для медикаментозного сна, обладающие меньшими побочными эффектами. Также развиваются средства для мониторинга состояния больного.

Индуцированная кома спасает жизнь. Поэтому в тех случаях, когда предполагаемая польза для здоровья перевешивает риск, пациента подвергнут этой процедуре.

Источник: vsepromozg.ru

Общие сведения

Что такое искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)? Это комплекс мероприятий, обеспечивающих механическую поддержку дыхательной функции. Аппарат ИВЛ, предназначенный для пациентов реанимации и отделений интенсивной терапии, позволяет вдувать в дыхательную систему газовые смеси, которые необходимы для жизнеобеспечения организма. Поступление газовых смесей в лёгкие осуществляется под положительным давлением.

Искусственная вентиляция лёгких — это крайняя мера, помогающая продлить жизнь тяжелобольному (например, при коме).

Показания

Чтобы задействовать аппарат искусственной вентиляции лёгких, необходимо наличие объективных показаний. Перечислим основные патологические состояния, при которых следует применять аппарат ИВЛ:

  • Остановка дыхания (апноэ).
  • Острая дыхательная недостаточность.
  • Высокий риск развития острой дыхательной недостаточности.
  • Выраженный дефицит насыщения организма кислородом.

Подобные состояния могут возникнуть в следующих случаях:

  • Черепно-мозговые травмы.
  • Кома.
  • Передозировка фармакологическими препаратами (седативными, наркотическими средствами и др.).
  • Тяжёлые хронические заболевания лёгких.
  • Бронхоспазм.
  • Периферические нейропатии.
  • Гипотиреоз.
  • Серьёзные поражения головного и/или спинного мозга.
  • Дисфункция дыхательных мышц и др.

Аппараты ИВЛ

Искусственная вентиляция легких это кома

Что это такое аппарат для ИВЛ? Согласно общепринятой терминологии, аппараты ИВЛ относятся к категории специальное медицинское оборудование, обеспечивающие принудительную подачу кислорода и сжатого воздуха в дыхательную систему человека и выведение углекислого газа. Основные виды ИВЛ:

  • Инвазивная искусственная вентиляция воздуха. Для её проведения применяется интубационная или трахеостомическая трубка, которая вводится в дыхательные пути.
  • Неинвазивная искусственная вентиляция воздуха. Осуществляется через респираторную маску.

Учитывая особенности привода и управления, аппараты ИВЛ разделяют на следующие типы:

  • Электроприводные.
  • Пневмоприводные.
  • С ручным приводом.

Перед применением аппарат ИВЛ и вспомогательное оборудование должны пройти необходимую сертификацию.

Влияние ИВЛ на органы и системы

Искусственная вентиляция легких это кома

Аппараты искусственной вентиляции лёгких могут оказывать на организм как полезные, так и неблагоприятные физиологические эффекты. ИВЛ влияет на функционирование следующих органов:

  • Лёгкие.
  • Сердце.
  • Почки.
  • Желудок.
  • Печень.
  • Нервную систему.

При проведении искусственной вентиляции лёгких возможно уменьшение сердечного выброса, что, как правило, провоцирует падение кровяного давления и недостаток кислорода в тканях (гипоксию). Кроме того, снижение сердечного выброса сказывается на работе почек, которое выражается в уменьшении суточного диуреза (объёма выделяемой мочи).

Если у пациента кома на фоне черепно-мозговой травмы, то искусственная вентиляция лёгких может привести к повышению внутричерепного давления. Это патологическое состояние объясняется тем, что снижается венозный отток, увеличивается объём крови и повышается давление в голове. Поддержание более низкого среднего давления в дыхательной системе позволяет снизить риск увеличения внутричерепного давления.

В большинстве случаев аппарат ИВЛ подключается с помощью эндотрахеальной или трахеостомической трубки. Клинически установлено, что их использование способствует повышению риска возникновения целого ряда патологических состояний:

  • Отёка гортани.
  • Травмы слизистой дыхательных путей.
  • Инфицирования трахеи, бронхов и лёгких.
  • Атрофии слизистой оболочки (высыхание).

Аппарат искусственного дыхания применяется исключительно по показаниям.

Возможные осложнения

Искусственная вентиляция легких это кома

Отмечено, что ИВЛ в той или иной степени отрицательно сказывается на состоянии лёгких, особенно после длительного использования механической поддержки дыхательной функции (например, при коме). Пациенты довольно-таки часто сталкиваются с такими видами осложнений, как:

  • Ателектаз.
  • Баротравма.
  • Острое повреждение лёгких.
  • Пневмонии.

Вентиляция легких (искусственная) нередко приводит к их ателектазу. Причиной может быть как снижение объёма лёгких, так и закупорка дыхательных путей мокротой. Чтобы предупредить развитие ателектаза, необходимо эффективно поддерживать должный легочный объём и регулярно чистить дыхательные пути от скопления мокроты, используя санационную бронхоскопию.

Если лёгкое повреждается в результате перерастяжения альвеол, связанного с неправильным применением типа и вида ИВЛ, то тогда речь идёт о баротравме. На фоне этого патологического состояния может развиться эмфизема лёгких и пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость). Вместе с тем, возникновение острого повреждения лёгкого происходит вследствие избыточного растяжения альвеол, которое наблюдается за счёт большого объёма вдоха. Поэтому крайне важно правильно настроить параметры аппарата для искусственной вентиляции лёгких.

Ещё одна достаточно частая проблема у пациентов, находящихся на ИВЛ — это развитие внутрибольничной пневмонии. В роли возбудителя воспаления лёгких обычно выступают грамотрицательные бактерии. Последние исследования показывают, что патогенная микрофлора, ответственная за развитие пневмонии, попадает в дыхательные пути из органов пищеварительной системы и ротоглотки самого больного. Получается, что регулярная антисептическая обработка трубок практически не имеет значения в плане профилактики вентиляционных пневмоний. Необходимо следить, чтобы секрет из ротоглотки и желудочное содержимое не попадали в дыхательные пути. Если отсутствуют противопоказания, целесообразно нахождение головного конца кровати в приподнятом состоянии.

ИВЛ в послеоперационном периоде

Искусственная вентиляция легких это кома

Некоторые пациенты первые несколько суток после определённых хирургических вмешательств нуждаются в искусственной вентиляции лёгких для поддержания дыхания. В основном это касается торакальных и кардиологических операций. Перечислим показания для подключения к аппарату ИВЛ после различных операций:

  • Апноэ, связанное с продолжающимся действием анестезирующих лекарственных средств, которые использовались в процессе хирургического вмешательства.
  • Необходимость уменьшить нагрузку на сердце и дыхательную систему.
  • Наличие сопутствующей болезни лёгких, которая снижает функциональное состояние сердечно-легочной системы.

В послеоперационном периоде необходимо внимательно следить за состоянием пациента и как можно быстрее перевести его на самостоятельное дыхание. Контролируют параметры газообмена, наблюдают за состоянием сознания, оценивают показатели легочной вентиляции и способность самостоятельно дышать. Кроме того, вполне целесообразно следить за водным балансом и центральным венозным давлением. Стоит заметить, что в большинстве ситуаций послеоперационные больные достаточно быстро возвращаются к самостоятельному дыханию.

Каждый вид ИВЛ имеет свои особенности применения.

Продолжительная ИВЛ

Искусственная вентиляция легких это кома

Для определённой категории пациентов может понадобиться продолжительная искусственная вентиляция лёгких, которая имеет свои особенности и отличия от стандартной ИВЛ, осуществляемой в отделении интенсивной терапии. В некоторых случаях даже проводят ИВЛ в домашних условиях, что существенно повышает качество жизни пациента. Идеальными кандидатами для домашней искусственной вентиляции лёгких считаются больные, имеющие нервно-мышечные поражения.

Однако эти пациенты должны иметь стабильное общее состояние. Особое внимание уделяют функциональному состоянию сердца и почек, а также метаболизму и пищевому статусу. Кроме того, немаловажное значение имеет поддержка со стороны близких, способность к самообслуживанию и достаточное финансовое положение. Без наличия необходимых ресурсов проведение успешной искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях может быть весьма затруднено.

Восстановление дыхания

Искусственная вентиляция легких это кома

Заключительной целью ИВЛ считается восстановление самостоятельного дыхания у пациента. Примерно в 70% случаев после устранения причин, потребовавших искусственную вентиляцию лёгких, удаётся успешно отключить человека от аппарата. Некоторая часть пациентов какое-то время нуждается в восстановлении дыхания перед тем, как будет осуществлено полное отключение от аппарата ИВЛ. В крайне редких ситуациях пациента оставляют на пожизненное подключение к респиратору.

Критерии готовности больного к самостоятельному дыханию:

  • Снижение выраженности дыхательной недостаточности.
  • Нормализация основных показателей дыхания (например, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови).
  • Адекватное функционирование дыхательного центра.
  • Стабильная гемодинамика (движение крови по сосудам).
  • Нормализация показателей электролитного баланса.
  • Оптимальный пищевой статус.
  • Отсутствуют серьёзные проблемы с работой других органов.

Если жизненно важные органы и системы функционируют оптимально, то отключение от аппарата ИВЛ происходит успешно. До проведения отключения устраняют нарушение сердечного ритма, стабилизируют водно-электролитный баланс. Также необходимо нормализовать температуру тела. Следует отметить, что нарушение работы почек, печени и пищеварительной системы может отрицательно сказаться на восстановлении самостоятельного дыхания.

Патологическое состояние пациента (травма, кома, поражение дыхательных мышц и т. д.) играет определяющую роль в выборе соответствующего вида ИВЛ.

Источник: elaxsir.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.