Лечение ибс у пожилых

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени является одной из основных причин инвалидизации и смерти населения в экономически развитых странах. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в России оказалась самой высокой в Европе, составляя у мужчин более 350, а для населения в целом 100 случаев на 100 000 человек в год. В возрастной группе старше 65 лет наша страна также имеет наихудшие показатели. При этом смертность мужчин от ИБС превышает 2500, женщин – 1600 случаев на 100 000 человек.

Ю.В. Конев, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Кафедра поликлинической терапии

Болевой синдром при стабильной стенокардии чаще всего бывает в виде болей за грудиной. Однако с возрастом увеличивается частота атипичных проявлений в виде эквивалентов стенокардии – астматического (удушье), аритмического (ощущения перебоев) и коллаптоидного («дроп» атаки). Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие его яркой эмоциональной окраски. Боли незначительны, имеют характер сдавления, стеснения за грудиной. У многих пожилых и старых людей обострение коронарной недостаточности бывает обусловлено подъемом артериального давления.


Факторами, провоцирующими развитие декомпенсации у больных ИБС пожилого и старческого возраста, являются бронхолегочные заболевания, физические и алиментарные нагрузки, психоэмоциональный стресс, приступы пароксизмальной тахикардии.

При лечении пожилых больных ИБС следует учитывать преобладание тех или иных механизмов формирования ишемической болезни.

В настоящее время существует значительное количество препаратов, применяющихся у пожилых больных с ИБС, поэтому у практикующих врачей часто возникает вопрос, какому препарату отдать предпочтение. Главной задачей лечения таких пациентов является максимальное снижение общего риска осложнений, смертности от этих заболеваний и улучшение прогноза. Это предполагает не только адекватное лечение ИБС, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, при лечении ИБС в каждом конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.).


Чрезвычайно важный аспект в лечении ИБС у пожилых – влияние на качество жизни. Важность этой задачи обусловлена тем, что лица этой возрастной категории, как правило, испробовали на себе большое количество препаратов и уже успели убедиться в их не очень значительном влиянии именно на этот показатель.

Оптимальное медикаментозное лечение ИБС у пожилых можно разделить на:

I. Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:
— антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
— статины;
— блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

II. Препараты, улучшающие симптомы заболевания:
— бета-адреноблокаторы;
— антагонисты кальция;
— нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
— никорандил;
— ранолазин;
— триметазидин.

I. Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС

Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, тем не менее антитромобоцитарная терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.


большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение аспирина в низких дозах за счёт благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. Аспирин остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза. Механизм действия аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов

Доказательной базой для применения данных лекарств у больных стабильной ИБС послужило исследование CAPRIE. В этом исследовании, включившем больных высокого риска (недавно перенесших инфаркт миокарда, инсульт и страдающих перемежающейся хромотой), клопидогрел оказался эффективнее и имел лучший профиль безопасности, чем аспирин в дозе 325 мг в отношении профилактики сосудистых осложнений. Анализ подгрупп показал преимущества клопидогрела только у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий. Поэтому клопидогрел следует считать препаратом второй линии, назначаемым при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением.


Двойная антитромбоцитарная терапия

Комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий. Рутинное назначение этой терапии больным стабильной ИБС не рекомендовано.

Статины и другие гиполипидемические средства

Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным популяцонным снижением общей смертности и уменьшением риска всех сердечно-сосудистых осложнений. Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС, на фоне строгой гиполипидемической диеты она – основа лечения. Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска: их следует лечить статинами в соответствии с рекомендациями и по лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу (НОА) 2012 г. Из рекомендаций исчезла необходимость достижения целевого уровня ХсЛНП, осталась рекомендация о снижении на >50% от исходного уровня. Для этих целей рекомендуется использовать высокие дозы статинов – аторвастатин до 80 мг или розувастатин до 40 мг. Другие липидснижающие препараты (фибраты, никотиновая показания дкислота, эзетимиб) могут снижать ХсЛНП, однако в настоящее время нет клинических данных, что это сопровождается улучшением прогноза.


Блокаторы ренин-ангиотензинальдостероновой системы

Ингибиторы АПФ сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанными кардио-, васкуло- и ренопротективным действиями, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни пожилых больных при длительном применении. Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью и осложненным СД. Назначение ингибиторов АПФ необходимо у больных хронической ИБС, особенно при сопутствующей АГ, фракции выброса левого желудочка равной или меньше 40%, СД или хроническими заболеваниями почек, если они не противопоказаны. Следует отметить, что в крупных исследованиях EUROPA и HOPE, изучавших лечение больных ИБС, сообщалось о способности периндоприла и рамиприла (Дилапрел) снижать комбинированный риск осложнений в общей выборке больных с хронической ИБС при длительном лечении. Комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пожилых больных не рекомендуется, так как ассоциируется с увеличением нежелательных явлений без клинических преимуществ. При непереносимости ингибиторов АПФ назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, однако отсутствуют четкие клинические доказательства их эффективности у больных хронической ИБС.


Наши собственные данные свидетельствовали о способности ингибиторов АПФ уже через 8 недель после назначения уменьшать гипертрофию и массу миокарда левого желудочка сердца, улучшать диас толическую функцию сердца.

Повышение сократительной способности миокарда левого желудочка под влиянием 8 недельной монотерапии ингибитором АПФ обусловлено снижением постнагрузки за счет вазодилятирующего эффекта. Это замедляет развитие недостаточности кровообращения и снижает риск внезапной смерти. В условиях острой ишемии миокарда они оказывают благоприятный эффект, повышая уровень кардиопротективных простагландинов и уменьшая действие свободно-радикальных форм кислорода. Они расширяют артериолы (уменьшают постнагрузку), но также действуют на венозную систему, уменьшая преднагрузку.

II. Препараты, улучшающие симптомы заболевания

Применение β-адреноблокаторов у пожилых при ИБС

Среди медикаментозных средств лечения ИБС ведущее место занимают блокаторы b-адренорецепторов. Блокируя β1-адренорецепторы сердца, они устраняют влияние симпатической нервной системы и приводят к урежению сердечного ритма, снижению сократимости сердца.


рицательные ино- и хронотропный эффекты β–адреноблокаторов обеспечивают уменьшение потребления сердцем кислорода. Благодаря урежению ЧСС увеличивается время диастолы и соответственно время коронарной перфузии. В формировании антиангинального эффекта β-адреноблокаторов очевидно важную роль играет их положительное влияние на реологию крови – снижение вязкости крови.

Для лечения пожилых больных ИБС наиболее обоснован выбор кардиоселективных β-адреноблокаторов, которые, в отличие от неселективных, в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блокируя β1-адренорецепторы сердца. β-адреноблокаторов достоверно уменьшают частоту и продолжительность «немых» и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС.

В пожилом и старческом возрасте дозы β-адреноблокаторов и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, тщательно титруя дозу, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД. Так как биодоступность β-адреноблокаторов неодинакова у разных больных, эффективные индивидуальные дозы могут существенно отличаться. Титрование дозы в пожилом, а особенно в старческом возрасте нужно начинать с минимально возможной (например, 6,25 мг метопролола 2 раза в день, постепенно увеличивая дозу в 2 раза один раз в 5–7 дней).


больных пожилого и старческого возраста можно подбирать дозу по уровню ЧСС, доводя ее до 55–60 ударов в минуту (при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией и нарушение матриовентрикулярной проводимости ниже 50 в минуту). Желательно, чтобы систолическое АД в начале лечения не снижалось более, чем на 15–20%, и было ниже 120–110 мм рт.ст. При условии правильного назначения больным ИБС β–адреноблокаторов (с учетом показаний и противопоказаний) риск возникновения побочных эффектов не столь велик.

Нитраты

По современным представлениям, в лечении ИБС в пожилом и старческом возрасте нитратам наряду с β-адреноблокаторами и антагонистами кальция отводится основная роль в качестве антиангинальных препаратов. Следует помнить, однако, что нитраты, в отличие от β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, не обладают никаким иным действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для назначения нитратов является наличие приступов стенокардии или их эквивалентов у пожилого больного; их бессмысленно назначать (как β–адреноблокаторы) для улучшения прогноза ИБС, а также для лечения других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, гипертонической болезни (как β-адреноблокаторы и антагонисты кальция).

Большинство противопоказаний к назначению нитратов в пожилом и старческом возрасте являются относительными. Но все же их следует осторожно назначать при артериальной гипотензии, гиповолемии, а также пациентам с пролапсом митрального клапана. Нитраты не следует применять у пациентов с обструктивной кардиомиопатией, их применение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг [18, 19].


Нитраты легко проникают через все слизистые оболочки, а также через кожу, поэтому они доступны в самых различных лекарственных формах: таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, таблетки и капсулы изосорбида динитрата, мази нитроглицерина и специальные трансдермальные формы (пластыри и нитродиски), растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата для внутривенного введения.

Такое разнообразие форм позволяет варьировать нитропрепаратами у пожилых пациентов для достижения желаемого эффекта.

Наши собственные данные говорят о том, что ретардированная форма изосорбида динитрата наиболее эффективна у больных пожилого возраста. При этом отмечено, что традиционные терапия изосорбидом динитратом в дозе 80 мг нередко уступает по своему клиническому эффекту ретардированной форме изосорбида динитрата в дозе от 120 до 180 мг/сутки. Конечно, эта рекомендация выполнима только при условии хорошей переносимости препарата, хотя головная боль, являющаяся основным лимитирующим фактором, и сигнализирует нам об эффективности проводимой терапии. В качестве критерия подбора эффективной дозы нитратов может использоваться показатель КДО. Повышение дозы изосорбида динитрата при КДО>160 мл способствует выраженному венодилятирующему эффекту, ограничению возврата крови к сердцу, улучшению сократительной способности миокарда и улучшению перфузии зоны асинергии, что проявляется в увеличении УИ.


Частота развития привыкания к нитратам (толерантности) зависит, как от индивидуальных особенностей и реакции организма, так и от выбранного критерия толерантности. Не секрет, что использование клинических критериев толерантности к антиангинальному эффекту приводит к повышению процента её выявления, а использование инструментальных методов обследования для определения толерантности к физической нагрузке подтверждает то, что процент возникновения толерантности к антиишемическому эффекту изосорбид динитрата ниже, чем к антиангинальному.

Антагонисты кальция

Антагонистами кальция или блокаторами входа ионов кальция называют препараты, которые воздействуют на каналы канальциевой проводимости, либо уменьшая число функционирующих медленных каналов, либо снижая их проводимость или воздействуя на их кинетику. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста.

Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов.

Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у пожилых больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиаг регационный.

Антагонисты кальция улучшают гемодинамику и предотвращают развитие повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения благодаря способности вызывать дилатацию терминальных отделов сосудистого русла в зоне стенозированного сосуда и влиять на степень стеноза, устраняя или ослабляя функциональный компонент обструкции. Больные пожилого и старческого возраста отмечали улучшение состояния, в частности, исчезновение «пелены» перед глазами, уменьшение тяжести и появление легкости в голове. Этот результат был расценен как «выход» из хронической гипоксии мозга и способность предупреждать процессы преждевременного снижения умственных способностей в пожилом и старческом возрасте.

Положительным качеством антагонистов кальция является способность уменьшать агрегацию тромбоцитов, так как они снижают содержание ионизированного кальция в тромбоцитах, вязкость, гемотокрит, фибриноген, фибрин, и увеличивать фибринолитическую активность [20, 21].

Наши собственные данные свидетельствую о том, что у пожилых больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно-сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении антагонистов кальция; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой β-адреноблокторов в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Антагонисты кальция противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие антагонистов кальция и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности.

Таким образом, антагонисты кальция вот уже в течение нескольких десятилетий занимают ведущее место в терапии таких грозных заболеваний сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, легочная гипертония и атеросклероз. По эффективности и частоте применения у пожилых, особенно в кардиологической практике, эти препараты успешно конкурируют, а в ряде случаев (вариантная стенокардия) превосходят такие известные, ставшие классическими, группы фармакологических средств, как органические нитраты и бета-адреноблокаторы у пожилых больных, так как у данной возрастной группы очень часто ИБС и артериальная гипертония сочетаются с сахарным диабетом, глаукомой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательной системы. Эти препараты с большим успехом применяются не только при лечении вариантной, но и типичной стенокардии (стабильной и нестабильной).

Особенно эффективны в пожилом и старческом возрасте оказались антагонисты кальция для купирования немой ишемии миокарда индуцированных подъемом уровня АД.

Ингибитор If-каналов ивабрадин (Кораксан)

При синдроме полиморбидности у людей пожилого и старческого возраста на фоне противопоказаний к применению b-адреноблокаторов альтернативой может быть назначение препарата ивабрадин (Кораксан). Он способствует достоверному снижению частоты сердечных сокращений, улучшению ангинального статуса и повышению качества жизни. Влияние на сердечную деятельность заключается в специфическом действии на синусовый узел. Ивабрадин не влияет на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, на сократительную активность миокарда (без отрицательного инотропного действия) и желудочковую реполяризацию [22, 23].

Активатор калиевых каналов никорандил

Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. Препарат при длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки, а в одном исследовании снизил риск сердечно-сосудистых осложнений. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, на проводимость и сократимость миокарда. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ББ и антагонистов кальция). Препарат используют как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии [24].

Ранолазин

Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием – негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки до появления симптомов ишемии миокарда. Не влияет на сердечный ритм и АД. Ранолазин показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств [25].

Цитопротективная терапия

В последние годы очень многие исследователи подчеркивают роль миокардиальной цитопротекции в лечении ИБС, так как какими бы ни были структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых больных, особенности патофизиологических механизмов развития и клинической картины ИБС. Значительная роль среди причин ишемического повреждения миокарда в пожилом и старческом возрасте принадлежит метаболическим нарушениям. В связи с этим определенные перспективы связывают с применением антиангинальных препаратов с метаболическим механизмом действия в лечении пожилых больных стабильной стенокардией. Отсутствие влияния на параметры системной гемодинамики у миокардиальных цитопротекторов и их высокая клиническая и биологическая переносимость представляют особый интерес в лечении пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца [26].

Главным представителем этого класса лекарственных средств является препарат триметазидин, обладающий антиишемическим действием на клеточном уровне и не вызывающий каких-либо гемодинамических эффектов. Препарат триметазидин (Тримектал МВ) в ишемизированной клетке миокарда переключает окисление свободных жирных кислот на окисление глюкозы, оптимизирует выработку энергии в митохондриях, позволяя сердцу лучше использовать остаточный кислород при задержке развития анаэробного гликолиза. Кроме того, тримектал препятствует образованию свободно радикальных форм кислорода, предотвращая развитие внутриклеточного ацидоза.

Наши собственные исследования показали высокую антиангинальную эффективность Тримектала МВ и его хорошую переносимость в пожилом и старческом возрасте как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной антиангинальной терапии, когда приступы стенокардии у больных сохранялись на фоне терапии одним из препаратов основных классов антиангинальных средств. Отмечено, что использование триметазидина в сочетании с препаратами с гемодинамическим механизмом действия (пролонгированными нитратами или бета-блокаторами) в лечении стенокардии напряжении эффективно и безопасно, что открывает дополнительные терапевтические возможности фармакотерапии ИБС. Препарат уменьшает количество эпизодов немой ишемии миокарда и снижает риск неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамически активных средств. Существует целый ряд клинических ситуаций, в которых триметазидин, по-видимому, является препаратом выбора у больных пожилого возраста: при недостаточности кровообращения ишемического генеза, при синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств основных классов, а также при ограничениях или противопоказаниях назначению.

Высокая клиническая эффективность и переносимость в лечении пожилых пациентов со стенокардией, продемонстрированные в клинических исследованиях TRIMPOL-I, TIGER, в том числе и российское исследование TRIMEP, и в повседневной практике врачей более, чем в 80 странах мира, послужили основанием для включения триметизидина модифицированного высвобождения в современные рекомендации по лечению стабильной стенокардии Европейского Общества кардиологов и Американского Колледжа кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА). Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии Всероссийского научного общества кардиологов от 2012 года предлагают использовать триметизедин на любом этапе лечения. Необходимо помнить, что длительность проводимой терапии у лиц пожилого и старческого возраста не менее 4–6 месяцев, и каждое новое обострение заболевания диктует необходимость назначения цитопротективной терапии. Необходимо помнить, что курсовое лечение, а, вернее, его отмена может приводить к развитию феномена рикошета, поэтому назначение цитпротективной терапии в пожилом и старческом возрасте, по возможности не должно ограничиваться сроками [27, 28].

Очень важно, что терапия Тримекталом МВ приводит к достоверному улучшению качества жизни пожилых пациентов со стенокардией. При этом назначение Тримектала МВ в удобной дозировке 2 таблетки в день в комбинированной терапии с любым антиангинальным препаратом не сопровождается влиянием на основные гемодинамические показатели и хорошо переносится пожилыми больными.

Таким образом, можно определить следующие показания к применению Тримектала МВ в пожилом и старческом возрасте:

1. Препарат может назначаться в пожилом и старческом возрасте при всех хронических формах ИБС.

2. Целесообразно назначение препарата пожилым больным ИБС с эквивалентами стенокардии – астматическим, аритмическим и коллаптоидным.

3. Показано использование триметазидина у пожилых больных ИБС, у которых не удается достигнуть эффекта традиционными антиангинальными средствами; в подобных ситуациях возможно его назначение вместе с другими препаратами (БАБ, АК, нитратами).

4. Показано использование триметазидина при наличии побочных эффектов от традиционных средств антиангинальными средствами (особенно после уменьшения дозы последних).

5. Целесообразно применение триметазидина при ИБС «немой» ишемией миокарда.

6. Препарат у пожилых больных должен использоваться длительно как в форме монотерапии, так и комбинированно с другими средствами антиангинальными средствами.

7. Тримектал относится к группе геронтопротекторов и может применяться в профилактических целях.

Литература:

1. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et all / 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013;34(38):2949–3003.

2. Athanasiadis A., Sechtem U. Diagnostics and therapy of chronic stable coronary artery disease:new duidelines of European Society of Cardiology. Herz 2014;39(8):902–912.

3. Бойцов С.А., Самородская И.В. Динамика сердечно-сосудистой смертности среди мужчин и женщин в субъектах Российской Федерации (2002-2011 гг.) Кардиология, 4,2015, 4-9

4. Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Ишемическая болезнь сердца у пожилых. М., 2003, 287 с

5. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца ESC 2013. Росс. кардиол. журн. 2014;7(111):7–79.

6. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Стэг Ф.Г., Форд Й. от имени участников регистра CLARIFY Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология, 8,2013, 28-33.

7. Шишкова В.Н. Основные патогенетические механизмы развития ишемических повреждений и возможность их коррекций у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией Фарматека 2015;13:64–69.

8. Fang YH, Piao L,Hong Z, Toth PT, et al. Therapeutic inhibition offatty acid oxidation in right ventricular hypertrophy: exploiting Randle’s cycle.J Mol Med (Berl) 2012;90(1):31–43.

9. Mijajlovic M.D., Shulga O., Bloch S. et al. Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance: an overview. Acta Neurol Scand 2013;128:213-219.

10. Mehta S, Yusuf S, Peters R, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527–33.

11. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (Vпересмотр). М., 2012.

12. EAS/ESC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur. Heart J. 2011;32:1769–818.

13. CulverA.,Ockene I., BalasubramanianR., et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausalwomen in theWomen’sHealth Initiative.Arch Intern. Med. 2012;172:144–52.

14. Глезер М.Г., Асташкин Е.И. Стратегия улучшения прогноза у пациентов с хронической ИБС: место и роль ингибиторов ангиотензин превращающего фермента. 2-е изд. М: Медиком 2014;24

15. МорозоваТ.Е.,ВартановаО.А.,МихайловаН.В.Возможности коррекции коронарного и миокардиального резервов у больных ишемической болезнью сердца ингибитором ангиотензин-превращающего фермента периндоприлом // Кардиология. 2008. No 8. С. 9–15.

16. КомисаренкоИ.А., ЛазебникЛ.Б., Преображенская И.Н. b-адреноблокаторы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в гериатрической практике//Клиническая геронтология. 2006. No 10. С. 84–92.

17. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Место бисопролола в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Русский медицинский журнал. 2010;18(22):1352–1356

18. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Ратова Л.Т. и др. Роль нитратов в лечении больных со стабильной стенокардией напряжения // Кардиология. — 2003.- No8. 84-96.

19. Лупанов В.П. Применение нитратов при стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — No 1. — 92-102.

20. Fox K. M., Jespersen C. M., Ferrari R., Rehnqvist N. How European cardiologists perceive the role of calcium antagonists in the treatment of stable angina //Eur. Heart J. 1997; 18 Suppl. A.: A113-A116.

21. Epstein M: Calcium antagonists in clinical medicine Hanley/Belfus, Inc 492-494.

22. Дурнецова О., Морозова Т. Клинические и фармакоэкономические аспекты применения ингибитора if-каналов ивабрадина. Врач 2012;7: 1-5.)

23. Fox K., Ford I., Steg Ph.G. et al. for the SIGNIFY Investigators. Ivabradine in Stable Coronary Artery Disease without Clinical Heart Failure. N Engl J Med 2014;371:1091-1099.

24. Сизова Ж.М.,Ших Е.В., Захарова В.Л., Смирнова Е.В Cсовременная фармакотерапия стабильной стенокардии: возможности и перспективы применения никорандила Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010;6(3) 459

25. Aslam S., Gray D. Ranolazine (Renexa) in the treatment of chronic stable angina. Advances in Therapy 2010; 27(4): 193-201.

26. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г., Рудоманов О.Г (от имени участников исследования) Новые возможности триметазидина МВ в лечении ишемической болезни сердца в условиях реальной клинической практики. Результаты Российского многоцентрового, рандомизированного исследования ПЕРСПЕКТИВА (часть II) Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011;10(6):70-80).

27. Косарев В.В., Бабанов С.А. Фармакотерапия ишемической болезни сердца: в фокусе цитопротекторы // РМЖ 2011. Т. 19. No 2. С. 1–4.

28. Михин В.П. Цитопротекция в кардиологии: достигнутые успехи и перспективы. Кардиология, 10,2015, 22-28.

Источник: pharmnews.kz

Рекомендации по лечению ИБС у пожилых

Цель лечения ИБС у пожилых — снизить риск возникновения ИМ, внезапной смерти и максимально продлить жизнь, улучшить качество жизни, уменьшить количество приступов. Лечение ИБС у пожилого пациента всегда начинают с беседы и разъяснения по вопросам его заболевания. Отказ от курения — важный этап в лечении, этот принцип необходимо соблюдать независимо от возраста пациента. Врач определяет безопасные пределы физических нагрузок, подчеркивает необходимость ежедневного безопасного объема физических нагрузок, рекомендует DASH-диету.

Медикаментозное лечение ИБС у пожилых начинают с ацетилсалициловой кислоты, отдавая предпочтение кишечнорастворимым формам. Профилактическое назначение блокаторов протонной помпы не рекомендуется. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты препаратом выбора является клопидогрел. Доза ацетилсалициловой кислоты должна быть минимально эффективной — 75 мг/сут, доза клопидогрела — 75 мг/сут.

Обязательный компонент лечения ИБС у пожилых — статины. В исследовании HPS (Heart Protektion Study) применение симвастатина в дозе 40 мг у пожилых пациентов >70 лет привело к снижению риска сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень ХС у этих пациентов — <=2 ммоль/л. Сравнение эффективности статинов у пожилых пациентов не проводили, поэтому важнее не препарат, а достижение целевого уровня ХС.

Препараты выбора для этих больных — β-адреноблокаторы. Если на фоне максимально переносимой дозы β-адреноблокатора сохраняются приступы, к терапии добавляют дигидропиридиновые АК длительного действия. Базовым для этой группы пациентов остается исследование INVEST, в котором было доказано, что у пожилых пациентов с ИБС и АГ терапия комбинацией верапамил SR + трандолаприл также эффективна в контроле АД и частоты сердечно-сосудистых событий, как атенолол + гидрохлоротиазид, однако комбинация верапамил + трандолаприл приводила к более выраженному снижению числа приступов стенокардии.

Следует помнить о противоречиях в выборе конкретных препаратов для лечения ИБС у пожилых.

  • Если у больного с АГ и ИБС имеется выраженная систолическая дисфункция, назначение верапамила не рекомендовано.
  • Несмотря на эффект комбинации препаратов (верапамил + трандолаприл), рекомендовано включать в лечение иАПФ — рамиприли периндоприл.
  • В настоящее время выбор β-адреноблокатора для лечения ИБС у пожилых регламентируется его селективностью и продолжительностью Т1/2, т.е. параметрами, характеризующими постоянство концентрации препарата в крови. Препараты выбора -метопролол, карведилол, небиволол и бисопролол. Важнейший эффект при лечении р-адреноблокаторами — снижение ЧСС до 55-60 в 1 мин; достигаемое при этом удлинение диастолы улучшает кровоснабжение миокарда. У пожилых пациентов следует убедиться в том, что снижение ЧСС не сопровождается в ночные часы АВ-блокадами и паузами или снижением ЧСС <32 в 1 мин. Данные исследования BEAUTIFUL подчеркнули важность контроля ЧСС. Так, ЧСС >70 у больных со стабильной стенокардией приводила к ухудшению прогноза, а коррекция ЧСС блокатором If-канала ивабрадином (кораксан) снижала риски возникновения ИМ на 36%. • В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии АК не являются препаратами выбора, а в исследовании INVEST именно АК оказался эффективным в снижении частоты приступов. По-видимому, целесообразно придерживаться следующей тактики: при непереносимости β-адреноблокаторов препаратом выбора может быть АК недигидропиридинового ряда. Один из самых сложных — вопрос выбора инвазивной тактики. Сохраняющийся болевой синдром на фоне оптимальной научно обоснованной терапии требует консультации интервенционного кардиолога. Сегодня принято считать доказательным следующее показание: реваскуляризация миокарда с целью улучшения прогноза у пациента со стабильной стенокардией.

Коронарное шунтирование для лечения ИБС у пожилых показано при:

  • — выраженном стенозе главного ствола левой КА или значимом сужении проксимального сегмента левой нисходящей артерии и огибающей КА;
  • — стенозе трех КА;
  • — выраженном стенозе КА в сочетании с нарушением систолической функции ЛЖ.
  • — ЧКВ при стенозе одной КА (если оно возможно) либо ЧКВ при многососудистом поражении, если оно возможно.

Оценка рисков оперативного вмешательства — компетенция хирурга-ангиолога, однако возраст не является ограничением для проведения хирургического лечения ИБС у пожилых людей.

Фибрилляция предсердий

ИБС и гипертония – основные факторы развития ФП. Частота встречаемости ФП возрастает пропорционально возрасту: от 0,4% в возрасте до 40 лет до 10% в возрасте 80 лет. В настоящее время доказано, что применение в рамках первичной профилактики р-адреноблокаторов, статинов, иАПФ, сартанов при лечении ИБС у пожилых эффективно снижает риск возникновения ФП, однако при вторичной профилактике такой эффект не доказан. У пожилых пациентов с АГ нет убедительных доказательств по преимуществам какого-либо класса гипотензивных препаратов в предотвращении развития ФП.

Хроническая сердечная недостаточность

Современное лечение ХСН подразумевает обязательное назначение пациентам препаратов, имеющих класс рекомендаций I и уровень доказательности А: β-адреноблокаторы, иАПФ (при непереносимости — сартаны), блокаторы рецепторов минералокортикоидов с последующим назначением (при сохранении симптомов) ивабрадина. При наличии симптомов задержки жидкости пациент получает диуретики сразу. Терапевт должен знать доказательную базу по этим препаратам у пациентов >65 лет и иметь в виду, что АГ — основная причина развития ХСН.

Таким образом, целый ряд заболеваний, ассоциированных с лечением ИБС у пожилых пациентов требует специальных знаний по их выявлению, контролю и лечению. Это, в первую очередь, относится к стабильной стенокардии, ОКС, ФП и ХСН.

 


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.


Видео:

  • Физические тренировки у больных ИБС
    YouTube Video
  • Что такое ишемическая болезнь сердца
    YouTube Video

Источник: surgeryzone.net

Ишемическая болезнь сердца опасна для пожилого человека

Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста
Спонсор нашего сайта – пансионат для пожилых людей “Барвиха” Регулярный осмотр врача. Круглосуточный уход (24/7), опытный и квалифицированный персонал, 6-разовое питание, оборудованное для пожилых людей пространство. Организованный досуг, психолог ежедневно. Евроформат. Всего 7 км от МКАД. От 1800 рублей/сутки (всё включено).

Телефон: +7 (495) 230-12-37

Перейти на сайт

Какие симптомы у пожилого человека говорят о развитии ишемической болезни сердца? Какие таблетки при стенокардии принимать нельзя, а какие – нужно всегда иметь при себе? Читайте в статье. В ней мы также рассмотрим причины ИБС и рекомендуемые отечественными врачами меры лечения и профилактики.

Будьте внимательны: на стадии стенокардии симптомы болезни не обязательно будут явными! Они вполне могут имитировать гастрит, остеохондроз позвоночника или бронхит. В результате за помощью человек не обращается, и спокойно живет до того момента, пока болезнь не переходит в острую стадию – инфаркт миокарда.

Что такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это когда сердечная мышца (миокард) не получает столько кислорода, сколько ему нужно для нормальной работы.

Это собирательное название для трех заболеваний, куда входят:

      • стенокардия – ее разные виды;
      • инфаркт миокарда;
      • образование рубцов после перенесенного инфаркта (постинфарктный кардиосклероз).

Развивается болезнь, когда большая или меньшая ветвь коронарной артерии (это сосуды, питающие миокард) вдруг становится уже, чем положено. Тогда участок миокарда, к которому этот сосуд нес кровь (то есть, кислород), питается хуже. Это и называется ишемией.

Ишемия может развиться остро – когда в сосуде оказался тромб или тромбоэмбол (например, пузырек газа или жира), и он перекрыл артерию. Тогда питаемый сосудом участок отмирает. Это называется инфарктом миокарда, или, по другой классификации – острой ИБС.

Если же просвет коронарной артерии уменьшается постепенно (например, в нем растет атеросклеротическая бляшка), или сосуды сжимаются только периодически, не доставляя кровь к миокарду,– это стенокардия. Вместе с постинфарктным кардиосклерозом она относится к хронической ИБС.

Сужение коронарной артерии — это механизм развития ИБС

Именно о хронической болезни мы и будем дальше говорить.

Почему пожилые болеют чаще

Ишемическая болезнь сердца – это самое частое заболевание у пожилых людей. У этой категории лиц патология протекает тяжелее, и у восьми из десяти человек старше 65 лет стенокардия переходит в инфаркт миокарда. От него, а также от других осложнений ИБС, умирает около 75% пожилых людей – три из четырех. Самое ужасное – это то, что каждые 5 лет смертность увеличивается вдвое.

Почему так происходит?

Дело в возрастных изменениях:

      • Клетки миокарда (кардиомиоциты) постепенно замещаются соединительной (не рабочей) тканью. Это приводит к расширению желудочков и предсердий, что приводит к сердечной недостаточности.
      • Снижается уровень калия, повышается концентрация кальция и натрия. Вместе с тем, что вместо нормальных клеток появляется соединительная ткань, импульс не может пройти или вынужден «перескакивать» с одного оставшегося кардиомиоцита на другой. Развиваются аритмии. Самые частые – это фибрилляция предсердий, слабость синусового узла, желудочковая экстрасистолия.
      • Стенки артерий изменяются: в них тоже появляется соединительная ткань. Поэтому они уплотняются, теряют способность расширяться в ответ на появление в них бляшек или тромбов. В результате бляшкам и тромбам легче перекрыть просвет сосуда.
      • В мелких капиллярах тоже развивается соединительная ткань. Из-за этого обмен кислородом и питательными веществами между капилляром и тканью (в данном случае, сердца) нарушается. Это еще больше ухудшает питание миокарда.

Кто находится в зоне риска по ИБС?

Это:

      • курящие;
      • любители «пропустить рюмочку»;
      • гиподинамичные;
      • любители поесть жирных продуктов;
      • страдающие ожирением;
      • имеющие эндокринное заболевание, в особенности, сахарный диабет.

Если вы видите, что ваш родственник относится к таким людям, срочно принимайте меры – он сильно рискует умереть от инфаркта миокарда!

Симптомы

Типичное проявление хронической ишемической болезни сердца – это боли в сердце, возникающие после физической нагрузки:

      • поднятия тяжести;
      • поднятия по лестнице;
      • быстрой ходьбы;
      • плотной еды, особенно если она жирная;
      • ходьбы против ветра, особенно холодного.

Эти симптомы особенно часто проявляются с утра, что обусловлено особенностью нервной регуляции сердечной деятельности. Поэтому, если вашему родителю больше 60 лет, не нужно позволять ему зимой по утрам расчищать машину или бежать против ветра на транспорт. Лучше на это время подвозить родителей или нанимать такси.

К сожалению, у пожилых людей часто наблюдаются нетипичные симптомы хронической ИБС. Это:

      • чувство переполненности, тяжести, жжения или сжатия за грудиной;
      • одышка;
      • боль в нижней челюсти, слева;
      • нарастающая аритмия;
      • головокружение;
      • боль или тяжесть в животе, «под ложечкой»;
      • резкая слабость, особенно в ногах;
      • изжога.

Диагностика

В молодом возрасте диагноз ставится по ЭКГ, снятому во время нагрузочных тестах (пробе с велотренажером или беговой дорожкой). В пожилом возрасте такая диагностика затруднительна – из-за риска осложнений. Поэтому, диагноз ставится по:

      • суточному мониторированию ЭКГ (холтеровскому), которое можно выполнять и в домашних условиях;
      • УЗИ сердца с определением, как оно сокращается, сколько крови выбрасывает в систолу;
      • радионуклидной сцинтиграфии миокарда (по возможности). Этот тест определяет зоны ишемии и плохой подвижности миокарда. Это исследование можно заменить ПЭТ-КТ, если его проводят в вашем городе.

Если три этих теста показывают ишемию, нужно рассмотреть необходимость коронарографии – введения контрастного вещества в сосуды сердца и последующий рентген. Это исследование помогает оценить проходимость сосудов и, при необходимости, запланировать объем операции по увеличению диаметра сосуда.

Лечение

Лечить пожилых людей от ИБС довольно сложно. Это обусловлено тем, что стенокардия зачастую сочетается с:

      • нарушениями ритма;
      • хроническим бронхитом;
      • дисциркуляторной энцефалопатией;
      • сахарным диабетом;
      • артериальной гипертензией;
      • увеличением объема левого желудочка;
      • повышением в крови уровня холестерина и гомоцистеина (особенно у пожилых женщин);
      • нарушением работы почек.

Кроме того, снижается и переносимость лекарственных препаратов, и возрастает количество необходимых лекарств (и, соответственно, их побочных эффектов).

Немедикаментозное лечение

Лечение ИБС начинается с нормализации образа жизни пожилого человека. Нужно бросить курить и употреблять алкоголь – с помощью нейро-лингвистического программирования или другого метода.

Кроме того, коррекции должна подвергнуться диета. Даже если родственник не страдает избыточной массой тела. Нужно отказаться от:

      • жирной пищи (кроме авокадо и лососевой рыбы: их, наоборот, употреблять надо – в них содержатся полезные для сердца омега-6-ненасыщенные жирные кислоты);
      • яиц: белки нужно получать из вареного нежирного мяса и рыбы;
      • любых жареных блюд;
      • высококалорийных блюд;
      • копченостей, особенно содержащих большое количество жира;
      • соленых продуктов, в том числе соленых сыров, маринадов и солений.

ЛФК при ИБС — возможность снизить потребность в препаратах

В программу немедикаментозного лечения ишемической болезни входит также повышение физической активности. Какую можно давать нагрузку, должен определить врач после обследований – степ-теста или тредмил-теста (если это позволяет сердечная недостаточность человека).

Медикаментозное лечение

Как мы уже говорили, терапия подбирается в стационаре. В ней нуждается 50-70% всех людей. Назначаются препараты, задача которых – снизить частоту приступов, предупредить развитие инфаркта миокарда, улучшить выживаемость и сократить время, которое придется лежать в больнице по любому поводу.

Это такие препараты:

Нитраты

Они расширяют артерии, уменьшают нагрузку на сердце – за счет того, что сердцу нужно будет преодолевать меньшее сопротивление сосудов, в которые оно выталкивает кровь. Их назначают при любой стенокардии, даже если она не сопровождается болью.

Самый известный представитель этой группы – «Нитроглицерин». Его придется носить с собой и принимать по 1-2 таблетки под язык, если человек почувствует боль в сердце или другой симптом стенокардии из вышеперечисленных.

Для постоянного приема назначаются нитраты, имеющие пролонгированное действие: «Кардикет», «Изокет» и другие. Они выпускаются в виде таблеток, спреев, которые надо брызгать под язык, пластырей или мазей, наносимых на кожу.

Если на фоне их приема приходится часто принимать «Нитроглицерин», значит, нужно снова обращаться к врачу для коррекции дозировки.

Начиная принимать нитраты, нужно помнить следующее:

      • после приема нужно немного посидеть – может кружиться голова, так как снизится давление;
      • будет болеть голова. Боль снимается ментолом: в «Валидоле» или «Корвалоле».

Если голова болит сильно и постоянно, посоветуйтесь со своим лечащим врачом. Альтернативой нитратам могут стать препараты-сиднонимины. Это «Молсидомин» и его аналоги.

Бета-блокаторы

Это очень большая группа препаратов. Их задача, блокируя один из видов рецепторов к адреналину и норадреналину, которые управляют работой сердца, уменьшать потребность миокарда в кислороде. Бета-блокаторы урежают частоту сердцебиений и снижают давление.

Выбор препарата делается врачом, так как только медицинское образование позволяет оценить, нужны те бета-блокаторы, которые действуют на все бета-рецепторы в организме, или только на бета-рецепторы в сердце. Или, может нужно блокировать бета-рецепторы и стимулировать альфа-рецепторы.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Эти препараты ошибочно считаются многими как снижающие артериальное давление. На самом деле, основное их действие – профилактика сердечной недостаточности: чтобы при ишемии и гипертонии миокард не «накачивался», ибо за этим неизбежно последует его дряблость. Даже если сердечная недостаточность уже развилась, ингибиторы АПФ предотвращают ее прогрессирование.

В малых дозах проявляется этот эффект и артериальное давление не снижается. В больших (10-30 мг/сутки) дополнительно оказывается и антигипертензивное действие.

Самым известным представителем этой группы является «Эналаприл».

Ингибиторы кальциевых каналов

Они действуют подобно бета-блокаторам, только через перекрытие каналов в клетках, куда входит кальций. Это препараты типа «Фенигидина» («Нифедипина») или «Верапамила». Они не рекомендуются для приема пожилыми людьми, если только у них нет нарушения ритма.

Другие препараты

Препараты для лечения конкретно ишемии обязательно назначаются вместе с другими лекарствами:

      • Разжижающими кровь: это «Аспирин кардио», «Клопидогрель» и другие препараты.
      • Метаболическими (которые улучшают обмен веществ в пострадавшем миокарде). Это «Предуктал MR» и его аналоги.
      • Уменьшающими количество «плохого холестерина», то есть атерогенных (усугубляющих атеросклероз) жирных кислот (пишутся в анализе как ЛПНП и ЛПОНП). Это препараты из групп статинов или фибратов. Назначаются они только врачом. Обязательны для приема после перенесенного инсульта или операции на сердце.
      • Устраняющими нарушение ритма – в зависимости от типа аритмии. Обязательно лечить фибрилляцию предсердий, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии и тахикардии, полную атрио-вентрикулярную блокаду и синдром слабости синусового узла. Именно они ухудшают прогноз и часто являются непосредственной причиной смерти.
      • Поливитаминными комплексами, содержащими никотиновую кислоту и полиненасыщенные жирные кислоты.

Липидограмма (анализ на жировые фракции и холестерин) сдается также каждые 2-3 месяца. Если человек принимает фибраты или статины, а его ЛПНП и ЛПОНП остаются высокими вот уже полгода, ему показано очищение крови с помощью таких процедур как плазмаферез или каскадная плазмасорбция.

Если у пожилого человека имеется фибрилляция предсердий на фоне ИБС, ему может быть показано хирургическое лечение: разрушение пучка Гиса током (абляция пучка Гиса) с последующей имплантацией кардиостимулятора.

Физиотерапия

По показаниям назначаются:

      • сухие углекислые ванны;
      • криотерапия;
      • гипербарическая оксигенация.

В некоторых случаях это лечение позволяет не только улучшить качество жизни, но и снизить дозировку назначаемых лекарственных препаратов.

Хирургическое лечение

Суть операции аорто-коронарного шунтирования

Не всегда медикаментозное лечение приводит к желаемому результату. Иногда атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии может расти настолько быстро, что предотвратить инфаркт миокарда можно только хирургическим путем:

      • поставить в суженную артерию стент – несжимаемую трубочку, которая всегда будет обеспечивать проходимость сосуда;
      • или провести аорто-коронарное шунтирование – установка собственной вены как дополнительного пути от аорты до того места, где заканчивается сужение коронарной артерии.

После любой из операций требуется 1,5-месячная реабилитация и пожизненный прием антикоагулянтов. Каждый 1-2 месяца придется контролировать свертываемость крови, но это мелочи жизни по сравнению с тем, что:

      1. повысится качество жизни;
      2. значительно снизится риск умереть от инфаркта миокарда.

Профилактика

Избежать развития ИБС возможно – если после 50 лет (а женщинам – при первых симптомах климакса) начать выполнять те мероприятия, которые описаны в разделе «Немедикаментозное лечение».

Источник: https://ElderCare.ru/ishemicheskaya-bolezn-serdca-ibs-u-pozhilyx-lyudej/

Ибс у пожилых

Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста

Ибс у пожилых

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из самых частых патологий сердца.

Ишемия – это местное снижение кровообращения в результате сужения сосудов, которое приводит к временному расстройству или стойкому повреждению органа.

При ИБС страдает миокард – сердечная мышца, главный рабочий орган сердца.

Дефицит кровоснабжения вызывает его кислородное голодание и ведет к нарушению его функционирования.

Чаще всего ИБС возникает из-за атеросклероза сосудов, которые снабжают само сердце кровью, — двух коронарных артерий и отходящих от них более мелких ответвлений. ИБС имеет разные клинические проявления.

Классификация ИБС

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, существует 6 форм клинических проявлений ИБС, и при постановке диагноза ИБС обязательно указание на его конкретную форму.

Самые распространенные формы ИБС:

  1. инфаркт миокарда;
  2. стенокардия.

Кроме того, в перечень заболеваний группы ИБС входят внезапная коронарная смерть, кардиосклероз, нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность.

Также существует атипичная форма ИБС – безболевая.

Симптомы ишемической болезни сердца

Симптомы ИБС зависят от формы проявления болезни. Острая загрудинная боль, не снимаемая обычными лекарствами, является признаком инфаркта миокарда.

Приступы сжимающей загрудинной боли с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, иногда в нижнюю челюсть и зубы, говорят о наличии стенокардии. Часто стенокардия ощущается не столько как боль, сколько как дискомфорт и чувство тяжести.

При внезапной коронарной смерти больной теряет сознание, у него останавливается дыхание, отсутствует пульс и расширены зрачки.

Факторы риска появления ишемической болезни сердца

Этому могут предшествовать приступы дискомфорта за грудиной, страх смерти, перепады настроения.

Усиление сердцебиения и одышка при умеренной физической нагрузке говорят о нарушениях сердечного ритма.

Одышка и сердцебиение являются также признаками сердечной недостаточности.

Но кроме того, она часто сопровождается головокружениями, потемнением в глазах, отеками ног. Больной с сердечной недостаточностью не выдерживает даже небольшой физической нагрузки.

Особенности болезни в пожилом возрасте

ИБС в пожилом возрасте имеет гораздо большее распространение по сравнению с людьми молодого и среднего возраста.

Ведь склеротические изменения в сосудах – это одна из проблем старения. А кроме того, с возрастом снижаются и резервные возможности сердечно-сосудистой системы.

У пожилых сердечные боли при ИБС менее резкие, но более длительные, ощущаются как стеснение в области сердца и левой руке.

Факторы атеросклероза при ишемической болезни сердца

Отдавать боль может в такие нехарактерные места, как челюсть, лоб, затылок, шея.

У ИБС в пожилом возрасте более тесная связь с приступами гипертензии: стенокардия вызывает повышение артериального давления и наоборот.

Приступы стенокардии могут быть вызваны атмосферными явлениями, перееданием и чрезмерной физической активностью.

Диагностика ИБС

Диагностика ИБС основывается на данных, полученных из опроса пациента и физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия), – по ним ставится предварительный диагноз.

Для уточнения диагноза проводятся специальные инструментальные исследования.

Обязательным при подозрении на ИБС является выполнение электрокардиограммы (ЭКГ), она дает объективную информацию о наличии острого состояния инфаркта миокарда.

Диагностика ИБС

Характерные биохимические изменения в организме ИБС больного выявляются лабораторными исследованиями крови – важен уровень общего холестерина, липопротеидов, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ.

В определенных случаях используются такие методы диагностики, как функциональные пробы с нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ, внутрипищеводное ЭКГ, коронарография.

Диагностика Ибс у пожилых людей осложняется тем, что в этом возрасте часто встречаются безболевые и атипичные формы заболевания.

Лечение Ибс у пожилых

Основные принципы лечения Ибс у пожилых аналогичны общей практике. Очень важно при лечении Ибс у пожилых своевременно выявлять и лечить сопутствующие заболевания (анемия, болезни печени и почек и др.).

Медикаментозное

Медикаментозная терапия при Ибс у пожилых людей используется для поддержания давления в норме, а также для нормализации уровня холестерина и свертываемости крови.

https://www.youtube.com/watch?v=-tjioF9OJAs

Препараты «от давления», как правило, назначают принимать постоянно, так как при ИБС очень важно исключить скачки давления и спазмы сосудов.

Для поддержания работы сердца назначают бета-блокаторы, нитраты и диуретики. Для снижения риска образования бляшек и тромбов проводится терапия антиагрегантами (н-р, аспирин), холестеринснижающими препаратами, антикоагулянтами.

Специфика лечения пожилых больных заключается в том, что у этой группы пациентов своя дозировка и необходимо обращать внимание на наличие побочных эффектов.

Боярышник

Боярышник известен своими лечебными свойствами для страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он и давление нормализует, и иммунитет повышает.

Настой цветов боярышника по стакану в день рекомендуют народные целители больным ИБС в период простуды и стресса.

*Еще обязательно читайте: 7 способов быстрого лечения простуды

Еще один рецепт с боярышником для больных ИБС. Ягоды боярышника измельчить, смешать с травой пустырника 1:1. 1,5 ст.л. смеси залить стаканом кипятка, настаивать сутки. Пить по стакану за 30 минут до приема пищи.

Сборы трав

При болях в сердце народная медицина предлагает следующее средство. Мелисса, тмин, барвинок, корень валерианы, цветки боярышника, омела белая (3:2:2:3:4:6). 2 стакана настоя 2 раза в день.

Ишемическая болезнь сердца лечение народными средствами

Боярышник (цветки), пустырник, хмель, конская мята (4:6:3:3). Настой употреблять в течение дня по 1-2 глотка страдающим ишемией.

Хрен

Больным с приступами стенокардии рекомендуют свежеприготовленную смесь 1 ч. л. тертого хрена и 1 ч. л. меда принимать утром за час до еды, запивать стаканом воды.

Заключение

При лечении Ибс у пожилых людей нельзя забывать и об общих рекомендациях:

  • ограничение физической нагрузки;
  • ограничение потребления воды и поваренной соли;
  • существенное ограничение потребления животных жиров, жареных, копченых, соленых продуктов, высококалорийной пищи;
  • отказ от спиртного и курения.

: Ишемическая болезнь сердца

Источник: http://noalone.ru/infocentr/zdorove/ibs-u-pozhilykh-lyudey/

Лечение ИБС у пожилых людей – народными средствами, препараты

Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста

Ишемическая болезнь сердца у людей преклонного возраста практически всегда связана с прогрессированием атеросклероза.

Выраженность клинической картины прямо пропорционально зависит от того, насколько глубоко изменения коснулись венечных артерий.

У молодых людей Атеросклероз обычно узко локализован, и ишемия связана с функциональными изменениями кровоснабжения сердечной мышцы.
У пожилых Процесс обычно носит глобальный характер, и нарушения коронарного кровообращения связаны с проявлением изменений уже на органическом уровне.

Можно утверждать, что ИБС является клиническим проявлением масштабного атеросклеротического поражения венечных артерий.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Диагностические мероприятия

Массовая диспансеризация населения позволяет выявить не только людей, уже имеющих ИБС, но определить круг лиц, входящих в группу риска, так как опасность развития ИБС у пожилых полностью совпадает со степенью развития атеросклероза. Это позволяет вовремя начать специфическое лечение ишемической болезни и назначить соответствующие процедуры и мероприятия.

Устранение или уменьшение уровня влияния провоцирующих факторов помогает или предупредить развитие заболевания, или облегчить степень тяжести клинических проявлений уже имеющейся патологии даже у пожилых пациентов.

ЭКГ
  • Электрокардиография является самым ценным и информативным методом инструментального обследования пациентов при подозрении на ИБС.
  • Исследование функциональных параметров сердечной деятельности обычно производится в состоянии покоя и при нагрузке.
  • ЭКГ при нагрузочных тестах может показать депрессию или подъём фрагмента ST от 1 и более см от стандартного, что свидетельствует о наличии у пациента ИБС той или иной степени выраженности.
Холтеровское мониторирование
  • У пожилых пациентов стенокардия зачастую развивается по нетипичному сценарию, что может существенно осложнить диагностику.
  • В таких случаях большую помощь может оказать тщательное клиническое обследование пациента, основанное как на данных жалоб и анамнеза (истории развития заболевания), так и с помощью холтеровского мониторинга.
  • Учащение частоты возникновения и увеличение продолжительности приступов ишемии будет говорить о прогрессировании нестабильной стенокардии.

Основные правила терапии ИБС у пациентов молодого и преклонного возраста идентичны.

Принципы

Основное правило – соблюдение принципа комплексного и одновременно дифференцированного подхода к лечению ИБС в зависимости от тяжести и стадии ишемии, присоединения осложнений и сопутствующих заболеваний.

Врач определяет комплекс мероприятий, которые проводятся больному в периоды обострения и ремиссии.

Комплексный подход подразумевает:

Выявление факторов риска и их устранение С помощью здорового образа жизни, полноценного отдыха, сбалансированного питания, предупреждения психоэмоциональных перегрузок.
Борьбу с сопутствующими заболеваниями Которые могут способствовать прогрессированию ишемии (сахарный диабет, артериальная гипертензия, эндокринологические заболевания, ожирение).

Задачи

Целями медикаментозной терапии при кардиосклерозе являются:

  • предупреждение формирования нестабильной стенокардии;
  • купирование болевого синдрома;
  • профилактика рецидивов приступов;
  • нормализация коронарного кровообращения;
  • нормализация сердечного ритма;
  • лечение кардиосклероза и атеросклероза;
  • предупреждение формирования сердечной недостаточности.

Метод парных повторных велоэргометрий

Самым информативным и достоверным методом обследования пациентов преклонного возраста считается метод парных повторных велоэргометрий.

Он необходим для выбора оптимальной дозировки антиангинального лекарства.

Методика проведения исследования

Исследование производится через два часа после завтрака. Изначально проводится контрольная велоэргометрия после приёма плацебо (лекарство-«пустышка»). В последующем производятся повторные велоэргометрии после приёма различных лекарств в разных дозировках.

Сравнение данных контрольного и последующих исследований дают возможность оценить наибольший достигнутый эффект от того или иного препарата и установить его максимально эффективную дозировку.

Для обследования лиц преклонного возраста исследование производят с некоторыми условиями. Первая нагрузка не должна превышать 25 кВт за 5 минут. Далее нагрузку увеличивают на 15кВт через 5 минут.

Лекарство считается эффективным, когда отмечается депрессия сегмента ST или период до возникновения приступа увеличивается на 2 минуты относительно показателей контрольного исследования.

Самым эффективным считается то лекарство, которое обеспечивает увеличение показателей пороговой нагрузки по сравнению с другими препаратами (хотя бы незначительно).

Этот же метод применяется для оценки эффективности уже назначенной терапии. Анализируется рост пороговой нагрузки при приёме лекарственных препаратов по сравнению с данными велоэргометрии после приёма плацебо.

При некоторых сопутствующих заболеваниях, часто встречающихся у пожилых людей, велоэргометрия противопоказана:

  • артериальная гипертензия;
  • некоторые ортопедические патологии;
  • облитерирующий атеросклероз;
  • варикозное расширение вен на ногах.

В таких случаях для выбора препарата и подбора дозировки применяются чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий и курантиловая проба.

Топоэлектрокардиограмма с использованием не менее 40 отведений является не менее информативным методом обследования пожилых пациентов.

На основании всех полученных в результате проведения исследований данных можно судить об обширности и тяжести ишемического процесса, степени поражения коронарных артерий.

Антиангинальные препараты
  • Терапия антиангинальными препаратами преследует цель установить баланс между потребностью миокарда в кислороде и объёмом его поступления.
  • Есть два пути достижения этой цели – уменьшение потребности миокарда или оптимизация коронарного кровообращения.
  • Так как у пожилых пациентов снижение доставки кислорода к сердечной мышце является зачастую органически обусловленным и почти необратимым, в гериатрии нашли широкое применение лекарства, снижающие кислородную потребность миокарда (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция).
  • Лекарства, улучшающие кровоснабжение миокарда, (Курантил, Оксифедрин, Интенсаин и пр.), тоже используются, но назначаются сравнительно реже.
Нитраты Основные препараты этой группы:

  • Нитроглицерин.
  • Амилнитрит.
  • Мопсидомин.
  • Сустанит-форте.
  • Нитромаг.
  • Нитронг.
  • Тринитронг.
  • Изосорбида динитрат (изокет).
  • Нитранол (матемин) и многие другие.

Подробнее о действии:

  • Механизм действия основан на угнетении активности сердечной деятельности путем расширения периферических сосудов и депонирования крови в периферическом бассейне, уменьшении объёма венозного возврата.
  • Происходит уменьшение нагрузки на сердечную мышцу. Одновременно происходит уменьшение сопротивления доставки крови в аорту.
  • В результате снижается потребность миокарда в кислороде. Одновременно нитраты оказывают коронародилатирующее действие.
  • Нитроглицерин назначается в небольших дозах – ½ таблетки под язык чего чаще всего бывает достаточно для купирования приступа стенокардии.
  • По назначению врача может назначаться и большая доза препарата. Спиртовой раствор нитроглицерина капают на кусочек сахара и кладут под язык до полного рассасывания.
  • Приём нитратов может сопровождаться головными болями, чувством прилива крови к лицу. Обычно эти явления проходят самостоятельно через непродолжительное время. Больного необходимо предупредить, что чем дольше будет откладываться приём нитратов, тем меньше будет их эффективность.
  • Если в течение продолжительного времени нитраты не приносят облегчения, необходимо срочно сделать ЭКГ, так как это может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда.
Антагонисты кальция Основные препараты:

  • Производные 1,4-дигидропиридина (Нифедипин, Нимодипин, Риодипин и пр.).
  • Производные фенилалкиламина (Верапамил).
  • Производные бензотиазема (Дилтиазем).

Механизм их действия основан на расширяющем действии, как на крупные, так и на мелкие коронарные артерии, спазмолитическом эффекте, увеличении кровообращения в пораженной области, снижении кислородной потребности миокарда.

b-адреноблокаторы Большая группа препаратов. Основные из них:

  • Пропранолол.
  • Хлорпропанол.
  • Окспренолол.
  • Пиндолол.
  • Метапролол.
  • Талинолол.
  • Ацебутолол и другие.

Механизм действия основан на установлении баланса между потребностью миокарда в кислороде и объёмом его поступления за счёт блокады b-адренорецепторов.

Эти препараты нашли широкое применение при лечении ИБС у пожилых, так как кроме антиангинального действия они способствуют нормализации сердечного ритма.

Препараты от гипоксии миокарда
  • Основным препаратом этой группы является Пиридоксинил-глиоксилат.
  • Он способствует повышению способности сердца перенести кислородное голодание.
  • Обычно его назначают в сочетании с нитратами и b-адреноблокаторами.
  • Для нормализации обменных процессов дополнительно назначают анаболические стероиды, витамины и комплексные препараты.
Антикоагулянты
  • Эти препараты (Гепарин) оказывают положительное влияние на течение заболевания.
  • Могут назначаться как составная часть комплексной терапии.
  • Назначать приём антикоагулянтов может только врач.

Источник: guidmed.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector