Алгоритм лечения

Я написал книгу по медицинским алгоритмам «Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов?». В книге я попытался показать, что иллюстрированные медицинские алгоритмы — перспективный путь развития медицины. Книга содержит принципиально новые идеи, связанные с Реформой системы медицинского образования на основе медицинских алгоритмов высокой точности. Цель статьи — познакомить читателей с основными идеями книги.

Медицинский алгоритм — относительно новое и плохо определенное понятие. В широком смысле это любое вычисление, формула, статистическое обследование, номограмма или справочная таблица, которые полезны в здравоохранении (any computation, formula, statistical survey, nomogram, or look-up table, useful in healthcare) — так сказано в английской Wikipedia.

Русская Википедия сообщает несколько иные сведения. Согласно Федеральному государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования по специальности «060101 Лечебное дело» врачи должны:

  • использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений)…, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний;
  • осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с инфекционными и неинфекционными заболеваниями, к ведению физиологической беременности, приему родов.

Это уже ближе к делу.

Для целей данной статьи следует существенно сузить понятие «медицинский алгоритм» и определить его как последовательность действий и решений врача при оказании медицинской помощи. Например:

  • при лечении туберкулеза,
  • при выполнении хирургической операции на прямой кишке,
  • при оказании экстренной помощи жертвам теракта, авиакатастрофы или наводнения.

В книге [1] я попытался подробно объяснить сущность и назначение медицинских алгоритмов, а также доказать, что им предстоит сыграть важную роль в развитии медицины и медицинского образования.

Медицинский алгоритм принципиально отличается от математического алгоритма тем, что содержит не до конца определенные шаги [2].

Недостатки медицинских алгоритмов. Как их преодолеть?

Алгоритмы действий и решений врача, представленные в медицинской литературе, по моему мнению, не выдерживают критики и не соответствуют потребностям практики. Можно указать на системные дефекты описания медицинских алгоритмов, отметить низкое качество используемых нотаций. Примерами неэргономичных и неудобных средств являются блок-схемы алгоритмов по ГОСТ 19.701-90 и ISO 5807-85, язык UML, деревья принятия решений.


Алгоритмическая некомпетентность, невозможность обеспечить точность алгоритмов, путаница при диагностике из-за неумения указать все точки разветвления алгоритма — вот далеко не полный перечень слабых мест [3].

К сожалению, подобные ошибки постоянно встречаются в медицинских учебниках, руководствах, клинических рекомендациях и протоколах. Они влекут за собой негативные последствия. Общая причина указанных недочетов заключается в том, что в мире пока еще не создан единый стандарт медицинских алгоритмов [3].

Данный недостаток вносит ощутимые трудности в работу врачей и порождает ошибки, которые неблагоприятно отражаются на больных. Ошибки могут привести и зачастую приводят к смерти, стойкой инвалидности или причиняют иной вред пациентам [3].

Можно предположить, что недостатки можно устранить, а ситуацию улучшить, если создать новый эргономичный язык для представления медицинских алгоритмов. Исходя из этого, я разработал удобный и доступный для практикующих врачей медицинский алгоритмический язык высокой точности «ДРАКОН», который уже прошел апробацию [4].

Доходчивые и удобные блок-схемы ДРАКОНа облегчают труд врачей, упорядочивают, структурируют, дисциплинируют клиническое мышление и повышают безопасность пациентов. Благодаря ДРАКОНу сложные и разветвленные алгоритмы профилактики, диагностики, лечения, экстренной помощи, реанимации, реабилитации, прогноза становятся ясными, понятными и быстро воспринимаются [5].


Как отмечает доктор мед. наук, член-корресподент РАН Г.В. Порядин, применение языка ДРАКОН в медицине даст «выигрыш, причем значительный. Предполагается, что клиническое мышление врачей претерпит благоприятные изменения и превратится в клиническое мышление высокой точности. Вследствие этого число врачебных ошибок заметно сократится, а безопасность пациентов возрастет» [6].

Графические блок-схемы языка ДРАКОН (дракон-алгоритмы) – наглядная опора клинического мышления высокой точности; они способны обеспечить высокий стандарт качества и улучшить медицинскую помощь населению [7].

Серьезные проблемы медицинского образования

Врачебные ошибки происходят там, где работают врачи — в больницах, поликлиниках и медицинских центрах. Однако глубинная первопричина многих ошибок кроется в недостатках системы медицинского образования. Дело в том, что система подготовки медицинских кадров из года в год воспроизводит неправильное понимание понятия «медицинский алгоритм». Как следствие, для массового врачебного сознания характерна алгоритмическая неосведомленность и неграмотность.

Большинство медицинских алгоритмов представлено в отечественной и мировой медицинской литературе в виде текста на естественном языке. Это недопустимо, ибо обычный язык «не пригоден для описания точных алгоритмов» [8].


Широко распространенное использование медицинского языка для записи медицинских алгоритмов является некорректным, опасным и подлежащим исправлению. В этом заключается одна из причин врачебных ошибок [3] [9].

Чтобы избавиться от ошибок, одной математики мало. В языке ДРАКОН использован принцип «невидимой математики» [10], удовлетворяющий требованиям как математики, так и когнитивной эргономики. Последняя нужна, чтобы учесть человеческий фактор, повысить доходчивость алгоритмов, сделать их понятными, удобочитаемыми, пригодными для восприятия, запоминания и облегчения мышления врачей [11].

Г.В. Порядин отмечает: «Благодаря удобочитаемости [языка ДРАКОН] содержательные ошибки в алгоритме легко бросаются в глаза и, как правило, быстро выявляются автором медицинского алгоритма, его коллегами либо рецензентами и устраняются» [12].

Восприятие сложных научных текстов и, в частности, медицинских алгоритмов, можно облегчить и ускорить, если заменить текст на графику. Это объясняется тем, что «человеческий мозг в основном ориентирован на визуальное восприятие и люди получают информацию при рассмотрении графических образов быстрее, чем при чтении текста» (примером служит инфографика) [13].

Студенты-медики и врачи быстрее получают медицинскую информацию, если представить ее в виде графических образов. Систему медицинского образования предлагается перестроить, опираясь на следующий принцип:

«Чтобы облегчить жизнь студентов и врачей при изучении медицины и ускорить процесс обучения, необходимо отказаться от текстового представления медицинских алгоритмов и заменить его на эргономичное (people-friendly) графическое представление» [14].


Практическую реализацию указанного принципа обеспечивает визуальный медицинский алгоритмический язык высокой точности ДРАКОН.

Сказанное относится ко многим документам, используемым в системе медицинского образования. Все виды медицинской литературы, в которых трактуются, разъясняются или описываются медицинские алгоритмы, устарели. Это означает, что в той или иной степени устарели и нуждаются в совершенствовании:

  • медицинские учебники,
  • медицинские руководства,
  • медицинские стандарты,
  • клинические рекомендации,
  • клинические протоколы [15].

Суть в том, что устарело прежнее понимание и прежние способы записи медицинских алгоритмов. Они должны уступить место эргономичным (people-friendly) медицинским алгоритмам высокой точности [15].

Г.В. Порядин «сформулировал и обосновал фундаментальную и одновременно практически значимую проблему – проблему алгоритмизации медицины на основе медицинского алгоритмического языка высокой точности» [16].

Соглашаясь с Г.В. Порядиным, Р.Й. Надишаускене пишет: «знание алгоритмического языка высокой точности (языка ДРАКОН) становится необходимым условием обучения медицине. Оно становится таким же обязательным для студента-медика, как и освоение латинского языка» [17].
Все сказанное подтверждает необходимость Реформы системы медицинского образования.


Сложность мышления врачей

Медицина очень сложна и с каждым годом продолжает усложняться. По мнению Г.В. Порядина, «Развитие и накопление медицинских знаний и технологий предъявляет все новые требования к квалификации медицинских специалистов, что, в свою очередь, неизбежно отражается на системе преддипломного и последипломного медицинского образования. Происходит непрерывный процесс увеличения нагрузки на мозг врачей, вынуждая их решать все более сложные мыслительные задачи» [18]. Сложность порождает ошибки, негативно влияющие на безопасность пациентов.

Чрезмерная сложность мышления врачей вызывает обоснованную тревогу, так как именно она часто является причиной медицинских ошибок с тяжелыми последствиями [19]. Предлагаемая Реформа опирается на когнитивно-эргономический метод алгоритмизации, «позволяющий устранить чрезмерную сложность мышления, для того чтобы помочь врачам и облегчить их жизнь» [19].

Метод дает возможность упростить чересчур сложную лечебно-диагностическую задачу и превратить ее в легко обозримую, которая не вызывает затруднений у врача [19]. Применение эргономичных дракон-алгоритмов позволяет уменьшить интеллектуальную нагрузку на мозг врача, сделать ее посильной и комфортной. И за счет этого сократить количество врачебных ошибок [19].

Чрезмерная сложность мышления врачей отчасти вызвана дефектом системы образования.


следняя не имеет простых и эффективных средств, обеспечивающих облегчение и ускорение процесса приобретения глубоких знаний учащимися. Вследствие этого студенты-медики и врачи испытывают неоправданные трудности при изучении медицинских учебников, руководств и иной медицинской литературы. Это порождает чрезмерные затраты времени у студентов-медиков и врачей, требует неоправданно больших усилий от средних умов. В результате страдает качество профессиональной подготовки выпускников медицинских учебных заведений.

Отсутствие удобных, легко воспринимаемых эргономичных графических алгоритмов высокой точности в учебниках, руководствах, клинических рекомендациях и протоколах – заметный недостаток, затрудняющий понимание материала и снижающий эффективность учебного процесса [19].

Реформа призвана уменьшить указанные трудности. Язык ДРАКОН позволяет сократить затраты времени учащихся при одновременном повышении качества обучения. Медицинские алгоритмы должны быть удобными для человеческого зрительного восприятия, легкими для запоминания и комфортными для человеческого мышления. Дракон-алгоритмы облегчают и ускоряют обучение медицинской профессии [20].

Прежние способы обучения врачей отчасти исчерпали себя и нуждаются в совершенствовании на основе широкого применения эргономичных графических алгоритмов высокой точности. Язык ДРАКОН предоставляет наглядную опору клинического мышления, обеспечивает принятие медицинских решений высокой точности.


Реформа позволит создать благоприятные условия для мышления врачей. Интеллектуальная нагрузка на мозг врачей должна быть соразмерной их силам и способностям. Клиническое мышление должно превратиться в алгоритмическое клиническое мышление высокой точности [8] [21].

Безопасность пациентов. Доклады института медицины США

Национальная академия медицины США (прежнее название: «Institute of Medicine») подготовила ряд докладов, направленных на повышение качества медицинской помощи и безопасности пациентов [22] [23] [24] [25]. По рекомендации Института медицины, в конгрессе США были проведены слушания и принят закон о безопасности пациентов (Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005), подписанный президентом Джорджем Бушем мл. 29 июля 2005 года.
В указанных докладах предложены меры по повышению безопасности пациентов преимущественно организационного характера.

Упущение в докладах института медицины США

Выводы и предложения Национальной академии медицины США (Institute of Medicine) являются важными, но недостаточными.

Врачебные ошибки зависят от многих причин, в том числе, от недостатков медицинского языка, который, будучи естественным языком, не приспособлен для точного и удобного описания медицинских алгоритмов и не имеет необходимых для этого специальных средств [26].

Алгоритмы профилактики, диагностики, лечения, скорой помощи, реанимации, реабилитации, прогноза являются научной проблемой первостепенной важности, которая имеет прямое отношение к предотвращению врачебных ошибок и безопасности пациентов. Однако эта проблема была полностью упущена из виду в докладах Института медицины, что снижает ценность его выводов и рекомендаций [27].


Дефекты медицинского языка могут оказывать негативное воздействие на профессиональное мышление врачей, что является причиной ошибок. Меры, предложенные в докладах Института медицины США, являются неполными, поскольку не учитывают ошибки мышления врачей, влияющие на безопасность пациентов.

Интеллектуальные ошибки врачей, т.е. ошибки мыслительных операций, свидетельствуют о сложности медицинского мышления и тесно связаны с языком. Чтобы устранить ошибки, нужна формализация языка. Отсутствие формализма создает почву для ошибок. По этой причине профессиональный медицинский язык c неизбежностью порождает ошибки врачей, представляет опасность для пациентов и нуждается в совершенствовании.

Повышение выразительных возможностей медицинского языка

Профессиональный медицинский язык недостаточно точен и плохо приспособлен для описания сложных и разветвленных, нередко многочасовых и многодневных медицинских действий, решений и процедур, выполняемых при диагностике, лечении, экстренной помощи, реанимации, реабилитации, прогнозе. Ветвящиеся последовательности врачебных действий содержат тысячи маршрутов, развилок и перекрестков. Все эти ответвления и тупики необходимо отчетливо видеть и тщательно учитывать.


Современный медицинский язык не позволяет врачу видеть и анализировать эти и иные опасности, чтобы в полной мере защитить пациентов от врачебных ошибок.

Чтобы устранить недочеты, необходимо осуществить обогащающее преобразование медицинского языка, расширив его возможности с помощью медицинского алгоритмического языка высокой точности.

Язык ДРАКОН предназначен для стимулирования и повышения продуктивности клинического мышления врачей, для стандартизации представления медицинских алгоритмов в медицинской литературе, алгоритмизации отечественной и мировой медицины.

Медицинские знания делятся на два типа: знание «что» (декларативное) и знание «как» (процедурное). Сегодня оба типа знания описываются единообразно, с помощью одного и того же языка, что негативно влияет на безопасность пациентов.

Предлагаемое улучшение языка позволит исправить дефект и учесть РАЗЛИЧИЯ между декларативным и процедурным знанием. В результате медицинские работники получат новую возможность — возможность ПО-РАЗНОМУ работать со знанием. Для этого надо иметь РАЗНЫЕ средства для декларативного и процедурного знаний.

Декларативные знания будут, как и раньше, описываться на существующем медицинском языке, а процедурные — на языке ДРАКОН в виде удобных и наглядных графических инструкций (дракон-алгоритмов).

Дополнительные меры по повышению безопасности пациентов

В докладах Национальной академии медицины США не учтен тот факт, что одной из причин врачебных ошибок является низкое качество медицинских алгоритмов. По моему мнению, для обеспечения безопасности пациентов необходима дополнительная система мер:

  • широкое применение в медицине эргономичного (people-friendly) медицинского алгоритмического языка высокой точности;
  • реформа системы медицинского образования на основе медицинского алгоритмического языка высокой точности ДРАКОН;
  • алгоритмизация медицинской литературы;
  • стандартизация представления медицинских алгоритмов в медицинской литературе;
  • формирование и развитие института сертификации медицинских алгоритмов;
  • координация международных усилий в деле стандартизации медицинских алгоритмов;
  • координация международных усилий по сертификации медицинских алгоритмов (и, в обозримой перспективе, создание Международного центра сертификации медицинских алгоритмов под эгидой Всемирной организации здравоохранения).

Апробация языка «ДРАКОН» и отзывы врачей

Апробация языка ДРАКОН проводилась в Литве по инициативе литовской стороны и дала положительные результаты [4]. Ниже приведены отзывы врачей, руководивших группами литовских специалистов, разрабатывающих медицинские алгоритмы на языке ДРАКОН в разных областях здравоохранения [28]:

Доктор медицинских наук A. Кудрявичене, неонатолог: «Язык ДРАКОН – отличный инструмент для обучения практическим навыкам и их стандартизации. Он позволяет выявить все, даже мельчайшие, но очень важные действия» [29].

Доктор медицинских наук, профессор M. Ключинскас, акушер-гинеколог: «Язык ДРАКОН позволяет систематизировать процессы с минимальным применением текста – как при организации работы, так и при выполнении медицинских процедур. Он помогает всем одинаково понимать и выполнять конкретные действия… Позволяет ускорить запоминание действий» [30].

Доктор медицинских наук, профессор Ж. Дамбраускас, абдоминальный хирург: «Огромным преимуществом языка ДРАКОН является то, что он позволяет конкретно выявить все этапы процедуры или процесса… Мысленно можешь повторить процесс этап за этапом, а затем каждый этап разделить на шаги… Процедуру или процесс можно выполнить мысленно, а затем и в реальности. ДРАКОН является инструментом мысленной тренировки» [30].

Врач Б. Кумпайтене, анестезиолог-реаниматолог: «Польза языка ДРАКОН для разрабатывающего алгоритм автора состоит в том, что проявляется, кристаллизуется и стандартизируется каждый навык, каждая процедура. Польза для обучающегося – это ясный путь выполнения действий. ДРАКОН дает ответ на вопросы “что делать, если”» [29].

А. Вилейките: «Применение языка ДРАКОН позволяет стандартизировать и эргономично представить самую сложную процедуру… Если всё правильно описано на ДРАКОНе, значит, всё будет отлично выполнено» [29].

Доктор медицинских наук, профессор Динас Вайткайтис, зав. кафедрой экстремальной медицины: «Язык ДРАКОН даёт ясность и чёткость процессам, применяемым в медицине. Он позволяет “автоматизировать” обучение студентов практическим навыкам. Может стать основой для технологии принятия клинических решений» [31].

Доктор медицинских наук, П. Добожинскас, исполнительный директор медицинского Центра: «Применение языка ДРАКОН действенно помогает в создании и описании сложных, динамичных решений медицинских проблем. Тем самым значительно облегчается проведение стандартизированного симуляционного обучения, внедряя культуру безопасности пациентов и принципы качественного оказания медицинских услуг в масштабах медицинского учреждения, региона или государства» [31].

Доктор медицинских наук, профессор Р.Й. Надишаускене, зав. клиники акушерства и гинекологии, главный специалист по акушерству и гинекологии Литовской республики:
«Алгоритмизация медицины подразумевает значительную перестройку системы медицинского образования и перевод ее на алгоритмический путь… Накопленный в Литве практический положительный опыт использования языка ДРАКОН для представления сложных и разнообразных медицинских алгоритмов может послужить серьезной основой для принятия крупных структурных решений руководителями здравоохранения и системы медицинского образования в области алгоритмизации медицины» [17].

В Литве изданы четыре учебника на основе языка ДРАКОН: «Начальная неотложная акушерская помощь» [32], «Специализированная реанимация новорожденных» [33], «Неотложная медицинская помощь» [34], «Травма» [35], см. также [36]. Кроме того, литовские врачи используют язык ДРАКОН в международных медицинских проектах.

Предложения по совершенствованию медицины и медицинского образования

Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения – перспективный путь развития медицины. Учитывая вышеизложенное, предлагаю:

  • Принять медицинский алгоритмический язык ДРАКОН в качестве стандарта для записи медицинских алгоритмов в медицинской литературе: в медицинских учебниках, руководствах, стандартах, клинических рекомендациях, клинических протоколах, журнальных публикациях.
  • Ввести изучение указанного языка в программу додипломного и последипломного медицинского образования для врачей всех специальностей.

Что может сделать министерство здравоохранения

На первом этапе, не привлекая дополнительное финансирование, Министерство здравоохранения может:

  1. Довести информацию о языке ДРАКОН и руководстве [1] до подведомственных учебных заведений, организаций и учреждений.
  2. Рекомендовать язык ДРАКОН к применению в медицине.
  3. Рекомендовать при проведении медицинских Олимпиад включить задачи на составление медицинских алгоритмов на языке ДРАКОН.

На втором этапе под руководством Министерства здравоохранения необходимо разработать Программу реализации Реформы с указанием требуемых ресурсов: этапы, сроки, участники, финансирование, материалы, кадры и т.д.

Заключение

Медицина считается плохо формализуемой областью знания, и это действительно так. Однако уже созрели предпосылки, чтобы изменить положение. Предлагаемая Реформа позволит сделать заметный шаг на пути к эргономичной формализации медицины, что согласуется с принципами математизации, гуманизации, стандартизации и доказательной медицины.

Реформа даст возможность не только повысить качество оказания медицинской помощи населению в интересах безопасности пациентов, но и занять лидирующие позиции в международном сотрудничестве, опередив наиболее развитые страны в вопросах алгоритмизации медицинского образования и медицинской литературы, а также сертификации медицинских алгоритмов, что поможет укрепить позиции России и российской медицинской науки на международной арене.

Приложение и ссылка для скачивания книги

Подробное описание проекта, включая изложение языка ДРАКОН, детальное обоснование предлагаемой Реформы и сопоставление с докладами Национальной академии медицины США, посвященными безопасности пациентов, представлено в прилагаемой книге, содержащей 21 главу, 340 страниц, 130 иллюстраций, список литературы 245 источников.

Предисловие «Перспективы развития медицины и медицинского образования» к книге написал доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, зав. кафедрой РНИМУ Порядин Г.В. (в прошлом декан лечебного факультета и проректор по учебной работе РНИМУ имени Пирогова).

Послесловие к книге написала доктор медицинских наук, профессор, зав. клиникой акушерства и гинекологии Литовского университета наук здравоохранения, главный акушер и гинеколог Литвы Надишаускене Р.Й.

История создания медицинского языка ДРАКОН

История такова. Литовские врачи прочитали мои книги и начали использовать язык ДРАКОН, предварительно упростив его, выбросив часть функций и приспособив для медицинских целей. Ознакомившись с их наработками, я пришел к выводу, что ДРАКОН как язык программирования врачам не нужен. Им нужно другое — язык для точного описания сложных и разветвленных действий и решений врача, позволяющий представить алгоритм в наглядной графической форме. То есть в виде простой и удобной инструкции, пригодной для широкого применения.

Можно сказать, что медицинский вариант языка ДРАКОН родился в Литве по инициативе литовских врачей и ученых, которые вложили большой труд в его отработку и совершенствование.
Ученые и преподаватели Литовского университета наук здравоохранения (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) проанализировали «космический» ДРАКОН, убрали лишнее, внесли полезные добавления и применили для медицинских нужд.

В связи с этим я принял решение: опираясь на литовский опыт, создать новый алгоритмический язык, предназначенный специально для медицины. При этом решил сохранить «космическое» название ДРАКОН, которое уже получило известность как символ эргономичности и удобства. Например, в Википедии статья ДРАКОН (DRAKON) представлена на восьми языках.

Так появился «медицинский язык ДРАКОН», описанный в моей книге [1]. Книга является обобщением опыта литовских медиков и дальнейшим развитием идей когнитивной эргономики. Космическое происхождение медицинского языка сыграло важную роль, так как обеспечило тщательную отработку и надежность результатов, соответствующую высоким стандартам качества ракетно-космической отрасли.

Владимир Данилович Паронджанов

Источник: habr.com

1.3 Алгоритмы лечения артериальной гипертензии

Цели лечения:

Краткосрочные — снижение АД на 10-15% от исходного уровня.

Среднесрочные — достичь целевого АД в ближайшие 3-6 мес., снижение Ад на 10-15 % каждые 2-3 недели, т.е. постепенно.

Долгосрочные — влияние на конечные точки лечения, т.е.: церебральные сосуды, сердце, периферические сосуды > 6 мес. от начала лечения.

Немедикаментозные методы включают в себя:

Отказ от курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых факторов изменения образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.

Снижение избыточного веса.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Более 10% пациентов с артериальной гипертонией страдают избыточной массой тела. Уменьшение веса на 5 кг у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть потенцировано одновременным увеличением физической активности, уменьшением потребления алкоголя и поваренной соли.

Уменьшение употребления алкоголя.

Существует линейная зависимость между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью гипертонии в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных препаратов. Больным гипертонией, употребляющим алкоголь, следует рекомендовать уменьшение употребления алкоголя до не более 20-30 г этанола в день для мужчин, и не более 10-20 г этанола в день для женщин.

Ограничение употребления алкоголя до 2 порций день соответствует ≈

720 мл пива

300 мл винадля мужчин

90 мл виски

и в 2 раза меньше доза для женщин

Уменьшение употребления поваренной соли.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи употребления поваренной соли с пищей и распространенностью гипертонии. Наиболее чувствительными к снижению употребления соли являются лица с избыточным весом и пожилые пациенты. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10,5 г до 4,7-5,8 г в день снижает уровень систолического АД на 4-6 мм рт.ст. У пожилых пациентов снижение употребления соли до 2,3 г в день не сопровождается какими-либо нежелательными явлениями и привело к существенному снижению потребности в медикаментозном лечении гипертонии.

Физиологическая суточная норма составляет 5-6 г. Население России употребляет в среднем 10-15 г. в сутки.

Комплексная модификация диеты.

Комплексная модификация диеты включает в себя рекомендации по увеличению в рационе пациентов, страдающих гипертонической болезнью, фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, увеличение употребления рыбы и морепродуктов, снижение употребления жиров животного происхождения.

Увеличение физической активности.

Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным гипотензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут оказывать прессорное воздействие препаратов при одинаковой степени снижения АД.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести артериальной гипертензии и медикаментозного лечения.

Целевое АД

Таблица 5.

Рекомендации Европейского Общества АГ, Европейского Общества Кардиологов 2007 и ВНОК 2008

Целевое АД у всех пациентов с АГ  <140/90 мм рт.ст. (не ниже 110/70 мм рт. ст.)
 Целевое АД у пациентов с диабетом, ХПН, патологией ЦНС <130/80 мм рт.ст.

Информацию о целевом АД следует предоставить пациенту в устной и письменной форме!

Эффективная терапия реальна лишь при сочетании: опытный врач — мотивированный пациент!

Общие принципы ведения больных.

Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 мес) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт-ст.

В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным (6-12 мес) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.

Алгоритм лечения

Схема 1. Алгоритм ведения больных с АГ 1-2 степени.

Общие принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии включают:

Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения или плохой переносимости после увеличения дозы первого препарата или добавления второго.

Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.

Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных проявлений действия препаратов.

В настоящее время необходима широкая и обязательная комплексная пропаганда современной тактики ведения пациентов с АГ.

Тактика, направленная на достижение современных целей старыми методами (с использованием короткодействующих препаратов, обеспечивающих быстрое, часто избыточное снижение АД), может привести к нежелательным последствиям и необоснованной дискредитации современной тактики.

Начало медикаментозной терапии.

В группах пациентов высокого и очень высокого риска рекомендуется безотлагательное начало медикаментозной терапии. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска при выполнении немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска (степень 1) продолжительность строгого выполнения немедикаментозной программы составляет до 12мес.

Специального внимания требуют пациенты с повышенным нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет или почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет снизить прогрессирование осложнений.

Таблица 6.

Степени риска и тактика лечения больных с артериальной гипертензией.

Степень гипертонии Группа низкого риска Группа среднего риска Группа высокого и очень высокого риска
Нормальное повышенное АД (130-139/85-89) Изменение образа жизни Изменение образа жизни Медикаментозная терапия٭٭
Степень 1 (140-159/90-99) Изменение образа жизни (в течение до 12 мес.) Изменение образа жизни (в течение до 6 мес.)٭ Медикаментозная терапия
Степень 2 и 3 (более 160/100) Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антигипертензивные препараты.

* — при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии.

** — при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.

Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, выделяют еще ряд необязательных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств (возможные показания). Таким образом, подбирать антигипертензивной препарат следует индивидуально; по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социо-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для данного пациента. Таким образом, актуальна реализация на практике риск-стратегии — высоко дифференцированной индивидуально подобранной антигипертензивной терапии. В стандартах по лечению АГ, утвержденных в 2004 году приказом МЗ РФ № 254, названы 6 групп препаратов. Рекомендации для индивидуального выбора препаратов приведена в таблице.

Таблица 7.

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертонии.

Класс препаратов Установленные показания Возможные показания Противопоказания Возможные противопоказания
ДИУРЕТИКИ

Сердечная недостаточность

Пожилой возраст

Систолическая гипертония1

Сахарный диабет

Остеопороз

Подагра

Дислипидемия3

Сексуально активные мужчины

Сахарный диабет5

Почечная недостаточность6

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

Стенокардия

Перенесенный инфаркт миокарда

Тахиаритмии

Сердечная недостаточность

Беременность

Сахарный диабет

Мигрень

Предоперационная гипертония

Гипертиреоидизм

Эссенциальный тремор

Бронхиальная астма

Обструктивные заболевания легких

Обструктивные заболевания сосудов

Нарушение проводимости3

Дислипидемия

Спортсмены и физически активные пациенты

Заболевания периферических сосудов

Депрессия

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Стенокардия

Пожилой возраст

Систолическая гипертония1

Заболевания периферических артерий

Мигрень 2

Тахиаритмии 2

Инфаркт миокарда 2

Гипертония, вызванная циклоспоринами

Сахарный диабет с протеинурией

Нарушение проводимости 4 Сердечная недостаточность2
ИНГИБИТОРЫ АПФ

Сердечная недостаточность

Левожелудочко-вая дисфункция

Перенесенный инфаркт миокарда

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность

ИБС

Сахарный диабет

Беременность

Гиперкалиемия

2-сторонний стеноз почечных артерий

АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ Доброкачествен-ная гипертрофия простаты

Нарушение толерантности к глюкозе

Дислипидемия

Беременность

Гиперкалиемия

2-сторонний стеноз почечных артерий

Ортостатическая гипотония
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ Сердечная недостаточность

1-длительно действующие дигидропиридины

2-недигидропиридиновые антагонисты кальция

3-атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

4-верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени

5-в высоких дозах

6-калийсберегающие диуретики

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Диуретики

Препараты отличает низкая/умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность.

Большинство описанных нежелательных эффектов таких как: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция описаны при применении высоких доз диуретиков. Диуретиком выбора для лечения АГ, в виду доказанной метаболической нейтральности, является индапамид в минимальной суточной дозе 1,5 мг. Для тиазидиых и тиазидоподобных диуретиков оптимальной дозой, оказывающей выраженное влияние на АД и позволяющей минимизировать нежелательные явления, является минимальная эффективная доза, соответствующая 25 мг гидрохлоротиазида или менее. Диуретики в очень низких дозах (например 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффект других препаратов, не оказывая нежелательных метаболических эффектов.

Рутинное лечение пациентов с артериальной гипертонией не предусматривает использование калий-сберегающих и петлевых диуретиков. Однако при назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3-4 недели после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуются у пожилых больных, лиц с изолированной систолической гипертонией, при наличии сопутствующей артериальной гипертонии сердечной недостаточности. Обсуждается преимущественное применение диуретиков в низких дозах при наличии сахарного диабета. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин.

Диуретики очень широко применяются в комбинациях с другими препаратами.

Бета-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами для лечения АГ в качестве монотерапии или в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и альфа-адреноблокаторами.

β-адреноблокаторы рекомендуются для преимущественного использования при наличии сопутствующих артериальной гипертензии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии. В качестве возможных показаний для преимущественного использования обсуждаются беременность, диабет. Сердечная недостаточность является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов в стандартных дозах. Однако сейчас накапливаются сведения о том, что в более низких начальных дозах они могут оказать благоприятное влияние на течение этого состояния.

Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения β-адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.

Ингибиторы АПФ

Безопасные и эффективные препараты для снижения АД. Они особенно эффективно снижают летальность больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект — сухой кашель.

Ингибиторы АПФ рекомендуются для преимущественного выбора при наличии Алгоритм лечениясердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз и после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.

Антагонисты кальция

Все группы антагонистов кальция являются эффективными и хорошо переносимыми средствами для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются отдельные сообщения, что при его использовании в больших дозах повышается смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Препараты показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии, у пожилых пациентов. Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий.

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и, возможно, при сердечной недостаточности. Результаты рандомизированных исследований не подтвердили обсуждавшееся ранее влияние антагонистов кальция на риск развития рака и кровотечений.

Антагонисты кальция пролонгированного действия (в сочетании с диуретиками или в виде монотерапии) рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией, однако могут применяться и при других видах гипертензии.

Антагонисты кальция показаны при сочетаниях артериальной гипертензии с рядом других состояний:

постинфарктный кардиосклероз (верапамил, дилтиазем); атриовентрикулярная реципрокная узловая тахикардия (верапамил, дилтиазем);

синдром слабости синусного узла, АV-блокады (нифедипин);

диастолическая дисфункция левого желудочка (дигидропиридиновые производные третьего поколения);

митральная или аортальная недостаточность (дигидропири диновые производные);

атеросклеротическое поражение мозговых артерий;

поражение периферических артерий;

синдром Рейно;

язвенная болезнь;

обструктивные заболевания легких;

почечная недостаточность;

сахарный диабет с диабетической нефропатией;

дислипидемии;

гиперурикемия;

депрессия.

Альфа-адреноблокаторы

α-блокаторы безопасно и эффективно снижают АД. Препараты рекомендованы при гипертрофии предстательной железы. В качестве ситуаций для преимущественного использования обсуждаются нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание — ортостатическая гипотония, в связи, с чем у пожилых пациентов препараты следует применять с осторожностью, под контролем АД в положении стоя.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при назначении больным с сердечной недостаточностью. Их влияние на конечные точки активно исследуется в многочисленных клинических исследованиях, которые завершатся через 4-6 лет. Таким образом, препараты показаны при непереносимости ингибиторов АПФ, возможно при сердечной недостаточности. Противопоказаны при беременности, двухстороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Другие антигипертензивные препараты

Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин — для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров, таких как гидралазин и миноксидил, связано с побочными эффектами в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты используются в качестве резервных.

Алгоритм лечения

Схема 2. Алгоритм лечения АГ.

Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без снижения качества жизни.

При наличии АГ 2-3 степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы на начальном этапе медикаментозной терапии.

Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия, с целью получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.

Алгоритм лечения

Схема 3. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов.

Комбинация с доказанной эффективностью:

Диуретик + бета-адреноблокатор;

Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II);

Антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-адреноблокатор;

Антагонист кальция + ингибитор АПФ;

Альфа-1 -адреноблокатор + бета-адреноблокатор.

Менее эффективные комбинации:

Антагонист кальция + диуретик;

Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендованные комбинации:

бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;

Антагонист кальция (нифедипин) + альфа-1-адреноблокатор;

бета-адреноблокатор + препарат центрального действия;

ИАПФ + калийсберегающие диуретики.

Таблица 8.

Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов

Класс препаратов Усиление эффективности Ослабление эффективности Влияние на другие препараты
Диуретики Диуретик с иной точкой приложения в нефроне (фуросемид + гипотиазид)

НПВС

Стероиды

•Повышение уровня лития

•Калий-сберегающие диуретики + ингибиторы АПФ: возможное усугубление гиперкалиемии

Бета-адреноблокаторы Для препаратов, метаболизирующихся в печени: циметидин, хинидин

НПВС

Отмена клонидина Препараты, индуцирующие печеночные энзимы (рифампицин, фенобарбитал)

•Пропранолол, индуцируя печеночные ферменты, повышает клиренс препаратов с аналогичным метаболизмом

•Нивелирование и пролонгирование инсулин-индуцированной гипогликемии

•Нарушение проводимости при комбинированном применении с недигидропиридиновыми антагонистами кальция

•Усиление кокаининдуцированной стенокардии

Ингибиторы АПФ Хлорпромазин Клозапин

НПВС

Антациды

•Может повышаться уровень лития

•Усиление гиперкалиемии калий-сберегающих диуретиков

Антагонисты кальция

Грейпфрутовый сок

Циметидин

Ранитидин

АК метаболизирую- щиеся в печени

Препараты, индуци-рующие печеночные ферменты (рифампи-цин, фенобарбитал)

•Дилтиазем и верапамил повышают уровень циклоспорина

•Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирующихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин, сульфаниламиды, теофиллин)

• Верапамил — снижение уровня лития

Альфа-адрено-блокаторы •Празозин может повышать клиренс верапамила
Центральные альфа-2-адренергиче-ские агонисты

Трициклические антидепрессанты и фенотиазины

Ингибиторы моно-аминооксидазы Симпатомиметики и антагонисты фенотиазинов

Соли железа уменьшают всасывание метилдопы

• Метилдопа повышение уровня лития

•Усиление эффекта отмены клонидина бета-адреноблокаторами

•Клонидин потенцирует действие многих анестетиков

Динамическое наблюдение

Плановые визиты для контроля – с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД.

После достижения целевого уровня АД – средний и низкий риск – визиты с интервалом в 6 месяцев.

Высокий и очень высокий риск, только немедикаментозное лечение, низкая приверженность к лечению – визиты не реже чем через 3 месяца.

Контрольное обследование для уточнения состояния органов-мишеней – 1 раз в год.

Показания к госпитализации:

неясность диагноза и показания к специальным, чаще инвазивным, методам обследования для уточнения формы АГ;

трудности в подборе медикаментозной терапии – частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией!

Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертензии!

Источник: www.KazEdu.kz

Сакович А.Р.

Белорусский государсвтенный медицинский университет

Журнал «Здравоохранение» №6, 2009

Скачать публикацию

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) представляют одну из самых актуальных проблем оториноларингологии и медицины в целом. Прежде всего потому, что имеют широкую распространенность и постоянную тенденцию к росту заболеваемости. Острый и хронический синусит негативно влияют на состояние нижних отделов респираторного тракта и качество жизни пациентов в целом [1].

  По данным литературы от 5% до 15% взрослого населения и около 5% детского страдают той или иной формой синусита [2].Проблема осложняется еще и тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение. Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний ОНП ежегодно увеличивается на 1,5 -2% [3]. По собственным наблюдениям (данные ЛОР-клиники БГМУ на базе 9-й городской клинической больницы г.Минска) в последние годы (2005- 2008 гг.) удельный вес больных, госпитализированных по поводу острого и обострения хронического синусита составляет в среднем 39,6% ( варьируя в интервале от 35,6% до 42,1% от общей численности госпитализированных в ЛОР-отделение больных). При этом больных острым синуситом больше, чем больных с обострением хронического синусита, — в среднем в 1,5 раза (в интервале от 1,3 до 1,6 в разные годы). Также отметим, что абсолютное большинство пациентов с острым синуситом составляют лица до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста. Тем более важной становится задача оптимизации терапии с целью достижения полного излечения острого процесса в пазухах и профилактики рецидива.    

 Ведущим первичным звеном инфицирования полости носа и ОНП являются вирусы,- риновирус, аденовирус, РС-вирус, парагрипп и др. Первичная альтерация мерцательного эпителия ОНП происходит вследствие цитотоксического действия вирусов. Эпителиальные клетки теряют реснички, нарушается связь между эпителиоцитами и через 2 -3 дня происходит выраженное разрыхление эпителиального пласта и одновременно — десквамация поверхностных слоев эпителиальной выстилки. Эти патологические изменения приводят к угнетению двигательной активности мерцательного эпителия в околоносовых синусах и накоплению секрета в полостях пазух. Тем самым создаются благоприятные условия для активизации бактериальной микрофлоры с последующим возможным вторичным бактериальным инфицированием с образованием гнойного экссудата в пазухах. В среднем острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) осложняются развитием острого гнойного синусита (ОГС) в 0,5 – 2% случаев [4].

 Другими факторами, способствующими развитию синусита, могут быть ( в порядке убывания распространенности): искривление перегородки носа, аномалии строения остио-меатального комплекса, аллергическая риносинусопатия, травмы (в том числе баротравма при нырянии или подъеме на высоту), курение, профвредности, экологические факторы, некоторые системные заболевания (гранулематоз Вегенера, муковисцидоз), имунодефицитные состояния [5;6]. Все эти моменты должны быть учтены врачом при лечении каждого конкретного пациента.

 Заподозрить развитие бактериального синусита можно, ориентируясь на 4 критерия: 1)длительность симптомов ОРВИ более 7 – 10 дней и/или ухудшение симптомов после 5-7 дней от начала заболевания; 2) появление или усиление гнойных выделений из носа; 3) появление болей в проекции пазух(-и) или зубах верхней челюсти; 4) болезненность при пальпации в проекции стенок ОНП. Диагностическая ценность указанных симптомов более значима при односторонней их локализации.

  Международные рекомендации определяют длительность острого синусита не более 12 недель при количестве эпизодов за год менее 4-х. Хронический синусит имеет продолжительность более 12 недель или более 4-х эпизодов за год с остаточной симптоматикой на рентгенотрамме. Если остаточная симптоматика на рентгенограмме отсутствует, то процесс считается острым рецидивирующим синуситом.

  Основа лечения бактериального синусита — антибиотикотерапия (АБ-терапия).

Вопрос о целесообразности назначения АБ не всегда решается однозначно. Тем не менее, наиболее распространенной ошибкой является назначение АБ при ОРВИ. Еще раз подчеркнем, что АБ не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение в такой ситуации совершенно не обосновано. Положение о превентивном действии АБ в отношении возможных бактериальных осложнений ОРВИ не подтверждается клинической практикой.

    Правила АБ-терапии при синусите.

1. АБ должен обладать активностью в отношении предполагаемого или выделенного возбудителя. Имеет принципиальное значение информация о видовом составе микрофлоры, наиболее часто вызывающей развитие синусита в данном регионе, а также распространенность резистентных штаммов. Эта информация позволит врачу даже при эмпирическом назначении АБ осознанно выбирать препарат.

2. Следует учитывать взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики АБ, влияющих на его эффективность.

3. Адекватные способ, кратность введения и суточная доза АБ. В амбулаторной практике предпочтительнее пероральное назначение АБ, а в стационаре – парентеральное с последующим возможным переходом на прием внутрь («ступенчатая» АБ-терапия).

4. Длительность АБ-терапии должна обеспечивать полную эрадикацию возбудителя с одной стороны, а с другой- слишком длительная АБ-терапия может привести к развитию нежелательных побочных эффектов (АБ-резистентность, аллергия, дисбактериоз и др.).

5. Фармако-экономический аспект : следует ориентироваться на показатель «стоимость/эффективность» и учитывать данные по АБ-резистентности.

  Назначая АБ врач должен уточнить переносимость АБ в прошлом, принимал ли пациент АБ в предыдущие 1,5 месяца, а также оценить степень тяжести симптомов синусита.               

  Если больной не принимал АБ в предыдущие 1,5 месяца, то назначается АБ «первого ряда». При легком течении синусита может назначаться амоксициллин. Если же пациент принимал АБ в предыдущие 1,5 месяца, либо симптомы синусита расцениваются как среднетяжелые, либо имеет место хронический синусит, то в качестве стартовой АБ-терапии следует назначать амоксициллин – клавуланат. Речь идет о защите от действия лактамазы, фермента, выделяемого микрооргнизмами и разрушающего амоксициллин, — один из частых путей формирования АБ-резистентности.

Еще одна группа АБ, используемая как препараты «первого ряда» в лечении синусита,- цефалоспорины. Из этой группы заслуживает вниманияЦефамед(цефтриаксон), относящийся к 3-му поколению цефалоспоринов. Препарат обладает достаточной широтой действия в отношении основных возбудителей как острого, так и хронического синусита, при хорошей переносимости. Немаловажный момент, позволяющий назначатьЦефамедв амбулаторной практике,- большой период полувыведения, обеспечивающий всего однократное введение лекарства в сутки. Дополнительное преимущество цефамеда – наличие в качестве растворителя лидокаина, что делает введение препарата практически безболезненным.

  Макролиды. Следует заметить, что на практике макролиды часто назначаются врачами для лечения острых форм синусита на первом этапе, хотя в настоящее время это признано нерациональным. В качестве АБ «первой линии» макролиды могут быть препаратами выбора при непереносимости аминопенициллинов и цефалоспоринов, при наличии данных о хроническом течении процесса в ОНП и результатах проведенного бактериологического исследования ( в соответствии с антибиотикограммой). А вот в отношении хронического синусита ( гнойно-полипозных форм) назначение макролидов на первом этапе лечения рационально, во-первых, ввиду вероятного присутствия атипичной микрофлоры (макролиды «перекрывают» этот спектр микробов), и, во-вторых, имеющимися в литературе данными о положительном влиянии макролидов на ткань полипов в ОНП [7]. В числе современных макролидов представляет интересДорамицин(спирамицин) из подгруппы 16-членных природных макролидов.Дорамицинотличает быстрое и широкое тканевое распределение с максимальной концентрацией в очаге воспаления, хорошее проникновение внутрь клеток, медленная элиминация из тканей. В отличие от 14- и 15-членных макролидов к дорамицину не вырабатывается резистентность поMLS-типу, так как он не индуцирует выработку бактериальных метилаз. Дорамицин обладает выраженным постантибиотическим эффектом. Возможно применение у беременных. Абсолютное большинство микроорганизмов (включая атипичные) демонстрируют низкий уровень резистентности к дорамицину. Еще одним преимуществом дорамицина является его антиоксидантный эффект и отсутствие иммуносупрессивного действия.

  Следующим критерием рациональности назначенного АБ является оценка состояния больного через 72 часа (3-е суток) после начала АБ-терапии. Положительная динамика состояния пациента предполагает продолжение стартовой АБ-терапии. При отсутствии положительной клинической динамики через 72 часа следует сменить АБ. Как уже упоминалось, АБ «второго ряда» — это макролиды или (реже) фторхинолоны.

  В лечении синуситов в большинстве случаев приоритет остается за монотерапией. Назначение двух и более АБ оправдано при тяжелом течении синусита или при наличии осложнений.

   Продолжительность лечения АБ. В зависимости от выбранного препарата и степени тяжести синусита курс лечения может составлять от 7 до 14 дней. Важно полностью купировать воспалительный процесс в ОНП, поэтому, имея целью полную эрадикацию возбудителя, следует ориентироваться на срок лечения в 7-10 дней при негнойном процессе и на 10-14 дней при лечении гнойного синусита. Следует также учитывать рекомендации производителей в отношении конкретного препарата.

  Вместе с АБ-терапией необходимо обеспечить отток из ОНП, поскольку блокада соустий пазух вследствие воспалительного отека слизистой оболочки является ключевым звеном в патогенезе синусита. Заметим также, что возникновение отека при воспалении в определенной степени связано с действием гистамина на местном уровне. Препаратом, обладающим комплексным сосудосуживающим (за счет входящего в состав нафазолина) и вместе с тем гистаминоблокирующим действием (за счет хлорфенирамина), является«Нозейлин».Сочетание в его составе сразу двух компонентов является большим преимуществом, позволяющим быстрее и качественнее устранить симптомы синусита, обеспечить дренаж и аэрацию ОНП, способствуя этим выздоровлению.

 Алгоритм лечения синусита должен предусматривать профилактику дисбактериоза, особенно при пероральном назначении АБ. Имеет смысл назначать препараты, поддерживающие биоценоз кишечника с первого дня АБ-терапии, а не ждать явных клинических проявлений дисбактериоза. Препаратом выбора можно рекомендовать«Лацидофил-WM»,оптимальный состав которого позволяет рассчитывать как на профилактический, так и (при необходимости) лечебный эффект. Обратим внимание, что для полноты достижения профилактического результата«Лацидофил-WM»нужно принимать и после окончания курса АБ.

  Важнейший момент после окончания лечебной программы заключается в профилактике рецидива синусита путем коррекции и поддержания на должном уровне иммунной реактивности, прежде всего антиинфекционной защиты.   Современные научно-практические разработки выдвигают на первый план иммунокоррекцию препаратами микробного происхождения, инициирующими в макроорганизме как специфический вакцинальный, так и неспецифический иммуностимулирующий эффекты. Наиболее полно таким требованиям отвечает рибомунил. Именно рибосомы основных возбудителей инфекций дыхательных путей содержат иммуногенные детерминанты, стимулирующие специфические иммунные реакции. Дополнительно рибомунил содержит неантигенные протеогликаны бактериальных мембран. Этот компонент оказывает влияние на неспецифический иммунный ответ, включающий фагоцитоз, хемотаксис, адгезию и лимфоцитарную активность клеток-естественных киллеров.

  Рибомунил оказывает влияние на местный секреторный иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей, равно как и на общий иммунный ответ.

  В результате последовательно достигается иммунореабилитация, т.е. восстановление до нормального уровня как количественных, так и качественных параметров иммунных реакций. Дальнейшая программа приема поддерживающих доз рибомунила имеет целью сохранение должного уровня противоинфекционной защиты в последующие 4-6 месяцев и таким образом способствует профилактике рецидивов не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде. Препарат хорошо переносится и хорошо сочетается со всеми лекарственными средствами, позволяя уменьшить в том числе частоту назначения антибиотиков.

   Предлагаемый алгоритм медикаментозного лечения синуситов основан на минимализации фармакологической нагрузки на организм больного, но вместе с тем он достаточен для достижения лечебного эффекта. Конечно, врач может назначать и другие лекарства, которые рекомендуются для лечения синусита, если врач сочтет эти препараты рациональными и необходимыми для конкретного пациента, соблюдая давний принцип,- «лечить не болезнь, а больного». Также в алгоритме не рассматриваются хирургические методы лечения синуситов, вместе с тем следует еще раз подчеркнуть, что пункция пазухи сохраняет свое диагностическое и лечебное значение.

  В заключение отметим, что любой алгоритм лечения не является раз и навсегда данным. С течением времени, накоплением новых данных по различным направлениям в изучении синуситов, лечебные программы должны периодически пересматриваться, возможно, дополняться и (или) изменяться по сути. 

Литература.

 1. Новякин В.Н. Российская ринология.- 2007.-№3.-С.33-35.

2. Крюков А.И., Сединкин А.А., Алексанян Т.А.// Вестник оториноларингологии.-     2002.- № 5.- С.51-56.

3. Михайлов Ю.Х. // Военно-медицинский журнал.-2006.-№6.-С.52-55.

4. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А.//Вестник оториноларингологии.-2006.-№3.-С.27-30.

5. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др.//Вестник оториноларингологии. — 2003.- №2.- С.46-54.

6. Scheid D.C., Hamm R.M. // Am Fam Physician.- 2004;70:1685-92.

7. Лопатин А.С., Трякина   Российская ринология.-2007.-№4.-С.38-41.

Источник: worldmedicine.by


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector