Лечение после гипертонического криза


Медицинский редактор: Строкина О.А. — терапевт, врач функциональной диагностики.
Июнь, 2019.

Синонимы: гипертонический криз, скачок давления.

Код по МКБ-10: основное заболевание — гипертоническая болезнь I.10-I.13 или вторичная артериальная гипертензия I.15.

Гипертонический криз — внезапное повышение артериального давления. Развитие криза сопровождается такими симптомами как резкая головная боль, шум в ушах, нарушения зрения, ощущение жара, покраснение лица. Диагностика криза основывается на клинической симптоматике и измерении уровня артериального давления. Лечение только медикаментозное.

Гипертонический криз — резкое повышение уровня артериального давления: систолического выше 180 мм. рт. ст. и/или диастолического выше 120 мм. рт. ст. Но иногда развивается и при меньших значениях. Основой постановки диагноза в этом случае больше служат клинические симптомы.

Распространенность


В России около 40% населения имеет повышенное артериальное давление. Среди этих людей примерно 1-5% ежегодно переносят гипертонический криз. Большая часть проходит в легкой форме, то есть без осложнений. Однако в 25% случаев больные переносят криз с развитием таких осложнений как инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, отек легких, гипертоническая энцефалопатия, инсульт или инфаркт мозга, расслоение аорты, эклампсия (состояние беременных с угрозой выкидыша) — осложненный гипертонический криз.

Выделить, в каком возрасте чаще происходят гипертонические кризы практически невозможно. Они случаются и у молодых в 30 лет, и у пожилых в 80. Большее значение здесь имеют сопутствующие заболевания и состояния организма, например беременность, стресс, как факторы риска.

Причины развития

Гипертонический криз развивается в основном вследствие гипертонической болезни, или как ее еще называют, эссенциальной или первичной гипертензии.

Реже причиной становится обострение при вторичной артериальной гипертензии. Она развивается в результате следующих заболеваний:

  • Патология почек и их сосудов (пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, стенозы почечных артерий и др);
  • Феохромоцитома — опухоль надпочечников, вырабатывающая в большом количестве адреналин, который и повышает давление.
  • Первичный альдостеронизм (синдром Конна) — врожденное заболевание надпочечников.
  • Синдром и болезнь Иценко-Кушинга.
  • Коарктация (сужение просвета) аорты.
  • Тиреотоксикоз (избыточная продукция гормонов щитовидной железы).
  • Лекарственные формы артериальной гипертензии: постоянный прием глюкокортикоидов (преднизолон), нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, напроксен, диклофенак).

Кто в группе риска

Для сердечно-сосудистой патологии, в частности для развития гипертонического криза характерны общие факторы риска:

  • мужской пол
  • возраст старше 50 лет;
  • наследственная отягощенность;
  • курение;
  • нерациональное питание;
  • ожирение;
  • низкая физическая активность;
  • наличие храпа и эпизодов остановки дыхания во сне.

Существуют общие провоцирующие факторы внезапного повышения артериального давления:

  • прекращение приема препаратов, снижающих давление;
  • стресс;
  • хирургическая операция;
  • избыточный прием соли и жидкости;
  • прием гормональных контрацептивов;
  • злоупотребление алкоголем.

Также выделяют рефлекторные факторы, способствующие резкому повышению уровня артериального давления:

  • боль;
  • тревога;
  • острое нарушение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или мочекаменной болезни;
  • синдром апноэ (остановки дыхания) во сне.

Частота резких скачков давления зависит от нескольких факторов:


  • Во-первых, это приверженность терапии (регулярный прием правильно подобранной схемы лечения) и коррекции образа жизни: снижение веса, полноценное питание с пониженным содержанием жиров, соли, увеличение в рационе доли растительных продуктов, отказ от курения, алкоголя, уменьшение количества стрессовых ситуаций. возможно, смена работы.
  • Во-вторых, от своевременности начатого лечения основного заболевания — гипертонической болезни или или причин вторичной артериальной гипертензии (патологии почек, надпочечников, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и другие).
  • В-третьих, немаловажной причиной высокой частоты гипертонических кризов является генетика.

Виды кризов

Существует огромное количество классификаций гипертонического криза. В основном они связаны с клиническими проявлениями.

В первую очередь врачи используют разделение патологического процесса по наличию осложнений:

1. Осложненный гипертонический криз также называют экстренным, жизнеугрожающим. У больных развивается острое повреждение органов-мишеней (сердце, мозг, почки, глаза), иногда приводящее к фатальным последствиям — смертельному исходу. Человека с таким видом криза госпитализируют в стационар в палату интенсивной терапии для экстренного снижения давления. К осложненному гипертоническому кризу также относят резкое повышение артериального давления при преэклампсии, эклампсии у беременных, травме головного мозга, приеме наркотиков.

2. Неосложненный гипертонический криз характеризуется появлением минимальных симптомов на фоне повышенного давления без развития поражений органов-мишеней. Экстренной госпитализации не требуется.

Также выделяют классификацию по Голикову А.П.:


  • гиперкинетический вариант криза, когда повышается преимущественно систолическое (верхнее) давление, при этом пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим) увеличивается, у больных при этом часто наблюдается учащение сердцебиения;
  • гипокинетический тип криза — повышение диастолического (нижнего) артериального давления, уменьшение разницы между систолическим и диастолическим давлениями, склонность к брадикардии (урежению сердцебиения);
  • эукинетический криз — смешанный вариант, характеризующийся повышением и систолического, и диастолического давления. Может развиваться и как тахикардия, и как брадикардия.

Перечисленные выше варианты гипертонического криза соответствуют клинически другой классификации:

Адреналовый криз I типа

Гипертонический криз 1 типа — адреналовый. Развивается быстро, внезапно, без предвестников. Характерны головная боль, чувство жара, пульсации и дрожи во всем теле, покраснение кожи, потливость. Протекает быстро — от нескольких минут до нескольких часов. Соответствует гиперкинетическому варианту развития криза.

Норадреналиновый криз II типа

Характеризуется постепенным развитием, тяжелым течением, большой длительностью — от нескольких часов до нескольких дней.


Пациенты жалуются на резкую головную боль, нарушения слуха и зрения, которые проходят самостоятельно, иногда преходящие (проходят самостоятельно) нарушения двигательной способности конечностей, спутанность сознания, сжимающие, давящие боли в области сердца. Соответствует гипокинетическому варианту развития криза.

Осложненный криз

Характеризуется острой коронарной недостаточностью, отеком легких либо острым нарушением мозгового кровообращения в виде инсульта.

Симптомы

Гипертонический криз в зависимости от его типа длится от нескольких минут-часов (адреналовый, 1 тип), до нескольких дней (норадреналовый, 2 тип).

Продромальных симптомов (предвестников криза) при повышенном давлении не существует. Чаще всего больные сразу чувствуют симптомы уже при повышении давления. Поэтому предугадать развитие криза практически невозможно.

Гипертонический криз — резкое повышение уровня артериального давления: систолического выше 180 мм. рт. ст. и/или диастолического выше 120 мм. рт. ст. Но иногда развивается и при меньших значениях. Основой постановки диагноза в этом случае больше служат клинические симптомы.

У пожилых чаще во время гипертонического криза повышается верхнее, систолическое артериальное давление, в то время как нижнее, диастолическое может быть либо нормальным, либо повышается, но в меньшей степени.

У 70-90% пациентов с гипертоническим кризом выявляется так называемая триада симптомов:

  • головная боль, преимущественно в затылочной части;
  • головокружение;
  • тошнота.

Несколько реже встречаются такие симптомы:

  • боли за грудиной давящего, сжимающего характера;
  • одышка;
  • неврологическая симптоматика (нарушения слуха, зрения, движения конечностей, чувствительности кожных покровов, потеря сознания и другие);
  • психомоторное возбуждение;
  • носовые кровотечения.

Во время резкого повышения артериального давления также может развиваться вегетативная симптоматика:

  • мышечная дрожь;
  • красные пятна на коже;
  • усиленное потоотделение;
  • сердцебиение;
  • к концу криза повышенное мочеотделение;
  • иногда жидкий стул.

Диагностика и как правильно измерить давление

Диагностика гипертонического криза основывается на измерении артериального давления с помощью тонометра. Существуют автоматический, полуавтоматичексие и механический тонометры. Наибольшей точностью измерения может похвастаться лишь механический. Однако, он не всегда удобен в использовании.

Стоит отметить, что существуют определенные правила измерения артериального давления:

  • Перед измерением артериального давления человек должен отдышаться и успокоиться.
  • Сесть максимально комфортно и удобно, ноги не скрещивать.
  • Рука располагается на столе на уровне сердца.
  • Манжета накладывается на плечо. Ее нижний край находится на 2 см выше плечевого сгиба.

при измерении давления манжета накладывается на 2 пальца выше локтевого сгиба
Фото: правильное расположение манжеты на руке при измерении давления

  • Измеряется давление на обеих руках.
  • Где давление максимальное, на той руке измеряется давление еще 2 раза.
  • Берется среднее значение за итог.

Между измерениями следует делать интервалы в 1-3 минут.

При вызове бригады скорой медицинской помощи пациенту также в обязательном порядке снимут электрокардиограмму, для исключения более серьезных проблем с сердцем. Однако при гипертоническом кризе, осложненном острым коронарным синдромом, при электрокардиографии выявляются совершенно четкие критерии ишемии миокарда, которая в дальнейшем может перерасти в инфаркт. Также изменения на ЭКГ могут появляться и при развитии острого нарушения мозгового кровообращения.

Методы исследования при осложненном кризе:

  • Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга рекомендована при развитии инсульта, КТ с контрастированием аорты в грудном и брюшном отделе при ее расслоении.
  • Эхокардиография — при остром коронарном синдроме, острой сердечной недостаточности.

Первая доврачебная помощь

В домашних условиях помочь человеку с повышенным давлением обычно удается. Очень важно снижать давление постепенно.

Важно! Допустимо снижение уровня АД на 25% от исходного за 2 часа и не больше. В противном случае велик риск развития недостаточности кровообращения головного мозга, сердца.

Сегодня существуют только 3 препарата, справляющиеся с задачей:

  • Каптоприл (Капотен) 25 мг в одной таблетке. При кризе принимается под язык обычно начинают с половины таблетки. Препарат подействует через 15-20 минут. При неэффективности через 30 минут можно принять еще половину таблетки. А дальше дожидаться приезда скорой медицинской помощи.
  • Нифедипин (Коринфар, Кордафлекс) 10 мг в одной таблетке. Во время криза можно принять 10 мг препарата под язык. Действие начинается через 20 минут. Повторный прием нежелателен. При неэффективности — ожидаем скорою помощь.
  • Моксонидин (Физиотенз) с дозировкой 0,2, 0,3 и 0,4 мг. При развитии гипертонического криза моксонидин не является препаратом первой линии. Он используется у пациентов, кому не помогают каптоприл и нифедипин или к существуют противопоказания к их применению. Моксонидин принимается в дозировке 0,2 мг внутрь. Эффект наступает через 1-2 часа.

В дополнение к лекарственным препаратам при отсутствии эффекта от них в течение часа также могут помочь горячие ванночки для ног с температурой воды около 40 градусов или наложение горчичников на икроножные мышцы. Однако не следует использовать одновременно и те и другие способы снижения артериального давления.


У молодых целевой уровень снижения артериального давления — меньше 140/90, а лучше еще ниже, вплоть до 120/80. У пожилых при повышении и верхнего и нижнего давления целевой уровень тот же. Если же повышается только систолическое, то понижать его нужно до уровня меньше 150 мм рт ст. Диастолическое давление в этом случае не должно быть ниже 60-70 мм рт ст.

После понижения артериального давления человек может чувствовать слабость. Лучшим вариантом для восстановления сил будет сон. Не стоит продолжать работать или заниматься какой-либо физической нагрузкой, так как это может спровоцировать повторный криз. Обычно на следующий день больной чувствует себя уже лучше, но если какие-то симптомы сохраняются, лучше вызвать участкового терапевта или скорую помощь.

Гипертонический криз может пройти самостоятельно. Но неизвестно пройдет ли он так безболезненно для человека. Каждый криз — это стресс для организма, который так или иначе постепенно изменяет структуру сосудов. В любом случае лучше всего при повышенном давлении принять лекарственный препарат и избежать возможных последствий — инфаркт миокарда, инсульт, расслоение аорты, которые могут привести и к летальному исходу.

Врачебная помощь

Скорую медицинскую помощь следует вызывать в случаях:

  • если в течение часа лечение в домашних условиях не приводит к снижению давления;
  • боли за грудиной, не проходящие после приема нитроглицерина;
  • ощущение нарушения ритма сердца, перебоев в его работе;
  • нарушений зрения, слуха;
  • снижение чувствительности, онемение конечностей, лица;
  • нарушение двигательных функций конечностей.

Неосложненный гипертонический криз лечится в домашних условиях самим пациентом или бригадой скорой медицинской помощи. Снижается АД не более чем на 25% от исходного в течение 2 часов с помощью каптоприла, нифедипина или моксонидина. Госпитализация в стационар рекомендуется только в случае развития осложненного гипертонического криза или подозрении на вторичных характер артериальной гипертензии.

Лечение осложненного гипертонического криза проводится в условиях реанимации, палаты интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При подозрении на инсульт больного переводят в ПИТ (палату интенсивной терапии) неврологического отделения.

Давление снижается также не слишком быстро — не более чем на 25% от исходного за 2 часа. Для этой цели используют внутривенное введение препаратов:

  • нитроглицерина или нитропруссида натрия;
  • ингибиторов АПФ (эналаприлат);
  • бета адреноблокаторов (метопролол, эсмолол);
  • альфа адреноблокаторов (фентоламин);
  • мочегонные (фуросемид);
  • нейролептики (дроперидол).

После стабилизации уровня давления и возвращения его к нормальным значениям следует пересмотреть антигипертензивную терапию, возможно добавить или поменять какие-либо препараты. Это все происходит в амбулаторных условиях. поскольку подбор терапии — процесс длительный, занимает от недели до нескольких месяцев.

В отделении реанимации или палате интенсивной терапии пациенты с гипертоническим кризом лежат до момента стабилизации состояния и снятия острых симптомов. Когда врач по результатам обследования решит, что жизни больного ничего не угрожает, человек переводится в терапевтическое , кардиологическое или неврологическое отделение в зависимости от наличия осложнений.

Бывает так, что пациенты лежат в палате интенсивной терапии несколько недель и врачи не могут справиться с повышенным артериальным давлением. Но в основном это больные, у которых есть тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, нарушения ритма сердца.

Процесс реабилитации зависит от возникшего осложнения. При инсульте реабилитация очень длительная, сюда входят не только постепенное восстановление утраченных и нарушенных функций, но и лечебная гимнастика, массаж, направленные на предотвращение ограничений подвижности суставов и нормализации тонуса мускулатуры. При инфаркте миокарда — постепенное расширение двигательной активности.

Осложненный гипертонический криз

Гипертонический криз — состояние, которое течет во времени и осложненный он или нет, будет ясно по прошествии какого-то промежутка времени, во время которого необходимо как можно скорее принять меры по снижению уровня артериального давления. Только так можно предотвратить развитие осложненного гипертонического криза, особенно при гипертонической болезни.

При некоторых вторичных артериальных гипертензиях кризы автоматически считаются осложненными, и пациентов сразу госпитализируют в стационар, поскольку справиться с повышенным давлением в домашних условиях практически невозможно. К таким состояниям относятся феохромацитома, эклампсия, преэклампсия беременных, черепно-мозговая травма, прием наркотиков.

Для предотвращения развития любого осложнения при повышении артериального давления очень важен регулярный прием препаратов. Причем обычно это комбинированная терапия из 2 или 3 лекарственных веществ. При правильно подобранном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача по коррекции образа жизни частота кризов резко снижается, особенно осложненных.

При осложненном гипертоническом кризе развиваются:

Гипертоническая энцефалопатия

  • характеризуюется головной болью, спутанностью сознания, тошнотой и рвотой, судорогами, развитием коматозного состояния.

Острое нарушение мозгового кровообращения:

  • нарушения слуха, зрения, двигательной способности, чувствительности кожных покровов.

Острая сердечная недостаточность

  • удушье, влажные хрипы в легких, розовая пена изо рта.

Острый коронарный синдром — клинический синдром включающий в себя:

  • выраженные жгучие боли за грудиной, отдающие в левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть, а также соответствующие изменения на электрокардиограмме.

Расслаивающая аневризма аорты.

  • При поражении грудного отдела аорты — жесточайшая боли в груди с развитием порой шоковых состояний с резким снижением артериального давления, потерей сознания.
  • При расслоении аневризмы брюшного отдела аорты больные жалуются на сильнейшие боли в животе различной локализации, которые не проходят после приема анальгетических препаратов, даже наркотических.
  • Также для расслоения аневризмы характерны признаки ишемии конечностей (их похолодание, побледнение, уменьшение пульса, снижение чувствительности), ишемия головного и спинного мозга с развитием нарушений чувствительности кожного покрова, двигательных функций конечностей, недержания стула или мочи; тампонады сердца (удушье, резкие боли за грудиной, посинение верхней половины тела, набухание яремных вен на шее, потеря сознания).

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от правильности постановки диагноза. В случае верного выявления причины повышения артериального давления терапия будет подобрана правильно и прогноз в этом случае наиболее благоприятный.

При этом пациенту важно понять, что от его действий также зависит исход болезни. Если он не будет соблюдать рекомендации врача, особенно, что касается коррекции образа жизни, то эффективность антигипертензивной терапии резко снижается.

Прогноз сильно ухудшается при развитии осложненного гипертонического криза. Примерно у 3% таких пациентов развивается почечная недостаточность,требующая гемодиализа. А 25-40% перенесших осложненный криз умирают в течение 3 лет от инсульта или почечной недостаточности.

Профилактика

Артериальная гипертензия — хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля уровня артериального давления и регулярного приема лекарственных препаратов. Обязательны плановые визиты к терапевту или кардиологу для оценки эффективности терапии.

Обязательно ведение личного дневника артериального давления, где ежедневно отмечается его утреннее, вечернее измерение, а также внеплановое при его резком повышении, в этом случае также следует отметить симптомы.

Профилактика гипертонического криза также включает в себя соблюдение диеты с пониженным содержанием соли, жирных продуктов, лишней жидкости. Также огромное значение придается отказу от курения, алкоголя и нормализации веса.

Прием лекарственных препаратов должен быть регулярным. Препараты не стоит менять слишком часто, даже в пределах одного и того же действующего вещества.

Пациентам рекомендуется присутствовать на школах больных артериальной гипертензией, которые проводятся в лечебных учреждениях города. О наличии таких школ можно узнать у своего лечащего врача.

Осложнения

При хронически повышенном артериальном давлении развивается гипертоническая ретинопатия, которая выражается в ухудшении зрения пациентами из-за поражения сосудов сетчатки.

Органами, которые больше всего страдают от повышения давления, являются почки. Это главный регулятор артериального давления в организме и при повреждении их сосудов возникает замкнутый круг, который ухудшает течение артериальной гипертензии.

Осложнения развиваются при соответствующем варианте гипертонического криза. Среди них по частоте инфаркт мозга (или ишемический инсульт), отек легких, гипертоническая энцефалопатия, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние, эклампсия у беременных, расслоение аорты.

У женщин после климакса гипертонические кризы протекают, как правило хуже, чем у мужчин. Причина кроется в более хрупких сосудах, которые легче повреждаются при резком повышении артериального давления. Из-за этого инсульты, как осложнение гипертонического криза, чаще происходят именно у женщин.

Источник: www.diagnos.ru

Сегодня в нашем цикле «Что дальше?» подробный рассказ о жизни после гипертонического криза.

Что такое гипертонический криз

Первое. Нужно должны понимать, что гипертонический криз – это давление больше, чем 180 и 100 мм ртутного столба.

После гипертонического криза у пациента должны быть целевые цифры давления. Идеальное давление меньше, чем 120 и 80.

Гипертония – главная причина инсульта.

Если верхнее давление от 120 до 129 и нижнее, всё-таки, меньше 80 – тихо начинает нарастать риск инсульта.

Если верхнее давление от 130 до 139, а нижнее 80-89 – риск инсульта возрастает в полтора – два раза.

А если давление ещё выше – «смерть», потому что может быть инсульт. Давление больше, чем 180 и 100 – это и есть гипертонический криз, если это давление сопровождается признаками нарушения каких-то органов. Это может быть порез, когда пациента наполовину парализовало – это уже инсульт. Это может быть затруднение речи или рвота, когда очень сложно даже объяснить скорой помощи куда ей ехать. Одним словом, гипертонический криз – считайте что инсульт уже наступил.

Что после?

И так жизнь после гипертонического криза, что делать?

  1. Каждый день пить таблетки и измерять 2 раза в день давление – после пробуждения и перед сном.
  2. Совсем недавно опубликованных данных исследований, при которых пить таблетки от гипертонии рекомендовано вечером.

Кому не пить вечером, а пить утром?

Только тем, кому врач сказал: «Вам лучше утром». Если врач этого не сказал, то спросить: «Можно я буду пить вечером?». Потому что были исследования – это защищает нас от инсультов, которые происходят в предутренние часы.

Что мы должны знать после криза?

Мы должны знать: как питаться, когда можно садиться за руль, когда можно лететь на самолёте и есть ли у нас сексуальная жизнь после гипертонического криза.

Питание

Сегодня однозначная рекомендация людям, перенесшим гипертонический криз – отменить или резко уменьшить соль в организме, т.к. соль задерживает жидкость, а вода, которую мы выпиваем должна выделяться.

Соль отменить. Не солить, не подсаливать, не есть прямую соленое, т.е. копченые колбасы, солёная рыба, солёные огурцы, помидоры, капуста, сыр, консервы и т.д. – соль главной консервант в этих продуктах.

Проанализируйте свою еду. Еда и без соли может быть очень вкусная.

Когда садиться за руль?

 

После гипертонического криза жизнь без ограничений при нормальном давлении начинается через сутки. Сесть за руль можно через сутки. Лететь в самолёте можно через сутки. Пойти в тренажерный зал можно через сутки и приступить к своей активной сексуальной жизни можно тоже ровно через сутки.

Как жить после гипертонического криза

Не забудьте – необходимо контролировать давление. Гипертонический криз не ограничивается человека в работе, потому что при нормальном давлении, которое держится на таблетках пациент является здоровым, полноценным человеком.

«Как можно работать после гипертонического криза? Как можно жить? Должны давать инвалидность» – это полная чепуха. Жизнь после гипертонического криза прекрасна, если пить лекарства, то будет нормальное давление и можно заниматься физкультурой и полноценно жить.

Жизнь после – это полноценная активная жизнь через сутки.

Лечение после гипертонического криза

Источник: www.zdorovieinfo.ru

Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента

    Введение

   Согласно данным Минздрава России, в 2017 г. продол­жительность жизни россиян достигла национального исторического максимума — 72,6 года. Одна из причин этого успеха заключается в том, что повысилась эффективность контроля таких факторов риска, как артериальная гипертензия (АГ) и гиперхолестеринемия [1]. К сожалению, несмотря на значительные успехи здравоохранения, АГ в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Согласно данным исследования «ЭССЕ», контролируют артериальное давление (АД) только треть женщин и 14,4% мужчин [2]. Одной из причин утраты контроля над АД является нерациональное применение антигипертензивной терапии. Так, анализ применения бета-адреноблокаторов показал, что ни в одном случае доза препарата не превышала 50% от рекомендованной [3]. Наиболее часто АД резко повышается вследствие прекращения приема антигипертензиных средств. Подъем АД могут также вызывать такие факторы, как психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка, злоупотреб­ление алкоголем, метеорологические колебания, избыточное потребление соли, жидкости, а также прием ряда лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, симпатомиметиков, в т. ч. деконгестантов, кофеина, натрий-содержащих антацидов, оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, препаратов солодки и др.) [4–6].

    Гипертонический криз

    При утрате контроля над АГ может развиться гипертонический криз. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, гипертонический (гипер­тензивный) криз — внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения [4]. Причиной гипертонического криза может быть как гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) (70%), так и симптоматические АГ (в т. ч. феохромоцитома, тиреотоксикоз, вазоренальная АГ), а также некоторые другие состояния (острый гломерулонефрит, черепно-мозговая травма, преэклампсия и эклампсия беременных и др.) [4–6].
    Ежегодно гипертонический криз развивается у 1–5% паци­ентов с АГ, из которых каждый четвертый страдает от различных осложнений криза. Осложненным гипертоническим кризом называют ассоциацию неконтролируемой АГ с субъективными и объективными признаками поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней (в англоязычной литературе — hypertensive emergency) [4].
    До 40% пациентов, перенесших осложненный криз, умирают в течение 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% в дальнейшем развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа. Прогноз ухудшается при большой продолжительности АГ, пожилом возрасте, гипертензивной ретинопатии 2–4 степени, уровне мочевины в сыворотке выше 10 ммоль/л, а также повышенном содержании креатинина в сыворотке крови [4, 6].
    Возможные осложнения гипертонического криза включают развитие гипертонической энцефалопатии, острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда), острой левожелудочковой недостаточности (отека легких), расслоения аорты. Также как осложненный рассматривают криз, если он развился при феохромоцитоме, эклампсии и преэклампсии беременных, тяжелой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием при травме головного мозга, угрозе кровотечения у послеоперационных больных и др.

    Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней

Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком 
уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4].   Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД <120/<80 мм рт. ст., тем не менее значения давления для диагностики криза определены как САД более 180 мм рт. ст., а ДАД — более 120 мм рт. ст. [6].
   Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД. Классические жалобы, которые предъявляет пациент, включают головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, нарушения зрения, «мушки» перед глазами, двоение в глазах. Тяжесть этих симптомов определяется выраженностью и длительностью предшествующей АГ: у пациентов с постепенным повышением АД в течение многих лет сохраняется саморегуляция мозгового кровотока, поэтому симптоматика у них может быть менее яркой. Возможны онемение рук, лица, языка, ощущение мурашек, слабость в руках, боли в области сердца, ощущение сердцебиения, одышки. Характерны признаки вегетативной дисфункции: озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащенное, обильное мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи. У пожилых пациентов вегетативные симптомы чаще отсутствуют, т. к. с возрастом снижается реактивность вегетативной нервной системы [5].
    Если диагноз «гипертонический криз» поставлен, следующий шаг — оценка признаков поражения органов-мишеней. Разделение на неосложненный гипертонический криз (жизненеугрожающий), без признаков поражения органов-мишеней, и осложненный (жизнеугрожающий), с признаками поражения органов-мишеней, рационально с точки зрения определения тактики лечения и прогноза для пациента.
    Как осложненный криз следует расценить, если имеется повреждение органа-мишени: новое, прогрессирующее или ухудшающееся [6].
    Осложненный гипертонический криз характеризуется развитием острого, потенциально летального повреждения органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острой левожелудочковой недостаточности (отека легких), острого коронарного синдрома, расслаивающейся аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Осложненный гипертонический криз требует немедленного снижения АД, лечения осложнений [4, 6].

    Лечение гипертонического криза

    При наличии объективных признаков поражения сердца, центральной нервной системы, почек, сетчатки и других органов необходимо парентеральное введение антигипертензивных препаратов. Российские алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом ставят целью быстрое снижение АД в течение 30–120 мин на 15–25%, так, чтобы в течение 2–6 ч достичь уровня АД 160/100 мм рт. ст. 
    Более быстрое снижение АД нежелательно, т. к. это может привести к снижению перфузии органов. Далее целесо­образен переход на пероральные препараты [4]. Осложненный гипертонический криз — показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии, поэтому подробный анализ препаратов для его купирования в данной статье не приводится.
    Рекомендации АСС несколько отличаются для разных видов осложненных кризов. Если у пациента имеется тяжелая эклампсия или преэклампсия, феохромоцитомный криз, то предлагается снижать систолическое АД ниже 140 мм рт. ст. в течение первого часа, и ниже 120 мм рт. ст. в случае, если имеется расслоение аорты. Остальным пациентам с осложненным гипертоническим кризом следует снижать давление максимум на 25% в течение первого часа, затем до 160/100 мм рт. ст. следующие 2–6 ч, и далее до нормальных показателей в течение 24–48 ч. Пациент также должен быть госпитализирован [6].
    В случаях, когда давление значительно повышается (в т. ч. выше 180/110 мм рт. ст., а по данным некоторых авторов — выше 220/130 мм рт. ст.), но субъективная и объективная симптоматика не выражены, криз расценивают как неосложненный. Неосложненный гипертонический криз может также протекать с субъективными и объективными симптомами на фоне существенного повышения АД, но без признаков поражения органов-мишеней [4, 6].
    Для купирования гипертонического криза рекомендуется назначение пероральных антигипертензивных препаратов (табл. 1). Цель — постепенное снижение АД на 20–25% по сравнению с исходным в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Далее необходим подбор или коррекция постоянной антигипертензивной терапии. Рекомендации АСС советуют для этой категории пациентов снижать АД не более чем на 25% в течение первого часа, далее — до 160/100 мм рт. ст. в течение 2–6 ч, с постепенной нормализацией давления в течение 24–48 ч. После купирования неосложненного гипертонического криза пациенты могут быть оставлены дома, но желательно врачебное наблюдение на протяжении не менее 6 ч для исключения осложнений.
Таблица 1. Пероральные препараты для купирования гипертонического криза
    При выборе терапии необходимо уточнить, принимал ли пациент какие-либо лекарственные препараты самостоятельно, когда и с каким эффектом. Это поможет не только более рационально выбрать препарат, но и избежать нежелательных лекарственных взаимодействий. Необходимо учесть и противопоказания к применению препаратов (табл. 1). Лекарственные средства для купирования гипертонических кризов следует выбирать, ориентируясь на приказ МЗ РФ от 9.11.2012 г. № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)», приказ МЗ РФ № 549н от 7.08.2013 г. «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» [7, 8].
    Препаратом первого выбора для лечения неосложненного гипертонического криза является каптоприл (оригинальный препарат Капотен, компания АО «Акрихин») — единственный представитель класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), который допускается использовать как для постоянной терапии АГ, так и для купирования криза, поскольку он, в отличие от эналаприла и ряда других ИАПФ, является активным веществом, а не пролекарством, к тому же — короткодействующим.
    Каптоприл предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает сосудосуживающее воздействие и способствует выделению альдостерона), блокирует инактивацию эндогенных вазодилататоров — простагландина Е2 и брадикинина, повышает активность калликреин-кининовой системы, стимулирует синтез биологически активных веществ (простагландинов Е2 и I2, брадикинина, предсердно-натрийуретического и эндотелиального релаксирующего фактора), которые оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое воздействие, улучшают почечный кровоток. Препарат также снижает выделение из нервных окончаний норадреналина, образование эндотелина-1 и аргинин-вазопрессина, обладающих сосудосуживающими свойствами [9, 10].
    Активность АПФ через 1–3 ч после приема внутрь дозы 12,5 мг снижается на 40%. Антигипертензивное воздействие после перорального приема каптоприла проявляется через 15–60 мин, становясь максимальным через 60–90 мин, и длится 6–12 ч. К концу суток содержание препарата в крови от максимального составляет 7–8%. При приеме пищи биодоступность снижается на 30–55%, но фармакокинетические и фармакодинамические параметры существенно не меняются.
    Каптоприл снижает общее периферическое сопротивление сосудов, давление в малом круге, пост- и преднагрузку на сердце, сопротивление легочных сосудов, повышает сердечный выброс (при этом частота пульса не меняется). Важным следствием применения каптоприла является не только расширение сосудов, но и нормализация функции эндотелия (рис. 1). Известно, что эндотелиальная дисфункция приводит к ухудшению прогноза АГ [11, 12].
Рис. 1. Схема влияния каптоприла на эндотелиальную дисфункцию при гипертоническом кризе [12]
    Каптоприл следует предпочесть, если у пациента имеются сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда.
    Перед назначением каптоприла необходимо уточнить наличие патологии почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки).
    При сублингвальном приеме эффект наступает значительно быстрее — в течение 5–10 мин и продолжается в течение 1 ч. К сожалению, при сублингвальном приеме возможно развитие коллапса, особенно у пациентов с высокорениновой формой АГ, а также у пациентов, находящихся на бессолевой диете. При приеме внутрь препарат хорошо переносится, наиболее частый побочный эффект — сухой кашель [9, 10].
    Альтернатива каптоприлу в ряде случаев — нифедипин, дигидропиридиновый антагонист кальция, который расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии путем блокады медленных кальциевых каналов. Уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов и постнагрузку на сердце. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для базового лечения АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым снижением АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и развитием тахикардии, что может вызвать ишемию миокарда. Также опасно использовать препараты нифедипина, если гипертонический криз был спровоцирован отменой бета-адреноблокаторов, — возможен приступ стенокардии. Всегда следует помнить про потенциальный проаритмогенный эффект нифедипина и оценивать соответствующие риски при его применении.
    Для купирования криза нифедипин используют внутрь или сублингвально. При приеме внутрь действие проявляется через 30–60 мин. Таблетки, покрытые оболочкой, и драже рекомендуется глотать целиком, но разжевывание таблеток нифедипина ускоряет развитие эффекта, поэтому при кризе таблетку рекомендуется разжевать, подержать некоторое время во рту, а затем проглотить с небольшим количеством воды. Действие продолжается 4–6 ч. При сублингвальном применении эффект наступает через 5–10 мин и достигает максимума в течение 15–45 мин. Стартовая доза — 10 мг, прием препарата можно повторить не ранее, чем через 2 ч [13, 14].
    Эффективность препарата тем выше, чем выше уровень исходного АД. Следует учитывать, что у больных старше 60 лет гипотензивная активность нифедипина выше, поэтому начальная доза препарата для них — 5 мг. Коррекция дозы может потребоваться также при снижении у пациента печеночной функции. Данные об эффективности при снижении функции почек противоречивы [13, 14].
    Типичные побочные эффекты нифедипина: артериальная гипотензия в сочетании с рефлекторной тахикардией, тахиаритмия, сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, отеки лодыжек. Из-за рефлекторной тахикардии возрастает нагрузка на сердце, поэтому нифедипин противопоказан пациентам с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), с многососудистым поражением коронарного русла, тяжелой сердечной недостаточностью, в случае наличия выраженной гипертрофии левого желудочка.
    При одновременном применении нифедипина с магния сульфатом (в/в введение) могут развиться нервно-мышечная блокада (порывистые движения, затрудненное глотание, парадоксальное дыхание и мышечная слабость) и выраженное снижение АД.
    Сочетанное применение нифедипина с бета-адреноблокаторами обычно хорошо переносится и рекомендуется для устранения рефлекторной тахикардии, однако имеются отдельные сообщения о том, что при таком комбинированном лечении может увеличиваться риск усиления сердечной недостаточности, выраженной гипотензии и обострения стенокардии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому при одновременном применении нифедипина с бета-адреноблокаторами необходимо соблюдать осторожность и контролировать состояние пациента, т. к. может понадобиться корректировка дозы нифедипина [13, 14].
    Метопролол, относящийся к β1-блокаторам, снижает действие катехоламинов на сердечную деятельность, таким образом препятствуя увеличению частоты пульса, минутного объема и усилению сократимости сердца. Метопролол, как и другие β-блокаторы, выгоднее использовать для длительного лечения, поскольку при его приеме выработка ренина снижается постепенно. Эффект наступает через несколько дней, а стабильное действие метопролола на давление отмечается через 1–2 мес. [15, 16]. Вместе с тем за счет снижения сердечного выброса препарат будет эффективен и для купирования гипертонических кризов. Метопролол не только обладает антигипертензивным действием, но и вызывает замедление сердечного ритма, обладает антиаритмическим действием. Соответственно, его следует выбирать для стартовой терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией (гиперактивация симпатико-адреналовой системы), выраженными вегетативными проявлениями. Как правило, это молодые пациенты, а также больные, у которых криз спровоцирован физической активностью или эмоциональным перенапряжением [4–6].
    Действие препарата начинается через 15 мин. Стартовая доза — 50 мг, возможно увеличение дозы до 100 мг. При печеночной недостаточности может потребоваться уменьшение дозы. Влияние на АД меньше, если препарат применяют на фоне нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и эстрогенов, у курильщиков. Повышение дозы препарата у этих лиц увеличивает риск развития побочных эффектов. В дозе свыше 200 мг/сут уменьшается кардиоселективность препарата.
    При выборе лекарственных форм метопролола для купирования криза исключается применение препаратов пролонгированного действия. Таблетки не рекомендуется разжевывать.
    Препарат противопоказан, если у пациента имеется бронхообструктивный синдром или развивается отек легких. Если в подобных случаях назначение препарата необходимо, его следует дополнять ингаляционным использованием β2-адреномиметиков. Если у пациента фео­хромоцитома, в дополнение к метопрололу назначается альфа-адреноблокатор. Сопутствующий прием алкоголя и антигипертензивных средств может привести к ухудшению состояния пациента [15, 16]. Значительное количество ограничений привело к тому, что в рекомендациях АСС бета-блокаторы, в т. ч. метопролол, рассматриваются как препараты второй линии [6].
    Моксонидин вошел в рекомендации для лечения гипертонических кризов сравнительно недавно [4], но уже достаточно популярен в России. Является препаратом с цент­ральным механизмом действия, селективно стимулирует имидазолин-чувствительные рецепторы, принимающие учас­тие в тонической и рефлекторной регуляции симпатической нервной системы. В результате снижаются периферическая симпатическая активность и АД.  Поскольку моксонидин на 21% улучшает индекс чувствительности к инсулину у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью [17], он широко применяется у пациентов с метаболическим синдромом. Рекомендации АСС не включают этот препарат в число рекомендуемых антигипертензивных средств.
    При приеме внутрь гипотензивный эффект наступает через 10–15 мин. Препарат может вызывать сухость во рту, сонливость, слабость, головокружение, расстройства сна. Недостатки моксонидина при купировании гипертонического криза описаны выше.
    Клонидин при приеме сублингвально не имеет никаких преимуществ перед нифедипином, за исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина [5]. Прием клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II–III степени, также нежелательно применять его при депрессии.
    Фуросемид — один из мощных петлевых диуретиков. В отличие от тиазидных дуретиков, широко используемых в качестве базовой терапии у пациентов с АГ, фуросемид снижает давление не за счет влияния на стенку сосуда, а путем усиления диуреза и уменьшения объема циркулирующей крови [18]. Эффективен при снижении АД у больных с признаками задержки жидкости, при кризе на фоне хронической сердечной недостаточности.
    Препарат назначается по 40 мг внутрь (при необходимости — повторно, до 80 мг), эффект начинается в течение 60 мин и продолжается 3–6 ч (при сниженной функции почек — до 8 ч). Таблетки следует принимать натощак, не разжевывая. В период действия резко возрастает выведение ионов натрия, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром рикошета). Этот феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез. В результате АД может повыситься. Рекомендуется одновременный прием препаратов калия и магния.
    В случае если фуросемид назначается пациенту с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, необходимо убедиться, что имеется возможность опорожнить мочевой пузырь, т. к. иначе может развиться острая задержка мочи.
    Побочные эффекты фуросемида многочисленны. Наиболее частые: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия, снижение толерантности к глюкозе. Нарушения водно-электролитного обмена выражаются в повышенной жажде, головной боли, мышечной слабости, спутанности сознания, нарушениях сердечного ритма. На фоне уменьшения объема циркулирующей крови развивается склонность к тромбозам, тромбоэмболиям [18].
    Если пациент получал фуросемид, ИАПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов следует назначать через 3 дня после его отмены, в противном случае возможны чрезмерное снижение АД и ухудшение функции почек, в отдельных случаях — развитие острой почечной недостаточности [18].
    В дополнение к антигипертензивным средствам пациенту может быть рекомендована симптоматическая терапия [4]. Так, для купирования тошноты и рвоты можно назначить метоклопромид, в тяжелых случаях — дроперидол. Для уменьшения головной боли может быть использован метамизол натрия. При выраженной вегетативной симптоматике, психоэмоциональном возбуждении можно дополнить лечение седативными и транквилизирующими средствами. Если имеются судороги, выражена неврологическая симптоматика с угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения, в комплексное лечение следует включить сульфат магния внутривенно.

    Заключение

    Таким образом, на догоспитальном этапе медицинской помощи имеются достаточно большие возможности для купирования неосложненного гипертонического криза при помощи пероральных лекарственных средств. Препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой может являться нифедипин. Для терапии гипертонического криза молодым пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями, пациентам, у которых криз спровоцирован физической активностью или эмоциональным перенапряжением, может быть назначен короткодействую­щий бета-блокатор. Если пациент имеет в анамнезе метаболический синдром, ожирение, вариантом стартовой терапии гипертонического криза является моксонидин. Если же криз развился на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, пациенту будет полезен фуросемид. В любом случае давление должно снижаться постепенно, во избежание развития гипоперфузии головного мозга и миокарда. Пациенты с осложненным гипертоническим кризом должны быть помещены в стационар под врачебное наблюдение и получать в качестве стартовой терапии антигипертензивные препараты парентерально. После купирования гипертоничес­кого криза необходимо подобрать или скорректировать пос­тоянную антигипертензивную терапию.

Источник: www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.