Хан 3 степени нижних конечностей


При стенозе более 90% (критическом) тип кровотока приближается к коллатеральному — со сглаженным низким систолическим пиком и строго антеградным направлением движением крови в диастолу (рис. 3, в). Ниже уровня критического стеноза или окклюзии кровоток полностью определяется коллатералями и регистрируется спектр низкоскоростного коллатерального (паренхиматозного) типа с антеградным направлением, наличием плато и медленным спадом, низкой амплитудой и положительной диастолической составляющей, свидетельствующей о низком периферическом сопротивлении. При окклюзии магистральной артерии сигнал не регистрируется (рис. 3, г). За счет передаточной пульсации окружающих тканей дистальнее зоны окклюзии иногда появляется "облако", состоящее из мелких синих и красных точек.

Таким образом, данные УЗДГ обычно свидетельствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скорости кровотока, а также уменьшении величины индекса лодыжечного систолического артериального давления (АД), являющегося производным от отношения систолического АД на лодыжке к АД на плече.


Хан 3 степени нижних конечностей

Хан 3 степени нижних конечностей

а. б.

Хан 3 степени нижних конечностей

Хан 3 степени нижних конечностей

в. г.

Рис. 3. Спектральный анализ допплеровского сигнала в зависимости от

степени стеноза магистральной артерии.

Окончательная верификация протяженности и уровня поражения магистральных сосудов при ХОЗАНК осуществляется только при помощи различных вариантов ангиографии (традиционной рентгеноконтрастной, КТ — или МР-ангиографии. Рентгеноконтрастная ангиография (РКАГ) — рентгенологическое исследование с контрастными препаратами, вводимыми в просвет сосуда. По способу введения различают: 1) пункционную артериографию — контрастное вещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), пунктируя их через кожу; 2) аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно через периферическую артерию (бедренную, плечевую) проводят специальный рентгеноконтрастный катетер, устанавливаемый в устье изучаемой артерии и вводят контрастное вещество, выполняя серию снимков; 3) транслюмбальную аортографию, при которой БА пунктируют специальной иглой на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Аортоартериография по Сельдингеру является предпочтительным способом контрастирования.


С помощью ангиографических установок нового поколения можно получать е субтракционное изображение артерий в цифровом формате после введения сравнительно небольших доз контрастного вещества. При этом достигается высокое качество изображений, уменьшается количество вводимого контраста. К ангиографическим признакам ОА относят краевые дефекты наполнения внутрисосудистого просвета различной протяженности, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей.

Для исследования магистральных сосудов в последние годы широко используются спиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать большое количество срезов за минимальное время: КТ-ангиография (КТА). Для получения изображений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводят неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции. Благодаря серии послойных изображений хорошо видны поперечные сечения БА и устья ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий); можно оценить состояние их стенок, взаимоотношения с окружающими тканевыми структурами.


Магнитно-резонансная томография сосудов — инновационная технология, основанная на измерении электромагнитного отклика ядер атомов РІРѕРґРѕСЂРѕРґР° в ответ на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости. Методика возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных веществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Развитию техники магнитно-резонансной ангиографии (МРА) способствовали наблюдения, показывающие, что движущийся поток при некоторых условиях может вызывать изменения MP-сигнала. В результате были разработаны программы, предназначенные для изучения сосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от неподвижных тканей. При проведении КТА или MPА существует возможность последующей реконструкции двухмерных изображений в трехмерные. При помощи компьютеризированной рабочей станции из серии срезов создается трехмерная модель (3D) изучаемого сегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков. Можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, заглянуть внутрь изучаемого сосуда ("виртуальную ангиоскопию").

Таблица 2.

Классификация хронической артериальной недостаточности

нижних конечностей*




Степень

Симптоматика

Дополнительные диагностические критерии

I

Ассимптоматическая стадия

или ПХ, возникающая при ходьбе на расстоянии >1000м

ЛПИ>0,9

Нормальный тредмил — тест**

II A

ПХ , возникающая при ходьбе на расстоянии от 200 до 1000м

ЛПИ в покое 0,7-0,9;

Пациент проходит > 200м при стандартном тредмил-тесте; время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил-теста — менее 15, мин

II Б

ПХ , возникающая при ходьбе на расстоянии до 200м

ЛПИ в покое меньше 0,7, пациент проходит меньше 200 м при стандартном тредмил-тесте и (или) время восстановления ЛПИ

До исходных значений после тредмил-тесте больше 15,5мин.

III***

Боли в покое

Лодыжечное давление в покое <50мм. рт. ст., по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление < 30 мм. рт. ст.

IV

Стадия трофических

нарушений

Лодыжечное давление в покое <50 мм. рт. ст. по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление < 30 мм. рт. ст.

*стандарты диагностики — Российский консенсус, г. Казань, 2001г.

**тредмил-тест в России проводится со скоростью 3,2км/ч — без наклона беговой дорожки.


***степени III и IV объединяются под термином "критическая ишемия" нижних конечностей

Для объективной оценки гемодинамики в пораженной конечности измеряется АД на разных уровнях; определяется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение АД на уровне дистальной части голени в области лодыжек к АД на уровне плеча — в норме показатель не превышает 1,0. При I-IIА степени ишемии ЛПИ снижается до 0,9-0,7, а при IIБ степени до 0,7-0,5. При III и IV степени ишемии ЛПИ составляет менее 0,5 (табл. 2). Последнее указывает на тяжелые нарушение гемодинамики.

Лечение. К сожалению, ХОЗАНК, раз возникнув, сопровождают человека в течение всей его жизни. В связи с этим консервативная терапия должно проводиться периодически или перманентно, независимо от того, произведено или нет оперативное вмешательство. В качестве базисного лечения она проводится на ранних стадиях заболевания (I-IIА степени ХАН), а также при наличии противопоказаний к артериальной реконструкции, либо при отсутствии технических условий для ее выполнения у лиц с тяжелой ишемией. Лекарственные средства, применяемые при ОА, можно разделить на несколько основных групп, которые подробнее рассмотрены ниже:

●Спазмолитики. По конечному эффекту к таковым относятся чисто периферические миолитики (папаверин, но-шпа, галидор), препараты, блокирующие α-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (празозин, редергин, дузодрил, вазобрал), центральные н-холиномиолитики (мидокалм, баклофен) и вещества с разносторонним действием, до конца еще не выясненным (танакан, абана), которые наряду с расширением периферических артерий активизируют процессы фибринолиза, уменьшают вязкость и агрегацию и т. д. Курс лечения таблетированными формами — до 3недель, как правило, в комбинации с другими средствами.


●Дезагреганты (главным образом, ингибиторы фосфодиэстеразы) — значительно улучшающие реологические свойства крови за счет увеличения деформируемости эритроцитов; уменьшения агрегации эритроцитов и тромбоцитов; увеличения "фильтрируемости" нейтрофилов, а также снижения их адгезивности и активности по отношению к сосудистому эндотелию. На сегодняшний день это, пожалуй, самая многочисленная группа препаратов — реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, курантил, трентал, никошпан, компламин (теоникол), плавикс (клопидогрел), тиклид и пр. Последние два препарата (в отличие от аспирина) не оказывают выраженного раздражающего воздействия на слизистую оболочку ЖКТ. Наиболее популярным дезагрегантом при лечении ХОЗАНК является трентал (пентоксифиллин, вазонит) в дозе от 800 до 1200мг в сутки при пероральном приеме (курс лечения 4-6недель). Внутривенно данный препарат лучше вводить капельно по 100-200мг в 250-500мл изотонического раствора NaCl в течение 1,5-2ч. В качестве препарата базисной терапии по-прежнему широко применяют аспирин и его зарубежные аналоги (тромбо-АСС, аспирин кардио, кардиомагнил и пр.).


полной мере проявляется его дезагрегационный и антитромботический эффект (за счет ингибирования циклооксигеназы и последующей выработки тромбоксана — важной субстанции, оказывающей проагрегационное и вазоконстрикторное действие) проявляется при малых дозах (до 0,125г в сутки). Наиболее популярным средством для коротких курсов парентеральной антиагрегационной терапии является низкомолекулярный декстран (реополиглюкин) — курс 10-14 внутривенных вливаний. Следует отметить, что лечение "капельницами" (при которых используется несколько препаратов, которые можно вводить внутривенно), помимо достижения более быстрого эффекта, оказывает еще и положительное психологическое воздействие на пациента.

●Антиатеросклеротические средства. Гиперлипидемию в разных вариантах при обнаруживают только в 15% случаев ХОЗАНК. Тем не менее снижение уровня холестерина, особенно атерогенных липопротеидов низкой и очень низкой плотности, оказывает профилактическое действие после реконструктивных операций, а снижение холестерина до 3-4ммоль/л, по некоторым данным — лечебный эффект. С учетом наличия сопутствующих стено-окклюзирующих поражений других артериальных бассейнов у большинства пациентов с мультфокальным атеросклерозом назначения указанных средств можно считать вполне обоснованным. При неэффективности диетотерапии могут применяться ингибиторы синтеза холестерина (эндурацин), статины (зокор, мевакор, ловастатин), антагонисты ионов кальция (верапамил, циннаризин, коринфар), поликомпонентные средства (липостабил), препараты чеснока (алликор, алисат). Это лечение должно быть длительным (до 6 месяцев).


●Препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин, милдронат и даларгин) занимают важное место в лечении ХОЗАНК. Они нормализуют обменные процессы путем улучшения снабжения тканей кислородом и глюкозой, стимулируют активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышают обмен богатых энергией фосфатов, ускоряют распад лактата. Наиболее часто применяют солкосерил и актовегин — депротеинизированные гемодериваты из телячьей крови. При периферических расстройствах артериального кровотока вводят содержимое 2-4 ампул в день внутривенно капельно в течение 4-6 недель.

●Ангиопротекторыгруппа препаратов, обладающих способностью ингибировать брадикинин и калликреин, результатом чего является снижение локальной противовоспалительной активности лейкоцитов; уменьшение проницаемости сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов и отложения атерогенных липидов в сосудистой стенке. Пармидин (ангинин) заведомо относится к базисным средствам; его назначают по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (мг). Курс лечения длительный 6-12 месяцев. В последние годы появились сообщения об ангиопротективном (профилактическом и лечебном) действии стандартизированного экстракта листьев Gingko biloba — танакана. Препарат представлен в виде таблеток по 0,04г или раствора для приема внутрь, содержащего столько же активного вещества в 1мл. Дозировка — по 0,4г (1 таблетка) 3 раза в день одновременно с приемом пищи.

Простагландин Е1 — вазапростан или алпростадил ("Schwarz Pharma", ФРГ). Как известно, простагландины относятся к биогенным физиологически активным веществам, содержащимся в органах и тканях. Препарат обладает выраженным антиагрегантными свойствами, улучшает артериальный кровоток нижних конечностей путем расширения периферических сосудов, активирует фибринолиз, восстанавливает нормальный метаболизм в ишемизированных тканей, ингибирует активацию нейтрофилов, тем самым предупреждает эффект поражения; обладает умеренным антиатеросклеротическим эффектом. Вазапростан показан в первую очередь при тяжелых формах ХОЗАНК (III-IV степени ХАН). Внутривенно капельно вводят 40мкг данного препарата (2 ампулы) в 250мл 0,9% раствора NaCl — 2 раза в сутки. Можно вводить 60мкг 1 раз. Курс лечения — от 15 до 25 дней. Допустим способ внутриартериальной инфузии путем катетеризации нижней надчревной артерии.

Дополнительно могут применяться физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-, СВЧ-, низкочастотная ДМВ-терапия, магнитотерапия, импульсные токи низкой частоты, электрофорез лекарственных веществ, радиоактивные, йодобромные, сульфидные ванны); целесообразны ГБО и санаторно-курортное лечение. Важно устранить "модифицируемые"факторы риска ОА, настойчиво добиваясь от пациентов резкого сокращения употребления животных жиров, полного отказа от курения и употребления алкоголя. Для определения избыточной массы тела используют индекс Кетле. Индекс массы тела менее 25 соответствует норме. При показателе более 25 избыточная масса подлежит коррекции путем снижения калорийности пищи и увеличения физической активности. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующих заболеваний (СД, ГБ, гиперлипопротеинемия), а также патологических состояний, связанных с дисфункцией легких и сердца: увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места окклюзии, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. следует настоятельно предложить уменьшить употребление или исключить из пищи продукты, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами, объяснить пользу полиненасыщенных жирных кислот, содержащихся в большом количестве в мясе и жире рыб; сократить суточное количество поваренной соли до 4-5г сутки; обогатить рацион питания клетчаткой, содержащейся в злаковых культурах, и продуктами, богатыми природными антиоксидантами: а-токоферолом, Р-каротином и витамином Е.

Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба, особенно при окклюзии ПБА, когда сохранена проходимость ГАБ и ПКА. Развитие коллатералей между этими артериями при дозированных физических нагрузках может заметно улучшить кровоснабжение дистальных отделов конечности. Дополнительно рекомендуются регулярные аэробные упражнения на свежем воздухе: ходьба, плавание, велосипед, лыжи и пр.

Хирургическое лечение показано пациентам с ХАН нижних конечностей IIБ — IV степеней. Противопоказания к хирургической реконструкции сосудов: влажная гангрена с септическим состоянием и ПОН; тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла; инфаркт миокарда, инсульт, перенесенные в течение предшествующих 3 месяцев; сердечная недостаточность III степени. Возраст и наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации (в т. ч. СД) не являются противопоказаниями к операции. Восстановление кровотока в артериях нижних конечностей достигается с помощью с различных хирургических технологий:

●Классические реконструктивные вмешательства — обходное шунтирование, профундопластика, протезирование магистральных артерий;

●Различные варианты эндартерэктомии;

●Интервенционные радиологические (рентгенэндоваскулярные) вмешательства — чрескожная баллонная ангиопластика, установка стента, эндопротезирование, лазерная ангиопластика;

●Операции по непрямой реваскуляризации конечности;

●Операции на симпатической нервной системе.

Смысл шунтирующих операций (анатомических или экстраанатомических) заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка магистральной артерии. Анастомозы формируются с относительно интактными сегментами артериального русла — проксимальнее и дистальнее стеноза (окклюзии) по типу "конец шунта в бок артерии". При атеросклеротических поражениях БА и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синтетического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей пораженной конечности. При поражении магистральных артерии в бедренно-подколенном сегменте наиболее часто выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование. При шунтирующих операциях ниже уровня пупартовой связки в качестве пластического материала применяют как аутовенозный трансплантат, так и аллотрансплантаты. Предпочтение отдают аутовенозному трансплантату, в качестве такового используют большую подкожную вену (БПВ). Известно две методики ее применения: забор вены с ее реверсией и использование вены на месте (in situ) с разрушением клапанов специальным инструментом (клапанотомом). Малый диаметр БПВ (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

Пациентам с сегментарными окклюзиями магистральных артерий, не превышающими по протяженности до 7-9см показана эндартерэктомия. Операция заключается в артериотомии и удалении измененной интимы вместе с АТБ и тромбом. Операцию можно выполнить как закрытым (из поперечного разреза артерии), так и открытым способом (из продольного артериотомического доступа над АБТ). Для предупреждения сужения просвет рассеченной артерии может быть расширен путем вшивания заплаты из стенки БПВ или политетрафторэтилена. Эндартерэктомия противопоказана при значительной длине окклюзии, выраженном кальцинозе сосудистой стенки. В этих случаях показано шунтирование или протезирование (резекция пораженного участка артерии с замещением его синтетическим или биологическим протезом).

В последние годы в лечении атеросклеротических поражений артерий широкое распространение получила методика рентгеноэндоваскулярной балонной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента или эндопротеза. Суть лазерной ангиопластики состоит в реканализации магистральной артерии путем выпаривания АТБ. Указанные методики достаточно эффективны при лечении сегментарных атеросклеротических стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий — протяженностью до 10см, при большом диаметре артерий (более 5-6мм) и хорошем дистальном русле. Их с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, особенно у лиц с "многоэтажными" атеросклеротическими поражениями, при лечении таких осложнений как рестеноз после ранее выполненной классической операции и расслоение артерии.

При изолированных окклюзиях дистального русла (артерий голени и стопы) в настоящее время разработаны методы так называемой непрямой реваскуляризации конечности. К ним относятся такие виды хирургических вмешательств, как артериализация венозной системы, реваскуляризирующая остеотрепанация.

В случае диффузного атеросклеротического поражения магистральных артерий, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния пациента с ОА, а также при дистальных формах поражения устраняют спазм периферических артерий, производят поясничную симпатэктомию (ПС), вследствие чего улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время большинство хирургов ограничиваются резекцией 2-3-х поясничных ганглиев. Выполняют либо одностороннюю, либо двустороннюю ПС. Для выделения поясничных ганглиев применяют внебрюшинный или внутрибрюшинный доступ. Современное оборудование позволяет выполнять эндоскопическую ПС с использованием прецизионной видеотехники. Эффективность операции наиболее высока у пациентов с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II степень ХАН), а также при поражениях артерий, локализующихся ниже паховой связки.

При некрозе или гангрене возникают показания к ампутации нижней конечности. Объем калечащей операции должен быть строго индивидуализирован и выполняться с уровня и степени поражения магистральных артерий, а также удобств последующего протезирования. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг с резекцией головки тарзальной кости или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном — шопаровом сочленении. Распространение некротического процесса с пальцев на стопу, развитие влажной гангрены там же, нарастание симптомов общей интоксикации, SIRS и развитие ПОН являются показаниями к "большой" ампутации. В одних случаях она может быть выполнена на уровне верхней трети голени, в других — в пределах нижней или средней трети бедра.

Вопросы лечения и реабилитации пациентов с ОА нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой комплексного лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых операций. В лечении подобного рода метаболических нарушений наряду с лекарственной терапией используют гемосорбцию и плазмоферез.

Прогноз во многом зависит от качества профилактической помощи, оказываемой пациенту с ХОЗАНК. Все они должны находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3-6 мес, УЗАС артерий — 1 раз в год). Курсы профилактического лечения в условиях стационара следует проводить не реже 2-х раз в год (пожизненно). Это позволяет сохранить пораженную конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

Источник: pandia.ru

В статье представлена классификация облитерирующих заболеваний артерий ног, которые составляют 16% всех сосудистых заболеваний человека и являются самой частой причиной ампутаций конечности и инвалидности. Подробно изложены принципы комплексного лечения и реабилитации с учетом стадии заболевания, освещены вопросы профилактики и даны рекомендации по изменению образа жизни пациентов.

Atherosclerosis obliterans of lower extremities in the practice of outpatient surgery

The article presents a classification of obliterating diseases of arteries of the legs which represents 16% of all vascular diseases of man and are the most frequent cause of amputation and invalidity. Detail the principles of integrated treatment and rehabilitation, taking into account the stage of disease, covering aspects of prevention and gives recommendations on lifestyle changes patients.

Облитерирующий атеросклероз (ОАС) с преимущественным поражением артерий нижних конечностей — это системное хроническое заболевание артерий, обменно-дистрофического характера, один из вариантов общего атеросклероза. ОАС характеризуется специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенках соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки (ремоделирование стенки артерии), что приводит к органным и (или) общим расстройствам кровообращения. Чаще всего при ОАС страдают подвздошные и крупные артерии нижних конечностей, а также одновременно — сердца, головного мозга и аорта.

Патология бывает одно- или двусторонней. По литературным данным, ОАС составляет около 16,0% всех сосудистых заболеваний и занимает первое место по частоте среди облитерирующих заболеваний периферических артерий (в 66,7% при­чина окклюзии артерий нижних конечностей — ОАС). Среди больных ОАС преобладают инвалиды II и I группы. Частота ампутаций нижних конечностей при ОАС составляет 24,0%, а после реконструктивных операций частота ампутаций достигает 10,0%.

ОАС имеет постепенное начало и хроническое, медленно прогрес­сирующее течение. Обострения условно делят на кратковременные (до 15 дней), сред­ней продолжительности (2-4 недели) и длительные (более 4 недель). По частоте обострения характеризуются как редкие (1 раз в 1-2 года), средней частоты (2-3 раза в год) и частые (более трех раз в году).

Отягчающими факторами (факторами риска) являются: пол (мужчи­ны болеют в 10 раз чаще), возраст (старше 40 лет), нерациональное питание, табакокурение, гипокинезия, гипофункция щитовидной и по­ловых желез, наследственность, некоторые сопутствующие заболева­ния (в первую очередь сахарный диабет, а также ИБС, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь), воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (пребывание в районах Крайнего Севера со связанными с этим переохлаждениями), военная травма в различных ее вариантах, особенно минно-взрывная, и общего характера.

Основная причина летальности больных с ОАС нижних конечнос­тей — ИБС. По литературным данным, спустя 5, 10 и 15 лет после реконструктивной операции от инфаркта миокарда умирает соответ­ственно 47,0; 62,0 и 82,0% оперированных.

Единая рабочая классификация ОАС нижних конечностей отсут­ствует (классификаций предложено свыше 80). Наиболее удобна суммированная клинико-экспертная классифи­кация ОАС соответственно четырем стадиям заболевания и степеням развивающейся хронической артериальной недостаточности (ХАН).

I стадия — компенсации (без ХАН или ХАН 0 степени)

Жалобы у больного отсутствуют или минимальны. Пульс на одной из артерий стоп ослаблен или отсутствует, ослаб­лена пульсация на бедренной и подколенной артериях. Проба Оппеля на плантарную ишемию 35-40 секунд, на реактивную гиперемию 15-20 секунд. Продолжительность статической нагрузки икроножной мышцы (СНИМ) составляет 2-3 минуты. Положительный симптом белого пятна на подо­шве сразу после окончания пробы СНИМ.

— Реовазография (РВГ): реографический индекс (РИ) близок к норме и составляет 80,0-90,0%, зубцы снижены менее чем наполовину. После дозированной физической нагрузки (200 кгм/мин.) РИ снижает­ся до 70,0-80,0%. После приема нитроглицерина зубцы достигают нормы.

— Термография: подавление инфракрасного излучения на уровне ди-стальных отделов стоп. Термометрия: разница температуры кожи сред­ней трети бедра и пальцев стопы составляет 2,7-2,80С. Индекс лодыжечного давления (ИЛД) — 0,5 и больше.

— Осциллография: снижение осциллографического индекса (ОИ), ко­торый, однако, не достигает нуля.

— Велоэргометрия: 160-200 вт (при скорости вращения педалей 60 об./мин. и нагрузке 60 вт/мин.) возникают боли в икроножных и иных мышцах ног.

II стадия — нестойкой компенсации (или I степень ХАН)

Боли в икроножных мышцах только после значительной физической нагрузки, быстрая утомляемость при ходьбе и стоянии, судороги икроножных мышц, зябкость стоп. Перемежающаяся хромота через 300-400 м ходьбы и более. Истончение, бледность и похолодание кожи стоп, поредение волос (очаговое облысение) нижней трети голени и стоп. Умеренные изменения ногтей (деформированы, утолщены или атрофичны, появляется желтизна). Умеренные явления ишемического неврита. Пульс на одной из артерий стоп не определяется, либо сохранен на задней большеберцовой артерии. Пульс ослаблен на бедренной и подколенной артериях. Положительные симптомы Оппеля, Панченко, Гольдфлама, проба Самюэльса, показатель СНИМ от 1 до 2-3 минут, проба на плантарную ишемию 25-30 секунд, на реактивную гиперемию 30-60 секунд.

— РВГ: снижение РИ до 60,0-70,0% (на голенях — 70,0% , на стопах — 80,0%), после физической нагрузки — 50,0-60,0%. Зубцы снижены более чем на половину и после приема нитроглицерина нормы не достигают.

— Термография: подавление инфракрасного излучения на уровне всей стопы, умеренная термоасимметрия.

— Термометрия: снижение температуры кожи в средней трети голени на 1-20 С, пoсле дозированной физической нагрузки — еще на 0,2-0,70С (в норме — повышается на 3,00С). Разница температуры между кожей пальцев стоп и средней трети бедра составляет 3,5 ± 0,10 С.

— Осциллография: снижение ОИ (результат как при I стадии).

— Велоэргометрия: 80-40 вт.

— Электромиография (ЭМГ): при максимальном мышечном напряжении преобладает амплитуда колебания биоэлектрической активности мышц больной стороны.

— Артериография: сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии или ее стеноз, коллатеральная сеть развита достаточно.

II стадия ОАС некоторыми авторами подразделяется на II А стадию — перемежающаяся хромота возникает более, чем через 200 м ходьбы, и II Б — менее, чем через 200 м. Кроме того, выраженность трофических изменений кожи и ногтей стоп легче дифференцировать именно при таком разделении этой стадии заболевания. При П Б стадии, как правило, присоединяются эпидермофития и трихофития за счет значительного снижения защитных сил кожи и ногтей стопы.

III стадия — субкомпенсации (или II степень ХАН).

Постоянные умеренные боли в нижних конечностях, ягодичных или поясничных областях. Перемежающаяся хромота через 100 м ходьбы, зябкость стоп даже в теплую погоду, выраженные явления ишемического неврита. Умеренные трофические изменения кожи. Кожа стоп и голеней истончена, бледная или с мраморным рисунком, в вертикальном положении больного появляется цианоз. Умеренная гипотрофия и пигментация, образование трещин и эрозий, грибковое поражение ногтей. Пульс на подколенной артерии отсутствует или резко ослаблен, на бедренных артериях пульс отсутствует. Проба на плантарную ишемию 10-25 секунд, на реактивную гиперемию — 60-90 секунд, СНИМ менее 1 минуты.

— РВГ: реографическая кривая приближается к прямой линии, реакция на нитроглицерин отсутствует или резко ослаблена, РИ составляет 40,0-60,0% (на голенях — 70,0-40,0%, на стопах — 80,0-50,0%), после дозированной физической нагрузки РИ составляет 40,0-50,0% от нормы.

— Термография: выраженная термоасимметрия, подавление инфракрасного излучения на уровне средней трети голени.

— Термометрия: температура кожи средней трети голени снижена на 2,10С, после дозированной физической нагрузки снижается еще на 0,5-1,00С. Разница температуры кожи средней трети бедра и пальцев стоп составляет 4,3-5,30С.

— Осциллография: снижение ОИ до нуля.

— ЭМГ: в покое регистрируются низкоамплитудные колебания типа фасцикуляций, а при максимальном мышечном напряжении отмечается урежение частоты колебаний биопотенциала.

— Артериография: окклюзия поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, конечность кровоснабжается через глубокую артерию бедра. «Критический стеноз» или сегментация окклюзии подвздошной артерии.

IV стадия — декомпенсации (или III, реже — IV степень ХАН).

Жалобы на постоянные интенсивные боли в ногах в покое, из-за которых больные часто спят в вынужденном положении, с опущенными ногами. Боли уменьшаются после демаркации некроза. Перемежающаяся хромота через 10-50 м ходьбы. Значительно выражены явления ишемического неврита, некрозы, язвы, трещины, цианоз кожи голеней и стоп, их отечность. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Систоли­ческий шум на бедренной или подколенной артериях (в 40,0% случа­ев) — патогномоничный симптом ОАС. Проба на плантарную ишемию 5-10 секунд, на реактивную гипере­мию — не отмечается даже после пяти минут наблюдения.

— РВГ — прямая линия, после дозированной физической нагрузки не меняется. РИ на голенях при ХАН III степени меньше 40,0%, на стопе — меньше 50,0%.

— Термография: резкое затемнение термограмм всей голени, появле­ние пятнистости — возникает картина термоампутации пальцев или даже стопы и нижней трети голени. Термометрия: разница температур кожи пальцев и средней трети бедра составляет более 60С.

— ЭМГ: как при III стадии.

— На артериограммах — окклюзия бифуркации аорты, подвздошной и бедренной артерий, а также поражение артерий голени. На рентгенограммах — остеопороз костей стоп, нарастание кото­рого прогностически неблагоприятный фактор. Развитие гангрены конечности или некроза различной распрост­раненности определяется как ХАН IV степени.

При формулировке диагноза указывается степень ХАН (отдельно для правой и левой конечности, если они отличаются), в сопутствую­щий диагноз вносятся прочие атеросклеротические изменения сосу­дов головного мозга и сердца, степень их тяжести. Например, формулируется основной диагноз:

«Облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности, хроническая артериальная недостаточность II степени. Ампута­ционная культя средней трети левого бедра, не протезированная (опе­рация в декабре 2009 года)».

Сопутствующий диагноз: «атеросклеротический коронарокардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. Хроническая коро­нарная недостаточность I-II степени. Церебральный атеросклероз, симптоматическая гипертония».

Рекомендуемые стандарты обследования при направлении на МСЭ: общие анализы крови и мочи, липиды сыворотки крови, ПТИ, МНО, РВГ в покое и с нагрузкой, допплерограмма.

Технология лечения и реабилитации пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей (по стадиям развития патологии).

1 стадия.

Медикаментозное лечение:

1.   Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе. После завершения курса инъекций —

2.   Эндурацин (Endur-Acin) — 500 мг (1 таб.). Назначение по схеме: 500 мг/сут. в течение первой недели лечения, желательно во время утреннего приема пищи; затем по 1 г/сут. (по 500 мг 2 раза в день) в течение второй недели, и по 1,5 г/сут. (по 500 мг 3 раза в день) начиная с третьей недели. Продолжать до 2 месяцев. Можно повторить курс лечения через 1,5-2 месяца.

3.   Антиоксиданты, витаминно-минеральный комплекс «Алфавит», препараты растительного происхождения, в частности препараты экстрактов имбиря — «Зинаксин» с Омега-3, морепродукты для получения гиполипотропного эффекта;

4.   Препараты для нормализации вегетативного баланса и нормализации сна.

Физиотерапия:

1 схема

1.   Магнитотерапия на аппаратах «Алимп-1», «Полюс», «Магнитер», «Мавр» нижних конечностей курсом № 10-15 по 10-15 минут.

2.   Дарсонвализация конечностей грибовидным электродом на аппарате «Искра — 1» по 7-10 минут, курсом № 10.

3.   Жемчужные ванны или подводный душ массаж курсом № 8-10 по 10-15 минут. Температура воды 39-37о С.

4.   Сероводородные грязевые аппликации по типу «чулки» или «брюки» курсом № 8-10 через день.

2 схема

1.   ДМВ — терапия на аппарате «Волна» на поясничную область и область икроножных мышц курсом № 10-12 по 10-15 минут каждое поле.

2.   Жемчужные ванны или сероводородные ванны курсом № 8-10 по 10-15 минут.

3.   Подводный душ массаж № 8-10 через день в чередовании с ваннами.

Лазеротерапия при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. В первые 3 сеанса воздействие низкоинтенсивным инфракрасным излучением с использованием аппарата «Узор-2К» производится на подколенные и паховые зоны поверхностного расположения крупных сосудов. При частоте 80 Гц и мощности в импульсе 4-6 Вт оба излучателя одновременно фиксируются в указанных зонах в течение 128 секунд. С 4-й процедуры добавляется еще одна пара полей — зоны проекции надпочечников, паравертебрально. С 7-й процедуры и до 13-й на подколенные и паховые области производится воздействие в течение 256 секунд на частоте 1500 Гц, а воздействие на область надпочечников на частоте 1500 Гц в течение 128 секунд чередуется (через день) с воздействием ИК-излучения на зоны проекции сонных артерий с теми же параметрами, что и на зоны надпочечников.

Во время 14-й процедуры все экспозиции — 128 секунд 15-я процедура: воздействие производится только на подколенные и паховые области с частотой 80 Гц в течение 256 секунд.

Повторный курс проводится через месяц, третий курс — через 6 недель.

После сеанса лазеротерапии больной должен отдыхать в течение 2 часов. Лечение наиболее эффективно в стационарных условиях. Передозировка лазерного воздействия определяется по степени увеличения гемолиза эритроцитов и появлению реакции моноцитов (увеличение их количества в периферической крови).

Лечебная физкультура. Уже на начальных этапах развития болезни из-за недостаточного кровоснабжения мышц, происходит их гипотрофия, атрофия с постепенным развитием продольного и (или) поперечного плоскостопия, далее развитие Hallux valgus, деформация других пальцев, вплоть до потери опорной функции стопы. Необходимо ЛФК обеспечивать укрепление мышц голени и стопы. Рекомендуются приемы снятия судорожного синдрома. Для этого необходимо при появлении признаков перемежающейся хромоты, во время ходьбы полностью не останавливаться, а замедлить, но продолжить движение: такая нагрузка называется тренирующий режим. Это заставляет сосудистую систему обеспечивать работающие мышцы кровью.

Вторым важным моментом является двигательная активность (ходьба) после приема сосудистых препаратов (через 30 минут после инъекций и через 1 час после приема таблеток). Лекарственные средства оказывают свой лечебный эффект в тех частях тела, которые работают. Используется принцип: «движение — это жизнь».

Врач-хирург должен четко представлять приемы ортопедической коррекции при этой патологии: разгрузочные супинаторы, гелевые подушки-прокладки для поперечного свода, межпальцевая прокладка — распорка и другое для предупреждения развития деформации стоп и образования потертостей, натоптышей и язв.

Борьба с курением: лечение больных от табачной (никотиновой) зависимости осуществляется с использованием аппарата КВЧ-терапии «Стелла -1» в режиме фонового резонансного излучения. Сущность метода заключается в формировании на специальном аппликаторе частотно-волнового анализатора излучения исходного вещества (никотина) с включением частот КВЧ- диапазона. В дальнейшем аппликатор фиксируется к коже в области проекции крупных сосудов с помощью лейкопластыря.

Тем же способом получают информацию с биологически активных точек — точки зависимости от никотина, точек, несущих информацию о состоянии вегетативной нервной системы, бронхолегочной системы, печени, то есть с тех органов и систем, которые «страдают» при никотиновой зависимости.

Механизм действия связан с тем, что эндогенные опиаты, выделяемые под влиянием КВЧ-пунктуры, заменяют аналогичное действие никотина. Это позволяет купировать синдром абстиненции и помогает постепенной перестройке организма при отвыкании от курения. Наибольший эффект при лечении от табакокурения наблюдается у больных с длительным стажем курения и сформированным синдромом абстиненции в стадии привычки и пристрастия. И напротив, нецелесообразно лечить пациентов на начальной стадии табачной зависимости, то есть когда преобладает психическая зависимость от курения.

Иглорефлексотерапия. Способность ИРТ вызывать коррекцию иммунных, гормональных, биоэнергетических, ферментативных и других нарушений в организме больного, стимулировать процессы регенерации тканей и фагоцитоза, улучшать микроциркуляцию и региональное кровообращение, оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие позволяет широко применять данный метод в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов и нижних конечностей.

Явно выраженный терапевтический эффект наблюдается при сохранении путей коллатерального кровообращения по системам внутренней подвздошной и глубокой бедренной артерий при наличии ограниченных критических зон ишемии тканей дистальных отделов конечностей.

Наиболее часто применяемые точки: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; М-ХI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; М-VII: 40, 56, 57, 58, 60; М-VIII: 1, 2, 4, 6; М-III: 36, 40, 41, 42; ВМ: 85, 13, 14, 15 и др.

При наличии трофических нарушений в виде некрозов, трофических язв, ран, кроме точек акупунктуры, воздействие можно проводить местно на очаг поражения по 10-15 минут.

Основным критерием определения продолжительности лечения и количества сеансов является купирование болевого синдрома и наступление клинической ремиссии заболевания. Однако, как правило, количество сеансов не должно превышать 10-12.

Терапевтический эффект (особенно при ангиоспастических стадиях эндартериита) выражен достаточно хорошо: быстро устраняется болевой синдром, улучшается сон, уменьшается перемежающаяся хромота, возрастает резистентность к физической нагрузке, улучшается периферическое кровообращение и микроциркуляция при заметном уменьшении трофических расстройств кожи.

Повторные курсы лечения следует проводить при появлении первых симптомов рецидива заболевания (при отсутствии его — с целью профилактики) 1 раз в год по 6-7 сеансов. Лечение больных на ранних стадиях заболевания, своевременное проведение противорецидивного лечения способствуют сохранению работоспособности и уменьшению сроков реабилитации.

Изменение образа жизни пациента.

Для успеха терапии и хирургии сосудистых заболеваний большое значение имеет формирование определенных установок и принципов. Курение является наиболее важным фактором прогрессирования сосудистых поражений. Отказ от курения приводит к увеличению расстояния безболевой ходьбы в 1,5-2 раза, даже без лекарственного лечения. Особенно это важно для пациентов с тромбангиитом — у курящих ампутацию приходиться проводить в 4 раза чаще, чем у тех, кто бросил курить. Важным является использование тренировочной ежедневной ходьбы — она способствует развитию боковых окольных путей кровообращения и снижает потребность в сосудистых операциях. Необходимо исключить перегрев на солнце и в бане, избегать обезвоживания, применять диету с ограничением холестерин-содержащих продуктов. Применение этих простых правил позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни при сосудистых заболеваниях.

2 стадия.

Медикаментозное лечение:

1.   Трентал (Пентоксифиллин ) -(Trental, Pentoxifylline). Ежедневно, в течение 10 дней, по 5 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно. Продолжить курс в таблетированной форме (пентоксифиллин по 100 мг, в тяжелых случаях по 400 мг) в течение 20 дней по 1 таблетке три раза в день. Курс можно повторить через три месяца. Далее продолжить:

2.   Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.

3.   Параллельно с первым Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе. После завершения курса инъекций —

4.   Эндурацин (Endur-Acin) — 500 мг (1 таб.). Принимать по указанной выше схеме.

5.   Тромбо АСС (Trombo ASS). По 50 мг ежедневно, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды в течение 1 месяца (контроль свертывающей системы).

6.   Антиоксиданты, витаминно-минеральные комплексы и растительные препараты.

7.   В этой стадии при прогрессирующем типе течения заболевания, целесообразно включение в программу лечения препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Сначала рекомендуется внутримышечное введение препарата по 600 ЛЕ/2 мл № 10. Далее по 1-2 капсуле (250-500 ЛЕ) в зависимости от стадии заболевания в течение 1-2 месяцев. (ЛЕ — липопротеинлипазовысвобождающие единицы. Липопротеинлипаза — физиологический липолитический фермент).

Физиотерапия

1.    Внутритканевой ДДТ — форез трентала (пентоксифиллина) №10 ежедневно.

2.    Магнитотерапия на аппаратах «Алимп — 1», «Полюс», «Магнитер», «Мавр» области нижних конечностей курсом № 10-15 по 10-15 минут.

3.    Дарсонвализация конечностей грибовидным электродом на аппарате «Искра — 1» по 7-10 минут, курсом № 10.

4.    Жемчужные ванны или сероводородные ванны курсом № 8-10 по 10- 15 минут через день.

5.    Грязевые аппликации «чулки» или «брюки» курсом № 8-10 через день.

6.    Подводный душ-массаж № 8-10 через день.

Проводится лазеротерапия, борьба с курением, ЛФК, ИРТ.

3 стадия. В 3 и особенно в 4 стадии заболевания лечение должно проводиться в стационарных условиях. Но тем не менее поликлинический хирург должен владеть информацией о комплексе мероприятий при этих запущенных стадиях заболеваний.

Медикаментозное лечение:

1.    Вазапростан (Vazaprostan) — сухое вещество в ампулах. Для получения раствора для внутривенного введения 40 мкг (содержимое двух ампул) сухого вещества следует растворить в 50-250 мл физиологического раствора и вводить полученный раствор в/в капельно в течение 2 часов 2 раза/сут.

2.    Деринат (Derinat) — раствор для инъекций 1,5% в ампулах по 2 мл — 10 шт. в коробке, по 5 мл — 5 шт. коробке. Внутримышечно вводить по 5 мл, медленно в течение 2 минут. Повторное введение через 24-72 часа.

3.    Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.

4.    Параллельно с первым Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе. После завершения курса инъекций

5.    Эндурацин (Endur-Acin) — 500 мг (1 таб.). Назначение по описанной выше схеме.

6.    Вессел Дуэ Ф (сулодексид). Внутримышечное введение препарата по 600 ЛЕ/2 мл № 10. Далее по 2 капсулы (500 ЛЕ) в течение 2 месяцев.

7.    Зокор (Zocor, Simvastatin). По 5 мг 1 раз в сутки, вечером.

8.    Детралекс (Диосмин) в таблетках по 500 мг. Ежедневно утром по 1-2 таблетки (в зависимости от клиники) в течение 2-3 месяцев. Повторить курс через три месяца.

9.    Тромбо АСС (Trombo ASS). По 50 мг ежедневно, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды в течение 1 месяца (контроль свертывающей системы).

10.  Симптоматическое лечение: аналгетики, повязки с Актовегином (мазь, гель) и так далее, в зависимости от сопутствующей патологии и имеющихся осложнений основного заболевания.

Физиотерапия

1.     Внутритканевой ДДТ — форез трентала (пентоксифиллина) №10 ежедневно.

2.     Магнитотерапия на аппаратах «Алимп — 1», «Полюс», «Магнитер», «Мавр» области нижних конечностей курсом 10-15 сеансов по 10-15 минут.

3.     Дарсонвализация конечностей грибовидным электродом на аппарате «Искра — 1» по 7-10 минут, курсом № 10.

4.     Жемчужные ванны или сероводородные ванны курсом № 8-10 по 10-15 минут через день.

5.     Грязевые аппликации «чулки» или «брюки» курсом № 8-10 через день.

6.     Подводный душ-массаж № 8-10 через день.

Лазеротерапия, ЛФК, борьба с курением, ИРТ.

4 стадия.

Стадия гангрены. Наряду с хирургическим лечением применять схему, предложенную при 3 степени поражения. Усилить контроль состояния свертывающей системы. Для лечения гнойно-воспалительного процесса и предупреждения сепсиса назначается:

1.     Клафоран (Claforan, cefotaxime) по 1 г препарата 4 раза в сутки в течение 8-10 дней, внутримышечно (следить за проявлением побочных действий, при их появлении препарат отменить).

Физиотерапия:

1.     Бром электрофорез на воротниковую зону, 15 минут или общий бром электрофорез по Вермелю (электроды на межлопаточной области и 2 — на области икроножных мышц) 20 минут через день, курсом № 10.

2.     УВЧ на паховую область и подъягодичную область больной ноги, доза нетепловая, 10 минут, ежедневно или через день, 8 процедур.

3.     Парафино-озокеритовые аппликации на поясничную область (39-370С)

4.     Пресные ванны (39-370С) 10 минут через день, курсом № 8.

Местное лечение раны.

После проведения пресной ванны повязка с:

1.     Деринатом (Derinat) — 0,25% раствор во флаконах из темного стекла. Смочить марлевую салфетку раствором дерината, наложить на язвенный или гангренозный участок кожи. Проложить тонким слоем ваты и забинтовать. Смену повязки проводить 3-4 раза в сутки. Одновременно закапывать в нос этот же раствор 3-4 раза в сутки по 3 капли в каждую ноздрю.

Нельзя сочетать применение повязок с деринатом и повязок на жировой основе!

Рекомендации по профилактике облитерирующих заболеваний:

1.     Профилактика отморожений и охлаждений. Обувь должна быть мягкой, теплой, не вызывать потливости ног. Носок обуви должен быть широким (квадратным). При появлении даже начальных признаков плоскостопия обувь должна быть больше на 1-2 размера для профилактики Hallux valgus. Невысокий каблук способствует профилактике плоскостопия.

2.     Личная гигиена, ежедневное мытье ног и стирка носок. Ногти должны быть пострижены так, чтобы не врезались (не врастали) краями в кожу пальцев и не ранили соседние пальцы.

3.     Прекращение курения — исключение никотиновой интоксикации.

4.     Профилактика механических травм.

5.     Профилактика психических травм, особенно длительных и тяжелых.

6.     Диета — гипохолестериновая с большим количеством растительной пищи (овощей, фруктов местного производства и районов произрастания).

7.    Активный образ жизни, но, не перегружая ноги, с учетом степени поражения.

Вмешательства и препараты, устраняющие (уменьшающие) дисфункцию эндотелия сосудов:

—       физическая нагрузка,

—       прекращение курения,

—       липидснижающие препараты.

—       ингибиторы АПФ,

—       антагонисты кальция,

—       гормонзаместительные (в постменопаузе) средства,

—       новые направления: L-аргинин, b-блокаторы, антиоксиданты, фолиевая кислота, витамин С, чай, красное сухое вино, термальная вазодилятационная терапия (доказано по результатам клинических исследований снижение сердечно-сосудистых осложнений и смертности).

В.В. Фаттахов

Фаттахов Василь Валиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлиничес-кой хирургии

Источник: mfvt.ru

Что представляет собой

Облитерирующий атеросклероз сосудов – одно из проявлений общего атеросклеротического процесса в организме, часто сопровождающегося ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечном тракте и в других органах.

Болезнь поражает крупные сосуды: брюшную часть аорты, подвздошные и бедренные, реже – подколенные и артерии голени. Она вызывает сужение сосудистого просвета и прекращение кровоснабжения тканей конечности. Существуют и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением кровотока в сосудах ног: облитерирующий эндартериит (тромбангиит) и неспецифический аортоартериит. Они имеют другое происхождение и особенности лечения.

Как развивается

Болезнь сопровождается нарушением строения сосудистой стенки. Под ее поверхностным слоем возникает атерома – бляшка, содержащая большое количество холестерина. Впоследствии она разрушается, приводя к осложнениям заболевания.

Атеросклероз начинается при повышении в крови уровня холестерина. Он откладывается под внутренним слоем артерий, образуя жировые пятна. На повреждение сосудистой стенки организм реагирует образованием микротромбов, закрывающих этот участок. В области отложения холестерина развивается воспаление, которое приводит к разрастанию соединительной ткани.

чем опасно развитие атеросклерозаТак образуется атерома, или атеросклеротическая бляшка, состоящая из жировых отложений, тромбов, измененной сосудистой стенки. В дальнейшем ее поверхность истончается и превращается в язвочку. Также в полость бляшки может произойти кровоизлияние. В результате формируется крупный тромб, закупоривающий артерию и вызывающий острую ишемию (недостаток кровотока) в нижней конечности.

Кто находится в группе риска

Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 55 — 70 лет. В этой группе оно встречается у 17 человек из 100. Особенно высока вероятность болезни у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска.

Что провоцирует развитие болезни

Факторы риска облитерирующего атеросклероза:

  • высокое артериальное давление;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • увеличение содержания холестерина в крови;
  • высокая концентрация фибриногена – белка, отвечающего за свертывание крови и образование тромбов;
  • недостаточная физическая активность.

Симптомы

В начале болезни появляется повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду. Ноги быстро устают, немеют, появляется чувство ползания мурашек.

боль в голениСамый характерный признак заболевания – перемежающаяся хромота. Во время ходьбы в одной из мышечных групп ноги, чаще по задней поверхности голеней, возникает резкая боль, которая заставляет человека остановиться. Она возникает из-за недостаточного притока крови к работающей мышце по суженной артерии. После отдыха больной может пройти такое же расстояние, а затем боль появляется снова.

Половина людей с перемежающейся хромотой не жалуется на затруднения при ходьбе. Это связано с тем, что многие из них воспринимают ограничения передвижения как естественные возрастные изменения. Кроме того, часто пожилые люди вообще мало двигаются, поэтому боли в ногах у них не возникают. Врачу необходимо целенаправленно расспросить пациента о его ощущениях во время ходьбы.

При прогрессирующем сужении артерии она не может обеспечить нужный кровоток в ногах даже в покое. Появляется боль в пальцах и стопах, чаще ночью или в положении лежа, заставляющая больного проснуться и опустить ногу с кровати. Такой признак предвещает развитие гангрены конечности.

Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием язв. Они располагаются на пятках, подошвах или в межпальцевых промежутках. Может возникнуть омертвение пальцев. Язвенное поражение возникает при незначительной травме кожи, мозолях, царапинах. На фоне атеросклероза повреждения тканей не поддаются лечению и прогрессируют.

последствия и осложнения

В самых тяжелых случаях болезни возникает омертвение кожи и гангрена. Присоединяется бактериальная инфекция, возникает заражение крови – сепсис, приводящий к гибели больного.

При атеросклеротическом поражении конечной части аорты и ее бифуркации (раздвоения) на подвздошные артерии развивается синдром Лериша. Он сопровождается болью при ходьбе не только в мышцах голени, но и в ягодицах и по задней поверхности бедер. Нарушается питание мышц тазового дна и промежности, что проявляется недержанием газов и импотенцией.

Стадии развития

В зависимости от выраженности симптомов, различают 4 стадии облитерирующего атеросклероза.

Стадии облитерирующего атеросклероза Симптомы
1 стадия Боль в ноге возникает непостоянно и лишь при ходьбе на расстояние более километра
2 стадия Перемежающаяся хромота ограничивает способность к передвижению. На стадии IIА боль появляется при ходьбе от 200 до 1000 м, при IIВ – от 25 до 200 метров
3 стадия Сопровождается болью в ногах в покое. Пациент может пройти лишь несколько шагов
4 стадия Закупорка сосудов приводит к значительному снижению кровотока. Ткани испытывают постоянную нехватку кислорода и начинают отмирать. Возникают язвы, некроз, гангрена конечности

Третья и четвертая стадии объединяются термином «критическая ишемия». Если в это время не оказать помощь больному, конечность придется ампутировать.

Диагностика

симптомы заболеванияВрач расспрашивает пациента о жалобах и времени их появления, о сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, ишемическая болезнь) и других факторах риска. Специалист выясняет расстояние, которое может пройти больной без остановки.

При осмотре конечности видно уменьшение размера мышц, бледность и истончение кожи, выпадение волос на ноге, утолщение ногтей. Пораженная нога на ощупь холоднее здоровой. Определяется снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности. Пульсация периферических артерий снижена. При аускультации (прослушивании) брюшной аорты или бедренных артерий можно услышать шум, вызванный сужением сосудов.

Дополнительные методы исследования:

  • Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса. Для этого манжету тонометра накладывают на голень и с помощью ультразвука определяют величину давления в большеберцовой артерии, которую затем делят на показатель систолического АД на плече. Если полученная цифра менее 1,0 – это служит признаком недостаточного кровотока. При показателе менее 0,3 говорят о критической ишемии.
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод позволяет увидеть на экране аппарата строение сосудистой стенки и характер кровотока. В результате можно точно определить уровень и характер поражения.
  • Измерение напряжения кислорода на стопе. Метод позволяет оценить жизнеспособность тканей и вероятность заживления язв.
  • Ангиография – заключительный диагностический этап. В кровоток больного вводят специальное вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей. Так можно увидеть все сосуды в организме. Признаки облитерирующего атеросклероза – сужение артерии, неровность ее внутреннего контура, закупорка, утолщение стенки.
диагностика сосудов нижних конечностей
Ангиография сосудов нижних конечностей

Более редко применяются такие методы исследования:

  • цифровая субтракционная ангиография;
  • мультиспиральная компьютерная ангиография;
  • МРТ сосудов;
  • сцинтиграфия;
  • позитронно-эмиссионная томография;
  • внутрисосудистое УЗИ;
  • лазерная флоуметрия;
  • плетизмография.

Кроме сосудистого хирурга, больного консультируют врачи других специальностей: кардиолог, невролог, эндокринолог.

Лечение

Задачи лечения:

  • замедление развития болезни;
  • устранение болей;
  • профилактика ампутации конечности;
  • восстановление трудоспособности.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от его стадии. На стадиях I и IIА проводится медикаментозная терапия, IIВ и III – реконструктивные (восстанавливающие) операции. На IV стадии используют реконструктивную операцию в сочетании с некрэктомией (удалением отмерших тканей) или малой ампутацией. Если восстановить кровоток по артерии невозможно, конечность ампутируют.

Медикаментозное

Прием лекарств должен быть пожизненным независимо от стадии болезни. Используются такие группы медикаментов:

  • уменьшающие свертываемость крови и улучшающие ее текучесть (реологические свойства): аспирин, курантил, пентоксифиллин, клопидогрел, тиклопидин;
  • снижающие уровень холестерина: статины, клофибрат, никотиновая кислота;
  • активирующие обмен веществ: солкосерил, актовегин, витамины;
  • препараты простагландинов: вазапростан.
физиопроцедуры
Проведение гипербарической оксигенации

Проводятся регулярные курсы физиотерапии: диадинамические токи, магнитотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (лечение кислородом под давлением), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.

Полезно санаторное лечение: сероводородные, хвойные, радоновые ванны, лечебные грязевые аппликации на область поясницы.

Важны постоянные занятия лечебной физкультурой, направленные на улучшение кровотока в конечностях.

Хирургическое

Операция при облитерирующем атеросклерозе сосудов может быть выполнена разными методами:

  • эндоваскулярное вмешательство;
  • открытая реконструкция;
  • ампутация.

Эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика) заключается во введении в сосуд катетера и раздувании особого баллона. При этом сосуд растягивается, атеросклеротическая бляшка «впрессовывается» в стенку. После ангиопластики в сосудистый просвет устанавливают тонкую трубочку – стент, не дающий артерии сужаться в дальнейшем.

оперативное лечение

Виды открытых операций, с помощью которых восстанавливается просвет сосуда:

  • эндартерэктомия используется при поражении бедренной артерии: холестериновая бляшка удаляется, на сосуд накладывается «заплата» из собственной вены больного;
  • шунтирование: создание обходного пути кровотока с помощью синтетического протеза или собственной вены;
  • протезирование: редко выполняемая операция, включающая замену пораженного участка искусственным трансплантатом;
  • непрямая реваскуляризация: перемещение на голень участка большого сальника с сохранением его сосудов, что приводит к образованию нового сосудистого русла.

Эффективность операции зависит от пораженного сосуда. При реконструкции аорты и подвздошных артерий через 10 лет кровоснабжение сохранено у 90% пациентов. Баллонная ангиопластика в течение 2 лет эффективна у 85% больных с поражением подвздошных артерий и у 50% с заболеванием бедренных сосудов.

В IV стадии болезни показана ампутация конечности. Она проводится выше поражения, чаще всего на уровне верхней трети бедра. При этом сохраняется высокий риск поражения другой конечности. У многих пациентов в дальнейшем развивается инфаркт миокарда или инсульт.

Источник: CardioBook.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.